SECRETARIA SECCIONAL DE SALUD Y

PROTECCIÓN SOCIAL DE ANTIOQUIA

CENTRO REGULADOR DE ATENCIONES ELECTIVAS
RESPUESTA A LA SOLICITUD DE SERVICIOS DE SALUD
Autorización de Servicios de Salud - CRAE
SisMaster ®
Información de la Solicitud
Numero de Referencia Fecha y Hora de Solicitud Fecha y Hora Ingreso Fecha y Hora de Autorización Número de Autorización
512502 2019/01/21 A.
16:07:56.00 2019/01/25 16:07:56 2019/01/29 09:45:52.64 YDZU0
Institución Prestadora Solicitante del Servicio
Nombre Institución E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL DE ITAGUI - (053600433901) Teléfono Número de Fax
4482224

Código Institución Departamento Municipio No. Solicitud

053600433901 ANTIOQUIA ITAGUI 160888

Información del Paciente

Nombres y Apellidos del Usuario Identificación Fecha de Nacimiento Tipo de Población Dirección del Paciente
ALEXANDER ORTIZ OCHOA CC 71267218 1982/07/03 (36 Años) OTROS GRUPOS

Departamento Residencia Municipio de Residencia Teléfono del Paciente Teléfono Celular Correo Electrónico
05 -ANTIOQUIA 360 -ITAGUI 2067099 3014240060

Servicios Autorizados
Institución Destino FUNDACION HOSPITALARIA SAN VICENTE DE PAUL - Documento Código Institución Dirección de la Institución
(050010217501)
NIT 890900518 - 4 050010217501 CL 64 CON CRA 51 D

Departamento Municipio Causa Externa Ubicación Paciente Servicio Cama

05 - ANTIOQUIA 001 - MEDELLIN Enfermedad general CONSULTA EXTERNA

Diagnóstico Servicio Autorizado Procedimiento o Suministro Autorizado Cant

H931 TINNITUS 071000 DIAG - RADIOLOG-A E IM-GENES 954100 AUDIOMETRIA SOD 1
DIAGNOST.

954301 LOGOAUDIOMETRÍA 1

954302 IMITANCIA ACÚSTICA [IMPEDANCIOMETRIA] 1

 SECRETARIA SECCIONAL DE SALUD Y
PROTECCIÓN SOCIAL DE ANTIOQUIA
CENTRO REGULADOR DE ATENCIONES ELECTIVAS
RESPUESTA A LA SOLICITUD DE SERVICIOS DE SALUD
Autorización de Servicios de Salud - CRAE
SisMaster ®
Información de la Solicitud
Numero de Referencia Fecha y Hora de Solicitud Fecha y Hora Ingreso Fecha y Hora de Autorización Número de Autorización
512502 2019/01/21 A.
16:07:56.00 2019/01/25 16:07:56 2019/01/29 09:45:54.30 YDZU0

Observaciones

SERVICIO NO DISPONIBLE EN LA RED

Favor informar al usuari@ que en la medida de lo posible debe buscar afiliación a la seguridad social (EPS) según el decreto 780/2016 T.3 y T.4 Art. 2.1.3.2 - 2.1.4.1 - Validar cónyuge o compañer@
permanente en bases de datos antes de la atención.

Detalle de la Autorización
Entidad Responsable del Pago 05000 - Secretaria Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia Guía de Atención N/A Fecha y Hora Cita -

Tipo Seguridad Social Vinculado Nivel 3 Ficha Sisben 146543 Forma de Pago Otro
Cobertura Servicios Autorizados 70 % Cuota de Recuperación 30% Referencia de Pago

Nombre de quien acepta remisiòn: Tel. Contacto : Cargo:

FAVOR NO FACTURAR PROCEDIMIENTOS POS-S Y POS-C CONTRA ESTA ORDEN DE SERVICIOS. MENORES DE UN AÑO Y MUJERES EN ESTADO DE GESTACION ESTAN EXENTOS DE
CUOTA DE RECUPERACION.

VERIFICAR EN BASE DE DATOS LOS DERECHOS DE LOS USUARIOS AL MOMENTO DE LA ATENCION.

ESTA AUTORIZACION TIENE VIGENCIA POR 90 DIAS A PARTIR DE LA FECHA DE AUTORIZACION Y ESTA SUJETA A REVISION POR PARTE DE LA
SECRETARIA SECCIONAL DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL DE ANTIOQUIA

Persona que Autoriza la Remisión

LUIS FERNANDO GALLEGO ARANGO

Fecha de Impresión
29/01/2019
Funcionario Regulador
CARDONA ORTIZ HERNAN DARIO
Auxiliar de Apoyo
Tel: 4 - 3600161 Ext: 4218 Celular: 3000000000