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FORMATOS Versión
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JUSTIFICACIÓN
Acciones Inseguras
Falla por acción____ Fallas por omisión_________
Tipo de evento
Origen Contributivo
Paciente_________ Tarea y Tecnología______ Equipos, reactivos e insumos____ Ambiente_______
Factor Contributivo
Descripción de las acciones inseguras y su relación con los factores contributivos
Organización y Cultura
Decisiones gerenciales________ Procesos Organizacionales______ No Aplica____
Descripción de fallas latentes
Conclusión
Evento adverso Prevenible: Si____ No_____
Oportunidad de Mejora
Fecha ESTADO Verificación del
Nº. Acciones a Implementar Responsable cumplimiento
DD MM AA Abierto Cerrado