Ficha de Antecedentes Niveles medios y transicin

Fecha de entrevista:
Fecha de ingreso: ..
IDENTIFICACIN DEL ALUMNO
Nombre completo:

Fecha de nacimiento:

Edad actual cronolgica:

..
Domicilio:

Telfonos de contacto:

.
ANTECENDES FAMILIARES
Nombre de la madre:

.
Mail:

Nombre del padre:

Mail:

Situacin legal de los padres (subrayar):

Casados separadosconvivientes madre soltera padre soltero viudo viudaCon quien vive el nio(a)?

Tipo de previsin:

CONSTITUCIN GRUPO FAMILIAR

Nombre Completo

Parentesco

edad

Ocupacin
Profesin

Estudios

PE RSONAS AUTORIZADAS PARA RETIRAR AL MENOR

Nombre Completo

Parentesco

MENSUALIDAD
Valor de la matricula: $.........................................Valor de la
mensualidad: $...............
Das de pago:
..

Rut

Cancela Empresa: si- no

Persona de Contacto de la
Empresa.
Nombre de la Empresa: ..Rut:
..
Telfono de contacto: