UEF

JORGE ICAZA CORONEL

FICHA DE DATOS DEL ESTUDIANTE 2019-2020

DOCENTE TUTOR: __________________________________________ JORNADA: _____________

CURSO/PARARLELO: ________________________________________
DATOS DEL ESTUDIANTE
APELLIDOS Y NOMBRES: ______________________________________________________________________________________
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: _______________________________________ VIVE CON: _______________________
DIRECCION DOMICILIARIA: ___________________________________________________________________________________
CEDULA DEL ESTUDIANTE: _________________________________________ ESTADO CIVIL: _______________________
N° TELEF COVENCIONAL: _________________________________ N° CEULAR: _____________________________________
INSTITUCION EDUCATIVA DONDE PROVIENE: _______________________________________________________________
TIENE DISCAPACIDAD: _________ TIPO DE DISCAPACIDAD: ___________________________________________________

DATOS INFORMATIVOS DE LOS PADRES

APELLIDOS Y NOMBRES DEL PADRE: ____________________________________________________________________________________
N° CÉDULA: ______________________________ ESTADO CIVIL: __________________________ OCUPACIÓN: ________________________
DIRECCION DOMICILIARIA: _______________________________________________ N° TELEF/CEL: _______________________________
LUGAR DE TRABAJO: _______________________________________________________ N° TELEF/CEL: ______________________________
CORREO ELECTRÓNICO: ____________________________________________________________________________________________________
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA MADRE: _________________________________________________________________________________
N° CÉDULA: ______________________________ ESTADO CIVIL: __________________________ OCUPACIÓN: ________________________
DIRECCION DOMICILIARIA: _______________________________________________ N° TELEF/CEL: _______________________________
LUGAR DE TRABAJO: _______________________________________________________ N° TELEF/CEL: ______________________________
CORREO ELECTRÓNICO: ____________________________________________________________________________________________________

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL

NOMBRES Y APELLIDOS DEL REPRSENTANTE: _______________________________________________________
RELACION O PARENTESCO DEL ESTUDIANTE CON EL REPRSENTANTE: _____________________________
N° CÉDULA: ___________________________ ESTADO CIVIL: ___________________ OCUPACIÓN: __________________
DIRECCION DOMICILIARIA: ________________________________________ N° TELEF/CEL: _____________________
LUGAR DE TRABAJO: _______________________________________________________ N° TELEF/CEL: ______________________________
CORREO ELECTRÓNICO: ____________________________________________________________________________________________________

DATOS DEL REPRESENTANTE ALTERNO

NOMBRES Y APELLIDOS DEL REPRSENTANTE: _______________________________________________________________________
RELACION O PARENTESCO DEL ESTUDIANTE CON EL REPRSENTANTE: ______________________________________________
N° CÉDULA: _____________________________ ESTADO CIVIL: ________________________ OCUPACIÓN: ___________________________
DIRECCION DOMICILIARIA: ____________________________________________ N° TELEF/CEL: _________________________________
LUGAR DE TRABAJO: _______________________________________________________ N° TELEF/CEL: ______________________________
CORREO ELECTRÓNICO: ____________________________________________________________________________________________________
EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON: _______________________________________TELEF: ________________________
FIRMA DEL REPRESENTANTE:
____________________________________________

Dirección: Calle 24ava y Calle “Q” – Teléfono: 042057471

Correo: colegio_jorge_icaza_coronel@hotmail.com