HISTORIA CLINICA

1. Datos sociodemográficos
 Nombre completo: Fabián Andrés Vergel Galvis
 Edad: 22 años cedula:
 Fecha de nacimiento: 27/ enero/ 2000 De: Valledupar- cesar
 Género: masculino
 Orientación sexual: mujeres
 Problemas específicos: consumo de sustancias psicoactivas (drogas)
 Ocupación: Drogadicto.
 Escolaridad: 9°
 Preferencias religiosas: N.R
 Ips: N.R
 Estado civil: soltero
 Dirección: calle 16C N.º 17-141, Valledupar – cesar. Centro de rehabilitación de
rosario Pumarejo
 Celular: N.R
 Remisión:
2. Antecedentes
 Medico: NO
 Quirúrgicos: NO
 Psicológicos:
 Familiar: SI
 Psiquiatría: NO
3. Motivo de consulta
El paciente Fabián se encuentra por Desintoxicación de drogas.
“consumía marihuana, bazuco y perico, pero mas la marihuana, es mi pasión”.
Descripción: “Desde los 13 años de edad consume droga inducido por su hermano
mayo, en ese entonces consumió cocaína, relata el paciente que accedió por
curiosidad que desde entonces consume también bazuco, perico, marihuana; la más
consumida por él (marihuana) siendo esta su pasión, la consumo cuando estoy
aburrido y estresado”
Ha estado dos veces en el centro de rehabilitación, fue llevado a las fuerzas por sus
padres, también ha estado detenido por portar marihuana. (2dìas)

4. Anamnesis
Signos
 Somnolencia
 Ojos enrojecidos, pupilas dilatadas
 Falta de interés en la higiene personal y aspecto descuidado
 Arrastrar las palabras
 Pérdida o aumento del apetito
 Movimientos descoordinados
 Ojeras
 Horarios de dormir irregulares
 Frecuentes resfriados y tos
 Pérdida de peso

Síntomas

 Disminuir la asistencia y el rendimiento en la escuela

 Meterse en problemas con frecuencia (peleas, accidentes, actividades ilegales)
 Usar sustancias en situaciones que representan un peligro físico, por ejemplo,
mientras conduce u opera una máquina
 Actuar a escondidas o de manera sospechosa
 Manifestar cambios en el apetito o los patrones de sueño
 Exhibir cambios sin explicación en la personalidad o la actitud
 Demostrar cambios en el estado de ánimo, irritabilidad o estallidos de ira
 Pasar por períodos inusuales de hiperactividad, agitación o aturdimiento
 No tener motivación
 Mostrarse temeroso, ansioso o paranoico, sin razón alguna

5. Canales de respuesta
Cognitivo:
 Perdida de volumen cerebral.
 Reducciones del porcentaje de materia gris.
 Reducciones del volumen del fluido cerebroespinal ventricular.
 Ensanchamiento del espacio pericortical y de ambos ventrículos laterales.
 Disminución del tamaño de las neuronas.
 Muerte neuronal.
 Atrofia cerebral.

Conductual:
 Cambio repentino de amigos, lugares favoritos de reunión y pasatiempos
 Problemas legales vinculados con el uso de sustancias
 Necesidad de dinero sin explicar o problemas financieros
 Uso de sustancias incluso a pesar de que generan problemas en las relaciones

Emocional:
 Depresión
 trastorno de déficit de atención
 trastorno de estrés postraumático
 Un estilo de vida estresante
  baja autoestima

6. Áreas de ajustes
 Área personal: se considera una persona sola, con pocas amistades,
 Área sexual: manifiesta que no ha tenido relaciones sexuales, ha tenido dos
novias.
 Área bilógica: conoce de los métodos anticonceptivos.
 Área familiar: (genograma, farmacológica)

 Área social: De pocos amigos ya que por lo general se la pasaba en el

campo, el cual también consumía solo.

 Área laboral: trabajaba con sus papas en el campo, sembraba maíz,

aguacates.
 Área afectiva: quiere mucho a su madre.
 Área educativa: 9° grado le iba bien en la escuela sin embargo no desea
volver a ella; en ese tiempo se le dificultaba ir porque vivía a 2 horas del
colegio.

7. Examen mental
 Atención: si
 Memoria: no reconoce el lugar donde se encuentra.
 Lenguaje: apropiado
 Orientación: no
 Percepción:

8. Hipótesis diagnostico
Trastorno por consumo de otras sustancias.

9. Sustento teorico criterios DSM5

Criterios diagnósticos Trastorno relacionado con el tabaco no especificado 577 Trastorno
relacionado con el tabaco no especificado A. Patrón problemático de consumo de una
sustancia intoxicante que no se puede clasificar en la categoría del alcohol, la cafeína, el
cannabis, los alucinógenos (fenciclidina y otros), los inhalantes, los opiáceos, los sedantes,
hipnóticos o ansiolíticos, los estimulantes o el tabaco, y que provoca un deterioro o malestar
clínicamente significativo y se manifiesta al menos por dos de los hechos siguientes en un
plazo de 12 meses: 1. Se consume la sustancia con frecuencia en cantidades superiores o
durante un tiempo más prolongado del previsto.
2. Existe un deseo persistente o esfuerzos fracasados de abandonar o controlar el consumo
de la sustancia.
3. Se invierte mucho tiempo en las actividades necesarias para conseguir la sustancia,
consumirla o recuperarse de sus efectos.
4. Ansias o un poderoso deseo o necesidad de consumir la sustancia.
5. Consumo recurrente de la sustancia que lleva al incumplimiento de los deberes
fundamentales en el trabajo, la escuela o el hogar.
6. Consumo continuado de la sustancia a pesar de sufrir problemas sociales o
interpersonales persistentes o recurrentes, provocados o exacerbados por los efectos de su
consumo.
7. El consumo de la sustancia provoca el abandono o la reducción de importantes
actividades sociales, profesionales o de ocio.
8. Consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que provoca un riesgo físico. 9.
Se continúa con el consumo de la sustancia a pesar de saber que se sufre un problema físico
o psicológico persistente o recurrente probablemente causado o exacerbado por ella.
292.9(F17.209) 578 Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos
10. Tolerancia, definida por alguno de los siguientes hechos:
a. Una necesidad de consumir cantidades cada vez mayores de la sustancia para conseguir
la intoxicación o el efecto deseado.
b. Un efecto notablemente reducido tras el consumo continuado de la misma cantidad de la
sustancia.
11. Abstinencia, manifestada por alguno de los hechos siguientes:
a. El síndrome de abstinencia característico de otra sustancia (o sustancia desconocida)
(véanse los Criterios A y B del conjunto de criterios de la abstinencia de otras sustancias [o
sustancias desconocidas], pág. 583).
b. Se consume la sustancia (o alguna sustancia muy similar) para aliviar o evitar los
síntomas de abstinencia.
Especificar si:
En remisión inicial: Después de haberse cumplido previamente todos los criterios de un
trastorno por consumo de otra sustancia (o sustancia desconocida), no se ha cumplido
ninguno de ellos durante un mínimo de 3 meses pero sin llegar a 12 meses (excepto el
Criterio A4, "Ansias o un poderoso deseo o necesidad de consumir la sustancia", que puede
haberse cumplido).
En remisión continuada: Después de haberse cumplido previamente todos los criterios de
un trastorno por consumo otra sustancia (o sustancia desconocida), no se ha cumplido
ninguno de ellos durante un período de 12 meses o más (excepto el Criterio A4, "Ansias o
un poderoso deseo o necesidad de consumir la sustancia", que puede haberse cumplido).
Especificar si:
En un entorno controlado: Este especificador adicional se utiliza cuando el individuo está
en un entorno con acceso restringido a la sustancia.
Código basado en la gravedad actual: Nota para los códigos CIE-10-MC: Si existe una
intoxicación por otra sustancia (o sustancia desconocida), una abstinencia de otra sustancia
(o sustancia desconocida) u otro trastorno mental inducido por otra sustancia (o sustancia
desconocida), no deben utilizarse los códigos siguientes para el trastorno por consumo de
otra sustancia (o sustancia desconocida). En lugar de ello, el trastorno concomitante por
consumo de otra sustancia (o sustancia desconocida) viene indicado por el carácter en 4a
posición del código del trastorno inducido por esa sustancia (véase la nota de codificación
 de la intoxicación o abstinencia de otra sustancia [o sustancia desconocida], o del trastorno
mental especifico inducido por otra sustancia [o sustancia desconocida]). Por ejemplo, si
existe un trastorno depresivo inducido por otra sustancia (o sustancia desconocida) y un
trastorno concomitante por consumo de dicha sustancia, solamente se indica el código del
trastorno depresivo inducido por otra sustancia (o sustancia desconocida), cuyo carácter en
4a posición indica si el trastorno concomitante por consumo de otra sustancia (o sustancia
desconocida) es leve, moderado o grave: F19.14 para un trastorno leve por consumo de otra
sustancia (o sustancia desconocida) con un trastorno depresivo inducido por otra sustancia
(o sustancia desconocida), o F19.24 para un trastorno moderado o grave por consumo de
otra sustancia (o sustancia desconocida) con un trastorno depresivo inducido por otra
sustancia (o sustancia desconocida).
Especificar la gravedad actual:
305.90 (F19.10) Leve: Presencia de 2-3 síntomas.
304.90 (F19.20) Moderado: Presencia de 4-5 síntomas.
304.90 (F19.20) Grave: Presencia de 6 o más síntomas.

10. Diagnostico diferencial

Uso de otras sustancias (o de sustancias desconocidas) sin reunir los criterios de trastorno
por consumo de otras sustancias (o sustancias desconocidas). El uso de sustancias
desconocidas no es poco frecuente entre los adolescentes, pero la mayoría de los
consumidores no cumple con el estándar de diagnóstico de dos o más criterios del trastorno
en el año anterior. Trastornos por consumo de sustancias. Los trastornos por consumo de
otras sustancias (o de sustancias desconocidas) pueden coincidir con diversos trastornos por
consumo de sustancias, y los síntomas de los trastornos pueden ser similares y
superponerse. Para desentrañar los patrones de los síntomas, sería útil preguntarse qué
síntomas persistieron durante los períodos en que no se estaban consumiendo algunas de las
sustancias. Trastornos inducidos por otras sustancias (o sustancias desconocidas) o
medicamentos. Este diagnóstico se debe diferenciar de los casos en que los síntomas del
individuo cumplen con todos los criterios para uno de los siguientes trastornos: delirium,
trastorno neurocognitivo, trastorno psicótico, trastorno depresivo, trastorno de ansiedad,
disfunción sexual o trastorno del sueño, y también se debe diferenciar de los casos en que el
trastorno está causado por otra sustancia (o sustancia desconocida). Otras afecciones
médicas. Las personas con trastornos por uso de sustancias, entre los que están el trastorno
por consumo de otras sustancias (o sustancias desconocidas), pueden tener síntomas de
muchas afecciones médicas. Estas afecciones también pueden aparecer en ausencia del
trastorno por consumo de otras sustancias (o sustancias desconocidas). Los antecedentes de
poco o ningún consumo de otras sustancias (o de sustancias desconocidas) ayuda a excluir
este trastorno como causa de estos problemas.