¶ E – 45-700

Cobertura cutánea de la mano

y de los dedos
M. Schoofs, M. Ebelin

En el tratamiento de la pérdida de sustancia cutánea de la mano se utilizan técnicas

diversas, desde la cicatrización dirigida a los colgajos libres, pasando por los injertos
cutáneos y por los colgajos locales, regionales y a distancia. Las técnicas que se presentan
en este artículo han demostrado ser eficaces. Se plantearán sus indicaciones en función
de la localización y de la extensión de la pérdida de sustancia que se va a tratar. La
finalidad consiste en obtener una reconstrucción funcional y estética lo más precoz
posible, que permita a la vez una movilización temprana y un buen resultado funcional.
La elección del método más eficaz y más sencillo no excluye la sofisticación para alcanzar
el objetivo fijado.
© 2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Cirugía de la mano; Microcirugía

Plan
¶ Introducción
¶ Especificidades del revestimiento cutáneo de la mano
y de los dedos
Piel de la cara dorsal de la mano y de los dedos
Piel de la superficie palmar de la mano y de los dedos
Pulpejo de los dedos
Comisuras interdigitales
Unidades funcionales
¶ Métodos de tratamiento
Cicatrización dirigida
Injertos de piel
Colgajos utilizados en cirugía de la mano
¶ Conclusión
■ Introducción
Las pérdidas de sustancia cutánea de la mano son
frecuentes y plantean un problema socioeconómico
considerable, al igual que cualquier accidente de la
mano.
El objetivo de la reconstrucción es garantizar un
resultado funcional y estético lo más precoz posible, a
la vez que se permite una movilización temprana.
La utilización de un árbol de decisiones permite
orientar las elecciones terapéuticas.
Las evoluciones técnicas de estos últimos años
requieren una actualización de las indicaciones.
■ Especificidades
1
del revestimiento cutáneo
de la mano y de los dedos
1
1 Sin entrar en el detalle de un estudio histológico, la
1 simple observación anatómica muestra unas caracterís-
2 ticas funcionales variables, según la localización.
2
2
2 Piel de la cara dorsal de la mano
2 y de los dedos
2
3 La piel de la cara dorsal de la mano y de los dedos es
23 delgada y frágil. Recubre un sistema venoso profuso, el
aparato extensor y las articulaciones subyacentes. Su
flexibilidad permite la flexión de los dedos. La abun-
dancia de su pilosidad es variable. El aparato ungueal
representa la parte distal del revestimiento dorsal de los
dedos. Está más expuesta a las miradas y se denomina
la cara «social» de la mano.
Piel de la superficie palmar
de la mano y de los dedos
La piel palmar es gruesa y resistente. Cubre los
pedículos vasculonerviosos, el aparato flexor y su vaina
sinovial, así como sus poleas, las estructuras osteoarticu-
lares y ligamentosas subyacentes. Está desprovista de
pelos, contiene glándulas sudoríparas y asegura, gracias
a su relativa firmeza, la prensión en los agarres finos.

Cirugía plástica reparadora y estética 1

E – 45-700 ¶ Cobertura cutánea de la mano y de los dedos
Figura 1. Unidades funcionales de la mano y de los dedos según Michon.
A. Unidades funcionales dorsales.
B. Unidades funcionales palmares (obsérvese el triángulo poco vascularizado de la palma).
Pulpejo de los dedos
En el extremo palmar de los dedos, el pulpejo con-
tiene numerosos corpúsculos sensitivos que permiten el
reconocimiento táctil en el que el aparato ungueal
desempeña un papel de contraapoyo. Su epidermis
presenta estrías, que son específicas en cada persona (las
huellas dactilares), encargadas de mejorar la adherencia
durante la prensión.
Comisuras interdigitales
Las comisuras interdigitales se encuentran en la unión
de las caras palmar y dorsal. Entre los dedos largos,
tienen forma de rombo asimétrico, de modo que el
triángulo dorsal es más grande. En la primera comisura,
los triángulos del rombo son simétricos.
Unidades funcionales [1]
Las unidades funcionales de la mano fueron descritas
por Michon y deben tenerse en cuenta. Atravesar un eje
de tensión dinámica puede provocar la formación de
bridas o de cicatrices hipertróficas. Lo ideal es que las
vías de acceso pasen por los límites inertes de las
unidades funcionales o se realicen según un trazo
quebrado en su unión y/o se asocien a plastias en Z. Las
comisuras son zonas especialmente expuestas. Las
complicaciones de las bridas son más frecuentes en la
cara palmar y los niños parecen los pacientes más
susceptibles a la hora de desarrollarlas (Fig. 1).
■ Métodos de tratamiento
Cicatrización dirigida
La cicatrización dirigida está indicada en las pérdidas
de sustancia moderadas, superficiales y sin exposición de
los elementos nobles subyacentes [2]. Se puede aplicar en:
• las quemaduras superficiales;
• en el sitio donante de colgajos pequeños;
• en la enfermedad de Dupuytren, según la técnica de
la «palma abierta»;
2 Cirugía plástica reparadora y estética
• como preparación para un injerto de piel posterior;
• en los sitios de extracción de injertos de piel de
espesor delgado y de espesor intermedio.
La pérdida de sustancia no suturada, tras un desbri-
damiento quirúrgico si es necesario, se somete a una
granulación controlada, mediante la aplicación de
apósitos grasos, lo que favorece un microclima cálido y
húmedo, favorable al desarrollo de microorganismos
proteolíticos (apósitos proinflamatorios).
A escala celular, la contracción de los miofibroblastos
reduce con rapidez la superficie de la pérdida de
sustancia.
La epidermización comienza en los bordes de la
herida y en los focos epiteliales residuales (anejos
sudoríparos y pilosos).
En la práctica, el cambio del primer apósito no debe
ser demasiado precoz, para evitar el dolor y la hemorra-
gia. El apósito se retira por lo general bajo la ducha con
el agua del grifo, por ejemplo. Los apósitos subsiguientes
son lo más ligeros que se pueda, para permitir una
movilización precoz activa y pasiva. En algunos casos, la
granulación es excesiva para permitir la continuación de
la epitelización, de modo que se utiliza un apósito
antiinflamatorio que disminuye la flora microbiana y
micótica y atenúa la granulación carnosa. Antes se
disponía de un apósito con corticoides, que ha desapa-
recido del mercado [3] . Los autores de este artículo
preparan una mezcla de suero fisiológico y corticoides
con o sin antibióticos para embeber las compresas que
van a colocarse sobre una capa grasa que recubre la
pérdida de sustancia. También pueden aplicarse cremas
de corticoides sobre el tul graso. En resumidas cuentas,
este método, que es aparentemente simple, requiere
controles frecuentes y periódicos para lograr una eficacia
óptima. Los resultados suelen ser buenos en la cara
palmar de la mano y para cualquier pérdida de sustancia
.
Es obligatorio ser prudente a nivel de las comisuras
debido a que puede producirse una cicatrización
retráctil.
Injertos de piel [4-8]
Pueden distinguirse los injertos de piel de espesor
delgado, de espesor intermedio, de piel total y los
aloinjertos.

En los injertos cutáneos de espesor delgado y de
espesor intermedio se extrae la epidermis y una fina
capa de dermis. El grosor del injerto es de 0,1-0,2 mm
(delgado) y de 0,3-0,5 mm (intermedio). El sitio donante
cicatriza de forma espontánea en 3 semanas (cicatriza-
ción dirigida). La extracción se realiza con un der-
mátomo manual o mecánico (eléctrico o neumático), si
es posible en una zona poco visible (cara interna de los
muslos, de los brazos, bóveda plantar, cuero cabelludo,
etc., según las necesidades). Pueden aplicarse en un
lecho limpio, susceptible de vascularizarlos para lograr
una cicatrización en 10-15 días.
Los injertos de piel de espesor delgado tienden a
retraerse y a pigmentarse. Los injertos de piel total
engloban toda la epidermis y la dermis.
La extracción se realiza con el bisturí y se debe
suturar el sitio donante, lo que limita el tamaño de los
injertos. Los sitios donantes habituales son el pliegue
inguinal, la cara interna del brazo, el pliegue del codo,
la cara anterior de la muñeca y el borde cubital de la
eminencia hipotenar.
Los inconvenientes para el injerto son la pilosidad y
la pigmentación secundaria.
La cicatriz anterior de la muñeca puede interpretarse
como una secuela de un intento de suicidio, lo que
obliga a evitar este sitio donante.
Los injertos de piel total cicatrizan en alrededor de
15 días y presentan menos retracciones secundarias.
La aplicación del injerto requiere una eliminación
minuciosa del tejido adiposo con unas tijeras finas para
optimizar el contacto entre la dermis y el lecho receptor,
que se ha limpiado previamente de cualquier impureza.
En dermatología se utilizan pequeños injertos de piel
total dispuestos en pastillas (injertos de Davis), pero
carecen de indicaciones en cirugía de la mano.
Los aloinjertos de piel de espesor delgado o interme-
dio extraídos de cadáver sirven para preparar y proteger
el sitio receptor, a la espera de un autoinjerto. Su uso
está muy extendido en los servicios de grandes
quemados.
Los aloinjertos de piel entre gemelos vivos son indi-
caciones excepcionales.
En la práctica para las pérdidas de sustancia cutánea
de la mano y de los dedos, se utilizan preferentemente
injertos de piel total e injertos cutáneos de espesor
intermedio, en función de la pérdida de sustancia que
se debe recubrir. Para las grandes pérdidas de sustancia,
los injertos de piel de espesor delgado han experimen-
tado un renovado interés con los sustitutos colagénicos
aplicados sobre un soporte de silicona laminar, lo que
permite preparar un lecho previamente inadecuado
(Integra). El coste limita su utilización, pues no siempre
está cubierto por los seguros médicos.
Es posible optimizar la superficie potencial de los
sitios donantes de injertos de piel total mediante el uso
de prótesis de expansión cutánea. El procedimiento
requiere tiempo y sus indicaciones son limitadas.
Se habla de injerto de piel continua cuando el injerto
es de una sola pieza, lo que ofrece un resultado estético
mejor.
El injerto de piel mallada o multiperforada permite el
drenaje de los posibles hematomas y aumenta las
posibilidades de cobertura, pero el resultado estético se
ve alterado por un aspecto en «piel de serpiente», que
debe evitarse en el dorso de la mano.
El injerto de piel total, extraído con una o varias
venas subcutáneas en la cara anterior de la muñeca o en
.
el dorso de la piel, permite la realización de derivaciones
vasculares arteriales y/o venosas en la misma interven-
ción quirúrgica.
Cirugía plástica reparadora y estética
Cobertura cutánea de la mano y de los dedos ¶ E – 45-700
Colgajos utilizados en cirugía
de la mano (Cuadro I)
Definición
El colgajo cutáneo es una extracción tisular que
engloba la epidermis, la dermis y la hipodermis celu-
loadiposa con los elementos vasculonerviosos que
permiten su supervivencia. Si no se extrae la epidermis,
se habla de colgajo dérmico.
La extracción suele englobar la fascia subhipodérmica,
en cuyo caso se habla de colgajo fasciocutáneo.
La vascularización del colgajo se denomina «aleato-
ria» si no hay un pedículo vascular identificable en el
colgajo. En esta circunstancia hay que respetar la regla
según la cual la base del colgajo debe tener el doble de
longitud que su altura. La vascularización del colgajo
puede asegurarse por un pedículo vascular identificable
y sus ramas. Estos elementos mejoran en gran medida
la autonomía del colgajo
Si el pedículo vascular no se busca con precisión, se
habla de colgajo sin disección anatómica de dicho
pedículo. En cambio, una disección anatómica del
pedículo o pedículos es necesaria para individuar un
colgajo en isla, lo que mejora la movilización del
colgajo.
En el colgajo local se utiliza la piel adyacente a la
pérdida de sustancia.
En el colgajo regional se emplea la piel de los dedos,
de la mano o del antebrazo no adyacente a la pérdida
de sustancia.
En el colgajo a distancia, la extracción se realiza en
una zona del cuerpo distinta de la región afectada.
Requiere una segunda intervención quirúrgica de sepa-
ración del pedículo después de 3 semanas de
inmovilización.
En el colgajo libre se emplean anastomosis microqui-
rúrgicas y se prescinde de la necesidad de la separación
del pedículo, a la vez que es posible realizar reconstruc-
ciones más delicadas a medida.
Colgajos locales adyacentes a la pérdida
de sustancia
Todos ellos se basan en el mismo principio: llevar la
piel adyacente a la pérdida de sustancia sobre la lesión
que se va a tratar [9] (Fig. 2). Esto supone que la piel
adyacente a la pérdida de sustancia presenta una vitali-
dad satisfactoria.
Por lo general, el sitio donante se deja cicatrizar de
forma dirigida o puede cerrarse por aproximación
directa e, incluso, injertarse según la elasticidad cutánea
y el tamaño de la extracción.
Cada caso requiere una solución apropiada y es
imposible enumerar todos los posibles colgajos locales.
A continuación se detallarán los colgajos más
utilizados.
Colgajos de avance, de deslizamiento (VY e YV),
de rotación, de traslación, de transposición
y de intercambio (plastia en Z y variantes)
Se distinguen:
• colgajos de avance o de deslizamiento en VY e YV:
C la pérdida de sustancia se recubre utilizando la
elasticidad de la piel adyacente despegada;
C el colgajo puede diseñarse en cuadrado y el cierre
suele requerir dos escisiones de dos triángulos
cutáneos a ambos lados de la piel del colgajo;
C el colgajo puede diseñarse en V y el cierre se realiza
en Y;
C el colgajo puede diseñarse en Y y el cierre se realiza
en V;
3
E – 45-700 ¶ Cobertura cutánea de la mano y de los dedos

Cuadro I.
Indicaciones de los distintos colgajos en función de la localización de la pérdida de sustancia.
Localización Colgajo local Colgajo regional Colgajo a distancia
de la pérdida de sustancia
Cara dorsal de la mano Rotación Chino y cubital Inguinal
LLL Interóseo posterior Braquial lateral libre
Intermetacarpiano Interóseo anterior Fascia temporal
Cubital de Becker Fascia de serrato anterior

Palma Tenar en isla Chino y cubital Inguinal

Rotación Cubital de Becker Plantar medial libre
Fascia de chino e injerto

Cara dorsal de los dedos Homodigital: Dedo cruzado Braquial lateral libre
- avance/rotación Bandera Inguinal
- doble VY Intermetacarpiano (MF, IFP) Antebraquial
- subdérmico Homodigital con flujo retrógrado (IFD) Enterramiento
Heterodigital con sensibilidad (IFD)

Cara palmar de los dedos Laterodigital Intermetacarpiano Antebraquiales

Desepidermizado Varios palmares Libres
Doble VY de rotación

Pulpejo Varios digitales Homodigitales retrógrados Pulpejo libre

Heterodigitales
Palmares retrógrados

Pulgar
Pulpejo Avance-rotación Heterodigital con sensibilidad Pulpejo libre
En isla 1.er metacarpiano Tenar en isla
Dorsales retrógrados

Cara dorsal Avance-rotación Dorsales retrógrados Inguinal

1.er metacarpiano Transferencia de dedo del pie
Interóseos anterior o posterior

Cara palmar Avance-rotación e isla Tenar en isla Inguinal

1.er metacarpiano Libres

Comisuras
Primera Plastia en Z y variantes Interóseos posteriores Inguinal
Tenar en isla Escapular
intermetacarpiano Braquial lateral

Otras Plastia en Z y variantes Intermetacarpiano heterodigital Comisural libre

Laterodigital Palmares retrógrados
Heterodigital en isla
IFP: interfalángica proximal; IFD: interfalángica distal; MF: metacarpofalángica; LLL: 3 colgajos en forma de L.

• colgajos de rotación: la pérdida de sustancia se C en la práctica, el ángulo de la Z puede variar a

prolonga con una incisión curva. El despegamiento
permite la rotación del colgajo y la sutura completa
de una escisión triangular en el pie del colgajo para
paliar la diferencia de longitud de los bordes cutá-
neos;
• colgajos de traslación:
C el colgajo es adyacente a la pérdida de sustancia de
forma más o menos rectangular;
C el eje mayor del colgajo es perpendicular a la
pérdida de sustancia a la que cruza en su pie. El
colgajo comisural de Sterling-Bunnell es un ejem-
plo perfecto;
• colgajos de intercambio: plastias en Z y variantes [10]:
C los principios geométricos de la plastia en Z se
basan en el intercambio de colgajos triangulares
con un ángulo de 60°. La plastia en Z tiene nume-
rosas aplicaciones para corregir una brida o para
quebrar una incisión o una plastia que atraviesa en
perpendicular un pliegue de flexión. Pueden aso-
ciarse varias Z si es necesario;
demanda: más obtuso, más agudo o asimétrico. Las
plastias en doble Z se aplican para profundizar la
primera comisura.
Existen variantes de plastias en Z:
• plastias en tridente y colgajo en mariposa (Fig. 3) [11, 12]:
C se emplean en las bridas comisurales y asocian dos
Z y un colgajo de avance;
C la incisión sigue la cresta de la comisura;
C en su cara dorsal, se levantan dos colgajos cuadran-
gulares, mientras que en la cara palmar se levanta
un colgajo en V. Éste se inserta entre los colgajos
cuadrangulares dorsales que se intercambian por
una plastia en Z con las V laterales;
C según los casos, los rectángulos dorsales se convier-
ten en triángulos o en un solo rectángulo que
penetra en Z en los dos lados de la V palmar;
• plastia de Ostrowski (Fig. 4) [13]:
C para profundizar las comisuras, esta plastia utiliza
un colgajo rectangular o cuadrado dorsal y dos
colgajos triangulares palmares contiguos;

4 Cirugía plástica reparadora y estética


Figura 2. Plastias locales según Morel-Fatio.
A. Avance.
B. Rotación.
C. Traslación.
D. Transposición.
E. Intercambio.
C tras la incisión y el despegamiento, el colgajo
dorsal se lleva a la cara palmar y se intercambia
con los colgajos triangulares de dimensiones iguales
que tapizan las caras laterales y proximales de los
dedos adyacentes;
• plastia con tres cuadrados (Fig. 5) [14]:
C el intercambio de colgajos permite reconstruir las
comisuras;
C el colgajo dorsal de pedículo proximal diseñado
para el fondo de la comisura se intercambia con el
colgajo superior de pedículo laterodigital y el
colgajo palmar de pedículo lateropalmar;
Cirugía plástica reparadora y estética
Cobertura cutánea de la mano y de los dedos ¶ E – 45-700
• plastia en LLL de Dufourmentel (Fig. 6) [15]:
C es útil para las pérdidas de sustancia romboidales
del dorso de la mano. Después de haber prolon-
gado la longitud de la diagonal menor, se traza la
bisectriz del ángulo para diseñar el lado menor del
colgajo.
C el lado mayor del colgajo se traza paralelo y de
igual longitud que la bisectriz mayor del rombo.
Este colgajo se levanta y se transpone en la pérdida
de sustancia.
Colgajos pulpares
El colgajo de Kutler [16] (Fig. 7) se utiliza para pequeñas
pérdidas de sustancia distales de los dedos debidas a una
amputación frontal. Se avanzan dos colgajos triangula-
res laterales por disección subcutánea, sin individuar el
pedículo vasculonervioso y se suturan en la parte media
de la pérdida de sustancia. El sitio donante puede
dejarse cicatrizar de forma dirigida o suturarse. Esta
técnica deja muchas cicatrices en el extremo del dedo,
en ocasiones con trastornos sensitivos dolorosos.
.
Para el colgajo de Tranquilli-Leali-Atasoy [17, 18] (Fig. 8),
el diseño inicial es un triángulo isósceles cuya base es el
borde proximal de la pérdida de sustancia.
El vértice del colgajo alcanza el pliegue de flexión
distal. Está indicado en las pequeñas pérdidas de sustan-
cia distales de amputación frontal o dorsal (forma de
silbato). Una variante consiste en diseñar el colgajo en
U para reducir las secuelas cicatrizales en la zona pulpar.
La base de la U se diseña en el pliegue palmar distal. Es
esencial que el colgajo se coloque sin ninguna tracción
sobre el extremo del dedo amputado. La fijación suele
realizarse mediante una aguja o un alambre introducido
en el extremo de la falange.
El sitio donante se deja que cicatrice de forma diri-
gida para evitar cualquier compresión de los pedículos
subcutáneos frágiles. Para avanzar el colgajo, las incisio-
nes laterales deben ser prudentes, porque cruzan los
pedículos que deben conservarse. Los tractos conjunti-
vos se seccionan mediante bisturí de proximal a distal,
hasta obtener una distancia de avance suficiente
(1-1,5 cm). El conducto digital situado sobre la articula-
ción interfalángica distal se respeta.
Colgajos palmares de los dedos con disección
del pedículo
Colgajo de Venkataswami-Subramanian [19, 20] o
colgajo homodigital en isla neurovascular de flujo
anterógrado (VKS) (Fig. 9). El colgajo homodigital de
.
flujo anterógrado deriva del colgajo de Littler [21], que
utiliza un hemipulpejo vascularizado por un pedículo
colateral para reconstruir el pulpejo del pulgar.
Figura 3.
A. Plastia en tridente.
B. Plastia en «mariposa».
5
E – 45-700 ¶ Cobertura cutánea de la mano y de los dedos
Figura 5.
Figura 6. Plastia en LLL.
En el colgajo de VKS se utiliza la piel adyacente a una
pérdida de sustancia oblicua y lleva la piel laterodigital
y pulpar en isla neurovascular sobre el pedículo colateral
correspondiente y puede utilizarse sobre el pulgar y los
dedos largos. La disección del pedículo puede ascender
6 Cirugía plástica reparadora y estética
Figura 4. Plastia de
Ostrowski (A, B).
Plastia con tres cuadrados (A a C).
Figura 7. Colgajo de Kutler (A, B).
hasta la división de la arteria digital en la palma de la
mano según las necesidades. Se utiliza una incisión
quebrada para evitar la secuela de las bridas. Se escoge
preferentemente el pedículo radial para el pulgar, el
índice y el dedo medio y el pedículo cubital para el
cuarto y quinto dedo. El sitio donante suele dejarse
cicatrizar de forma dirigida. Se puede utilizar un injerto
de piel total extraído en el borde hipotenar de la mano
 Cobertura cutánea de la mano y de los dedos ¶ E – 45-700

Figura 8. Colgajo de Tranquilli-Leali-Atasoy (A, B).

para las grandes pérdidas de sustancia. Hay que acor-

darse de conservar el tejido adiposo que rodea el pedí-
culo vasculonervioso para asegurar el retorno venoso.
Colgajos de Moberg, de O’Brien y de Hueston [22-24]
(Figs. 10 y 11). El colgajo de Moberg utiliza el conjunto
de los tejidos blandos situados por delante de la falange
y del aparato flexor del pulgar, así como los dos paque-
.
tes colaterales. Está indicado en las pérdidas de sustancia
distal del pulgar. Conlleva el riesgo de provocar un flexo
residual de la articulación interfalángica (IF) del pulgar.
La variante descrita por O’Brien consiste en realizar
una incisión transversal palmar frente a la articulación
metacarpofalángica (MF) del pulgar para disecar un
colgajo bipediculado, que permite cubrir pérdidas de
sustancia de 1-2 cm sobre la parte distal del pulgar. El
sitio donante se deja cicatrizar de forma dirigida o se
cubre con un injerto de piel total cuadrangular o bien
se cierra de forma más o menos completa con una Figura 10. Colgajo de O’Brien (A a D).
plastia en Z. Estos colgajos no se utilizan para los dedos
largos, debido a una vascularización dorsal más precaria.
Colgajos dorsales y laterales de los dedos (adyacentes
El colgajo de Hueston es un colgajo de avance-
a la pérdida de sustancia)
rotación extraído a expensas de la cara palmar de F2 y
que puede extenderse sobre F3 para cubrir la pérdida de El colgajo de Joshi [25] tiene un diseño en cuadrado
sustancia. El diseño del colgajo es rectangular. La parte sobre la cara dorsal y lateral de F2 y está vascularizado
proximal está situada en el pliegue de flexión de la por la colateral y sus ramas ascendentes.
articulación interfalángica proximal (IFP). El lado mayor El colgajo avance-rotación dorsal de Hueston [23, 26]
sigue la línea mediolateral. El pedículo se reclina a este puede realizarse de forma simple o doble y es útil para
nivel. El pedículo situado en la base del colgajo se las pérdidas de sustancia dorsales de los dedos de la
incluye pasándolo bajo la fascia de Cleland. Una con- mano (Fig. 12).
traincisión en la base del colgajo permite realizar mejor El colgajo cutáneo laterodigital puede extraerse con la
el avance. arteria colateral correspondiente o como un colgajo de

Figura 9. Colgajo de Venkataswami-Subramanian (A a C).

Cirugía plástica reparadora y estética 7

 E – 45-700 ¶ Cobertura cutánea de la mano y de los dedos

Figura 13. Colgajo laterodigital.

Figura 11. Colgajo de Hueston (A, B).

vascularización subdérmica sin la arteria colateral. Esta

última variante es menos fiable, pero menos mutilante
desde el punto de vista de la vasculatura digital [27].
Deriva del colgajo de Bunnell (Fig. 13).
El colgajo de pedículo adiposofascial del dorso de los
dedos largos [28-31] puede extraerse adyacente a la
pérdida de sustancia o a una ligera distancia, depen-
diendo de la situación local. Está indicado en las
pérdidas de sustancia dorsolaterales de los dedos de la Figura 14. Colgajo adiposofascial.
mano a nivel distal de los dos tercios proximales de la
falange proximal. Es un colgajo de vascularización
aleatoria, basado en las arteriolas subdérmicas prove-
nientes de las arterias colaterales, que son más sistemá- el pedículo colateral escogido y tiene un tamaño similar
ticas tanto en el lado radial como en el cubital sobre la a la pérdida de sustancia que se va a tratar en la cara
articulación interfalángica proximal y en el tercio distal dorsal de los dedos. La piel palmar levantada para la
de la primera falange. El colgajo puede disecarse con un disección de este colgajo adiposofascial se recoloca en el
flujo retrógrado o anterógrado. Su tamaño es de alrede- sitio donante. El colgajo puede extraerse en isla, basado
.
dor de 2-2,5 cm como máximo. Si se utiliza como en la arteria colateral nutricia [32] (Fig. 15).
colgajo adiposofasciocutáneo, el colgajo o el sitio Para realizar el colgajo comisural de Sterling-
donante se recubre con un injerto de piel total (Fig. 14). Bunnell [33], el colgajo de transposición se extrae en la
El colgajo subdérmico homodigital palmar volteado cara lateral de la primera falange y puede extenderse
se basa en las ramas procedentes de las arterias colate- sobre la segunda sin sobrepasar la mitad. Su pedículo es
rales. Se realiza en forma de U subdérmica cuya base es comisural. Recuerda al colgajo laterodigital, al que

Figura 12. Colgajo de avance-rotación denominado «dorsal de Hueston» (A a C).

8 Cirugía plástica reparadora y estética


Figura 15. Colgajo dérmico palmar homo y heterodigital.
1. Zona de liberación del pedículo; 2. colgajo subdérmico;
3. ventana dermoepidérmica.
Figura 16. Colgajo de Sterling-Bunnell para la comisura
ungueal (A, B).
complementa sus indicaciones de cobertura de las
pérdidas de sustancia dorsal de los dedos largos
mediante la cobertura de las comisuras con ayuda de
una transposición dorsal. Una Z palmar puede contri-
buir a un cierre sin bridas. Suele necesitarse un injerto
de piel total para la cobertura del sitio donante
(Figs. 16 y 17).
El colgajo en gigogne (inserción de una plastia de
avance en VY en el colgajo principal) es un truco
técnico utilizado para los colgajos locales adyacentes a
la pérdida de sustancia, con el fin de lograr más longi-
tud. Consiste en incidir la epidermis del colgajo en su
Cirugía plástica reparadora y estética
Cobertura cutánea de la mano y de los dedos ¶ E – 45-700
Figura 17. Colgajo de Bunnell para la cara palmar del dedo.
punto medio para obtener una prolongación adicional
mediante la separación del tracto conjuntivo.
Colgajos regionales no adyacentes
a la pérdida de sustancia extraídos
de la mano
Colgajos de los dedos
Colgajo de Littler [34, 35]. Se trata de un colgajo en
isla neurovascular que se extrae en el borde radial del
cuarto dedo (o en otra zona en otras circunstancias)
para reconstruir las pérdidas de sustancia pulpar del
pulgar. Puede plantearse para los demás dedos. El sitio
.
donante suele recubrirse con un injerto de piel total. Es
el precursor de los colgajos homodigitales en isla de tipo
VKS o Loda.
Colgajo en bandera de Vilain [36, 37]. Se diseña en la
cara dorsal de la segunda falange y puede prolongarse
sobre la articulación interfalángica proximal. El asta
cutánea de la cara dorsolateral de la primera falange
conserva una vena dorsal de drenaje.
El sitio donante se cubre con un injerto de piel total.
Sirve para la cobertura de las pérdidas de sustancia de la
región interfalángica proximal o metacarpofalángica de
la región interfalángica proximal o metacarpofalángica
de un dedo vecino o de la cara palmar de la mano
(Fig. 18).
Colgajo de Buchler [38]. Se extrae de la cara dorsal y
lateral de la segunda falange de los dedos largos. Se
deriva del colgajo en bandera. Está vascularizado por la
arteria colateral y sus ramas dorsales. Su disección
engloba el nervio colateral dorsal. Según las necesidades,
.
la arteria colateral nutricia se liga a nivel distal para
lograr una mejor movilización del colgajo. El sitio
donante se cubre con un injerto de piel total (Fig. 19).
Colgajo de Loda [39]. El autor reserva este colgajo a la
reconstrucción distal del pulgar. Por lo general, se realiza
una extracción compuesta en isla sobre el tercer radio,
englobando el pulpejo, el lecho ungueal y los extremos
óseos a medida. El sitio donante se recubre con un
injerto de piel total. Las secuelas en el dedo donante
son considerables.
Colgajo de Rose y su variante [40, 41]. El colgajo se
extrae en el borde lateral de la F1, aislado a partir de la
arteria colateral y sus venas. Se puede realizar una
variante en la que se extrae el nervio colateral para una
posible recuperación de la sensibilidad. La secuela de
esta extracción parece desproporcionada respecto al
9
 E – 45-700 ¶ Cobertura cutánea de la mano y de los dedos
Figura 18. Colgajo en bandera (A a D).
Figura 19. Colgajo de Buchler. 1. Arteria colateral y red venosa
periarterial; 2. nervio colateral, cuya extracción es optativa.
beneficio sensitivo, que sigue siendo aleatorio. La
pérdida de sustancia del sitio donante puede cerrarse
directamente con o sin plastia o bien se puede utilizar
un injerto de piel total. La mejor indicación es la
pérdida de sustancia extensa de la cara dorsal de F3 y de
.
la interfalángica distal. El postoperatorio suele caracteri-
zarse por la persistencia de un edema del colgajo
durante varios meses (Fig. 20).
10
Colgajo en «dedo cruzado» [42-45]. Se trata de un
colgajo de vascularización aleatoria que se extrae en el
dedo adyacente a la pérdida de sustancia. Es fácil de
extraer sin disección del pedículo y requiere una
segunda intervención para seccionar dicho pedículo a
las 3 semanas, en la mayoría de las ocasiones con un
injerto de piel total en el sitio donante. En caso de
reimplantación, puede servir de colgajo puente para
llevar una vena. La variante adiposofascial desepidermi-
zada reduce las secuelas cicatrizales en el sitio donante
(Fig. 21).
Colgajos extraídos de la cara palmar de la mano
En la palma de la mano pueden extraerse colgajos
fasciocutáneos del tamaño suficiente para cubrir pérdidas
de sustancia palmar extensas de los dedos largos y del
pulgar. La vascularización de la palma de la mano pro-
viene de una profusa red de comunicación entre la arteria
radial, la arteria cubital, el arco palmar superficial y el
arco palmar profundo. El primer colgajo de la palma de
la mano o para la cobertura de los dedos que se utilizó
fue el colgajo cutáneo peninsular de la eminencia tenar.
Colgajo cutáneo peninsular de la eminencia tenar
e hipotenar [46-48]. Estos colgajos de vascularización
aleatoria son de pequeño tamaño y fiables si se respeta
la proporción de 2/1. La indicación más habitual es la
cobertura distal de uno o de varios dedos largos. El
colgajo tiene tres lados con una base distal para el
pulpejo o proximal para la cara dorsal y requiere una
intervención para seccionar el pedículo pasados 20 días.
La remodelación del colgajo en el sitio que se va a
reconstruir se asocia al cierre del sitio donante, que
puede dejarse cicatrizar de forma dirigida. El principal
Cirugía plástica reparadora y estética

Figura 21. Colgajo de dedo cruzado (A, B). 1. Injerto de piel en el sitio donante en el dorso del dedo donante; 2. colgajo en dedo cruzado
colocado en la pérdida de sustancia palmar del dedo receptor.
inconveniente de este colgajo es el riesgo de rigidez
interfalángica proximal en las personas de más edad y
las molestias funcionales de la inmovilización, que dura
2-3 semanas (Fig. 22).
Colgajo fasciocutáneo tenar [49-51]. Se diseña sobre la
eminencia tenar y su tamaño corresponde a la pérdida
Cirugía plástica reparadora y estética
Cobertura cutánea de la mano y de los dedos ¶ E – 45-700
Figura 20. Colgajo homodigital en isla
retrógrada (A, B).
Figura 22. Colgajo peninsular de la
eminencia tenar (A, B).
de sustancia que se va a tratar. Su límite medial no
supera el pliegue palmar de oposición y su anchura no
sobrepasa los 2,5 cm de promedio para permitir el cierre
por aproximación directa del sitio donante. Cuando se
utiliza de forma libre, su vascularización procede de la
arteria radiopalmar y sus venas, que se localizan sobre
11
 E – 45-700 ¶ Cobertura cutánea de la mano y de los dedos
Figura 23. Posibilidades de cobertura del colgajo fasciocutáneo tenar en isla. RPA: arteria radiopalmar.
el tubérculo del escafoides. Cuando se usa pediculado en
isla retrógrada, el pedículo es una de las arterias colate-
rales del pulgar, del índice o del corazón, dependiendo
de las necesidades. En la mayor parte de los casos, se
evita seccionar el arco palmar superficial. Existe un
nervio sensitivo que sale de forma inconstante del
segundo nervio digital y que puede incluirse en el
colgajo para reinervarlo y contribuir a la prevención de
los neuromas traumáticos a nivel de la pérdida de
.
sustancia. Está indicado en las pérdidas de sustancia de
tamaño medio, sobre todo palmares, pero también
dorsales o combinadas (Fig. 23).
Colgajo hipotenar [52]. El colgajo está centrado sobre
la arteria colateral cubital del quito dedo y se diseña
sobre un eje que une el borde cubital de la cabeza del
metacarpiano con el pisiforme. Hay que evitar lesionar
el nervio colateral. El sitio donante se cierra por aproxi-
mación directa. Está indicado en las pérdidas de sustan-
.
cia a nivel distal de la cara palmar de la palma de la
mano y de los dedos cubitales.
Colgajo de Omokawa. El colgajo de Omokawa está
vascularizado por las perforantes distales de las arterias
digitales del tercer y cuarto espacio. Se diseña en sentido
transversal y puede llegar al cuarto y quinto dedo. El
sitio donante se cierra por aproximación directa [53].
Colgajo de Zancolli. El colgajo de Zancolli se basa en
el mismo principio de vascularización por la perforante
distal de las arterias digitales, pero tiene un diseño
vertical. El cierre del sitio donante puede requerir
incisiones de descarga o plastias en Z para limitar las
secuelas de tipo bridas. La extracción asociada de la
arteria digital subyacente aumenta su seguridad vascular,
en detrimento de los dedos correspondientes [54].
Colgajos dorsales de la mano
Las comunicaciones vasculares entre la red metacar-
piana dorsal y palmar permiten extraer colgajos cutáneos
12
delgados que pueden ser compuestos (especialmente
útiles para las pérdidas de sustancia de los dedos y del
pulgar) pero dejan cicatrices dorsales que en ocasiones
son antiestéticas. Esta complicación debe tenerse en
cuenta a la hora de elegir el colgajo en un niño o una
mujer joven.
Se han descrito varios colgajos metacarpianos
dorsales.
Colgajos del primer espacio metacarpiano: Kuhn,
Holevitch, Foucher y variantes [55-58] . El pedículo
vascular es la arteria interósea dorsal del primer espacio
intermetacarpiano que se origina de la arteria radial en
el ángulo intermetacarpiano, entre el pulgar y el índice.
En un principio se describió como un pedículo cutáneo
y después se aisló sobre su pedículo vascular para
convertirse en el colgajo en cometa. Se extrae sobre el
dorso de la articulación metacarpofalángica (MCF) del
segundo espacio y puede extenderse sobre el dorso de
.
F1 del segundo espacio. Es especialmente útil para las
pérdidas de sustancia del pulgar en la cara dorsal o
palmar (Figs. 24 y 25).
El colgajo dorsometacarpiano retrógrado del primer espacio
está vascularizado por el mismo pedículo que se sec-
ciona a su salida de la arteria radial para transponerlo
en isla retrógrada sobre el índice. El punto de rotación
puede ser la comunicante palmar frente al cuello del
.
segundo metacarpiano o la red dérmica irrigada por la
perforante (o perforantes) de las arterias colaterales en la
zona media de la diáfisis de F1 [59].
Respecto a los colgajos dorsales del pulgar [60, 61], las
.
arterias dorsales del pulgar son independiente de la red
palmar y permiten extraer un colgajo dorsocubital o un
colgajo dorsorradial para cubrir la cara dorsal de F2 o
reconstruir el pulpejo con un punto de rotación en el
cuello de F1 o más distal en F2, a nivel proximal
respecto al lecho ungueal. La recuperación sensitiva es
Cirugía plástica reparadora y estética

.
Figura 24. Colgajo de Kuhn-Holevitch.
.
Figura 25. Colgajo «en cometa» de Foucher (A, B).
mediocre y la fiabilidad vascular es relativa. Se reco-
mienda utilizar un pedículo perivascular grande para
.
garantizar el retorno venoso. El sitio donante se cierra
por aproximación directa o se recubre con un injerto de
piel total.
El colgajo dorsorradial está vascularizado por una rama
recurrente dorsal y proximal de la misma arteria del
primer espacio interóseo. Esta rama discurre entre el
extensor largo del pulgar y el extensor radial del carpo.
El arco de rotación del colgajo extraído sobre la cara
dorsal de la articulación radiocarpiana llega hasta el
pulgar, la primera comisura y el dorso de la mano. Su
disección es difícil y las secuelas cicatrizales son consi-
derables (Fig. 26) [62].
.
Colgajos metacarpianos dorsales retrógrados de los
espacios metacarpianos segundo, tercero y cuarto [63-
67]. Las arterias intermetacarpianas dorsales del primer y
segundo espacio son constantes. A nivel del tercer y
cuarto espacio, son menos constantes, pero su ausencia
Cirugía plástica reparadora y estética
Cobertura cutánea de la mano y de los dedos ¶ E – 45-700
Figura 26. Colgajo dorsorradial. 1. Extensor radial corto del
carpo; 2. arteria radial; 3. colgajo dorsorradial.
no impide la extracción de un colgajo que estará vascu-
larizado por las ramas subdérmicas de la comunicante
palmar a nivel del cuello del metacarpiano, justo en una
zona distal a la unión tendinosa. El pedículo nutricio de
estos colgajos puede llevarse hasta la zona media de la
diáfisis de F1, aprovechando la red subdérmica de la
perforante de la arteria colateral. Este principio se utiliza
en el colgajo dorsocomisural y en el colgajo dorsodígi-
tometacarpiano homo y heterolateral.
Colgajo parametacarpiano cubital [68]. Se basa en la
arteria subcutánea dorsal distal que se origina en la
arteria cubital, a 1 cm por encima del pisiforme. Este
colgajo puede ser útil para el quinto radio y llega hasta
la IFP y la MCF del cuarto dedo. El punto de rotación
se sitúa sobre la comunicante palmar del cuello del
quinto metacarpiano, en el borde cubital. Se debe evitar
lesionar el ramo sensitivo dorsal cubital (Fig. 27).
Colgajos regionales no adyacentes
a la pérdida de sustancia en la parte
proximal del antebrazo
Antes de extraer cualquier colgajo en el antebrazo,
conviene asegurarse de la permeabilidad de los arcos
palmares mediante la prueba de Allen, consistente en
verificar la recoloración adecuada de los dedos después
de soltar el torniquete, a la vez que se comprime de
forma sucesiva la arteria radial y después la cubital. Una
ausencia de revascularización de los dedos en esta
situación constituye una contraindicación para los
colgajos descritos con anterioridad.
Colgajo radial antebraquial o colgajo chino [69-79]
El colgajo antebraquial basado en la arteria radial y
sus perforantes permite extraer un colgajo fasciocutáneo
antebraquial de gran tamaño que puede ser libre y/o
pediculado, como un colgajo puente con un pedículo
distal o incluso proximal. Puede ser compuesto, englo-
bando tejido óseo del radio y/o parte del tendón del
flexor radial del carpo y del flexor radial superficial del
carpo. El sitio donante suele cubrirse con un injerto de
piel de espesor intermedio, lo que deja una secuela
estética evidente. La pilosidad del colgajo es variable.
Para compensar la supresión de un eje vascular
principal de la mano, se ha descrito el colgajo antebra-
quial de pedículo distal, basado en las perforantes de la
arteria radial, que son más numerosas en el cuarto distal
del antebrazo. Esto evita la sección de la arteria radial.
Su eje de rotación es reducido. La extracción fascioadi-
posa deja una cicatriz menos marcada en el antebrazo,
pero requiere la cobertura con un colgajo transpuesto
mediante un injerto de piel de espesor intermedio. Su
utilidad como colgajo libre es evidente sobre todo como
colgajo puente para las grandes pérdidas de sustancia,
pues se pueden diseñar varias paletas cutáneas sobre el
mismo colgajo.
13
 E – 45-700 ¶ Cobertura cutánea de la mano y de los dedos

Figura 27. Colgajo parametacarpiano cubital anterógrado.

Figura 28. Colgajo fasciocutáneo antebraquial de la arteria radial denominado «chino», con flujo retrógrado y con la variante de Foucher
para llevar el punto de rotación al primer espacio intermetacarpiano (A a D).

Si se utiliza pediculado, el punto de rotación distal
puede llevarse hasta el ángulo intermetacarpiano dorsal
del primer espacio, lo que permite una cobertura distal
muy fácil de los dedos largos y de las avulsiones múlti-
.
ples, por ejemplo.
En tal caso, es necesario descruzar el pedículo de los
tendones extensores del pulgar (Fig. 28).
Colgajo antebraquial cubital [80, 81]
El eje de la arteria cubital permite extraer un amplio
colgajo antebraquial vascularizado a partir de una de sus
ramas cutáneas. Puede utilizarse libre o pediculado a
nivel proximal o distal. Su uso como colgajo compuesto
permite aportar hueso corticoesponjoso del cúbito y/o

14 Cirugía plástica reparadora y estética

 Cobertura cutánea de la mano y de los dedos ¶ E – 45-700

Figura 29. Colgajo cubital de C. Becker y A. Gilbert.

de los tendones flexores del cuarto radio. Tiene el

inconveniente de la interrupción de la arteria cubital. El
.
sitio donante está recubierto de un injerto de espesor
intermedio. Se puede extraer como colgajo fascioadi-
poso. La arteria cubital da origen, a unos 2 cm en
Figura 30. Colgajo interóseo posterior y sus referencias ana-
sentido proximal respecto al pisiforme, a una rama
tómicas. 1. Cubital posterior; 2. pedículo interóseo anterior;
cutánea que se divide en una rama proximal antebra-
3. pedículo interóseo posterior; 4. extensor propio del meñique;
quial para el colgajo cubital de Becker y en una rama
5. anastomosis distal entre las arteria interóseas anterior y
distal parametacarpiana cubital para el colgajo dorso-
posterior.
metacarpiano cubital. La rama sensitiva del nervio
cubital debe conservarse. Se ha descrito una variante
.
proximal a partir de una rama cutánea, sin interrupción
de la arteria cubital, que puede recubrir el codo
(Fig. 29).

Colgajo interóseo posterior [82, 83]

La arteria interósea posterior suele originarse de la
arteria humeral y, en menos ocasiones, de la arteria
cubital. Discurre entre el extensor cubital del carpo y el
extensor propio del quinto dedo. El eje del colgajo se
diseña entre el epicóndilo y la cabeza cubital distal-
mente a nivel cubital. La comunicación entre las inte-
róseas posterior y anterior a nivel de la radiocubital
distal es el punto de rotación habitual del colgajo de
pedículo distal y permite alcanzar las zonas metacarpia-
nas de los dedos largos. La primera comisura y el dorso
de la mano también son accesibles. Una disección más
Figura 31. Colgajo interóseo anterior en isla retrógrada.
distal centrada en el tejido celuloadiposo del arco
metacarpiano dorsal permite una transposición más
distal, con más riesgos vasculares. El incremento de
zona que puede cubrirse también se puede lograr con
.
un pedículo exteriorizado sin correr el riesgo de la
disección de la comunicante interósea fronteriza
(Fig. 30).

Colgajo interóseo anterior [84-86]

La arteria interósea anterior discurre por delante de la
membrana interósea y da origen a una perforante
constante en dirección dorsal a 6 cm en sentido proxi-
mal respecto a la radiocarpiana. Una segunda perfo-
rante, menos constante, se origina a unos 8-12 cm por
encima de la interlínea radiocarpiana. Cuando está
presente, existe una anastomosis entre los pedículos que
permite obtener un colgajo pediculado de eje mayor
con la sección proximal de la arteria interósea anterior. Figura 32. Colgajo submamario.
A partir del pedículo distal, el colgajo puede realizarse
de forma compuesta osteocutánea para la reconstruc-
ción del pulgar y de los dedos pediculados o libres
(Fig. 31). inconveniente de que se necesita una inmovilización de
alrededor de 3 semanas antes de una segunda interven-
Colgajos a distancia y enterramientos [87-89] .
ción quirúrgica para resecar el pedículo y otras operacio-
nes de retoque de las cicatrices y de perfeccionamiento
Este método es muy antiguo y puede considerarse estético.
como un procedimiento de rescate para las lesiones muy El colgajo inguinal, descrito por McGregor, sigue
extensas o multidigitales. siendo el rey de los colgajos de rescate en la cirugía de
Se han utilizado varios sitios: pared abdominal, zona la mano. Su inconveniente es la inmovilización durante
submamaria, zona infraclavicular o pectoral, zona 3 semanas antes de la sección del pedículo, lo que
braquial medial contralateral, etc. (Fig. 32). puede ocasionar rigideces articulares irreducibles. En la
El principio de la eliminación primaria del tejido actualidad, entre todas las posibilidades técnicas, su
adiposo fue instaurado enseguida por Colson, con el utilización como colgajo pediculado es menos frecuente.

Cirugía plástica reparadora y estética 15

 E – 45-700 ¶ Cobertura cutánea de la mano y de los dedos
a b
Figura 33. Colgajo inguinal pediculado de McGregor. a, b. 1. Colgajo inguinal clásico de McGregor, 2/3 por encima de la cresta ilíaca
y 1/3 por debajo; 2. colgajo reducido para una pequeña pérdida de sustancia con una secuela más estética; c. colgajo fasciocutáneo inguinal
en isla; 3. arteria y vena circunflejas ilíacas superficiales; d. ejemplo de colgajo pediculado colocado en la mano.
El sitio donante puede cerrarse por aproximación
directa. La secuela cicatrizal es aceptable y puede
.
camuflarse. Como colgajo libre, es útil en los niños
pequeños. La arteria nutricia es la circunfleja inguinal
superficial (Fig. 33).
Puede realizarse una extracción osteocutánea. En esta
configuración, la arteria epigástrica inferior puede estar
más indicada.
Colgajos libres con microanastomosis
La microcirugía permite realizar reconstrucciones a
medida, lo que evita las exigencias de los colgajos que
requieren dos intervenciones quirúrgicas y reducen las
secuelas cicatrizales.
Para la cobertura de la mano y de los dedos, la
delgadez y la flexibilidad son prioritarias.
Es imposible detallar un catálogo exhaustivo de todas
las posibilidades.
Para las descripciones técnicas de cada colgajo, se
remite al lector a las referencias bibliográficas [90, 91].
Colgajo de fascia temporal
El colgajo de fascia temporal se basa en la arteria
temporal superficial y se extrae en la cara temporal del
cuero cabelludo. Su delgadez permite utilizarlo en la
cara dorsal de la mano y de los dedos. Su pedículo es
relativamente corto y es necesario utilizar un injerto de
.
piel adicional para cubrir el colgajo. En cambio, las
secuelas en el sitio donante son mínimas [92, 93].
La incisión preauricular se inicia por delante del
lóbulo de la oreja y asciende en vertical por encima del
antihélix en la zona temporal media. Sigue un trayecto
vertical o terminado en T en su extremo en el cuero
cabelludo. En la región pretraguiana, se identifica la
arteria temporal superficial y sus venas satélites. En el
origen del antihélix, las colaterales se dirigen hacia
atrás, permitiendo la extracción de un colgajo libre de
antihélix que se utiliza para la reconstrucción nasal. Se
ligan para la extracción del colgajo de fascia temporal.
Si las venas satélites de la arteria temporal superficial
parecen de pequeño calibre, se debe sospechar la exis-
tencia de una variante anatómica de retorno venoso
retroauricular. La vena temporal superficial se bifurca en
tal caso por detrás del vértice del antihélix y es necesa-
rio realizar una contraincisión que conecte con la región
auricular para disecar la vena. A nivel del cuero cabe-
lludo. La disección pasa bajo el plano de los folículos
pilosos, que deben conservarse, para evitar las alopecias
secundarias. La hemostasia se realiza con el bisturí
16
c d
eléctrico bipolar. Esta fase quirúrgica se facilita mediante
una infiltración subdérmica de lidocaína al 1% con
adrenalina.
A continuación, se marca el tamaño habitual y razo-
nable del colgajo, que es de 5 × 10 cm, tras lo que se
incide la fascia temporal hasta la aponeurosis del
músculo temporal. El plano de disección entre la fascia
y la aponeurosis es muy fácil y rápido de encontrar. Es
conveniente cerrar el sitio donante dejando un drenaje
aspirativo.
Colgajos de la región axilar
Los colgajos axilares tienen poca utilidad en la cober-
tura aislada de la mano. En cambio, pueden resultar
muy útiles para la reconstrucción de grandes pérdidas
de sustancia que afectan tanto al antebrazo como a la
mano.
La arteria axilar da origen a unas ramas cutáneas
variables, provenientes de la arteria torácica lateral, de la
arteria torácica lateral accesoria, de las ramas cutáneas
de la arteria toracodorsal y de la arteria subescapular
(Fig. 34).
La arteria toracodorsal también permite la extracción
de colgajos musculares o miocutáneos del dorsal ancho
y del serrato, así como de la fascia del serrato.
La extracción de uno de estos colgajos axilares puede
realizarse en decúbito supino, con el brazo en abducción
para abrir el hueco axilar.
Debido a las numerosas variantes anatómicas, del
origen de los pedículos vasculares y de su calibre, es
conveniente realizar en una primera fase la localización
del pedículo vascular escogido y efectuar a continuación
el colgajo que se va a extraer, en función del tamaño
necesario.
Una incisión curvilínea en el hueco axilar permite
localizar la arteria axilar e individuar el pedículo más
favorable para el colgajo que se va a extraer.
La zona axilar permite extraer colgajos de un tamaño
considerable, del orden de 10 × 20 cm.
Los pedículos vasculares tienen un diámetro cómodo
para su manipulación, de 1,2-2 mm, con una longitud
que puede alcanzar los 10-15 cm.
El retorno venoso se realiza por las venas satélites. Los
nervios sensitivos de la región provienen de las ramas
intercostales. El nervio del serrato anterior se respeta
con los fascículos superiores de dicho músculo, para
evitar el despegamiento secundario de la escápula.
El sitio donante se cierra por aproximación
directa [94-96].
Cirugía plástica reparadora y estética

Figura 34. Esquema anatómico de los pedículos de la región axilar (A, B). 1. Arteria axilar; 2. arteria torácica lateral accesoria
(inconstante); 3. arteria toracodorsal y 3’ su rama torácica; 4. músculo dorsal ancho; 5. arteria torácica lateral y 5’ su rama mamaria externa;
6. músculo pectoral mayor.
Figura 35. Esquema anatómico del colgajo paraescapular y
de su pedículo.
Colgajos escapulares y paraescapulares [97, 98]
El punto de origen del pedículo de estos colgajo se
localiza con el paciente despierto, en posición sentada o
bipedestación, a nivel de la unión entre una línea que
conecta el acromion con la punta de la escápula sobre
el borde externo de ésta, en la unión de los tercios
medio e inferior.
El Doppler puede ayudar en la maniobra. La arteria
circunfleja de la escápula que se origina en la subesca-
pular pasa por el espacio constituido por el borde libre
de la escápula a nivel medial, el músculo subespinoso a
nivel superior, el tríceps en la parte lateral y el redondo
mayor en la inferior (Fig. 35). El paciente se coloca en
decúbito lateral durante la extracción del colgajo y el
cierre del sitio donante. La disección se realiza de distal
a proximal. Es fácil si se efectúa bajo el plano aponeu-
rótico, haciendo hemostasia de las escasas perforantes
musculocutáneas. Una vez que la disección llega a la
altura del pedículo, dependiendo de la longitud deseada,
la disección es más difícil y se deben ligar las numerosas
arterias y venas accesorias. La longitud máxima del
pedículo se obtiene haciendo una contraincisión axilar
Cirugía plástica reparadora y estética
Cobertura cutánea de la mano y de los dedos ¶ E – 45-700
que permite disecar la arteria subescapular hasta su
origen en la arteria axilar. A continuación, es posible
extraer un colgajo de la región escapular asociado a un
colgajo de dorsal ancho, que permite cubrir las pérdidas
de sustancia muy extensas. Sin embargo, en las indica-
ciones de cobertura cutánea en la mano y de la primera
comisura, un pedículo corto suele ser suficiente. La
.
secuela estética es considerable. El colgajo paraescapular
permite la cobertura de grandes pérdidas de sustancia
del antebrazo, de la mano y del codo.
Colgajo braquial externo [99, 100]
El sito donante se sitúa en el borde externo y distal
del brazo. El eje del colgajo se sitúa en una línea que
une el epicóndilo con el acromion.
Los colgajos de pequeño tamaño pueden extraerse
utilizando un torniquete neumático, lo que facilita la
disección (Fig. 36). La vascularización procede de la
rama braquial externa de la arteria humeral profunda y
sus venas satélites.
El pedículo desciende por el tabique intermuscular,
entre el músculo braquiorradial por delante y el tríceps
por detrás, acompañado del nervio radial.
Se han descrito diversas variantes anatómicas para el
nivel de origen de esta arteria braquial externa: proxi-
mal, intermedia, distal o incluso dominante (Fig. 36).
La sección de la arteria humeral profunda no conlleva
riesgos vasculares para el brazo ni para el miembro
superior. Durante la disección, el nervio radial se
respeta. De él se originan los ramos sensitivos para el
colgajo y un ramo de paso que se une al tercio supero-
lateral del antebrazo. Estos dos nervios pueden utilizarse
para devolver la sensibilidad al trasplante o bien se
puede realizar un injerto nervioso en el sitio de la
reconstrucción.
Se puede realizar la extracción de un colgajo cutáneo,
fascial puro, osteofasciocutáneo y tendinofascial con
una lengüeta de 1,5 cm de tríceps. El sitio donante se
cierra por generalmente aproximación directa o se
.
puede utilizar un injerto de piel total para cubrir el
defecto de la extracción.
Colgajos de la región inguinal [87]
En la cirugía de la mano, la región inguinal es un
sitio donante fiable de colgajos pediculados para las
pérdidas de sustancia más o menos extensas.
17
E – 45-700 ¶ Cobertura cutánea de la mano y de los dedos

Figura 36. Esquema anatómico del colgajo braquial lateral y de su pedículo con sus variantes.
A a C. Colgajo braquial lateral y su pedículo.
B. 1. Arteria braquial profunda; 2. músculo tríceps; arteria colateral medial; 4. arteria colateral radial; 5. rama posterior de la arteria colateral
radial; 6. músculo bíceps; 7. músculo braquial anterior; 8. rama anterior de la arteria colateral radial; 9. músculo braquiorradial.
C. 1. Arteria braquial profunda y nervio radial; 2. inserción del músculo tríceps; 3. músculo bíceps; 4. músculo braquial anterior; 5. músculo
braquiorradial; 6. músculo deltoides; 7. vientre lateral del tríceps; 8. nervio radial y arteria braquial profunda; 9. rama colateral medial,
10. rama colateral radial, 11. rama posterior de la arteria colateral radial.
D. Variantes anatómicas de la división de la arteria braquial profunda en arteria colateral medial y arteria colateral radial y sus relaciones con
el nervio radial.

18 Cirugía plástica reparadora y estética

 Cobertura cutánea de la mano y de los dedos ¶ E – 45-700

Figura 37. Esquema anatómico de los colgajos de la región inguinal y de sus pedículos.
A. 1. Arteria circunfleja ilíaca superficial; 2. nervio cutáneo femoral lateral; 3. salida de la arteria ilíaca circunfleja superficial; 4. arteria
femoral; 5. arteria epigástrica inferior superficial; 6. vena epigástrica inferior superficial; 7. vena femoral; 8. músculo sartorio.
B. Variantes anatómicas de la distribución del pedículo circunflejo ilíaco superficial y del pedículo epigástrico inferior superficial.

Las variantes como colgajos libres son muy elegantes
ya que evitan la segunda intervención quirúrgica de
sección del pedículo y la inmovilización de 3 semanas,
con una secuela cicatrizal aceptable, sobre todo en niños
y mujeres jóvenes.
Los pedículos principales son la arteria inguinal
superficial y la arteria epigástrica inferior superficial.
Provienen de la arteria femoral, a unos 2 cm por debajo
de una línea que une la espina ilíaca anterosuperior y la
sínfisis del pubis.
El colgajo inguinal está centrado sobre este eje, con
un diseño ligeramente desplazado hacia el lado
abdominal.
El pedículo del colgajo epigástrico es más vertical y
está indicado en otros ámbitos de la cirugía reparadora
.
lateral. A este nivel, la disección pasa por el plano
subaponeurótico para respetar el pedículo circunflejo
ilíaco superficial.
El sitio donante se cierra por aproximación directa, en
ocasiones con flexión del muslo si se ha extraído un
colgajo extenso.
En las personas obesas, el grosor del colgajo puede
plantear problemas de adaptación.
Se puede realizar una eliminación primaria del tejido
adiposo adelgazando la paleta cutánea distal, pero
conlleva un riesgo de favorecer una necrosis distal, a
menudo en el sitio más útil.
Los retoques posteriores mediante liposucción pueden
mejorar el aspecto amorcillado del colgajo.

La depilación con láser permite paliar una pilosidad

(Fig. 37).
La extracción de un colgajo bivalvo (pediculado o
libre) permite la cobertura simultánea del dorso de la
mano y del antebrazo en su cara palmar y dorsal.
Las secuelas cicatrizales son más marcadas. En la
práctica, la disección del colgajo libre inguinal es difícil.
La incisión primaria está centrada sobre el eje femoral,
que se localiza previamente mediante palpación. La
búsqueda del pedículo circunflejo inguinal superficial
puede ser complicada, debido a que el diámetro vascular
es de 1-1,5 mm. La vena de drenaje puede disociarse
para anastomosarse a la vena safena. La disección pasa
por el plano subaponeurótico del extremo del colgajo
hacia la arteria femoral hasta el borde medial del
músculo sartorio, respetando el nervio cutáneo femoral
incongruente en la mano.
Transferencias cutáneas de los dedos del pie sobre
medida [101, 102]
No se pretende aquí presentar la técnica de la trans-
ferencia de los dedos del pie en general.
Algunas pérdidas de sustancia pulpares o pulpoun-
gueales pueden justificar la extracción de un dedo del
pie a medida por motivos funcionales y estéticos.
Es preferible utilizar, de un modo urgente más o
menos diferido, un pedículo corto que deje menos
cicatrices.
Las indicaciones preferentes corresponden a niños y
adultos jóvenes.

Cirugía plástica reparadora y estética 19

 E – 45-700 ¶ Cobertura cutánea de la mano y de los dedos
Figura 38. Esquema anatómico de la extracción del dedo del pie a medida.
A. 1. Ramo medial cutáneo dorsal del nervio peroneo superficial; 2. pedículo del colgajo de pulpejo medial del primer dedo del pie; 3. arteria
y vena pedias.
B. 1. Fascículo muscular del extensor corto de los dedos; 2. nervio digital intermetatarsiano comisural; 3. arteria y vena pedias; 4. ligamento
intermetatarsiano.
Pulpejo del primer dedo del pie (Fig. 38). La extrac-
ción se realiza bajo anestesia general o con un doble
bloqueo locorregional, utilizando un torniquete neumá-
tico. Se emplea la arteria colateral medial del primer
.
dedo del pie, su nervio colateral y el retorno venoso
satélite o bien dorsal, en función de la situación
anatómica.
La disección se realiza mediante lupas o con el
microscopio. El sitio donante suele cerrarse por aproxi-
mación directa. Las anastomosis son complejas debido
a su pequeño diámetro (0,5-1 mm). Se utiliza la arteria
colateral del dedo reconstruido y una vena de la red
dorsal. El pedículo puede quedar exteriorizado y seccio-
narse a las 3 semanas para evitar las cicatrices. La
recuperación sensitiva parece ser idéntica tanto si se
sutura el nervio colateral como si no.
Complejo pulpoungueal de los dedos del pie del
segundo y tercer radio (Fig. 39). La extracción del
segundo o tercer complejo pulpoungueal (en ocasiones
con la borla falángica) se realiza bajo anestesia general
utilizando un torniquete neumático. Se emplea una
arteria colateral y la red venosa dorsal del dedo donante.
La transposición microquirúrgica es complicada, debido
20
a los pequeños diámetros vasculares, del orden de 0,5-
0,8 mm. El aspecto estético es muy superior si el tras-
plante engloba la totalidad de la uña y sus dos zonas de
inserción laterales. La elección del dedo donante
depende de las indicaciones locales. El sitio donante se
cierra sin amputación mediante colgajos locales o con
un colgajo de dedo cruzado, cuyo pedículo debe seccio-
narse 3 semanas después.
.
La indicación preferente es la avulsión pulpoungueal
de los dedos largos y, en menos ocasiones, la lesión en
desenguantado de un dedo.
Colgajo comisural del primer espacio. Este colgajo
engloba el revestimiento cutáneo del primer espacio
.
digital del pie con los vasos colaterales que se unen
sobre la arteria intermetatarsiana dorsal o plantar, según
las variaciones anatómicas.
Es útil para la cobertura de pérdidas de sustancia
adyacentes de dos dedos según una técnica de dedo
cruzado. El cierre del sitio donante en ocasiones es
difícil de conseguir.
Colgajo envolvente (Fig. 40). Este colgajo consiste en
una denudación a medida del primer dedo del pie para
reconstruir el pulgar. La variante osteocutánea y ungueal
Cirugía plástica reparadora y estética
 Cobertura cutánea de la mano y de los dedos ¶ E – 45-700

Figura 39. Esquema anatómico de la extracción del 2° dedo

del pie. 1. Vena pedia; 2. tendón extensor propio del 2.° radio;
3. fascículo del extensor corto de los dedos para el primer dedo
del pie; 4. tendón extensor propio del 1.er radio; 5. venas
comisurales dorsales.

se utiliza en la reconstrucción del pulgar tras sufrir una

amputación. El sitio donante suele amputarse, conser-
vando la articulación metatarsofalángica. El aspecto
estético de la uña es mejor si se conserva todo el lecho
ungueal y sus dos zonas de inserción laterales. La
anchura de la uña del primer dedo de pie se reduce
mediante una técnica consistente en resecar la tabla
externa para enrollar mejor el trasplante sobre la falange
F2 del pulgar que ha sufrido la avulsión. El pedículo
vasculonervioso es idéntico al usado cuando se extrae el
pulpejo del primer dedo del pie.

Colgajo anterolateral del muslo [103]

La arteria circunfleja femoral lateral sale por el
triángulo constituido por el músculo tensor de la fascia
lata, el recto femoral y el vasto lateral en la parte
anterolateral del tercio superior del muslo. La rama
descendente da origen a pedículos musculares y después
participa en la vascularización cutánea de la cara lateral
del muslo en el tercio medio, pasando en la mayoría de
las ocasiones por un tabique intermuscular entre el recto
femoral y el vasto lateral. El pedículo mide un promedio
de 8 cm y tiene un diámetro de 2 mm.
La disección del colgajo es ardua. Su eje se sitúa en
una línea que une la espina ilíaca anterosuperior con el
borde externo de la rótula.
Para los colgajos de pequeño tamaño, es conveniente
localizar la perforante septocutánea mediante Doppler.
Las variantes anatómicas son frecuentes y en ocasio-
nes no existe un pedículo musculoseptocutáneo. En tal
caso, es necesario realizar una adaptación en el último
momento para levantar el colgajo a partir de otra
perforante, en ocasiones incluso en la cara medial del
muslo.
El sitio donante puede cerrarse por aproximación
directa o con un injerto. Se puede utilizar una gran
paleta cutánea.
El grosor del colgajo y su carácter piloso pueden
plantear problemas de adaptación (Fig. 41).
Figura 40. Esquema del colgajo envolvente (A, B). 1. Colgajo
envolvente con su pedículo arteriovenoso y la arteria comuni-
cante entre las redes dorsal y plantar; 2. arteria y vena pedias;
3. nervio colateral del primer dedo del pie; 4. ligamento
intermetatarsiano.
Colgajo del dorso del pie [104]
Tiene utilidad como colgajo puente y para las extrac-
ciones compuestas que engloban los tendones extenso-
res del hueso metatarsiano.
Puede dejar una secuela cicatrizal considerable. Sus
indicaciones son excepcionales.
Colgajo plantar medial
La extracción de piel plantar en el pie provoca una
secuela cicatrizal aceptable, en ocasiones difícil de tratar
y causante de trastornos tróficos crónicos.
Es posible volver a dotar de sensibilidad al colgajo. Su
tamaño es limitado y su utilidad es relativamente
excepcional; se usa sobre todo en la cara palmar de la
mano.
Está vascularizado por la arteria tibial posterior y su
rama plantar interna. Su disección es difícil [105].

Cirugía plástica reparadora y estética 21

 E – 45-700 ¶ Cobertura cutánea de la mano y de los dedos

Figura 41. Esquema anatómico del colgajo anterolateral de muslo y de su pedículo.

A. 1. Espina ilíaca anterosuperior (EIAS); 2. músculo tensor de la fascia lata; 3. ramo nervioso motor para el músculo vasto lateral; 4. paleta
cutánea y vasos perforantes; 5. aponeurosis de la fascia lata; 6. músculo vasto lateral; 7. arteria y vena femorales; 8. arteria circunfleja femoral
lateral (ACFL) que se divide en 3 ramas; 9. arteria femoral profunda; 10. rama descendente de la ACFL; 11. músculo recto femoral.
B. 1. Diseño de la incisión medial del colgajo; 2. trayecto de la arteria circunfleja femoral lateral, rama descendente; 3. borde lateral de la
rótula; 4. espina ilíaca anterosuperior; M: zona media de salida de las ramas perforantes cutáneas.
C. 1. Rama descendente musculocutánea; 2. perforante cutánea; 3. músculo recto femoral; 4. arteria circunfleja femoral lateral
descendente; 5. músculo vasto lateral.

Colgajos primarios de dedo de banco
En traumatología de la mano, el dedo de banco es un
sitio donante preferente para múltiples estructuras.
.
Los colgajos cutáneos no deben dejarse de lado.
Pueden realizarse de forma pediculada o libre. Tienen la
ventaja de que no dejan secuelas de extracción [106].
Colgajos locorregionales utilizables como colgajos
libres
Los colgajos antebraquial radial, cubital, interóseo
.
posterior y anterior pueden utilizarse cada uno como
un colgajo libre, de puente u osteocutáneo, en ocasiones
con un componente tendinoso [107].
Injertos de piel con venas y colgajos
arterializados [108]
Se puede extraer un injerto de piel libre, englobando
.
un segmento venoso, en la cara anterior de la muñeca,
para cubrir pequeñas pérdidas de sustancia digital,
utilizando el segmento venoso como puente vascular.
Es posible utilizar un colgajo cutáneo libre que
englobe dos venas en algunas indicaciones infrecuentes
de cobertura de la mano, suturando la arteria del sitio
receptor a una vena del colgajo y suturando la otra vena
del colgajo a una vena del sitio receptor. Este colgajo
venoso arterializado presenta siempre un postoperatorio
difícil, con una fase de edema y de cianosis durante
varios días.
Si no hay un sitio donante clásico, la ausencia de
pedículo arteriovenoso puede compensarse con este
truco técnico.
Expansión cutánea
La colocación de balones de expansión cutánea
cuenta con pocas indicaciones en la cirugía de la mano.
El procedimiento requiere varias intervenciones quirúr-
gicas y no se puede realizar de urgencia. Las indicacio-
nes se limitan a las secuelas de quemaduras y a las
anomalías congénitas de la mano. Su utilización está
más extendida para la zona proximal de los
miembros [109].

22 Cirugía plástica reparadora y estética


■ Conclusión
Las técnicas de reconstrucción que se han expuesto
no son todas las que existen, sino que reflejan la
diversidad de procedimientos de cobertura de la mano
cuya elección depende de la extensión de las pérdidas
de sustancia cutánea, de la asociación de las lesiones
subyacentes y del posible contexto infeccioso o tumoral.
La experiencia del cirujano es fundamental. Es obli-
gatorio realizar una movilización precoz para garantizar
la calidad del resultado funcional.
En resumen, la elección depende de cada caso con-
creto, pero debe recordarse que el procedimiento más
sencillo siempre es el más razonable.
Sin embargo, en algunas situaciones, la sofisticación
de los colgajos libres a medida permite solucionar un
problema con menos secuelas y más deprisa. Por tanto,
parece indispensable, para el tratamiento de las pérdidas
de sustancia de la mano, contar con todas las técnicas
de cirugía plástica, ortopédica, vascular y de
microcirugía.
.
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M. Schoofs (mschoofs@nordnet.fr).
Clinique Lille Sud, SOS mains Lille, 43, rue des Meuniers, 59810 Lesquin Lille Aéroport, France.
Clinique de Lambersart, 223, avenue de l’Hippodrome, 59130 Lambersart, France.
M. Ebelin.
Chirurgie de la main, microchirurgie, Hôpital privé des Peupliers, 8, place de l’Abbé-Georges-Hénocque, 75013 Paris, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Schoofs M., Ebelin M. Couverture cutanée de la main et des
doigts. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, 45-700, 2009.

Disponible en www.em-consulte.com/es
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complementarias Animaciones legales al paciente complementarias clínico

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