Universidad Autónoma de Guadalajara

Facultad de medicina
SOAP 1 de Neumología

Diego Antonio Ramírez Rodríguez

Grupo C
5to semestre
 I. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombre: Claudia Martínez Figueroa Lugar de Nacimiento: Culiacán, Sinaloa

Edad: 72 años Ocupación: Ama de casa
Sexo: Femenino Religión: Católica
Domicilio: Montevideo 562 Edo Civil: Viuda
Ciudad: Guadalajara Teléfono: -
Estado: Jalisco
Grupo Sanguíneo y Rh: O+
Alergias: Sol

S:

Motivo de consulta
Se siente cansada y no tiene apetito

Padecimiento actual
Paciente femenina de 72 años, la cual es ama de casa, se presenta a la consulta refiriendo
presentar tos con secreciones verdes con rayas rojas de 5 años de evolución en las
mañanas. Tiene falta de apetito desde hace 6 meses y hasta la fecha. También siente que
no tiene ganas de hacer nada desde hace 1 mes. También lleva 1 mes con un dolor
opresivo generalizado de 4/10 en escala de EVA y cuando se le presenta este dolor suele
durar 5 minutos aproximadamente.

Antecedentes patológicos
 Varicela
 HTA tratada con Losartán
 Hospitalizaciones por cesárea (3)
 No ha tenido trasfusiones sanguíneas
 Esguince a los 12 años en el tobillo

Antecedentes no patológicos
 Fuma desde hace 40 años una cajetilla diaria de 20 cigarrillos
o Desde hace 2 años solo fuma la mitad de lo que solía fumar
o Indice tabaquico: 40
 Tomaba alcohol en la adolescencia pero cesó el consumo alrededor de los 30 años
 No toma drogas
 Niega alergias
 No tiene vacunas para Covid 19
 Solía comer de 3-4 veces al día
o Actualmente solo toma un vaso de agua y come hasta mediodía
o Cena un pan
  Cocina con leña desde hace décadas y suele durar 4 horas diarias expuesta al
humo de la leña
o Indice de biomasa: 240 considerando que tenga 60 años cocinando expuesta
4 horas al día al humo de la leña
 No tiene dificultad para conciliar el sueño
 Niega tener tatuajes
 Pasan muchos camiones por su casa diariamente

O:

Temperatura: 38°
PA:130/80 mmHg
FR: 24
FC: 80 lpm
Saturación de oxígeno 84%

A la inspección; tórax normolíneo, con disminución de los movimientos respiratorios en el

hemitórax derecho y con un tipo de respiración toracoabdominal evidente. Sin presencia
de acropaquia, tórax en tonel, plétora yugular o edema de miembros inferiores. A la
palpación; amplexión y amplexación disminuidas en ambos hemitórax. A la auscultación;
se encuentran sibilancias.

Estudio de gabinete

Rafiografía de tórax: Aumento del volumen del espacio retroesternal, hiperclaridad

en el inferior del pulmón izquierdo y falta de marcas vasculares.

A:

DX principal:
EPOC
He llegado a la conclusion de que se trata de EPOC que corresponde a una
bronquitis crónica, debido al siguiente razonamiento. Primeramente tome el índice
tabaquico de la paciente y éste dio un resultado de 40, lo cual indica que tiene un
riesgo de tener EPOC de grado muy alto. En cuanto al índice de biomasa, éste dio
un resultado de 240, lo cual indica que tiene un riesgo de tener EPOC de grado muy
alto. Segundo, la paciente tiene hipertensión arterial, lo cual corresponde a una
enfermedad asociada al EPOC. Además en cuanto a manifestaciones clínicas la
paciente tiene tos con expectoraciones y en la auscultación se aprecian estertores
sibilantes, estas son características particulares de la bonquitis crónica.

El EPOC consta de dos afeciones principalmente. El enfisema es una de las dos

afecciones que se presenta y se desarrolla cuando hay daño en las paredes entre
muchos de los sacos de aire en los pulmones. Normalmente, estos sacos son
elásticos, es decir que se distienden. Cuando inhalamos, cada saco de aire se llena
de aire, como un pequeño globo. Cuando exhalamos, los sacos de aire se desinflan,
y el aire sale. En el enfisema, los pulmones tienen dificultad para sacar el aire del
cuerpo. La bronquitis crónica es la otra afección que se presenta y es causada por
la irritación y la inflamación repetidas o constantes del recubrimiento de las vías
aéreas. En las vías respiratorias se forma mucha cantidad de moco espeso, lo que
dificulta la respiración.

1. Dx diferencial I:
Neumonía

El paciente presenta tos con expectoraciones, sin embargo al haber tomado en cuenta el
índice tabaqcuico y el de biomasa he decidido optar por el diagnóstico de EPOC, debido a
que los valores arrojados por ambos indices sugieren fuertemente el padecimiento de
EPOC. La neumonía es una infección que afecta un pulmón o los dos. Hace que los sacos
de aire, o alvéolos, de los pulmones se llenen de líquido o pus.

2. Dx diferencial II:
Tuberculosis

El paciente no cumple con muchos signos, síntomas, antecedentes o factores de riesgo

para presentar Tuberculosis pulmonar, sin embargo presenta fiebre y expectoraciones con
trazos de sangre, lo cual puede hacer pensar en tuberculosis. Las comorbilidades que
presenta este paciente no son las que orientan a pensar en tuberculosis en primera
instancia, tales como lo son una infección por VIH o la Diabetes Mellitus.

P:
Dx:
Espirometría: Se le realiza para saber en que rangos se encuentran los valores
siguientes: FVC, FEV1 y REL. FEV1 y FVC. Un valor de relación FEV1 y FVC >80%
nos hablaría de que no hay un riesgo de EPOC. Sin embargo si nos arrojara un
valor <80% esto nos hablaría de un riesgo leve y si este valor llega a <70% ya nos
hablaría de un riesgo moderado de EPOC.

Rx:
Tiene que dejar de fumar lo antes posible y debe de evitar en la mayor medida
posible el cocinar con leña.
Formoterol una cápsula (12 microgramos de formoterol) inhalada dos veces al día

Ex:
Se le recomienda a la paciente que realice ejercicio aeróbico de 30 minutos a 1 hora
diaria durante 5 días descansando no más de 2 días seguidos. Se le solicita a la
paciente esforzarse a retomar la buena dieta referida que llevaba anteriormente
sugiriendo una ingesta de 1700 calorías.

Próxima cita: Presentarse después de haberse realizado la espirometría y la

radiografía de tórax, para realizar diagnóstico en base a los resultados.

Bibliografías:

● Bickley, L. S., & Szilagyi, P. G. (2017). Bates, guía de exploración física e

historia clínica: Bates, 12ª ed. L'Hospitalet de Llobregat, Barcelona: Wolters
Kluwer.
● Jameson, J., Kasper, D., Fauci, A., Longo, D., Hauser, S., & Loscalzo, J.
(2020). Harrison. Manual de Medicina (20.a ed., Vol. 1 y 2). McGraw-Hill.