Código: FTO-GCAL-IREA-001

FORMATO DE IDENTIFICACIÓN, REPORTE Y ANALISIS DE RIESGOS, INCIDENTES

O EVENTOS ADVERSOS Versión: 2

Fecha: 11/08/2021

1. PRIMERA PARTE FORMATO DE IDENTIFICACIÓN, REPORTE Y ANALISIS DE RIESGOS,

INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS
IDENTIFICACION DE LA SITUACION
SERVICIO:

FECHA DE OCURRENCIA:
FECHA DE REPORTE:
NOMBRE DEL
PACIENTE:
IDENTIFICACION: EPS:
EDAD: SEXO:
SERVICIO QUE
REPORTA:
FUENTE QUIEN
REPORTA LA PROFESIO NAL:_________ AUXILIAR : _______ ____ OTRO:___ ___________ _______
INFORMACION
DESCRIPCION DE L A SITUA CIOIN

ACCION CORRECTIVA
INMEDIATA

QUIEN SE VIO
AFECTADO CON PACIENTE: _______ PROFESIONAL: _______ AUXILIAR: _______ PROCESO:
LA SITUACION _______ OTRO: _______
¿TENIA INFORMACI ON DE QUE LA SITUACION PODIA ¿POR QUE?
OCURRIR?
SI NO
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2. SEGUNDA PARTE FORMATO DE IDENTIFICACIÓN, REPORTE Y ANALISIS DE RIESGOS,

INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS

ANALISIS CAUSAL ESPINA DE PESCADO DE LA SITUACION EN EL AREA DE CALIDAD-CASUALI DAD

(solo para líderes del proceso)
ORGANIZACIÓ RECURSOS
AGENTE PERSONAL TAREA Y EQUIPO DE NY
PACIENTE AMBIENTE
GENERADOR ASISTENCIAL TECNOLOGIA TRABAJO GERENCIA

AGENTE GENERADOR PACIENTE PERSONAL ASISTENCIAL AMBIENTE

ORGANIZACIÓN Y
TAREA Y TECNOLOGIA EQUIPO DE TRABAJO GERENCIA RECURSOS

ANALISIS FINAL DEL EVENTO

Se generó Se generó
un una
Se generó evento adverso Era prevenible incidente complicación
SI NO SI NO SI NO SI NO
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3. TERCERA PARTE FORMATO DE IDENTIFICACIÓN, REPORTE Y ANALISIS DE RIESGOS, O ,

INCIDENTES O EVENTOS ADVERSO

CAUSA FUNDAMENTAL DE LA SITUACION (CAUSA RAIZ)

COLOCAR UNA X EN CARACTERISTICAS AFECTADA
CARACTERISTICAS PERTINENCIA ACCESIBILIDAD CONTINUIDAD OPORTUNIDAD SEGURIDAD
DE CALIDAD
AFECTADA COMPETENCIA EFICIENCIA COORDINACION ACEPTABILIDAD EFECTIVIDAD

PLAN DE MEJORAMIENTO
FECHA DE APERTURA:
NOMBRE DEL EVENTO:
OBJETIVO DE PLAN DE MEJORAMIENTO:

QUE COMO QUIEN CUANDO DONDE PORQUE

(es la actividad a (como la va a (responsable) (fecha) (lugar) (que quiere
realizar) llevar a cabo) cambiar)
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4. CUARTA PARTE FORMATO DE IDENTIFICACIÓN, REPORTE Y ANALISIS DE RIESGOS, INCIDENTES O EVENTOS

ADVERSOS
SEGUIMIENTO AL PLAN
(Comité de Calidad)

METAS RESULTADOS DIFICULTADES PENDIENTES POR FECHA PROXIMO

PROPUESTAS
PLANEADAS LOGRADOS PRESENTADAS EJECUTAR SEGUIMIENTO

REVISADO POR:

LIDER DEL PROCESO: ____________________________

VERIFICADOR DE CALIDAD: ______________________________

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EVIDENCIAS