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Historia Clínica

La historia clínica es la narración escrita, clara, precisa, detallada


y ordenada de todos los datos y conocimientos anteriores
(personales y familiares) como actuales relativo a una
enfermedad.

DIAGNOSTICO
EVOLUCIÒN DE LA HISTORIA CLÌNICA
1. Historia clínica Hipocrática o Catástasis: (460 años a.c)
2. Historia clínica medieval: (siglo XIV – XV)
3. Historia clínica renacentista: (1453 – 1600)
4. Historia clínica contemporánea: (siglo XVII)
5. Siglo XVIII
6. Historia científico natural: (siglo XIX)
CARACTERISTICAS

HISTORIA CLÌNICA

Sistemáticamente
Clara y Precisa Completa y Metódica
Realizada
TIPOS DE HISTORIA CLINICA ESTOMATOLÒGICA

a) Historia clínica para casos integrales

b) Historia clínica para casos de emergencia

c) Historia clínica para casos especiales


DIVISIÒN DE LA HISTORIA CLÌNICA

• Interrogación de pacientes y o familiares.

• La exploración física.

• Los estudios de laboratorio.


PARTES DE LA HISTORIA CLÌNICA

I.- Anamnesis o interrogatorio


II.- Examen clínico
III.- Exámenes complementarios
IV.- Diagnostico
V.- Pronostico
VI.- Plan de tratamiento
VII.- Curso evolutivo de la enfermedad
VIII.- Terminación de la enfermedad
IX.- Epicrisis
1. Anamnesis o interrogatorio
Anamnesis:
Anam recordar
Nesis memoria
1.- Anamnesis o interrogatorio
• Esta formado por:
1.1 Datos de filiación
1.2 Motivo de consulta
1.3 Enfermedad actual
1.4 Antecedentes personales
1.5 Antecedentes familiares
1.1 Datos de Filiación
a) Apellidos y nombres
b) Domicilio y teléfono
c) Edad
d) Sexo
e) Raza
f) Lugar de nacimiento
g) Fecha de nacimiento
h) Procedencia
i) Estado civil
j) Ocupación
k) Fecha de admisión
1.2 Motivo de Consulta
• Es el por que acude un paciente a un instituto de salud clínica
o consultorio, puede ser voluntario y espontáneo por sentir
en la mayoría de los casos el síntoma del dolor o cambios de
forma y volumen en la boca.
1.3 Enfermedad Actual
a) Inicio de la enfermedad: Brusco
Insidioso
b) Evolución de la enfermedad: Progresiva
Estacionaria
Episódica

c) Estado actual de la enfermedad


1.4 Antecedentes Personales
a) Generales: Vivienda, alimento, vestido y hábitos nocivos.

b) Fisiológicos: Nacimiento, crecimiento y desarrollo.

c) Patológicos: Enfermedades o intervenciones quirúrgicas


desde el nacimiento hasta la actualidad.

1.5 Antecedentes Familiares


PARTES DE LA HISTORIA CLÌNICA

I.- Anamnesis o interrogatorio


II.- Examen clínico
III.- Exámenes complementarios
IV.- Diagnostico
V.- Pronostico
VI.- Plan de tratamiento
VII.- Curso evolutivo de la enfermedad
VIII.- Terminación de la enfermedad
IX.- Epicrisis
II.- Examen clínico

Técnicas para un buen examen clínico:


• Inspección: Color, tamaño, forma y contorno
• Palpación: Contextura
• Percusión: Vertical y horizontal
• Auscultación: Articulación temporomandibular
El examen clínico comprende:
1. Condiciones e instrumental: Luz y Equipo de Dx
2. Tiempos clínicos: Directos e indirectos
3. Sistematización del examen clínico:
- Examen físico general
- Examen clínico extra oral
- Examen clínico estomatológico elemental
EXAMEN FÌSICO GENERAL
BIOTIPOCONSTITUCIONAL
• Biotipo estenotipo o leptosomico
• Biotipo euritipo o picnico
• Normotipo o atlético

TALLA: Es la longitud de la planta de los pies a la parte


superior del cráneo expresada en centímetros.

PESO: Es el volumen del cuerpo expresado en kilos.


PIEL Y ANEXOS
PIEL
1.- Coloración
2.- Humedad
3.- Aspecto

ANEXOS
1.- Pelos

2.- Uñas
FUNCIONES VITALES
• Son los fenómenos o manifestaciones objetivas que se
pueden percibir y medir en un organismo vivo y q son
temperatura, pulso, presión arterial y respiración.

Temperatura
Cavidad bucal: 37 a 37.5 grados
Axilar: (menor en ½ o en 1 grado)
Rectal: (mayor en 1 grado)
Respiración
Adulto hombre: 16 – 18 respiraciones x min
Adulto mujer: 18 – 20 respiraciones x min
Ancianos: 14 respiraciones aproximadamente
El primer año: 30 – 60 respiraciones x min
Niño: 24 – 30 respiraciones x min

Bradipnea
Taquipnea
Apnea
Disnea
Presión Arterial
• Es la fuerza que la sangre circulante ejerce contra las paredes
arteriales.

• Presión arterial máxima o presión sistólica


100 – 140 mm de Hg
• Presión arterial minima o presión diastòlica
60 – 90 mm de Hg
Hipertensión Arterial
- Sistólica: > 140 mm de Hg
- Diastòlica: > 90 mm de Hg

Hipotensión Arterial
- Sistólica: < 100 a 95 mm de Hg
- Diastòlica: < 60 mm de Hg
PULSO
• Se percibe en las arteria femoral, temporal o carotideo.
- Adulto: 60 a 80 x min.
- Senectud: 50 a 60 x min.
- Niño: 80 a 100 x min.
- Primer año de vida: 90 a 120 x min.

• El pulso debe determinar su ritmo y frecuencia.

• Bradicardia y taquicardia
PSIQUICO ELEMENTAL
• Percepción, orientación, conducta, lenguaje.
LOTEP
EXAMEN FÌSICO GENERAL
• Estado general
ABEG: Aparente buen estado de salud general

• Estado nutricional
ABEN: Aparente buen estado de nutrición

• Estado de hidratación
ABEH: Aparente buen estado de hidratación

• Estado de conciencia
ABEC: Aparente buen estado de conciencia

• Estado de orientación
ABEO: Aparente buen estado de orientación
EXAMEN CLÌNICO EXTRAORAL
• En el examen clínico extra oral debemos observar:
- Cara (por regiones)
- Cráneo (forma y tamaño)
- Cuello
- ATM
BIOTIPO
FORMULA: Los Bicigomaticos x 100
Ofrion y Mentoniano blando
Mesofacial: 97 – 104
Braquifacial: Mayor de 104
Dolicofacial: Menor a 97

FORMULA:
Diámetro transverso x 100
Diámetro anteroposterior
Dolicocéfalo: < 75
Mesocéfalo: 75 – 80
Braquicéfalo: > 80
EXAMEN CLÌNICO ESTOMATOLÒGICO ELEMENTAL
EXAMEN DE LA REGION GINGIVAL O ENCIA
ENCIA LIBRE O ENCIA MARGINAL:
- De 1 a 1.5 mm
- Es de color rosado oscuro , brillante , de consistencia firme y
textura lisa
ENCIA ADHERIDA:
- De 4 a 5mm
- De consistencia firme y de textura semejante a la cascara de
naranja
ENCIA PAPILAR:
- Tiene forma triangular , esta compuesta de encia adherida y
margen gingival
EXAMEN DE OCLUSION
• Oclusión habitual
• Over bite
• Over jet
• Relación de caninos:
Clase I
Clase II
Clase III
• Llave de angle:
Clase I
Clase II
Clase III
• Línea media
• Apertura bucal
EXAMEN DE DIENTES
• Dentición
• Tamaño
• Forma
• Cambios en superficies
• Transtornos que pueden haber en su erupción
• Presencia de caries
• Prueba de vitalidad pulpar: normal , anormal, no reacciona
- calor (gutapercha)
- frio (hielo)
EXAMEN COMPLEMENTARIO
• Exámenes citológicos: Es la obtención de células
superficiales de una lesión a través de un frotis o
raspado de la superficie de una lesión. Carcinoma
espino celular.

• Exámenes histopatológicos: Biopsia


- Biopsia incisional o por insiciòn
- Biopsia excisional o por excisiòn
Tejidos blandos
Hueso maxilar
• Exámenes físico químico( sangre y orina)
- Examen de sangre
- Examen de orina
• Exámenes radiográficos: Técnica intraoral

- Rx periapicales: Determinas caries dental


Tejido apical morfología de la raíz
Observación de hueso esponjoso
Observación de la membrana periodontal
Observar la cortical alveolar
- Rx aleta de mordida o bite win:
Observar coronas dentales
Observar el cuello del diente
Observar el tercio cervical de raíz
Cresta interdentaria
Observar caries dental interproximal
Observar obturaciones clase II
Triangulo de la odontología preventiva
- Rx oclusales:
Presencia o no de piezas dentarias incluidas
Presencia o no de dientes super numerarios
Cálculos en el conducto de warton
Presencia de lesiones q han producido
destrucción ósea.
Técnica Extraoral
- Rx de proyección postero anterior
- Rx de proyección lateral oblicua
- Rx de proyección lateral
- Rx panorámica: Hueso maxilar
Senos maxilares
ATM
• Modelo de estudio: Tridimensional

• Otros exámenes: Examen micològico


Examen viral
DIAGNOSTICO
• Diagnostico presuntivo
• Diagnostico diferencial
• Diagnostico definitivo

PRONOSTICO:
• Favorable
• Reservado
• Desfavorable
PLAN DE TRATAMIENTO
• Conservador
• Radical
• Sintomatològico
• Etiológico

CURSO EVOLUTIVO DE LA ENFERMEDAD


- Variaciones de la enfermedad luego de haber iniciado
el tratamiento
- Aparición de nuevas enfermedades
TERMINACIÒN DE LA ENFERMEDAD

EPICRISIS

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