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  • H01.01.F05. FORMATO DE ASISTENCIA MEDICA Feb. 2019

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    Este documento es un formato de asistencia médica que solicita información personal como nombres, cédula, dirección y teléfono del paciente, así como detalles sobre su lugar de trabajo y la atención recibida incluyendo fecha, hora y diagnóstico, y que debe ser diligenciado y firmado por el médico tratante.

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    Código: H01.01.

    F05
    SECRETARIA DE EDUCACION DEL CESAR
    Versión: 3

    Fecha: 26/02/2019
    FORMATO DE ASISTENCIA MÉDICA

    1. DATOS PERSONALES:

    NOMBRES Y APELLIDOS:

    CEDULA:

    LUGAR Y DIRECCION
    RESIDENCIA:

    TELEFONO:

    ESTABLECIMIENTO
    EDUCATIVO Y MUNICIPIO
    DONDE LABORAL:

    LUGAR DE ATENCION:

    2. DATOS DE LA ATENCION MEDICA

    CITA
    SERVICIO DESCRIPCION FECHA
    D/M/A HORA

    TIPO DE CONSULTA

    ENFERMEDAD COMUN ENFERMEDAD PROFESIONAL

    NOMBRE LEGIBLE DEL


    MEDICO TRATANTE

    REGISTRO MEDICO

    FIRMA Y SELLO DEL


    MEDICO TRATANTE

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