Hospital de la Amistad Perú Corea Santa Rosa II-2

1. ANAMNESIS

Fecha y hora: 27/08/2019 - 11:30am Anamnesis Mixta

Confiable 1.- FILIACIÓN
Nombres y apellidos: Luis Niño Morales Edad: 43 años
Sexo: Masculino Ocupación: Taxista
L. Procedencia: Castilla Instrucción: Secundaria incompleta
Fecha y L. Nacimiento: 10/04/1976 - Piura Estado civil: Casado
Domicilio: Cruz de Caña Km 27- Chulucanas Religión: Evangélica
Hora: 6 p.m. Fecha de Ingreso: 24/08/2019
Persona responsable: María Verónica Suarez Castillo

2.- PERFIL DEL PACIENTE

2.1.-Datos biográficos: El paciente nació por parto natural y creció en una familia
nuclear en donde manifiesta que la relación con ambos padres fue armoniosa, siendo
su padre trabajador del consejo de Castilla y su madre ama de casa. Tiene nueve
hermanos, 4 varones y 5 mujeres, y en su hogar también vivían tres perros. A los 8
años fue a vivir a Chulucanas. En sus primeros años de juventud viajó a Ayabaca y a
los 18 años lo operaron de peritonitis, en ese mismo año tuvo un primer compromiso
de corta duración, pero en el cual tuvo 3 hijos, pero con una corta duración. Inició su
vida sexual activa a los 20 años, edad a la que se le diagnosticó DM, pero no ha
seguido un tratamiento. A los 20 años empezó a tomar alcohol de manera frecuente.
A los 23 años se casó con su actual esposa y a los 32 años dejó de tomar bebidas
alcohólicas. Un año después mientras manejaba un camión sufrió un accidente por lo
que estuvo nuevamente en un hospital. Refiere no haber sufrido de algún tipo de
alergia hasta el momento. Hace 2 años desarrolló retinopatía diabética que derivó en
perdida completa de la visión en ambos ojos. Y hace 1 año y 3 meses el
funcionamiento de sus riñones fue muy deficiente por lo que tuvo que iniciar sesiones
de diálisis.

2.2.-Modo de vida actual: Actualmente en su casa viven 3 personas y un perro con

su segunda familia, la cual es de tipo nuclear y está conformada por él, su esposa, y
su hija, con las que mantiene una relación tranquila y cercana. Vive en una casa de
una sola planta de material ecológico y de bajo impacto ambiental, la cual cuenta con
dos dormitorios, pero no con todos los servicios básicos esenciales como el agua y
desagüe. Su situación económica es inestable, ya que ni él ni su esposa trabajan y
sus gastos familiares corren por la cuenta de sus parientes. La mayoría de su tiempo
la dedica a su familia y hogar. Tiene una dieta predominante en carbohidratos y
disminuida en el consumo de agua pura, duerme regularmente 8 horas y niega la
adicción o consumo excesivo de cualquier tipo de sustancias. En un día rutinario se
levanta a las 7 a.m. y desayuna generalmente camote, huevo frito y ''Avena Quaker´´.
En el transcurso de la mañana ayuda lo que puede en su hogar y a desarrollar las
tareas que le dejan a su hija hasta las 12 del mediodía, hora en la que almuerza de
manera general arroz con pollo y jugo de frutas. Después de esto se prepara para ir
a su diálisis en la clínica ‘’San Matías’’, y a las 2 p.m. llega a la clínica. Alrededor de
las 7:30 pm esta retornando a su casa, para cenar a las 8:30 y finalmente dormir.

3.-MOLESTIAS PRINCIPALES: Dolor en la pierna

4.-ENFERMEDAD ACTUAL:
T.E: 3 días Forma de Comienzo: Súbita Curso: Progresivo
 Paciente con antecedentes de DM desde hace 23 años con tratamiento
irregular, y con enfermedad renal crónica, en tratamiento con diálisis.
 Refiere que 1 mes AIE le salió una ampolla de origen desconocido en las
falanges de su 1er y 2do dedo, sin dolor aparente y que se fue extendiendo,
según las declaraciones de su esposa hacia la zona proximal de la fascia
planta, tomando así mismo un aspecto necrótico a medida que transcurrían los
días.
 Refiere que hace 1 hora durante su diálisis, súbitamente empezó un dolor de
tipo punzante en el pie afectado, con una intensidad de 10/10, que se agravaba
al estar en decúbito dorsal, además dicho síntoma estaba acompañado de
escalofríos. Fue tratado inicialmente en la clínica San Matías, pero al no
disminuir su dolor fue referido a este hospital.
 El paciente refiere estar consciente a su ingreso en emergencias. Al llegar
presento una puntuación de 4 en la escala de Wagner y se le administro
Amoxicilina, suero fisiológico y tramadol, este último ayudó a la disminución de
su dolor, el cual lo calificó con una intensidad de 2/10.
 Un día después de su ingreso el paciente refiere mantener la disminución de
su dolor, debido a la aplicación de una ampolla y también manifestó tener
polidipsia e hiporexia, esta última causada por la presencia de vómitos, aunque
a pesar de esto tuvo una catarsis intestinal normal y esa misma noche tuvo
dificultad para dormir ya que lo mantenían reposando en una silla.
 El día Lunes fue llevado a una camilla en la sala principal de emergencias,
donde mejoró su apetito, pero debido a que está en dieta tiene un consumo de
alimentos limitado., así como su sueño, pero se mantenía la polidipsia.
 El día de hoy por la mañana, presenta un leve dolor de pie y se mantiene en
una puntuación de 4 en la escala de Wagner.
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Apetito: Hiporexia en los primeros días y polidipsia
Deposiciones: Disminución de la frecuencia
Diuresis: Frecuencia normal y con una coloración ámbar claro.
Sueño: El primer día de su ingreso presentó insomnio, pero en el transcurso de su
instancia se reguló.
Peso: Se mantiene.

Hospital de la Amistad Perú Corea Santa Rosa II-2

1. ANAMNESIS

Fecha y hora: 28/08/2019 - 11:30am Anamnesis Mixta

Confiable
1.- FILIACIÓN
Nombres y apellidos: Luciano Cisneros More Edad: 60 años
Fecha y L. Nacimiento: 20/10/1958 - Piura Sexo: Masculino
L. Procedencia: Castilla Instrucción: Superior Técnico
Ocupación: Conductor Estado civil: Casado
Domicilio: A.v Gulman #288- 26 de octubre Religión: católica
Fecha de Ingreso: 17/08/2019 Hora: 5: 30 a.m.
Persona responsable: María del Rosario Ríos Seminario

2.- PERFIL DEL PACIENTE

2.1.-Datos biográficos: El paciente nació por parto natural y ha vivido en Castilla. En
su niñez vivió con su padre quien trabajaba como conductor, con su madre quién es
ama de casa, sus 7 hermanos y un perro. Manifiesta haber tenido una relación
armoniosa con todos los integrantes de su familia. A los 16 años fue a Lima a estudiar
en el servicio militar, el cual le permitió viajar a Tarapoto y Arequipa. En 1976 cuando
estaba en chorrillos le cayeron esquirlas en la zona superior de la cabeza por lo que
fue llevado al hospital y permaneció por 15 días con una herida superficial, la cual fue
suturada. A los años empezó a sufrir alergia de origen desconocido, que duraba todo
el día y que no remitió hasta los 58 años, cuando por recomendación de un amigo
tomó un jugo de 2 mandarinas enteras licuadas. Manifiesta que antes tomaba 5 a 6
botellas personales de gaseosa diarias, y al notar un aumento de su peso dejo de
tomarlas. No tiene adicciones y no a veces sufre de estreñimiento por lo que su
abdomen se hinchaba, pero debido a su trabajo no tomaba ningún tipo de
medicamento y esperaba que el problema se solucionara solo. Ha sido donador de
sangre y ha ido al oftalmólogo.
2.2.-Modo de vida actual:
Actualmente el paciente vive con su madre, es casado pero separado y tiene 2 hijos
con los que manifiesta llevarse bien. Su residencia es de material noble, de un piso,
modesta y cuenta con 3 habitaciones. Normalmente el duerme fuera de casa y los
que permanecen son: su mamá, sobrinos, su hermano y su cuñada. Cuentan con
servicios básicos y tienen una situación económica media. El sustento de la canasta
familiar recae sobre él y su hermano. El paciente trabaja como conductor de bus
interprovincial de manera independiente desde el año 1993. En un día rutinario se
levanta a las 4 a.m. se asea y prepara café, se dirige al terminal y allí toma una maca
y come un sándwich antes de empezar a realizar su primer recorrido a las 5 a.m. Al
llegar a Sechura toma avena y continúa con su trayecto. Realiza 3 viajes y procura
comer frutas entre los turnos, no cena solo toma un pequeño lonche y termina su
último viaje a las 9 p.m. para llegar a dormir a las 10:30 p.m. No tiene problemas de
sueño.

3.-MOLESTIAS PRINCIPALES: Disnea, dolor en el epigastrio, tos.

4.-ENFERMEDAD ACTUAL:
T.E: 15 días Forma de Comienzo: Súbita Curso: Progresivo

 2 días AIE el paciente refiere haber empezado a sentir un dolor leve con
intensidad de 2/10 pero de tipo opresivo en el epigastrio, intermitente, pero sin
irradiación, junto a tos seca con esputo de tipo blanquecino.
 1 hora AIE refiere que se mantenía la tos seca sin expectoración pero que le
dificultaba la respiración junto a dolor, el cual calificó con una intensidad de
4/10 que se irradiaba al hemiabdomen, que se exacerbaba con el movimiento
y calmaba en reposo o en posición sedente, pero, que decidió ir a emergencias
al presentar disnea al realizar mínimos esfuerzos como una simple caminata.
 El día 17/08 llegó a las 5:30 a.m. a emergencias, donde se le hicieron las
revisiones respectivas y por orden de la doctora de turno, le sacaron una
primera radiografía en la cual se observó un corazón hipertrofiado, por lo fue
trasladado a las la 6 a.m. a UCI. Ese mismo día empezó una dieta blanda y
con limitación de líquidos.
 El 19/08 se le hizo un primer análisis que mostró derrame pericárdico severo
con volumen aproximado de 2000ml.
 El día 20/08 se le realizó una ecografía abdominal total que arrojó las
siguientes conclusiones: Hepatopatía difusa asociada a Hepatomegalia,
colecistitis crónica calculosa y derrame pleural bilateral. Gracias al tratamiento
el paciente refiere que dejó de sentir dolor.
 El día 21/08 se le realizó una ecografía de Tórax donde se observó una efusión
pleural en el hemitórax derecho con un volumen aproximado de 670 cc.
 El día de hoy 29/08 le hicieron una tercera radiografía

FUNCIONES BIOLÓGICAS:

Apetito: Manifiesta tener apetito, pero debido a su dieta blanda se limita en sus
alimentos.
Deposiciones: Inicialmente eran de puntuación 7 en la escala de Bristol, pero a
medida que pasaban los días y con el consumo de lactulosa alcanzaron la puntuación
de 4 en la misma escala.
Diuresis: Frecuente ye dolor ámbar claro.
Sueño: Generalmente duerme 8 horas al día.
Peso: El paciente asume pérdida de peso debido a su nueva dieta alimentaria.

5.- ANTECENDENTES PATOLÓGICOS:

- Hospitalizaciones previas: Estuvo en hospital del servicio militar, durante 15 días.
- Intervenciones Quirúrgicas: Niega
- Eliminación de parásitos: No refiere
- Accidentes y secuelas: lesión superficial en la cabeza por la caída de esquirlas
- Vacunaciones, sueros y transfusiones: Todas las vacunas administradas en la
infancia, se le administra suero fisiológico
- Última Rx. de pulmones: 27/08/19
- Último control oftalmológico: Sin determinar, se le diagnosticó Hipermetropía.
- Alergia a medicamentos: Niega

- Medicina de consumo: Niega

6.- ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre diabético pero controlado que sufrió IAM.

Hermana falleció de cáncer al estómago a los 40 años.

Su madre de 82 años aún vive y refiere no estar enferma.

Él hermano de 39 años con el que vive tampoco refiere estar enfermo.

7.- REVISIÓN POR APARATOS O SISTEMAS:

General: Estado consciente, en posición decúbito dorsal y sin facie depresiva o de
dolor. Refiere hiperfagia y adipsia.

Piel y Anexos: Lampiño con xerosis, temperatura constante entre los rangos
normales y onicofagia.
Sistema linfático: Sin ganglios notables a la palpación.
Celular subcutáneo: Sin edema.
Cabeza: Normocefalea.
Ojos: Hipermetropía.
Oídos: Sin alteración
Nariz: Sin molestias o inflamación
Boca: Sarro dentario, presencia de caries en la pieza 4.7 y ausencia de las piezas
dentarias 1.6 y 2.6. Presenta desgastes en los incisivos centrales y laterales.Tiene
una fracturas en la cara oclusal de la pieza dentaria 3.6 y la pieza 1.2, esta última
ocurrió hace 2 mese y puede llegar a ser un posible foco infeccioso debido a la
presencia de la raíz del diente.
Faringe-laringe: Sin dolor ni alteraciones.
Cuello: No refiere dolor ni presenta masas o tumoraciones.
Respiratorio: Tos casi imperceptible, no productiva.
Cardiovascular: En la auscultación no se escuchan soplos, pero si un latido muy
débil y constante, torax simétrico, no se palpan masas ni tumoraciones.
Gastrointestinal: Uso de lactulosa para disminuir el estreñimiento.
Urinario: Niega dolor e infección.
Genitales Masculinos: Niega dolor y presencia de masas o tumoraciones.
Músculo-esquelético: Niega dolor o debilidad.
Sistema Nervioso: No hay presencia de temblores o falta de coordinación.
Emocional: Se muestra en actitud serena.