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INTERNADO RURAL 2011 - I

CAPITULO I

ÚLCERAS EN LA MUCOSA ORAL

1.1. DEFINICIÓN

Son lesiones de las mucosas de la boca en forma de pequeños cráteres de


color blanco o amarillo rodeados de un círculo rojizo. Son dolorosas y de
carácter no infeccioso. Aparecen en el interior de la boca en las mucosas
blandas (detrás de los labios, interior de las mejillas, lengua, etc.) de una
manera individualizada o varias a la vez. Su frecuencia de duración suele
ser entre los 7 y los 20 días, aunque suelen reaparecer con el tiempo.

Muchas causas pueden dar como resultado una úlcera en la mucosa. Ante
este problema debemos considerar de importancia:

 La historia de la lesión
 Su asociación con otros procesos locales o sistémicos
 La apariencia clínica

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1.2. EPIDEMIOLOGÍA

Las úlceras de la boca son un trastorno frecuente, pero la mayoría de los


pacientes no realizaran una consulta médica debido a que tienden a
resolverse en unos pocos días, por lo que su prevalencia e incidencia se
desconocen con precisión. De las úlceras que ocasionan consulta médica,
la más frecuente es la estomatitis aftosa recurrente (EAR), que afecta al 5-
25% de la población.

1.3. ETIOLOGÍA

Son numerosas las causas de úlceras de la boca, las cuales pueden


agruparse en las siguientes categorías: traumáticas, metabólicas,
dermatológicas, alérgicas, inmunológicas, infecciosas y neoplásicas. Sin
embargo, las causas pueden superponerse y, en algunos casos, la
etiología no es clara o multifactorial.

1.4. CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES ULCERATIVAS

Las lesiones ulcerativas se pueden clasificar desde dos puntos de vista:

1.4.1. Si anteceden o no a una lesión previa:

 Ulcera primaria: Es aquella que aparece como tal sin otra lesión
como antecesora. Ejemplo: úlcera traumática, afta.
 Ulcera secundaria: Es aquella que resulta del rompimiento de una
vesícula, dejando un área ya sea erosionada o francamente
ulcerada. Ejemplo: herpes, pénfigo, penfigoide.

1.4.2. Según su etiología:

Esta clasificación es más útil, ya que plantea la causa de la lesión y


por ende orienta en el tratamiento. Así tenemos:

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 Ulceras traumáticas: radiaciones, sustancias caústicas, medicamentos,


quemaduras, galvanismo, prótesis mal ajustada, cepillado violento,
inyección de líquidos a presión (úlcera trófica), úlcera pterigoide y
enfermedad de Riga-Fede.
 Ulceras Neoplásicas: Carcinoma espinocelular, adenocarcinoma,
sarcoma, linfoma, metástasis (raro observar úlcera en un tumor benigno,
pero en boca puede ser por los dientes antagonistas, roce con alimentos
o sea ulceración consecutiva a otro factor distinto del tumor).
 Ulceras Infecciosas: gingivitis ulcero necrótica, sífilis, TBC,
gingivoestomatitis herpética primaria y herpes recurrente intraoral,
herpes-zoster, varicela, herpangina, mononucleosis, candidiasis,
blastomicosis, histoplasmosis, cancrum oris, etc.
 Ulceras Inmunológicas: liquen plano erosivo, ulceración recurrente
oral, pénfigo, penfigoide, eritema multiforme, síndrome de Behcet,
síndrome de Reiter, granuloma letal de la línea media.
 Manifestación de enfermedad general: déficit de ácido fólico, hierro y
vitamina B12, leucemia aguda, diabetes, agranulocitosis.

1.5. DIAGNÓSTICO

El paciente que consulta por úlceras orales debe ser objeto de una
anamnesis y una exploración física detalladas. Preguntaremos sobre
antecedentes de enfermedad sistémica o dermatológica previa, toma de
medicación, hábitos tóxicos, afección odontológica, antecedentes de
traumatismos y antecedentes de alergia a medicamentos o productos de
higiene oral. Muchas de las enfermedades que se manifiestan con úlceras
orales son fácilmente diagnosticadas por su aspecto clínico, sin necesidad
de la realización de ninguna otra exploración complementaria.

Deberemos aclarar el tiempo de evolución de las lesiones, los


desencadenantes, los factores agravantes, en qué circunstancias mejoran
y el número de brotes: El inicio agudo es más característico de las úlceras
asociadas con un traumatismo (por ejemplo, trauma iatrogénico por

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procedimiento médico o dental), de la estomatitis aftosa recurrente (EAR),


y de las ulceras secundarias a inficiones. La mayoría de úlceras orales se
resuelven en 2 semanas. Cualquier ulcera que no mejora en 2 semanas
debe ser considerada crónica.

También deberemos fijarnos en determinados síntomas (por ejemplo:


dolor, quemazón), así como en determinadas características de las
lesiones: úlceras múltiples o solitarias, morfología, tamaño, coloración,
localización, presencia de ampollas u otros signos clínicos asociados. La
presencia de fiebre sugiere una etiología infecciosa o inmunológica.

Debemos indagar sobre la localización de las lesiones ulcerosas, ya que


lesiones restringidas a ciertos lugares tienden a estar asociadas con
condiciones específicas. Por ejemplo, en la Estomatitis Aftosa Recurrente,
la mucosa queratinizada está a salvo y las úlceras se localizan en el
paladar blando o pilares de las amígdalas, mientras que las ulceras
herpéticas se limitan a la mucosa queratinizada. En los estados
carenciales las úlceras pueden afectar a la lengua (glositis y queilitis
angular).

El tamaño, forma, bordes e induración o no de las lesiones ulcerosas


también nos puede sugerir su etiología: Las lesiones de origen viral
tienden a ser inicialmente pequeñas (1 a 2 mm de diámetro). Las lesiones
ovales o redondas son características de la EAR, enfermedad de Behcet
e infecciones virales. Lesiones con formas irregulares sugieren liquen
plano, pénfigo, penfigoide, o carcinoma. A medida que las lesiones virales
(por ejemplo, úlceras herpéticas) se desarrollan, las lesiones individuales
pueden unirse para formar una úlcera de forma irregular. Las úlceras
orales de larga evolución con frecuencia tienen un borde elevado
queratósico; en el liquen plano oral y en la reacción liquenoide las estrías
blancas de Wickham suelen estar presentes. En el lupus eritematoso,
puede verse un punteado blanco en las úlceras. La induración de la lesión
ulcerosa sugiere infección (por ejemplo, hongos chancro sifilítico) o
carcinoma. La presencia de adenopatías blandas y rodaderas sugiere

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enfermedad inflamatoria aguda mientras que adenopatías duras y firmes


sugiere malignidad.

PARA UN BUEN DIAGNOSTICO DE LAS LESIONES ULCEROSAS


DEBEMOS OBSERVAR EL TAMAÑO, FORMA, BORDES E
INDURACION DE LA LESIÓN

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1.6. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

A todo paciente con úlceras orales de más de 3 semanas de duración se


le deberá realizar una biopsia, así como otras exploraciones
complementarias para descartar la presencia de malignidad, infecciones
crónicas y enfermedades sistémicas o dermatológicas graves.

1.6.1. Sangre y / o pruebas de bioquímica:


Por lo general, consiste en un hemograma y frotis de sangre periférica,
velocidad de sedimentación globular, glucosa, vitamina B12, hierro, ácido
fólico, cinc, pruebas de función hepática. Otras pruebas más específicas
dependerán de la sospecha clínica.

1.6.2. Exámenes microbiológicos:


Se deben realizar cultivos bacteriológicos, virológicos y micológicos del
tejido ante la sospecha de determinadas enfermedades infecciosa.

1.6.3. Pruebas serológicas:


Estarían indicadas ante la sospecha de sífilis, enfermedades sistémicas,
como por ejemplo anticuerpos antinucleares (ANA) y antígeno Sm en el
lupus eritematoso, el HLA-B27 en la artritis reactiva (síndrome de Reiter),
anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos (ANCA) en la granulomatosis

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de Wegener, anticuerpos antigliadina, antiendomisio y


antitransglutaminasa, ante la sospecha de intolerancia al gluten.

1.6.4. Pruebas de imágenes:


Pueden estar indicadas para determinar la participación de las estructuras
adyacentes. Por ejemplo, una RX de senos, dientes, etc.

1.6.5. La biopsia para histopatología e inmunofluorescencia:


Es la piedra angular del diagnóstico y está indicada en todas las ulcera de
más de 3 semanas de duración.

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CAPITULO II

CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES ULCERATIVAS SEGÚN SU


ETIOLOGÍA.

2.1. ÚLCERAS TRAUMÁTICAS.

2.2.1. DEFINICIÓN

La úlcera traumática de la mucosa oral es una lesión causada por


alguna forma de trauma, pueden ser morderse la mejilla o el labio,
irritación por prótesis, cepillado inadecuado, borde filoso de una
pieza fracturada o cariada e incluso a través de irritantes externos.

ÚLCERA TRAUMÁTICA POR MORDEDURA DE LABIO

2.2.2. HISTOLOGÍA DE ÚLCERA TRAUMÁTICA

Se presenta como una úlcera inespecífica. Al microscopio hay


pérdida de continuidad de la superficie epitelial, cubierta por un
exudado fibrinoso. El corión se muestra densamente infiltrado de
células mononucleares y PMNN, especialmente bajo la úlcera. Hay
prominente actividad fibroblástica, y también numerosos vasos de
neoformación cerca a la malla de fibrina.

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2.2.3. CAUSAS

Una lesión muy particular es la que se produce al inyectar a gran


presión y en gran cantidad anestesia local en el paladar duro. Al
cabo de unos días aparece una úlcera de bordes irregulares y
fondo cubierto por una membrana de fibrina, que simula un
adenocarcinoma del paladar duro o una sialometaplasia
necrotizante. Esta lesión se denomina úlcera trófica y es producida
por una vasoconstricción extrema del árbol arterial de la zona, que
conduce a severa isquemia y necrosis tisular.

Ulcera traumática en labio superior post anestesia en


niño de 4 años

En algunos niños que nacen con un diente natal o neonatal,


generalmente incisivo central inferior, se produce una lesión
ulcerativa traumática de la punta y el vientre lingual a consecuencia
del roce producido por la succión durante el amamantamiento. Esta
lesión se conoce como enfermedad de Riga-Fede y regresa al
eliminar las piezas presentes. Sin embargo la lesión lingual puede
dejar algunas secuelas al cicatrizar. Otra lesión que se cree de
origen traumático y producida en el recién nacido, es la úlcera
pterigoidea. Esta úlcera aparece en la zona del pilar anterior y
paladar blando del niño y es producida, tal vez, como consecuencia
de una anoxia temporal en el momento del parto o quizás por la
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gasa que se usa para limpiar la boca del niño recién nacido. De
cualquier forma la lesión desaparece en pocos días sin dejar
secuelas.

Enfermedad o úlcera de Riga-Fede. Se observa la presencia de


un diente natal (probablemente 7,1) y a ese lado (izquierdo) de
la superficie lingual la ulceración romboidal

Las lesiones autoinducidas son aquellas producidas sobre la base


de un hábito e incluyen el morderse el labio (morsicato labiorus), el
morderse la mejilla (morsicato buccarus), que ocasionan lesión
blanquecina con dichos nombres, también traumas gingivales
inconscientes, etc. Estas lesiones por hábito de mordida se han
denominado Pathonimia mucosae oris. Dentro de este grupo
correspondería agrupar aquellas lesiones producidas durante un
ataque de epilepsia, siendo la lengua y/o labios los sitios más
afectados durante la crisis.

Los agentes externos tales como medicamentos (aspirinas),


ácidos, álcalis, enjuagatorios en soluciones alcohólicas, también
producen lesiones ulcerativas o al menos erosiones cuando son
aplicadas directamente sobre la mucosa. Muchos producen una
necrosis epitelial, que clínicamente aparece como lesión plana, de

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bordes irregulares y cubiertos por una malla de epitelio necrótico


que al ser removido con un algodón deja una superficie sangrante.

La úlcera traumática causada por irritación protésica es una lesión


del mismo tipo, originada por injuria física. Se desarrolla
generalmente pocos días después del a inserción de prótesis
nuevas, como resultado de una confección no adecuada de ellas,
por presión indebida en alguna zona o presencia de espículas
óseas bajo las prótesis, lo más frecuente es en el fondo del
vestíbulo inferior. Su tamaño varía según la zona, y también son
dolorosas, irregulares o alargadas siguiendo la forma del borde
protésico, usualmente cubiertas por una delgada membrana gris
necrótica y rodeada por un halo inflamatorio. Si el tratamiento no se
hace con prontitud, el tejido circundante prolifera como reacción a
la injuria pudiendo formar a la larga épulis fisurados.

Úlcera provocada por una prótesis reciente

2.2.4. CLINICA DE LA ÚLCERA TRAUMÁTICA

Los sitios más frecuentes de localización para una úlcera


traumática son: borde lateral de lengua, usualmente por mordida;
cara interna de mejilla; labios y ocasionalmente en paladar. Aunque
la mayor parte de las veces la curación de estas lesiones es rápida
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y sin contratiempos, eventualmente existen úlceras que persisten


largo tiempo sin cicatrizar. Esto es particularmente importante en
úlceras traumáticas de la lengua, las cuales pueden tener gran
semejanza con un Carcinoma y, a veces, es repetidamente
biopsiada para tratar de establecer un diagnóstico de neoplasia
(estas úlceras de lengua a veces ocasionan una marcada reacción
inflamatoria crónica con vasos de neoformación y algunos le
denominan granuloma traumático, o úlcera eosinofílica, ya que
presenta abundantes eosinófilos en su histopatología, eosinófilos
que al parecer están ahí por reacción al tejido adiposo y/o muscular
lesionado o necrosado). Hay otras lesiones de larga data que curan
rápidamente luego de un procedimiento quirúrgico menor.

Úlcera traumática en lengua

Ulcera traumática en mucosa de los labios

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2.2.5. TRATAMIENTO PARA ÚLCERAS TRAUMÁTICAS

Consiste en corregir la causa subyacente: alivio de flancos


protésicos, eliminación de bordes filosos de piezas, eliminación de
espículas óseas, etc. Controlar al paciente, y si al cabo de 2
semanas, después de eliminado el agente asociado con la úlcera,
esta persiste será necesario tomar una biopsia para un diagnóstico
diferencial.

Ulcera traumática en piso de boca, con aumento de volumen


en zona de desembocadura de conductos de Wharton.

Barra lingual de la prótesis íntimamente asociada con la zona


de la úlcera y tumoración. Tratamiento: desgastar barra o
rehacer prótesis.

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2.2. ÚLCERAS DE ETIOLOGÍA METABÓLICA

Las deficiencias nutricionales de hierro, acido fólico, vitamina B12 y


vitamina C pueden ser causa de úlceras orales.

La deficiencia de hierro puede contribuir al deterioro de la función inmune


y ocasionar alteraciones epiteliales que favorecen la aparición de úlceras
orales crónicas que afectan a la lengua (glositis) junto con queilitis
angular y palidez de la mucosa. Los pacientes suelen tener antecedentes
de anemia, historia de sangrado ginecológico o digestivo, seguimiento de
dietas vegetarianas estrictas, alcoholismo, o trastornos de absorción (por
ejemplo, enfermedad de Crohn, enfermedad celíaca, colitis ulcerosa).
Síntomas constitucionales como astenia, malestar general, disnea,
irritabilidad, cefalea, palidez, taquicardia, pueden estar presentes.

Glositis por Anemia Ferropénica

En pacientes con deficiencia de


hierro se observa Queilitis
Angular y palidez de mucosas.

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El acido fólico y la vitamina B12 son necesarios para la síntesis de ADN.


La deficiencia de uno de ellos o ambos da como resultado la anemia
megaloblástica. Los pacientes presentan úlceras crónicas, una lengua
roja y carnosa, y queilitis angular. La deficiencia de folato es causada
generalmente por su carencia en la dieta, mientras que la deficiencia de
vitamina B12 es generalmente causada por anticuerpos anti células
parietales, bloqueándose la absorción de vitamina B12 (anemia
perniciosa) por la ausencia de Factor Intrínseco. La identificación correcta
de la causa de la deficiencia es esencial antes de iniciar el tratamiento.
Esto es importante porque, mientras que los suplementos de folato
pueden mejorar la macrocitosis asociada con la deficiencia de acido fólico
y vitamina B12, no corregirán la patología neurológica asociada con la
anemia perniciosa.

La vitamina C es necesaria para la síntesis de colágeno. Los pacientes


con deficiencia de vitamina C pueden presentar edema gingival,
sangrado, úlceras, infecciones bacterianas secundarias en la boca, y
enfermedad periodontal. En la mayoría de los casos, los síntomas
desaparecen después de la administración de suplementos de vitamina C.

En pacientes con anemia megaloblástica presentan úlceras


crónicas, lengua roja y carnosa, ardor y dolor de mucosas.

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2.3. ULCERAS POR ENFERMEDADES DERMATOLÓGICAS

Las úlceras orales pueden ser una manifestación de un amplio grupo de


enfermedades dermatológicas. Mientras que la presencia simultánea de
las lesiones cutáneas a menudo conduce a un diagnóstico rápido, el
clínico debe considerar siempre que las úlceras orales asociadas a una
enfermedad dermatológica pueden ocurrir sin afectación cutánea. Estas
úlceras tienden a ser crónicas, y su reconocimiento es la base para un
tratamiento apropiado.
Las dermatosis que más frecuentemente presentan ulceras orales son:

 El liquen plano oral


 El pénfigo vulgar
 El penfigoide de mucosas

Otros trastornos menos frecuentes son:

 La estomatitis ulcerativa crónica


 El pénfigo Paraneoplásico
 El penfigoide Ampolloso
 La epidermólisis ampollosa adquirida
 La enfermedad IgA lineal.

2.3.1. LIQUEN PLANO ORAL

2.3.1.1. DEFINICIÓN

El liquen plano es una enfermedad mucocutánea inflamatoria


crónica, que afecta a la piel, faneras y mucosas, y que evoluciona
en brotes. Afecta al 0,2-1,9% de la población. De etiología
desconocida; en su patogénesis se sospecha un trastorno
inmunológico que conduce a un ataque por parte de linfocitos CD8
citotóxicos al epitelio. Puede asociarse a otras enfermedades
autoinmunes y a hepatitis C. La presencia de lesiones orales sin

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lesiones cutáneas concurrentes es bastante común, suponiendo


del 15-35% de los casos. Afecta más a mujeres que a hombre
(2:1).

Liquen plano en cara dorsal de la lengua

2.3.1.2. CLINICA

Clínicamente se distinguen lesiones papulares y reticulares que


suelen alternar con áreas de eritema y atrofia y que poseen un
cierto dinamismo. Pueden distinguirse las formas de predominio
blanco (pápula/retículo) asintomáticas y las formas de predominio
rojo (eritema/atrofia) que cursan con escozor. No es infrecuente
que ambas se den en el curso evolutivo de la enfermedad en un
mismo enfermo. Pueden presentarse las siguientes
complicaciones: erosiones por agentes externos a la propia
mucosa, sobreinfecciones, crisis erosivas por fármacos, mucoceles
superficiales, sinequias y cicatrices así como leucoplasias y
carcinoma oral de células escamosas.

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Liquen Plano en parte lateral de la lengua

2.3.1.3. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

El diagnóstico es clínico-patológico y el tratamiento se basa en la


terapia antiinflamatoria con corticoides tópicos y/o sistémicos en los
momentos de actividad. Es preceptiva la prevención de las
complicaciones, la información al paciente y el seguimiento
periódico de la enfermedad.

2.3.2. PÉNFIGO VULGAR (PV)

El PV es la forma clínica más común de pénfigo y representa un


85% del total de casos. Se caracteriza por la aparición de ampollas
intraepidérmicas flácidas, que se originan por despegamiento de
los queratinocitos (acantolisis), y erosiones localizadas en piel y
mucosas de la boca, los ojos, nasofaringe, y el esófago. Su causa
es desconocida, pero se sospecha que es de naturaleza
autoinmune; los pacientes presentan autoanticuerpos IgG
circulantes en sangre periférica dirigidos contra diferentes proteínas
de los desmosomas.
No tiene predilección por el sexo y la edad típica de inicio es de los
40 a 60 años. Alrededor del 90% de los casos se manifiestan con

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úlceras crónicas orales, a menudo en las áreas sometidas a


traumatismos (por ejemplo, la mucosa bucal, lengua y paladar son
las más comúnmente afectadas).

Las lesiones orales son la primera manifestación de la enfermedad


en más del 50% de los casos. La lesión oral típica aparece como
una erosión dolorosa, úlcera con bordes irregulares de epitelio
necrótico que está parcialmente cubierta por una membrana frágil.
Debido a su fragilidad, es muy improbable ver ampollas intactas
dentro de la cavidad oral.

Lesión Ulcerativa secundaria, en un paciente con pénfigo


vulgar

Úlceras bucales en Penfigo Vulgar

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2.3.3. PENFIGOIDE DE MUCOSAS

2.3.3.1. DEFINICIÓN

Es la enfermedad vesículo ampollosa que con más frecuencia


afecta a la cavidad oral y se caracteriza por la presencia de
vesículas y ampollas en la cavidad oral que se rompen dando lugar
a erosiones. Al curar pueden quedar unas estrías blanquecinas,
teniendo que establecerse un diagnóstico diferencial con el liquen
plano oral reticular. En muchos casos se ven estas vesículas y
ampollas intactas dentro de la cavidad oral. Es principalmente una
enfermedad de membranas mucosas, no involucrando a la piel. La
cavidad oral puede ser el único lugar de afección en un 90% de los
casos. Otras mucosas que pueden verse afectadas son las
conjuntivas, mucosa nasal, vagina y ano.

Penfigoide en paladar

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2.3.3.2. ETIOLOGIA

La etiología del penfigoide no ha sido bien dilucidada. Se han


encontrado relaciones entre el penfigoide y alelos del sistema de
histocompatibilidad, lo cual sugiere una asociación genética. La
enfermedad se produce por una reacción inmunológica contra un
auto-antígeno localizado en la zona basal del epitelio de
revestimiento, lo cual produce una separación del conectivo
formándose la ampolla subepitelial.

2.3.3.3. CLÍNICA

Las vesículas y ampollas, a diferencia de lo que ocurre en el


pénfigo, pueden permanecer intactas en la cavidad oral porque la
separación ocurre por debajo de la capa basal epitelial, no hay
acantólisis de las células epiteliales, y la vesícula es, por
consiguiente, menos frágil. Las lesiones gingivales causan
sensación de ardor y dolor intenso acompañado de un eritema
lineal variable. El penfigoide de mucosas es una enfermedad que
aparece en individuos adultos y ancianos, con mayor tendencia
hacia el sexo femenino, sin embargo la enfermedad puede
aparecer en niños de 0 a 18 años.

Se observan Vesículas Ampollosas a nivel de paladar

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Gingivitis Descamativa por Penfigoide

2.3.3.4. TRATAMIENTO

El tratamiento del penfigoide de mucosas se basa en la terapia con


corticoides. El tratamiento de elección en lesiones localizadas son
los corticoides locales. Por ejemplo, pomada de fluocinolona al
0,05% en orabase, 2 a 3 aplicaciones al día mientras existan
lesiones, mostrándose en general mejoría tras unos 2 meses de
terapia ininterrumpida.
Hay que tener en cuenta que los tratamientos tópicos con
corticoides en estos pacientes presentan cierta absorción sistémica
a través del tejido mucoso inflamado por lo que debe realizarse un
seguimiento clínico para detectar la aparición de efectos
secundarios. Otro fármaco de aplicación tópica es la ciclosporina.
Si no aparece buena respuesta o si hay afectación de otras partes
del organismo, sobre todo afectación ocular, está indicado el
tratamiento con corticoides orales, (por ejemplo, prednisona 40
mg/día) y cuando comience a aparecer mejoría iremos
disminuyendo las dosis de corticoides.

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2.3.4. ESTOMATITIS ULCERATIVA CRÓNICA

Se trata de un trastorno poco común, recientemente descrito, con


afectación mucocutánea predominante oral de lengua, mucosa
bucal, y encías. Tiene una presentación clínica similar al liquen
plano y también alteraciones histológicas similares. Es más
frecuente en mujer que en hombres, y es más común en la quinta y
sexta décadas de la vida. El diagnóstico de la estomatitis ulcerativa
crónica requiere biopsia con examen microscópico e
inmunofluorescencia directa que revela un patrón característico de
los depósitos de IgG en el epitelio, mientras que la
inmunofluorescencia indirecta confirmará la presencia del antígeno
antinuclear epitelio-específico estratificado (SES-ANA), ambos
patognomónicos de la enfermedad.

Estomatitis Ulcerativa Crónica en mucosa bucal y encías

2.3.5. PÉNFIGO PARANEOPLÁSICO

Es una forma menos común, pero más grave, de pénfigo. La


mayoría de los casos ocurren en pacientes que ya han desarrollado
un cáncer. Las características clínicas incluyen ulceras en la boca
agudas o crónicas (ampollas flácidas, erosiones irregulares,

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ulceraciones que suele encontrarse en la encía, mucosa bucal,


lengua y paladar), síntomas oculares (conjuntivitis, simbléfaron), y
lesiones cutáneas concurrentes.

Lesiones con pseudomembrana de fibrina en la mucosa yugal


derecha y el fondo de surco del vestíbulo

2.3.6. PENFIGOIDE AMPOLLOSO.

Generalmente, se afecta la mucosa bucal. Se observan ampollas


intactas o erosiones. A diferencia del pénfigo vulgar, el pénfigo
paraneoplásico y el eritema multiforme, no se afecta el bermellón
del labio.

2.3.7. Enfermedad Ig A lineal.

Es una enfermedad ampollosa autoinmunitaria subepidérmica,


caracterizada por depósitos lineales de IgA en la unión
dermoepidérmica. La mucosa oral es la que se afecta con mayor
frecuencia, y puede hacerlo en forma de vesículas, erosiones y
úlceras. En ocasiones puede presentarse con cuadros de gingivitis
y queilitis erosiva.

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2.4. ULCERAS DE ETIOLOGÍA ALÉRGICAS - TÓXICAS

2.4.1. ESTOMATITIS DE CONTACTO

Es causada por una gran variedad de agentes tópicos incluyendo


productos de higiene oral, alimentos y aditivos. Comúnmente los
medicamentos implicados son la clorhexidina, lidocaína, sales de
oro, penicilamina, salicilatos, sulfonamidas y barbitúricos.
Por lo general se presenta con una sola úlcera aislada situada en el
lado de la lengua, rodeado por un halo eritematoso y es resistente
a los tratamientos habituales.
La prevalencia es desconocida. La eliminación del agente agresor
resuelve las lesiones ulcerosas.

Úlceras en mucosa oral por hipersensibilidad a sales de oro en


una paciente con artritis reumatoide

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2.4.2. REACCIÓN LIQUENOIDE ORAL

El agentes con capacidad potencial de provocar una reacción


liquenoide oral incluye materiales de restauración dental y
fármacos (los más frecuentemente implicados son anti-
inflamatorios no esteroideos y los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina). Las lesiones relacionadas con los
fármacos son a menudo de distribución mucocutánea y se
asemejan al liquen plano.
Las reacciones liquenoides orales asociadas con materiales de
restauración dental tienden a afectar a la mucosa oral en contacto
directo con el amalgama dental y está producida por una reacción
de hipersensibilidad retardada tipo IV, como respuesta inmune
mediada por células frente al mercurio o a algún otro componente
de la amalgama dental.
Pueden pasar varios meses en resolverse una vez que el agente
agresor se quita, lo que complica el diagnóstico.

Reacción Liquenoide relacionada con obturación de amalgama

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2.5. ULCERAS DE ETIOLOGÍA INMUNOLÓGICA

Las alteraciones en el sistema inmunológico pueden ocasionar


frecuentemente úlceras orales. La recurrencia es común, y la gravedad
puede variar desde procesos leves localizados y autolimitados a
trastornos muy graves.
El trastorno más frecuente dentro de esta categoría es la Estomatitis
Aftosa Recurrente (AFTA), trastorno que ocurre en hasta el 25% de la
población.

Otros trastornos incluidos en esta categoría son:

 Sialometaplasia Necrotizante
 La Enfermedad de Behcet
 El Lupus Eritematoso
 La Artritis Reactiva
 La Arteritis de Células Gigantes
 La granulomatosis de Wegener
 La enfermedad de injerto contra huésped.

2.5.1. ULCERA ORAL RECURRENTE (AFTA)

2.5.1.1. DEFINICIÓN

La úlcera oral recurrente, afta, o estomatitis aftosa recurrente, y


vulgarmente llamada "fuego", constituye una alteración de la
mucosa de revestimiento de la boca, frecuente. Diferentes estudios
han demostrado una frecuencia entre 5 y 66% de la población
afectada, dependiendo del grupo en estudio, e indudablemente se
refiere a personas que alguna vez han tenido esta lesión.

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2.5.1.2. ETIOPATOGENIA

La mayoría de los autores distingue factores predisponentes, y


factores etiológicos en el origen del afta. Pero la realidad hasta el
momento es que la etiología exacta en la mayoría de los casos no
se establece, por lo cual es difícil tratar de explicar cómo diferentes
factores etiológicos pueden llegar a ocasionar la ruptura del
epitelio, y especialmente en algunas ubicaciones de la boca, tal
como en fondo de vestíbulo, cara interna de los labios, piso de
boca, paladar blando, o sea donde se encuentra la denominada
mucosa de revestimiento, pero generalmente no se presentan
estas úlceras en la mucosa del dorso de la lengua, la encía o el
paladar duro (o sea en mucosa masticatoria o especializada). De
todas maneras para entender mejor como ocurre esta lesión es
importante revisar los factores predisponentes, que en muchos
casos puede explicar el origen del afta y demostrar en algunos
casos factores que pueden corregirse y mejorar o disminuir la
frecuencia de las úlceras.

La mayoría de los pacientes que presentan aftas son en general


sanos, pero debe recordarse que a veces se asocia esta lesión con
algunas condiciones generales tales como la enfermedad de
Behcet, neutropenia cíclica, síndrome de faringitis y fiebre
periódica, déficits nutricionales, alteraciones gastrointestinales tales
como colitis ulcerativa, enfermedad de Crohn, y en algunas
inmunodeficiencias incluyendo SIDA.

Uno de los aspectos que durante muchos años se ha investigado


es la asociación del afta con algún microorganismo, especialmente
de origen bacteriano, y en concreto del grupo de los estreptococos,
ya sea como patógeno directo o como estímulo antigénico que
llevaría a la generación de anticuerpos que podrían tener una
reacción cruzada con el epitelio. Inicialmente en el año1963 se
demostró que sería un estreptococo sanguis pero posteriormente
se señaló que sería de la cepa estreptococo mitis, pero estudios

28
INTERNADO RURAL 2011 - I

siguientes no han demostrado que haya diferencias entre los


sujetos con aftas y controles en cuanto a su respuesta mitogénica
linfocitaria. No se ha demostrado la presencia de antígenos y
viriones del virus herpes en el afta y está claro que los tratamientos
del afta que han empleado antivirales no tienen ningún beneficio.

2.5.1.3. CARACTERISTICAS CLINICAS.

Debido a que no hay ningún otro medio para hacer el diagnóstico


del afta, diferente del reconocimiento de sus características
clínicas, es extremadamente importante que el clínico que examina
la mucosa bucal, establezca este diagnóstico correctamente.

Esta lesión se caracteriza por la recurrencia de una o más úlceras


de forma redondeada, dolorosas, ovaladas y circunscritas por un
halo eritematoso con un fondo amarillo-grisáceo.

Generalmente se inicia en la niñez o adolescencia y persiste


durante varios años.

Se observa una úlcera oral recurrente, ubicada en epitelio no


queratinizado, de tamaño menor a 1 cm de diámetro y fondo
amarillo - grisáceo

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INTERNADO RURAL 2011 - I

2.5.1.4. CLASIFICACIÓN DE LAS ULCERAS ORALES


RECURRENTES

Las úlceras orales recurrentes pueden clasificarse, de acuerdo a


Lehner, en:

 Estomatitis Aftosa Menor


 Estomatitis Aftosa Mayor
 Úlceras herpetiformes

 ESTOMATITIS AFTOSA MENOR.

Es la variedad más común, cerca del 80% de todas las úlceras


orales recurrentes, y se caracteriza por que simultáneamente el
paciente puede tener entre 1 y 5 lesiones, redondas u ovaladas
de menos de 10 mm de diámetro con una seudomembrana
blanco-gris y rodeada por un halo eritematoso.

Afta menor, mujer de 17 años, según la paciente aparece


después de realizarse extracción de premolar (indicación
de ortodoncia).

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INTERNADO RURAL 2011 - I

Generalmente este tipo de úlcera se presenta en cara interna


del labio, mejilla, y piso de boca, y excepcionalmente puede
encontrarse en la encía o el dorso de lengua.

Estas lesiones sanan dentro de 10-14 días sin dejar cicatriz.

Esta variedad de afta ya había sido descrita el siglo pasado por


Mikulicz y Kummel, 1898, y quizás por esto se denominó
durante mucho tiempo afta de Mikulicz que lamentablemente
se confundió con afta mayor. Al parecer esta variedad es un
poco más frecuente en mujeres. Muchas veces antes de
presentarse existe una fase prodrómica caracterizada por
parestesia en el sitio que posteriormente aparecer la
ulceración.

Afta menor en cara interna de labio. Las lesiones son


úlceras crateriformes superficiales con una base blanco
amarillenta y un halo eritematoso.

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INTERNADO RURAL 2011 - I

 ESTOMATITIS AFTOSA MAYOR.

Son úlceras muy dolorosas, pero afortunadamente menos


frecuentes que el afta menor, que el paciente generalmente tiene
entre 1 y 10, que miden entre 10-30 mm y también recidivan con
frecuencia, afectando especialmente el paladar blando, mejilla,
cara interna de labio, pudiendo demorar hasta 6 semanas en
sanar y dejando una cicatriz a diferencia de lo que ocurren el afta
menor.

Esta úlcera se puede distinguir del afta menor, además del


tamaño, porque tiene un aspecto crateriforme, y tendencia a
presentar bordes levantados, y al igual que el afta menor también
tiene un exudado fibrinoso amarillento, y una periferia rojiza.

Afta mayor. Ulcera socavada en cara interna del labio inferior.

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INTERNADO RURAL 2011 - I

Afta mayor en pilar amigdaliano en mujer de 18 años.

 ÚLCERAS HERPETIFORMES.

Esta variedad de úlcera fue descrita más recientemente, en 1961


por Cooke, y tiene una frecuencia similar con el afta mayor. Se
caracteriza por la presencia de hasta 100 úlceras pequeñas, que
pueden afectar de preferencia la mucosa de revestimiento, y
ocasionalmente otras zonas, y se inicia como pequeñas úlceras
del tamaño de una cabeza de alfiler, que pueden ir aumentando
de tamaño.

Puede haber una permanencia de las úlceras en la cavidad oral,


pero generalmente sanan a los 14 días. A veces puede haber
disfagia, y al igual que en el afta mayor, podría haber pérdida de
peso por la dificultad para alimentarse.

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INTERNADO RURAL 2011 - I

Úlceras herpetiformes en paladar blando. Observe varias


úlceras pequeñas en el paladar blando con halos rojizos.

Hombre de 30 años con múltiples úlceras en cara interna de


labio inferior (visto desde arriba). También presenta lesiones
en cara interna labio superior y otras zonas.

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INTERNADO RURAL 2011 - I

2.5.1.5. ETAPAS EN LA FORMACION DE LAS ULCERAS


ORALES RECURRENTES

Al parecer en todos los tres tipos de úlceras existirían estas cuatro


etapas:

 Estado premonitorio (hasta 24 hrs). Sensación de picazón,


tirantez, hiperestesia, urente, aspereza en la mucosa en el sitio
donde aparecerá la lesión. No necesariamente se observará
alguna alteración clínica.

 Estado pre - ulcerativo (18 hrs hasta 3 días). Pequeña zona


localizada de eritema, que puede ser una mácula o pápula,
levemente indurada, única o varias de 1 a 2 mm. Gradualmente la
mucosa se irá rompiendo y formándose un eritema a su alrededor.
El dolor en esta etapa es por lo general moderado, pero varía
entre cada paciente.

 Estado ulcerativo (1 a 16 días). La superficie de la lesión se ha


necrosado y se ha perdido el epitelio, siendo reemplazado por una
seudomembrana amarillo- grisácea, con pequeños puntos rojizos
hemorrágicos, de menos de un mm y con halo rojizo en la
periferia. Al principio esta úlcera es pequeña, pero va a ir
creciendo hasta alcanzar su máximo a los 4 - 6 días, y varias
úlceras pueden coalescer formando una más grande. Después de
2 - 3 días de dolor persistente el paciente, generalmente, tiene un
alivio, al parecer cuando la lesión ha llegado a su mayor tamaño y
está cubierta por una capa de fibrina, o escara, y que si no se
altera puede ayudar a que cicatrice pronto.

 Estado de cicatrización (4 a 35 días). Generalmente antes de 21


días, la mayoría de los pacientes habrán sanado sin formación de
cicatriz.

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INTERNADO RURAL 2011 - I

2.5.1.6. TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS ORALES


RECURRENTES

 Desde que no existe una causa específica para el afta tampoco


hay un tratamiento específico, para la mayoría de los pacientes.
En general se puede lograr alivio de los síntomas, pero no se
puede evitar las recurrencias. Lamentablemente en nuestro medio
el tratamiento más utilizado, según un estudio realizado en 1985,
por Scherer, es la violeta de genciana, utilizada por 37% de los
pacientes, del cual existe poca información y al parecer solo alivia
momentáneamente sin disminuir la duración de las úlceras.

 En aquellos pacientes que se demuestra la asociación del afta


con una enfermedad sistémica, lo indicado es referir el paciente al
especialista, médico internista, gastroenterólogo, para su
tratamiento.

 En aquellos pacientes con déficit de ácido fólico, vitamina B12,


B1, B6, o fierro, pueden beneficiarse de la administración de
dichas sustancias que tendrían disminuidas, e incluso se podría
obtener la mejoría completa y desaparición de las úlceras.

 Los enjuagatorios, tal como los que contienen gluconato de


clorhexidina son efectivos en reducir la duración de las úlceras,
aumentan el número de días libres de úlceras, pero no previenen
las recurrencias. Se ha utilizado la clorhexidina en gel, y en
colutorios a concentraciones del 0.2% ó 0.1% (en Chile diferentes
nombres comerciales: Oralgene, Garonsept, Perioaid, Perioguard,
Perioxidin).

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INTERNADO RURAL 2011 - I

2.5.2. SIALOMETAPLASIA NECROTIZANTE

Es una afección inflamatoria, autolimitada, que afecta a las


glándulas salivales, más frecuentemente a las menores. Si bien su
etiopatogenia permanece aún desconocida, diversos autores
sugieren que una agresión físico-química o biológica sobre los
vasos sanguíneos produciría isquemia, la cual conduciría al infarto
de la glándula y su posterior necrosis. Su aspecto clínico e
histológico tiene apariencias de malignidad.

Clínicamente puede presentarse como una úlcera de bordes


irregulares, ligeramente elevados y lecho necrótico, mientras que
histopatológicamente se caracteriza por presentar metaplasia
escamosa de conductos y acinos e hiperplasia
pseudoepiteliomatosa del epitelio mucoso, características estas
que pueden inducir a un diagnóstico incorrecto de neoplasia
maligna anexial. Es fundamental realizar un correcto diagnóstico a
los efectos de evitar tratamientos quirúrgicos mutilantes, debido a
que se trata de una patología autoresolutiva.

Pérdida de sustancia con lecho necrótico de bordes


eritematosos de 20 días de evolución

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INTERNADO RURAL 2011 - I

Estas úlceras corresponden a áreas de contacto de la parte


acrílica de un disyuntor palatino con la mucosa palatina, se
observa tejido necrosado blanquecino con desprendimiento
sanguinolento

2.5.3. Enfermedad de Behcet (EB)

El síndrome de Behcet es un trastorno poco frecuente de


naturaleza sistémica, una de cuyas manifestaciones más
frecuentes es la aparición de múltiples úlceras dolorosas
superficiales idénticas a las úlceras de la estomatitis aftosa menor.
Actualmente la etiología del síndrome de Behcet es desconocida.

Lesiones erosivas en el paladar duro

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INTERNADO RURAL 2011 - I

Una característica llamativa y constante del síndrome de Behcet es


la presencia de úlceras intraorales idénticas a las de la estomatitis
aftosa menor, junto con lesiones similares en el área anogenital.
Los pacientes presentan lesiones oculares de gravedad variable,
desde fotofobia hasta uveítis. La presencia de úlceras orales,
anogenitales y oculares similares a aftas suele bastar para el
diagnóstico de síndrome de Behcet. Otras manifestaciones
frecuentes del síndrome son artralgias, tromboflebitis,
afectación del SNC y lesiones cutáneas maculares y pustulosas.

El tratamiento, con frecuencia poco satisfactorio, es sintomático y


depende de las manifestaciones clínicas. A la hora de planificarlo
hay que tener en cuenta que la enfermedad cursa con remisiones y
exacerbaciones impredecibles. La participación de órganos vitales
determinara la actitud terapéutica; resulta prioritario evitar las
complicaciones gastrointestinales, las del sistema nervioso central
y las de los grandes vasos que con frecuencia requieren dosis
elevadas de corticoides e inmunosupresores y en ocasiones
intervenciones quirúrgicas. Por el contrario, algunos pacientes con
enfermedad leve no precisan tratamiento.

Lesiones mucocutáneas (Aftas orales en Síndrome de Behnet)

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INTERNADO RURAL 2011 - I

2.5.4. Lupus eritematoso (LE)

El Lupus Eritematoso, es una enfermedad crónica autoinmune que


afecta el tejido conectivo y tiene predilección por mujeres en edad
reproductiva. Aunque se manifiesta con un amplio espectro de
lesiones, se ha clasificado dependiendo de sus características
clínicas de presentación en dos formas: sistémica (LES) y cutánea
(LEC). Las lesiones bucales pueden manifestarse en ambos tipos
de la enfermedad, de hecho la aparición de úlceras constituye un
criterio diagnóstico del LES.

Son diversas las manifestaciones mucosas del lupus y conocer sus


características clínicas, histopatológicas e inmunohistológicas es
vital para definir la conducta a seguir y a la vez para diferenciarlo
de otras entidades como el liquen plano oral, con el que
frecuentemente hay que realizar el diagnóstico diferencial.

Úlcera en lengua, costra por sangrado en úlcera de labio en un


paciente con lupus eritematoso sistémico.

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INTERNADO RURAL 2011 - I

Las lesiones orales en el LE suelen ser asintomáticas. Cuando los


pacientes refieren sintomatología dolorosa, esta suele estar
asociada al traumatismo por el cepillado de los dientes. Las
lesiones orales, independientemente del tipo de la enfermedad,
tienen características similares desde el punto de vista clínico. Se
pueden presentar como una erosión de la mucosa, placas de
superficie descamativa o fisuras con tendencia hemorrágica,
ulceraciones, placas con ulceraciones o erosiones o estrías
blancas irradiadas (llamadas comúnmente lesiones discoideas) y
máculas eritematosas extensas que pueden o no estar
acompañadas de áreas ulcerativas o erosionadas.

Lesión ulcerativa

Lesiones ulcerosas en el paladar duro

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INTERNADO RURAL 2011 - I

Lesión discoide en el carrillo

Muguet en lengua por candidiasis oral en una paciente con


lupus eritematoso sistémico, que recibía esteroides en dosis
altas y azatioprima 1mg/kg/d

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INTERNADO RURAL 2011 - I

2.5.5 Granulomatosis de Wegener:

La granulomatosis de Wegener, es un extraño trastorno en el cual se


produce hinchazón e inflamación de los vasos sanguíneos,
dificultando así el flujo de la sangre. La enfermedad afecta
principalmente los vasos sanguíneos en la nariz, los senos
paranasales, los oídos, los pulmones y los riñones, aunque otras
áreas pueden estar comprometidas.

Las manifestaciones otorrinolaringológicas pueden ser úlceras


orales, hiperplasia gingival, perforaciones septales que pueden
ocasionar deformidades nasales en silla de montar, rinitis, sinusitis e
hipoacusia. Las úlceras orales suelen aparecer cuando la
enfermedad está evolucionada.

Úlceras profundas en paladar de un paciente con


Granulomatosis de Wegener

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INTERNADO RURAL 2011 - I

2.6. ULCERAS DE ETIOLOGÍA INFECCIOSA

Muchos procesos infecciosos (bacterias, virus u hongos) pueden afectar a


la mucosa oral, especialmente en pacientes inmunodeprimidos, y
ocasionar ulceras orales, si bien la candidiasis oral, una de las infección
orales más frecuentes, sólo en raras ocasiones (por ejemplo, en
inmunosupresión severa) se presenta como una lesión ulcerosa.

Algunos trastornos incluidos en esta categoría son:


 Gingivoestomatitis Herpética
 Herpes Zooster Oral
 Herpangina
 Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
 Tuberculosis
 Sífilis

2.6.1. GINGIVOESTOMATITIS HERPÉTICA

Forma clínica rara de una infección inicial por herpes simple, en la


cual existen úlceras superficiales múltiples por todas las superficies
queratinizadas y glandulares intraorales, acompañadas de
síntomas sistémicos con fiebre, linfadenopatía y mialgias.

Las formas leves presentan múltiples úlceras superficiales


pequeñas y puntiformes que afectan a las superficies mucosas
orales queratinizantes y no queratinizantes. Las úlceras pueden
estar limitadas a la encía o pueden afectar varios sitios desde los
labios y la piel peribucal hasta la nasofaringe. Las formas graves
pueden presentarse como grandes úlceras blanquecinas difusas
con bordes festoneados y halos eritematosos. Estas lesiones
carecen del aspecto punteado individual nítido característico de las
lesiones que se observan en la forma más leve. Su aspecto
diferente resulta de la coalescencia de muchas úlceras pequeñas

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INTERNADO RURAL 2011 - I

en úlceras superficiales grandes aisladas. En ambas formas, leve y


grave, de la gingivoestomatitis herpética primaria aguda, el
paciente experimenta fiebre y linfadenopatía que duran de 2 a 10
días. Con frecuencia existen dolorimiento muscular (mialgia) e
imposibilidad de masticar y deglutir alimento. Si los pacientes
tienen buena salud, los signos y síntomas pueden durar sólo de 2 a
4 días.

Gingivoestomatitis herpética primaria aguda. Lesiones


punteadas superficiales múltiples en la mucosa queratinizante
y glandular.

En labio inferior

En encía En lengua

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INTERNADO RURAL 2011 - I

2.6.2. HERPES ZOOSTER ORAL

Causada por el virus varicela-zóster, cursa con vesículas


característicamente limitadas a un dermatoma que se rompen para
formar úlceras de bordes geográficos. Las lesiones tardan en curar
hasta 3-4 semanas. Los dermatomas que cursan con afección oral
son la segunda y tercera rama del trigémino y el ganglio
geniculado.

Las lesiones que aparecen sobre las superficies mucosas


intraorales son nítida y característicamente unilaterales a lo largo
de la distribución del nervio. Las lesiones de la mucosa tienen la
forma de vesículas frágiles que se rompen fácilmente y suelen
verse como úlceras crateriformes que pueden persistir de 2 a 3
semanas, curando por lo general en un mes.

Múltiples vesículas sobre una base eritematosa con una línea


de demarcación neta unilateral que corresponde a la
distribución del nervio del paladar.

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INTERNADO RURAL 2011 - I

2.6.3. HERPANGINA

Causada por el virus Coxsackie. Cursa con papulo - vesículas que


se rompen rápidamente, dando lugar a úlceras rodeadas de forma
característica de un halo eritematoso. Suelen producirse sobre todo
en la úvula, el paladar blando y los pilares amigdalinos.

Los síntomas suelen ser leves y pasajeros, y no duran más de una


semana. Los pacientes se quejan de irritación faríngea y dificultad
para la deglución. Puede haber fiebre moderada y algún malestar.
Habrá pequeñas lesiones vesiculosas o punteadas con una base
blanca en la parte posterior del paladar blando cerca de la úvula y
en la parte anterior del istmo de las fauces.

Las lesiones aparecen rara vez por delante de esta región. Esto es
de especial ayuda para distinguir esta entidad de otras afecciones
víricas y de las úlceras aftosas herpetiformes.

Múltiples lesiones pequeñas vesiculosas y punteadas de la


parte posterior del paladar blando y de la nasofaringe.

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INTERNADO RURAL 2011 - I

2.6.4. INFECCIÓN POR EL VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA

Se cree que la incidencia de úlceras orales en pacientes infectados


por el VIH está subestimada y está aumentando
considerablemente. Suelen ser muy dolorosas y durar varios
meses, lo que puede acarrear problemas con la alimentación, en
pacientes por otro lado ya muy debilitados. Las úlceras orales en
pacientes con infección por el VIH son frecuentes, ya que en éstos
son más prevalentes ciertas enfermedades con potencial ulcero
génico: herpes simple, zoster, citomegalovirus, infecciones fúngicas
oportunistas, EAR (sobre todo la forma mayor), carcinomas
espinocelulares, tuberculosis, gingivitis ulcerativa necrosante,
periodontitis ulcerativa necrosante.

Sarcoma de Kaposi y hepatitis

Candidiasis Pseudomembranosa e hiperpigmentación


melaninica

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INTERNADO RURAL 2011 - I

2.6.5. TUBERCULOSIS ORAL

La Tuberculosis Oral es una enfermedad bacteriana que


generalmente suele ser secundaria a una Tuberculosis Pulmonar
(TBC). Más frecuente en adultos cursa con la aparición de una
ulceración localizada preferentemente en la parte posterior de la
cavidad oral (lengua, encías, paladar) y que plantea problemas de
diagnóstico diferencial con las lesiones ulceradas del Carcinoma
Oral de Células Escamosas.
La TBC oral secundaria debuta con la aparición de úlceras de
morfología irregular, poligonales, con bordes dentados, de
consistencia blanda acompañada de signos de inflamación
periférica y habitualmente dolorosa. En su interior se pueden ver
exudados granulomatosos de color amarillento que contienen
numerosas micobacterias.

Tuberculosis Oral

Úlcera tórpida superficial crónica de la superficie lateral de la


lengua, con induración asociada.

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INTERNADO RURAL 2011 - I

2.6.6. SÍFILIS ORAL

Podemos encontrar lesiones ulcerosas de la mucosa oral en la


sífilis primaria, secundaria y terciaria, así como en la sífilis
congénita precoz. El chancro sifilítico primario se caracteriza por
una pápula dura e indolora que se ulcera, dejando un fondo limpio
y brillante. Aparecen adenopatías indoloras sin fistulizar a la piel.
En la sífilis secundaria podemos observar úlceras superficiales
circunscritas similares a las aftas orales, placas mucosa erosiones,
fisuras, grietas y depilaciones linguales (úlceras en «pradera
segada»). Este período se caracteriza por ser muy contagioso. En
la sífilis terciaria aparecen los gomas, lesiones con capacidad de
producir úlceras orales, dando lugar a úlceras bien delimitadas. En
la sífilis congénita precoz se observan fisuras peribucales además
de otras lesiones óseas y sistémicas.

Lesión secundaria sobre la superficie ventral de la lengua


(mancha mucosa)

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INTERNADO RURAL 2011 - I

2.7. ÚLCERAS NEOPLÁSICAS

Sin duda una de las lesiones más serias son aquellas manifestaciones de
enfermedades malignas. La ulceración oral se ha considerado asociada a
"algo maligno". Sin embargo, parte de las lesiones malignas de la mucosa
oral o tejidos subyacentes no comienzan con este estado.

Es así como antecediendo a la úlcera podemos hallar leucoplasias,


eritroplasias, erosiones, nódulos, lesiones papilomatosas, verrucosas, etc.
Ahora bien, el hallar una lesión ulcerativa sospechosa de malignidad en la
mucosa oral es de real trascendencia, ya que muchas otras entidades
pueden simular un proceso maligno y por supuesto no lo son. Es aquí
donde el diagnóstico diferencial adquiere relevancia.

Úlcera Neoplásica en el suelo de boca

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INTERNADO RURAL 2011 - I

2.7.1. CARCINOMA EPIDERMOIDE

El carcinoma Epidermoide es la neoplasia más frecuente de la


cavidad oral y está fuertemente relacionado con el hábito tabáquico
y enólico, el virus del papiloma humano (VPH), inmunosupresión,
mutaciones genéticas, y dietas bajas en frutas y verduras. Suele
presentarse en varones de mediana edad y clínicamente se
caracteriza por aparecer sobre todo en la cara lateral y ventral de la
lengua y en el suelo de la boca.

Carcinoma Epidermoide de Lengua. Lesión en borde lateral de


la lengua

La manifestación clínica más frecuente es la presencia de una


úlcera indurada exofítica o endofítica dura, indolora, con fondo
sucio y bordes irregulares, sin halo inflamatorio peritumoral,
acompañada o no de adenopatías cervicales. Este tipo de
neoplasia con frecuencia presenta un comportamiento más
agresivo que los carcinomas escamosos cutáneos, y se diagnostica
en muchas ocasiones en estadio avanzado, cuando ya está

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INTERNADO RURAL 2011 - I

presente una afección ganglionar, y en general las tasas de


supervivencia a 5 años no exceden del 60%.

El tratamiento de estas neoplasias se basa en la cirugía, la


radioterapia o la quimioterapia, o una combinación de ellas según
el estadio tumoral. Dado que el diagnóstico precoz es vital para
mejorar el pronóstico de estos pacientes, ante una úlcera oral que
no desaparece en 3 semanas está indicada la realización de una
biopsia, sobre todo en individuos fumadores y consumidores
habituales de alcohol.

Carcinoma Epidermoide – Lesión en labio

2.7.2. CARCINOMA ESPINOCELULAR

Es la neoplasia maligna más frecuente de mucosa oral y una de


sus manifestaciones es la lesión ulcerativa. En cualquier parte que
se ubique (lengua, piso de boca, encía o mejilla) sus características
clínicas son similares, excepto por pequeñas variaciones en
frecuencia. Esta úlcera es indurada, indolora (si no se infecta

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INTERNADO RURAL 2011 - I

secundariamente), con bordes solevantados y que puede estar


asociada a ganglios regionales metastásicos.

Histológicamente se encuentra epitelio ulcerado en cuyo conjuntivo


se disponen nidos y cordones de células neoplásicas, infiltrantes y
con variado grado de atipia. Debe hacerse diagnóstico diferencial
con: afta mayor, úlcera traumática y sífilis, por su aspecto clínico.

Ulcera por Carcinoma Espinocelular en reborde superior,


indolora, en mujer de 48 años. Note los bordes solevantados y
que al examen clínico presentaban induración, y fondo sucio
de la úlcera. Muchas veces en estos pacientes se acompaña
de marcada halitosis

2.7.3. TUMORES MALIGNOS DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES

Los tumores más comunes de las glándulas salivales que se puede


presentar como ulceraciones orales son el carcinoma
mucoepidermoide y el carcinoma adenoide quístico. Son tumores
poco frecuente caracterizados por un crecimiento rápido e invasión

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INTERNADO RURAL 2011 - I

de tejidos adyacentes y en los que la mucosa que los recubre


puede ulcerarse.
El paladar duro y blando son los sitios más comúnmente afectados.
Clínicamente cuando dan úlcera son similares al Carcinoma
Espinocelular e histológicamente varía según el tipo de neoplasia.
Existe una lesión reaccional e inflamatoria originada en glándula
salival, de localización preferencial en el paladar duro, llamada
sialometaplasia necrotizante que clínica e histológicamente simula
un Ca. Mucoepidermoide.

Esta lesión es totalmente benigna y regresa con procedimientos


quirúrgicos menores (biopsia).
La cirugía, seguida de radioterapia, es el tratamiento de elección si
la enfermedad es resecable. No se dispone de quimioterapia
efectiva.

Carcinoma Espinocelular - úlcera indolora de aspecto


granulomatoso.

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INTERNADO RURAL 2011 - I

2.7.3.1. CARCINOMA MUCOEPIDERMOIDE

El carcinoma mucoepidermoide se distingue de otros


adenocarcinomas originados en las glándulas salivales por su
comportamiento general y por presentar diversos comportamientos
dentro de su propio espectro histopatológico. Por tanto, el
carcinoma mucoepidermoide se subdivide según sus rasgos
histopatológicos en variedades de alto grado, grado intermedio y
bajo grado; el carcinoma mucoepidermoide de alto grado es el más
agresivo.

Las células neoplásicas del carcinoma mucoepidermoide se


diferencian a lo largo de líneas celulares mucosas y planas, por lo
que dicho tumor presenta tipos celulares que remedan células
acinares mucosas y elementos celulares de los conductos
extralobulillares.

 CLÍNICA

Existe una predilección significativa por el sexo femenino,


especialmente evidente a los tumores de la lengua y de las
glándulas menores retromolares. Casi la mitad de los carcinomas
mucoepidermoides se localizan en la glándula parótida y casi el
20% en el paladar. De las lesiones derivadas de las glándulas
menores de la cavidad oral, casi la mitad de los casos se localizan
en el paladar.

Otras localizaciones favorecidas son mucosa bucal, labios,


mandíbula y áreas retromolares. En la glándula parótida los
tumores suelen desarrollarse en el lóbulo superficial, donde se
manifiestan como nódulos focales relativamente bien delimitados.
Pueden ser móviles, característica rara en una lesión maligna. Las
lesiones de bajo grado suelen ser fluctuantes y los tumores de alto
grado suelen ser indurados y fijos a tejidos adyacentes. El diámetro

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INTERNADO RURAL 2011 - I

de estos tumores suele oscilar entre 1 y 4 cm en el momento del


diagnóstico. Dentro de la cavidad oral la mayor parte de los
tumores de bajo grado son masas submucosas de superficie
intacta, no ulcerada.
Las lesiones de bajo grado, formadas a menudo por múltiples
estructuras quísticas que contienen mucina, pueden dar un tinte
azulado a la mucosa que las recubre, pudiendo confundirse
fácilmente con mucoceles. Los tumores intraorales de alto grado
pueden presentar ulceración superficial.

Carcinoma Mucoepidermoide. Lesión en el paladar con


aspecto liso, no ulcerado, similar a un mucocele.

2.7.3.2. CARCINOMA ADENOIDE QUÍSTICO

El carcinoma adenoide quístico es un tumor salival maligno que


puede desarrollarse a partir de las glándulas salivales mayores o
menores. Debido a que su aspecto microscópico con frecuencia
corresponde a múltiples estructuras tubulares (cilindros)
seccionadas, se conocía antiguamente como «cilindroma».

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INTERNADO RURAL 2011 - I

 CLÍNICA

Clínicamente, el carcinoma adenoide quístico es más frecuente en la


glándula parótida y suele detectarse típicamente como una masa
subcutánea situada por delante o debajo del oído. El carcinoma
adenoide quístico de la glándula submandibular puede hacerse muy
grande antes de que el paciente se percate de su presencia. A pesar
de su naturaleza maligna su crecimiento es lento. Con el tiempo la
masa se hace indurada y fija. Aunque los tumores son tan frecuentes
en las glándulas salivales menores como en la parótida y la
submandibular, su localización intraoral más frecuente es el paladar.

Las glándulas salivales menores de la lengua, la mucosa bucal, los


labios y el suelo de la boca también pueden desarrollar el tumor. En
el paladar, el carcinoma adenoide quístico se manifiesta como un
nódulo excéntrico, generalmente ulcerado. Puede producir
parestesias palatinas, debido a la afectación de la rama palatina
mayor del nervio trigémino.

Carcinoma Adenoide Quístico. Gran lesión ulcerada difusa en el


paladar derecho.

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INTERNADO RURAL 2011 - I

2.7.3.3. ADENOCARCINOMA POLIMORFO DE BAJO GRADO

Tumor maligno de la glándula salival con predilección por las


glándulas menores, formado por una amplia variedad de patrones
lobulillares y cribiformes en las áreas centrales y por un patrón
tubular en capas monocelulares en la periferia, y cuyo potencial
metastático es bajo.

 CLÍNICA

El adenocarcinoma polimorfo de bajo grado presenta una


predilección significativa por el sexo femenino. La mayoría de los
tumores se desarrollan en pacientes de edades comprendidas entre
la sexta y la octava décadas de la vida. El tumor se localiza en el
paladar en un 60% de los casos, en labios y mucosa oral en un 35%
y sólo unos pocos tumores aparecen en otras partes de la mucosa
oral. Son masas indoloras, firmes a la palpación y, cuando aparecen
en el paladar, fijas. Raramente presentan ulceración superficial. La
mayoría de los tumores son menores de 3 cm de diámetro y su
crecimiento ha sido lento.

Adenocarcinoma Polimorfo de bajo grado – Gran lesión nodular


ulcerada que afecta al paladar y al hueso alveolar.

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CONCLUSIONES

Del presente trabajo monográfico se puede concluir que, una de las


lesiones más frecuentes en la boca, después de las caries y
enfermedades periodontales, son las úlceras de la mucosa oral. Muchas
son las causas que pueden provocar una ulceración y por lo tanto su
tratamiento difiere ampliamente entre un caso y otro. Por ello, determinar
con precisión el origen de tal lesión es básico para su adecuado
tratamiento. El odontólogo frente a una situación como esta debe estar
capacitado para determinar la causa, emitir un diagnóstico y el
tratamiento más adecuado.

Las úlceras de la mucosa bucal, son motivo de consulta frecuente en la


práctica clínica, ya que la mucosa oral puede presentar numerosas
alteraciones patológicas. Las úlceras bucales pueden limitarse a una o
varias localizaciones, pueden ser agudas o crónicas, primarias o
secundarias y cursar con un único brote o ser recurrentes. La mayor parte
de las úlceras orales pueden presentar unas manifestaciones clínicas
similares y generalmente son dolorosas. En muchos casos, la etiología de
las úlceras es desconocida, se reconocen factores locales y sistémicos
que pueden influir en su patogenia. Por el diagnostico se basa a menudo
en el aspecto clínico, localización y duración de las lesiones completadas
generalmente por pruebas hematológicas de laboratorio. Asimismo, en los
pacientes que presenten lesiones persistentes y factores de riesgo
predisponentes, hay que considerar la posibilidad de alguna enfermedad
general o de una neoplasia maligna.

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INTERNADO RURAL 2011 - I

RECOMENDACIONES

 Se sugiere más estudios epidemiológicos a nivel nacional para obtener


cifras reales de la problemática en lesiones ulcerativas en la mucosa
oral.

 El Estomatólogo General Integral juega un papel fundamental en el


diagnóstico precoz y la prevención de estas lesiones ulcerativas, ya que
será necesario hacer un examen minucioso de la mucosa oral y así
simplificar el tratamiento; así como también la realización de una buena
historia clínica que informe sobre el inicio y la evolución de las lesiones
para obtener un diagnóstico preciso.

 Proveer de información necesaria sobre las diferentes lesiones


ulcerativas que pueden presentarse en la mucosa oral, para obtener una
atención precoz y oportuna de las mismas evitando así complicaciones

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