SOLICITUD DE CERTIFICACIÓN DE TERCERO COMO PROFESIONAL DE LA SALUD FIRMANTE

(NACIONAL)

NÚMERO DE SOLICITUD: 943713

FECHA DE SOLICITUD: 21/10/2023
FECHA DE LA CITA: 25/10/2023
HORARIO DE ATENCIÓN: 8:00 AM A 12:00
PM
TIPO DE REGISTRO: PROVISIONAL

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL (DE LA) TITULAR DE LA SOLICITUD

N° DE CÉDULA/PASAPORTE: V-23953258 APELLIDOS: HERNÁNDEZ HERRERA NOMBRES: DANSYS DAIMELY
FECHA DE NACIMIENTO: 04/10/1995 SEXO: FEMENINO ETNIA: SITUACIÓN CONYUGAL: SOLTERO(A)
DATOS DEL LUGAR DE NACIMIENTO DEL (DE LA) TITULAR DE LA SOLICITUD
PAÍS: VENEZUELA ESTADO: GUARICO MUNICIPIO: JOSÉ FÉLIX RIBAS CIUDAD: TUCUPIDO

DATOS DE LA UBICACIÓN GEOGRÁFICA Y DE LA DIRECCIÓN DE LA RESIDENCIA DEL (DE LA) TITULAR DE LA SOLICITUD
ESTADO: GUARICO MUNICIPIO: JOSÉ FÉLIX RIBAS PARROQUIA: TUCUPIDO CIUDAD: CUJI NEGRO
DIRECCIÓN: URBANIZACION CUJI NEGRO, CARRERA CARRETERA NACIONAL VALLE DE LA PASCUA-TUCUPIDO, CASA CÓDIGO POSTAL: PUNTO DE REFERENCIA:
SECTOR LA CANCHA,
TELÉFONO DE HABITACIÓN: 0412-9694438 TELÉFONO MÓVIL: 0412-8977641 CORREO ELECTRÓNICO:
DANSHER2014@GMAIL.COM

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL DE LA SALUD OBJETO DE LA CERTIFICACIÓN

N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD: V-23953258 APELLIDOS: HERNÁNDEZ HERRERA NOMBRES: DANSYS DAIMELY
FECHA DE NACIMIENTO: 04/10/1995 SEXO: FEMENINO

DATOS DEL TÍTULO DEL (DE LA) PROFESIONAL DE LA SALUD OBJETO DE LA CERTIFICACIÓN
TÍTULO OBTENIDO: MÉDICO(A) INTEGRAL INSTITUCIÓN FORMADORA: UNIVERSIDAD DE LAS CIENCIAS DE LA FECHA DE GRADO: 18/12/2020
COMUNITARIO(A) SALUD HUGO CHÁVEZ FRÍAS
CONDICIÓN: GRADUADO EN VENEZUELA TOMO: 437 FOLIO: 229 LICENCIA: 151528 FECHA DE REGISTRO:
18/03/2021

DOCUMENTO A CERTIFICAR: TÍTULO DE POSTGRADO

CONDICIONES Y RECAUDOS DE LA SOLICITUD A CONSIGNAR EN EL SACS

CONDICIÓN/RECAUDO FUENTE CANTIDAD
1 EL PAGO DE LA SOLICITUD DEBERÁ REALIZARSE DE MANERA INDIVIDUAL, CUYO MONTO PODRÁ NO APLICA 0
OBSERVARSE EN EL SISTEMA, BANESCO A TRAVÉS DE LA CUENTA CORRIENTE N°
01341099230001000057, A NOMBRE DEL SACS, RIF: G-20007772-7
2 LA PLANILLA DE SOLICITUD DEL TRÁMITE ADMINISTRATIVO GENERADA A TRAVÉS DEL SISTEMA, DEBERÁ NO APLICA 0
SER ENVIADA A LA SIGUIENTE DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO:
PROFESIONALES.SACS2015@GMAIL.COM, DEBIDAMENTE FIRMADA Y CON LAS HUELLAS DACTILARES
DEL DEDO PULGAR DE CADA MANO.
3 ESTE TIPO DE TRÁMITE ADMINISTRATIVO NO REQUIERE LA PRESENTACIÓN EN FÍSICO DE RECAUDO NO APLICA 0
ALGUNO PARA SU AUTORIZACIÓN.
4 LA VERIFICACIÓN DE LOS DATOS DE LA SOLICITUD CON LOS ACTORES INVOLUCRADOS, SE EFECTUARÁ NO APLICA 0
UNA VEZ AUTORIZADA LA SOLICITUD POR PARTE DE LA MÁXIMA AUTORIDAD DEL SERVICIO AUTÓNOMO
DE CONTRALORÍA SANITARIA.
5 EN CASO DE COMPROBARSE FALSIFICACIÓN EN LOS DATOS SUMINISTRADOS, ESTE SERVICIO NO APLICA 0
AUTÓNOMO APLICARÁ LAS SANCIONES CORRESPONDIENTES TIPIFICADAS EN LA NORMATIVA LEGAL
VIGENTE.
DECLARACIÓN JURADA
YO, DANSYS HERNÁNDEZ, TITULAR DE LA CÉDULA DE IDENTIDAD/PASAPORTE N°: V-23953258, A TRAVÉS DE LA PRESENTE, DECLARO BAJO FE DE JURAMENTO, QUE LOS
DATOS REGISTRADOS ELECTRÓNICAMENTE EN EL SISTEMA DE INFORMACIÓN AUTOMATIZADO PARA LA LEGALIZACIÓN Y VIGILANCIA DEL LIBRE EJERCICIO DE LOS
PROFESIONALES DE LA SALUD SON CIERTOS, VERDADEROS Y FUERON EXTRAÍDOS DE LOS DOCUMENTOS ORIGINALES, REQUERIDOS PARA LA GESTIÓN DEL TRÁMITE
ADMINISTRATIVO: SOLICITUD DE CERTIFICACIÓN DE TERCERO COMO PROFESIONAL DE LA SALUD FIRMANTE (NACIONAL) . EN CONSECUENCIA, AUTORIZO A LAS
AUTORIDADES DEL SERVICIO AUTÓNOMO DE CONTRALORÍA SANITARIA, A REALIZAR LAS AVERIGUACIONES CORRESPONDIENTES QUE RESULTEN NECESARIAS DEL
CONTROL POSTERIOR DE LA PRESENTE SOLICITUD.

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FIRMA DEL SOLICITANTE HUELLA PULGAR IZQUIERDO HUELLA PULGAR DERECHO