HISTORIA CLÍNICA

1. Datos generales

Nombre: Michael Preciado Edad: 12 años Sexo: Masculino

Nacionalidad: Ecuatoriana Religión: Católica Escolaridad: Estudiante de

sexto grado

Domicilio: Pedro Vicente Lugar de origen: Lugar de residencia:

Maldonado y Ramón Tello Esmeraldas Esmeraldas

Madre o tutora: Lilian Edad: 35 años Ocupación: Docente

Hernández

Padre o tutor: Iván Preciado Edad: 40 años Ocupación: Comerciante en el

área agropecuaria

2. Técnicas e instrumentos aplicados

Se utilizaron entrevistas clínicas, cuestionarios psicológicos y pruebas de

evaluación específicas para adicciones en adolescentes.

3. Motivo de la consulta

El paciente fue referido a la consulta del psicólogo debido a su comportamiento

preocupante en la escuela, incluyendo cambios significativos en su rendimiento

académico, retraimiento social y alteraciones en su estado de ánimo. La madre informa

que notó estos síntomas hace aproximadamente 6 meses, coincidiendo con un período

de estrés en la familia debido a problemas financieros.

4. Historia de la enfermedad.
 Los síntomas de adicción se evidenciaron hace aproximadamente 6 meses, con un

aumento en la irritabilidad, pérdida de interés en actividades previamente

disfrutadas, y problemas en la escuela. Se asociaron con el inicio del consumo de

sustancias adictivas, en particular, el consumo de perico (cocaína).

5. Antecedentes patológicos personales

El paciente no presenta antecedentes médicos relevantes aparte de esta

problemática de adicción.

6. Antecedentes patológico familiares

No se reportan antecedentes familiares de adicciones, pero existen conflictos

familiares recientes relacionados con tensiones económicas.

7. Anamnesis personal

Juan tuvo un desarrollo psicomotor y de lenguaje normal. No hay historial de

problemas de sueño o alimentación. Sin embargo, ha experimentado dificultades

emocionales y sociales en los últimos meses.

8. Anamnesis familiar

El paciente tiene una relación estrecha con su madre y ha mostrado

resentimiento hacia su padre debido a los problemas familiares. Tiene un hermano

menor con el que mantiene una relación normal.

9. Genograma

Datos relevantes sobre la familia del paciente.

10. Examen de funciones mentales superiores

- Apariencia general y actitud: Descuidada, actitud retraída.

 - Sensoperscenciones: Normales.

- Orientación: Temporal y espacialmente orientado.

- Atención: dificultades para mantener la atención en la conversación.

- Conciencia: Normal.

- Memorias: Leve deterioro en la memoría reciente.

- Pensamiento: Presenta ideas fijas sobre la necesidad de consumir sustancias.

- Lenguaje: Flujo de lenguaje normal, pero con evasión al hablar sobre su

consumo.

11. Exámenes complementarios

Para la obtención de resultados, nos encontramos con la necesidad de utilizar el

test CRAFFT. Este es un cuestionario diseñado para evaluar el riesgo de consumo de

sustancias en adolescentes. Fue desarrollado por el Centro de Evaluación y Salud

Infantil de la Universidad de Boston.

Este screening se consta de seis preguntas claves y es comúnmente recomendado por la

guía “Alcohol Screening and Brief Intervention for Youth: Practicioner’s Guide”

(National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism [NIAAA], 2011) y por la

American Academy of Pediatrics en su Policy Statement: “Substance use screening,

brief intervention, and referral to treatment for pediatricians”(Committee on Substance

Abuse, 2011).

Resultados de test psicológicos

12. Impresión diagnostica

Incluye la fundamentación de la impresión clínica o diagnostico

13. Diagnóstico diferencial

Los problemas por uso de sustancias se observan más frecuentemente asociados

a ciertos problemas de salud mental, entre los que se incluyen: Depresión.

Trastornos de la personalidad. Esquizofrenia.

Se consideró el trastorno de ansiedad generalizada y el trastorno depresivo

mayor, pero los síntomas adictivos predominantes llevaron al diagnóstico

principal.

La causa exacta del consumo de drogas se desconoce. Los genes de una persona,

la acción de las drogas, la presión de compañeros, el sufrimiento emocional, la

ansiedad, la depresión y el estrés ambiental pueden ser todos factores

intervinientes.

14. Recomendaciones

Objetivo del tratamiento y técnicas a emplear para conseguirlos