HISTORIA CLINICA

DATOS DEL AGENTE

Apellido:……………………………………………….…Nombre:…………………………………...……….……….……Edad:…...…………
Nacionalidad:…………………..Estado Civil:………..…………Tipo documento:…………….………Nº:……………………………
Domicilio……………………………………………………………..Localidad:……………………………………………………………………..…
Ministerio de:…………………………………………………Repartición:……………………………………………………………………………
Tareas que realiza:……………………………………………………….Fecha de Ingreso:………………………………………..…………
¿Efectuo exámen médico al ingresar como agente civil de la Nación:? SI NO
¿Dónde?…………………………………………………………………….Fecha:…………………………………….……………………………………
¿Desde cuándo no asiste a su trabajo?:…………………………………………………………………………………………………………

Enfermedad Actual……………………………………………………………………………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……….
Estado Actual: Biotipo:………………………………………….Talla:…………………………………….Peso:………………….…………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..….…..
Antecedentes hereditarios y personales…………………………………………………………………………………………..……………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..….…..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..….…..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..….…..
Exámenes complementarios solicitados:……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……...
Diagnóstico:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……...
Pronóstico:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..….…..
Médico que la asiste, Dr.:……………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....…….
Tratamiento indicado…….………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…….…
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..….…..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..….…..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..….…..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..….…..
Tiempo de licencia aconsejando:Desde:……………/………………/…………..Hasta:…………./………………/……………..…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..….…..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..….…..
Observaciones:………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..….…..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..….…..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..….…..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..….…..

Lugar y Fecha:……………………………………… …………………/…………………./……………………

………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………
Nombre del médico Firma