La historia clínica es un documento
medico legal que surge de la
interacción entre lo que relata el
paciente y lo que el dentista puede
recolectar datos y hacer un examen
físico de este paciente.
En esta historia clínica vamos a
tener en cuenta que esta historia
tiene varias partes con un orden
establecido para después poder
llegar a un diagnostico y un plan de
tratamiento. Hoy de la historia
clínica nos vamos a preocupar de
la anamnesis que es la primera
parte y una fundamental de la
confección de la historia clínica.
Ficha v/s historia clínica
La ficha es la carpeta donde van a
ir todas las historias de un
paciente, podemos tener una ficha
y dentro de ella vamos a adjuntar
varias historias de distintos
tratamientos.
La ficha clínica es la carpeta que
contiene toda la información del
paciente. Consta de varias
secciones. En la portada se
identifica al paciente, nombre,
numero de identificación,
dirección, tipo de previsión entre
otros datos. También puede ser un
buen lugar para destacar aspectos
específicos como la existencia de
alguna alergia, por ejemplo, alergia
a la penicilina.
La historia clínica es la sección
donde van todos los antecedentes
del motivo de consulta, anamnesis,
examen físico, etc.
La ficha clínica es por centro
institucional o de salud,
actualmente las fichas se están
digitalizando para acceder de
mejor forma a la información. En la
universidad actualmente tenemos
el sistema dentidesk donde
manejamos la historia de los
pacientes.
Video 1
La entrevista medica es el
encuentro de dos o más personas,
el médico, el paciente y su familia
con el objetivo de darle solución a
un problema. El elemento más
importante durante la entrevista es
la comunicación, mediante un
dialogo dinámico, estructurado y
formal.
La historia clínica es un documento
privado, obligatorio y sometido a
reserva, en el cual se registran
cronológicamente las condiciones
de salud del paciente, los actos
médicos y los demás
procedimientos ejecutados por el
equipo de salud que interviene en
su atención. Es importante que el
medico se sienta cómodo en su
espacio de trabajo, aspectos usar el nombre real del paciente, el
fundamentales a considerar son la que viene en la cedula de identidad.
ergonomía de su silla, escritorio y
La hipótesis diagnostica son las
computador, temperatura
patologías, pueden ser una, dos o
ambiental agradable, acceso a un
tres por la que nosotros pensamos
baño limpio y disponibilidad de
de acuerdo con lo que el paciente
medidas.
nos conto y a la exploración física
El medico se prepara para realizar le vamos a dar un nombre general
la entrevista revisando la historia a lo que el paciente llego, es
clínica del paciente y chequeando importante tener esta hipótesis
su propio estado emocional con el porque después con los exámenes
objetivo de disminuir la complementarios en su mayoría
contratransferencia. La imagenológicos vamos a poder
contratransferencia no son mas llegar al diagnostico definitivo para
que las posibles reacciones llegar a un plan de tratamiento.
inconscientes del médico frente al
Una vez listo el plan de tratamiento,
paciente.
hay que ver en cuantas sesiones se
El saludo es el primer paso del acto puede realizar este plan, cada vez
medico para establecer un que el paciente regresa no es
ambiente debe haber cordialidad, necesario hacer una nueva
una forma de hacer sentir historia, solamente se llena la parte
bienvenida a la persona, los de evolución. Una vez que
primeros minutos son terminamos la sesión con el
fundamentales para construir una paciente tenemos que animarnos a
buena relación con el paciente. realizar una epicrisis.

Partes de historia clínica La epicrisis es la ultima parte de la

• Datos civiles
• Anamnesis próxima y remota
• Examen físico: general y
segmentario
• Hipótesis diagnostica
• Exámenes complementarios
• Diagnóstico definitivo
• Plan de tratamiento
• Evolución
• Epicrisis
En general la historia clínica debe
tener diez puntos, algunos
consideran los datos civiles como
parte de estos diez puntos y otros
no los consideran. Se tiene que
historia clínica que si bien en la
parte medica es muy utilizada en la
parte odontológica no siempre
realizamos una epicrisis, una vez
que terminamos de atender al
paciente deberíamos hacerla para
poder darlo de alta. En forma
resumida una epicrisis debe
contener el motivo por el cual llega
el paciente, por ejemplo,
diagnostico el paciente llega por
una pulpitis aguda, plan de
tratamiento se realizo una
exodoncia simple y las condiciones
de alta, se da de alta en buenas
condiciones con el proceso de
cicatrización del alveolo.
 En otras palabras, es un resumen
de la historia clínica cuando el
paciente se va de alta, contiene tres
puntos importantes, el diagnostico
como llego el paciente, el plan de
tratamiento o lo que se le hizo al
paciente y las condiciones de alta.
Datos civiles
• Nombre completo
• Numero de célula de
identidad
• Edad
• Genero
• Fecha de nacimiento
• Estado civil
• Ocupación
• Dirección
• Teléfono
• Fecha de ingreso
En el nombre debe ir tal como
aparece en la célula de identidad
del paciente, los dos nombres y los
dos apellidos. Se pueden agregar
otros datos como por ejemplo el
mail porque de alguna manera
tenemos que contactar a este
paciente, debemos tener siempre
actualizado un mail o un teléfono.
Cada vez que realicemos una
historia clínica debemos tener la
fecha de ingreso, si después el
paciente regresa después de un
año debemos hacer una
actualización de datos y volver a
colocar la fecha de ingreso, en
cambio sí es una continuación del
tratamiento se queda con la misma
fecha de ingreso.
Además, los datos civiles de una
ficha son muy importantes porque
existen enfermedades que están
mas hacia un genero que al otro o
de acuerdo con la ocupación del
paciente, esto nos puede orientar a
la casa o el motivo del paciente,
también hay ciertas patologías por
la edad, que se dan mas en niños,
en adolescentes, entre otros.
Video 2
¿Cómo llevar a cabo una historia
clínica?
El primer punto es la anamnesis,
que es aquel interrogatorio que
hacemos al paciente de forma
indirecta, discreta guiándole para
que nos de toda la información que
necesitamos para llegar a un
diagnóstico, por un lado la
anamnesis consiste en primero
podemos hacer un cuestionario de
salud donde el paciente va a
rellenar con las principales
patologías, enfermedades de base,
esto lo puede rellenar afuera en
recepción, pero lo correcto es tener
una entrevista directa, cara a cara
donde vamos a percibir un montón
de información con solo mirarlo a
los ojos.
Uno de los apartados que tenemos
que saber es cual es su motivo de
consulta, por que viene, que es lo
que preocupa, tenemos que saber
porque viene, si viene por dolor, por
problemas estéticos, problemas
funcionales o simplemente viene
por una revisión. También es
importante saber si es alérgico a
algún medicamente y anotarlo,
como, por ejemplo, a las penicilinas.
Es importante saber si está
tomando alguna medicación,
anticoagulantes para ver si
interfieren en el tratamiento o si
tienen enfermedades de base, o
síndromes que nos puedan
interferir, por ejemplo, e síndrome
Down tiene problemas
periodontales muy fuertes a parte
de problemas cardiovasculares, un
paciente diabético también tiene
enfermedades periodontales y si no
está controlado el azúcar la
cicatrización esta a un nivel mas
lento y tiene mas riesgo a
infecciones., como múltiples otras
enfermedades que nos interesa
para realizar un correcto
diagnóstico.
Otro punto que nos interesa son los
hábitos, vamos a diferenciar dos
tipos de habidos, los nocivos como
pueden ser el tabaco, el alcohol y
las drogas, hago hincapié en el
tabaco es importante anotar
cuantos cigarros consume, en el
tema de las drogas hay que
preguntar si consume sin miedo.
Los otros hábitos son los para
funcionales, el que más nos
importa es el bruxismo, ¿Qué es el
bruxismo? Es el apretamiento y el
rechinamiento de una manera
exagerada entre el maxilar y la
mandíbula, es importante tenerlo
en cuenta porque cuando el
paciente bruxa existe una
sobrecarga a parte de muscular,
mental y a la hora de realizar una
prótesis necesitamos saber si el
paciente va a forzar, desgastar los
dientes, incluso este tipo de
pacientes tiene problemas a la
articulación temporomandibular
por lo que es importante que
también tratemos la articulación.
Otros hábitos para funcionales es
la onicofagia morderse las uñas, la
respiración oral (este es un
paciente que tiene la boca mucho
más seca, mas riesgo de tener
caries).
Tenemos que evaluar el estado
psicológico del paciente, no todos
son aptos para realizar un
tratamiento o tenemos que decidir
si un tratamiento es más complejo
o sencillo, depende del grado de
colaboración y del estado
psicológico del paciente.
Motivo de
consulta
Proxima
Historia o
enfermedad
actual
Anamnesis
Personal
Remota
Familiar
La ficha clínica es confidencial, lo
que el paciente dice lo tenemos que
guardar como secreto profesional,
no podemos divulgar esta
confidencialidad.
Esta es la forma de organizar la
ficha, primero como punto general
esta la anamnesis, después viene la
anamnesis próxima aquí lo
principal es lo próximo, por lo que
el paciente viene, el motivo de la
consulta y la historia del motivo o
de la enfermedad actual, no hay
que confundir la enfermedad
actual con la enfermedad crónica
que padece el paciente. El motivo
de consulta se debe redactar en
forma corta, clara y concisa, se
debe redactar con las palabras del
paciente, pero en lenguaje médico, comunicación asertiva, no
¿Por qué? Porque la ficha es podemos hablar en términos
universal, por ejemplo, el paciente médicos si el paciente no es
dice que viene por un cototo a nivel profesional del área de la
de la encía, en el motivo de la salud, tener en cuenta su
consulta deberíamos colocar grado de escolaridad, si es
paciente viene por un aumento de adulto o niño dirigirme de
volumen en zona maxilar derecha, diversas formas.
o un edema dependiendo del • Recordar el contacto visual y
tamaño, no se coloca entre el saludo en la apertura y
comillas, porque no es una cita. cierre de la entrevista.
¿Cuál es el principal motivo de • Limitar las preguntas
consulta en odontología? El dolor cerradas a la búsqueda de
información específica,
Una vez que relato el motivo de proponer respuestas
consulta tengo que hacer la alternativas.
historia, es una historia de cómo • Demostrar interés por el
empezó este motivo de consulta, si paciente
mi motivo es dolor tengo que hacer • concentrarse en el relato del
una historia del dolor, por lo tanto, paciente, evitando la
tendré que preguntar ¡desde repetición de preguntas
cuándo empezó el dolor?, ¿cómo innecesarias
fue?, ¿dónde se localiza?, ¿cuáles • Estimular el relato
son las causas que hacen que este espontaneo omitiendo
dolor aumente o disminuya?, ¿ha gestos o comentarios de
tomado algún medicamento? Hay desagrado
que objetivar el dolor, ¿Cuánto le
• Demostrar formalidad y
duele?
afabilidad
después de terminar de redactar • Evitar inducir o sugerir
los signos y síntomas en la historia respuestas
de consulta, ya sabemos que es lo • Convertir las molestias en
que tiene el paciente en un 60-70% síntomas bien
con la historia física y a veces con caracterizados.
exámenes complementarios vamos
a dar el diagnóstico definitivo. Al elaborar la historia clínica se
pueden consignar los hechos
Luego tenemos la anamnesis encontrados en orden cronológico
remota, que es personal y familia. o bien en forma lógica según
secuencia causa-efecto, o bien por
Recomendaciones para entrevista conformación sindromática, se
recomienda, además, seguir una
• Elegir un ambiente metódica que no deje escapar los
adecuado hechos que puedan ser
• Usar lenguaje comprensible posteriormente de valor, para ello
para el paciente y una
es útil realizar una revisión por • Cantidad, ¿Cuánto?
aparatos y/o sistemas. • Perfil temporal, ¿desde
Si lo hacemos por orden cuándo? ¿Por cuánto
cronológico tenemos que coloca tiempo?
hace dos semanas, hace 10 días, • Comienzo, ¿brusco, súbito,
hace 5 das, hace 1 día y hoy. Si lo insidioso?
hacemos por la causa efecto igual • Factores modificantes, ¿Qué
coloco hace 15 días comiendo una aumenta?
manzana se le fracturo un diente • Síntomas acompañantes,
¿Cuáles es el efecto? Actualmente ¿compromiso del estado
presenta dolor. También se pueden general?
guiar por la conformación
Síntoma es algo subjetivo y
sindromática, síndrome significa
signo es algo objetivo,
aquella patología que tienen en
generalmente lo que relata el
común varias características, por
paciente es un síntoma y
ejemplo, el síndrome de Pierre
cuando lo objetiviza el medico
Robin que es una secuencia y trae
se trasforma en signo, por
como característica una fisura
ejemplo, el dolor es un síntoma
palatina, trae varias cosas,
cuando el paciente lo relata,
problemas a nivel cardiaco.
pero en el momento que lo
Finalmente tengo que hacer en
colocamos en la escala visual
forma mental una revisión de
análoga se transforma en un
aparatos y sistemas.
signo. Si el paciente relata fiebre
es un síntoma hasta que el
Factores de la anamnesis paciente se tome la
temperatura. Y se convierte en
• Intensidad de la enfermedad un signo.
o intensidad del dolor
• Evolución temporal (historia
Enfermedades
natural de la enfermedad) anteriores
• Actividad psíquica o física
del paciente, ¿Cómo llega?
Con cara de dolor, aburrido. Gineco-
obstetricos
• Coexistencia de
enfermedades
• Condiciones del entorno Anamnesis Fármacos y
remota personal drogas

¿Qué se debe investigar del

Hábitos
síntoma?
• Naturaleza, ¿Qué ocurre? Historia
• Ubicación, ¿Dónde? odontológica
• Carácter, ¿Cómo es?
En la anamnesis remota personal
debo tener estos cinco puntos
anteriores, enfermedades
anteriores, en el caso de que sea
mujer los antecedentes gineco
obstétricos, si es hombre no se
debe colocar, conocer los fármacos
y drogas, hábitos y la historia
odontológica
En las enfermedades anteriores se
preguntan las enfermedades
crónicas o anteriores que tuvo el
paciente, por cada país hay
enfermedades mas prevalentes, en
Chile las enfermedades prevalentes
son la hipertensión y la diabetes,
por lo tanto, tengo que colocar
estas enfermedades y destacar si
las tiene o no. después de las
enfermedades medicas hay que
colocar lo quirúrgico ¿ha sido
operado de algo? Apendicetomía,
fractura de tobillo, es importante.
En lo gineco-obstétricos en
mujeres, se coloca los embarazos
que tuvo, los partos, los abortos, la
menarquia que es la primera
menstruación y la fecha de la
ultima regla, de todos estos lo más
importante es la fecha de la ultima
regla, porque podemos medicar
con algo que va a interferir a nivel
genético.
En los fármacos y drogas voy a
preguntar el nombre del fármaco,
la dosis y cada cuanto esta
prescrito, en el consumo de drogas,
si veo que tengo una buena
relación con el paciente en ese
momento puedo preguntar si
consume alguna droga, cocaína,
marihuana, éxtasis, para poder
instruir si el paciente va a necesitar
anestesia que mínimo unas 48
horas antes no consuma ningún
tipo de droga ilícita para poder
hacer el tratamiento sin correr
riesgo.
En los hábitos tenemos los hábitos
sociales como el tabaco, alcohol,
saber cuanto y desde cuándo,
cantidad, hábitos alimenticios, de
higiene, malos hábitos como la
onicofagia, respiración bucal, entre
otros.
La historia odontológica, es datos sociodemográficos que
importante colocar la ultima visita ayudan al medico a contextualizar
al dentista, preguntar si le pusieron al paciente en un perfil
anestesia es super importante para epidemiológico, ósea las causas de
saber si ha tenido alguna reacción mortalidad y morbilidad más
con la anestesia, alguna alergia, frecuentes para su grupo etario,
entre otros. Y la revisión por sexo y etnia, factores de riesgo
sistemas es algo mental para poder asociados a su edad y ocupación
saber que no se nos olvido algo. entre otros aspectos a tener en
cuenta a la hora de analizar toda la
información ya que la
interpretación de síntomas es
relativa según las circunstancias.

Los antecedentes son importantes

para detectar factores de riesgo en
el paciente.

luego la anamnesis remota familiar,

es padres, hermanos, abuelos e
hijos en forma clara y precisa, por
ejemplo, los padres, ¿están vivos
sus padres? Si ¿ambos? Si ¿alguna
enfermedad? Mi madre tiene
diabetes mi padre nada, padre vivo,
sanos, madre padece diabetes.

¿Por qué se deteriora la

anamnesis?
Falla del enfermo: olvido de datos
importantes, deformación de los
hechos, tergiversación
intencionada.

Del odontólogo: apresuramiento,

desinterés, falta de conocimiento

Video 3

Los datos de identificación del

paciente recopilan una serie de