UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

(UNIVERSIDAD DEL PERÚ. DECANA DE AMÉRICA)

FACULTAD DE MEDICINA
UNIDAD DE POSGRADO
PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIZACIÓN EN ENFERMERÍA

INTEGRANTES:
• EGUSQUIZA GUERRA, ESTEFANY
LISSETTE
• LUZ HERRERA RIVAS
• RUBÍ ARANA HUAMÁN
CASO CLÍNICO
 • ANTECEDENTES:
• Paciente preescolar de sexo femenino diagnosticada a los 4 meses de edad con hidrocefalia en el
cual se realizo procedimiento quirúrgico de colocación de derivaciones ventriculoperitoneal en frontal
izquierdo.

• CASO CLÍNICO :
• Preescolar de sexo femenino de 5 años acompañada de madre presenta paresia en
MMI que luego se comprometió de manera ascendente y parcialmente a MMSS,una
semana después del cuadro se percata de mayor déficit motor.
Es atendida por el medico de guardia donde se le realiza TAC con contraste
cerebral, donde se evidencia tumor en región talámico izquierdo con compresión a
nivel del tercer ventrículo, con diagnostico medico Hidrocefalia Obstructiva y se
programa para-SOP para colocación de DVE frontal y retiro de DVP.
- Aumento de los
ventrículos laterales.
- Disminución de los
surcos encefálicos.
- Calcificación a
nivel del tálamo.
• Se encuentra a la paciente preescolar en la unidad de neurocirugía, con
diagnostico HIDROCEFALIA OBSTRUCTIVA con sistema de drenaje ventricular
externo tipo Becker , con RASS -1, con pupilas 2/2 isocóricas fotoreactivas, al
monitoreo hemodinámico SPO: 95% ,FC: 96X, FR:22X,T°36.5,P/A: 110/60
mmHg ,portadora CVC tres lúmenes subclavia derecha con perfusión continua de
Midazolam 50mg(1am)+CLNA 0,9% 6cc/h por movimientos involuntarios de
hemicuerpo izquierdo; DVE frontal con residuo de 30cc con característica
serohemáticas, con SNG clampada,por estar en NPO, abdomen B/D ,paciente
con SF permeable debito urinario conservado, se inicia tratamiento con antibiótico
GASOMETRÍA ARTERIAL
INDICACIONES MEDICAS:
1. NPO
2. DEXTROSA 5% 1000CC + NA (2) + K (1) ...45CC/HR EV
3.MIDAZOLAM 50MG (1AMP)+CLNA 0.9% 100ML 6CC/H
4. MANITOL 9 G (45 ML) EV CADA 6 HORAS
5. DEXAMETASONA 4 MG EV CADA 8 HORAS
6. FENITOÍNA 45 MG EV CADA 8 HORAS
7. RANITIDINA 20MG EV CADA 8 HORAS
8. METAMIZOL 500MG EV CADA 8 HORAS
9. DIMENHIDRINATO 20MG EV PRN NN
10. CEFAZOLINA 500MG EV CADA 8 HORAS
11. MIDAZOLAM 1MG PRN CONVULSIONES
12. HGT C/24H
13. BACLOFENO 5MG C/12H X SNG
CABECERA 30°
DISMINUCIÓN DE LA CAPACIDAD ADAPTATIVA INTRACRANEAL R/C CAMBIOS EN EL
MEDIO INTRACRANEAL E/P DVE

DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA R/C DETERIORO NEUROMUSCULAR M/P

MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS

RIESGO DE INFECCIÓN RELACIONADO CON PROCEDIMIENTOS INVASIVOS

RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA RELACIONADO CON

ALTERACIONES SENSORIALES, FACTORES MECÁNICOS
DIAGNÓSTICO OBJETIVO NIC NOC
DE
ENFERMERÍA
Disminución de Paciente Monitorización neurológica. Perfusión
la capacidad mantendrá Comprobar tamaño, simetría y reacción a la luz de las pupilas. Observar si tisular cerebral
adaptativa una hay temblores. Monitorizar y registrar los parámetros hemodinámicos. Eficaz
intracraneal r/c adecuada Manejo del DVE:
cambios en el capacidad Vigilar la cantidad y características del LCR (transparente, xantocrómico,
medio adaptativa hemático).Vigilar la integridad y esterilidad del drenaje y sus conexiones.
intracraneal e/p Mantener cerrado el sistema de drenaje ante cualquier manipulación del
DVE mismo; cambios postulares, higiene del paciente o bien de traslados. Se
cerrará el sistema, vigilando el nivel de conciencia. Control de la altura de
la bolsa de drenaje, según indicación médica. Se debe manipular lo menos
posible el drenaje, para evitar el aumento del riesgo de infección.
Manejo del edema cerebral.
Elevar la cabecera de la cama 30°
Mantener la alineación de la cabeza-cuello-tronco.
Monitorizar Hemodinamia .
Observar si se presenta la triada de Cushing: hipertensión sistólica,
bradicardia y bradipnea.
Monitorizar las presiones encefálicas.
Mejora de la perfusión cerebral.
Vigilar el estado neurológico.
La presión arterial media (PAM)
Mantener las vías aéreas permeables.
DIAGNÓSTICO DE OBJETIVO NIC NOC
ENFERMERÍA
Deterioro de la Mantener la Ayuda en los autocuidados Cuidados
movilidad física protección del Brindar confort y comodidad personales
r/c deterioro paciente. Asegurar una correcta alineación corporal Barreras
neuromuscular Cuidados con DVE protectoras
m/p Realizar autocuidados de higiene, vestimenta.
movimientos Cambio de posición.
involuntarios Vigilancia de la piel.
Sujeción mecánica si es necesario
Disponer barandillas protectoras
Administar medicacion midazolam 1MG PRN
CONVULSIONES
DIAGNÓSTICO DE OBJETIVO NIC NOC
ENFERMERÍA
Riesgo de infección observar signos Cuidados del sitio de incisión. 1902 Control del riesgo.
relacionado con de infección Observar si la gasa esta humeda 1102 Curación de la zona
procedimientos o secas de inserción
invasivos Realizar curación 0703 Estado infeccioso
CUIDADOS DEL DVE:
Control de las infecciones.
Exigir al personal la realización
del lavado de manos correcto
antes y después del cuidado
entre pacientes. Adoptar
medidas universales de higiene.
Cuidados del CVC
Realizar curación del CVC
Cuidado del catéter urinario
Valorar la permeabilidad del
catéter y las características de la
orina.
Evitar acodamientos de la
sonda
Mantener la válvula de la bolsa
colectora lejos del piso
DIAGNÓSTICO DE OBJETIVO NIC NOC
ENFERMERÍA
Riesgo de deterioro Mantener la integridad Prevención de úlceras por presión. Integridad tisular: piel y
de la integridad cutánea Eliminar la humedad excesiva en la membranas mucosas.
cutánea relacionado piel. 1902 Control del riesgo
con alteraciones Inspeccionar la piel de las
sensoriales, factores prominencias óseas y demás puntos
mecánicos de presión.
Proteger codos, talones y otros puntos
de apoyo. Utilizar colchón neumático.
Mantener la ropa de cama limpia, seca
y sin arrugas.
Vigilancia de la piel.
Valorar y registrar el estado de la piel
al ingreso y luego diariamente.
Precauciones circulatorias.
Valoración de la circulación periférica
(comprobar pulsos periféricos, edema,
relleno capilar, color y temperatura de
miembros inferiores).
Aplicar medias elásticas .