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Capítulo |
Técnicas de anestesia local
M. Donado Rodríguez y J. M. Martínez-González
OBJETIVOS
• Enumerar las técnicas frecuentemente empleadas en cirugía
bucal.
• Describir los ramos principales de la segunda y tercera ramas
del nervio trigémino.
• Conocer las principales técnicas anestésicas alternativas
a los procedimientos más habituales.
• Describir las principales causas de fracaso anestésico.
• Clasificar los accidentes anestésicos de carácter local.
TÉCNICAS
Se entiende por anestesia la supresión de la sensibilidad mediante
maniobras y fármacos. Puede ser local y general. Con la anestesia
local, la conciencia no se ve alterada.
El término «analgesia» implica la abolición o la disminución del
dolor, permaneciendo conservada la sensación táctil. Con los métodos
anestésicos que se emplean en odontoestomatología se consigue
analgesia local y no anestesia.
Antes de describir las técnicas anestésicas, es necesario hacer una
serie de consideraciones:
1. Es necesario poseer unos conocimientos anatómicos exactos
de las regiones que deben anestesiarse:
a. La anatomía del V par o trigémino, la segunda y tercera
ramas, las ramas terminales, la distribución e inervación
de los dientes, las mucosas y el hueso.
b. El maxilar y la mandíbula, con sus accidentes anatómicos:
agujeros infraorbitario, palatino anterior y posterior,
orificio de entrada al conducto dentario inferior
y mentoniano.
c. Las diferentes estructuras óseas, las inserciones musculares
y el reparto de tejido celular yuxtaóseo condicionan
el uso de distintas técnicas para conseguir el contacto
del anestésico con los ramos nerviosos. Así, la mayor
o menor porosidad del hueso, en función de la calcificación
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y la edad del individuo, hace que en los jóvenes sea
más fácil conseguir una anestesia infiltrativa,
mientras que en el adulto es necesario el empleo
de  técnicas de conducción. Igualmente, el distinto
espesor de las corticales óseas en el maxilar y en la
mandíbula llevan a realizar una u otra técnica.
d. Los espacios por donde discurren los troncos nerviosos
(pterigomaxilar, cigomático, interpterigoideo, sublingual)
con los músculos y vasos, muy importantes para evitar
complicaciones durante las punciones.
2. Se tendrá en cuenta la necesidad o no de realizar
una medicación preanestésica (tranquilizantes, analgésicos,
vagolíticos, etc.).
3. Empleo del anestésico idóneo, con vasoconstrictor o no,
de acuerdo con las particularidades de cada individuo
y la técnica anestésica.
Como normas generales para todas las técnicas que se describirán a
continuación, se observan las siguientes:
• Esterilización de la zona en que se va a inyectar con un antiséptico
(habitualmente no utilizado).
• Empleo de anestesia tópica antes de la punción (no necesaria).
• Calentamiento previo del anestésico para igualar la temperatura
corporal.
• Uso exclusivo de agujas y cartuchos nuevos, desechables.
• En las punciones en el fondo del vestíbulo se coloca la punta
de la aguja sobre la mucosa, traccionando el labio contra ella,
en vez de practicar directamente la penetración de la aguja.
• Bisel de la aguja dirigido hacia el hueso.
• Inyección en tejido celular laxo cuando sea posible.
• Inicialmente soltar unas gotas y después, introducir más la aguja
sin llegar a tocar el periostio.
• Inyección del líquido lentamente.
• No ejercer nunca presión; si es necesario, ejercerla, si se está
en el lugar correcto.
• Aspirar para evitar la inyección vascular.
• No dejar al paciente solo después de la inyección.
Se distinguen las siguientes técnicas: tópica o de contacto; infiltrativa,
terminal o periférica; troncular, regional o de conducción, y otras
técnicas.
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Parte |2| Anestesia
Fig. 6-1  Anestesia infiltrativa supraperióstica. A. Dirección de la aguja hacia el fondo de vestíbulo, a nivel periapical. B. Esquema.
Anestesia tópica
Se utiliza como paso previo a las restantes técnicas para evitar el do-
lor de la punción. Su efecto es psicológico y su empleo es innecesario
si se utiliza la maniobra de traccionar los tejidos blandos, la dis-
tracción del paciente presionando regiones vecinas y, por supuesto,
agujas finas. La mayoría de las veces se utiliza a petición del propio
paciente.
La anestesia tópica también se puede utilizar en pacientes con
náuseas ante la toma de impresiones, incisiones de colecciones pu-
rulentas submucosas, extracciones de raíces próximas a eliminarse o
dientes temporales con gran reabsorción radicular. De igual forma,
está indicada con fines diagnósticos para aquellos casos con sospecha
de neuralgia del glosofaríngeo.
La anestesia por contacto se puede obtener con la aplicación sobre
la mucosa seca, de una torunda de algodón impregnada de un anes-
tésico tópico en forma de aerosoles, geles, parches o por medio de
enjuagues.
La presentación en aerosoles está encaminada hacia el uso tópico
de la lidocaína con las indicaciones anteriormente comentadas o, la
aplicación de cloruro de etilo. Este último ha caído en bastante desuso
y tan solo se utiliza con fines diagnósticos de vitalidad pulpar.
Entre los geles, el de benzocaína se presenta como alternativa
a los aerosoles por sus características de menor extensión y sabor
agradable. Asimismo, se dispone de geles con la asociación de
25 mg/g de lidocaína y 25 mg/g de prilocaína cuya aplicación se
hace subgingival, lo que permite la realización de raspados y ali-
sados radiculares.
Los parches se utilizan como un bioadhesivo impregnado de lido-
caína al 10-20%, alcanzando una duración de 45 min; sin embargo,
debido a su alto coste, no se encuentran comercializados en España.
Anestesia infiltrativa
También llamada terminal o periférica, se emplea generalmente en
el maxilar, dadas las características anatómicas de este hueso de tipo
laminar y cortical poco denso, y la vascularización abundante y plexi-
forme que posee. Es muy útil en una zona comprendida entre ambas
regiones premolares. En la mandíbula se puede utilizar, con reservas,
en la región mentoniana entre ambos caninos.
Existen distintas técnicas: periapical o supraperióstica, subperióstica,
intraligamentosa, intraósea, papilar e intrapulpar.
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Periapical o supraperióstica
Es la más indicada dentro de las técnicas de infiltración. Se realiza cerca
de la región apical del diente, en el fondo del vestíbulo en el tejido
celular laxo, colocando la aguja con el bisel dirigido hacia el hueso,
sin tocar el periostio y soltando el líquido lentamente y sin presión
(fig. 6-1).
Con los dedos de la mano contraria se eleva el labio para facilitar la
maniobra. Se logra anestesiar la pulpa dentaria, ligamento periodontal,
hueso, periostio y mucosa vestibular. Es suficiente para la preparación
de cavidades, tallados y desvitalizaciones. En la exodoncia, es necesario
complementarla con anestesia a nivel palatino con el fin de anular la
sensibilidad del ligamento, hueso, periostio y fibromucosa palatina.
Subperióstica
Se realiza la punción de la fibromucosa adherente vestibular en la
región cervical del diente (fig. 6-2). La aguja se coloca oblicuamente
primero y se inclina después hasta dejarla en situación paralela pene-
trando entre el periostio y el hueso. Se inyecta despacio para evitar
un despegamiento brusco y muy doloroso. En palatino se introduce
la aguja perpendicularmente a 1 cm del margen gingival hasta llegar
al hueso y la inyección se hace a presión.
Aunque es muy efectiva en el maxilar por la porosidad del hueso y
la delgadez de la cortical, difundiéndose con facilidad el anestésico, no
debe emplearse por ser muy dolorosa, traumatizante y favorecedora de
la producción de alveolitis y necrosis de la fibromucosa a nivel palatino.
Intraligamentosa
Se basa en la inyección en el espacio periodontal, entre diente y hueso
(fig. 6-3). Es una técnica que durante años ha sido poco utilizada;
sin embargo, gracias al desarrollo de nuevas jeringas con control de
la presión (Citoject®, Peripress®, Ortoject intra®, etc.) y la incorporación
de procedimientos controlados por ordenador (sistema Wand®), es
una de las opciones iniciales en tratamientos conservadores o en-
dodóncicos. Asimismo, está indicada para exodoncias en pacientes
anticoagulados, aprovechando su efecto isquémico.
Intraósea
La infiltración de anestésico a través de la cortical hasta la espon-
josa presenta, entre otras ventajas: utilización de menor cantidad
 Técnicas de anestesia local Capítulo |6|

Fig. 6-2  Anestesia infiltrativa subperióstica. A. Aguja en la fibromucosa. B. Esquema.

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Fig. 6-3  Anestesia intraligamentosa. A. Colocación de la aguja en el espacio periodontal. B. Esquema.

de ­anestésico, sensación anestésica inmediata y ausencia de efectos Intrapulpar

prolongados sobre tejidos blandos.
Entre los diferentes sistemas existentes destacan el sistema Stabi-
dent®, X-Tip®, IntraFlow® y QuickSleeper®. En todos ellos, tras la
anestesia mucosa se perfora el hueso para inyectar la solución anes-
tésica (fig. 6-4). Su utilización en tratamientos conservadores se ve
limitada en el área quirúrgica quedando reducida esta técnica a aque-
llas situaciones en que tras técnicas regionales o tronculares resulta
necesaria por la persistencia de dolor local.
Papilar
A veces se utiliza una punción en la papila dentaria (fig. 6-5). Es bas-
tante útil en pequeñas intervenciones como extirpación de una papila
inflamada y eliminación de cuerpos extraños o restos radiculares de
dientes temporales.
Se utiliza en endodoncia cuando tras una técnica supraperióstica
o troncular, no se alcanza la anestesia total de la pulpa dentaria
y la entrada en la cámara es sensible. Entonces, la inyección lenta
intrapulpar de anestésico es definitiva, así como la colocación de
una torunda de algodón —impregnada en anestésico— sobre la
misma pulpa.
Anestesia troncular
También llamada regional o de conducción, actúa a la altura del tronco
nervioso sensitivo (troncular) o sus ramas secundarias (regional).
Es muy útil y se emplea habitualmente en la mandíbula debido a
las características de este hueso. Como máximo exponente de estas
técnicas se encuentra la del dentario inferior.

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Parte |2| Anestesia
Fig. 6-4  Anestesia intraósea. A. Perforación de la cortical.
B. Introducción del anestésico. C. Esquema.
Se obtiene una zona de anestesia extensa que permite actuaciones
en las regiones inflamadas —donde está contraindicada la anestesia
infiltrativa—, posibilidad de exodoncia de varios dientes, interven-
ciones quirúrgicas varias (dientes retenidos, lesiones quísticas, etc.) o
tratamientos conservadores de un grupo de dientes.
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Para su buena ejecución es necesario conocer la inervación sensi-
tiva del territorio maxilofacial, principalmente la segunda y tercera
ramas del trigémino (figs. 6-6 y 6-7).
Anatomía del trigémino
Solo se hará un recuerdo de la segunda y tercera ramas, con los ramos
que interesan a efectos anestésicos.
Nervio maxilar
Es exclusivamente sensitivo. Sale por el agujero redondo mayor
y desemboca en el trasfondo de la fosa pterigomaxilar, donde está en
relación con la arteria maxilar interna, plexo venoso pterigoideo y el
ganglio esfenopalatino de Meckel.
Penetra a través de la hendidura esfenomaxilar en la órbita, donde
recorre su piso a lo largo del canal y conducto infraorbitarios para
desembocar en el agujero infraorbitario, en la parte superior de la fosa
canina, ya con el nombre de nervio infraorbitario.
De sus ramos colaterales, interesan:
1. Nervio esfenopalatino. Se origina en la fosa pterigomaxilar
y, entre otros, genera los siguientes ramos:
a. Esfenopalatino interno o nasopalatino de Scarpa, que penetra
en las fosas nasales por el agujero esfenopalatino, se adosa
al vómer y se introduce en el conducto palatino anterior
por su orificio superior a ambos lados del tabique nasal
para emerger en el paladar por un agujero único debajo
de la papila palatina anterior. Inerva la mucosa, hueso
y periodonto palatinos de la región incisiva y se anastomosa
con el palatino anterior, y, según algunos autores, envía
filetes nerviosos para los incisivos superiores.
b. Palatino anterior, que discurre por el conducto palatino
posterior junto a la arteria palatina descendente,
desemboca en el paladar a través del agujero palatino
posterior. Inerva la mucosa, hueso y periodonto palatinos
desde el último molar hasta el canino y se anastomosa
con el ramo nasopalatino de Scarpa.
c. Palatino medio, que inerva la parte anterior del paladar
blando.
d. Palatino posterior, que inerva la úvula, paladar blando
y el periestafilino interno sensitivamente.
2. Nervios dentarios posteriores. Salen del tronco maxilar
antes de que se introduzca en el canal infraorbitario. Se dirigen
hacia abajo y adelante sobre la tuberosidad, penetrando
en  unos conductos labrados en ella para inervar los molares
y los premolares cuando falta el dentario medio. Forman a veces
un plexo encima de las raíces de estos dientes por anastomosis
con el dentario medio y anterior. Inervan los molares, hueso,
periodonto y mucosa vestibulares.
3. Nervio dentario medio. Es inconstante; surge en el trayecto
infraorbitario aproximadamente cuando el canal se convierte
en conducto. A través de la cara anteroexterna del seno, inerva
la raíz mesial del primer molar, premolares, hueso y mucosa
vestibulares, y la mucosa del seno maxilar.
4. Nervio dentario anterior. Sale del infraorbitario antes
de que este emerja por el agujero del mismo nombre; discurre
por la cara anteroexterna del seno y rodea al piso de la fosa
nasal hasta la espina nasal anterior. Inerva los incisivos, caninos,
hueso y mucosa vestibulares, y la mucosa de las fosas nasales.
Precisamente a este nivel, se puede anestesiar tópicamente.
Suele anastomosarse con el nasopalatino de Scarpa.
5. Nervio infraorbitario. Es la rama terminal del maxilar que sale
en forma de ramillete por el agujero infraorbitario en el reborde
orbitario inferior entre el músculo canino y el elevador del labio
superior. Inerva el párpado inferior, nariz, labio superior
y el surco gingivolabial.

Fig. 6-5  Anestesia papilar. A. Aguja infiltrando en la papila. B. Esquema.
Nervio mandibular
Es un nervio mixto, el mayor de las tres ramas del trigémino. Atraviesa
el agujero oval y se relaciona a este nivel con la arteria meníngea
menor y las venas emisarias que se anastomosan con las del plexo
pterigoideo. Inmediatamente, en la región cigomática, tras un corto
trayecto de 5 mm, se divide en varios ramos, de los que interesan los
siguientes.
Nervio bucal
Rama sensitiva descendente del nervio temporobucal, va hacia abajo,
afuera y adelante sobre el tendón del temporal, sale entre la coronoides
y el buccinador por dentro de la bola de Bichat hasta llegar al borde
anterior del masetero. Allí se divide en ramos cutáneos para la región
geniana, comisura y parte externa de los labios y ramos mucosos que,
una vez perforado el buccinador sin inervarlo, van a la mucosa yugal
y a la encía vestibular de la región molar inferior.
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Nervio dentario inferior
Se considera, lo mismo que el lingual, como rama terminal del man-
dibular. Es el de mayor volumen y el más importante en odontología
como prototipo de las anestesias tronculares.
Después de recorrer la fosa cigomática, entre el pterigoideo externo
por fuera y la aponeurosis interpterigoidea por dentro, se dirige hacia
abajo y afuera cruzando la arteria maxilar interna por dentro; llega al
espacio pterigomandibular entre la rama ascendente de la mandíbula
y el músculo pterigoideo interno y se introduce finalmente en el
conducto dentario mandibular a la altura de la espina de Spix, junto
con los vasos dentarios inferiores. A esta altura, entre otros, genera un
ramo milohioideo y otro para el vientre anterior del digástrico, siendo
este último una colateral del anterior.
Dentro del conducto adopta una forma de lo más variada (tronco
único, bifurcado, plexiforme, etc.). Genera ramos dentarios para los
molares, óseos y gingivales.
Al llegar al agujero mentoniano se divide en nervio mentoniano y
nervio incisivo. El mentoniano sale por el agujero del mismo nombre
y va a la piel y mucosa de la región labial y mentoniana. El incisivo
continúa, ya no en un conducto propiamente dicho, sino en el espesor
del díploe hasta la línea media, donde se anastomosa con el del lado
contrario. Da ramos dentarios, caninos e incisivos, óseos y gingivales.
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Técnicas de anestesia local Capítulo |6|
Se describe una anomalía, cierta, del dentario inferior: antes de pe-
netrar en el agujero dentario inferior se desprende una rama colateral
alta para el cordal, causa del fracaso de la anestesia de este último
cuando se inyecta solo a la altura de la espina de Spix.
Nervio lingual
Rama terminal, se desprende en un tronco común con el dentario o
aisladamente; desciende por delante y por dentro de él, formando una
curva hasta llegar a la punta de la lengua. En el espacio interpterigoideo
se anastomosa con la cuerda del tímpano procedente del facial; cruza
después la arteria maxilar interna y entra en la región pterigomandi-
bular, entre el borde anterior del pterigoideo interno y la cara interna
mandibular. Se encuentra después inmediatamente por debajo de la
mucosa del suelo de la boca, entre el surco gingivolingual por fuera
y la glándula submandibular por abajo y la lengua por dentro. Es,
pues, muy superficial y fácil de anestesiar. Más adelante «segrega» el
ganglio submandibular de Arnold, contornea el conducto de Wharton
y, por último, llega a «segregar» el ganglio sublingual en relación con
esta glándula.
Inerva, por tanto, la mucosa del surco gingivolingual posterior,
suelo de la boca, borde externo y parte inferior de los dos tercios
anteriores de la lengua.
Técnicas
Maxilar
A este nivel no es siempre necesario realizar técnicas regionales, ya que
la estructura del hueso permite la fácil difusión con las infiltrativas,
fundamentalmente en la región premolar e incisivo-canina.
Se harán técnicas regionales cuando se actúe sobre varios dientes a la
vez o por la existencia de infecciones que contraindican las punciones
en vecindad.
Nervio dentario anterior
La anestesia se practica a la altura del agujero infraorbitario. Con ella
se bloquea el grupo incisivo-canino homolateral y las estructuras
vestibulares. Dado que el dentario medio abandona el tronco en el
conducto infraorbitario, también es afectado con esta técnica. Por
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Parte |2| Anestesia
Fig. 6-6  Distribución de la segunda rama del trigémino (nervio maxilar).
tanto, se consigue la anestesia de ambos premolares y la raíz mesial del
primer molar además de la de los filetes terminales del infraorbitario
(labiales, nasales y palpebrales).
La anestesia se puede practicar por las vías bucal y cutánea.
Vía bucal
Hay que considerar una serie de accidentes anatómicos: reborde y
depresión infraorbitarios, pupila y surco vestibular.
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Se palpa el reborde orbitario y debajo de él, a unos 6-7 mm, en una
línea vertical que va de la pupila a través del segundo premolar inferior
al agujero mentoniano, se encuentra el agujero infraorbitario. Con el
dedo medio colocado sobre este orificio, se levanta el labio con
los dedos índice y pulgar hasta descubrir el surco vestibular. La aguja
se puede dirigir oblicuamente desde el incisivo central o directamente
desde los premolares (fig. 6-8). La punción se realiza por encima del
surco vestibular para evitar el depósito del anestésico en la fosa canina

Fig. 6-7  Distribución de la tercera rama del trigémino (nervio mandibular).
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Fig. 6-8  Anestesia del nervio dentario anterior. A. Desde incisivos centrales superiores. B. Desde premolares superiores. C. Imagen clínica.
(fracaso de la anestesia, equimosis y hematomas). El dedo colocado
sobre el agujero infraorbitario constata la llegada del líquido a la vez
que impide su paso al tejido palpebral laxo. La penetración en el
conducto debe ser mínima y la anestesia se obtiene por difusión; en
caso contrario, se puede conducir el anestésico al interior de la órbita
(diplopía o estrabismo).
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Técnicas de anestesia local Capítulo |6|
Vía cutánea
Es muy útil cuando existe inflamación en el surco vestibular que
contraindica la punción bucal, bien sea infiltrativa o infraorbitaria.
Se proyecta el orificio infraorbitario sobre la piel aproximadamente
a 1 cm por debajo del suelo orbitario sobre la vertical que desciende
de la pupila. La aguja se dirige desde delante hacia atrás, de dentro
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Parte |2| Anestesia
Fig. 6-9  Anestesia del nervio dentario anterior vía cutánea. A. Representación en cráneo. B. Localización del foramen sobre la piel. C. Infiltración
cutánea.
Fig. 6-10  Anestesia del nervio dentario posterior. A. Representación en cráneo. B. Imagen clínica.
afuera y de abajo arriba, según el recorrido del conducto (fig. 6-9). Se
penetra muy poco, lentamente y aspirando para evitar la entrada en
un vaso. Con un discreto masaje se asegura la entrada del anestésico y
el dedo se mantendrá sobre el orificio para evitar el reflujo del líquido.
Los síntomas de anestesia serán la insensibilidad pulpar de los
dientes. La aparición de anestesia precoz en labio superior, ala de la
nariz y párpado inferior no es sino la señal de anestesia de los filetes
terminales del infraorbitario y no del dentario.
Hay que recordar que en la región incisiva es necesario reforzar
la anestesia en el lado contrario para vencer la inervación cruzada a
este nivel. Si se practica exodoncia, se añade anestesia en el agujero
palatino anterior (nervio nasopalatino).
Nervio dentario posterior
A este nivel, suele ser recomendable realizar técnicas regionales. Se
practican en la región retrotuberositaria, anestesiando molares, ex-
cepto la raíz mesial del primero, y estructuras vestibulares. Puede
efectuarse por vía bucal o cutánea.
Vía bucal
Los accidentes anatómicos que se deben considerar son tuberosidad
maxilar, apófisis cigomática, reborde alveolar y surco vestibular.
Con la boca entreabierta se palpa la apófisis cigomática a la altura
del primer molar en el fondo vestibular. Por detrás de ella, aproxi-
madamente en distal del segundo molar, se practica la punción. El
paciente debe cerrar la boca en ese momento para desplazar hacia
atrás la apófisis coronoides y obtener mayor elasticidad de la comisura
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bucal. La aguja penetrará hacia arriba, atrás y adentro, contorneando el
hueso sin perder su contacto, con el bisel dirigido hacia él y evitando
la punción de los plexos venosos pterigoideos, ramas de la maxilar
interna o bola de Bichat (peligro de edemas y hematomas de conside-
ración). A medida que se profundiza, se dirigirá la jeringa hacia fuera
para que la aguja vaya hacia dentro, hacia la cara anterior de la fosa
pterigomaxilar (fig. 6-10). Si se llega muy arriba, se puede anestesiar
el tronco maxilar completo o incluso entrar en la base del cráneo.
Vía cutánea
Prácticamente no tiene utilidad y en los casos en que está indicado se
preferirá la anestesia troncular del maxilar.
Los síntomas de la anestesia conseguida son la insensibilidad pulpar
de los molares, excepto la raíz mesial del primero, que necesita com-
plementarse con una supraperióstica a la altura de su ápice.
Nervio nasopalatino
Se realiza en el agujero palatino anterior. Se insensibiliza la región
palatino-incisivo-canina sin olvidar la inervación cruzada que hay con
el nervio palatino anterior a la altura del canino. El paciente debe
estar con la cabeza extendida hacia atrás. La punción se efectúa en
la papila palatina situada en la línea media detrás de la papila inter-
dental incisiva (fig. 6-11). Al estar formada aquella por tejido fibroso
muy inervado, la inyección suele ser muy dolorosa. Para evitarlo es
aconsejable realizar la punción lateralmente, en la base de la papila,
soltar unas gotas y después variar la angulación, colocando la aguja
perpendicularmente, y penetrar en el conducto hacia arriba y atrás

Fig. 6-11  Anestesia del nervio nasopalatino. A. Región palatina. B. Infiltración sobre la papila.
paralelamente a la cortical externa, donde se inyectan unos 0,25 ml.
La inyección será lenta y de escasa profundidad. También se puede
realizar en primer lugar una anestesia tópica en la papila.
La técnica de anestesiar la papila palatina desde el vestíbulo a través de
la papila interincisiva es, quizá, menos dolorosa, aunque menos directa
y efectiva, y no es recomendable cuando existe enfermedad periodontal.
Nervio palatino anterior
Se practica a la altura del agujero palatino posterior. Se obtiene anes-
tesia de las hemiestructuras palatinas hasta el rafe medio, llegando a
la región del canino, donde se anastomosa con el nasopalatino.
El agujero palatino posterior se encuentra en el fondo de una pequeña
depresión, apreciable al tacto, situada a la altura del segundo molar, en
un punto medio entre el margen gingival y el rafe medio, aproximada-
mente a 0,5 cm por delante del borde posterior del paladar óseo.
Con la cabeza hacia atrás, la punción en este caso se realiza dirigien-
do la aguja perpendicularmente al paladar, desde el lado contrario,
de abajo arriba, de adentro afuera y de delante atrás (fig. 6-12). No se
debe penetrar más allá del bisel de la aguja, es decir, sin entrar en el
conducto palatino, depositando unas gotas sin presión. Si se penetra
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en él, se anestesia el velo palatino (molestias deglutorias, fonatorias y
respiratorias) por bloqueo de los nervios palatinos, medio y posterior.
Fig. 6-12  Anestesia del nervio palatino anterior. A. Región palatina. B. Punción en la boca.
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Técnicas de anestesia local Capítulo |6|
Se puede realizar la anestesia de un territorio aislado del nervio
palatino anterior practicando la punción en un molar determinado en
el punto medio entre el festón gingival y el rafe medio, sin necesidad
de ir al agujero palatino posterior. Con ello se bloquea la zona corres-
pondiente anterior al lugar de inyección. A la altura del canino, debido
a la inervación cruzada, es necesaria la punción a su mismo nivel.
Tronco maxilar
La anestesia del maxilar a la altura de la fosa pterigomaxilar, tras su
salida por el agujero redondo mayor, se puede realizar en intervencio-
nes quirúrgicas de territorios extensos y de cierta envergadura (seno
maxilar, grandes tumoraciones, etc.). Hoy en día, prácticamente ha
sido desplazada por las técnicas de anestesia general.
Por su escaso uso en odontología, se hará una descripción breve.
El acceso puede ser cutáneo o intrabucal.
Vía cutánea
Puede ser supramalar o inframalar.
El abordaje por vía supramalar se consigue dibujando en la piel
la proyección del ángulo posterosuperior del malar. La aguja debe
penetrar perpendicularmente sin apenas obstáculos, salvo ocasiones
en las que las apófisis pterigoides o la cresta esfenotemporal pueden
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Parte |2| Anestesia

Fig. 6-13  Anestesia del tronco maxilar. A. Aguja proyectada, vía vestibular, sobre la fosa pterigomaxilar. B. Imagen clínica introduciendo la aguja
desde la posición distal del segundo molar superior.

obstaculizar su avance. En estas situaciones, la inclinación ligera de
la aguja hacia delante o hacia abajo permitirá la continuidad hasta
alcanzar la fosa pterigomaxilar, que habitualmente se encuentra a una
profundidad de 45 mm.
La vía inframalar se realiza de forma sencilla cuando la aguja se dirige
hacia adentro y adelante por debajo de la apófisis cigomática a través
de la escotadura sigmoidea.
Ambas técnicas pueden emplearse para cirugías extensas sobre el
maxilar, como sería el caso de intervenciones de seno maxilar, quistes
o tumores de gran volumen.
Vía intrabucal
Puede utilizarse a través de la hendidura pterigomaxilar o del conducto
palatino posterior.
La hendidura pterigomaxilar se puede realizar con una aguja recta,
puncionando la mucosa de la mejilla, por fuera del surco vestibular
distal del segundo molar, retrayendo fuertemente la comisura bucal y
con la boca semiabierta (fig. 6-13). A 4 cm de profundidad se encuen-
tra la fosa pterigomaxilar.
El conducto palatino posterior, también conocido como técnica trans-
palatina, es otra de las posibilidades para acceder a la fosa pterigo-
maxilar a través del agujero palatino posterior o mayor por donde
pasan el nervio palatino anterior, la arteria palatina descendente y
las venas satélites.
Al igual que en otras técnicas de abordaje palatino, se requiere que
el paciente esté en decúbito supino, boca bien abierta e hiperextensión
de la cabeza. Con aguja larga, se hará una breve infiltración mucosa
a nivel del agujero palatino posterior, que se sitúa a la altura de la
cara mesial del segundo molar y a una distancia equidistante entre
el margen gingival y rafe medio, para ir avanzando lentamente hasta
una distancia de 30 mm, recorrido necesario para alcanzar la fosa
pterigomaxilar (fig. 6-14).
Las principales dificultades que presenta esta técnica son la loca-
lización del agujero palatino posterior y la falta de progresión de la
aguja a lo largo del conducto. Se considera que en el 6% de los casos
el conducto está obstruido.
Algunos peligros y complicaciones son comunes a todas las técnicas
tronculares del maxilar:
1. Penetración en la órbita a través de la hendidura esfenomaxilar,
con parálisis de los músculos extrínsecos del ojo y diplopía.
Puede deberse a inyección a presión, a exceso de volumen
o a longitud de inserción demasiado larga.
2. Inyección a excesiva presión con paso del anestésico a las fosas
nasales a través del agujero esfenopalatino (hemorragia nasal).

Fig. 6-14  Anestesia transpalatina. A. Representación en cráneo, en la que se puede observar la aguja en la fosa pterigomaxilar. B. Introducción
de la aguja a nivel de la cara mesial del segundo molar.

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Fig. 6-15  Anestesia del nervio dentario inferior. A. Líneas correspondientes al dedo índice y el ligamento pterigomandibular. B. Introducción
de la aguja a la altura de la mitad de la uña del dedo índice y el ligamento. Los puntos superior e inferior serían las referencias para edéntulos y niños,
respectivamente.
3. Lesión de la arteria palatina (hemorragia y hematoma no visible).
4. Lesión del nervio palatino anterior.
5. Rotura de la aguja.
6. Punción posterior en el paladar blando.
En todas estas técnicas es conveniente la aspiración para comprobar
la posible punción de un vaso, la arteria maxilar interna o el plexo
venoso pterigoideo.
Mandíbula
La mandíbula, por sus características anatómicas, requiere práctica-
mente siempre técnicas tronculares. Solo en los individuos jóvenes —y
con reservas— se pueden utilizar anestesias infiltrativas en la región
mentoniana, entre ambos caninos.
Cualquier tipo de intervención, conservadora o quirúrgica, necesita
la anestesia del dentario inferior, con el complemento del lingual y
bucal según la región y el tipo de tratamiento que deba realizarse. Es
preciso recordar la inervación correspondiente dentaria, ósea y mucosa
de cada una de las ramas del nervio mandibular. En un tratamiento
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conservador dentario bastará con el bloqueo del dentario inferior. En
la exodoncia de un molar, habrá que complementar con la anestesia
del lingual y el bucal. En el caso de la extracción de un diente anterior,
no es necesario el bloqueo del bucal.
Nervio dentario inferior
A este nivel, la anestesia representa el prototipo de las técnicas tron-
culares.
Se practica en el orificio superior del conducto dentario inferior
(espina de Spix), en la rama ascendente de la mandíbula. Se bloquean
todas las estructuras óseas, dentarias y los tejidos blandos de la he-
mimandíbula, excepto la mucosa vestibular de los molares (inervada
por el bucal) y la lingual (inervada por el lingual).
Se puede realizar por vía bucal o cutánea.
Vía bucal
Es la más empleada e imprescindible en la práctica odontológica. Hay
que tener en cuenta que el orificio del conducto dentario se encuentra
en la cara interna de la rama ascendente aproximadamente 10 mm
por encima del plano oclusal de los molares y a 18 mm del borde
anterior de dicha rama.
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Técnicas de anestesia local Capítulo |6|
La cara interna de esta rama se dirige hacia atrás y afuera. El nervio
discurre entre esta cara interna y el músculo pterigoideo interno (es-
pacio pterigomandibular) y rodeado por tejido celular laxo. El mús-
culo buccinador lo separa de la mucosa bucal.
Los accidentes anatómicos que hay que considerar son: borde ante-
rior del masetero y de la rama ascendente, entre los cuales se encuentra
el trígono retromolar y el ligamento pterigomandibular. Este ligamen-
to, que va del gancho del ala interna de la apófisis pterigoides a las
proximidades del trígono retromolar y que forma la línea aponeurótica
de inserción del buccinador por delante y el constrictor superior de
la faringe por detrás (aponeurosis buccinatofaríngea), constituye una
referencia esencial para localizar el sitio de punción.
El lugar de la punción debe ser calculado en el plano vertical y en el
horizontal. El plano vertical, es decir, la altura, se determina mediante
la siguiente maniobra: en el lado derecho, se coloca el dedo índice,
apoyando su cara externa radial sobre el plano oclusal inferior de
modo que el pulpejo contacte con el trígono retromolar y la uña mire
hacia la cavidad bucal, tocando el borde interno del trígono. El lugar
de la inyección lo marca una línea hacia atrás que parte del centro de
la uña (fig. 6-15); en el lado izquierdo es igual, pero el dedo se apoya
en el plano oclusal por su cara interna.
El plano horizontal, es decir, la intersección de esa línea anteropos-
terior imaginariamente trazada, está determinado por el ligamento
pterigomandibular. Al abrir ampliamente la boca, dicho ligamento se
pone tenso y forma un relieve acusado en la mucosa que une el maxilar y
la mandíbula. Es por fuera de este ligamento y a la altura antes indicada
donde se realiza la punción.
Si se hace la punción más adelante, junto al dedo, se tropezará con el
borde de la rama; si se hace más hacia atrás, por dentro del ligamento,
se entra en la masa del pterigoideo interno. Generalmente, al empujar
con el pulpejo del dedo la mucosa que recubre el trígono se forma un
relieve en forma de «almohadilla». Justo en la intersección del borde
interno de esta formación y el ligamento, o un poco por delante, se
practica la punción.
En los desdentados posteriores se colocará el dedo del mismo modo,
sobre la cresta alveolar, y la punción se hará en la parte superior de la
uña y no en la línea media.
En los niños se hará más inferiormente, en la parte más declive de
la uña.
Conocido el lugar de la punción, hay que considerar la angulación
y dirección de la aguja.
81
Parte |2| Anestesia
Fig. 6-16  Técnica 1-2-3. A. Aguja sobre cresta temporal. B. Salvando el obstáculo. C. Acceso a la espina de Spix. D. Esquema.
Aunque existen diversas técnicas descritas (1-2-3, etc.), creemos
que la ideal es la técnica directa, en la que el recorrido de la aguja es
mínimo y, por tanto, hay menor traumatismo.
En la técnica 1-2-3 (fig. 6-16), en la posición 1 la aguja penetra
siguiendo el contacto de la uña y tropieza con la cresta temporal; un
movimiento lateral hacia dentro (posición 2), salva este obstáculo,
y una inclinación (posición 3), hacia fuera lleva a la espina de Spix.
Estos desplazamientos laterales son peligrosos, traumatizan los tejidos
y pueden ocasionar una rotura de la aguja.
En la técnica directa se lleva la aguja hacia atrás y afuera, dependien-
do de la disposición de la rama, apoyando la jeringa en los premolares
inferiores del lado opuesto. Se atraviesa la mucosa y el buccinador,
penetrando en el tejido celular laxo entre la cara interna de la rama y
el pterigoideo interno.
Si el paciente abre poco la boca, se apoyará en los premolares supe-
riores del lado contrario. Si la inclinación de la rama es muy marcada
hacia atrás y afuera, será necesario apoyar la jeringa en la región molar
inferior contralateral.
Una vez introducida la aguja hay que buscar el hueso, sin lo cual no
se estará nunca seguro de realizar correctamente la técnica; se encuen-
tra este contacto a 2 cm de profundidad. Entonces es conveniente
retroceder ligeramente la aguja, aspirar para asegurarse de que no se
está en una luz vascular y depositar el contenido del cartucho. A la
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entrada o bien al retirar la aguja, a 0,5 cm de la mucosa, se anestesia
el nervio lingual.
Vía cutánea
Su utilización es excepcional, y solo en casos de procesos infecciosos
posteriores o situaciones de trismo, estaría indicada.
Previa desinfección cutánea, se introduce la aguja con un recorrido
de 35 mm desde el ángulo mandibular, por su cara interna, hacia
arriba y paralelamente a la rama ascendente.
Los síntomas de la anestesia son a veces inmediatos, nada más
extraer la aguja, aunque en ocasiones tardan de 5 a 10 min. Comien-
zan por una sensación de «hormigueo» en el labio inferior que se va
completando al pasar los primeros minutos y que llega hasta la línea
media. Si se ha anestesiado el lingual, se nota idéntica sensación de
«acorchamiento» en la punta y el borde lateral correspondiente de
la lengua. Si se hace una punción de prueba en la mucosa vestibular
desde el nivel de los premolares, hacia delante esta estará insensible. La
zona más posterior correspondiente al bucal estará sensible. La dura-
ción comprende generalmente entre 1 y 4 h, en función del anestésico.
Con ambas técnicas, bucal o cutánea, se consigue un bloqueo de toda
la hemiarcada, aunque en los incisivos es necesario anestesiar las fibras
colaterales del otro lado. Los fracasos pueden deberse a mala técnica
con una elección inadecuada del lugar de punción o de la angulación
 Técnicas de anestesia local Capítulo |6|

Fig. 6-17  Anestesia del nervio bucal. A. Puntos de referencia. B. Punción sobre el borde anterior de la rama ascendente.

y dirección de la aguja. Así, se puede dirigir hacia atrás y penetrar en la

parótida (parálisis facial temporal), o bien inyectar en una masa mus-
cular vecina: pterigoideo interno, temporal, etc. (trismo y dolores pos-
toperatorios). Otras veces la causa del fracaso se debe a conexiones anas-
tomóticas con el lado opuesto o con ramas del plexo cervical superficial.

Nervio bucal
Se usa como complemento de la anestesia del dentario inferior en las
exodoncias de molares inferiores.
Inerva la región vestibular de ambos molares, a veces del primero
también, con su mucosa y periostio, y genera ramos cutáneos para la
región geniana, comisura y parte externa labial.
Debido a esta última inervación, su bloqueo ha de realizarse siem-
pre después del dentario inferior, cuando los síntomas labiales típicos
de la anestesia de este último aparezcan, evitando así el posible enmas-
caramiento por la anestesia del bucal.
Fig. 6-18  Anestesia del nervio lingual sobre la cara interna mandibular.
La punción se puede realizar a diferentes niveles:
En el fondo vestibular a la altura del segundo o tercer molar, cuando
no haya procesos inflamatorios a este nivel.
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Puncionando sobre el borde anterior y la parte anterior de la cara
interna de la rama, a la misma altura que para el dentario.
En la mejilla, 1 cm por detrás y por debajo de la desembocadura del
conducto de Stenon, dirigiendo la aguja hacia el borde anterior de la
rama (fig. 6-17). Esta punción es la más recomendable.
Nervio lingual
Inerva la mucosa del surco gingivolingual posterior, el suelo de la boca
y los dos tercios anteriores de la lengua, así como la mucosa gingival
de la región incisivo-canina.
Normalmente se anestesia al bloquear el dentario inferior por di-
fusión del agente anestésico. La anestesia se puede obtener con más
eficacia cuando al extraer la aguja, a 1 cm aproximadamente, se inclina
esta hacia dentro de modo que la jeringa quede paralela a las super-
ficies vestibulares de los molares y se deposita el resto del anestésico.
Se puede hacer también el bloqueo en el trayecto del lingual, inyec-
tando submucosamente por detrás de la región que se va a intervenir y a
la altura de la encía lingual (fig. 6-18). Estas punciones pueden ser peli-
grosas, con posibilidad de complicaciones infecciosas del suelo bucal.
Existen técnicas como las propuestas por Gow-Gates y Akinosi, que
realizan conjuntamente con una sola punción, la anestesia de las tres
ramas: dentario inferior, bucal y lingual (fig. 6-19).
La técnica de Gow-Gates, descrita por este autor en 1973, tiene como
objetivo la anestesia de las tres ramas a nivel de la cara anterolateral
del cóndilo, donde todavía no se han separado.
El paciente debe estar en posición de decúbito, boca abierta, cabeza
hiperextendida y girada hacia el profesional.
Se utiliza el dedo índice sobre la mucosa para apoyarse sobre la
coronoides, y así la aguja apoyada sobre la cúspide mesiopalatina del
segundo molar homolateral, se introduce 25 mm hasta percibir el
contacto con el cuello condíleo, momento en que se retira suavemente
y se deposita el anestésico.
En ocasiones se anestesia simultáneamente el nervio auriculotem-
poral, percibiéndose el adormecimiento en el pabellón auricular.
Los detractores de esta técnica refieren el tiempo de espera de unos
5 min y el fracaso en la anestesia del nervio bucal, lo que obliga al
refuerzo anestésico.
La técnica propuesta por Akinosi y Shields (1977) se encuentra
descrita en los Anales Odontológicos, a principios de 1900, por el autor
español Laguardia.
Persigue el mismo fin, aunque la inyección se realiza a un nivel
más inferior que en la anterior, de forma homolateral. Se utiliza en
pacientes pediátricos por el escaso dolor durante la infiltración y sobre
todo en situaciones de trismo. Con la boca casi cerrada, se introduce
el espejo dental para apoyarse en el borde anterior de la apófisis­

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Parte |2| Anestesia

Fig. 6-19  Anestesia de los nervios dentario inferior, lingual y bucal. A. Técnica de Gow-Gates. B. Técnica de Akinosi.

coronoides. La jeringa cargada con aguja larga se posiciona paralela
al plano oclusal, a la altura de la unión mucogingival, desplazándola
hacia atrás con un recorrido de 20 mm, lo que la situaría en el espacio
pterigomandibular, lugar donde se depositaría el anestésico.
En nuestro Departamento, se publicó en 2003 un estudio compa-
rativo entre esta técnica de Akinosi y el bloqueo directo del nervio
dentario inferior, en pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico
de terceros molares inferiores. Se corroboró el carácter indoloro, la
buena aceptación de los pacientes y el bajo porcentaje de aspiración
hemática; sin embargo, en un 40% de los pacientes, hubo que reforzar
el nervio bucal, circunstancia esta reflejada por otros autores.
Nervio mentoniano
La técnica se realiza en el agujero mentoniano cuando el dentario
inferior se ha dividido en mentoniano —con ramos mucosos y cu-
táneos de labio y mentón— e incisivo, con ramos dentarios, óseos y
gingivales. Rara vez la empleamos y preferimos siempre la del dentario
inferior, que es más efectiva. Solo en las intervenciones en la región
­incisivo-canina se puede realizar una anestesia mentoniana bilateral. El
anestésico debe llegar por difusión hasta el nervio incisivo y no bastan
los signos de anestesia de los ramos mentonianos (labio y mentón),
salvo cuando se vaya a actuar en los tejidos blandos.
Puede emplearse una vía bucal o cutánea.
Vía bucal
Se separa el labio y se punciona en el fondo de saco vestibular del
segundo premolar.
El agujero mentoniano se encuentra entre los ápices de los dos
premolares. El conducto se dirige de adentro afuera, de adelante atrás y
de abajo arriba. Por ello la aguja debe ir en el sentido contrario al des-
crito: de atrás adelante, de afuera adentro y de arriba abajo (fig. 6-20).
Se penetrará solo 4 o 5 mm en dicho conducto.
Si el líquido no entra directamente, se practicará un masaje sobre
la zona para facilitar su paso. Es conveniente, para evitar el dolor
producido en la punción del nervio, inyectar previamente unas gotas
y esperar su efecto.
Vía cutánea
Se utiliza en la cirugía del labio inferior, aunque es más efectiva la
vía intrabucal. Se proyecta el agujero mentoniano sobre la superficie

Fig. 6-20  Anestesia del nervio mentoniano. A. Representación en mandíbula. B. Imagen clínica.

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cutánea, en un punto entre ambos premolares y a mitad de distancia
entre el borde mandibular y el gingival. Se puede palpar desde la
piel. La aguja seguirá el camino ya señalado, aunque es bastante
difícil conseguirlo y generalmente se realiza la anestesia por difusión
del líquido, que solo afecta el ramillete mentoniano y no el nervio
incisivo.
Nervio maseterino
La anestesia de esta rama motora del nervio mandibular se hace en los
casos de trismo producido por el masetero. Se practica a la altura de la
escotadura sigmoidea, por delante del cóndilo y debajo del cigoma y a
2 o 2,5 cm de profundidad. Se consigue la apertura de la boca en los
casos en que el trismo se deba a la contracción del masetero.
OTRAS TÉCNICAS
Anestesia electrónica dental
La anestesia electrónica dental o estimulación nerviosa electrónica
transcutánea (TENS), se basa en la teoría control-barrera propuesta
por Melzack y Wall, que permite provocar cambios en la estimulación
nerviosa favoreciendo el bloqueo de los estímulos dolorosos.
Sus indicaciones están dirigidas a tratamientos conservadores o
restauradores. En actuaciones quirúrgicas solo sirve para disminuir el
dolor previo a la punción anestésica.
La anestesia electrónica está contraindicada en pacientes cardíacos,
sobre todo portadores de marcapasos, enfermos epilépticos y mujeres
gestantes.
Sistema Injex®
Los primeros sistemas sin aguja aparecieron en 1999 y su utilización
en España han venido acompañados de algunos estudios que es-
tablecen su posible indicación para tratamientos conservadores. Las
conclusiones de los mismos fueron la falta de profundidad anestésica,
si bien la aceptación de los pacientes es muy satisfactoria. En el campo
quirúrgico es difícil encontrar su aplicación.
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ACCIDENTES Y COMPLICACIONES
DE LA ANESTESIA LOCAL
Pueden ser generales y locales.
Generales
Se comentaron ya al señalar, dentro de la farmacología de los anes-
tésicos locales, su toxicidad y sus efectos secundarios, así como las
reacciones por hipersensibilidad.
Únicamente hay que advertir cómo la experiencia nos dice que lo
más frecuente es la aparición de mareos (lipotimias), accidente be-
nigno y fugaz que suele darse más en los hombres que en las mujeres;
hombres jóvenes y de constitución atlética que acuden a consulta con
una gran carga emocional. El origen es casi siempre psíquico. Aparece
en el momento de la inyección, en las maniobras de la extracción
o simplemente ante la visión de la sangre. El paciente no pierde la
conciencia completamente, pero se producen palidez, sudoración fría,
dilatación pupilar, sensación de vértigo, laxitud muscular, sequedad
de boca, visión borrosa, taquipnea y bradicardia. Normalmente se
recupera en pocos minutos, ayudado por las maniobras de colocar la
cabeza baja, dirigir aire y agua fría hacia la cara, desajustar las prendas
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Técnicas de anestesia local Capítulo |6|
y distraer su atención. Si con estas medidas no mejora, se realizarán
las de reanimación necesarias.
Dentro de estas complicaciones generales, hay que destacar la po-
sibilidad de provocar una diseminación bacteriana o transmitir una
hepatitis o el síndrome de la inmunodeficiencia adquirida (sida).
A este respecto, en un estudio realizado en Nueva York sobre un total
de 13 millones de anestesias, se comprobó la existencia de sangre
al aspirar en un porcentaje del 2,5 al 3,5%. Esta tasa aumenta para
algunos autores con el empleo de jeringas autoaspirables, llegando
entonces al 30%.
Locales
Son relativamente poco frecuentes y cabe destacar los siguientes.
Fracasos durante la anestesia
Se pueden producir por diferentes causas dependientes de las carac-
terísticas morfológicas del paciente, técnica anestésica, anomalías
anatómicas, anastomosis, inervaciones vicariantes y enfermedades
sistémicas e interacciones farmacológicas.
La situación del foramen de Spix guarda relación con la edad de los
pacientes y por tanto su ubicación difiere, según se trate de pacientes
infantiles, adultos o ancianos. Asimismo, ocurre en casos de prognatis-
mo mandibular, en los que este foramen se sitúa más alto.
Las técnicas supraperiósticas son muy efectivas en el maxilar, mien-
tras que en la mandíbula se deben realizar técnicas tronculares.
En ocasiones, se presentan anomalías anatómicas como el nervio
mandibular bífido que debe detectarse radiográficamente. En líneas
anteriores, se han descrito las anastomosis que ocurren en sectores an-
teriores del maxilar y mandíbula, así como en la región palatina, por
lo que su conocimiento permite evitar el fracaso anestésico en estas
zonas. Por último, se debe considerar la existencia de inervaciones
vicariantes por parte de los nervios milohioideo y músculo cutáneo del
cuello, desencadenantes del fracaso a nivel de los molares inferiores y
región anterior mandibular.
La respuesta anestésica se puede ver disminuida en casos de pacien-
tes con alguna drogadicción o por interacciones farmacológicas con
sulfamidas, fenobarbital e hipoglucemiantes orales.
Rotura de la aguja
Se produce por maniobras bruscas del profesional o por movimientos
del paciente en estados de ansiedad o de crisis convulsivas. Se da con
más frecuencia durante la anestesia del nervio dentario inferior, por
lo que se aconseja la utilización de aguja larga con la finalidad de ser
retirada, en caso de rotura, con facilidad (fig. 6-21).
Accidentes vasculares
Los hematomas por desgarro vascular aparecen sobre todo cuando
se realizan técnicas retrotuberositarias, linguales e infraorbitarias,
manifestándose extra o intrabucalmente.
Las reacciones de isquemia locales son más habituales en técnicas
sobre el maxilar, apareciendo de forma brusca a modo de empalide-
cimiento cutáneo y sensación de calor (fig. 6-22).
La necrosis de los tejidos blandos obedece a un exceso de vasocons-
trictor siendo la zona más vulnerable la región palatina.
Accidentes oftalmológicos
La amaurosis transitoria por afectación del nervio óptico aparece tras
la anestesia a nivel de la espina de Spix y, en circunstancias poco escla-
recedoras se piensa que, por un mecanismo de reflujo se afectarían las
arterias dentaria inferior, maxilar interna, meníngea media y oftálmica.
85
Parte |2| Anestesia
Fig. 6-21  Rotura y desplazamiento de la aguja.
Fig. 6-22  Accidente isquémico durante la anestesia del nervio infraorbitario.
La parálisis de los pares craneales III, IV y VI se desencadena por el
paso del anestésico a través de la órbita produciendo alteraciones de
la motilidad ocular, midriasis, ptosis y diplopía.
Accidentes nerviosos
El traumatismo directo de la aguja o el exceso de vasoconstrictor con-
lleva, en ocasiones, la aparición de anestesia, parestesia o hiperestesia
en el lugar de la inyección.
La aparición de parálisis facial ocurre en anestesias del dentario
inferior por infiltración fuera y detrás de la cara interna mandibular, lo
que favorece una difusión del anestésico a través de la glándula parótida
con la consiguiente afectación de las ramas del nervio facial (fig. 6-23).
Excepcionalmente, pueden aparecer cuadros de neuralgia del
trigémino y síndrome de Horner caracterizado por enrojecimiento
hemifacial, ptosis, miosis e hiperemia conjuntival.
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Fig. 6-23  Parálisis facial.
Accidentes infecciosos
La aparición de un cuadro infeccioso o la diseminación del mismo, se
daría en circunstancias de utilización de material contaminado o infil-
tración anestésica en áreas infectadas. En la actualidad cabe pensar que
ambos mecanismos de producción de infección, no deberían darse.
Accidentes de partes blandas
Se dan fundamentalmente en pacientes pediátricos que han sido
anestesiados con técnicas tronculares inferiores. En estos casos, y
como consecuencia del adormecimiento labial se producen mordis-
queos en esta región que pueden desarrollar lesiones más o menos
extensas sobre el labio, acompañadas de dolor (fig. 6-24). Por esta
razón, es aconsejable alternar con otras técnicas y en casos impres-
cindibles, informar a los familiares para que los niños no se mordis-
queen.
La profilaxis de todos estos accidentes se realiza siguiendo una
serie de normas que se enumeran a continuación de una manera es-
quemática y que son:
• Realización de una anamnesis completa del paciente.
• Premedicación adecuada (ansiolíticos, analgésicos,
antiinflamatorios, antibióticos y vagolíticos).
• Anestesia tópica (efecto psicológico).
• Anestésico a temperatura corporal.
• Utilización de agujas y cartuchos nuevos.

Fig. 6-24  Lesión de tejidos blandos por mordisqueo labial.
• Inyección en tejido laxo, encima del surco vestibular, y no en zonas
inflamadas.
• Colocación del bisel hacia el periostio y tracción del labio.
• Infiltración supraperióstica siempre.
• Inyección gota a gota, sin presión.
• Cuidado con la mucosa palatina y lingual.
• Aspiración previa.
TÉCNICAS ANESTÉSICAS EN LOS NIÑOS
Pocas consideraciones hay que hacer sobre las técnicas anestésicas en
el paciente infantil.
Las normas dadas en el capítulo 18 de exodoncia son aplicables
en este caso. Es indispensable explicar a los padres la necesidad de
estas técnicas para conseguir unos correctos resultados, así como la
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motivación del niño.
Se empleará el anestésico y la técnica más adecuados de acuerdo con
las condiciones generales y locales del niño. Las dosis se establecerán
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Técnicas de anestesia local Capítulo |6|
de acuerdo al peso del niño; así, se considera que no se debe superar
nunca la dosis de 4,4 × kg de peso del niño (4,4 × peso/mg por cartu-
cho = número de carpules). La diferente densidad ósea del hueso infantil
condiciona el uso de técnicas infiltrativas con mayor frecuencia que en el
adulto. Cuando se practiquen técnicas tronculares a la altura del dentario
inferior, los puntos de referencia para la punción serán los señalados en
el apartado correspondiente.
Es muy recomendable explicar antes al niño la sensación que
va a notar como consecuencia del efecto anestésico para que no
se angustie ante este hecho y sobre todo para evitar el mordisqueo
del labio, con la posible complicación de úlceras por mordeduras
postanestesia.
Ya se indicó también que es recomendable manejar el instrumental
por delante del niño, sin que él lo vea directamente, pero sin esconderlo,
con el fin de eliminar cualquier sentimiento de desconfianza. El profe-
sional debe controlar en todo momento la cabeza del niño para evitar
un posible movimiento brusco y la enfermera estará precavida para, en
un momento determinado, sujetar las manos del paciente.
Los accidentes y las complicaciones son raros y en general forman
parte de los ya mencionados.
CONCLUSIONES
1. Las técnicas anestésicas infiltrativas, regionales y tronculares,
hechas de forma correcta, permiten la realización de la mayoría
de los actos quirúrgicos sobre la cavidad bucal.
2. Los principales ramos, a nivel maxilar, están representados
por: nervios dentarios posteriores, medios y anteriores,
así como el nervio nasopalatino y palatino anterior. A nivel
mandibular, se deben conocer los nervios dentario inferior,
lingual, bucal, mentoniano e incisivo.
3. En determinadas circunstancias, es conveniente conocer otras
técnicas alternativas como son los procedimientos anestésicos
extrabucales y las técnicas de Gow-Gates y Akinosi.
4. Los fracasos anestésicos se deben fundamentalmente
a una técnica inadecuada, si bien se debe prestar atención
a las características morfológicas del paciente, así como a
sus enfermedades o tratamientos farmacológicos, sin olvidar
anomalías anatómicas, anastomosis e inervaciones vicariantes.
5. Los accidentes locales durante la anestesia pueden ser muy
variados y van desde la rotura de la aguja hasta accidentes
vasculares, oftalmológicos, nerviosos, infecciosos y de partes
blandas.
Martínez-González JM. Anestesia local. Técnicas anestésicas. Av
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