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com

trastorno del dolor que es refractario al

tratamiento si no se reconoce. Se ha
debatido la fisiopatología de la afección y
el origen del dolor.3-5pero es probable
que el dolor provenga de una o más
Cefalea cervicogénica: estructuras musculares, neurogénicas,
Una revisión de las estrategias de óseas, articulares o vasculares del cuello.6
El núcleo trigeminocervical es una región
diagnóstico y tratamiento
de la médula espinal cervical superior donde se
cree que las fibras nerviosas sensoriales en el
David M. Biondi, D.O.
tracto descendente del nervio trigémino
(núcleo caudalis del trigémino) interactúan con
las fibras sensoriales de las raíces cervicales
superiores. Esta convergencia funcional de las
vías sensoriales del cuello uterino superior y del
trigémino permite la derivación bidireccional de
las sensaciones dolorosas entre el cuello y los
campos receptivos sensoriales del trigémino de
la cara y la cabeza.6
La cefalea cervicogénica es un síndrome caracterizado por dolor
hemicraneal crónico que se refiere a la cabeza desde estructuras Dolor de cuello como manifestación
óseas o tejidos blandos del cuello. El núcleo trigeminocervical es de migraña
una región de la médula espinal cervical superior donde se cree El dolor de cuello y la tensión muscular son
que las fibras nerviosas sensoriales en el tracto descendente del síntomas comunes de un ataque de
nervio trigémino (núcleo caudalis del trigémino) interactúan con migraña.1,7-9En un estudio de 50 pacientes
las fibras sensoriales de las raíces cervicales superiores. Esta con migraña, el 64 % informó dolor o rigidez
convergencia funcional de las vías sensoriales del cuello uterino en el cuello asociado con su ataque de
superior y del trigémino permite la derivación bidireccional de migraña, y el 31 % experimentó síntomas en
las sensaciones dolorosas entre el cuello y los campos receptivos el cuello durante el pródromo; 93%, durante
sensoriales del trigémino de la cara y la cabeza. la fase de cefalea; y el 31%, durante la fase
de recuperación.1En el estudio de Blau y
Se han establecido criterios diagnósticos para la cefalea cervicogénica, pero MacGregor,17 pacientes informaron que el
sus características de presentación en ocasiones pueden ser difíciles de distinguir dolor se refería al hombro ipsilateral y 1
de las cefaleas primarias como la migraña, la cefalea tensional o la hemicránea paciente informó que el dolor se extendía
continua. desde el cuello hasta la región lumbar.
Este artículo revisa la presentación clínica de la cefalea cervicogénica, los criterios
diagnósticos propuestos, los mecanismos fisiopatológicos y los métodos de evaluación En otro estudio de 144 pacientes con
diagnóstica. Se presentan pautas para desarrollar un programa exitoso de manejo del migraña de una clínica de dolor de cabeza de
dolor multidisciplinario usando medicamentos, fisioterapia, tratamiento de una universidad, el 75% de los pacientes
manipulación osteopática, otros modos de tratamiento no farmacológicos e informaron dolor de cuello asociado con
intervenciones anestésicas. ataques de migraña.8De estos pacientes, el 69
% describió su dolor como “opresión”, el 17 %
informó “rigidez” y el 5 % informó “pulsación”.
El dolor de cuello fue unilateral en el 57 % de
El Dr. Biondi es director de Programas de Manejo del los encuestados, el 98 % de los cuales
El dolor de cuello y la sensibilidad de los
Dolor de Cabeza en el Spaulding Rehabilitation
Hospital, consultor del Departamento de Neurología norte
músculos cervicales son síntomas comunes informaron que ocurría ipsilateral al lado del
del Hospital General de Massachusetts e instructor de y destacados de las cefaleas primarias.1Con menos dolor de cabeza. El dolor de cuello ocurrió
Neurología en la Facultad de Medicina de Harvard, durante el pródromo en 61%; la fase aguda de
frecuencia, el dolor de cabeza en realidad puede
Boston, Massachusetts.
surgir de estructuras óseas o tejidos blandos del la cefalea, en el 92%; y la fase de recuperación,
El Dr. Biondi tiene un acuerdo de interés financiero
o una afiliación con lo siguiente: Allergan Inc; Astra cuello, una condición conocida comodolor de en un 41%.
Zeneca; Elan productos farmacéuticos, Inc; Glaxo- El dolor de cuello unilateral recurrente sin
cabeza cervicogénico.2La cefalea cervicogénica
SmithKline; Merck & Co, Inc; Pfizer Inc; productos
puede ser desconcertante dolor de cabeza se informa como una variante
farmacéuticos MedPointe; Ortho McNeil
Pharmaceutical, Inc; y Endo Farmacéuticos.
Dirija la correspondencia a David M. Biondi,
DO, Spaulding Rehabilitation Hospital, 125 Nashua
St, Boston, MA 02114-1101. Esta publicación de educación médica continua apoyada por
Correo electrónico: dbiondi@partners.org una subvención educativa sin restricciones de Merck & Co, Inc.

S16 • JAOA •Suplemento 2 • Vol 105 • No 4 • Abril 2005 Biondi • Cefalea cervicogénica

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 de migraña10La recopilación cuidadosa de
antecedentes en casos de dolor de cuello
Lista de Verificación recurrente descubrió que los síntomas que
antes se pasaban por alto eran similares o
idénticos a los asociados con la migraña.
CRITERIOS PRINCIPALES
Se observaron diferencias en la postura
- Punto I: síntomas y signos de afectación del cuello
del cuello, niveles pronunciados de
(enumerados en una supuesta secuencia de importancia; obligatorio que
sensibilidad muscular y la presencia de
uno o más de los fenómenos están presentes)
- Precipitación de dolor de cabeza, similar al que ocurre puntos gatillo miofasciales en sujetos con
habitualmente (basta como único criterio de positividad)*: migraña, cefalea tensional o una
— por movimiento del cuello y/o posición incómoda sostenida de la cabeza (es combinación de ambos, pero no en un
suficiente como único criterio para la positividad dentro del grupo, y/o:
grupo de control sin cefalea.1,11,12Una
— por presión externa sobre la región cervical superior u occipital en
el lado sintomático comparación de los grupos de cefalea no
demostró diferencias significativas en los
(Provisionalmente, la combinación de los dos puntos siguientes se ha
establecido como una combinación satisfactoria dentro del Punto 1) síntomas o signos miofasciales, disipando la

- Restricción del rango de movimiento (ROM) en el cuello* creencia común de que la cefalea tensional
- Dolor homolateral en el cuello, el hombro o el brazo de naturaleza no radicular se asocia con un mayor grado de afectación
bastante vaga o, en ocasiones, dolor en el brazo de naturaleza radicular* musculoesquelética que la migraña.12

- PAGSPunto II—Evidencia confirmatoria

Cefalea como manifestación de
por bloqueos anestésicos de diagnóstico
trastornos del cuello
(Este es un punto obligatorio en los trabajos científicos.)
El dolor de cabeza que proviene de las
estructuras óseas o los tejidos blandos del
- Punto III—Unilateralidad del dolor de cabeza, sin desplazamiento
cuello se denomina comúnmente “cefalea
lateral (Para el trabajo científico, se debe seguir preferentemente el Punto III.)
cervicogénica”. A menudo es una secuela de

CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR DE CABEZA

una lesión en la cabeza o el cuello, pero

- Punto IV también puede ocurrir en ausencia de un

traumatismo. Las características clínicas de la
(Ninguno de los siguientes puntos es obligatorio)
cefalea cervicogénica pueden simular las
- Dolor de moderado a intenso, no pulsátil y no lancinante, que
suele comenzar en el cuello asociadas comúnmente con los trastornos de
- Episodios de duración variable, o cefalea primaria, como la cefalea tensional, la
- Dolor continuo y fluctuante migraña o la hemicránea continua y, como
resultado, puede ser difícil distinguir entre
OTRAS CARACTERÍSTICAS DE ALGUNA IMPORTANCIA
estos tipos de cefalea.
- Punto V
Se estima que la prevalencia de la
(Ninguno de los siguientes puntos es obligatorio)
cefalea cervicogénica en la población
- Sólo efecto marginal o falta de efecto de la indometacina general está entre el 0,4 % y el 2,5 %, pero
- Solo efecto marginal o falta de efecto de ergotamina y
succinato de sumatriptán en las clínicas de tratamiento del dolor, la
(c) sexo femenino prevalencia llega al 20 % de los pacientes
(d) ocurrencia no infrecuente de traumatismo craneal o cervical indirecto por con cefalea crónica.13La edad media de los
antecedentes, por lo general de gravedad superior a la media
pacientes con esta afección es de 42,9 años
OTRAS CARACTERÍSTICAS DE MENOR IMPORTANCIA y la cefalea cervicogénica es cuatro veces
- Punto VI más frecuente en mujeres. Los pacientes
- Varios fenómenos relacionados con el ataque, solo ocasionalmente presentes: con cefalea cervicogénica han demostrado
- náuseas disminuciones sustanciales en las
— fonofobia y fotofobia
- mareos mediciones de la calidad de vida que son
— “visión borrosa” ipsilateral similares a las de los pacientes con migraña
— dificultades para tragar y cefalea tensional en comparación con los
— edema ipsilateral, principalmente en el área periocular
sujetos de control, pero muestran la mayor
* La presencia de los tres puntos indicados con asterisco fortalece el diagnóstico (pero pérdida en los dominios del funcionamiento
aún el punto II es un punto obligatorio adicional para el trabajo científico). físico en comparación con los grupos con
otros trastornos de cefalea.14
El Grupo de Estudio Internacional de
Figura 1.Criterios de diagnóstico del Grupo Internacional de Estudio de la Cefalea Cervicogénica. Cefalea Cervicogénica desarrolló criterios de
(Modificado de Biondi DM: Cefalea cervicogénica: mecanismos, evaluación y estrategias de tratamiento. diagnóstico que han proporcionado una
Asociación de osteópatas J Am. 2000;100(9 suplementos):S7-14. Fuente: Sjaastad 0, Fredriksen TA, descripción detallada y clínicamente útil de
Pfaffenrath V. Cefalea cervicogénica: criterios diagnósticos.Dolor de cabeza. 1998;38:442-445.) la afección (Figura 1).15El diagnostico

Biondi • Cefalea cervicogénica JAOA •Suplemento 2 • Vol 105 • No 4 • Abril 2005 •S17

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 Figura 2.Características clínicas de la cefalea
cervicogénica. (Modificado de Biondi DM: Cefalea
cervicogénica: mecanismos, evaluación y
estrategias de tratamiento.Asociación de
osteópatas J Am. 2000;100(9 Suplemento):S7-14.)-
El diagnóstico de la cefalea cervicogénica a
menudo se puede realizar sin recurrir al
bloqueo neural diagnóstico mediante la
realización de una anamnesis y un examen
físico cuidadosos.Figura 2).
Pruebas de diagnóstico para
Sospecha de cefalea cervicogénica
Los pacientes con cefalea cervicogénica a menudo
tendrán una postura alterada del cuello o un rango
de movimiento cervical restringido.dieciséisEl dolor
de cabeza puede desencadenarse o reproducirse
por el movimiento activo del cuello, la posición
pasiva del cuello, especialmente en extensión o
extensión con rotación hacia el lado del dolor, o al
aplicar presión digital en las regiones facetarias
afectadas o sobre el nervio occipital mayor
ipsolateral. Los puntos gatillo musculares
generalmente se encuentran en la musculatura
suboccipital, cervical y del hombro, y estos puntos
gatillo también pueden referir dolor a la cabeza
cuando se estimulan manual o físicamente. No hay
hallazgos neurológicos de radiculopatía cervical,
aunque el paciente puede informar parestesia o
disestesia del cuero cabelludo.
Las imágenes de diagnóstico, como la
radiografía, la resonancia magnética nuclear
(RMN) y la mielografía por tomografía
computarizada (TC), no pueden confirmar el
diagnóstico de cefalea cervicogénica, pero
pueden respaldarlo.17Un estudio no informó
diferencias demostrables en la apariencia de las
estructuras de la columna cervical en las
resonancias magnéticas cuando se compararon
24 pacientes con características clínicas de
dolor de cabeza cervicogénico con 20 sujetos
de control.18El abultamiento del disco cervical
se informó por igual en ambos grupos (45,5 %
frente a 45,0 %, respectivamente).
Una historia completa, una revisión de los
sistemas y un examen físico que incluya una
evaluación neurológica completa a menudo
identificarán la posibilidad de un trastorno
estructural subyacente o una enfermedad
sistémica.19Luego, las imágenes se utilizan
principalmente para buscar causas secundarias
sospechosas de dolor que pueden requerir cirugía
u otras formas de tratamiento más agresivas.
T18 • JAOA •Suplemento 2 • Vol 105 • No 4 • Abril 2005
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Lista de Verificación
- Dolor de cabeza o cara unilateral sin
desplazamiento lateral; el dolor puede
ser ocasionalmente bilateral
- Dolor localizado en las regiones
occipital, frontal, temporal u
orbitaria
- Intensidad del dolor de moderada
a severa
- Ataques intermitentes de dolor que
duran horas o días, dolor constante
o dolor constante con ataques de
dolor superpuestos
- El dolor generalmente es profundo y no
pulsátil; palpitaciones pueden ocurrir
cuando los ataques de migraña se
superponen
- El dolor de cabeza se desencadena por el
movimiento del cuello, sostenido o
posturas incómodas del cuello;
presión digital en las regiones
suboccipital, C2, C3 o C4 o sobre el
nervio occipital mayor; valsalva, la tos
o el estornudo también pueden
desencadenar dolor
- Rango de movimiento del cuello activo y
pasivo restringido; rigidez en el cuello
- Los signos y síntomas asociados pueden
ser similares a los acompañamientos
típicos de la migraña, incluidos:
- náuseas;
— vómitos;
— fotofobia, fonofobia y
mareos;
— otros incluyen visión borrosa
homolateral, lagrimeo y
inyección conjuntival o dolor
de cuello, hombro o brazo
ipsilateral
mento20El diagnóstico diferencial en casos
de sospecha de cefalea cervicogénica podría
incluir tumor de fosa posterior,
malformación de Arnold-Chiari, espondilosis
o artropatía cervical, hernia de disco
intervertebral, compresión o tumor de
nervio espinal, malformación arteriovenosa,
disección de la arteria tebral y dolor de cabeza. La mayoría de las lesiones espinales
intramedulares o extramedulares cervicogénicas
los dolores de cabeza que ocurren después del latigazo
tumores
Puede ser necesaria una evaluación de
laboratorio para buscar enfermedades sistémicas
que puedan afectar adversamente los músculos,
huesos o articulaciones (es decir, artritis
reumatoide, lupus eritematoso sistémico,
trastornos tiroideos o paratiroideos, enfermedad
muscular primaria, etc.).
El bloqueo de la articulación cigapofisaria, el
nervio cervical o la rama medial se utiliza para
confirmar el diagnóstico de cefalea cervicogénica y
predecir las modalidades de tratamiento que
probablemente proporcionarán la mayor eficacia.
Los primeros tres nervios espinales cervicales y sus
ramas son las estructuras nerviosas periféricas
primarias que pueden referir el dolor a la cabeza.
El nervio suboccipital (rama dorsal de
C1) inerva la articulación atlanto-occipital;
por lo tanto, una condición patológica o
lesión que afecte esta articulación es una
fuente potencial de dolor de cabeza que se
refiere a la región occipital.
El nervio espinal C2 y su ganglio de la raíz
dorsal están muy cerca de la cápsula lateral de
la articulación cigapofisaria atlantoaxial (C1-2) e
inervan las articulaciones atlantoaxial y
cigapofisaria C2-3; por lo tanto, el trauma o los
cambios patológicos alrededor de estas
articulaciones pueden ser una fuente de dolor
de cabeza referido. La neuralgia de C2 se
describe típicamente como un dolor profundo o
sordo que generalmente se irradia desde las
regiones occipital a parietal, temporal, frontal y
periorbitaria. Un dolor agudo paroxístico o
similar a un shock a menudo se superpone al
dolor constante. El lagrimeo del ojo
homolateral y la inyección conjuntival son
signos asociados comunes. La compresión
arterial o venosa del nervio espinal C2 o su
ganglio de la raíz dorsal se ha sugerido como
causa de la neuralgia de C2 en algunos casos.
11,20-23El tercer nervio occipital (rama dorsal C3)
tiene una proximidad anatómica cercana e
inerva la articulación cigapofisaria C2-3. Esta
articulación y el tercer nervio occipital parecen
más vulnerables al traumatismo por lesiones de
aceleración-deceleración (“latigazo cervical”) del
cuello.24El dolor de la articulación cigapofisaria
C2-3 se refiere a la región occipital pero
también a las regiones frontotemporal y
periorbitaria. La lesión de esta región es una
causa frecuente de cervicogénesis.
cervical se resuelven dentro de un año del trauma.25
Son de interés los informes de que los pacientes
con cefalea crónica experimentaron un alivio sustancial
del dolor después de la discectomía en niveles
espinales tan bajos como C5-6.26,27
El bloqueo anestésico diagnóstico para la
evaluación de la cefalea cervicogénica puede
dirigirse a varias estructuras anatómicas.
Biondi • Cefalea cervicogénica
 turas como el nervio occipital mayor (rama
dorsal C2), nervio occipital menor, articulación
atlanto-occipital, articulación atlantoaxial,
nervio espinal C2 o C3, tercer nervio occipital
(rama dorsal C3), articulación(es)
cigapofisaria(s) o discos intervertebrales
basados en las características clínicas del dolor
y los hallazgos del examen físico.28
Puede ser necesario un bloqueo guiado por
resonancia magnética intervencionista o
fluoroscópico para asegurar la localización precisa
y específica de la fuente del dolor.29-31
La neuralgia occipital es un trastorno de
dolor específico caracterizado por dolor que
está aislado en los campos sensoriales de los
nervios occipitales mayor o menor.32La
descripción clásica de la neuralgia occipital
incluye la presencia de un dolor constante,
profundo o ardiente, con paroxismos
superpuestos de dolor punzante o de tipo
shock. Suele haber parestesia y
entumecimiento sobre el cuero cabelludo
occipital. A menudo es difícil determinar la
verdadera fuente del dolor en esta condición.
En su descripción clásica, se cree que el dolor
de la neuralgia occipital surge de un trauma o
atrapamiento del nervio occipital dentro del
cuello o el cuero cabelludo, pero el dolor
también puede surgir de la raíz espinal C2, C1-2
o C2-3 zigapofisaria. articulaciones o cambios
patológicos dentro de la fosa craneal posterior.
El bloqueo del nervio occipital, como se hace
típicamente en el entorno clínico, a menudo resulta
en un bloqueo regional inespecífico en lugar de un
bloqueo nervioso específico y puede resultar en
una identificación errónea del nervio occipital
como la fuente del dolor. Esta “localización falsa”
podría dar lugar a intervenciones innecesarias
dirigidas al nervio occipital, como la transección
quirúrgica u otros procedimientos neurolíticos.5
Un síndrome de dolor miofascial regional
(MPS) que afecta los músculos cervicales,
pericraneales o masticatorios puede asociarse
con dolor de cabeza referido. Se ha observado
que las fibras nerviosas aferentes sensoriales
de las regiones cervicales superiores ingresan a
la columna vertebral a través del nervio espinal
accesorio antes de ingresar a la médula espinal
dorsal.33,34Se cree que la estrecha asociación de
las fibras sensoriomotoras del nervio espinal
accesorio con los nervios espinales sensoriales
permite un intercambio funcional de
información somatosensorial, propioceptiva y
nociceptiva del trapecio, el
esternocleidomastoideo y otros músculos
cervicales para converger en
Biondi • Cefalea cervicogénica
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Lista de Verificación
- farmacológico
(Ninguno de los medicamentos enumerados
tiene una indicación para este
condición por la Administración de Drogas y
Alimentos de los EE. UU. [FDA])
- Antidepresivos tricíclicos
(clorhidrato de amitriptilina,
clorhidrato de nortriptilina,
clorhidrato de doxepina,
clorhidrato de desipramina y
otros)
- Fármacos antiepilépticos (gabapentina,
carbamazepina, topiramato,
divalproex sódico y otros)
- Relajantes musculares (clorhidrato
de tizanidina, baclofeno,
clorhidrato de ciclobenzaprina,
metaxalona y otros)
- Fármacos anti-inflamatorios no
esteroideos
— inhibidores no selectivos de la
ciclooxigenasa (COX) (indometacina,
ibuprofeno, naproxeno y otros)
— Inhibidor selectivo de la COX-2
(celecoxib)
- no farmacológico
- Tratamiento de manipulación
osteopática o modos manuales de
terapia.
- Terapia física
- Estimulación nerviosa eléctrica
transcutánea (TENS)
- Terapia de biorretroalimentación/relajación
- psicoterapia individual
- intervencionista
- Bloqueo anestésico
- raíces espinales, nervios, ramas o
ramas
— puntos gatillo musculares
- Procedimiento neurolítico
— neurólisis térmica por
radiofrecuencia
- Inyecciones de toxina botulínica (no
se da una indicación para esto
condición por la FDA)
- Estimulador del nervio occipital
- Quirúrgico
- neurectomía
- Rizotomía dorsal
- Descompresión microvascular
- Exploración nerviosa y “liberación”
- Fusión conjunta
Figura 3.Posibles intervenciones de tratamiento para
la cefalea cervicogénica. (Modificado de Biondi DM:
Cefalea cervicogénica: mecanismos, evaluación y
estrategias de tratamiento.Asociación de osteópatas J
Am. 2000;100(9 Suplemento):S7-14.)
JAOA •Suplemento 2 • Vol 105 • No 4 • Abril 2005 •S19
el núcleo trigeminocervical y, en última
instancia, provoca la derivación del dolor a los
campos sensoriales del trigémino de la cabeza
y la cara.
Los puntos gatillo musculares, un sello
distintivo de MPS, son regiones hiperirritables
discretas de músculos contraídos que tienen un
umbral de dolor más bajo y remiten el dolor a
sitios distantes en patrones predecibles y
reproducibles.35,36Las inyecciones anestésicas
en las regiones de los puntos gatillo pueden
ayudar en la evaluación diagnóstica y el manejo
terapéutico del dolor de cabeza o cara referido
de fuentes musculares cervicales.35
Tratamiento de la cefalea
cervicogénica
El tratamiento exitoso de la cefalea cervicogénica
generalmente requiere un enfoque multifacético
que utiliza intervenciones farmacológicas, no
farmacológicas, manipulativas, anestésicas y, en
ocasiones, quirúrgicas.37
(Figura 3). Los medicamentos solos a menudo
son ineficaces o brindan solo un beneficio
modesto para esta afección.
Las inyecciones anestésicas pueden
reducir temporalmente la intensidad del dolor,
pero tienen su mayor beneficio al permitir una
mayor participación en las modalidades de
tratamiento físico. El éxito del bloqueo
diagnóstico del nervio espinal cervical, la rama
medial o la articulación cigapofisaria puede
predecir la respuesta a la neurólisis térmica por
radiofrecuencia.38Desarrollar un plan de
tratamiento individualizado mejora los
resultados exitosos.
Tratamiento farmacológico
Las modalidades de tratamiento farmacológico
para la cefalea cervicogénica incluyen muchos
medicamentos que se utilizan para el
tratamiento preventivo o paliativo de la cefalea
tensional, la migraña y los síndromes de dolor
“neuropático”. Los medicamentos enumerados
no han sido aprobados por la Administración
de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) ni se
han estudiado rigurosamente en ensayos
clínicos controlados para el tratamiento del
dolor de cabeza cervicogénico y solo se
sugieren como tratamientos potenciales
basados en las experiencias anecdóticas de los
médicos que tratan esta afección o similar.
trastornos del dolor. Los efectos secundarios y
las pautas de monitoreo de laboratorio
proporcionadas no pretenden ser exhaustivas,
y se recomienda consultar las referencias
estándar o los prospectos del producto.
 antes de recetar cualquiera de estos
medicamentos.
Muchos pacientes con cefalea cervicogénica
abusan o se vuelven dependientes de los
analgésicos. Cuando se usa la medicación como el
único modo de tratamiento para la cefalea
cervicogénica, generalmente no proporciona un
alivio sustancial del dolor en la mayoría de los
casos. A pesar de esta observación, el uso juicioso
de los medicamentos puede proporcionar
suficiente alivio del dolor para permitir una mayor
participación del paciente en un programa de
fisioterapia y rehabilitación. Para mejorar el
cumplimiento, los medicamentos se prescriben
inicialmente en dosis bajas y se aumentan durante
4 a 8 semanas según sea necesario y se tolere.
La combinación cuidadosa de medicamentos
de diferentes clases de fármacos o con
mecanismos farmacológicos complementarios
puede proporcionar una mayor eficacia que el uso
de fármacos individuales solos (p. ej., un fármaco
antiepiléptico combinado con un antidepresivo
tricíclico [TCA]). Se recomiendan visitas de
seguimiento frecuentes para ajustar la dosis del
medicamento, controlar los niveles séricos del
fármaco y comprobar la toxicidad del
medicamento.
- Antidepresivos—Los TCA se han utilizado
durante mucho tiempo para el tratamiento de
varios síndromes de dolor neuropático,
musculoesquelético, de cabeza y facial. Las
dosis de analgésicos suelen ser más bajas que
las requeridas para el tratamiento de pacientes
con depresión. Los inhibidores de la
recaptación de serotonina y norepinefrina
(IRSN), como el clorhidrato de venlafaxina y el
clorhidrato de duloxetina, se han observado de
forma anecdótica como útiles en el tratamiento
profiláctico de la migraña. Se informaron
observaciones similares para la venlafaxina en
el tratamiento de la neuropatía diabética
dolorosa, la fibromialgia y los síndromes de
dolor miofascial regional, mientras que la
duloxetina está indicada para el tratamiento de
la neuropatía diabética dolorosa.
Los inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina (ISRS) generalmente son ineficaces para
controlar el dolor.
- Fármacos antiepilépticos—Se cree que
los fármacos antiepilépticos (AED) son
moduladores o estabilizadores de la
transmisión del dolor periférico y central y
se usan comúnmente para el tratamiento de
los síndromes de dolor neuropático, de
cabeza y facial. Divalproex sódico está
indicado para el manejo preventivo de
T20 • JAOA •Suplemento 2 • Vol 105 • No 4 • Abril 2005
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migraña y puede ser eficaz para las cefaleas en
racimo, así como para otros síndromes de dolor
neurogénico. Los niveles de fármaco en suero se
pueden utilizar como guía de dosificación
terapéutica. Se recomienda el control mensual de
los niveles de transaminasas hepáticas y de los
recuentos de células sanguíneas completas (CBC)
para detectar evidencia de toxicidad,
especialmente durante los primeros 3 a 4 meses de
tratamiento o siempre que se aumenten las dosis.
La gabapentina está indicada para el
tratamiento de la neuralgia posherpética y
se ha utilizado para el tratamiento de otros
síndromes de dolor neuropático y migraña.
No suele ser necesario un control de
laboratorio específico.
El topiramato está indicado para la
profilaxis de la migraña y se ha informado
anecdóticamente que es efectivo en el
tratamiento de la neuropatía diabética dolorosa
y la cefalea en brotes. Es posible que se
necesite un control intermitente de los niveles
de electrolitos en suero debido al efecto
diurético de este medicamento a través de la
inhibición de la anhidrasa carbónica.
La carbamazepina es un medicamento
eficaz en el tratamiento de pacientes con
neuralgia del trigémino y dolor neuropático
central. Los niveles de fármaco en suero se
pueden utilizar como guía de dosificación
terapéutica. Se recomienda el control mensual
de los niveles de transaminasas hepáticas y de
los recuentos de CBC, especialmente durante
los primeros 3 a 4 meses de tratamiento o
cuando se aumentan las dosis.
Varios de los otros AED más nuevos se
pueden usar cuando otros tratamientos son
ineficaces.
- Analgésicos—Los analgésicos simples como el
acetaminofeno o los medicamentos
antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, por sus
siglas en inglés) se pueden usar como
medicamentos programados regularmente para el
tratamiento continuo del dolor crónico o según sea
necesario para el tratamiento del dolor agudo.
La ciclooxienasa-2 selectiva (COX-
2) el antagonista celecoxib podría tener menos
toxicidad gastrointestinal que los AINE no
selectivos, pero la toxicidad renal después del uso a
largo plazo sigue siendo una preocupación.
Informes recientes han relacionado el uso a largo
plazo de antagonistas selectivos de la COX-2 con un
mayor riesgo de eventos cardiovasculares y
cerebrovasculares; por lo tanto, la relación riesgo-
beneficio de su uso requiere una fuerte
consideración. Se recomienda que los prescriptores
revisen la información de seguridad.
ción y advertencias que se encuentran en los
prospectos del producto.
Los analgésicos narcóticos generalmente
no se recomiendan para el tratamiento a largo
plazo de la cefalea cervicogénica.39
pero se puede prescribir con precaución
para el alivio temporal del dolor para
acelerar el avance de los modos manuales
de terapia o mejorar la tolerancia a las
intervenciones anestésicas.
Los medicamentos abortivos específicos para
la migraña, como los derivados del cornezuelo del
centeno o los triptanos, no son efectivos para el
dolor de cabeza crónico de la cefalea cervicogénica,
pero pueden aliviar el dolor de los ataques
episódicos de migraña que pueden ocurrir en
algunos pacientes con cefalea cervicogénica.
- Otros medicamentos—Los relajantes
musculares, especialmente aquellos con
actividad central como el clorhidrato de
tizanidina y el baclofeno, pueden proporcionar
cierta eficacia analgésica. La toxina botulínica
tipo A inyectada en los músculos pericraneales
y cervicales es un tratamiento prometedor para
los pacientes con migraña y cefalea
cervicogénica,37,40,41pero se necesitan más
estudios clínicos y científicos.
Modos de terapia física y
manual
Los modos de terapia física y manual son
modalidades terapéuticas importantes para la
rehabilitación aguda de la cefalea cervicogénica.42
Un ensayo controlado que probó la efectividad del
ejercicio terapéutico y el tratamiento manipulativo
para casos de dolor de cabeza cervicogénico
encontró que la eficacia no se vio afectada
sustancialmente por la edad, el género o la
cronicidad del dolor de cabeza en pacientes con
dolor de intensidad moderada a severa.43
Este hallazgo sugiere que todos los
pacientes con cefalea cervicogénica podrían
beneficiarse de modos manuales de terapia
y acondicionamiento físico.
Otro estudio que comparó un programa
de ejercicios con terapia manipulativa para el
dolor de cabeza cervicogénico informó
reducciones sustanciales y sostenidas de la
frecuencia e intensidad del dolor de cabeza que
fueron similares en ambos grupos de
tratamiento pero con una tendencia hacia una
mayor eficacia cuando se combinan las
modalidades de tratamiento.44
Una revisión de la literatura médica
sugirió que la eficacia de las modalidades de
tratamiento físico para la prevención y el
control a largo plazo de los dolores de cabeza
Biondi • Cefalea cervicogénica
 parece mayor en pacientes que participan
en programas continuos de ejercicio y
acondicionamiento físico.45
Las técnicas de manipulación osteopática,
como las técnicas craneosacrales, de
contraesfuerzo y de energía muscular, son
especialmente adecuadas para el tratamiento
de la cefalea cervicogénica. La manipulación de
baja amplitud y alta velocidad se puede usar
con cuidado en algunos pacientes, aunque no
es inusual observar un aumento en la
intensidad del dolor de cabeza después de
modos manuales de terapia de este tipo,
especialmente si se administra con demasiada
fuerza. Las modalidades de tratamiento físico
generalmente se toleran mejor cuando se
inician con estiramientos musculares suaves y
tracción cervical manual. La terapia puede
avanzar lentamente según se tolere para incluir
fortalecimiento y acondicionamiento aeróbico.
El uso de bloqueo anestésico y procedimientos
neurolíticos para el alivio temporal del dolor
puede mejorar la eficacia y el avance de los
modos físicos de terapia.
Tratamiento Psicológico y
Conductual
Las intervenciones psicológicas y no
farmacológicas, como la
biorretroalimentación, la relajación y la
terapia cognitivo-conductual, son
tratamientos complementarios importantes
en el tratamiento integral del dolor.46A
menudo se requiere psicoterapia individual
intensiva continua si el paciente con dolor
crónico tiene un componente afectivo o
conductual prominente y el dolor persiste a
pesar del tratamiento agresivo.
Bloqueo anestésico y neurólisis
Las inyecciones epidurales de esteroides en el
cuello uterino pueden estar indicadas en
pacientes con degeneración multinivel del disco
o de la columna.47El bloqueo del nervio occipital
mayor y menor puede proporcionar un alivio
del dolor temporal, pero sustancial, en algunos
casos.48Un informe publicado sugirió que el
bloqueo repetido del nervio occipital mayor
proporcionó una eficacia similar al bloqueo
repetido de los nervios C2 y C3.49Este hallazgo
sugiere que el bloqueo mayor repetido del
nervio occipital en el consultorio es una opción
de tratamiento razonable antes de considerar
la derivación para intervenciones más invasivas
o más costosas.
Inyecciones en puntos gatillo con un local
Biondi • Cefalea cervicogénica
Descargado de: http://jaoa.org/ el 02/04/2018
el anestésico también puede brindar alivio
temporal del dolor y relajación del espasmo
muscular local. Si el bloqueo diagnóstico del
nervio cervical, la rama medial o el bloqueo de
la articulación cigapofisaria tiene éxito en
proporcionar un alivio del dolor sustancial, pero
temporal, el algoritmo de tratamiento puede
proceder a considerar un procedimiento
neurolítico de acción más prolongada, como la
neurólisis térmica por radiofrecuencia.38,50,51
Se recomienda un curso de fisioterapia
y rehabilitación después del bloqueo
anestésico y los procedimientos neurolíticos
para mejorar la restauración funcional y
lograr un beneficio analgésico más
duradero.
Tratamiento quirúrgico
Se han realizado una variedad de intervenciones
quirúrgicas para casos presuntos de cefalea
cervicogénica.3La liberación quirúrgica del nervio
occipital del “atrapamiento” en el músculo trapecio
o en los tejidos conjuntivos circundantes puede
brindar un alivio sustancial, pero temporal, del
dolor en algunos pacientes.52De manera similar,
solo se observa un alivio temporal del dolor
después de la sección quirúrgica del nervio
occipital mayor.52La intensificación del dolor o la
anestesia dolorosa es un posible resultado adverso
que debe considerarse seriamente al contemplar el
uso de intervenciones quirúrgicas.
Ha habido informes preliminares de eficacia
para reducir la frecuencia, la intensidad y la
discapacidad asociada del dolor de cabeza en casos
de migraña crónica después de la implantación
quirúrgica de estimuladores del nervio occipital o
espinal.53Según los modelos patogénicos de la
cefalea cervicogénica, la neuroestimulación
parecería ser una opción razonable para el
tratamiento de la cefalea cervicogénica, pero aún
no se ha determinado su seguridad y eficacia. En
general, los procedimientos quirúrgicos como la
neurectomía, la rizotomía dorsal y la
descompresión microvascular de las raíces
nerviosas o los nervios periféricos generalmente
no se recomiendan sin evidencia radiológica
convincente de una afección patológica corregible
quirúrgicamente o antecedentes de refractariedad
a todas las modalidades de tratamiento no
quirúrgico razonables.
Comentario
El dolor de cabeza cervicogénico es una causa relativamente
común de dolor de cabeza crónico que a menudo se
diagnostica erróneamente o no se reconoce.
JAOA •Suplemento 2 • Vol 105 • No 4 • Abril 2005 •S21
Su complejo de síntomas de presentación
puede ser similar al de los trastornos de
dolor de cabeza primarios más comunes,
como la migraña o el dolor de cabeza
tensional. El diagnóstico y manejo
tempranos a través de un programa integral
y multidisciplinario de tratamiento del dolor
pueden reducir significativamente el curso
prolongado del costoso tratamiento y la
discapacidad que a menudo se asocia con
este desafiante trastorno del dolor.
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