INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

EPS a la que está afiliado Código EPS ARL a la que está afiliado Código ARL
SALUD TOTAL S.A. ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD 002 ARL SURA 40

AFP a la que está afiliado PORVENIR Código AFP 003

Identificación general de la empresa

Tipo de vinculador laboral Empleador Contratante Cooperativa de trabajo asociado

Nombre de la actividad económica

ENSAYOS Y ANÁLISIS TÉCNICOS, INCLUYE LA REALIZACIÓN DE ENSAYOS FÍSICOS, QUÍMICOS Y OTROS ENSAYOS ANALÍTICOS DE TODO TIPO DE MATERIALES Y PRODUCTOS, LOS ENSAYOS ACÚSTICOS Y DE
VIBRACIONES, ANÁLISIS DE LA COMPOSICIÓN Y PUREZA DE MINERALES, EN EL ÁMBITO DE LA HIGIENE ALIMENTARIA, INCLUIDAS ACTIVIDADES DE ENSAYO Y CONTROL VETERINARIO EN RELACIÓN CON LA
PRODUCCIÓN DE ALIMENTOS, ENSAYOS RADIOGRÁFICOS DE SOLDADURAS Y JUNTAS, PARA DETERMINAR LAS PROPIEDADES FÍSICAS Y EL RENDIMIENTO DE PRODUCTOS Y MATERIALES, CERTIFICACIÓN DE

Nombre o razón social

CONSULTORIAS Y PROYECTOS DEL CESAR SAS

Tipo de identificación NI CC CE NU PA Número 900194099

Dirección Teléfono Fax

CR 33 # 6 B - 26 3173003076

Correo electrónico Departamento Municipio Zona

ISAENZ@CONSULTORIASYPROYECTOS.COM CESAR VALLEDUPAR U R

Centro de trabajo donde labora el trabajador

Son los datos del centro de trabajo son los mismos de la sede principal? Si No

Nombre de la actividad económica del centro de trabajo Código de la actividad económica del centro de trabajo 5712001
ENSAYOS Y ANÁLISIS TÉCNICOS, INCLUYE LA REALIZACIÓN DE ENSAYOS FÍSICOS, QUÍMICOS Y OTROS ENSAYOS ANALÍTICOS DE TODO TIPO DE MATERIALES Y PRODUCTOS, LOS ENSAYOS ACÚSTICOS Y DE

Dirección Teléfono Fax

MZAN A CASA 8 5623253

Departamento Municipio Zona

CESAR LA JAGUA DE IBIRICO U R

Identificación de la persona que se accidentó

Tipo de vinculación Planta Misión Cooperado Estudiante o aprendíz Independiente Código

Primer apellido Segundo apellido Nombres

GUARIN LEMOS FRANKLIN JOSE

Tipo de identificación Número Fecha de nacimiento Sexo

NI CC CE NU PA 1064115679 28041994 M F

Dirección Teléfono Fax

CL 1 C # 3 B - 44 3105871844

Departamento Municipio Zona Cargo

CESAR LA JAGUA DE IBIRICO U R AUXILIAR DE CAMPO

Ocupación habitual Tiempo de ocupación habitual al momento del accidente

AGRICULTORES DE CULTIVOS TRANSITORIOS 3:18

Fecha de ingreso a la empresa Salario u honorarios (mensual) Jornada de trabajo habitual

16012023 1160000 Diurna Nocturna Mixto Turnos

Información sobre el accidente

Fecha del accidente Estaba dentro de la empresa? Día de la semana en el que ocurrio el accidente
02052023 10:15:00 S Martes

Jornada en que sucede ¿Estaba realizando su labor habitual? ¿Cuál?

Normal Extra Si No

¿Causó la muerte al trabajador? Departamento del accidente Municipio del accidente Zona donde ocurrio el accidente
Si No CESAR LA JAGUA DE IBIRICO U R

Total tiempo laborado previo al accidente Tipo de accidente

4:0 Violencia Tránsito Deportivo Recreativo o cultural Propios del trabajo

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente de trabajo Página 1 de 2

Lugar donde ocurrió el accidente Dentro de la empresa Fuera de la empresa

Indique cuál sitio Parte del cuerpo aparentemente afectado

Almacenes o depósitos Cabeza

Áreas de producción Ojo

Áreas recreativas o deportivas Cuello

Corredores o pasillos Tronco (incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, pélvis)

Escaleras Tórax
Parqueaderos o áreas de circulación vehícular Abdomen

Oficinas Miembros superiores

Otras áreas comunes Manos

Otro Miembros inferiores

MINACAL, SECTOR CD OCCIDENTAL NIVEL 120 Pies

Ubicaciones múltiples

Lesiones generales u otras

Tipo de Lesión
Fractura Quemadura

Luxación Envenenamiento o intoxicación aguda o alergia

Efecto del tiempo, del clima u otro relacionado con el ambiente

Torcedura o esguince, desgarro muscular, hernia o laceración de tendón sin herida
Asfixia

Conmoción o trauma interno Efecto de la electricidad

Amputación o ennucleación Efecto nocivo de la radiación

Herida Lesiones múltiples

Trauma superficial Otro

Golpe contusión o aplastamiento

Agente del accidente (con que se lesionó el trabajador) Mecanismos o forma del accidente

Máquinas y/o equipos Caída de personas

Medios de transporte Caída de objetos

Aparatos Pisadas, choques o golpes

Herramientas, implementos o utensilios Atrapamientos

Materiales o sustancias Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso movimiento

Radiaciones Exposición o contacto con temperatura extrema

Ambiente de trabajo (incluye superficies de tránsito y de trabajo, muebles, tejados, en el Exposición o contacto con la electricidad
exterior, interior o subterráneos) Exposición o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o salpicaduras

Otros agentes no clasificados Golpes por o contra objetos

Animales (vivos o productos animales) Otro

Agentes no clasificados por falta de datos CAÍDAS A NIVEL (RESBALÓN O TROPIEZO QUE CAUSA CAÍDA)...

Descripción del accidente

TRABAJADOR FRANKLIN GUARÍN, EL CUAL SIENDO LAS 10:15AM SE ENCONTRABA REGANDO HENO EN EL ÁREA DE TRABAJO, CUANDO AL MOMENTO DE DESPLAZARSE PISA UN
TERRÓN DE ARENA EL CUAL LE OCASIONA CAÍDA AL MISMO NIVEL, GOLPEÁNDOSE EN LA PARTE BAJA DEL GLÚTEO DERECHO, LUGAR EN EL CUAL MANIFIESTA DOLOR INTENSO, ASÍ
COMO EN TRONCO. INMEDIATAMENTE OCURRE EL EVENTO SE PRESTA PRIMEROS AUXILIOS Y SE ACTIVA EL PROTOCOLO PARA SU ATENCIÒN.

Personas que presenciaron el accidente Hubo personas que presenciaron el accidente? Si No

Apellidos y nombres DEINER FABIAN SANCHEZ MASIAS Documento de identidad No.

Cargo AUXILIAR DE CAMPO CC TI CE NU PA 6797484

Apellidos y nombres MARTIN DAVID MARTINEZ DE ANGEL Documento de identidad No.

Cargo AUXILIAR DE CAMPO CC TI CE NU PA 1064116920

Persona responsable del informe (Representante o delegado) Documento de identidad No.

Apellidos y nombres PEREZ MAESTRE SHAYLA CC TI CE NU PA 1065653676

Cargo DIRECTOR HSE

Fecha de diligenciamiento del informe del accidente 03-05-2023 09:28:56

Fecha de recibido en ARL SURA 03-05-2023 09:28:51 Fecha Impresión 03-05-2023 09:29:01

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente de trabajo Página 2 de 2