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DeGowin. Examen diagnóstico, 11e

CAPÍTULO 2: Historia clínica y registro médico

INTRODUCCIÓN
… No hay un arte más difícil de adquirir que el de la observación, y para algunos hombres es muy difícil registrar una observación en un lenguaje
breve y sencillo.

―Sir William Osler

La atención médica segura de alta calidad requiere un registro médico que documente las observaciones y los datos necesarios para la atención de los
pacientes. Idealmente, este registro debe ser accesible para todos los proveedores en cualquier sitio, en cualquier momento, un objetivo que los
registros médicos electrónicos hacen posible. Se utiliza un formato estándar para registrar lo siguiente: datos demográficos; problemas médicos
activos y pasados; historial quirúrgico; medicamentos, alergias e intolerancias a medicamentos; historial familiar, social y sexual; hábitos personales; y
servicios de atención preventiva. Un formato estándar facilita la revisión y actualización rápidas de la información pertinente en cada visita. Es
importante ingresar la información para que esté siempre actualizada; por ejemplo, registre los nombres de los niños y hermanos con su año de
nacimiento (en lugar de poner la edad que tienen al tiempo de llenar el documento).

ESQUEMA DEL EXPEDIENTE MÉDICO

La historia clínica se registra en una secuencia estándar, como la que se sugiere aquí para adultos:

1. Identificación

2. Informante

3. Motivo de consulta (CC, chief complaints)

4. Antecedentes de la enfermedad actual (HPI, history of present illness)

5. Antecedentes personales patológicos y quirúrgicos (PMH, past medical and surgical history)

a. Salud general

b. Enfermedades y afecciones crónicas

c. Operaciones y lesiones

d. Hospitalizaciones

6. Antecedentes familiares (FH, family history)

7. Antecedentes sociales (SH, social history)

8. Examen de los sistemas (ROS, review of systems)

9. Medicamentos

10. Alergias e intolerancias a medicamentos

11. Servicios preventivos, incluidas vacunas

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12. Exploración
CAPÍTULO física (PE,
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clínica examination
y registro )
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13. Estudios de laboratorio y de imagen
 8. Examen de los sistemas (ROS, review of systems)

9. Medicamentos
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10. Alergias e intolerancias a medicamentos

11. Servicios preventivos, incluidas vacunas

12. Exploración física (PE, physical examination)

13. Estudios de laboratorio y de imagen

14. Evaluación/lista de problemas

15. Plan

La historia clínica es el historial de una persona. Es imposible comprender bien la enfermedad actual sin conocer la historia exclusiva de cada
individuo, no sólo como paciente, sino como individuo en la sociedad. Los detalles de su historia familiar y social proporcionan un contexto para su
atención médica. Deben registrarse todas las enfermedades graves, incluidas cirugías, lesiones y hospitalizaciones; también se establece el estado de
la atención preventiva y es aconsejable verificar estos eventos mediante la revisión de los registros médicos previos.

Una historia clínica es más que una lista de hechos. Es una forma literaria única en la que el médico escribe un relato de las percepciones y eventos
como los narra el paciente. La narración ocurre de manera espontánea o requiere un sondeo, es decir, en ocasiones es necesario inquirir más detalles
de las áreas de incertidumbre para su aclaración. La historia clínica debe registrar las declaraciones clave en las palabras del paciente. El registro
escrito suele estar incompleto en la primera entrevista; repetir las preguntas después de un intervalo de horas o días produce información adicional.
Es importante poner especial atención en establecer la secuencia de eventos. Ni el paciente en el relato ni el médico en la escritura deben introducir
términos o jerga médicos; conviene tomar previsiones para que la narración se cuente en un lenguaje cotidiano. La historia clínica debe reflejar el
relato del paciente de su enfermedad, no la interpretación del médico de la narración del paciente. El desafío consiste en comprender la experiencia
del paciente y la interpretación de su enfermedad.

Alcance de la historia clínica

El escrito de la historia clínica abarca todos los hechos, actividad que no es sencilla y exige una gran habilidad. Sin embargo, sería insensato insistir en
que la historia clínica debe ser extensa con cada paciente; en muchas situaciones, es innecesario y consume un tiempo valioso. El médico con
experiencia adecua su técnica al entorno y al problema del paciente. Cuando se busca atención para una dermatitis, los datos diagnósticos que se
requieren son pocos, tal vez sólo pocas frases. Para una tibia fracturada, pretender realizar una historia clínica extensa es algo innecesario e, incluso,
inhumano. En contraste, una enfermedad crónica oscura exige una historia clínica detallista y cuidadosa, quizá con repeticiones y ampliada, y con
sucesivas suplementaciones a medida que los resultados de los estudios abren nuevas posibilidades diagnósticas.

Cómo elaborar la historia clínica

El encuentro médico­paciente es un ritual investido de muchos significados; por ello, no se debe tomar como un hecho consabido. Los médicos
empáticos obtienen relatos precisos que inspiran confianza para que el paciente se sienta libre de manifestar sus síntomas, temores e incertidumbres.
La comunicación va mucho más allá de las palabras; también es inflexión, expresión facial y lenguaje corporal. Escuchar con paciencia, respetar las
pausas y los silencios, y evitar gestos de impaciencia contribuyen a que el paciente se sienta cómodo y seguro al relatar su historia. A medida que el
médico conozca más al paciente, estará mejor preparado para extraer detalles de su historial. No se aprende a obtener una buena historia clínica de
un libro, incluido el presente; la competencia sólo se consigue a lo largo de las entrevistas a los pacientes. La confianza y habilidad del médico mejoran
a medida que se aprende más de las personas, la vida y las enfermedades.

La experiencia clínica y la reflexión de la experiencia personal del médico son necesarias para vincular el conocimiento de las enfermedades con la
historia clínica que se obtiene del paciente. Con este conocimiento y experiencia, se enfrenta al paciente con confianza y se adaptan sus preguntas a la
evolución de la historia clínica. Hay sólo algunos principios a tener en cuenta: 1) escuchar de manera activa; 2) no interrumpir; 3) formular preguntas
abiertas, y 4) tener paciencia, es decir, otorgar tiempo al paciente para pensar y hablar. Lo más importante es ser una persona real; mantener una
conversación.

No hacer suposiciones

Idioma

El vocabulario de la lengua española es vasto y formidable, incluso para el erudito, así que las preguntas se deben formular en términos simples y no
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técnicos.
CAPÍTULO Apreciar el significado
2: Historia clínica y peculiar
registro de las palabras del paciente; ya que éstas tienen diferentes significados para cada persona. Incluso
médico, los 2 / 13
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términos legos suelen malinterpretarse. Por ejemplo, cuando un paciente se queja de “agruras
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síntomas; repetir a la persona lo que dijo contribuye a asegurar la precisión. Es útil leer al paciente las conclusiones del médico para verificar la
comprensión.
conversación.

No hacer suposiciones
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Idioma

El vocabulario de la lengua española es vasto y formidable, incluso para el erudito, así que las preguntas se deben formular en términos simples y no
técnicos. Apreciar el significado peculiar de las palabras del paciente; ya que éstas tienen diferentes significados para cada persona. Incluso los
términos legos suelen malinterpretarse. Por ejemplo, cuando un paciente se queja de “agruras de estómago”, conviene pedirle que describa sus
síntomas; repetir a la persona lo que dijo contribuye a asegurar la precisión. Es útil leer al paciente las conclusiones del médico para verificar la
comprensión.

Sistemas de creencias

Los médicos están capacitados en el método científico y en las reglas científicas de evidencia. Es esencial comprender cómo ve el paciente la causa y el
efecto, y a qué fuentes atribuye su malestar y la enfermedad; quizá sus sistemas de creencias incluyan magia, fe o racionalismo. La tarea del médico es
comprender al paciente y no que el paciente comprenda al médico. Instruirle para llegar a un entendimiento mutuo se convierte en una parte
importante de la atención adecuada de las enfermedades crónicas.

Motivación del paciente

La utilidad de la historia clínica para el diagnóstico asume que la narración del paciente y las descripciones de sus síntomas son completas y veraces.
Nunca debe dudarse de la veracidad del relato del paciente, y es necesario reconocer con evidencias la confianza del profesional de la salud en la
honestidad de lo que la persona declara. Sólo si existen pruebas convincentes es factible modificar este compromiso con el relato del paciente. El
médico debe determinar si la persona tiene alguna motivación distinta o adicional, por ejemplo, los pacientes con trastornos por uso abusivo de
sustancias presentan síntomas estudiados para obtener los medicamentos que desean.

Realización de la entrevista

A continuación se describe una entrevista prolongada en un entorno clínico, con las siguientes aclaraciones: el paciente no se encuentra en un estado
de angustia aguda, las limitaciones de tiempo no son críticas y la presentación no es sencilla de diagnosticar. A menudo, las circunstancias son muy
diferentes a estas estipulaciones.

Sitio de la entrevista

La habitación debe ser cómoda lo bastante aislada del ruido como para evitar distracciones externas. El paciente y el entrevistador deben sentarse al
nivel de los ojos sin un escritorio entre ambos; no se debe asumir una posición dominante. La conversación no debe extenderse. La entrevista debe
limitarse al paciente y a otro informante; la presencia del cónyuge o un familiar del paciente suele ser útil. La entrevista es una plática entre dos partes,
no una discusión entre los miembros de un grupo.

Modales del médico

El profesional de la salud debe dirigirse a los pacientes de una manera formal, y no emplear su primer nombre, a menos que se lo soliciten. Debe
presentarse como pausado, interesado y empático. De ninguna manera debe expresar un juicio moral de las acciones o creencias del paciente. Ha de
permitir que la persona comience su relato a su manera, y escuchar durante varios minutos antes de introducir en forma gradual preguntas para guiar
la entrevista. Con delicadeza, pero con una actitud firme, la entrevista debe mantenerse centrada en los problemas del paciente.

Tomar notas

El uso de formularios estandarizados para registrar los antecedentes patológicos, los antecedentes familiares y sociales (que el paciente puede
completar previamente) disminuye la necesidad de tomar notas durante la entrevista. Mientras el paciente habla, el médico debería escribir sólo lo
esencial y evitar redactar la historia clínica palabra por palabra, lo que resulta demasiado extenso y engorroso. Recuerde que el paciente está
contando una historia, así que deben anotarse las palabras y frases clave que permitirán recordarla después.

Procedimiento

Los pacientes suelen tener varios problemas cuando se deciden a realizar la consulta médica. El médico debe obtener una lista completa de estas
preocupaciones antes de registrar la narrativa de la enfermedad y solicitar todo lo que requiera hasta que se determine la agenda completa. De esta
manera se evitan las preguntas “Oh, por cierto, …”, al final de la visita. Es necesario llegar a acuerdos en el caso de un plan de trabajo largo o
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complicado.
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Después de registrar los datos de rutina, llega el momento de sentarse y escuchar la narración, durante la cual se intercalan sólo algunas preguntas.
Pida al paciente “Cuénteme su problema” o “Dígame qué le sucede”, en lugar de solicitarle conclusiones (“¿Qué le pasa?” o “¿Qué le preocupa?”). Es
Procedimiento

Los pacientes suelen tener varios problemas cuando se deciden a realizar la consulta médica. El médico debe obtener una lista completa Access Provided by:
de estas
preocupaciones antes de registrar la narrativa de la enfermedad y solicitar todo lo que requiera hasta que se determine la agenda completa. De esta
manera se evitan las preguntas “Oh, por cierto, …”, al final de la visita. Es necesario llegar a acuerdos en el caso de un plan de trabajo largo o
complicado.

Después de registrar los datos de rutina, llega el momento de sentarse y escuchar la narración, durante la cual se intercalan sólo algunas preguntas.
Pida al paciente “Cuénteme su problema” o “Dígame qué le sucede”, en lugar de solicitarle conclusiones (“¿Qué le pasa?” o “¿Qué le preocupa?”). Es
preciso escuchar durante varios minutos sin interrumpir y utilizar preguntas abiertas para investigar detalles que no estén claros. Una vez que el
esquema general se vuelva evidente, es posible que el médico ahora desee plantear preguntas directas. Pregunte sobre los síntomas que no se
mencionan, pero que son relevantes para los sistemas y sitios que es posible estén involucrados con la enfermedad. Es legítimo efectuar pausas
periódicas para redactar notas, incluidas palabras y frases clave.

Verificar que esté completa

Por último, es importante revisar el material obtenido y solicitar cualquier dato adicional que permita completar la historia clínica. Resumir en forma
breve la historia clínica, destacando frases y eventos clave, así como pedir al paciente que la corrija si algo se omitió o malinterpretó.

FINALIZACIÓN DEL EXPEDIENTE MÉDICO

Es responsabilidad del médico garantizar que la historia clínica esté completa y sea precisa. Su firma da fe de la exactitud de la información y que la ha
verificado a su satisfacción. Una vez ingresada y firmada, la información del registro médico no se debe alterar, aunque sí es factible agregar anexos y
correcciones.

Identificación

Con frecuencia, estos datos se proporcionan al médico, pero deben comprobarse para garantizar su exactitud.

Nombre del paciente

Registre el nombre completo, lo cual incluye el de la familia y los nombres de pila, con cuidado de escribirlos con la ortografía correcta, y la fecha de
nacimiento. Cuando una mujer casada usa el apellido del esposo, coloque el apellido de éste entre paréntesis, como Brito, María Isabel (Sra. de
Cornejo), ya que quizá acostumbre a firmar como “Sra. de Cornejo” o como “M. I. B. de Cornejo” en la correspondencia. Es prudente también aclarar si
desea que se le llame “señora” o “señorita” o de alguna otra manera.

Sexo y género

La genética es la determinante del sexo, en tanto que el género es la identidad sexual del paciente. Por lo general, esto es obvio, pero en ocasiones se
requiere plantear preguntas específicas que han de formularse con sensibilidad.

Fuente de referencia

Confirme el motivo de la derivación y el nombre, la dirección, el teléfono y datos completos del médico remitente.

Informante

Fuentes de la narración

Lo más conveniente es que el relato provenga del paciente, con información de apoyo de otros. Registre la impresión médica acerca de la exactitud del
relator.

Intérpretes

No deben emplearse intérpretes improvisados, pues hay intérpretes profesionales disponibles para la mayoría de los idiomas. La siguiente es una
experiencia frecuente con un intérprete lego, sobre todo un miembro de la familia: el médico pregunta: “¿Tienes dolor?”, entonces el intérprete y el
paciente mantienen una plática animada durante uno o dos minutos, después de lo cual el intérprete dice: “No, no tiene dolor”. Es razonable suponer
que existe incertidumbre
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contenido
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paciente, a menos que sepa cómo se formularon las preguntas. El único recurso del médico es efectuar preguntas breves y concretas e insistir Pageen4 que
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la conversación resultante no dure más de lo que considera necesario.

Motivo de consulta
Intérpretes

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No deben emplearse intérpretes improvisados, pues hay intérpretes profesionales disponibles para la mayoría de los idiomas. La siguiente es una
experiencia frecuente con un intérprete lego, sobre todo un miembro de la familia: el médico pregunta: “¿Tienes dolor?”, entonces el intérprete y el
paciente mantienen una plática animada durante uno o dos minutos, después de lo cual el intérprete dice: “No, no tiene dolor”. Es razonable suponer
que existe incertidumbre del contenido de la conversación entre el intérprete y el paciente. No es posible evaluar el relato o las respuestas del
paciente, a menos que sepa cómo se formularon las preguntas. El único recurso del médico es efectuar preguntas breves y concretas e insistir en que
la conversación resultante no dure más de lo que considera necesario.

Motivo de consulta

El registro se inicia con el motivo de la consulta (CC), el (los) síntoma(s) que precipitó la visita. Los síntomas deben enumerarse como palabras sueltas
o frases cortas, con el tiempo aproximado que estuvieron presentes; por ejemplo, “náusea durante dos meses”; “vómito durante una semana”. Use
las propias palabras del paciente sin interpretarlas. No debe aceptarse un diagnóstico previo como CC; es posible que sea necesario hacer un sondeo
antes de que el paciente relacione sus síntomas, en lugar de sus diagnósticos o los de clínicos anteriores y familiares.

El CC es el punto de partida para plantear el diagnóstico diferencial; los detalles de los síntomas siempre deben aclararse por completo. Dado que
éstos son los síntomas por los que el paciente buscó atención, requieren tratamiento o una explicación de por qué éste no se necesita. El CC del
paciente debe ser el primer problema en la lista de problemas por atenderse; aunque esto parece obvio, en ocasiones el médico identifica otra
enfermedad que le interesa más, diferente al CC y el padecimiento más atractivo para el médico recibe toda su atención en tanto que el CC pasa a un
segundo plano.

No presione al paciente por el CC demasiado pronto en la entrevista. Una vez que contó parte de su historia, es posible que exprese mejor sus
malestares y preocupaciones. En ocasiones, cuando el médico pregunta por sus síntomas, el paciente genera una lista larga y detallada de notas. Los
franceses etiquetan esto como la maladie de petit papier, lo que indica un nivel desproporcionado de preocupación u obsesión por sus síntomas.

Antecedentes de la enfermedad actual

Los HPI representan la historia del paciente de la experiencia de su enfermedad y es la parte más importante del examen diagnóstico. Debe registrarse
en oraciones completas como una narración lúcida, sucinta y cronológica. Lo ideal es que los HPI sean breves, de modo que se puedan leer y asimilar
fácilmente, pero esto sólo es posible si el historial es sencillo. Algunas historias son complejas y las posibilidades diagnósticas son amplias, lo que
requiere la inclusión de más detalles, ya que no es posible estar seguro de qué es pertinente y qué es superfluo. Debe evitarse la interpretación
prematura, como reemplazar las palabras del paciente con terminología médica o no registrar síntomas o eventos que aparentan ser irrelevantes.

Búsqueda de pistas diagnósticas

El propósito principal de la historia clínica es ayudar al médico a formular hipótesis diagnósticas. A medida que se desarrolla la narración, el médico
debe hacer en simultáneo tres operaciones: 1) acumular datos (obtener la historia clínica), 2) evaluar los datos (valorar el significado de los síntomas,
buscar más detalles de tiempo y cantidad), y 3) preparar tres conjuntos de hipótesis. Las hipótesis son anatómica (¿dónde está el problema?),
fisiológica (¿cuál es la fisiopatología?) y diagnóstica (¿qué enfermedades podrían explicar esta fisiopatología en ese lugar?).

Síntomas

Un síntoma es una sensación anormal percibida por el paciente. El médico debe insistir en que el paciente describa sus síntomas; no ha de aceptar
diagnósticos o jerga médica como sustituto. Otra vez, los síntomas deben registrarse con las palabras del paciente. La valoración de un síntoma debe
ser sencilla, como cuando el paciente dice: “Encontré un bulto en mi cuello” (síntoma) y el examinador consigue palpar una masa (signo físico). Sin
embargo, cuando el paciente se queja de un síntoma inespecífico, como dolor en el pecho, se requiere más información; en esos casos, debe
preguntarse acerca de las maniobras provocadoras o paliativas, la calidad de los síntomas, la región involucrada, la intensidad y el patrón temporal
del síntoma (véase más adelante la descripción del dolor, capítulo 4, Dolor).

A continuación el médico interroga al paciente sobre otros síntomas específicos de los procesos y enfermedades que está considerando, ya sea para
respaldar o descartar una hipótesis. Por ejemplo, cuando el paciente se queja de dolor en el pecho, cabe preguntarle si se relaciona con los
movimientos respiratorios. Una respuesta positiva genera nuevas preguntas sobre músculos inflamados, costillas fracturadas y pleuresía. Si la
respuesta es negativa, pregunte acerca de la relación que guarda con el esfuerzo o una irradiación que sugiera angina de pecho. Por tanto, cada paso
conduce a otro, lo que resulta en un refinamiento de las hipótesis.

Aclaración
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Es preciso interrogar al paciente hasta obtener suficientes detalles para categorizar el síntoma. No se aceptan expresiones vagas como “No me siento
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bien”. Si el paciente se queja de debilidad, es importante precisar si está débil en uno o más grupos musculares o si experimenta lasitud, malestar o
mialgia. Cuando un paciente dice que está mareado, se le pide que describa la experiencia sin usar la palabra “mareado”. En el caso de la dificultad
respaldar o descartar una hipótesis. Por ejemplo, cuando el paciente se queja de dolor en el pecho, cabe preguntarle si se relaciona con los
movimientos respiratorios. Una respuesta positiva genera nuevas preguntas sobre músculos inflamados, costillas fracturadas y pleuresía. Si la
respuesta es negativa, pregunte acerca de la relación que guarda con el esfuerzo o una irradiación que sugiera angina de pecho. Por tanto, cada paso
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conduce a otro, lo que resulta en un refinamiento de las hipótesis.

Aclaración

Es preciso interrogar al paciente hasta obtener suficientes detalles para categorizar el síntoma. No se aceptan expresiones vagas como “No me siento
bien”. Si el paciente se queja de debilidad, es importante precisar si está débil en uno o más grupos musculares o si experimenta lasitud, malestar o
mialgia. Cuando un paciente dice que está mareado, se le pide que describa la experiencia sin usar la palabra “mareado”. En el caso de la dificultad
para respirar, se determina si ocurre en reposo o con esfuerzo.

Cuantificación

Es conveniente que el paciente cuantifique los síntomas. Por ejemplo, el dolor no se puede medir, pero su intensidad se estima por cómo afecta al
paciente. Un paciente quizá manifieste que padece un “dolor terrible”, pero si el dolor nunca interfiere con el trabajo, el sueño u otras actividades,
“terrible” adquiere un significado más claro en este caso. La dificultad para respirar se puede evaluar por el esfuerzo necesario para producirla; por
ejemplo, se pregunta “¿Puedes subir un tramo de escaleras? ¿Puedes caminar dos cuadras sin parar?”. Ni el médico ni quienes lean su registro
pueden interpretar bien a bien lo que significa “fumador empedernido”, pues ese adjetivo varía de una persona a otra, pero fumar 20 cigarrillos al día
todo el mundo lo entiende. El paciente con hemoptisis debe estimar la cantidad de sangre perdida en medidas caseras, como cucharaditas o tazas.

Cronología

La duración de un síntoma y el momento de su aparición en el curso de la enfermedad son importantes para el diagnóstico. Cuando la enfermedad es
crónica y el curso complicado, el paciente quizá tenga dificultades para ordenar los eventos. Una línea de tiempo ayuda a aclarar los detalles; quizá sea
útil dibujar una línea vertical demarcada en unidades apropiadas de tiempo, como días, semanas, meses o años. Entonces se indican en la línea del
tiempo las fechas precisas que proporciona el paciente, así como las de referencia, como cumpleaños, año nuevo y días festivos. Al ver la gráfica, el
paciente tal vez recuerde más detalles y ubique los síntomas con mayor precisión. También es factible registrar la secuencia y las dosis de la
medicación.

Actividad actual

Incluya este dato en los HPI. Determine en qué medida la enfermedad ha disminuido la calidad de vida del paciente y si el tratamiento la mejoró. Debe
evaluarse la gravedad de la enfermedad, las adecuaciones del paciente a ésta y la respuesta al tratamiento para obtener una imagen detallada del
trabajo promedio del paciente y del día de fin de semana, antes y después del inicio de la enfermedad.

Resumen

El médico debe revisar su comprensión de la historia clínica y pedir al paciente que la corrija y confirme. A fin de probar la integridad de la historia
clínica, pregunte si el resumen transmite una imagen clara de la experiencia del paciente con su enfermedad, es decir, cómo la enfermedad le afectó y
a su familia, cómo ha interferido con su trabajo y cómo progresaron los síntomas.

Antecedentes personales patológicos y quirúrgicos

La historia clínica le ayuda a comprender las condiciones previas que alteran de manera sustancial los riesgos actuales y futuros de afecciones de
salud específicas, a la persona que evalúa el caso. Cuando sea relevante, incluya hechos específicos en los HPI, pero siempre deben registrarse en esta
sección. La importancia de enfermedades pasadas sólo se aprecia después de la evolución futura en la afección del paciente, o cuando se descubren
asociaciones de enfermedades que acaban de reconocerse.

Salud general

La salud de por vida del paciente, antes de la enfermedad actual, a veces es reveladora. Los factores por considerar incluyen el peso corporal
(presente, máximo y mínimo, con las fechas de cada uno), eventos previos (PE, preceding events) (fechas y hallazgos) y cualquier periodo de
discapacidad médica.

Enfermedades crónicas y episódicas

Enfermedad médica crónica

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Liste todas las
CAPÍTULO 2: enfermedades,
Historia clínica dolencias
y registro omédico,
afecciones por las cuales el paciente recibe o ha recibido tratamiento médico crónico. Page 6 / 13
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Enfermedades infecciosas
(presente, máximo y mínimo, con las fechas de cada uno), eventos previos (PE, preceding events) (fechas y hallazgos) y cualquier periodo de
discapacidad médica.

Enfermedades crónicas y episódicas Access Provided by:

Enfermedad médica crónica

Liste todas las enfermedades, dolencias o afecciones por las cuales el paciente recibe o ha recibido tratamiento médico crónico.

Enfermedades infecciosas

Las enfermedades infecciosas han tenido una gran trascendencia en la medicina. El conocimiento de las infecciones pasadas es importante para
comprender el riesgo de infección actual y futuro. Registre las fechas y complicaciones de estas enfermedades, con especial atención en la hepatitis, la
fiebre reumática, la tuberculosis, las enfermedades de transmisión sexual y el HIV; indique también las fechas y la duración del tratamiento con
antibióticos.

Operaciones y lesiones

Registre las fechas y la naturaleza de las lesiones, las operaciones, los diagnósticos quirúrgicos y las infecciones, hemorragias, transfusiones de
sangre u otras complicaciones.

Hospitalizaciones previas

Anote cada hospitalización, incluidas las fechas, los nombres y la ubicación de los hospitales. Si los registros hospitalarios están disponibles, resuma
las fechas y los diagnósticos de cada admisión.

Antecedentes familiares

Los FH son esenciales para todos los pacientes que reciben más que una atención superficial. Deben incluir cuatro generaciones, cuando estén
disponibles: abuelos, padres, tías y tíos, hermanos e hijos. Para padres y abuelos, registre el año de nacimiento y la salud actual o la edad al momento
de la muerte, así como las causas. Para tías, tíos, hermanos e hijos, anote el año de nacimiento, el nombre y la salud actual o la causa del deceso y la
edad al momento del fallecimiento. Tome nota de cualquier FH de hipertensión, enfermedad cardiaca, diabetes, enfermedad renal, enfermedades
autoinmunitarias, gota, atopia, asma, obesidad, trastornos endocrinos, osteoporosis, cáncer (en particular, cáncer de mama, colon, ovario y
endocrino), hemofilia u otras enfermedades hemorrágicas, tromboembolismo venoso, accidente cerebrovascular, migraña, trastornos neurológicos o
musculares, trastornos mentales o emocionales, abuso de sustancias y epilepsia.

Antecedentes sociales

Lugar de nacimiento

Esta información es útil para evaluar la prevalencia de enfermedades.

Nacionalidad, etnia e idioma

Es importante registrar el país de origen y el primer idioma del paciente y la familia; el inglés como segundo idioma (ESL, english as a second language)
es común en América del Norte y Europa. Los antecedentes étnicos y genéticos son importantes en el diagnóstico de enfermedades como las
hemoglobinopatías y la fiebre mediterránea familiar.

Estado civil

Tome en cuenta si el paciente es soltero, casado, divorciado o viudo, y la duración de los matrimonios o de las relaciones a largo plazo y cómo
concluyeron.

Ocupaciones

Algunas enfermedades producen síntomas años después de la exposición, por lo que se deben tabular las ocupaciones anteriores y el trabajo actual.
El conocimiento preciso de los antecedentes laborales del paciente arroja luz acerca de la educación, estatus social, esfuerzo físico, trauma
psicológico, exposición a agentes nocivos y una variedad de condiciones que causan enfermedades. Se debe preguntar, de manera específica, qué
trabajo es el que lleva a cabo de manera habitual para evaluar el riesgo de exposición. El examinador debe averiguar si una enfermedad se relaciona
con el entorno2023­5­4
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si losAcompañeros de trabajo presentan síntomas similares. No debe olvidarse preguntar sobre el trabajo de tiempo parcial;
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en el caso de los trabajadores agrícolas, pregunte si hay contacto con productos químicos agrícolas y animales. Determinar cuánto estrés acompaña
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trabajo, las actitudes de los superiores y el grado de fatiga laboral es otro rubro necesario.

Antecedentes militares
Algunas enfermedades producen síntomas años después de la exposición, por lo que se deben tabular las ocupaciones anteriores y el trabajo actual.
El conocimiento preciso de los antecedentes laborales del paciente arroja luz acerca de la educación, estatus social, esfuerzo físico, trauma
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psicológico, exposición a agentes nocivos y una variedad de condiciones que causan enfermedades. Se debe preguntar, de manera específica, qué
trabajo es el que lleva a cabo de manera habitual para evaluar el riesgo de exposición. El examinador debe averiguar si una enfermedad se relaciona
con el entorno laboral y si los compañeros de trabajo presentan síntomas similares. No debe olvidarse preguntar sobre el trabajo de tiempo parcial;
en el caso de los trabajadores agrícolas, pregunte si hay contacto con productos químicos agrícolas y animales. Determinar cuánto estrés acompaña al
trabajo, las actitudes de los superiores y el grado de fatiga laboral es otro rubro necesario.

Antecedentes militares

Anote si el paciente realizó servicio militar por rama, ubicaciones geográficas, baja (honorable o deshonrosa) y elegibilidad para beneficios de
veterano.

Preferencia de género

Las etiquetas, como heterosexual, homosexual y bisexual, con frecuencia son más confusas que útiles. Es mejor preguntar a cada paciente si ha tenido
relaciones sexuales con alguien del mismo sexo. Por ejemplo, a los hombres es factible preguntarles “¿Alguna vez ha tenido relaciones sexuales con
hombres?”, si el paciente responde “sí”, deben hacerse más preguntas acerca del sexo con mujeres y sus prácticas y preferencias pasadas y actuales.
La indagación sin prejuicios del intercambio de sexo por drogas, dinero u otros servicios revela comportamientos de alto riesgo.

Situación social y económica

Registre los años de educación formal, capacitación vocacional, tipo de vivienda actual y cualquier problema financiero del paciente.

Hábitos

Es necesario determinar el uso anterior y actual de tabaco, café, alcohol, sedantes, drogas ilícitas (en especial el uso de drogas inyectables), tatuajes y
perforaciones corporales por parte del paciente.

Violencia y seguridad

Registre el uso que hace el paciente de los cinturones de seguridad en el vehículo, cascos de bicicleta y motocicleta y la presencia de alarmas de humo
y monóxido de carbono en el hogar. El maltrato doméstico, infantil y de ancianos son problemas comunes que no se identifican, a menos que se
busquen de manera explícita y discreta. En total privacidad, pregunte si el paciente estuvo alguna vez en una relación en la que se sintió inseguro; si la
respuesta es “sí”, cabe preguntar si se siente seguro en su situación actual; si responde “no”, pregunte si desea ayuda para encontrar un entorno
seguro.

Nunca se debe intentar la identificación explícita de la persona que el paciente considera amenazante, aunque éste esté en condiciones de
proporcionar esta información.

Prótesis y asistencia domiciliaria

Registre el uso que hace el paciente de anteojos, dentaduras postizas y aparatos dentales, audífonos, dispositivos de asistencia para la deambulación
(bastón, andador, escúter, silla de ruedas), aparatos ortopédicos, calzado protésico y cualquier ayuda o asistencia recibida en el hogar (enfermera
visitante, fisioterapia, servicios).

Revisión de sistemas

El siguiente esquema es útil para determinar los síntomas que se relacionan con cada sistema o región anatómica. Los síntomas relacionados con el
problema actual del paciente, descubiertos durante su indagatoria de la revisión de síntomas (ROS, review of symptoms), deben registrarse en los HPI.
Es impostergable familiarizarse con éstos y comprender su importancia diagnóstica, por lo que conviene registrar las respuestas positivas y negativas
cuando sean pertinentes para el diagnóstico diferencial. Un método eficaz es plantear las preguntas mientras se examina el cuerpo al que pertenecen
las preguntas. El uso de un cuestionario de verificación estandarizado facilita una revisión completa y ahorra tiempo.

Constitucional

Pérdida o aumento de peso, fatiga, fiebre, escalofríos o sudores.

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Piel, cabello
CAPÍTULO 2: yHistoria
uñas. clínica
Piel y registro médico, Page 8 / 13
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Color, pigmentación, temperatura, humedad, erupciones, prurito, descamación, hematomas, sangrado. Cabello. Color, textura, pérdida o
crecimiento anormal, distribución. Uñas. Cambios de color, fragilidad, estrías, picaduras, curvatura.
cuando sean pertinentes para el diagnóstico diferencial. Un método eficaz es plantear las preguntas mientras se examina el cuerpo al que pertenecen
las preguntas. El uso de un cuestionario de verificación estandarizado facilita una revisión completa y ahorra tiempo.
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Constitucional

Pérdida o aumento de peso, fatiga, fiebre, escalofríos o sudores.

Piel, cabello y uñas. Piel

Color, pigmentación, temperatura, humedad, erupciones, prurito, descamación, hematomas, sangrado. Cabello. Color, textura, pérdida o
crecimiento anormal, distribución. Uñas. Cambios de color, fragilidad, estrías, picaduras, curvatura.

Ganglios linfáticos

Agrandamiento, dolor, sensibilidad, supuración, drenajes sinusales, localización.

Huesos, articulaciones y músculos

Fracturas, luxaciones, esguinces, artritis, miositis, dolor, hinchazón, rigidez, grado de discapacidad, debilidad muscular, emaciación o atrofia,
calambres nocturnos.

Sistema hematopoyético

Anemia (tipo, tratamiento y respuesta), linfadenopatía, sangrado o coagulación (espontánea, traumática, familiar).

Sistema endocrino

Antecedentes del crecimiento, configuración corporal y peso; tamaño de manos, pies y cabeza, que sobre todo cambian durante la edad adulta;
distribución del cabello; pigmentación de la piel; bocio, exoftalmos, resequedad de piel y cabello, intolerancia al calor o al frío, temblores; polifagia,
polidipsia, poliuria; libido, características sexuales secundarias, impotencia, esterilidad.

Antecedentes alérgicos e inmunitarios

Dermatitis, urticaria, angioedema, eccema, fiebre del heno, rinitis, asma, conjuntivitis; sensibilidad conocida a pólenes, alimentos, caspa, agentes de
contraste de rayos X, picaduras de abejas; pruebas cutáneas previas y sus resultados; resultados de pruebas de tuberculina y otros; desensibilización,
inyecciones de suero, vacunaciones e inmunizaciones.

Cabeza

Cefaleas, migraña, traumatismos, síncope, convulsiones.

Ojos

Pérdida de la visión o daltonismo, diplopía, hemianopsia, traumatismo, inflamación, gafas (fecha de refracción), secreción, lagrimeo excesivo.

Oídos

Sordera, acúfenos, vértigo, secreción de los oídos, dolor, mastoiditis, operaciones.

Nariz

Coriza, rinitis, sinusitis, secreción, obstrucción, epistaxis.

Boca

Dolor de boca o lengua, síntomas atribuibles a dientes y encías.

Garganta

Ronquera, dolor de garganta, amigdalitis, cambios en la voz, disfagia, odinofagia.

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Cuello
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Hinchazón, lesiones supurativas, agrandamiento de los ganglios linfáticos, bocio, rigidez y limitación del movimiento.
Boca

Dolor de boca o lengua, síntomas atribuibles a dientes y encías.

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Garganta

Ronquera, dolor de garganta, amigdalitis, cambios en la voz, disfagia, odinofagia.

Cuello

Hinchazón, lesiones supurativas, agrandamiento de los ganglios linfáticos, bocio, rigidez y limitación del movimiento.

Mamas

Desarrollo, lactancia, traumatismos, bultos, dolores, secreción de los pezones, ginecomastia, cambios en los pezones, cambios en la piel.

Sistema respiratorio

Dolor, dificultad para respirar, sibilancias, tos, esputo, hemoptisis, sudores nocturnos, pleuresía, bronquitis, tuberculosis (antecedentes de
contactos), neumonía, asma, otras infecciones respiratorias.

Sistema cardiovascular

Palpitaciones, taquicardia, irregularidades del ritmo, dolor precordial, disnea de esfuerzo, disnea paroxística nocturna, ortopnea, tos, cianosis,
edema; claudicación intermitente, extremidades frías, cambios posturales o permanentes en el color de la piel; hipertensión, fiebre reumática, corea,
sífilis, difteria; medicamentos como digital, quinidina, nitroglicerina, diuréticos, anticoagulantes, agentes antiplaquetarios y otros medicamentos.

Sistema digestivo

Apetito, disfagia, náusea, eructos, flatulencia, dolor abdominal o cólicos, vómito, hematemesis, ictericia (dolor, fiebre, intensidad, duración, color de
la orina y heces), ascitis, heces (color, frecuencia, incontinencia, consistencia, olor, gases, catárticos, dolor o dificultad para evacuar, deseos de
defecar), hemorroides, cambio en los hábitos intestinales.

Sistema genitourinario

Color de la orina, poliuria, oliguria, nicturia, disuria, hematuria, piuria, retención urinaria, frecuencia urinaria, incontinencia, dolor o cólicos, paso de
cálculos.

Antecedentes ginecológicos

Edad de la menarca, frecuencia de la menstruación, regularidad, duración, cantidad de flujo, leucorrea, dismenorrea, fecha del último periodo normal
y anterior, fecha y carácter de la menopausia, sangrado posmenopáusico; embarazos (número, abortos, abortos espontáneos, mortinatos, secuencia
cronológica), complicaciones del embarazo; prácticas de control de la natalidad (medicamentos anticonceptivos orales, métodos de barrera,
etcétera).

Antecedentes masculinos

Disfunción eréctil, eyaculación precoz, sangre en el semen, métodos anticonceptivos y uso de condones.

Antecedentes de enfermedades venéreas

Actividad sexual (sexo de la pareja y prácticas), chancro, bubón, secreción uretral, tratamiento de enfermedades venéreas.

Sistema nervioso

General

Cefalea, pérdida del conocimiento, inestabilidad, vértigo, caídas, trastornos del sueño (insomnio, sueño no reparador, movimientos de las piernas
durante el sueño, sonambulismo), piernas inquietas.

Pares (nervios) craneales (CN, cranial nerves)

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Alteraciones
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alteraciones del gusto (CN VII), alteraciones en la audición y el equilibrio (CN VIII), dificultades en el habla, la deglución y el gusto (CN IX, X, XII),
limitación del movimiento del cuello (CN XII).
General

Cefalea, pérdida del conocimiento, inestabilidad, vértigo, caídas, trastornos del sueño (insomnio, sueño no reparador, movimientos de las piernas
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durante el sueño, sonambulismo), piernas inquietas.

Pares (nervios) craneales (CN, cranial nerves)

Alteraciones del olfato (CN I), alteraciones visuales (CN II, III, IV, VI), parestesias orofaciales y dificultad para masticar (CN V), debilidad facial y
alteraciones del gusto (CN VII), alteraciones en la audición y el equilibrio (CN VIII), dificultades en el habla, la deglución y el gusto (CN IX, X, XII),
limitación del movimiento del cuello (CN XII).

Sistema motor

Parálisis, debilidad, atrofia muscular, movimientos involuntarios, convulsiones, marcha, falta de coordinación.

Sistema sensorial

Dolor, dolor de rayo, dolor de cintura, parestesia, hiperestesia, anestesia, alodinia.

Sistema autónomo

Control de la micción y defecación, sudoración, eritema, cianosis, palidez, reacción al calor y el frío, desmayo postural.

Antecedentes psiquiátricos

Describa las dificultades con las relaciones interpersonales (con padres, hermanos, cónyuge, hijos, amigos y otros), adecuaciones sexuales, éxito y
dificultades en la escuela y el empleo, control de impulsos, trastornos del sueño, cambios de humor, dificultad para concentrarse, pensar o la
presencia de alucinaciones.

Medicamentos

Es preciso mantener una lista de los medicamentos actuales por nombre, dosis, efecto, indicación y duración del uso. Pida al paciente que lleve a la
consulta los envases originales con las etiquetas; si las etiquetas no aparecen, llame a la farmacia donde se dispensaron. Asegúrese de listar todos los
medicamentos de venta libre, remedios con base en hierbas, suplementos y vitaminas.

Alergias e intolerancias a los medicamentos

Las reacciones adversas a los medicamentos deben ser lo más explícitas posible; determine el tipo de reacción o intolerancia experimentada. Los
efectos secundarios comunes quizá se identifiquen erróneamente como alergias: por ejemplo, malestar estomacal con codeína o eritromicina.
Identifique las causas conocidas o sospechadas de anafilaxia (medicamentos, picaduras y alimentos [p. ej., cacahuate]). Este resumen de alergias e
intolerancias a medicamentos debe consultarse cuando se esté recetando.

Servicios de atención preventiva

Registre los antecedentes de servicios de atención preventiva del paciente; liste las fechas y los resultados de las pruebas de detección (p. ej.,
mamografías, pruebas de Papanicolaou, detección de cáncer colorrectal, pruebas de tuberculina) e inmunizaciones, y utilizar las pautas nacionales
específicas por edad y sexo como estándar.

Decisiones anticipadas

A todo adulto se le debe preguntar si tiene un testamento en vida o un poder notarial duradero para la atención médica y, de ser así, quién es su
sustituto para tomar decisiones. Cada adulto debe recibir información de las decisiones anticipadas y tener la oportunidad de registrar sus deseos
respecto a la reanimación, la ventilación mecánica y el apoyo vital prolongado. Aunque es más probable que estos temas sean de particular relevancia
para los adultos mayores frágiles, el médico tiene el deber de iniciar esta conversación con todos los adultos mayores de 50 años.

Exploración física

Registre las observaciones de su PE en la siguiente secuencia:

1. Signos vitales
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2. Apariencia
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3. Cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta

para los adultos mayores frágiles, el médico tiene el deber de iniciar esta conversación con todos los adultos mayores de 50 años.

Exploración física
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Registre las observaciones de su PE en la siguiente secuencia:

1. Signos vitales

2. Apariencia general

3. Cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta

4. Cuello y columna

5. Tórax: mamas

6. Tórax: pared torácica y pulmones

7. Tórax: corazón, arterias principales y venas del cuello

8. Abdomen

9. Exploración genitourinaria, incluidas las hernias inguinales

10. Examen rectal

11. Extremidades

12. Ganglios linfáticos

13. Examen neurológico, incluido el examen del estado mental

14. Piel

Laboratorio

Registre los resultados de laboratorio utilizados para desarrollar su diagnóstico diferencial.

Evaluación

Resumen del caso

A veces conviene redactar un breve resumen de la historia clínica con las observaciones más importantes.

Lista de problemas y evaluación

Se debe mantener una lista de problemas de trabajo con notas y fechas que indiquen su estado, la cual registra cada uno de los problemas de
diagnóstico y gestión que necesitan atención. Un problema puede ser un síntoma, una señal, un hallazgo de laboratorio o un grupo de varios
elementos asociados. Una enfermedad antes confirmada quizá represente un problema, así que es importante actualizar y revisar la lista de
problemas.

El médico debe generar un diagnóstico diferencial para cada problema. Como se explicó en el capítulo 1, el diagnóstico diferencial puede ser
fisiopatológico, diagnóstico, o ambos. Es una buena práctica mantener el CC del paciente como primer problema. Más allá de eso, los intentos de
ordenar la lista de problemas por prioridades no son útiles; las prioridades cambian a medida que avanza la evaluación y el tratamiento, y los
problemas desaparecen o se consolidan a medida que se adquiere más información.

La resolución de los problemas diagnósticos es muy similar al armado de un rompecabezas sin la imagen y con sólo unas pocas piezas a la vez. Para
terminar de resolver el rompecabezas, se colocan las piezas sobre la mesa y, a medida que aparecen nuevas piezas, continúan las pruebas con
diferentes arreglos hasta que surge el patrón final. La lista de problemas equivale a la mesa llena de piezas y las hipótesis son intentos de explicar el
patrón. Con frecuencia, la pieza extraña que no parece encajar en ningún lado es la clave del rompecabezas. Cuando el diagnóstico es dudoso, evite
agrupar los problemas de manera prematura; hacerlo quizá sólo oscurezca en vez de que aclare el diagnóstico.

Plan
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Para cada
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• Notice de gestión que debe tener tres partes: 1) planes para probar la
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hipótesis, 2) tratamiento que se considera o se ha de administrar, y 3) educación para el paciente y la familia.
terminar de resolver el rompecabezas, se colocan las piezas sobre la mesa y, a medida que aparecen nuevas piezas, continúan las pruebas con
diferentes arreglos hasta que surge el patrón final. La lista de problemas equivale a la mesa llena de piezas y las hipótesis son intentos de explicar el
patrón. Con frecuencia, la pieza extraña que no parece encajar en ningún lado es la clave del rompecabezas. Cuando el diagnóstico es dudoso, evite
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agrupar los problemas de manera prematura; hacerlo quizá sólo oscurezca en vez de que aclare el diagnóstico.

Plan

Para cada problema, y para el paciente en su conjunto, es necesario desarrollar un plan de gestión que debe tener tres partes: 1) planes para probar la
hipótesis, 2) tratamiento que se considera o se ha de administrar, y 3) educación para el paciente y la familia.

Un plan es tan bueno como las hipótesis de diagnóstico que lo generaron. En este texto, el énfasis se pone en ayudar al profesional de la salud a
pensar en la información adquirida en la anamnesis y el examen físico para que genere hipótesis sólidas y comprobables. Una vez que se genera un
diagnóstico diferencial conciso, quizá convenga consultar libros de texto o buscar en la bibliografía médica un método eficiente que pruebe las
hipótesis.

PRESENTACIÓN ORAL
La presentación oral óptima mantiene la atención de los oyentes durante 5 a 7 minutos, que es el tiempo que debe durar la identificación del paciente
y el resumen breve del caso. Se debe resumir la anamnesis, citar los signos vitales, los hallazgos físicos pertinentes y los resultados de laboratorio,
exponer los problemas y las hipótesis diagnósticas y, entonces, recomendar un plan diagnóstico y terapéutico. Las presentaciones excelentes
requieren editar y organizar la información para relatar la historia de la enfermedad tal como se presenta. Si se pretende compartir la extensa
información que existe en el registro médico, se pierde la audiencia con gran rapidez.

La presentación oral no es un simple ejercicio académico. Las presentaciones breves y precisas benefician a los pacientes al comunicar con claridad
sus problemas a otros participantes en su cuidado, incluidas las enfermeras, los maestros, los compañeros de trabajo, los colegas de práctica y los
consultores.

OTRAS NOTAS CLÍNICAS

Notas de progreso de pacientes hospitalizados

Las notas de progreso se toman a diario y en cualquier otro momento cuando es necesario. Cada nota debe tener la fecha y la hora del día registrada.
Una nota debe tener cuatro aspectos principales: 1) datos subjetivos (síntomas y cambios en los síntomas, su aparición y desaparición, y su respuesta
al tratamiento); 2) datos objetivos (cambios o nuevos signos físicos y hallazgos de laboratorio y respuesta al tratamiento); 3) evaluaciones
(actualizaciones de la lista de problemas e hipótesis respectivas) y 4) planes (pruebas diagnósticas, intervenciones terapéuticas e instrucciones al
paciente y al personal de enfermería). Cuando un problema se resuelve por inclusión en otro diagnóstico, o por curación o desaparición, debe
indicarse en la nota de progreso y en la lista de problemas de trabajo. El nombre completo y legible de quien reporta se adjunta a cada nota de
progreso.

Resumen de alta

Cuando el paciente sale del hospital, debe elaborarse un resumen de alta que contenga el diagnóstico principal y todos los problemas atendidos
durante la hospitalización, un resumen de la historia clínica y curso hospitalario, planes futuros y cada medicamento por dosis y horario, sin omitir
señalar cuáles son nuevos, cuáles se descontinuaron y cuáles se cambiaron. Considere la condición y el estado funcional del paciente al momento del
alta y cualquier información o instrucciones que se le den al paciente y a los asistentes para la atención domiciliaria y de seguimiento.

Notas clínicas

Las notas clínicas siguen el mismo formato descrito para las notas de progreso en el hospital. Si el cuadro contiene formularios estandarizados como
parte del registro médico, la nota puede hacer referencia a esos formularios para evitar la repetición. Las notas clínicas deben indicar la respuesta
esperada al tratamiento, cuándo se anticipa esa respuesta y cuándo se verá al paciente en el seguimiento.

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