HISTORIA CLINICA DE MEDICINA REGENERATIVA Y FUNCIONAL

Nro de Historia.
DATOS PERSONALES
Nombre y
Apellidos

Cdula de Identidad Nro ..Edad..

Sexo. Religin Estado Civil..... Grado de
Instruccin.Profesin ..
Ocupacin
.
Direccin

Correo
electrnico
.
Telfono de Habitacin
Celular...

MOTIVO DE CONSULTA

ENFERMEDAD
ACTUAL

.
Qu lo agrava:

Qu lo mejora:

ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

ANTECEDENTES FAMILIARES
Diabetes HTA .. Enfermedad Cerebrovascular Enfermedades
Mentales ( Depresin, epilepsia, Alzheimer, parkinson, locura )
Otros............................................................

ANTECEDENTES PERSONALES
Psicolgicos: Depresin. Estrs .. Fatiga .. Insomnio. Ansiedad.
Lloroso . Irritable Triste . Se enoja fcilmente
. Alegre .Otros

Hbitos: Alcohlicos.. Tabquicos Drogas.. Cafeicos

Explique
.
................

Fisiolgicos:
Alimentacin : Que alimentos consume: Carnes . Leguminosas
Vegetales
.......................
Nro de veces que come:

..
Cmo prefiere su alimento: .Frito Asado Al vapor
Dulce salado crudos . Explique

..
Sueo: Nro de horas que duerme Cmo es su sueo:
Tranquilo... Reparador . Se despierta
fcilmente No duerme
Ejercicio: Ejercita su cuerpo: A veces Siempre ... Nunca
Cuntas veces por semana:

Ginecobsttricos: Menarquia Ritmo.. Nro de pareja sexual

Uso de Mtodos Anticonceptivos: .. Nro de Hijos

FUR:

Patolgicos:
Infancia

Adulto

Quirrgicos

..............................

Tratamiento anterior y/o actual

ANTECEDENTES OCUPACIONALES

EXAMEN FISICO
Peso. Kg Estatura. metros Circunferencia abdominal..
IMC .% TA mmhg FC .. FR.. Pulso .
Inspeccin General:
Marcha.. Actitud Estado de Conciencia
..Conducta .
Lenguaje . Reflejos.
Piel y
Faneras

Cabeza
y cuello

..

Torax:

Aparato Respiratorio y
Cardiovascular

Abdomen

Aparato
Genitourinario

.
Osteomioarticular

BIOMARCADORES
FISICOS
BIOLOGICOS
PLAN TERAPEUTICO ANTIENVEJECIMIENTO