Tijuana, B.C.

a_____ de ___________de 2022

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Por medio de la presente reconozco haber sido informado de lo que constituye

un proceso de psicoterapia breve, a través del cual será posible trabajar en
relación CON una situación en particular de mi vida. El proceso tendrá una
duración de 8 a 10 sesiones, (que comprende aproximadamente el periodo de
Septiembre a Noviembre del año en curso).

Asimismo, estoy enterado(a) que la efectividad del proceso requiere de una

frecuencia semanal, y es de carácter gratuito. A su vez, conozco que la persona
que realizará el rol de terapeuta es estudiante de la Licenciatura en psicología, y
como parte de su formación, este proceso será supervisado por el docente que
imparte la materia de psicoterapia.

Sé que todo el material de las sesiones será manejado con absoluta discreción,
respeto y confidencialidad. La información no será utilizada para ninguna otra
práctica, que no sea el asesoramiento de mi psicoterapeuta.

Puedo retirarme del proceso terapéutico si así lo decido, una vez que avise
personalmente a mi psicoterapeuta y exponga las razones de mi deserción. Si
no hay un previo aviso de ausencia durante dos sesiones continuas, acepto que
mi lugar será ofrecido a otra persona interesada en recibir el servicio.

Este es un proceso de compromiso de ambas partes, y esta es una experiencia

que constituye una oportunidad de aprendizaje y formación para el alumno(a), y
por lo tanto mi participación como paciente es de gran importancia. A su vez,
este es un espacio para expresar, comprender e intentar resolver una situación
específica de mi vida actual.

Una vez leído y comprendido lo anterior firmó libremente y comprometiéndose a

cumplir con mi asistencia al proceso psicoterapéutico ofrecido.

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Nombre y firma de consultante Nombre y firma de alumnx