HISTORIA CLINICA GINECOLOGICA

DATOS PERSONALES:
NOMBRE Y APELLIDOS…………………….......................................................................……………………………
SEXO:………………………………………………………………EDAD:…………………………………………………………………….
ESTADO CIVIL:…………………………………………………DIRECCION:…................................................................
FECHA: …………………………………………….
MOTIVO DE CONSULTA:
-
-
ENFERMEDAD ACTUAL:

ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS:
PERSONALES: …………………………………………………………………………………………………………………………………..
CIRUGIAS:…………………………………………………………………………………………………………………………………………
FAMILIARES: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS:
MENARCA: ……………………………..…… RITMO: ……………………………………..FUM:…………………………………….
G:………………..P:…………………………..AB:…………………………………C:………………………………………………………….
FUP:……………………FUC:………………........FUA: ……………………………..MAC:………………………………………………
ITS…………………………………………PAP:……………………………………………………………………………………………………
EXAMEN FISICO GENERAL:
ESTADO GENERAL: Bueno Regular Mala Consciente Lucida Palidez
SIGNOS VITALES: PA: / FC: FR: T° PESO TALLA IMC
CABEZA:
Normocefala……………………………Implantación pilosa…………………………otros………………………………
CARA:
Ojos: conjuntivas: Húmedas………………normocoloreadas: ………………………pálidas………………….
BOCA: Labio:………………………….lengua:………………………………………..
CUELLO: Cilíndrico………….adenopatias………………………….ingurgitación yugular:…………..
TORAX:
Mamas: simétricas…………turgentes…………..piel…………….nódulos…………….…….equimosis…………………
Otros:………………………………………………………………………………………………………………………………………………
CORAZON: RC:…………………………………………………………………………………………………………………………………
PULMONES:……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Otros:………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ABDOMEN:……………………..blando…………………depresible……………………doloroso…………………………….
Resistencia muscular………………………………………………….RHA: normoactivos…………………………………..
Disminuidos:………………Puntos ureterales: superiores (-) (+) medios: (-) (+)
Puño percusión: positiva………………..negativa……………………..bilateral……………………………………………..
EXAMEN GINECOLOGICO:
Vulva:…………………………………vello pubiano ginecoide:……………………….otros:…………………………………….
Equimosis:………………Hematomas:…………Prolapsos: cistocele………..Histerocele………………………………
Himen: integro………………………..desgarros:…………………………….perine:……………………………………………..
EXAMEN ESPECULAR:
Vagina sana…………………………….desgarros:………………………………paredes:…………………………………………
Sangrado………………………………….coágulos………………………………..otros………………………………………………
Flujo: fisiológico:………………….patológico……………….………………………….espumoso………………………………
Blanquecino……………………………..amarillento…………………………espeso ……………………………………………….
Grumoso……………………………………fetido…………………………..otros………………………………………………………
Cérvix: central……………………..anterior……………………posterior…………………..…lateral………………………….
Violaceo…………………………hiperemico………………..erosion………………………ectropión……………………….
TACTO BIMANUAL:
Vagina: Paredes elásticas…………………….atróficas……………………………………….lisas………………………………
Complacientes:…………………………….tabiques:……………………………………………………………………………………
Cuello: anterior:…………………………………posterior:………………………..……………intermedio:……………………
Consistencia: reblandecido:…………………duro…………………………………..….irregular:…………………………….
Dehiscente:……………………………………………………….borrado:……………………………………………………………….
OCE Y OCI cerrado:………………….entreabierto:………………………….………………………abierto:…………………..
Fondos de saco: libres: ……………………………ocupados:………………..…………dolorosos:………………………....
Útero AVF: ……………………RVF………………………………….…………..mide:…………………………………………………..
Blando………………………….firme……………………….regular…………………………..irregular………………..………….
Móvil:……………………………fijo:…………………………………………………..doloroso:…………………………………………
Presencia de tumoración:…………………………..de aprox………………………………………solido……………………..
Parametrios: libres: ……………………………………………infiltrados…………………………………………………………….
Al retiro de dedo explorador:…………………………………………………………………………………………………………….
TACTO RECTAL: ………………………………………………………………………………………………………………………………..
Histerometria:…………………………………………………………………Citología:…………………………………………………
EXTREMIDADES:
Superiores:…………………………Tono y trofismo conservado…………………………heridas………………………….
Equimosis:………………………….Otros……………………………………………………………………………………………………
Inferiores:…………………………..Tono y trofismo conservado…………………………heridas………………………….
Varices……………………………….Edemas:…………………………..bilateral:……………………..Grado……………………
NEUROLOGICO:
Consciente: ………………….Orientada………………………..Glasgow:……………………………Otros:…………………….
DIAGNOSTICOS: ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

Fecha:……………………… Firma……………………………………….