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  • Formulario Ma2

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    Cami Colman
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    Este formulario MA2 es utilizado por Sanidad Militar para derivar pacientes militares o sus familiares a centros asistenciales para tratamiento médico. Contiene secciones para detallar los datos del paciente, la persona que genera los derechos, la unidad militar responsable, y la firma del médico militar. También incluye espacios para que el centro asistencial complete los detalles de la atención recibida como diagnóstico, tratamiento, y fecha del próximo control.

    Descripción original:

    Bueno

    Título original

    formulario-ma2

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

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    de 1

    FORMULARIO MA2

    UNIDAD: LOCALIDAD: FECHA:

    COMPLETAR POR SANIDAD MILITAR


    DERIVADO A CENTRO ASISTENCIAL DE ASSE PARA:
    (Detallar lo solicitado)

    DATOS CLÍNICOS:

    DATOS DEL PACIENTE:


    NOMBRES / APELLIDOS: C.I. VÍNCULO FAMILIAR CON QUIEN
    GENERA DERECHOS:

    DATOS DE LA PERSONA QUE GENERA LOS DERECHOS EN DNS.FF.AA.


    NOMBRES / APELLIDOS: C.I. GRADO MILITAR:

    FIRMA OFICIAL RESPONSABLE MÉDICO DE LA REPARTICIÓN


    SELLO DE LA REPARTICIÓN
    FIRMA
    Nº MÉDICO DNS.FF.AA.

    DATOS DEL PACIENTE:


    NOMBRES / APELLIDOS: C.I. VÍNCULO FAMILIAR CON QUIEN
    GENERA DERECHOS:

    DATOS DE LA PERSONA QUE GENERA LOS DERECHOS EN DNS.FF.AA.


    NOMBRES / APELLIDOS: C.I. GRADO MILITAR:

    CENTRO ASISTENCIAL

    COMPLETAR POR ASSE


    ATENDIDO EN: POL.
    DÍA MES AÑO
    EMERG.

    DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y/O INDICACIONES

    PRÓX DÍA MES AÑO PROF. Nº CAJA FIRMA:


    CONTROL ACTUANTE PROFESIONAL:

    ACLARACIÓN:

    PACIENTE FIRMA DE CONFORMIDAD:

    Última actualización: 16/06/2015

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