F-09 Registro de Inducción, Capacitación, Entrenamiento y Simulacros de Emergencias

Código: GS-SSOMA-R-04
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Revisión: 001
Fecha: 02/01/2024
Página: 1/1
REGISTRO DE INDUCCION, CAPACITACION, ENTRENAMIENTO Y SIMULACRO DE EMERGENCIA
N° REGISTRO:
DATOS DEL EMPLEADOR
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO ACTIVIDAD N° DE TRABAJADORES EN

RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA EL CENTRO LABORAL
GRUPO SAROB SAC 20601759862 AV. LOS ANGELES MZ O LT 21 SERVICIOS GENERALES

TIPO DE EVENTO (MARCAR CON X)
INDUCCIÓN SIMULACRO DE EMERGENCIA CAPACITACIÓN
ENTRENAMIENTO CHARLA DE INICIO DE JORNADA OTROS
IPERC PETS
FECHA NUMERO DE PARTICIPANTES
HORA DE INICIO NOMBRE DEL EXPOSITOR
TIEMPO DE DURACIÓN FIRMA DEL EXPOSITOR
NRO. APELLIDOS Y NOMBRE DE LOS PARTICIPANTES DNI AREA EMPRESA FIRMA OBSERVACIONES
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RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
OBSERVACIONES:
COMPROMISO:
Al firmar este documento, certifico haber recibido instrucciones o charlas sobre el tema referido y me comprometo a dar fiel cumplimiento a estas y demás normas de prevención que haya recibido; de tal modo que salvaguarde la
integridad física de mis compañeros y la mía así como de la maquinaría a mi cargo.
Código: F-09
Revisión: 001
Fecha: 16/05/2022
Página: 1/1
OBRA: SERVICIOS VARIOS - VARI CALLAO N° REGISTRO:

DATOS DEL EMPLEADOR

RUC

INDUCCIÓN SIMULACRO DE EMERGENCIA CAPACITACIÓN X
ENTRENAMIENTO X CHARLA DE INICIO DE JORNADA OTROS
IPERC PETS
TEMA: USO DE PERMISOS DE TRABAJO
FECHA 23/5/2022 NUMERO DE PARTICIPANTES
HORA DE INICIO 9am NOMBRE DEL EXPOSITOR JAVIER OMAR DELGADILLO
TIEMPO DE DURACIÓN 1 hora FIRMA DEL EXPOSITOR
ALAN RIDER GUERRERO CALDERON 42815298 OPERACIONES GRUPO SAROB

1
JERIKO DAVID LLATAS NIZAMA 75363835 OPERACIONES GRUPO SAROB

2
FABRICIO ELOY ROMERO RIVERA 44380476 OPERACIONES GRUPO SAROB

3
LUIS ALBERTO NOLASCO LAURA 46421283 OPERACIONES GRUPO SAROB

4
CARLOS GUTIERREZ DURAN 20507192 OPERACIONES GRUPO SAROB

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RICARDO JOSE RIVAS RONDON 00518097 OPERACIONES GRUPO SAROB

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Nombre: JAVIER DELGADILLO PACHECO
Cargo: PREVENCIONISTA DE RIESGO
Fecha: 23/5/2022
Firma:
OBSERVACIONES:
COMPROMISO:
Código: F-09
Revisión: 001
Fecha: 16/05/2022
Página: 1/1

DATOS DEL EMPLEADOR

RUC

IPERC PETS
TEMA: USO Y CONSERVACIÓN DE EPP
HORA DE INICIO 9am NOMBRE DEL EXPOSITOR EMANUEL SALAZAR

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Fecha: 21/5/2022
Firma:
OBSERVACIONES:
COMPROMISO:
Código: F-09
Revisión: 001
Fecha: 16/05/2022
Página: 1/1

DATOS DEL EMPLEADOR

RUC

IPERC PETS
TEMA: PUESTO DE TRABAJO Y FUNCIONES
HORA DE INICIO 8am NOMBRE DEL EXPOSITOR EMANUEL SALAZAR

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Fecha: 21/5/2022
Firma:
OBSERVACIONES:
COMPROMISO:
Código: F-09
Revisión: 001
Fecha: 16/05/2022
Página: 1/1

DATOS DEL EMPLEADOR

RUC

IPERC PETS
TEMA: NEGATIVA AL TRABAJO O INTERRUPCIÓN DE ACTIVIDADES
HORA DE INICIO 4pm NOMBRE DEL EXPOSITOR ENRIQUE SARMIENTO

1
EMANUEL ELIAS SALAZAR ROBLES 45232985 OPERACIONES GRUPO SAROB

2
JOSE ALBERTO HURTADO ROBLES 42314635 ADMINISTRATIVO GRUPO SAROB

3
LUZ ANGELICA ROBLES PALMA 20991325 OPERACIONES GRUPO SAROB

4
MAXIMO ISAAC SALAZAR ROBLES 47721088 ADMINISTRATIVO GRUPO SAROB

5
NATHALIE LUZ SALAZAR ROBLES 77016052 ADMINISTRATIVO GRUPO SAROB

6
NELLY MARISA ARAHUILLCA PISCO 09842938 OPERACIONES GRUPO SAROB

7
GIOVANA ELSA CONDOR QUISPE 40823768 ADMINISTRATIVO GRUPO SAROB

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Fecha: 26/5/2022
Firma:
OBSERVACIONES:
COMPROMISO:
Código: F-09
Revisión: 001
Fecha: 16/05/2022
Página: 1/1

DATOS DEL EMPLEADOR

RUC

IPERC PETS
TEMA: FORMACIÓN DE BRIGADAS (EVACUACIÓN, PRIMEROS AUXILIOS, USO DE EXTINTORES)
HORA DE INICIO 7PM NOMBRE DEL EXPOSITOR ENRIQUE SARMIENTO

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Fecha: 26/5/2022
Firma:
OBSERVACIONES:
COMPROMISO:
Código: F-09
Revisión: 001
Fecha: 16/05/2022
Página: 1/1

DATOS DEL EMPLEADOR

RUC

INDUCCIÓN SIMULACRO DE EMERGENCIA X CAPACITACIÓN
IPERC PETS
TEMA: ELABORACIÓN DE LA MATRIZ IPER Y MAPA DE RIESGOS
FECHA 30/052022 NUMERO DE PARTICIPANTES
HORA DE INICIO 10AM NOMBRE DEL EXPOSITOR JAVIER OMAR DELGADILLO
TIEMPO DE DURACIÓN 15 minutos FIRMA DEL EXPOSITOR

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Fecha: 30/5/2022
Firma:
OBSERVACIONES:
COMPROMISO:
Código: F-09
Revisión: 001
Fecha: 16/05/2022
Página: 1/1

DATOS DEL EMPLEADOR

RUC

IPERC PETS
TEMA: ELABORACIÓN DE LA MATRIZ IPER Y MAPA DE RIESGOS

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Fecha: 26/5/2022
Firma:
OBSERVACIONES:
COMPROMISO:
Código: F-09
Revisión: 001
Fecha: 16/05/2022
Página: 1/1

DATOS DEL EMPLEADOR

RUC

INDUCCIÓN SIMULACRO DE EMERGENCIA X CAPACITACIÓN X
IPERC PETS
TEMA: ERGONOMIA Y PASUSAS ACTIVAS

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Fecha: 26/5/2022
Firma:
OBSERVACIONES:
COMPROMISO:
Código: F-09
Revisión: 001
Fecha: 16/05/2022
Página: 1/1

DATOS DEL EMPLEADOR

RUC

IPERC X PETS
TEMA: IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS Y CONTROLES - IPERC

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Fecha: 26/5/2022
Firma:
OBSERVACIONES:
COMPROMISO:
Código: F-09
Revisión: 001
Fecha: 16/05/2022
Página: 1/1

DATOS DEL EMPLEADOR

RUC

IPERC PETS
TEMA: SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

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Fecha: 26/5/2022
Firma:
OBSERVACIONES:
COMPROMISO:
Código: F-09
Revisión: 001
Fecha: 16/05/2022
Página: 1/1

DATOS DEL EMPLEADOR

RUC

IPERC PETS
TEMA: PLAN DE CONTINGENCIAS

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Fecha: 26/5/2022
Firma:
OBSERVACIONES:
COMPROMISO:
Código: F-09
Revisión: 001
Fecha: 16/05/2022
Página: 1/1

DATOS DEL EMPLEADOR

RUC

IPERC PETS
TEMA: DISCRIMINACIÓN REMUNERATIVA ENTRE VARONES Y MUJERES

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Nombre:
Cargo:
Fecha: 27/5/2022
Firma:
OBSERVACIONES:
COMPROMISO:
Código: F-09
Revisión: 001
Fecha: 16/05/2022
Página: 1/1

DATOS DEL EMPLEADOR

RUC

IPERC PETS
TEMA: ÉTICA Y ANTISOBORNO

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Nombre:
Cargo:
Fecha: 27/5/2022
Firma:
OBSERVACIONES:
COMPROMISO:

F-09 Registro de Inducción, Capacitación, Entrenamiento y Simulacros de Emergencias

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SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO ACTIVIDAD N° DE TRABAJADORES EN

GRUPO SAROB SAC 20601759862 AV. LOS ANGELES MZ O LT 21 SERVICIOS GENERALES

ENTRENAMIENTO CHARLA DE INICIO DE JORNADA OTROS

FECHA NUMERO DE PARTICIPANTES

HORA DE INICIO NOMBRE DEL EXPOSITOR

TIEMPO DE DURACIÓN FIRMA DEL EXPOSITOR

RESPONSABLE DEL REGISTRO

OBRA: SERVICIOS VARIOS - VARI CALLAO N° REGISTRO:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO ACTIVIDAD N° DE TRABAJADORES EN

GRUPO SAROB SAC 20601759862 AV. LOS ANGELES MZ O LT 21 SERVICIOS GENERALES

ENTRENAMIENTO X CHARLA DE INICIO DE JORNADA OTROS

TEMA: USO DE PERMISOS DE TRABAJO

FECHA 23/5/2022 NUMERO DE PARTICIPANTES

HORA DE INICIO 9am NOMBRE DEL EXPOSITOR JAVIER OMAR DELGADILLO

TIEMPO DE DURACIÓN 1 hora FIRMA DEL EXPOSITOR

ALAN RIDER GUERRERO CALDERON 42815298 OPERACIONES GRUPO SAROB

JERIKO DAVID LLATAS NIZAMA 75363835 OPERACIONES GRUPO SAROB

FABRICIO ELOY ROMERO RIVERA 44380476 OPERACIONES GRUPO SAROB

LUIS ALBERTO NOLASCO LAURA 46421283 OPERACIONES GRUPO SAROB

CARLOS GUTIERREZ DURAN 20507192 OPERACIONES GRUPO SAROB

RICARDO JOSE RIVAS RONDON 00518097 OPERACIONES GRUPO SAROB

RESPONSABLE DEL REGISTRO

OBRA: SERVICIOS VARIOS - VARI CALLAO N° REGISTRO:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO ACTIVIDAD N° DE TRABAJADORES EN

GRUPO SAROB SAC 20601759862 AV. LOS ANGELES MZ O LT 21 SERVICIOS GENERALES

ENTRENAMIENTO CHARLA DE INICIO DE JORNADA OTROS

TEMA: USO Y CONSERVACIÓN DE EPP

FECHA 21/5/2022 NUMERO DE PARTICIPANTES

HORA DE INICIO 9am NOMBRE DEL EXPOSITOR EMANUEL SALAZAR

TIEMPO DE DURACIÓN 1 hora FIRMA DEL EXPOSITOR

ALAN RIDER GUERRERO CALDERON 42815298 OPERACIONES GRUPO SAROB

JERIKO DAVID LLATAS NIZAMA 75363835 OPERACIONES GRUPO SAROB

FABRICIO ELOY ROMERO RIVERA 44380476 OPERACIONES GRUPO SAROB

LUIS ALBERTO NOLASCO LAURA 46421283 OPERACIONES GRUPO SAROB

CARLOS GUTIERREZ DURAN 20507192 OPERACIONES GRUPO SAROB

RICARDO JOSE RIVAS RONDON 00518097 OPERACIONES GRUPO SAROB

RESPONSABLE DEL REGISTRO

OBRA: SERVICIOS VARIOS - VARI CALLAO N° REGISTRO:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO ACTIVIDAD N° DE TRABAJADORES EN

GRUPO SAROB SAC 20601759862 AV. LOS ANGELES MZ O LT 21 SERVICIOS GENERALES

ENTRENAMIENTO CHARLA DE INICIO DE JORNADA OTROS

TEMA: PUESTO DE TRABAJO Y FUNCIONES

FECHA 21/5/2022 NUMERO DE PARTICIPANTES

HORA DE INICIO 8am NOMBRE DEL EXPOSITOR EMANUEL SALAZAR

TIEMPO DE DURACIÓN 1 hora FIRMA DEL EXPOSITOR

ALAN RIDER GUERRERO CALDERON 42815298 OPERACIONES GRUPO SAROB

JERIKO DAVID LLATAS NIZAMA 75363835 OPERACIONES GRUPO SAROB

FABRICIO ELOY ROMERO RIVERA 44380476 OPERACIONES GRUPO SAROB

LUIS ALBERTO NOLASCO LAURA 46421283 OPERACIONES GRUPO SAROB

CARLOS GUTIERREZ DURAN 20507192 OPERACIONES GRUPO SAROB

RICARDO JOSE RIVAS RONDON 00518097 OPERACIONES GRUPO SAROB

RESPONSABLE DEL REGISTRO

OBRA: SERVICIOS VARIOS - VARI CALLAO N° REGISTRO:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO ACTIVIDAD N° DE TRABAJADORES EN

GRUPO SAROB SAC 20601759862 AV. LOS ANGELES MZ O LT 21 SERVICIOS GENERALES

ENTRENAMIENTO CHARLA DE INICIO DE JORNADA OTROS

TEMA: NEGATIVA AL TRABAJO O INTERRUPCIÓN DE ACTIVIDADES

FECHA 26/5/2022 NUMERO DE PARTICIPANTES

HORA DE INICIO 4pm NOMBRE DEL EXPOSITOR ENRIQUE SARMIENTO

TIEMPO DE DURACIÓN 1 hora FIRMA DEL EXPOSITOR