HISTORIA CLINICA

Fecha de HC:……………………………………………………………………………
Sala: ……………………………………………………………………………………
Cama:………………………………………………………………………….………
Responsable:…………………………………………………………………………

1. DATOS DE FILIACIÓN:
Nombre y Apellidos:……………………………………………………………………
Edad: ……………………………………………………………………………………
Fecha y lugar de nacimiento:……………………………………….…………………
Lugar de residencia:………………………………………………….…………………
Dirección domiciliaria:…………………………………………………..………………
Religión:……………………Tipo de Sangre:………………….E. Civil:……………..
Instrucción:……………………………………………………………………………….
Ocupación Actual:…………………..ocupación anterior:…………………………….
Fecha de Ingreso:……………………..Ingreso: Emergencia………Consulta:…….

2. ANTECEDENTES

Medicos o Personale …………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….......
Quirúrgicos:…………………………………………………………………………...
Psiquiátricos:…………………………………………………………………………….
Transfucionales:…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………........
Traumáticos:……………………………………….………………………………….
Alérgicos:……………………………………………………………………………...

3. ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:

Madre:……………………………………………………………...…………………….
Padre: ……………………………………………………………………………………
Hermanos: ………………………………………………………………………………
 Abuelos: …………………………………………………………………………………
Hijos: …………………………………………………………………………………….
Otros: …………………………………………………………………………………….

4. HABITOS Y ENCUESTA SOCIAL:

Hábitos
Café:…………………………………………Tabaquismo:……………………………
Alcoholismo:…………………………………Estupefacientes:……………………….
Alimentación:……………………………………………………………………………..

Encuesta social
Vivienda:…………………………………….Servicios básicos:………………………
N° de habitantes en la vivienda:………….Animales Domésticos:…………………
N° de habitaciones:……………………………………………………………………..

4.1. ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA:

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….

5. HISTORIA MENSTRUAL Y OBSTETRICA EN LA MUJER:

Menarquia:………………….Menacnia:……../………..Menopausia:……………....
Inicio de la vida sexual:……………..FUM:………….Gestas:……….Abortos:…….
Nacidos vivos:………Mortinatos:……Partos normales:……Cesáreas:…………...
Métodos
Anticonceptivos:…………………………………………………………………………

6. MOTIVO DE CONSULTA:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
7. ENFERMEDAD ACTUAL:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

8. SIGNOS VITALES:

Presión arterial:…………………...…………………….....…..Pulso:………………...
Temperatura:………..F. Respiratoria:…………. F. Cardiaca:………..SaO2:……..
Reflejo pupilar:…………………………………………………………………………..

9. EXAMEN FISICO:
Inspección general
Estado de conciencia: …………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
Actitud: …………………………………………………………………………………
Facies: ……………………………………...……………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
Biotipo:……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
Piel y faneras: ……………………………………………………………..……………
…………………………………………………………………………………………….
Estado nutricional:………………………………………………………………………
IMC/Perímetro abdominal:……………………………………………………………..
Movimientos anormales:…………………….…………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
Marcha:…………………………………………………………………………………..
Emuntorios:
Diuresis:…………………………………………Catarsis intestinal:…………………
…………………………………………………………………………………………….
Inspección regional:
Cabeza: ……………………………………………….…………………………………
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Pelo:………………………………………………………………………………………

Cara:…………………………………………………………………………………...…
…………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….…………
Cuello: ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Tórax: …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

Abdomen:……………………………………………………………………………...…
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Extremidades superiores:………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….…
Extremidades inferiores:………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
10. INTERRROGATORIO DIRIGIDO POR APARATOS Y/O SISTEMAS: (RAS)
Nervioso:……………………………………………………………………………..…..
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Respiratorio:..………………………………………………………………………..…..
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Cardiovascular:……………………………………………………………………..…..
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Digestivo:…..………………………………………………………………………..…..
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Nefrourinario:………………………………………………………………………..…..
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Genital:…………………………………………………...…………………………..…..
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Linfa hematopoyético:….…………………………………………………………..…..
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Osteomuscular:……………………………………………………………………..…..

…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………….

11. EXAMEN FÍSICO POR APARATO AFECTO:

Aparato afecto:…………………………………………………………………………..
Palpación:….………………………………………………………………………..…..
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Percusión:….………………………………………………………………………..…..
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Auscultación:….…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
12. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
13. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
14. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO:
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

FIRMA:……………………………………………………………………..…………….
NOMBRE DE RESPONSABLE:………………………………................................