Historia Clínica

NOMBRE: ………………………………………………..
EDAD: ……………..
SEXO: …………………………
RELIGIÓN: ………………………..
OCUPACIÓN: ……………………………………….
PROCEDENCIA: ………………………
RESIDENCIA: ……………………………………
GRUPO SANGUÍNEO: …………
GRADO DE EDUCACIÓN: ………………………………….
NACIONALIDAD: ……………………
ESTADO CIVIL: …………………
FECHA DE HISTORIA CLÍNICA: ……………………
FECHA DE INTERNACIÓN: …………………
GRADO DE CONFIABILIDAD: ………………………

Motivo de consulta o internación:

-
-
-
-
-
-
-
Historia de enfermedad actual:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
Antecedentes personales no patológicos
- Fuma:
- Alcohol:
- Medicamentos:
- Drogas:
- Diuresis:
- Catarsis:
- Alimentación:
- Ejercicio:
- Vivienda:
- Mascotas:
- Viajes:
- Inmunización:
Antecedentes personales patológicos