FICHA DE IDENTIFICACION

NOMBRE: EDAD: GENERO:

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

OCUPACION: ESTADO CIVIL: RELIGION:

DOMICILIO: TELEFONO DE EMERGENCIA:

FECHA DE ELABORACION:
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

ALIMENTACION:

NO DE COMIDAS AL DÍA: CANTIDAD: CALIDAD:

LITROS DE AGUA EL DÍA:

HABITACIÓN:

PISO: VENTILACIÓN: ILUMINACIÓN:

AGUA POTABLE: DRENAJE: GAS:

AMBIENTE: EN QUE DUERME:

HACINAMIENTO: FECALISMO:

HÁBITOS DE HIGIENE:

BAÑO DIARIO: LAVADO DE MANOS: CAMBIO DE ROPA:

HIGIENE BUCAL:

ACTIVIDAD FÍSICA Y ACTIVIDADES DE OCIO:

OCUPACIÓN:

ALCOHOLISMO: TABAQUISMO: DROGADICCIÓN:

OTROS:
 ANTECENDENTES HEREDO - FAMILIARES

PATOLOGIA SI NO PARENTESCO
1.NEOPLASIAS

2.DIABETES

3.CARDIOPATIAS

4.ARTRITIS

5.ENFERMEDADES
ENDOCRINOLOGICAS

6.ENFERMEDADES GENETICAS

7.ENFERMEDADES NEUROLOGICAS

8.TRANSTORNOS PSIQUIATRICOS

9.ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

10.HEPATOPATIAS

11.ALERGIAS

12.HIPERTENSION

13.ENFERMEDADES
HEMATOLOGICAS

14.TUBERCULOSIS

OTROS: