ENTREVISTA CLINICA

Nombre y Apellido:……………………………………………………………………………………………….…Edad:…………

Esposo/Pareja:………………………………………………………………………………………………………..Edad:…………

Motivo de visita:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Pensamiento irracional:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

Conducta (Suceso real)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Operacionalización de la Conducta:

1.-Cual es la situación que genero esa conducta

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2.-Con qué frecuencia lo hace:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3.-Que intensidad tiene esa conducta:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

4.-Con quien manifiesta esa conducta:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

5.-Que pasa después (como hace usted para que pare esa conducta)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6.-Cuando inicio esa conducta ¿paso algo?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

7.-La conducta va en aumento o disminuye

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Observaciones:…………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 ENTREVISTA PSICOLÓGICA

I.-DATOS PERSONALES

Apellidos y nombres:…………………………………………………………………………………………………………………….

Fecha de nacimiento:………………………………………...Edad:…………………………..…Sexo:………………………..

Lugar:………………………………Grado de instrucción:……………………………….DNI…………………………………..

Centro de estudios:………………………………………………………………………………………………………………………

Dirección actual:…………………………………………………………………………………………………………………………..

Teléfono:…………………………..Nº de hermanos:……………..Religión:………………………………………………….

Informante:…………………………………………………………………………………………………………………………………..

Con quienes viven:………………………………………………………………………………………………………………………..

II.-MOTIVO DE CONSULTA:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

III.-ANTECEDENTES PERSONALES (Etapa pre natal, historia de Nac.Neo- natal, desarrollo de

infancia, conducta adaptación social, historia sexual, etapa escolar, adolescencia, relaciones
interpersonales, historia ocupacional).

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
IV.-ANTECEDANTES FAMILIARES: (relacionados con el grupo familiar paterna y materna
enfermedades genéticas)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

V.-CONVIVENCIA (Con quien vive, como son las instalaciones de casa, castigos, premio)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

VI.-ADAPTACION (Forma de adaptarse en el nido ,colegio, en el parque)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..