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Cirugía de los tumores epiteliales

malignos del ovario
P. Morice, C. Uzan, S. Gouy

Los tumores epiteliales malignos invasivos del ovario tienen mal pronóstico. La cirugía
constituye la etapa fundamental del estudio de extensión y del tratamiento de estos
tumores. Independientemente del estadio, debe incluir, al menos, citología peritoneal,
histerectomía con anexectomía bilateral, omentectomía, linfadenectomía pélvica y
lumboaórtica, apendicectomía y extracciones múltiples de muestras peritoneales. En los
estadios I, a las mujeres jóvenes que desean quedar embarazadas, se les puede proponer
la conservación del útero y del ovario contralateral. En los estadios II y III, la estrategia
terapéutica asocia cirugía inicial y quimioterapia sistemática. En los estadios avanzados,
resulta indispensable la cirugía radical, que incluye la exéresis de todos los nódulos con
carcinomatosis visible, con resecciones digestivas si es necesario, ya que el tamaño del
tumor residual al finalizar la intervención es el factor pronóstico más importante. Los
tumores ováricos que se encuentran en el límite de la malignidad tienen buen pronóstico
sea cual sea su estadio. Muy a menudo, la cirugía puede ser conservadora, en particular
en las mujeres jóvenes.
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Palabras Clave: Cáncer epitelial de ovario; Cirugía de exéresis tumoral; Tumor residual;
Linfadenectomía lumboaórtica; Cirugía conservadora

Plan refleja la mejora de su tratamiento [2]. Continúa siendo

la primera causa de muerte por cáncer ginecológico.
Pueden distinguirse dos grandes grupos de tumores
¶ Introducción 1
en función de sus características histológicas: epiteliales
¶ Tumores epiteliales invasivos 1 (malignos y en el límite de la malignidad) y no epite-
Cirugía inicial 1 liales. El pronóstico de estos tumores no epiteliales es
Estrategia quirúrgica en el cáncer de ovario de estadio mejor que el de los tumores epiteliales invasivos. Por
avanzado. Cirugía inicial o «de intervalo» regla general, su tratamiento quirúrgico es conservador
(tras quimioterapia neoadyuvante) 12 y constituye el tema de otro artículo.
Cirugía conservadora 13
Cirugía de reestadificación 13
Cirugía de revisión (second look) 13 ■ Tumores epiteliales invasivos
Cirugía de las recidivas 14
Cirugía laparoscópica 14
Cirugía inicial
¶ Tratamientos adyuvantes de los tumores invasivos 14
El tratamiento del adenocarcinoma ovárico implica
¶ Resultado del tratamiento de los tumores invasivos 14
un acercamiento multidisciplinario que asocia cirugía y,
¶ Cirugía de los tumores en el límite de la malignidad a menudo, quimioterapia. La cirugía debe constituir
(borderline) 14 imperativamente la primera etapa terapéutica, por tres
Ante un tumor ovárico unilateral aislado 14 razones:
Ante un tumor ovárico uni o bilateral con implantes • permite establecer el diagnóstico histológico mediante
peritoneales macroscópicos 15 la extracción de muestras del tumor ovárico o de las
zonas metastásicas;
• permite realizar un estudio fiable de la extensión del
tumor a través de un inventario detallado de las
■ Introducción lesiones tanto pélvicas como abdominales y, por
tanto, definir el estadio de extensión;
En Francia, la incidencia anual del cáncer de ovario es • permite la exéresis tumoral, que debe ser macroscópi-
de alrededor de 4.200-4.500 nuevos casos [1] . Causa camente completa para optimizar la eficacia del
3.200 muertes al año (2003), aunque su mortalidad tratamiento adyuvante y aumentar, en consecuencia,
específica se ha reducido en un 15% en 10 años, lo que la tasa de supervivencia.

Ginecología-Obstetricia - Cirugía general 1

E – 41-555 ¶ Cirugía de los tumores epiteliales malignos del ovario
Figura 1. Incisión medial sub y supraumbilical. 1. Cirujano;
2. primer ayudante; 3. segundo ayudante.
La cirugía del cáncer ovárico consta pues de dos fases:
la primera consiste en el estudio de la lesión; la segunda
fase corresponde a la exéresis tumoral.
Vía de acceso
En caso de tumor ovárico sospechoso o probable-
mente maligno (a partir de la tríada clínica, marcadores
y ecografía), pero a priori limitado al ovario, puede
efectuarse una exploración laparoscópica o, incluso, un
tratamiento laparoscópico.
En los casos de malignidad evidente (o tras haber
hallado un tumor maligno en la laparoscopia), la vía de
acceso de referencia es la laparotomía medial subumbi-
lical prolongada a demanda por encima del ombligo
(Fig. 1). La incisión transversal suprapúbica de Pfan-
nenstiel, con intención estética, debe en principio
evitarse, ya que no permite una abertura suficiente para
llevar a cabo las diferentes maniobras de exéresis
necesarias.
El diagnóstico se confirma mediante un estudio
histológico intraoperatorio extemporáneo. No obstante,
la interpretación de este estudio no siempre es fácil:
depende de la experiencia del patólogo y del tamaño de
las muestras enviadas para su análisis. Por tanto, sólo se
puede utilizar si sólo se tienen en cuenta los resultados
formalmente positivos.
Estudio de la lesión
Si existe ascitis, se toma una muestra de entrada. En
caso contrario, se efectúa un lavado peritoneal en busca
de una diseminación, siempre posible (20% de citologías
positivas en los estadios I y II). La propagación del
cáncer ovárico es ante todo intraperitoneal pero tam-
bién ganglionar retroperitoneal. La primera etapa de la
intervención consiste, por tanto, en evaluar la difusión
de la enfermedad. Se examinan todos los elementos del
abdomen y de la pelvis: ovarios, útero, trompas, vísce-
ras, peritoneo de los espacios parietocólicos y de las
cúpulas diafragmáticas, epiplón mayor, hígado, bazo y
cadenas ganglionares retroperitoneales. Como la ausen-
cia de adenomegalias a la palpación no permite descar-
tar la afectación ganglionar, se realiza una
linfadenectomía pélvica y lumboaórtica de modo siste-
mático. La extensión del tumor debe especificarse de
forma muy cuidadosa en el informe quirúrgico.
Si no hay invasión visible o palpable, se practican
biopsias peritoneales sistemáticas en el fondo de saco de
Douglas, el fondo de saco vesicouterino, los espacios
parietocólicos y la cúpula diafragmática derecha (Fig. 2).
La proporción de metástasis microscópicas constatadas
2 Ginecología-Obstetricia - Cirugía general
Figura 2. Puntos de biopsia.
en estas biopsias peritoneales sistemáticas gira en torno
al 10% en los estadios I y II [3]. Pasar por alto estas
invasiones subclínicas lleva, por tanto, a subestimar el
estadio de extensión tumoral.
Después de esta evaluación de la lesión y tras la
confirmación histológica de las muestras, sistemáticas o
no, es posible determinar el estadio de extensión tumo-
ral según la clasificación de la Federación Internacional
de Ginecología Obstétrica (FIGO) (1987):
• estadio I: tumor limitado a los ovarios:
C estadio Ia: tumor unilateral, cápsula intacta, sin
tumor exteriorizado en la superficie, sin ascitis;
C estadio Ib: tumor bilateral, cápsula intacta, sin
tumor exteriorizado en la superficie, sin ascitis;
C estadio Ic: estadio Ia o Ib, pero con exteriorización
del tumor en la superficie de uno o ambos ovarios
o ruptura de una o ambas cápsulas o presencia de
ascitis de clase IV o lavado peritoneal de clase IV;
• estadio II: afectación de uno o ambos ovarios con
extensión pélvica:
C estadio IIa: extensión y/o metástasis en el útero y/o
trompas;
C estadio IIb: extensión a otros tejidos pélvicos;
C estadio IIc: tumor en estadio IIa o IIb, pero con
exteriorización del tumor en la superficie de uno o
ambos ovarios o ruptura de una o ambas cápsulas
o presencia de ascitis de clase IV o lavado perito-
neal de clase IV;
• estadio III: tumor uni o bilateral con implantes
peritoneales fuera de la pelvis y/o adenopatías retro-
peritoneal o inguinal:
C estadio IIIa: afectación microscópica de las superfi-
cies peritoneales abdominales; sin afectación gan-
glionar;
C estadio IIIb: implantes de menos de 2 cm de diá-
metro; sin afectación ganglionar;
C estadio IIIc: implantes de más de 2 cm de diámetro
y/o ganglio retroperitoneal o inguinal positivo;
• estadio IV: metástasis a distancia, incluidas las
intrahepáticas.
Esta evaluación de las lesiones es fundamental para
continuar el tratamiento. Ello implica que, en caso de
exéresis o de estudio quirúrgico de extensión incom-
pleto de un tumor epitelial ovárico maligno (mediante
laparoscopia o incisión de Pfannenstiel), es necesaria
una reintervención para realizar la estadificación (cf
infra).
Exéresis tumoral
La segunda fase de la intervención es la exéresis
tumoral. Es imperativo que sea lo más completa posible
de entrada, ya que el principal factor pronóstico de los

Figura 3. Histerectomía total extrafascial con anexectomía
bilateral: sección de los ligamentos redondos; sección de los
pedículos lumboováricos.
Figura 4. Incisión del peritoneo del fondo de saco
vesicouterino.
adenocarcinomas ováricos es la importancia del volu-
men tumoral residual después de la cirugía inicial [4-8].
El objetivo «ideal» de esta cirugía consiste en obtener
una resección completa de todas las lesiones peritonea-
les visibles. Cuando existe diseminación de la carcino-
matosis por encima de la pelvis (estadios IIIb/c o IV),
este tipo de cirugía requiere muy a menudo resecciones
viscerales (tubo digestivo y/o bazo, en particular) y
cirugía de las cúpulas diafragmáticas, ya que la propa-
gación de la enfermedad a esa zona es muy común. Esta
cirugía requiere, por tanto, una gran experiencia en
cirugía pélvica y digestiva.
La naturaleza de las intervenciones que deben reali-
zarse depende, obviamente, de las constataciones
preoperatorias y, sobre todo, intraoperatorias.
Cirugía en los estadios limitados (estadios I)
La cirugía debe incluir las siguientes fases.
Citología peritoneal directa. Si existe derrame
peritoneal, se realiza una citología peritoneal directa; en
caso contrario, se practica un lavado peritoneal con
suero fisiológico.
Histerectomía total con anexectomía bilateral. Se
efectúa debido a los posibles injertos metastásicos en la
serosa uterina o el endometrio, a la asociación de un
adenocarcinoma de endometrio simultáneo (20% en las
formas endometrioides) [9] y a la frecuente bilateralidad
de las lesiones ováricas (65% en las formas serosas)
(Figs. 3-5).
Omentectomía. Hay que realizarla de forma sistemá-
tica, con separación coloepiploica y extirpación de la
porción flotante del epiplón mayor: las micrometástasis
epiploicas son frecuentes (según los autores, del 15-30%
Ginecología-Obstetricia - Cirugía general
Cirugía de los tumores epiteliales malignos del ovario ¶ E – 41-555
Figura 5. Ligadura y sección de los pedículos uterinos.
Figura 6. Omentectomía sistemática de la porción flotante del
epiplón utilizando la pinza mecánica.
en los estadios iniciales) (Fig. 6). Esta omentectomía
puede ser infracólica en los tumores sin diseminación
peritoneal visible (estadio I «macroscópico»). En cambio,
debe ser infragástrica si existe extensión peritoneal
pélvica macroscópicamente visible (estadio II).
Apendicectomía sistemática. Es deseable en la
medida en que se han descrito casos de metástasis
apendiculares (en particular, formas mucinosas).
Linfadenectomía pélvica y lumboaórtica con
resección de los pedículos lumboováricos. Se impone
como etapa complementaria obligatoria, ya que la
proporción de invasión ganglionar llega hasta el 12-25%
en los estadios I y hasta el 20-50% en los estadios II
(Fig. 7). Por otra parte, en el 12% de los casos, esta
afectación ganglionar es aislada, sin afectación citológica
o histológica del peritoneo [10]. Así, se «sobreestadifica»
a las pacientes únicamente a partir de la información
ganglionar (lo que permite que algunas de ellas se
sometan a un tratamiento adyuvante que no habrían
recibido sin la cirugía ganglionar). Además, las explora-
ciones radiológicas (tomografía computarizada [TC],
resonancia magnética o tomografía por emisión de
positrones [PET]) o la palpación intraoperatoria no
permiten definir de forma fiable el estado ganglionar.
Linfadenectomía pélvica. Se inicia con la localización
del uréter y su rechazo hacia dentro (Fig. 8). Hay que
procurar efectuar con precisión su disección con el fin
de conservar sus relaciones vasculares con la hoja
posterior del ligamento ancho. A continuación, se abre
la vaina vascular, arterial y venosa, al nivel de la
bifurcación ilíaca primaria. Se extirpan progresivamente
de atrás hacia delante las cadenas ganglionares externas
y medias del grupo ilíaco externo en contacto con la
vena al nivel de la bifurcación de la arteria ilíaca
primaria. Por fuera de la arteria ilíaca externa, hay que
3
E – 41-555 ¶ Cirugía de los tumores epiteliales malignos del ovario
Figura 7. Vías de drenaje linfático del ovario.
1. Precavo; 2. laterocavo; 3. promontorial o presacro; 4. ilíaco
externo; 5. interaorticocavo; 6. preaórtico; 7. lateroaórtico;
8. ilíaco primario.
Figura 8. Linfadenectomía ilíaca externa derecha: extracción
de muestras de los grupos externos y medios.
llevar a cabo la resección de las estructuras ganglionares,
hasta el nacimiento del pedículo epigástrico, que cons-
tituye pues el límite más inferior de esta disección.
A continuación, se efectúa la limpieza de la cadena
interna, rozando el borde inferior de la vena ilíaca
externa, que entra en contacto con el músculo obtura-
dor; los vasos ilíacos externos se apartan hacia fuera
mediante el separador de Papin. El nervio obturador se
visualiza por delante o por detrás y marca el límite
inferior de la disección; el límite anterior está consti-
tuido por el anillo crural y el posterior, por la confluen-
cia venosa ilíaca primaria (Fig. 9).
Es necesario asegurar que no haya ganglios residuales
en la bifurcación venosa y por detrás del anillo crural.
Una ligadura o un clip grande aseguran la linfostasis
por detrás del arco crural.
Linfadenectomía lumboaórtica. La incisión debe exten-
derse hasta 2-3 cm por debajo de la xifoides. Puede
prolongarse hasta ese punto, sobre todo en pacientes
4 Ginecología-Obstetricia - Cirugía general
Figura 9. Linfadenectomía ilíaca externa derecha: extracción
de muestras del grupo interno subvenoso; la valva de Papin
aparta hacia afuera la arteria y la vena ilíacas externas. El límite
inferior del vaciamiento es el nervio obturador.
Figura 10. Exposición mediante un separador de Olivier arriba
y abajo y un separador de Gosset lateralmente.
con sobrepeso en los que es difícil acceder al eje lum-
boaórtico. La exposición del campo quirúrgico se
obtiene mediante tres separadores autoestáticos:
• valva suprapúbica por debajo o separador de Olivier;
• separador de Gosset lateralmente;
• separador de Olivier por arriba, lo que permite una
tracción hacia arriba asociada a una separación
ajustable (Fig. 10).
Primera etapa: desprendimiento cólico derecho
(Fig. 11).
La incisión peritoneal se sitúa en el surco que limita
el colon derecho por un lado y la pared posterior del
abdomen por el otro. Rodea el ciego y asciende a lo
largo del colon ascendente hasta el transverso, mientras
el primer ayudante atrae ligeramente hacia sí el colon
derecho.
La separación de la fascia de Toldt derecha debe
efectuarse hacia arriba y de fuera adentro pasando
delante del riñón derecho. El desprendimiento prosigue
hacia adentro hasta liberar el genu inferius y la tercera
porción del duodeno, que permanece unida al plano
posterior (Fig. 12).
Segunda etapa: incisión del mesenterio.
A continuación, se prosigue mediante una incisión de
la hoja izquierda del mesenterio hasta la vena mesenté-
rica inferior y del borde inferior del páncreas (Fig. 13).

Figura 11. Inicio del desprendimiento cólico derecho. Incisión
del peritoneo del espacio parietocólico derecho.
Figura 12. Después de la separación del colon derecho y de la
tercera porción del duodeno: el uréter derecho se visualiza en
todo su trayecto, se practica la ligadura y sección de la vena
ovárica derecha a 1 cm de la vena cava inferior; se practica la
ligadura de la arteria ovárica derecha en su origen.
Figura 13. Incisión del mesenterio hasta la vena mesentérica
inferior.
Esta incisión permite una exposición perfecta del
retroperitoneo.
Tercera etapa: descubrimiento de la vena renal
izquierda (Fig. 14) y ligadura de la vena gonádica
derecha.
Tras haber apartado mediante una valva de Leriche el
colon ascendente y el ángulo derecho, se encuentran el
segundo y tercer duodenos.
Ginecología-Obstetricia - Cirugía general
Cirugía de los tumores epiteliales malignos del ovario ¶ E – 41-555
Figura 14. Después de la separación del colon derecho y de la
tercera porción del duodeno: las asas se retraen y se mantienen
fuera del campo quirúrgico mediante una valva de Leriche;
disección de la vena renal izquierda y de la terminación de la vena
ovárica izquierda.
Figura 15. Linfadenectomía laterocava derecha y precava. Se
practica la extracción de muestras del tejido celuloganglionar
situado en la cara anterior y lateral derecha de la vena cava tras la
abertura de la vaina vascular.
El inicio del desprendimiento del bloque duodeno-
pancreático se realiza con tijeras, aproximadamente
1 cm hacia arriba. Permite descubrir, en la cara izquierda
de la vena cava inferior, la aorta y la vena renal
izquierda, que cruzan la cara anterior de la aorta.
La liberación completa de la vena renal izquierda
permite controlarla. El borde inferior de la vena renal
izquierda corresponde al límite superior del vacia-
miento. Al finalizar la fase de separación, se exteriorizan
el intestino delgado y el colon, que se protegen con
campos húmedos y se sujetan con valvas de Leriche.
A continuación, se libera el pedículo lumboovárico
derecho de sus fijaciones y se sigue de abajo arriba. Se
separa del uréter, que se rechaza hacia afuera. Se llega
así a la anastomosis de la vena ovárica en la vena cava
inferior; se procede a la ligadura y sección de la vena
ovárica derecha en el punto de contacto con la vena
cava inferior.
Cuarta etapa: extracción de muestras ganglionares
laterocava derecha, precava e interaorticocava (Fig. 15).
Después de abrir la vaina de la vena cava, se extrae el
tejido celuloganglionar situado a lo largo del borde
derecho de la vena cava y en su cara anterior. La
exéresis de los ganglios interaorticocavos se efectúa de
abajo arriba. A veces es necesario utilizar un separador
5
E – 41-555 ¶ Cirugía de los tumores epiteliales malignos del ovario
Figura 16. Linfadenectomía interaorticocava; hay que tener
cuidado con los pedículos lumbares.
Figura 17. Linfadenectomía preaórtica y lateroaórtica iz-
quierda. Después de haber identificado y practicado la disección
del origen de la arteria mesentérica inferior, se toman muestras
de los ganglios lateroaórticos supramesentéricos tras haber prac-
ticado la ligadura y sección de la arteria ovárica izquierda y de la
vena lumbar izquierda a 1 cm de su anastomosis en la vena renal
izquierda (el uréter izquierdo se aparta hacia afuera mediante
una valva).
de Papin para apartar los grandes vasos. La parte supe-
rior de esta lámina contiene la cisterna de Pecquet y
muchos linfáticos y ganglios de gran tamaño. La utili-
zación de clips metálicos garantiza un linfostasia
correcta. Otra alternativa para el tratamiento de estos
conductos linfáticos consiste en utilizar las técnicas de
coagulación o de termofusión con nuevas energías, que
parecen perfectamente adecuadas para esta fase.
La lámina interaorticocava se separa a continuación
del plano posterior formado por la aponeurosis prever-
tebral. Es necesario evitar la lesión de los vasos lumbares
situados transversalmente en el plano posterior (Fig. 16).
Quinta etapa: exéresis de las láminas ganglionares
preaórtica y lateroaórtica izquierda (Figs. 17 y 18).
Tras haber puesto al descubierto el origen de la arteria
mesentérica inferior, que se origina generalmente
3-4 cm por encima de la bifurcación aórtica, en el lado
izquierdo de la aorta, y tras haber practicado la disec-
ción de sus primeros 3 centímetros, la linfadenectomía
lateroaórtica izquierda abarca sucesivamente los ganglios
situados por encima de la arteria mesentérica inferior y
los que se encuentran por debajo de ella: se efectúa tras
liberar el borde izquierdo de la aorta, haber procedido a
la ligadura y sección de la arteria ovárica izquierda y
6 Ginecología-Obstetricia - Cirugía general
Figura 18. Linfadenectomía lateroaórtica izquierda subme-
sentérica tras haber apartado la arteria mesentérica inferior con
una valva de Papin (el uréter izquierdo se aparta mediante una
valva).
Figura 19. Exéresis de los ganglios del promontorio.
haber localizado y apartado hacia afuera el uréter
izquierdo. En este caso, el plano posterior es muscular.
Se procede a la ligadura y sección de la vena ovárica
izquierda a ras de la vena renal izquierda y se practica
la resección del pedículo lumboovárico izquierdo en su
totalidad.
Sexta etapa: exéresis de los ganglios del promontorio
(Fig. 19).
Se practica la resección de la lámina celuloganglionar
situada debajo de la bifurcación aórtica y por delante
del sacro y de la bifurcación cava. Esta disección,
bastante sencilla en teoría, debe realizarse con pruden-
cia, ya que existe riesgo de lesión vascular (lesión de la
bifurcación cava o de las venas presacras) cuyo control
no siempre es sencillo. Por tanto, esta etapa debe
empezar con la disección de la bifurcación aórtica. La
bifurcación cava se encuentra un poco más por debajo
pero casi en el mismo plano de la bifurcación aórtica y,
por ello, no hay que buscar esta bifurcación cava en una
zona demasiado posterior ya que se corre el riesgo de
lesionarla. Una vez localizada esta bifurcación, se
practica con facilidad su disección para extirpar el grupo
ganglionar adyacente.
Séptima etapa: linfadenectomía ilíaca primaria bilate-
ral (Fig. 20).
Esta lámina está en continuidad con los ganglios
ilíacos externos ya extraídos, por delante y por fuera de
la arteria ilíaca primaria.

Figura 20. Exéresis del ganglio ilíaco primario derecho (el
uréter izquierdo se aparta hacia afuera mediante una valva
de Papin).
Las linfadenectomías pélvica y lumboaórtica así
practicadas permiten hacer efectiva la exéresis de
35-40 ganglios de promedio.
La intervención finaliza sin peritonización tras haber
colocado un drenaje aspirativo pélvico y, en ocasiones,
interaorticocavo.
La sonda vesical se retira en el segundo o tercer día
postoperatorio.
Los drenes aspirativos se retiran entre los días quinto
y séptimo del postoperatorio.
Complicaciones de la cirugía en los estadios limitados
Intraoperatoriamente. Las complicaciones intraope-
ratorias son infrecuentes; a menudo se trata de heridas
vasculares que pueden afectar a la vena renal izquierda,
la vena cava; estas lesiones son fácilmente controlables
con suturas electivas (si se ha hecho bien la exposición
del eje lumboaórtico).
En el postoperatorio. Pueden producirse hemorragias
postoperatorias; lo más frecuente es que se deban al
fallo de la ligadura de un pedículo lumboovárico o que
se trate de una hemorragia secundaria de una vena
lumbar o de una hemorragia secundaria en la zona de
la histerectomía. No obstante, estas complicaciones son
muy inusuales. Los linfoceles son las complicaciones
postoperatorias más frecuentes (5-10%). Hay que pensar
en ellos en caso de dolor abdominopélvico y/o fiebre
y/o alteraciones del tránsito. El diagnóstico se confirma
mediante exploraciones radiológicas (ecografía, TC).
Pueden tratarse mediante punción-drenaje radioguiada.
El drenaje quirúrgico (que puede realizarse por vía
laparoscópica), practicado en caso de fracaso de las
técnicas radioguiadas, es actualmente muy excepcional.
Cirugía en los estadios avanzados
Por definición, la propagación del tumor se limita a
la pelvis, con invasión extremadamente frecuente del
fondo de saco de Douglas y, a menudo, de la charnela
rectosigmoidea por contigüidad. En ausencia de exten-
sión rectosigmoidea, puede practicarse una douglasecto-
mía. Si el tubo digestivo está invadido, debe practicarse
una resección de la charnela rectosigmoidea. En estos
casos, la cirugía es relativamente sencilla y permite
siempre obtener un tumor residual nulo al finalizar la
intervención.
Técnica quirúrgica en los estadios II. La exéresis
macroscópicamente completa del tumor es posible si se
utiliza una vía de acceso pélvica subperitoneal para
realizar una exéresis en monobloque que incluya el
peritoneo pélvico, el útero, los anexos y la charnela
Ginecología-Obstetricia - Cirugía general
Cirugía de los tumores epiteliales malignos del ovario ¶ E – 41-555
Figura 21. Corte sagital. Tumor ovárico que invade el fondo
de saco de Douglas y la charnela rectosigmoidea.
Figura 22. Abertura del ligamento ancho tras ligadura y
sección del ligamento redondo y ligadura y sección del pedículo
lumboovárico.
rectosigmoidea (Fig. 21) [11]. En caso de estadio II, la
quimioterapia inicial no está indicada, ya que la resec-
ción macroscópicamente completa todavía es posible.
La vía de acceso subperitoneal permite extirpar en
monobloque el útero, ambos ovarios, el peritoneo del
fondo de saco de Douglas (que es, pues, tumoral), la
unión rectosigmoidea y, en ocasiones, el peritoneo
vesicouterino. Este procedimiento quirúrgico se deno-
mina de Hudson [11].
Bajo el fondo de saco de Douglas, el recto es por lo
general sano y aún es posible una anastomosis colorrec-
tal (usualmente alta o media). La realización de una
ostomía no resulta útil; en ocasiones, puede valorarse en
caso de anastomosis colorrectal baja (cuya realización es
muy poco frecuente en el cáncer ovárico, ya que el recto
bajo el fondo de saco de Douglas rara vez resulta
invadido).
Debe realizarse, por supuesto, una linfadenectomía
pélvica y lumboaórtica (la tasa de invasión ganglionar
varía del 25 al 50% [12-14]), así como los demás procedi-
mientos quirúrgicos descritos para los estadios I.
La intervención incluirá una etapa pélvica y una
etapa abdominal.
Etapa pélvica. La ligadura-sección de los pedículos
lumboováricos y de los ligamentos redondos permite la
abertura amplia del ligamento ancho (Fig. 22).
Se localizan los dos uréteres, que pueden rodearse con
un lazo. Se practica su disección subperitoneal hasta la
arteria uterina. Cuando ésta se localiza, se liga fuera del
uréter o incluso más externamente, a nivel del tronco
umbilicouterino (Fig. 23).
7
E – 41-555 ¶ Cirugía de los tumores epiteliales malignos del ovario

Figura 25. Sección del asa sigmoidea en zona sana con la

pinza GIA tras sección del meso y ligadura del pedículo hemo-
rroidal superior.
Figura 23. Ligadura y sección de la arteria uterina en su
origen, tras haber localizado el uréter y haber practicado la
linfadenectomía pélvica.

Figura 26. Separación rectorrectal.

Figura 24. Separación del peritoneo vesical anterior.

La etapa siguiente consiste en despegar poco a poco

el peritoneo vesical anterior hasta el fondo de saco
vesicouterino. Se practica la resección de posibles
nódulos de carcinomatosis en el peritoneo (Fig. 24).
Se prosigue la disección posteriormente, a nivel del
recto. En caso de afectación de la porción rectosigmoide,
se realiza la sección sigmoidea en zona sana (aproxima-
damente 5 cm por encima del tumor) mediante una
pinza automática de tipo GIA, tras disminución del
grosor del meso. La pieza es entonces movilizable, lo
que facilita su exéresis (Fig. 25).
La etapa siguiente consiste en la separación retrorrec-
tal que debe llevarse claramente por debajo del tumor
(esta separación del plano presacro no plantea en
general problemas) (Fig. 26). La separación es fácil y no Figura 27. Ligadura y sección de los alerones laterales del
es hemorrágica si se sigue bien el plano habitual del recto.
mesorrecto.
Una vez realizados los desprendimientos anterior
vesicovaginal y posterior retrorrectal, se constata que facilita mediante la tracción vertical de la pieza, que
aún es posible extirpar el tumor. permite identificar y diferenciar el mesorrecto de la
Le sigue la etapa del tratamiento de los alerones pared rectal, que no debe abrirse. Para llevar a cabo
laterales del recto. Esta intervención puede efectuarse mejor esta maniobra de exposición mediante tracción, a
mediante ligadura sucesiva, con bisturí eléctrico o veces es más fácil efectuar primero la colpotomía antes
mediante técnicas de coagulación o termofusión con las de tratar el mesorrecto.
nuevas energías (ésta es la técnica que se prefiere Para ello, se abre la pared vaginal anterior con bisturí
actualmente, ya que es la más rápida y práctica) eléctrico empezando por la pared anterior y prosi-
(Fig. 27). guiendo por la posterior (Fig. 28). Una vez seccionada la
Una vez realizado el tratamiento de los alerones vagina, se abre el tabique rectovaginal y se trata el
laterales, hay que tratar el mesorrecto. Esta maniobra se mesorrecto; la pieza ya no está retenida por el recto.

8 Ginecología-Obstetricia - Cirugía general


Figura 28. Colpotomía. Abertura de la sección vaginal ante-
rior con el bisturí y de la sección vaginal posterior con las tijeras.
Figura 29. Aspecto de la pelvis tras exéresis de la pieza y antes
de la anastomosis colorrectal; se practica la disección completa
de ambos uréteres.
Figura 30. La anastomosis colorrectal puede ser manual o
mecánica.
La última etapa es la de la sección del recto (Fig. 27).
Para evitar la contaminación de la cavidad abdominal,
se realiza la sección del recto utilizando una pinza
mecánica de tipo TA (Fig. 29).
La vagina se cierra, después de la aplicación de un
antiséptico, mediante sutura continua (Fig. 29).
La anastomosis colorrectal se puede realizar manual-
mente mediante dos suturas continuas reabsorbibles
3/0 o, a menudo, con pinza mecánica por vía endoanal
(pinza EEA), en función del nivel de la anastomosis
(Fig. 30).
Ginecología-Obstetricia - Cirugía general
Cirugía de los tumores epiteliales malignos del ovario ¶ E – 41-555
Con el fin de practicar esta anastomosis sin tracción,
es a menudo necesario, por una parte, liberar el ángulo
cólico izquierdo y, por otra, ligar la vena mesentérica
inferior a ras del borde inferior del páncreas y la arteria
mesentérica inferior en la cara anterior de la aorta. Esta
última ligadura permite además una exposición más
fácil del eje lumboaórtico en la linfadenectomía.
En algunos casos (pero no en la mayoría), la afecta-
ción del fondo de saco de Douglas es moderada y es
entonces posible realizar una douglasectomía simple, sin
resección digestiva. Se practica la resección de posibles
nódulos de carcinomatosis en el peritoneo lateropélvico.
Esta exéresis requiere a menudo la disección de la
porción pélvica del uréter.
Etapa abdominal. Se realiza una linfadenectomía
lumboaórtica e ilíaca primaria tras desprendimiento
cólico derecho con resección completa de los pedículos
lumboováricos, exéresis de la totalidad del epiplón
mayor (hasta la curvatura mayor del estómago) y las
diversas extracciones de muestras peritoneales antes
descritas.
Después de comprobar la hemostasia, se realiza el
drenaje a través de un tubo aspirativo situado en la
pelvis por detrás de la anastomosis rectocólica. En
ocasiones, puede dejarse otro tubo de drenaje delante de
los grandes vasos junto a la zona de vaciamiento lum-
boaórtico, sin peritonización previa.
Complicaciones de la cirugía en los estadios II. Las
complicaciones de la linfadenectomía son las mismas
que en los estadios I. Sin embargo, son más frecuentes,
ya que la linfadenectomía lumboaórtica puede ser más
difícil debido a la frecuencia de la afectación ganglionar.
La sutura digestiva puede complicarse con una fístula
secundaria. No obstante, este riesgo es bajo, calculado
entre el 3 y el 5% [15], sin que la realización de una
ostomía de protección lo disminuya. Este bajo riesgo se
obtiene mediante la aplicación de las rigurosas normas
para la cirugía de las anastomosis digestivas: preparación
cólica preoperatoria, hemostasia perfecta al finalizar la
intervención para evitar hematomas que pueden produ-
cir fístulas secundarias, ausencia de tracción y buena
vascularización de los segmentos cólicos. La preparación
cólica preoperatoria se inicia 5 días antes de la interven-
ción con una dieta libre de residuos, seguida de la
administración de una solución oral (en 24 o 48 horas)
para el vaciado de cólico y uno o dos enemas rectales
según la calidad de la preparación del colon.
Las fístulas ureterales secundarias son muy infrecuen-
tes (menos del 1%). Pueden deberse a desvascularización
de la porción pélvica del uréter debida a una disección
demasiado extensa. Se pueden curar mediante las
técnicas de radiología intervencionista (nefrostomía y/o
endoprótesis ureteral).
Cirugía en los estadios III y IV. Debe permitir la
extirpación de toda la enfermedad peritoneal visible.
Para practicar tal intervención, es necesario que la
enfermedad peritoneal sea resecable por completo, lo
que casi siempre es posible (por supuesto, en manos de
cirujanos preparados para esta evaluación y, por tanto,
para las distintas intervenciones necesarias para conse-
guir una resección completa).
Tres puntos son estratégicamente determinantes y
pueden constituir límites técnicos para este tipo de
cirugía.
Las cúpulas diafragmáticas: la invasión de una o
ambas cúpulas es muy frecuente y casi siempre reseca-
ble. No obstante, si la extensión es masiva con verda-
dera invasión de la confluencia cavohepática, no se
puede obtener la resección completa. Esta afectación es
difícil de evaluar en la laparoscopia. El inicio de la
exploración quirúrgica (laparoscópica o laparotómica)
debe efectuarse por esta zona, ya que constituye el
límite potencial de la resección quirúrgica completa. En
ausencia este tipo de afectación, las demás formas de
9
E – 41-555 ¶ Cirugía de los tumores epiteliales malignos del ovario

invasión de las cúpulas son casi siempre resecables. La

abertura de la pleura, accidental o no, es muy frecuente
en esta cirugía. Permite confirmar visualmente que no
existe carcinomatosis pleural de contigüidad. Esta
abertura de la pleura se cierra inmediatamente; debe
haberse tenido mucho cuidado en evitar su contamina-
ción (protección de la pleura con campos durante el
inicio del cierre de la brecha diafragmática). Resulta
excepcional verse obligado a colocar una placa para
cerrar este defecto diafragmático, que casi siempre puede
cerrarse con sutura directa. En cambio, en los casos de
afectación bilateral de las cúpulas, es necesario cerrar
correctamente y de forma estanca el primer lado antes
de empezar la disección del otro. Las contraindicaciones
anestesiológicas de este tipo de cirugía son infrecuentes
en las pacientes con buen estado general. No obstante,
cuando existe un gran derrame pleural, su evacuación
Figura 31. Disección del peritoneo de la cúpula diafragmática
antes de la inducción es a veces necesaria para mejorar
derecha.
la función ventilatoria.
Afectación masiva del pedículo hepático: la afectación
del peritoneo que recubre el pedículo hepático es
frecuente en caso de carcinomatosis extensa. A menudo
se trata de una extensión bastante superficial que se
puede resecar despegando los elementos. No obstante, si
existe afectación masiva a ese nivel (invasión del tronco
porta, de la arteria hepática o del colédoco) o si existe
afectación en forma de carcinomatosis que infiltre el
hilio o la cisura hepática, no puede obtenerse la resec-
ción completa.
Intestino delgado y mesenterio: aunque es posible
practicar la resección de una o más porciones del
intestino delgado, debe garantizarse que la paciente no
termine con un «intestino delgado corto». Se conservará
un mínimo de 1,5 m, con la condición de mantener
una porción del estómago y parte del colon. Si esta Figura 32. Tratamiento de las lesiones en la superficie de la
resección amplia del intestino delgado debe acompa- cápsula de Glisson con el bisturí eléctrico.
ñarse de colectomía subtotal para obtener una resección
completa (en caso de cirugía inicial), está indicada la
administración de quimioterapia primaria, ya que la El peritoneo parietal del hipocondrio derecho se
calidad de vida de esta cirugía de resección enteral, muy despega partiendo de detrás de los músculos rectos
amplia, es a menudo mediocre en este contexto. mayores y avanzando hacia la cúpula diafragmática.
Esta disección se realiza con bisturí eléctrico y se facilita
En cambio, en caso de tumor de estadio IV con
con la colocación en tensión del peritoneo mediante
afectación pleural, la cirugía no debe rechazarse siste-
pinzas de Bengolea (Fig. 31). De este modo, se despega
máticamente, ya que esta extensión pleural y/o ganglio-
el hemidiafragma en función de la extensión de la
nar puede asociarse a una afectación abdominal y
carcinomatosis, exponiendo el músculo diafragmático y
pélvica poco importante. El pronóstico de los tumores
sus vasos. El hígado debe movilizarse sistemáticamente
de este estadio es entonces parecido al de los tumores de
de sus adherencias peritoneales (sección de los ligamen-
estadio III. La afectación pleural es por lo general
tos triangulares y coronarios izquierdos y derechos). La
sensible a la quimioterapia.
vena cava suprahepática y la terminación de las venas
Etapa abdominal. La intervención se inicia por la fase suprahepáticas también pueden exponerse mediante la
abdominal, ya que es donde se encuentran los límites resección del peritoneo que las recubre si existe afecta-
potenciales para la resección completa de las lesiones. Se ción de la cúpula lo bastante «medial». El tejido tumoral
empieza con la omentectomía, que facilita la explora- que recubre la cápsula de Glisson se destruye principal-
ción y el tratamiento ulterior del hipocondrio derecho. mente mediante electrofulguración o se practica su
Omentectomía y exploración del estómago. resección con la punta del bisturí eléctrico (Fig. 32). Ésta
En caso de invasión importante del epiplón, la pri- se prosigue hasta que el parénquima hepático queda
mera parte de la operación consiste en efectuar una expuesto y la cápsula, por tanto, destruida. La exéresis
omentectomía para liberar el centro del abdomen de un del ligamento redondo, del ligamento falciforme y del
gran volumen tumoral. Esta invasión forma lo que ligamento de Arantius es casi sistemática. Puede ser
clásicamente se denomina una «galleta epiploica». El necesaria la colecistectomía en caso de afectación de la
epiplón mayor se levanta y se separa del colon trans- serosa que recubre la vesícula. Dos zonas particular-
verso. Esto expone todo el mesocolon transverso y la mente difíciles de limpiar deben estudiarse con minu-
cara anterior del páncreas. El epiplón se extirpa sistemá- ciosidad para no dejar ningún nódulo de
ticamente en su totalidad a ras de la curvatura gástrica carcinomatosis: el pedículo hepático y el peritoneo
(Fig. 31). Se abre ampliamente el epiplón menor junto al segmento I. El pedículo hepático puede estar
mediante resección de la pars flacida. El estudio del completamente recubierto de lesiones. En ese caso, se
estómago y, principalmente, de los vasos coronarios practica su exéresis completa discurriendo con precau-
estomacales es importante. La esqueletización de estos ción en contacto directo con las estructuras vasculobi-
vasos recubiertos de peritoneo tumoral, sobre todo de la liaires, que progresivamente se enlazan. Hay que tener
frágil vena coronaria estomacal, se efectúa milímetro a mucho cuidado con la placa hiliar, lugar en el que la
milímetro, en contacto inmediato con ellos y con la infiltración tumoral puede penetrar muy profundamente
ayuda de clips vasculares de pequeño tamaño (5 mm). en el hígado. La limpieza del segmento I requiere, por
Tratamiento del hipocondrio derecho y del hígado. delante, la resección completa del ligamento de Arantius

10 Ginecología-Obstetricia - Cirugía general


Figura 33. Extracción del aire de la pleura con la sonda de
Foley tras cierre de la brecha diafragmática.
si está infiltrado y, por detrás, la resección completa del
peritoneo tumoral que recubre la cara anterior izquierda
de la vena cava inferior retrohepática.
En caso de resección del diafragma, pueden produ-
cirse aberturas de la pleura, deliberadas o accidentales.
Son más frecuentes durante el tratamiento de la porción
interna (membranosa) de la cúpula derecha que durante
el de la porción más externa («muscular» y por tanto
más gruesa que la porción membranosa). El cierre de
estas aberturas pleurales es sencillo y se basa en la
realización de dos hemisuturas continuas. Este cierre por
lo general no plantea dificultades, ya que la hepatólisis
completa inicial permite una buena «movilización» del
diafragma restante y, por tanto, un cierre fácil sin
tracción. Por lo general no requiere, pues, la colocación
de una placa. Puede resultar útil dejar un tubo de
drenaje torácico cuando el defecto diafragmático es
importante, pero no se trata de un procedimiento
sistemático. En la experiencia de los autores, se lleva a
cabo en el 15-20% de los casos [16].
Cuando no se coloca un tubo de drenaje torácico, se
extrae el aire de la pleura con una sonda de Foley,
alrededor de la cual se confecciona una pequeña bolsa,
en una de las dos porciones más externas de la abertura
diafragmática. Se deja una pequeña zona de 5 mm a
1 cm antes de poner el punto de ángulo de salida de la
hemisutura continua. La sonda de Foley se coloca en
este defecto de 5 mm y a continuación se confecciona
la bolsa alrededor. El globo de la sonda se infla con
10 ml de suero fisiológico. Una vez que se han ajustado
las dos hemisuturas continuas y se ha cerrado el dia-
fragma, se aspira el aire mediante una jeringa de 60 ml
(Fig. 33). A menudo son necesarias varias extracciones
de aire con la jeringa. Para vaciar la jeringa entre dos
extracciones, se coloca una pinza en la sonda para
mantener una presión negativa. Una vez extraído todo
el aire, el globo se desinfla y se retira la sonda apretando
la bolsa.
Esta maniobra de cierre y extracción de aire de la
pleura derecha debe realizarse antes de iniciar el trata-
miento del hipocondrio izquierdo (en caso de abertura
pleural izquierda potencial).
Tratamiento del hipocondrio izquierdo.
Se despega del mismo modo que en el lado derecho
todo el peritoneo parietal invadido por la carcinomato-
sis peritoneal (Fig. 34). Es necesario movilizar el ángulo
cólico izquierdo para exponer esta región adecuada-
mente. Se moviliza el bazo pero sólo se efectúa la
esplenectomía si la superficie o el hilio están recubiertos
de tejido tumoral. Si finalmente se realiza la esplenecto-
mía, resulta primordial practicar una disección muy
precisa de los vasos hiliares, con el fin de evitar la lesión
de la cola del páncreas (Fig. 35).
Tratamiento del intestino delgado y el mesenterio.
Es preciso liberar e inspeccionar milímetro por milí-
metro el intestino delgado en su totalidad y el mesen-
terio. La afectación extensa del intestino delgado, que
presagia un intestino corto, constituye una contraindi-
cación de la citorreducción quirúrgica. Se practica la
Ginecología-Obstetricia - Cirugía general
Cirugía de los tumores epiteliales malignos del ovario ¶ E – 41-555
Figura 34. Tratamiento del hipocondrio izquierdo.
Figura 35. Ligadura de los vasos esplénicos a ras de la cola del
páncreas.
resección de las asas intestinales infiltradas, mientras
que las que están afectadas superficialmente se tratan
mediante electrofulguración electiva. Los nódulos
mesentéricos también se tratan evitando los traumatis-
mos de los vasos y con cuidado de desplegar cada cono
del mesenterio.
Tratamiento del colon.
El colon se explora y trata de la misma forma que el
intestino delgado, teniendo en cuenta que, parcialmente
fijado, a menudo se encuentra más afectado. La afecta-
ción frecuente del espacio parietocólico derecho obliga
a veces a una hemicolectomía derecha. La infiltración
tumoral de los mesos puede requerir sacrificios vascula-
res que obligan a una colectomía extensa. Pueden
resultar necesarias resecciones intestinales adaptadas a la
extensión de las lesiones: colectomía segmentaria,
colectomía transversa, hemicolectomía derecha o hemi-
colectomía izquierda. La colectomía total debe evitarse
en caso de cirugía inicial, ya que la tolerancia funcional
de esta cirugía en este contexto es mala. Este tipo de
cirugía sólo debe valorarse en caso de persistencia de
afectación pancólica tras quimioterapia neoadyuvante.
Tratamiento del peritoneo abdominal.
La etapa siguiente es la de las peritonectomías. Se
practica la resección completa del peritoneo de los
espacios parietocólicos tanto a la derecha como a la
izquierda, porque constituyen una localización frecuente
de nódulos metastáticos: por lo general es fácil despegar
el peritoneo del plano subyacente musculoaponeurótico
partiendo de la incisión abdominal.
Linfadenectomía lumboaórtica.
Finalmente, en las pacientes que fueron sometidas a
resección completa de la enfermedad peritoneal, se
practica una linfadenectomía lumboaórtica, considerada
como parte integrante de la cirugía de reducción tumo-
ral (la proporción de invasión ganglionar alcanza el
50-70% en los estadios III) [13, 17]. En caso de tumor
residual peritoneal macroscópico, la práctica de este tipo
11
E – 41-555 ¶ Cirugía de los tumores epiteliales malignos del ovario
de cirugía ganglionar se convierte en caduca, ya que el
episodio carcinológico dominante será el de la recidiva
peritoneal.
Etapa pélvica de la intervención. Es completamente
idéntica a la descrita para los estadios II. Se finaliza la
intervención restableciendo la o las continuidades
intestinales. En ocasiones, estas anastomosis se protegen
mediante una ileostomía proximal en caso de reseccio-
nes múltiples.
Complicaciones de la cirugía de los estadios III y
IV. Las complicaciones están directamente relacionadas
con la importancia de las exéresis realizadas. En conse-
cuencia, a la cirugía suprarradical se le añade una
morbilidad en la que predominan las complicaciones
infecciosas y hemorrágicas. La tasa global de complica-
ciones oscila entre el 10 y el 20%, en función de la
radicalidad de la intervención y el estado nutricional
preoperatorio de la paciente [6, 18, 19]. El riesgo de fístulas
digestivas resulta relativamente bajo y es inferior al
5% [15]. En caso de fístula digestiva, es necesario practi-
car una ostomía (ileostomía o colostomía provisional).
Es posible minimizar esta morbilidad mediante pre-
paración y monitorización pre, intra y postoperatoria
intensivas:
• en el preoperatorio: corrección de las alteraciones
metabólicas y nutricionales (se recomiendan suple-
mentos nutricionales desde una semana antes de
cirugía de exéresis de envergadura, incluso si la
paciente no está desnutrida, con el fin de reducir el
riesgo de fístulas y otras enfermedades debidas al
déficit inmunitario postoperatorio); corrección de una
posible anemia; punción evacuante de ascitis o
pleural; preparación cólica sistemática (cf supra);
tratamiento anticoagulante y antibioticoterapia
sistemáticos;
• intraoperatoriamente: necesidad de una estricta
monitorización hemodinámica (presión arterial inva-
siva, capnografía y, si es necesario, monitorización de
la saturación venosa de oxígeno), evitar la hipoter-
mia, compensar las pérdidas sanguíneas, mantener la
diuresis, corregir las alteraciones de la hemostasia
(fibrinólisis y trombocitopenia frecuentes);
• en el postoperatorio: compensar las pérdidas y com-
batir la hipovolemia, ventilación artificial hasta
recalentamiento completo, hiperalimentación paren-
teral a partir del día 1 y transfusión si es necesario. La
duración y modalidades de la hiperalimentación
parenteral dependen de factores nutricionales bioló-
gicos preoperatorios. La aspiración digestiva se retira
el día 2 en ausencia de sutura digestiva, desde la
reanudación del tránsito en caso de anastomosis
digestiva; la posible ascitis se compensa hasta el día
2 o, incluso, el día 3; el tratamiento anticoagulante es
sistemático. Esta rehabilitación postoperatoria precoz
rápida, denominada fast tracking por los autores
anglosajones, reduce muy significativamente la mor-
bilidad perioperatoria de estas intervenciones.
Estrategia quirúrgica en el cáncer
de ovario de estadio avanzado.
Cirugía inicial o «de intervalo»
(tras quimioterapia neoadyuvante)
La cirugía de las carcinomatosis peritoneales primarias
ováricas o tubáricas es compleja, pero su interés tera-
péutico para las pacientes es importante [8]. El equilibrio
riesgo-beneficio debe sopesarse antes de comenzar la
intervención de exéresis, que debe obtener, idealmente,
un residuo nulo (tamaño definido por el del nódulo
tumoral más pequeño que se haya dejado).
La cirugía realizada se clasifica cualitativamente
como:
• completa cuando el tumor residual postoperatorio es
nulo;
12
• óptima cuando el tumor residual es igual o inferior a
2 cm y, en las series más recientes, más bien igual o
inferior a 1 cm;
• subóptima cuando se deja un residuo de más de 1 o
2 cm;
• paliativa cuando no se ha podido efectuar una inter-
vención de exéresis.
El interés pronóstico del tamaño del tumor residual se
conoce desde hace mucho tiempo [5, 6, 8, 20]. Lo que ha
evolucionado es el concepto de cirugía «óptima» ya que,
cuando existía un resto macroscópicamente visible pero
de «pequeño tamaño» (cuyo tamaño ha evolucionado,
de hecho, con el tiempo), esta cirugía se consideraba
como óptima. Ahora bien, estudios recientes, en parti-
cular del equipo del Memorial en Nueva York, demues-
tran perfectamente que existe un beneficio muy
importante en términos de supervivencia para las
pacientes sometidas a cirugía completa frente a aquéllas
en que la cirugía había sido óptima, incluso si ésta
dejaba sólo un residuo mínimo [21-24]. La «única» cirugía
«verdaderamente óptima» de debería ser la cirugía
completa a nivel macroscópico [17]. Esto explica por qué
se observan actualmente en la literatura muchos estu-
dios acerca de la cirugía del nivel supramesocólico en el
cáncer ovárico [24-29], ya que el esfuerzo quirúrgico debe
intensificarse a ese nivel para conseguir una resección
completa.
El tipo de intervención realizada en la resección se
puede clasificar en tres grupos de acuerdo con su grado
de radicalidad.
La intervención estándar debe incluir, en estos esta-
dios avanzados, la realización de (como mínimo):
• histerectomía total no conservadora (con anexecto-
mía bilateral);
• citología peritoneal;
• biopsias peritoneales múltiples (fondo de saco de
Douglas, peritoneo vesical, parietocólico derecho e
izquierdo, diafragmático derecho);
• omentectomía infragástrica;
• linfadenectomía pélvica y lumboaórtica que llegue
hasta el pedículo ovárico por la derecha y bajo la
vena renal por la izquierda (cf infra).
En los estadios de la enfermedad en que existe una
masa pélvica que envuelve el recto, debe asociarse a
menudo la resección de la charnela rectosigmoidea
(intervención de Hudson). Este tipo de cirugía se califica
como radical.
En los estadios IIIb, IIIc y IV, la resección quirúrgica
óptima debe incluir la exéresis de todos los implantes
peritoneales. Este tipo de cirugía se califica como
«suprarradical» si incluye una esplenectomía y/o una o
varias resecciones digestivas y/o peritonectomías impor-
tantes (resección de un espacio parietocólico completo,
del peritoneo diafragmático, etc.).
Las complicaciones postoperatorias deben evitarse al
máximo para no correr el riesgo de retrasar la instaura-
ción de la quimioterapia adyuvante (segundo elemento
pronóstico clave del tratamiento del cáncer ovárico). La
constatación de esta alta tasa de complicaciones ha
introducido, en las pacientes con una carcinomatosis
muy importante, el concepto de cirugía de intervalo
(que se practica tras tres o cuatro ciclos de quimiotera-
pia que tiene por objetivo reducir el volumen tumoral
y, por tanto, el grado de radicalidad quirúrgica).
Así, en algunos casos en que la enfermedad peritoneal
es extensa, el riesgo de complicaciones que retrasan la
quimioterapia prevalece frente al beneficio del residuo
obtenido (sobre todo cuando no puede realizarse cirugía
completa). Ahora bien, los estudios actuales, todos ellos
no aleatorizados, indican que puede resultar beneficioso
tratar inicialmente a las pacientes con carcinomatosis no
completamente resecable, mediante quimioterapia
neoadyuvante (tres a cuatro ciclos), seguida de cirugía
Ginecología-Obstetricia - Cirugía general

de reducción del volumen tumoral [30-33]. Con el fin de
mejorar el pronóstico de la paciente, esta cirugía deno-
minada «de intervalo» también debe ser completa y
conseguir un residuo nulo al finalizar la intervención.
Sin embargo, aunque estos resultados son alentadores,
todos estos estudios tienen sesgos metodológicos que
hacen que sus conclusiones sean menos válidas que con
ensayos aleatorizados. Además, varios estudios recientes
y concordantes han comunicado incluso una menor
supervivencia en las pacientes sometidas a cirugía
completa (ausencia de residuo macroscópico) después de
quimioterapia primaria en comparación con las pacien-
tes intervenidas de entrada [34-36] . Sólo un reciente
estudio prospectivo aleatorizado podrá confirmar el
papel de la cirugía de intervalo. Este estudio, dirigido
por la European Organisation for Research and Treat-
ment of Cancer (EORTC), acaba de concluir y se ha
presentado como comunicación oral en un congreso
internacional. A la espera de la publicación definitiva de
los resultados de este ensayo y habida cuenta de los
alarmantes resultados de algunas series retrospectivas,
que sugieren una menor supervivencia en las pacientes
tratadas con cirugía de intervalo frente a la cirugía
inicial, el único «estándar» en el cáncer ovárico de
estadio avanzado debe seguir siendo la cirugía inicial
completa a nivel macroscópico [17]. Este tipo de cirugía
requiere un equipo experimentado (cirujanos, anestesis-
tas y personal que tenga a su cargo la vigilancia y los
cuidados postoperatorios), así como medios técnicos
adecuados (unidades de cuidados postoperatorios) que
permitan, por un parte, maximizar el número de
pacientes con resección completa y, por otra parte,
disminuir la morbilidad perioperatoria de estas inter-
venciones [17, 37]. Cuando la resección inicial completa
no es viable (con equipos entrenados), no se reco-
mienda, en cambio, llevar a cabo una resección quirúr-
gica que deje tumor residual ya que las pacientes no
obtienen ninguna ventaja en términos de supervivencia
y la tasa de morbilidad aumenta significativamente en
este grupo de pacientes con cirugía subóptima [38]. En
tales situaciones, está indicada la quimioterapia inicial,
antes de considerar la cirugía de intervalo en una
segunda etapa [17].
El diagnóstico de la operabilidad de estos estadios
avanzados, destinado a evaluar la resecabilidad inicial de
las lesiones se basa en varios elementos (clínica, TC),
pero la evaluación laparoscópica adquiere un papel
preponderante en esta estrategia y su valor diagnóstico
se encuentra actualmente reconocido por diversos
estándares, protocolos y recomendaciones [17]. Además,
esta laparoscopia permite biopsias dirigidas para confir-
mar la naturaleza histológica precisa de la carcinomato-
sis (y descartar una carcinomatosis de origen digestivo,
mamario u otros) [39-41]. Debería abandonarse la práctica
de la laparotomía únicamente exploratoria para evaluar
la resecabilidad (excepto en situaciones de urgencia
como las oclusiones, etc.) [17].
Cirugía conservadora
La cirugía conservadora, en teoría contraindicada en
tumores epiteliales malignos de ovario, puede sin
embargo plantearse en mujeres muy jóvenes, nulíparas
o que proyectan un embarazo y portadoras de un tumor
unilateral bien encapsulado, sin afectación ni ruptura de
la cápsula ni adherencias (estadio Ia) [42, 43]. Ese tipo de
tratamiento debería proponerse únicamente a las
pacientes con tumor de grado 1 o 2, después de las
explicaciones pertinentes y obtener su consentimiento
informado. Las pacientes con tumores histológicamente
más agresivos (carcinomas indiferenciados, carcinoma
de células claras del ovario) no pueden someterse a un
tratamiento conservador. Dado que la determinación del
grado del tumor no es posible en el estudio extemporá-
neo, la cirugía de estos tumores cuando se diagnostican
Ginecología-Obstetricia - Cirugía general
Cirugía de los tumores epiteliales malignos del ovario ¶ E – 41-555
en mujeres jóvenes debe ser conservadora en un primer
momento, a la espera de los resultados histológicos
definitivos.
Para poder proponer un tratamiento conservador, es
necesario que se haya completado el estudio quirúrgico
y poder así realizar una valoración exacta de la exten-
sión: éste debe incluir necesariamente, por tanto, una
citología peritoneal omentectomía, biopsias peritoneales
sistemáticas múltiples, raspado biópsico del endometrio,
linfadenectomía pélvica y lumboaórtica [17, 44].
El ovario contralateral sólo se biopsia en caso de
anomalía macroscópica y/o a la palpación, ya que la
realización de biopsias ováricas puede ser adhesiógena y,
por tanto, provocar infertilidad ulterior [45] . Estos
diversos procedimientos quirúrgicos pueden realizarse
mediante laparotomía o laparoscopia. Sólo la negativi-
dad de las diversas muestras permite definir un tumor
de estadio Ia. La cirugía es entonces a menudo el único
tratamiento de estas formas detectadas a tiempo. No
obstante, es necesario un estricto control postoperatorio,
tanto clínico como analítico y ecográfico, ya que las
recidivas aparecen a menudo en el ovario restante (en
ocasiones asociadas a carcinomatosis). En los casos
infrecuentes en que ha sido posible proponer esta
cirugía conservadora, una vez satisfecho el deseo de
embarazo, se puede considerar una reintervención a fin
de completar la exéresis [44]. Se han comunicado emba-
razos tras esta modalidad de tratamiento [46].
Cirugía de reestadificación
Cuando el diagnóstico de tumor maligno de ovario se
establece con el estudio histológico definitivo, tras una
intervención (a menudo laparoscópica) por tumor
ovárico poco o nada sospechoso en el estudio pre e
intraoperatorio, la cirugía inicial habrá sido a menudo
incompleta carcinológicamente (sólo ovariectomía o
anexectomía). Es necesaria una cirugía complementaria,
denominada «de reestadificación», con el fin de practi-
car las exéresis necesarias para disponer de una estadifi-
cación fiable.
Esta intervención es indispensable porque, en el
25-35% de los casos, existe ascenso del estadio tras esta
cirugía de reestadificación [3, 47, 48] . Este cambio de
estadio puede deberse al descubrimiento de afectación
extraovárica histológica no detectable en la exploración
macroscópica: afectación ganglionar o, del modo más
frecuente, afectación peritoneal y/o epiploica. Resulta
fundamental ya que puede modificar el tratamiento
postoperatorio e incluir la administración de quimiote-
rapia adyuvante que no se habría administrado en
ausencia de estadificación correcta (25% en la serie de
Leblanc et al) [48, 49].
En la reintervención quirúrgica de reestadificación, es
necesario realizar: citología peritoneal, omentectomía,
apendicectomía, biopsias peritoneales, linfadenectomía
pélvica y lumboaórtica y, en ocasiones, histerectomía
con anexectomía contralateral (cf supra). Estos distintos
procedimientos se pueden efectuar a través de laparos-
copia, si el tumor parece a priori estar limitado al
ovario, o mediante laparotomía. La laparotomía se
prefiere si existe ascitis y/o un tumor de estadio inicial
igual o superior a Ic.
Cirugía de revisión (second look)
Por definición, una intervención de revisión (second
look) es una reintervención precoz realizada después de
la cirugía de citorreducción inicial óptima, seguida de
quimioterapia (por lo menos seis ciclos). Se lleva a cabo
al final de la secuencia terapéutica. Sólo se concibe en
ausencia de continuidad evolutiva clínica, analítica
(marcadores) o radiológica al finalizar la quimioterapia.
Esta cirugía debe incluir una minuciosa exploración
de toda la cavidad abdominopélvica, lavado peritoneal
13
E – 41-555 ¶ Cirugía de los tumores epiteliales malignos del ovario
para estudio citológico y extracción de muestras perito-
neales sistemáticas. Esta intervención puede realizarse
clásicamente mediante laparotomía o laparoscopia. Sin
embargo, la exhaustividad de la exploración abdominal
a través de laparoscopia parece peor que mediante
laparotomía, ya que existen a menudo importantes
adherencias. No obstante, la laparoscopia podría ser
interesante ya que, en caso de carcinomatosis evidente
en la exploración laparoscópica, evitaría una laparoto-
mía sistemática. Ésta se reservaría a los fracasos de la
laparoscopia (adherencias demasiado importantes para
permitir la ejecución de las fases iniciales de la laparos-
copia [insuflación o introducción de trocares] o para
permitir la exploración completa de la cavidad
abdominopélvica).
La ventaja de esta cirugía de control desde el princi-
pio se ha puesto en tela de juicio porque no ha mos-
trado su beneficio en términos de supervivencia [50, 51].
Ha sido prácticamente abandonada por todos los equi-
pos. La cirugía de revisión (second look) debe practicarse
únicamente en el marco de protocolos terapéuticos. En
cambio, en los casos en que la cirugía inicial no ha sido
completa (ausencia de linfadenectomía lumboaórtica),
esta cirugía de revisión permite practicar las linfadenec-
tomías pélvica y lumboaórtica, ya que la quimioterapia
parece poco activa sobre las metástasis ganglionares [52,
53]. Los ganglios pueden ser los únicos sitios donde hay
tumor residual en esta cirugía de control. No obstante,
se discute el beneficio terapéutico de esta cirugía gan-
glionar realizada en una revisión. Sin embargo, en la
práctica, el criterio consiste en seguir realizando esta
cirugía ganglionar de cierre en esta indicación particular
Cirugía de las recidivas
Se sigue discutiendo sobre el tratamiento quirúrgico
de las recidivas. No obstante, podría tener interés en
pacientes jóvenes con buen estado general, que pudie-
sen someterse a la resección completa de las lesiones,
con un intervalo de tiempo largo entre el final del
tratamiento inicial y la recidiva y a quienes se pudiese
administrar quimioterapia de rescate tras esta cirugía [54].
Cirugía laparoscópica
Las modalidades técnicas de esta vía de acceso son el
tema de otro artículo de la EMC.
■ Tratamientos adyuvantes
de los tumores invasivos
El primer tiempo terapéutico de los tumores epitelia-
les malignos del ovario es quirúrgico. Aparte de casos
infrecuentes de tumores de estadio Ia y de grado 1
(incluso 2) en los que el tratamiento es exclusivamente
quirúrgico (siempre que se haya realizado una estadifi-
cación completa), a este tipo de cirugía le sigue la
quimioterapia. Se trata, por regla general, de una
poliquimioterapia que asocia (en primera línea) al
menos una sal de platino durante un mínimo de seis
ciclos y paclitaxel. Sus modalidades se tratan en otro
artículo de la EMC.
■ Resultado del tratamiento
de los tumores invasivos
En las formas limitadas (estadios I y IIa), los resulta-
dos son generalmente buenos y la supervivencia a los
5 años oscila entre el 60 y el 80%. En las formas evolu-
cionadas (estadios IIb, III y IV) (cf supra), la mayoría de
estudios publicados hasta la fecha muestran que el
factor pronóstico más importante de la enfermedad es la
14
presencia o ausencia de tumor residual tras la cirugía
inicial: así, la supervivencia a los 5 años de las pacientes
con cáncer de ovario de estadio III se sitúa entre el 35 y
el 50% según los autores si la cirugía es completa,
mientras que es inferior al 10% en caso de tumor
residual postoperatorio que sólo deja nódulos tumorales
de diámetro inferior a 1 cm.
Estos resultados demuestran que la importancia de la
calidad de la cirugía inicial es fundamental para maxi-
mizar la supervivencia de las pacientes. Existen estudios
que demuestran que ésta depende de la formación y el
hábito del cirujano que trata los tumores malignos del
ovario. Así, en estas investigaciones, la exhaustividad de
la estadificación y los resultados de la cirugía de exéresis
(en particular en los estadios III) son mejores cuando
son ginecólogos especializados en oncología quienes la
practica [55].
■ Cirugía de los tumores
en el límite de la malignidad
(borderline)
Los tumores ováricos en el límite de la malignidad
(borderline) constituyen una entidad histológica muy
especial que los sitúa entre los tumores benignos y los
tumores francamente malignos: se caracterizan por la
ausencia de invasión del estroma [56].
No existen diferencias macroscópicas entre los autén-
ticos tumores invasivos y los tumores en el límite de la
malignidad.
La gran mayoría de estos tumores se diagnostican en
el estadio I pero, en contraste con los tumores invasivos
verdaderos, el pronóstico es bueno independientemente
del estadio.
Casi todos los autores recomiendan en la actualidad
la siguiente actitud quirúrgica.
Ante un tumor ovárico unilateral
aislado
• Anexectomía bilateral (asociada o no a histerectomía)
en las pacientes tratadas en la postmenopausia. En las
pacientes jóvenes que desean preservar su fertilidad
futura, puede practicarse la cirugía conservadora
(quistectomía, ovariectomía o anexectomía unilate-
ral).
• Lavado peritoneal sistemático para el estudio citoló-
gico.
• Omentectomía parcial que extirpe la porción flotante
del epiplón.
• Biopsias peritoneales múltiples.
• Ausencia de indicación para realizar una linfadenec-
tomía pélvica y lumboaórtica reglada sistemática. En
caso de adenomegalia, se practica una adenectomía.
• Apendicectomía sistemática.
La biopsia sistemática del ovario contralateral sano ya
no se recomienda porque no es eficaz y puede compro-
meter la fertilidad de estas pacientes.
Este tratamiento conservador aumenta el riesgo de
recidiva ovárica [57]. La quistectomía expone al riesgo de
recidiva homolateral y la anexectomía, con riesgo de
recidiva contralateral [57]. Es necesario informar a las
pacientes acerca de este riesgo. Sin embargo, según la
experiencia de los autores, estas recidivas después del
tratamiento conservador aparecen siempre con una
histología de tipo borderline (nunca de un modo inva-
sivo), siempre han sido accesibles al tratamiento quirúr-
gico iterativo y nunca han puesto en peligro el
pronóstico vital [57] . Este tratamiento conservador
permite preservar la fertilidad y los embarazos [57]. No
obstante, dado el riesgo de recidiva, hay que establecer
Ginecología-Obstetricia - Cirugía general

una estrecha vigilancia clínica, ecográfica y analítica
(marcadores) con el fin de tratar precozmente las
posibles recidivas ováricas.
No existe indicación para instaurar un tratamiento
adyuvante; tampoco existe indicación para realizar una
reintervención de control (second look).
Ante un tumor ovárico uni o bilateral
con implantes peritoneales
macroscópicos
El tipo de cirugía depende de las características
histológicas de estos implantes (invasivos o no) [58].
En caso de implantes peritoneales no invasivos, el
tratamiento puede ser conservador pero es necesario
practicar la resección de todos los implantes peritonea-
les. No existe entonces indicación para administrar un
tratamiento adyuvante.
En caso de implantes peritoneales invasivos, es
preferible la cirugía radical: histerectomía total con
anexectomía bilateral y resección de los implantes
peritoneales lo más completa posible pero sin resección
intestinal. Se discute un tratamiento adyuvante después
de la intervención quirúrgica aunque generalmente se
propone en esta situación de descubrimiento de
implante invasivo (ésta es, por otra parte, la única
«indicación» de quimioterapia en los tumores ováricos
borderline).
.
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Morice P., Uzan C., Gouy S. Chirurgie des tumeurs
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