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HISTORIA CLINICA

1. DATOS PERSONALES

FECHA: …………………………………………………………………………………………………………………
NOMBRES: ……………………………………………………………………………………………………………
EDAD: …………….. SEXO: ……………………. ESTADO CIVIL: …………………………….
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: ……………………………………………………………………….
OCUPACION…………………………………………………………………………………………………………
DIRECCION……………………………………………………………………………………………………………
TELEFONO…………………………………………………………………………………………………………….
Ha recibido algún tipo de tratamiento: ………………………………………………………………
Toma medicación:…..

2. MOTIVO DE CONSULTA:

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3. DEFINICION DEL PROBLEMA

EVOLUCION:
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