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DOLOR
Dolor visceral
Anu Kansal
Juan Hughes
Resumen
El dolor es uno de los síntomas más frecuentes que presenta el paciente.
En el pasado se pensaba que los órganos viscerales eran insensibles al dolor,
pero ahora sabemos que esto no es cierto. Es más común que somático.
dolor y se origina en los órganos internos del tórax, el abdomen o la pelvis. Estos
órganos están inervados por sistemas nerviosos parasimpático (fibras
parasimpáticas vago y sacro) y simpático (cadena simpática toracolumbar e
T1eL2). Las fibras aferentes y eferentes a los órganos acompañan al sistema
nervioso simpático.
El sistema sensorial del intestino está especializado y se divide en sistema
nervioso entérico y extrínseco.
La fisiología del dolor visceral es poco conocida en comparación con
dolor somático, pero está bien establecido que la sensibilización periférica y
central junto con la desregulación de la vía descendente juegan un papel
importante. El dolor que se origina en los órganos viscerales suele ser difuso,
sordo, mal localizado y puede estar asociado con fenómenos tales como dolor
somático referido, hiperalgesia referida, hiperalgesia visceral e hiperalgesia viscero-
visceral.
El tratamiento del dolor visceral implica identificar y tratar la causa, si se
identifica, y el manejo del dolor. La educación e información del paciente juega un
papel importante en el manejo junto con los tratamientos farmacológicos y no
farmacológicos.
Palabras clave Neuroanatomía; hiperalgesia visceral; dolor visceral;
convergencia viscerosomática; hiperalgesia viscero-visceral
Real Colegio de Anestesistas Matriz CPD: 1A01, 1A02, 2EO3, 3E00
Introducción
Los vertebrados han sido considerados 'entidades duales', compuestas
por un componente 'somático' y otro 'visceral' que responden a diferentes
ambientes: un ambiente externo en el que se sitúa el organismo, y un
ambiente interno en el que viven los elementos tisulares.1 Dolor Es una
de las presentaciones más comunes para buscar ayuda médica. El dolor
visceral es el dolor que resulta de la activación de los nociceptores de
los órganos viscerales torácicos, pélvicos o abdominales.
En el pasado, los órganos viscerales se consideraban insensibles al dolor,
pero ahora está claro que la carga social del dolor visceral es mucho
mayor que el dolor somático. El dolor en las vísceras suele provenir de
distensión, inflamación o isquemia.
Anu Kansal MBBS MD Anestesia FRCA FFPMRCA es miembro del Departamento
de Medicina del Dolor del Hospital Universitario James Cook, Middlesborough,
Reino Unido. Conflicto de interés: ninguno declarado.
John Hughes MBBS FRCA FFPMRCA es consultor en medicina del dolor en el
Hospital Universitario James Cook, Middlesborough, Reino Unido. Conflicto de
interés: ninguno declarado.
ANESTESIA Y MEDICINA DE CUIDADOS INTENSIVOS --:-
Cite este artículo en prensa como: Kansal A, Hughes J, Dolor visceral, anestesia y medicina de cuidados intensivos (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.mpaic.2016.08.013
Objetivos de aprendizaje
Después de leer este artículo, debería poder:
C explicar la neuroanatomía del dolor visceral
C describir la fisiopatología del dolor visceral
C identificar la presentación clínica del dolor visceral
C formular un plan de manejo
Neuroanatomía del dolor visceral
eferentes viscerales
La mayoría de los órganos viscerales torácicos y abdominales, excepto el
páncreas, están inervados tanto por el sistema nervioso parasimpático
(craniosa cral) como por el simpático (toracolumbar) (Figura 1).
El nervio vago es el principal nervio parasimpático para las vísceras
torácicas y abdominales superiores, mientras que las fibras simpáticas
provienen del tronco simpático toraco-lumbar (T1 a L2 o pueden extenderse a L3).
La parte inferior del abdomen y la pelvis están inervadas principalmente
por fibras simpáticas del tórax lumbar y fibras parasimpáticas sacras.
Las fibras preganglionares simpáticas se originan en la raíz ventral
respectiva y pasan al tronco simpático a través de las ramas comunicantes
grises. La mayoría de las fibras simpáticas hacen sinapsis en el tronco
simpático y las fibras mielínicas posganglionares pasan a través de los
nervios esplácnicos a los ganglios (por ejemplo, ganglios celíacos,
ganglios mesentéricos superiores y ganglios mesentéricos inferiores) y
hacia los órganos terminales. Las fibras, que no hacen sinapsis en la
cadena simpática, hacen sinapsis en el ganglio cerca de los órganos. Las
fibras parasimpáticas viajan a través del nervio vago o de las fibras
parasimpáticas pélvicas y hacen sinapsis en el ganglio cercano a los
órganos. Algunas fibras parasimpáticas pasan con las fibras simpáticas.
Aferentes viscerales
Las fibras aferentes viscerales generales (GVA) conducen impulsos
sensoriales desde las vísceras, glándulas y vasos sanguíneos hasta el
sistema nervioso central. Se consideran parte del sistema nervioso
visceral, no del sistema nervioso autónomo. En el abdomen, las fibras
aferentes acompañan a las fibras eferentes simpáticas.
Los aferentes sensoriales primarios son células pseudounipolares
que tienen procesos axonales centrales y periféricos. El proceso periférico
que inerva el órgano visceral puede tener corpúsculos de Pacini
especializados similares a órganos finales o terminaciones nerviosas
libres. Las fibras aferentes (del abdomen y la mayor parte de la pelvis)
suelen acompañar a las fibras eferentes simpáticas y pasan desde los
receptores del órgano terminal al ganglio respectivo. Desde aquí pasan
por los nervios esplácnicos al tronco simpático sin hacer sinapsis en los
ganglios o tronco simpático, pasan a la rama ventral por los ramos
comunicantes blancos y finalmente hacen sinapsis con los nervios
raquídeos mixtos (Lámina V). El camino de las fibras aferentes diverge de
las fibras simpáticas eferentes cuando las eferentes llegan a través de la
raíz ventral de la columna vertebral. Los aferentes siguen la raíz dorsal
hacia el ganglio de la raíz dorsal, donde se encuentra el cuerpo celular de
los aferentes viscerales. Convergen con las fibras nerviosas aferentes
somáticas en el asta dorsal de la médula espinal. Esta convergencia de
las fibras somáticas y viscerales a nivel de la raíz dorsal explica el “dolor
referido” que se observa en la patología visceral. También hay
convergencia de los
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Salida simpática y parasimpática

axón preganglionar

axón posganglionar

Nervios
craneales
(12 pares)
vago
nervio
cervicales
nervios
(8 pares)

nervios
torácicos
(12 pares)

Lumbar
ganglio
nervios
celíaco
(5 pares)

Sacro
nervios
nervio
pélvico (5 pares)

(La mayoría de los

ganglios cerca de la médula espinal)

Salida simpática Flujo de salida parasimpático

Figura 1

fibras aferentes de diferentes órganos que permiten patrones de referencia viscero- A pesar de esto, está bien establecido que el dolor visceral puede ocurrir debido a
visceral. para:

Algunos de los aferentes de la parte inferior de la pelvis siguen el para
sistema simpático eferente.
Sistema nervioso entérico El
sistema sensorial del tracto gastrointestinal consiste en un sistema sensorial
intrínseco (entérico) y aferentes extrínsecos (valgo, espinal y pélvico). El sistema
intrínseco funciona independientemente del SNC. Las neuronas están expuestas
directamente a las fuerzas mecánicas y al entorno químico que es diferente
neuronas aferentes somáticas. Entero-cromafín y entero
Las células endocrinas dentro de la mucosa liberan serotonina, colecistoquinina,
orexina y leptina que modulan y regulan la actividad motora. El plexo entérico
submucoso y el plexo mientérico tienen un alto grado de interacciones sinápticas
que pueden ser inhibidoras o estimulantes con el propósito de regular la motilidad
gastrointestinal y peristalsis. Ambos plexos recibieron información de eferentes
parasimpáticos y simpáticos. Hay una diafonía entre los sistemas intrínsecos y
extrínsecos.
Sensibilización de los aferentes sensoriales primarios que inervan las
vísceras
Hiperexcitabilidad de las neuronas ascendentes espinales (sensibilización
central) que reciben información sináptica de las vísceras Desregulación
de las vías descendentes que modulan la transmisión nociceptiva espinal.
Al igual que con el dolor somático, los mecanismos periféricos y centrales
juegan un papel importante en la fisiopatología del dolor visceral. La inflamación
o estimulación excesiva del órgano visceral (p. ej., sobredistensión) provocará la
disminución del umbral de los receptores de "umbral alto" y la estimulación de los
"receptores silenciosos", que se encuentran en abundancia en todos los órganos
viscerales.
Esto da como resultado una sensibilización periférica y una mayor cantidad de
impulsos en el sistema nervioso central.2 La mayor entrada a la médula espinal
conduce a cambios neuroplásticos en el sistema nervioso central, como una
mayor sensibilidad y excitabilidad que conducen a una sensibilización central. El
receptor de N-metil-D aspartato (NMDA) juega un papel importante en la mediación
del aumento de la excitabilidad central.

Neurofisiología del dolor visceral
La fisiología del dolor visceral sigue siendo menos conocida en comparación con
la del dolor somático.2 Esto puede deberse en parte a la naturaleza diversa de
los órganos viscerales y su función. En
La sensibilización periférica y central juega un papel significativo en la
hiperalgesia visceral y viscero-visceral. Esto implica la sensibilización de las
neuronas centrales que reciben información convergente de múltiples órganos
viscerales.3

ANESTESIA Y MEDICINA DE CUIDADOS INTENSIVOS --:- 2 2016 Publicado por Elsevier Ltd.

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Además del aumento de las señales de la periferia, los cambios en el
sistema modulador descendente pueden influir aún más en la hiperalgesia
visceral.
Presentación clínica del dolor visceral
Hay varios fenómenos asociados con el dolor visceral y puede presentarse
en una variedad de formas.4
Dolor visceral
verdadero El dolor visceral suele ser difuso, mal localizado, sordo y de
carácter doloroso. Esto se debe a la baja densidad de la inervación
sensorial de las vísceras y la gran divergencia de las entradas viscerales
dentro del sistema nervioso central (SNC). Suele tener una evolución
temporal y puede ser difícil de identificar en las etapas iniciales. A veces
se presenta solo con una vaga sensación de incomodidad, malestar u
opresión. Puede estar asociado con fenómenos autonómicos marcados,
como palidez, sudoración profusa, náuseas, vómitos, cambios en la
presión arterial y frecuencia cardíaca, trastornos gastrointestinales (p. ej.,
diarrea) y cambios en la temperatura corporal. También puede haber
reacciones emocionales asociadas, como ansiedad y, a veces, una
sensación de muerte inminente. Un ejemplo típico es el infarto de
miocardio indoloro, que puede producir una sensación de plenitud
gástrica, pesadez, presión, opresión o asfixia. No existe una correlación
directa entre la intensidad del dolor y la extensión de la lesión. La
ocurrencia conjunta de dolor visceral y emoción negativa puede mejorar
la formación de recuerdos relacionados con el dolor.
Dolor referido e hiperalgesia (convergencia viscerosomática)
El dolor visceral puede presentarse como un dolor en sitios somáticos y
este fenómeno se conoce como “dolor referido”. Se debe a la convergencia
de la inervación del órgano visceral y las áreas somáticas en las mismas
neuronas sensoriales espinales. Este dolor típicamente se presenta como
un dolor somático profundo, más agudo, mejor localizado y no
acompañado de reacciones simpáticas o emocionales. Puede estar
asociado con hiperalgesia (es decir, aumento de la sensibilidad a los
estímulos dolorosos) que generalmente se limita a los músculos pero
puede extenderse superficialmente al tejido subcutáneo y la piel. Es
probable que la hiperalgesia referida de los órganos internos sea el
resultado de un proceso de sensibilización central, que involucra a las
neuronas convergentes viscerosomáticas ("convergencia-facilitación").
Puede persistir incluso después de que hayan cesado los estímulos
primarios. La hiperalgesia referida a menudo se acompaña de cambios
tróficos, típicamente un engrosamiento del tejido subcutáneo y cierto
grado de atrofia muscular local. Se presume que ambos eventos resultan
de la activación de los reflejos viscerosomáticos por la descarga visceral
aferente.
Hiperalgesia visceral Se
define como un aumento de la sensibilidad de un órgano interno de tal
manera que incluso los estímulos normales no patológicos pueden
producir dolor en ese órgano. Esto se asocia comúnmente con dolor
visceral y se cree que se debe a la sensibilización periférica y central. Los
ejemplos incluyen dolor al ingerir alimentos o líquidos en el esófago o
estómago cuando la mucosa está inflamada, o dolor por un grado normal
de distensión de la vejiga durante procesos inflamatorios del tracto
urinario inferior.
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Hiperalgesia viscero-visceral Es el
aumento del dolor debido a la interacción sensorial entre dos órganos
internos diferentes que comparten al menos parte de sus circuitos
aferentes. Consiste en un realce de los síntomas directos y referidos de
todas las vísceras involucradas, produciendo un cuadro clínico complejo.5
Por ejemplo, los pacientes con enfermedad coronaria más calculosis de
la vesícula biliar pueden experimentar ataques más frecuentes de angina
y cólico biliar que los pacientes con un sola condición; esto sucede debido
a la superposición parcial (T5) de las vías aferentes del corazón y la
vesícula biliar. La hiperalgesia viscero-visceral probablemente se produce
por procesos de sensibilización que involucran neuronas convergentes
viscero-viscerales en el SNC.
Manejo del dolor visceral
El manejo del dolor visceral implica:
Identificar y tratar la patología, si es identificable
manejo del dolor
Identificación y tratamiento de la patología La
patología puede afectar a varios órganos y puede requerir la intervención
de un especialista (p. ej., cardiólogo para el dolor torácico o
gastroenterólogo para el dolor pancreático). Una historia completa, un
examen y las investigaciones apropiadas ayudan a hacer el diagnóstico.
El tratamiento debe estar dirigido a la causa subyacente con tratamiento
del dolor sintomático ofrecido según sea necesario.
Hay muchos casos en los que no se encuentra una causa identificable
o se ha tratado de manera óptima y el dolor aún persiste.
El manejo del dolor será el principal objetivo del manejo en estos
casos.
No es posible cubrir el manejo y tratamiento de todas las patologías
viscerales. La siguiente sección se concentrará en el manejo del dolor.
Manejo del dolor El
manejo del dolor como tratamiento sintomático implica tomar una historia
clínica detallada (incluyendo historia del dolor, problemas de vejiga e
intestinos, historia menstrual, historia dietética, etc.), examen físico e
investigaciones según sea necesario.
El manejo implica:
Educación e información del paciente: la educación del paciente
juega un papel muy importante en el manejo de cualquier síndrome
de dolor. Se debe informar al paciente sobre todos los resultados
de las investigaciones y el diagnóstico probable, ya que ayudará a
disminuir la ansiedad que puede tener un efecto significativo sobre
el dolor. Brindar información a los pacientes los empodera con el
conocimiento y los ayuda a tomar decisiones para el manejo junto
con el desarrollo de expectativas realistas.
Farmacoterapia: el tratamiento sintomático del dolor visceral se
basa principalmente en la farmacoterapia.6 Analgésicos clásicos:
los analgésicos simples como el paracetamol y los
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) tienen un papel limitado
en el dolor visceral. El paracetamol es un inhibidor débil de la
ciclooxigenasa-2 y un inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa-3.
Se usa comúnmente para el dolor, pero se sabe poco sobre las
respuestas al dolor visceral, ya que la mayoría de los estudios
no se han centrado en el dolor visceral.
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Varios estudios con modelos animales de dolor visceral
tienen beneficios confirmados de AINE más paracetamol
combinaciones
Los AINE son efectivos para reducir el dolor del cáncer de forma
dependiente de la dosis. Múltiples estudios han encontrado
Los AINE son tan efectivos como los opioides para el cólico biliar con
menos efectos secundarios. Uno de los mecanismos por los cuales
El trabajo de los AINE en el cólico renal o biliar puede implicar
bloqueo de acetilcolina. El diclofenaco también bloquea
Contracción del músculo liso inducida por acetilcolina.
Antiespasmolítico: ya que el dolor visceral puede estar asociado
con espasmo excesivo del músculo liso, los antiespasmolíticos
pueden jugar un papel en el manejo de
dolor visceral. Por ejemplo, el dolor asociado con insuficiencia renal
cólico o dismenorrea.
Opioides: los opioides tienen un papel limitado en el dolor visceral debido
a su baja eficacia. Se asocian con dismotilidad del intestino y
estreñimiento que provoca un agravamiento del dolor visceral.7 Su
uso se asocia con
hiperalgesia visceral. Las características de la hiperalgesia son
aumento de la intensidad del dolor, extensión del área del dolor o radiación
del dolor con respuesta reducida a la analgesia opioide.
La hiperalgesia inducida por opioides imita el dolor asociado
con la progresión de la afección patológica subyacente. Los médicos
que desconocen este fenómeno aumentan
la dosis de opioides solo para exacerbar aún más el dolor visceral.
Las combinaciones de analgésicos que incluyen opioides tienen
reportado en el tratamiento del dolor visceral en
modelos animales
Medicamentos antineuropáticos: el tratamiento del dolor neuropático
puede tener utilidad para el dolor visceral como
La fisiopatología comparte muchas características con el dolor
neuropático, incluidas las contribuciones de la periferia.
y sensibilización central, inhibición descendente alterada y dianas
moleculares similares. El tratamiento puede
iniciarse de acuerdo con las guías NICE8 para el dolor neuropático
con antidepresivos tricíclicos o
gabapentinoides.
Lee et al. mostró la eficacia de la gabapentina en 43 pacientes
con síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea en
un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo.
Se encontró que la pregabalina tiene un efecto no significativo
mejora en las puntuaciones de dolor autoevaluadas en pacientes con
SII e hipersensibilidad rectal.
Bloqueadores de los receptores NMDA: la sensibilización central juega un papel
papel clave en el dolor visceral. El aluvión de señales de dolor
desde la periferia conduce a varios cambios en la columna vertebral
cable. Las células gliales se activan y liberan citocinas proinflamatorias
que a su vez aumentan la
excitabilidad neuronal. Los receptores NMDA se activan y
dar como resultado una sensibilización central y un 'wind up'. El
bloqueador de los receptores NMDA (p. ej., ketamina) puede reducir la
sensibilización y ayuda en el dolor visceral pero su uso es
asociado con efectos secundarios significativos como náuseas,
vómitos, sueños, alucinaciones y dolor de cabeza.
Otros agentes: hay varios otros agentes farmacológicos
agentes que se han utilizado para el dolor visceral. Para
ejemplo, los nitratos se pueden usar para el dolor asociado con
isquemia cardíaca, antihistamínicos tienen un papel en gástrico
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dolor. Octreotide reduce la hiperalgesia visceral que es un
opción lógica para usar con morfina en malignidad relacionada
obstrucción intestinal.
Intervenciones invasivas: las intervenciones tienen un papel limitado
en el manejo del dolor visceral. Pueden estar asociados con efectos
secundarios significativos y son más comúnmente
se utiliza en pacientes que tienen dolor relacionado con el cáncer. Él
Las intervenciones comunes para el dolor visceral incluyen:
Bloqueo del sistema nervioso simpático: plexo celíaco,
lumbar, hipogástrico, esplácnico y Ganglion Impar
bloquear (diagnóstico o destructivo)
Lesión selectiva de las vías del dolor visceral (por ejemplo, DRES,
cordotomía)
Los métodos farmacológicos intervenciones: no
no farmacológicos juegan un papel importante en la
manejo del dolor visceral (por ejemplo, TENS, acupuntura,
calor o frío).
Fisioterapia: como fisiopatología subyacente de
el dolor visceral es común con muchos otros síndromes de dolor, se ha
sugerido que el manejo debe
seguir el mismo enfoque general que el utilizado para otros
síndromes de dolor. Por lo tanto, los enfoques de fisioterapia
se puede utilizar con dolor visceral. El manejo del dolor
la fisioterapia se proporciona dentro de un programa cognitivo-conductual
marco de la terapia (TCC). El ejercicio y el movimiento son un
componente importante del manejo del dolor a largo plazo, pero
no hay evidencia que respalde ejercicios específicos sobre
ejercicios generales.9 Puede haber cambios musculares y subcutáneos
posteriores a la patología visceral donde
la fisioterapia tiene un papel específico (es decir, suelo pélvico
hiperalgesia secundaria al síndrome de dolor vesical).
Intervenciones psicológicas: el modelo biopsicosocial
del dolor describe una interacción compleja entre el dolor,
comportamiento, cognición, emoción y contexto social. Las intervenciones
psicológicas tienen un papel importante en la evaluación y manejo del
dolor visceral ya que tiene un
impacto emocional y cognitivo además de funcional
limitaciones. El efecto del dolor visceral se extiende a las relaciones con
la familia, los amigos, la vida social, el trabajo y la vida.
estudio. Debe ser proporcionado por el equipo multidisciplinario.
incluyendo un psicólogo.
Las técnicas cognitivas y conductuales están dirigidas a revertir
el impacto del dolor, pero la experiencia del dolor también
suele mejorar. Se realizó una evaluación biopsicosocial
mediante terapia cognitivo-conductual (CBT) como un programa grupal
o individual junto con fisioterapia y manejo médico.
Neuromodulación: hay evidencia que sugiere un papel
de vías de la columna dorsal en el mantenimiento visceral
dolor. La implantación de la estimulación de la médula espinal (SCS) ha
sido recomendado por NICE para el dolor neuropático
(síndrome de cirugía de espalda fallida, angina de pecho, dolor por
lesión del nervio periférico y dolor regional complejo
síndrome) y ha mostrado buenos resultados en el dolor de
origen isquémico . 10 También suprime la visceral
respuesta a la distensión del colon en un modelo animal. Allá
hay varios reportes de casos que han mostrado buena respuesta
SCS en el dolor visceral. UN
4 2016 Publicado por Elsevier Ltd.
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REFERENCIAS 7 diputado de Davis. El síndrome del intestino opioide: una revisión de la

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2005; XIII.
5 Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G, et al. Viscero-visceral
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8 Pautas de Niza. Dolor neuropático en adultos: farmacológico
manejo en entornos no especializados. Noviembre de 2013, https://www.nice.org.uk/
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9 Messelink B, Baranowski A, Hughes J: Dolor abdominal y pélvico: de la definición a
la mejor práctica: capítulo 21/fisioterapia en la evaluación y manejo del dolor.
10 Buenas pautas. Estimulación de la médula espinal para el dolor crónico de
origen neuropático o isquémico. Octubre de 2008, www.nice.org.uk/Guidance/
TA159 .

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