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Forma: 15-102

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA


MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DEL
TRABAJO
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
ORDENES MÉDICAS
DIRECCION GENERAL DE SALUD
CENTRO ASISTENCIAL:
HISTORIA Nº:

SERVICIO: PISO: ALA: SALA O CUARTO: CAMA:

DATOS DEL PACIENTE:


APELLIDOS Y NOMBRES: CEDULA DE IDENTIDAD Nº: SEXO: EDAD:
FEMENINO 
MASCULINO 
FEC HA ORDENES
1. SOLO SE DARA CUMPLIMIENTO A AQUELLAS ORDENES ESCRITAS Y FIRMADAS EN ESTA HOJA POR EL MEDICO TRATANTE.
ORDENADA SUSPENDIDA 2. A LAS 48 HORAS DE HABER SIDO INDICADAS SERAN SUSPENDIDAS AQUELLAS ORDENES A LAS CUALES NO LES HA SIDO SEÑALADO EL TIEMPO
DE DURACION.

FECHA: NOMBRE DEL MEDICO: REGISTRO MSDS Nº: FIRMA:

F-15-102 DOS/03.05
FEC HA ORDENES
3. SOLO SE DARA CUMPLIMIENTO A AQUELLAS ORDENES ESCRITAS Y FIRMADAS EN ESTA HOJA POR EL MEDICO TRATANTE.
ORDENADA SUSPENDIDA 4. A LAS 48 HORAS DE HABER SIDO INDICADAS SERAN SUSPENDIDAS AQUELLAS ORDENES A LAS CUALES NO LES HA SIDO SEÑALADO EL
TIEMPO DE DURACION.

FECHA: NOMBRE DEL MEDICO: REGISTRO MSDS Nº: FIRMA:

F-15-102 DOS/03.05

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