Consejería en Salud Sexual y Reproductiva

Ruth Villa Muñoz

Obstetricia
 CLASE 1  INTRODUCCIÓN A LA CONSEJERÍA
¿QUÉ ES LA CONSEJERÍA?
La palabra “consejería” (o “asesoramiento”) corresponde a una traducción de “counselling”, que
se utiliza para “designar un conjunto de prácticas tan variadas como las que consisten en orientar,
ayudar, informar, apoyar y tratar”. (Tourette-Turgis, 1996)
La palabra “consejería” viene del término “counseling” en inglés, y a veces se traduce como
“aconsejar”; pero consejería no significa aconsejar.
- La consejería se define como una asociación profesional que puede incluir a varios grupos
(familias, personas, etc.) con el propósito de lograr salud mental, bien estar, educación, etc.
- Se promueven relaciones saludables.
- No se trata de aconsejar a usuario, si no mas bien de orientar y ayudar a que genere un
cambio de conducta, lo cual es el objetivo fundamental de la consejería.

Habilidades que ayudan a la aplicación del couselling:

1. HABILIDADES EMOCIONALES: Son habilidades dirigidas a manejar tanto las propias

emociones como las de los pacientes y allegados, y las de otros profesionales. Son
necesarias antes de establecer cualquier comunicación y, también durante y después de la
misma. El objetivo de estas habilidades es lograr que las emociones no desborden al
profesional haciendo que pierdan su funcionalidad.
o Por ejemplo, si una usuaria nos relata un historia fuerte emocional, no podemos
llorar con ella, debemos ser soporte.
2. HABILIDADES DE COMUNICACIÓN: La comunicación es la herramienta básica para
la relación interpersonal, y a través de ella se abordan las emociones de los pacientes y se
estimulan los cambios comportamentales de los mismos.
o Se practican estas habilidades con el tiempo y la experiencia.
3. HABILIDADES DE MOTIVACIÓN PARA EL CAMBIO DE CONDUCTA: Son
fundamentales, ya que la comunicación que establece el profesional con el sujeto tiene
como objetivo último, en muchas ocasiones, estimular determinados cambios de las
conductas y hábitos del usuario.
o Por ejemplo, si una usuaria nos relata que consume una cajetilla de cigarros al día,
nuestra labor es incentivar a un cambio y reducción del consumo, no prohibir ni ser
tajante.

PARADIGMAS:

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Los paradigmas psicoanalíticos, por un lado, y los conductistas y humanista- fenomenológicos:


FREUD: Se centra en el pasado del usuarios y cómo este influye en su comportamiento
 SKINNER: Plantea que se puede manipular y estimular el ambiente para generar una conducta,
pero, no considera los procesos internos o pensamientos que generan una conducta.
 ROGERS: Plantea que cada persona tiene una capacidad distinta de percibir el mundo,
generando diversas conductas. Esto se debe considerar a la hora de realizar un consejería.

CONSEJERÍA EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

La consejería es una conversación (un diálogo, una plática) entre un proveedor de salud capacitado
y competente, y la cliente o usuaria de los servicios.
Su principal propósito es ayudar a la persona a analizar su situación particular, así como sus
conocimientos, creencias y comportamientos o prácticas actuales, para que considere adoptar
conductas o prácticas nuevas o reforzar comportamientos o prácticas actuales que:
 Reduzcan los riesgos a su salud
 Mejoren o mantengan su salud
 Le ayuden a recuperarse de un problema de salud suyo o de otro miembro de la familia

Cuando se aconseja a alguien, usualmente se aconseja lo que la otra persona debe hacer o lo que la
persona que aconseja piensa que es mejor en su caso.
Pero por el contrario, la Consejería en SSyRR no plantea lo que el usuario debe hacer, sino que se le
escucha e intenta comprender como se siente y entender las razones de su conducta.
- Se debe ayudar a entender su situación, comprender lo que realmente quiere y como
prevenir ciertas conductas o genere conductas positivas en salud.

DIFERENCIACIÓN ENTRE CONSEJERÍA Y EDUCACIÓN

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La consejería y de la educación/entrega de información, ya que poseen elementos comunes. La
principal diferencia entre ambas actividades es que la consejería es una comunicación confidencial
que responde a las necesidades del cliente y ofrece apoyo emocional a las personas. La educación
no necesariamente es confidencial y no se orienta a dar apoyo emocional. (OPS/OMS)
- Solo la consejería incluye las circunstancias individuales y contexto de cada persona. Hay
un feedback, se toma en cuenta lo que siente y piensa la usuaria. Primero se intenta
comprender y luego resolver.
- La educación entrega información de manera unidireccional.
 Diferencias principales entre consejería y educación:
o Consejería es una comunicación confidencial, se centra en las necesidades del usuario.
Ofrece apoyo.
o Educación: No necesariamente es confidencial o brinda apoyo a usuaria/o

La consejería se podría considerarsé como:

- Profesión de ayuda con habilidades comunicacionales

 Comunicación
- La comunicación es una competencia indispensable, transversal a las profesiones de la
salud y debe estar presente en todo evento ya sea durante el proceso formativo y después
en el ejercicio de la profesión.
- La comunicación efectiva siempre pone como centro al paciente, para que este pueda
adherirse a cambios de conducta.

Recordar que podemos entregar un mensaje, pero lo que más afecta es cómo lo interpreta el

receptor y sus pensamientos internos.

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  ¿Que se requiere para tener comunicación óptima?

 MODELO DE DANCE (HELICOIDAL)

La comunicación se puede entender como un proceso transaccional en el cual los mensajes son
filtrados a través de las percepciones, emociones y experiencia de aquellos que participan en el
evento comunicativo.
El modelo helicoidal de Dance es una representación de la transversalidad de la competencia de
comunicación a lo largo de la carrera de Medicina y del área de la salud en general.
- El proceso de comunicación va en avance.
- Requiere que las personas estén informadas sobre el tema a conversar
- Motivación y disposición a hablar.

 CLASIFICACIÓN DE LAS HABILIDADES DE COMUNICACIÓN CON EL PACIENTE (RICCARDI &

KURTZ,JONATHAN SILVERMAN, SUZANNE KURTZ & JULIET DRAPER)
- Principios que caracterizan una comunicación efectiva (Kurtz 1989)
- Asegura una interacción más que una transmisión directa de proceso
- Reduce la incertidumbre innecesaria
- Requiere planificación

Describe la comunicación efectiva en 5 principios

- La comunicación con el paciente debe ser un intercambio, un feedback, debe haber
intercambio de información, que paciente nos diga como se siente, cuales son sus
inquietudes, incorporar los sentimiento y pensamientos internos de la usuaira.
- Reducir la incertidumbre innecesaria: Explicar claramente a la paciente toda la educación y
procedimientos.
- Requiere planificación: Saber claramente como procede la atención para lograr el objetivo.

Requiere habilidades de:

- De percepción
- De proceso
- De contenido

REGLA DE MEHRABIAN:
Cognición + Emoción + Conducta
- Componentes de la comunicación.
55% Leguaje corporal
38% Tono de voz
7% palabras
- Es fundamental la actitud que el profesional tiene en la atención. Usuario interpreta si
ponemos o no atención.

Tipos de comunicación.
i. Verbal
ii. Y no verbal: Se transmite con gestos y lenguaje corporal

Habilidades para la escucha activa:

 Mostrar empatía
 Parafrasear: Resumir lo que usuario dice, con nuestras palabras.
 Emitir palabras de refuerzo: Por ejemplo, si usuario nos dice que juega futbol los fds,
felicitarlo por hacer deporte, etc. Esto ayuda a incentivar.
 Resumir: Dejar claro a usuario lo visto en la atención

Percepción: Precede a la comprensión. Trata de como captamos el mundo.

- Por ejemplo, según como vemos a una persona, generamos prejuicios que influyen en la
conducta que se tendrá.
 Empatía: ¿Qué quiere el usuario?
SER VISTO

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 - Expresiones de sentimientos, facial, corporal
- Eliminar barreras físicas
SER ESCUCHADO
- No juzgar a la persona sobre la conducta
- Comunicar comprensión de sentimientos
SER ACEPTADO
- Abrirse a la otra persona

 ¿Cuáles barreras y facilitadores de la comunicación existen?

 Barreras de la comunicación:
- Mensaje sobrecargado. Centrarnos en lo que mas le importa al usuario para evitar
confusión. Direccionar bien el motivo de consulta
- Utilizar muchos tecnicismos.
- Escuchar literalmente lo que dice, pero sin ver su lenguaje corporal
- Que paciente se sienta ajustado
 Facilitadores de la comunicación:

Lenguaje corporal y comunicación: siempre comunicamos.

“Todas aquellas señales vinculadas a una situación comunicativa que no son palabras escritas u
orales”
 Gestos de la cara
 La dirección de la mirada
 Forma de vestir
 La distancia entre las personas
 Movimientos del cuerpo
 La postura corporal
 Señales

 Tipos de comunicación:
- La comunicación no verbal (CNV) surge con los inicios de la especie humana antes de la
evolución del lenguaje propiamente dicho.
- Los animales también muestran ciertos tipos de comunicación no verbal. En los seres
humanos, la CNV es frecuentemente paralingüística,
- es decir acompaña a la información verbal matizándola, ampliándola o mandando señales
contradictorias.

 Lenguaje gestual y corporal:

- Lenguaje visual
- Paralenguaje
- Kinésicas
- Cara
- Tacto
- Apariencia física
- Artefactos
- Símbolos
- Proxemia y espacio personal

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  Comunicación no verbal: Tiene distintos facroes asociadas
- Importancia de respetar silencios de la usuaria, si lo necesita.
- Gestos de la cara
- Postura
- Distancia con usuario
- Mirar a los ojos a usuario

 Comunicación efectiva:
Elementos que facilitan la escucha activa:
- Disposición psicológica: prepararse interiormente para escuchar. Observar al otro:
identificar el contenido de lo que dice, los objetivos y los sentimientos. Dar atención y
espacio a paciente para que se sienta escuchado.
- Expresar al otro que le escuchas con comunicación verbal (ya veo, umm, uh, etc) y no
verbal (contacto visual, gestos, inclinación del cuerpo, etc. )

 Elementos a evitar en la escucha activa:

• No distraernos, porque distraerse es fácil en determinados momentos. La curva de la atención
se inicia en un punto muy alto, disminuye a medida que el mensaje continúa y vuelve a
ascender hacia el final del mensaje, Hay que tratar de combatir esta tendencia haciendo un
esfuerzo especial hacia la mitad del mensaje con objeto de que nuestra atención no decaiga.
• No interrumpir al que habla.
• No juzgar.
• No ofrecer ayuda o soluciones prematuras.
• No rechazar lo que el otro esté sintiendo, por ejemplo: "no te preocupes, eso no es nada".
• No contar "tu historia" cuando el otro necesita hablarte.
• No contra argumentar. Por ejemplo: el otro dice "me siento mal" y tú respondes "y yo
también".
• Evitar el "síndrome del experto": ya tienes las respuestas al problema de la otra persona, antes
incluso de que te haya contado la mitad.

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 Habilidades para la escucha activa:
• Mostrar empatía: Escuchar activamente las emociones de los demás es tratar de "meternos
en su pellejo" y entender sus motivos. Es escuchar sus sentimientos y hacerle saber que
"nos hacemos cargo", intentar entender lo que siente esa persona. No se trata de mostrar
alegría, si siquiera de ser simpáticos. Simplemente, que somos capaces de ponernos en su
lugar. Sin embargo, no significa aceptar ni estar de acuerdo con la posición del otro. Para
demostrar esa actitud, usaremos frases como: “entiendo lo que sientes”, “noto que...”.

• Parafrasear. Este concepto significa verificar o decir con las propias palabras lo que
parece que el emisor acaba de decir. Es muy importante en el proceso de escucha ya que
ayuda a comprender lo que el otro está diciendo y permite verificar si realmente se está
entendiendo y no malinterpretando lo que se dice. Un ejemplo de parafrasear puede ser:
“Entonces, según veo, lo que pasaba era que...”, “¿Quieres decir que te sentiste...?”.

• Emitir palabras de refuerzo o cumplidos. Pueden definirse como verbalizaciones que

suponen un halago para la otra persona o refuerzan su discurso al transmitir que uno
aprueba, está de acuerdo o comprende lo que se acaba de decir. Algunos ejemplos serían:
"Esto es muy divertido"; "Me encanta hablar contigo" o "Debes ser muy bueno jugando al
tenis". Otro tipo de frases menos directas sirven también para transmitir el interés por la
conversación: "Bien", "umm" o "¡Estupendo!".

• Resumir: Mediante esta habilidad informamos a la otra persona de nuestro grado de

comprensión o de la necesidad de mayor aclaración. Expresiones de resumen serían:

o "Si no te he entendido mal..."

o "O sea, que lo que me estás diciendo es..."
o "A ver si te he entendido bien...."
o Expresiones de aclaración serían:
o "¿Es correcto?"
o "¿Estoy en lo cierto?"

 Tipos de consejería:
i. Consejería individual:
o cara a cara–, cuya duración supera los 10 minutos, tiene mayor eficacia que la
intervención mínima
o El consejo telefónico reactivo (una única llamada de urgencia), no muestra
beneficios significativos
ii. Consejería grupal
iii. Consejería de apoyo
iv. Consejería espiritual
v. Consejería informativa/preventiva
vi. Consejería familiar
vii. Consejería educativa

CLASE 2: CONSEJERÍA EN ANTICONCEPCIÓN

TIPOS DE CONSEJERÍA EN MATRONERÍA

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Establecer la Consejería en el Ingreso y control de regulación de la fertilidad.
• Consejería en planificación familiar
• Consejería en anticoncepción sexual de emergencia
• Consejería post aborto
• Consejería postparto
• Consejería anticoncepción quirúrgica voluntaria
Consejería en SSyRR es una conversación con el usuario, donde se consideran los puntos de
vista, emociones y otros factores del usuario.
Consejería en métodos de regulación
- ¿Cuál es el único profesional que realiza esta labor?  Matrona/ón

CONSEJERÍA EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR:

Las sesiones de consejería en planificación familiar tienen como objetivo principal ayudar a la ⁄el
usuaria ⁄ o a hacer elecciones libres e informadas de acuerdo a categorías específicas:
Nuevas /os usuarias ⁄ os deben escoger el método anticonceptivo más adecuado entre una serie de
opciones.
 Usuarias ⁄ os antiguos deben decidir si continúan usando su método actual, cambian de
método o dejan de usarlo
Objetivos:
o Orientar mediante técnicas de participación activa, acerca de salud reproductiva, regulación de
la fertilidad y métodos anticonceptivos.
o Evaluar los F.R para adquisición de ITS y VIH y considerarlos para la elección del métodos
más adecuado y su correcto uso.
o Informar acerca de cómo acceder a los servicios de regulación de fecundidad disponibles.
o Contribuir a la prevención del embarazo no deseado y sus posibles consecuencias (aborto
inducido, rechazo materno, abandono y maltrato infantil, violencia, deserción escolar).
o Pesquisar y referir alteraciones de la fertilidad.
o Promover el uso de doble método.
 Objetivo principal de la consejería  Ayudar a la usuaria a tomar decisiones libres

¿QUÉ DEBEMOS PREGUNTAR SIEMPRE EN UNA CONSEJERÍA?

Antecedentes importantes:
- Patologías
- Hábitos
- Antecedentes familiares
- Cirugías previas
- FUR
- Paridad
- Menarquia
- Duración de los ciclos

Recordar: Para concebir/lograr embarazo  3 relaciones a la semana

Ejemplo de preguntas en usuaria que desea concebir: Anamnesis
1. ¿Has tenido hijos?
2. Tu pareja ¿Ha tenido hijos?
3. FUR, ¿Son regulares, abundantes, dolor?
4. Evaluar IMC, signos de SOP, etc.

Usuaria que ya usa un MAC:

- Preguntar si le acomoda
- Qué síntomas ha tenido (cefalea, náuseas, labilidad emocional, ansiedad, baja lívido)
- Gestodeno para aumentar lívido
Técnicas de participación activa:
- ¿Desea efectividad o comodidad?
- MAC a largo o a corto plazo

Evaluar factores de riesgo ITS

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 - Múltiples parejas sexuales
- Trabajadores sexuales
- Que no utilice ningún método de barrera
- Drogadicción
- Situación de calle
- Antecedentes de ITS
- Adolescentes
- VIF

o Educar que siendo mayores de 14 pueden asistir solos a matrona

o ¿Embarazo fue planificado o no planificado?
o Promover uso de doble método, preservativo
o Recordar que preservativo no previene todas las ITS, por ejemplo, condilomas y herpes.

 Derechos de la Federación Internacional de Planificación Familiar IPPF  Ley 20.418

Fija normas sobre información, orientación y prestaciones en materia de regulación de la fertilidad.
*Recordar que mayores de 14 años pueden ser atendidos solo por una matrona.
- Derecho a la información - Derecho a la dignidad
- Derecho a la atención - Derecho a la comodidad
- Derecho a la elección - Derecho a la continuidad del seguimiento
- Derecho a la confidencialidad - Derecho a opinión sobre la calidad del
servicio
- Derecho a la privacidad - Derecho a la seguridad

 Derecho a la confidencialidad:
- Hay diversas situaciones que requieren contención
- Preguntar si la podemos examinar
- Si es menor de edad, preguntarle a la madre si podemos examinar a la usuaria
 Derecho a la comodidad:
- Atención de profesional
- Box limpio, agradable, olor agradable
 Derecho a la continuidad de seguimiento:
- Controles asegurados según la periodicidad que requiera
 Características de la planificación familiar:
En la consejería en planificación se debe considerar los siguientes aspectos:
 Principio de Beneficencia (buscar l mejor para el paciente) y no maleficencia (no causar
daño)
 Principio de equidad y justicia: Por ejemplo, ofrecer productos que paciente si pueda acceder.
 Principio de autonomía y respeto por las personas
 No discriminación: Orientación sexual, trabajadoras sexuales, situación económica,
extranjeros, discapacidad
 Disponibilidad
 Accesibilidad
 Aceptabilidad
 Calidad
 Adopción de decisiones informadas
 Respecto a la intimidad y confidencialidad
 Participación
 Rendición de cuentas

CONSEJERÍA EN REGULACIÓN DE LA FECUNDIDAD:

Es fundamental saber sobre MAC (teoría) para ofrecer toda la gama de anticonceptivos disponibles
en CESFAM. Si no sabe de MAC no podrá entregar una consejería en regulación de la fertilidad.
 Considerar usuario (no es necesario exámenes, pero…)
 Motivo de consulta

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  Entorno de la atención
 Consejería en diversos métodos de regulación (considerando puntos nombrados
anteriormente)
 Quick start: Inicio inmediato de MAC, descartando embarazo
 Apoyarse en material visual
 Retroalimentación: Realizar un pequeño resumen al final de la
atención. Preguntar si hay alguna duda o consulta.

- Hay usuarias que cubren heridas o moratones con el cabello.

- Consejería de regulación pasó a ser sobre VIF/pololeo
Solo se necesita tomar Pº para iniciar MAC
Mediante la anamnesis se puede abarcar otro tema importante que también requiere consejería

Registro de la actividad
- Ficha electrónica
- Carné de la usuaria
- Cartola ginecológica
Por lo tanto;
- ¿Qué debemos considerar en la atención?
- ¿Cuáles preguntas realizarían?

 Anamnesis próxima  Motivo de consulta

 Anamnesis remota  ¿Qué preguntaremos?
- Paridad, antecedentes, PAP, mamografía, hábitos, partos, FUR, etc.
 Consejería en métodos de regulación  ¿Qué debemos considerar en la consejería?
 Indicaciones y seguimiento  Tener material de apoyo

Del método de regulación:

 Eficacia: Es bueno o no (comodidad, eficacia, etc.)
 Seguridad
 Aceptabilidad: Si le gusto o no a usuaria
 Forma de uso
 Disponibilidad
 Costo
 Reversibilidad

CONSEJERÍA EN MÉTODOS DE REGULACIÓN

CONSEJERÍA EN ANTICONCEPCIÓN QUIRÚRGICA

La esterilización quirúrgica femenina (AQV femenina) consiste en la oclusión bilateral de las
trompas de Falopio por ligadura, corte, sección, cauterización, o colocación de anillos, clips, grapas
o dispositivos intratubarios. La esterilización quirúrgica masculina (AQV masculina) o vasectomía

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consiste en la sección y obstrucción de los conductos deferentes por medios quirúrgicos. La
vasectomía es más sencilla, tiene menos riesgos y es menos costosa que la AQV femenina.
Requisitos en Chile para AQ:
- Mayor de 18 años
- Consentimiento informado
- Facultades mentales plenas
Vasectomía es ambulatoria (AQ femenina si es invasiva)
- Bono PAD para vasectomía
 Directrices para los servicios de salud sobre esterilización femenina y masculina
(anticoncepción quirúrgica voluntaria, AQV)

 En
la

atención y consejería:
 La orientación en AQV puede realizarse en forma individual o en pareja, según lo desee el
o la solicitante.
 Las y los orientadoras/es han de estar capacitadas/os
 Se debe evaluar el nivel de información previa sobre la AQV
 Explicar procedimiento
 Hoja de consentimiento informado.
Evitar que usuaria tome decisiones apresuradas, debe ser por decisión propia y libre, con
información completa previa
 Extracto de la resolución exenta 2326 del MINSAL (30 de noviembre de 2000)
 Se podrá acceder a la esterilización por demanda voluntaria, por razones médica y a
solicitud de terceros en casos especiales.
 De la solicitud
 Derecho a apelación
 Derecho al arrepentimiento
 De la comisión médica.
 Ojo en la consejería:
- Si se percibe claramente que la persona tiene dudas o está indecisa, se debe recomendar
un periodo de reflexión y ofrecer otros métodos temporales adecuado hasta que esté
preparada para solicitar AQV.
- Es responsabilidad del/la concejero/a atender a ciertas circunstancias que pudieran
inducir al solicitante a tomar decisiones apresuradas, mal informadas o situaciones en
que hay presión de parte de la pareja u otras personas.
- La juventud es la razón más frecuentes de que algunas personas se arrepientas después
de haberse esterilizad

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 -
- U
s uario
siempre debe firmar
Consentimiento Informado.

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 ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA:
El principal objetivo de la consejería al indicar anticoncepción de emergencia es ayudar a decidir de
manera libre, responsable e informada, con pleno respeto a la dignidad de la persona. El proveedor
de anticoncepción tiene el deber de informar: La usuaria tomará la decisión.
 Preguntar previamente:
 FUR
 Fecha de relación sexual
 Si utiliza MAC
o Se puede administrar PAE hasta 5 días desde la relación sexual
o Menores de edad: Se indica, pero se debe avisar a algún tutor legal mayor de edad.
 Efectos: nauseas, mastalgia, cefalea, irregularidades menstruales (adelanto o atraso de periodo)

 Dentro de los puntos A ENFATIZAR durante la consejería se considera:

o La efectividad anticonceptiva de las AE hormonal, en el caso de uso repetido, es menor a la de
otros métodos anticonceptivos.
o Los efectos colaterales indeseados de las AE hormonal son más intensos y frecuentes que con
otros métodos anticonceptivos
o La anticoncepción de emergencia no protege de las ITS / SIDA.
o La menstruación puede presentarse algunos días antes o después de lo previsto. Puede ser más
abundante o más escasa que lo habitual. Si no se presenta el sangrado dos semanas después de
la fecha prevista, se aconseja una prueba de embarazo y un control médico ginecológico.
o Durante el período post anticoncepción de emergencia debe existir abstinencia sexual o
utilizar métodos de barrera hasta que se presente la menstruación.
o Frente a la aparición de nauseas la conducta debe ser
o ingerir alimentos o Tomar medicamentos anti-nauseosos.
o Si hay vómitos existen varias alternativas. Se puede repetir la dosis (si se presenta dentro de la
primera hora), ingerir alimentos o tomar medicamentos antieméticos.
o Si el método falla y se produce un embarazo, no hay ningún riesgo descrito para el embrión en
mujeres tratadas con AE hormonal. No hay evidencia de malformaciones congénitas Siempre
se debe indicar un método anticonceptivo definitivo posterior a AE.

CONSEJERÍA PRECONCEPCIONAL
• Atención que se realiza a una mujer, hombre o pareja antes de un embarazo con el objetivo de
corregir conductas, detectar factores de riesgo reproductivo y factores que pudieran intervenir
en la evolución normal de la gestación
• Evaluar el riesgo preconcepcional el riesgo puede ser de carácter biológico, psicológico y
social, y no es valorado por igual en cada caso; es decir, que la misma condición de riesgo no
repercute de forma igual en cada mujer o pareja, por lo que debemos hacer un enfoque y
análisis individualizado en cada caso.
• Brindar a cada pareja información sobre Salud Reproductiva de manera clara, para que puedan
tomar decisiones adecuadas: Consejería en Anticoncepción para planificar el momento, la
cantidad de embarazos y el tiempo transcurrido entre éstos, evitando así los intervalos
intergenésicos menores a 24 meses.
• Informar acerca de los cuidados que requieren tanto el embarazo como su etapa previa.
• Identificar los factores de riesgo de cada embarazo, incluyendo los antecedentes personales y
familiares, así como las conductas poco saludables y los factores ambientales.
• Ayudar a la paciente a reconocer su propio estado de salud previo al embarazo, a realizar
cambios en las conductas de riesgo y a llevar a cabo los tratamientos necesarios para lograr un
embarazo saludable.

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• Identificar a las parejas con riesgo genético aumentado y brindarles información adecuada para
que realicen las consultas especificas y tomen decisiones reproductivas adecuadas. (Levitt,
1993).

Esta consejería tiene por objetivo lograr la comunicación y la reflexión necesarias para asumir
la responsabilidad de llevar adelante un embarazo y el proyecto de familia esperado. La
decisión final será de la pareja adecuadamente informada.

Objetivo fundamental: Pesquisar factores de riesgo

- Tratar
estos
factores de
riesgo
- Uso de
ácido
fólico 3
meses
antes del

embarazo
 Evaluar y determinar el riesgo preconcepcional:

 Indagar en Antecedentes como abortos, controles ginecológicos, etc.

 ¿Tiene relaciones sexuales, cómo tiene relaciones sexuales?
 Trabajo: si está expuesta a químicos o riesgos que influyan es su fertilidad o teratogenicidad
 Posponer embarazo:
 IMC <18 o >30

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  Adolescencia
 Depresión
 Consejería periodo fértil, planes reproductivos

 Posponer hasta tener mejor control de

los riesgos.
 Controlar enfermedades
 Consejerías de los riesgos
 Derivación nutricional
 Proporcionar terapia preconcepcional
 Equipo multidisciplinario y
derivaciones pertinentes
SE DEBE CLASIFICAR EL RIESGO
PRECONCEPCIONAL:
- Clasificar significa tomar una decisión sobre la gravedad de la enfermedad. Para cada uno de
los síntomas principales evaluados, seleccionará una categoría o clasificación, la cual
corresponderá a la gravedad o mayor riesgo. Las clasificaciones no son diagnósticos precisos de
enfermedades sino categoría que se emplean en la determinación de la acción o el tratamiento
adecuado.

3 clasificaciones de Riesgo Preconcepcional:

Hay tres maneras posibles de clasificar el riesgo antes del embarazo:
I. No se recomienda el embarazo o se recomienda posponerlo
II. En condiciones de embarazarse con factores de riesgo
III. En condiciones de embarazarse

Posponer embarazo:
 Adolescente
 IMC <18 o <30
 Hg <7 mg/dl ITS
 Enfermedades previas no controladas
 Uso alcohol, drogas
 Antecedentes enfermedades genéticas
 Antecedentes VIF

Temas a considerar en la consejería preconcepcional:

• Historia familiar y personal
• Hábitos y estilos de vida
• Uso y objetivo del acido fólico
• Cuidado de patologías crónicas
• Pesquisar patologías
• Consejería sobre periodos fértiles , ciclo menstrual y signos
• Planes reproductivos

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 LABORATORIO 2

CASO CLÍNICO 1:

Mujer de 25 años, nulípara, sana, que acude a nuestras consultas solicitando la realización ee una
ligadura de tubas.

ANAMNESIS:
- Nombre, edad y motiva de consulta (Datos personales)
- Motivo de consulta
- Antecedentes gineco-obstétricos:
o Patologías
o Antecedentes familiares de Cáncer
o GPA
o FUR
o Menarquia
o Como son sus ciclos
o MAC actual
o PAP
o Parejas sexuales
o Antecedentes de ITS
- ¿Por qué desea este tipo de método? ¿conoce otros MAC?

EDUCACIÓN
AQV: Hay 3 técnicas o 3 tipos: Intervención quirúrgica, que requiere anestesia, riesgos de una
intervención

i. Ligadura de tubas
ii. Cauterización
iii. Ligadura y sección
 Informar riesgos y beneficios

Beneficios Riesgos

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 o Es uno de los MAC más efectivos y a o Procedimiento qx, anestesia,
largo plazo infecciones
o No tiene riesgos futuros a la salud o Ligadura: riesgo de re-anastomosis
o No se asocia a dismenorrea, SPM o o Riesgo de arrepentimiento en
alteración de volumen menstrual mujeres jóvenes
o < riesgo de cáncer de ovario y PIP
o No interfiere con las relaciones
sexuales

 Educar en otros MAC de larga duración

 Educación ITS,
 Alternativa de MAC de larga duración DIU T cobre y LNg, implantes
 Consejería:
- Dar educación sobre por qué y cómo realizarse el procedimiento, educar diversidad de
MAC
- Riesgos y beneficios

Consejería en el adolescente:

La consejería en Salud Sexual y Reproductiva para Adolescentes se define como “una relación de
ayuda psicosocial personalizada, de comunicación horizontal, donde se escucha, acoge e informa”.
- Hay muchos F.R a pesquisar en el adolescente.
- Recordar que es un comunicación horizontal donde se acoge e informa.

La consejería se define como el proceso en el que un profesional capacitado, escucha, informa y

orienta a adolescentes o jóvenes, mujeres y hombres, a tomar decisiones personales relacionadas
con la temática consultada, brindando información amplia y veraz, considerando sus necesidades y
problemática particular. También, puede ser un espacio, para orientar a la madre, padre o adulto
responsable que les acompaña, para ayudarlos en su rol de modelar y apoyar la implementación y
mantención de conductas saludables en sus hijos o hijas.
- Consejería debe ser hecha por un profesional capacitado, como una matrona, para escuchar
y orientar a que usuario tome la mejor decisión.
- Importante: Saber tolerar opiniones diferentes, sobre todo en padres con prejuicios o
conceptos equivocados.
- Muchos adolescentes consultan por un motivo, pero luego se pesquisan otros temas
importantes a educar.
- Por ejemplo: Consulta por dismenorrea (dar Drospirenona), pero además educación en
prevención de embarazo.
- Endometriosis (Dienogest)
- La consejería es dinámica y debe ser lo más integral posible

ETAPAS DEL CAMBIO (ECC) O MODELO TRANSTEÓRICO DE CAMBIO (MTTC):

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Importancia de pesquisar F.R a temprana edad, para poder influir en un cambio de conducta
positivo, el cual toma tiempo, es un proceso que depende del usuario. Hay diversas etapas que se
miden cada 6 meses:

I. Etapa de Precontemplación:
- Análisis de la situación. Pero no hay intención de realizar un cambio. Por ejemplo, en
consumo de cocaína, saber que está mal, pero no hay interés en cambiar.
II. Etapa de Contemplación:
- Gracias a la información entregada, usuario se da cuenta del impacto negativo, en este caso,
de que la cocaína es negativa. Usuario planea realizar algún cambio de conducta, planea o
piensa en hacerlo, pero aún no lo hace.
- Algunas
personas, a
penas saben del efecto
negativo de la
conducta, se
niegan cambiar. Esto
serpia una salida
prematura del
ciclo.
III. Etapa de
Determinación:
- Toma de nuevo la
decisión de
realizar un
cambio de
conducta,
aunque sea en
pasos leves. Es una conducta activa.
IV. Etapa de Mantenimiento:
- Conducta se mantiene (al menos 6 meses) Persona por ejemplo, deja de consumir, pero hay
alto riesgo de recaída.
- Recaída: Volver al círculo vicioso de la conducta negativa
- Es un proceso muy largo, que puede tener diversas recaídas. Ante esto, el profesional de
salud debe ser comprensivo y abarcar de forma inteligente, para que paciente no “huya”.

*Revisar Guía MINSAL 2011 en consejería en adolescentes:

TEORÍA DE FIJACIÓN DE METAS:

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 El consejero/a asume un rol facilitador activo en las sesiones. Ayuda a que el adolescente o
joven pueda aclarar sus metas, formulando planes concretos en conjuntos, posibles de cumplir
en un tiempo determinado y le ayuda a implementar el cambio.

Ejemplo: Consumo de cigarrillos:

- Preguntar por qué consume, que sensaciones le genera
- Ir educando en los riesgos
- Realizar análisis en conjunto de la situación.
- Establecer metas pequeñas, fáciles de cumplir para cambiar la conducta. Por ejemplo,
disminuir los cigarrillos a uno al día.
- Metas van avanzando gradualmente

Análisis video:
- Muchos adolescentes viven con sus padres, pero no hay relación ni vínculo. Esto genera
carencias afectivas a lo largo de la infancia y adolescencia.
- Si las relaciones con los padres no son las mejores, debemos indagar en como se siente el
adolescente.
- No dar por hecho que hay una buena relación con los padres. Puede haber muchas carencias
afectivas.

LABOR DEL CONSEJERO:

La consejería debe estar centrada en las necesidades y requerimientos de adolescentes y jóvenes,
de acuerdo a la identidad sexual, etapa de desarrollo, conocimientos, intereses, cultura, etnia,
valores, etc. El consejero debe conocer al adolescente o joven, en forma personal e individualizada
para desarrollar confianza y afinidad o vinculo.
- Tomar en consideración sus pensamientos, cultura, valores
- Importancia de generar un vinculo con el adolescente, para que pueda confiar
Quienes hacen consejería deben apoyar a adolescentes y jóvenes para que se fijen metas
específicas y realistas, orientar hacia metas alcanzables, a corto, mediano y largo plazo y utilizar
intervenciones breves que motiven el cambio.
- No alargar mucho un tema, dar la información precisa para no aburrir
Se le debe ayudar a explorar los sentimientos que hay tras su conducta, aclarándole que los
sentimientos son involuntarios, no se eligen, no se es responsable de ellos, no se debe sentir culpa
por ellos, debe permitirse sentir lo que se siente.
- Matrona puede ser puerta de entrada para derivar a psicólogo.
- Enseñar escalera de las emociones:
Identificar lo que pasa  lo que piensa  lo que siente  lo que hace  resultado.

ERRORES NO VERBALES DE LA CONSEJERÍA:

19
 No generar
tanta distancia
física para no generar lejanía, pero tampoco tanta cercanía física que invada su espacio.
 Evaluar gestos de aburrimiento, desinterés, etc. De parte nuestra haciendo que paciente se sienta
rechazado. Falta de contacto visual genera desconfianza en el paciente.

 No debemos
jugar con el lápiz o
realizar movimientos que alteren al paciente.
 Se debe usar un volumen de voz neutral. Hablar normal, ni muy rápido ni muy despacio.

FASES DE LA CONSEJERÍA:

1. Iniciar relación de confianza. Dar a entender

que todo es confidencial.
2. Que usuario comience a contar que le pasa.
Escucha activa “te entiendo”
3. Orientar en la toma de decisiones, educar
4. Elaborar un plan de acción. Participación
activa
5. Poner en practica un plan de acción. Esto es
difícil en adolescentes. Debemos generar un
“enganche” como control de método, etc.
6. Monitorizar progreso
7. Cierre

20
LA CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACIÓN Y LA ATENCIÓN EN ADOLESCENTES SE RESPALDA EN:
o Constitución Política de la República artículo 19 nº4
o Ley 18.834 que establece el Estatuto Administrativo. Artículo 55 letra h). Código Penal art. 247
i. II, Secreto Profesional
o Observación General N°4 de la Convención Internacional de los Derechos del Niño, párrafo 11
(2003). Ley Nº 19.628 Sobre protección de la vida privada
o Código Sanitario, art. 134. Ley Nº 20.584, que regula los derechos y deberes que tienen las
o personas en relación con acciones vinculadas a su atención en salud
o Ley 20.418: La excepción a la confidencialidad surge en el caso de menores de 14 años (Art 2º)

CONSEJERÍA EN TEMAS ESPECÍFICOS:

• Consejería en adolescentes para la prevención del embarazo no deseado, las infecciones de
transmisión sexual y el VIH/SIDA
• La consejería tiene una duración de 30 minutos y una concentración de 2 a 5 sesiones.
• La consejería se desarrolla en las siguientes etapas:
I. Entrevista diagnóstica.
II. Intervención según la conducta e intención de conducta.

DESARROLLO DE LA CONSEJERÍA:
Escala para evaluar el grado de
intimidad sexual.

Investigar de forma gradual. No ser tan

directo

SE OBTIENE DE LA CONSEJERÍA:
1. Con intención de conducta postergadora
2. Con intención de conducta anticipadora
3. Con conducta sexualmente activa: con pareja única o múltiples parejas

1. Consejería con Adolescentes con intención de Conducta Postergadora:

Promover el retraso del inicio de la actividad sexual, como la conducta más protectora en
adolescentes en etapa inicial y el desarrollo de habilidades y capacidades que les permita tomar
decisiones en relación a su sexualidad y vida afectiva.

 Preguntar por qué adolescente quiere retrasar el inicio de actividad sexual. Puede ser por
religión, intereses, etc.
 Promover retraso de actividad sexual.
 Educar que debe ser en el momento que ella o el quiera, pero previa asesoría por matrona
para toma de anticonceptivos y prevenir ITS

21
 2. Consejería con Adolescentes con Intención de Conducta Anticipadora
Fomentar y guiar la toma de decisiones en conducta sexual y el desarrollo de conductas informadas
y seguras en el ejercicio de la sexualidad.
i. Inicio de MAC
ii. Preguntar si quiere o no ser madre ahora. Antes de inicio de MAC. Algunas adolescentes
buscan ser madres para suplir carencias emocionales. Se puede derivar a psicólogo y
educar.
iii. Preguntar su orientación sexual.
iv. Enseñar barrera delantal
v. Uso de preservativo
vi. Protección oral
vii. Promover el autoconocimiento, sobre todo del área genital, para poder pesquisar alguna
alteración o ITS futura.
viii. Evaluar conducta de la pareja, si hay presión, abuso, desinformación, etc. Consultar numero
de parejas sexuales de la pareja.
ix. Educar en ITS, que no siempre son visuales

3. Consejería en Adolescentes sexualmente Activos con pareja única o múltiples

parejas
Adolescentes que han iniciado prácticas sexuales (vaginal, anal, oral) con intención de mantener la
conducta sexual, con pareja única o múltiples parejas.

Objetivos de prevenir el embarazo no planificado, las ITS/VIH/SIDA y otros riesgos asociados a la

conducta sexual activa no protegida en adolescentes.

Ejemplo adolescente bisexual sexualmente activa:

o Preguntar si se cuida de alguna manera
o Cómo se cuida
- Si usa preservativo: Si es durante todo el acto sexual o no, si solo es con hombres
- Prácticas sexuales

CONSEJERÍA PARA ADOLESCENTES CON DUDAS EN LA ORIENTACIÓN SEXUAL, EN LA IDENTIDAD

DE GÉNERO O ADOLESCENTES GAY, LESBIANAS, BISEXUALES O TRANS
Es necesario enfatizar que para trabajar en forma efectiva en el tema, se recomienda un
acercamiento por tres caminos, uno a uno:

1. Conocimiento de las propias creencias y actitudes frente a personas LGBT.

2. Adquisición del conocimiento acerca de la orientación sexual y enfoque de género,
ejercicio de la sexualidad y las prácticas sexuales, en un marco de derechos e inclusión.
3. Adquisición de las habilidades necesarias para acompañar en el desarrollo de una
sexualidad integral y dar respuesta a sus necesidades específicas, respetando la autonomía
de los adolescentes LGBT, desde una postura bioética que respete la libertad de
orientación sexual y con competencias para reconocer comportamientos y contextos
vulnerables, que pueden implicar riesgos de ITS, embarazo no planificados y sufrimiento
psicológico

Preguntar en sus creencias:

- Adolescente “mujer” consulta por creer ser lesbiana, pero en realidad era un hombre trans
heterosexual
- Entregar información para que solo se dé cuenta

MODELO DE TROIDEN
Modelo para evaluar la orientación sexual en adolescentes
 Sensibilización

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  Confusión
 Asumir la identidad
 Integración y compromiso

ADQUISICIÓN DE IDENTIDAD SEXUAL

El desarrollo de la orientación sexual y la identidad de género no están claros, pues se relacionan
con el periodo de organización, pero no se descarta cierta influencia de la experiencia
(epigenética).
El proceso de adquisición de identidad sexual se inicia a muy temprana edad. desde el nacimiento
se le asigna a el producto un nombre sexuado, se les viste de distinta manera y se les da un trato y
roles especiales.
- Atributos:
2 a 3 años  5 y 6 años  7 a 8 años  Adolescencia.
Identidad sexual comienza desde la infancia. Hay conductas que “alertan” al niño/a en la infancia
Atención a los prejuicios en la infancia.
La respuesta del adolescente en la etapa de confusión de la identidad, suele ser muy diversa y
manifestarse con distintas actitudes:
 Negación: rechazar los impulsos y pensamientos homosexuales.

23
 Reparación: intentos para “curarse” del defecto.
 Evasión: evitar situaciones que puedan revelar la orientación sexual, inhibición ante intereses o
conductas asociadas a la homosexualidad.
 Reparación: redefinición de la conducta hacia líneas más convencionales y aparentemente más
aceptables para tranquilidad de uno mismo (estrategia del caso especial: “sólo contigo”;
estrategia de la temporalidad: “solo es una fase”; estrategia de situación “solo es una
experiencia”; estrategia bisexual: “puedo con los dos sexos”).
 Aceptación: El homoerotismo se acepta y hay una búsqueda de información exhaustiva. La
transexualidad o disconformidad de género se ha definido como la “persistencia de un
sentimiento de incongruencia entre sexo físico e identidad de género que causa incomodidad,
estrés o impedimento significativo en cualquier área de su funcionamiento personal”.

LABOR DEL CONSEJERO:

• Objetivos de la Consejería de Brindar apoyo integral a adolescentes que presentan dudas en la

orientación sexual o son LGBT y a sus familias. d Acompañar y apoyar al o la adolescente en
el proceso de definición, aceptación e integración de su identidad. d Detectar factores y
conductas de riesgo, derivando a especialistas cuando corresponda.
• Fortalecer factores y conductas protectoras.
• Favorecer el proceso de aceptación familiar y social.
• Acoger, apoyar y guiar a la familia facilitando la comprensión y aceptación de lo que él o la
adolescente está viviendo y lo importante que es la familia, en este proceso.

EN LA PRÁCTICA, ¿QUÉ PODEMOS HACER?

Cuidar la utilización de palabras, escritas u orales, de naturaleza o connotación homofóbica, que
resulten hostiles, humillantes u ofensivas para quien las recibe.

24
• Evitar el lenguaje que remita a la heterosexualidad como orientación sexual generalizada (por
ejemplo: es preferible utilizar palabras como pareja en lugar de asumir siempre los términos
de esposo, compañero,etc.).
• Conocer las terminologías adecuadas para expresarse con las personas que se auto identifican,
autodefinen o proyectan como pertenecientes a la diversidad sexual.
• No incurrir en expresiones derechazo, reproche o culpabilización ante una manifestación de
orientación sexual diversa.
• No realizar acercamientos corporales u otros contactos físicos de naturaleza o connotación
homofóbica ,indeseados u ofensivos para quien los recibe.
• No imponer reglas o normas “no escritas” en razón de la identidad de género, sexual u
orientación sexual de la persona a quien se dirige.
• Fomentar el trato respetuoso y no discriminatorio en la atención entre colegas.
• En caso de que la persona no pida voluntariamente ser identificada según su nombre social,
DEBE preguntar como prefiere ser llamada; por el nombre social o legal-

o Evitar asumir la heterosexualidad

o Al inicio de la entrevista: Preguntar ¿Cómo te gusta que te llamen?
o Realizar preguntas abiertas

¿POR QUÉ SE SABE MÁS SOBRE LOS GAYS QUE SOBRE LAS LESBIANAS?
Históricamente, la sexualidad femenina ha sido ignorada y relegada. Por ello, las lesbianas viven
una doble discriminación: a causa de su orientación sexual y de su género. Si apenas se ha tomado
en consideración una sexualidad femenina libre e independiente, difícilmente se va a considerar la
sexualidad lésbica.
A su vez, las muestras de afecto entre mujeres están más aceptadas y difundidas que entre los
hombres.

PREGUNTAS:
 ¿Has tenido alguna vez conductas/experiencias sexuales?
 ¿Estás pensando ser sexualmente activa con alguien?
 ¿Eres sexualmente activa?
 ¿Estas en alguna una relación?
 ¿Estás en pareja?
 ¿Tu pareja es un hombre o una mujer?
 ¿Vives con tu pareja?
 ¿Tienes hijos?, ¿son tuyos, de tu pareja o adoptivos?
 ¿Has tenido embarazos?
 ¿Tus parejas pasadas han sido hombres, mujeres o ambas?
 ¿Has tenido experiencias sexuales con personas de tu mismo sexo? Hay algún aspecto que
te preocupe o que quieras que conversemos?

Las mujeres lesbianas y bisexuales enfrentan barreras para el cuidado de su salud:

- Preocupación por el manejo de la confidencialidad.
- Trato y tratamientos discriminatorios.
- Acceso limitado a la atención médica.
- A menudo una comprensión incompleto de los que pueden ser sus riesgos en salud.

25
Las instituciones de salud se rigen por programas heterocentrados y hetero reproductivos.
La paciente esperada en la consulta ginecológica es una mujer que se asume está relacionada con la
sexualidad coital, reproductiva y en interacción directa con la sexualidad masculina “iniciar la
consulta ginecológica de esta manera, predispone a que las lesbianas y mujeres bisexuales oculten
su identidad sexual, por temor o vergüenza. Asumir la heterosexualidad confirma la estigmatización
social que sobre ellas recae”.
- Los programas de salud de la mujer son hetero centrados

 Testimonios:
“¿Ha mantenido usted relaciones sexuales? ―me pregunta de manera rutinaria mientras escribe en
la ficha sin mirarme a la cara. ―Si. ̶―¿Tiene hijos? ―No.

―¿Qué método anticonceptivo usa? ―Ninguno.

―¿Cuántos abortos? ―Ninguno ―por fin desvía la vista de la ficha. ―¿Y cómo lo hace?
―Acostándome con una mujer.”

 Ocultar su orientación y prácticas sexuales.

- No recibir información de prácticas preventivas cómo si ocurriría con una consultante
heterosexual.
- Indicación de métodos anticonceptivos que no requieren.
- Tratamiento que sólo las contempla a ellas, sin que el especialista tenga oportunidad de
medicar y/o evaluar la pareja dificultando así los tratamientos y aumentando las
posibilidades de reinfecciones.

CONTENIDOS DE CONSEJERÍA A TRABAJAR CON LOS PADRES:

• Proveer información sobre desarrollo puberal, sexualidad y afectividad.
• Proveer pautas a usar para lograr una comunicación asertiva con su hijo o hija.
• Reforzar la importancia de ser adultos referentes para sus hijos o hijas en aspectos de la
sexualidad y la importancia de acompañarlos y ayudarlos en su desarrollo.
• Informar la forma de trabajo en consejería, los límites de la confidencialidad, la competencia en
la toma de decisiones, el enfoque de prevención primaria y secundaria, reconociendo que la
decisión y la conducta de los y las adolescentes puede cambiar en el tiempo y la importancia
que los padres puedan acompañarlos y ayudarlos en este proceso.
• Alentar a expresar sus dudas, inquietudes, creencias y temores, entregando información que
ayude a resolverlas.
• Promover los derechos sexuales y reproductivos que tienen los y las adolescentes.

CONSEJERÍA EN ADOLESCENTES: PARTE 2  LABORATORIO

Modelos que se aplican para realizar consejería

MODELO TRANSTEÓRICO PROCHASKA

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 Negativo a Positivo
Modelo pasa desde lo negativo a un cambio positivo (que es lo que pretende lograr la consejería)
i. Contemplación: Comienza a darse cuenta de la necesidad de cambio
ii. Preparación: “planificación” del cambio y sus acciones
iii. Acción: Cambio en si
iv. Mantenimiento
v. Recaída: No se debe tomar como algo
negativo, es algo que puede pasar.
Debemos ver que provocó esta recaída
y como ayuda

1. Pre-Contemplación:
La persona no tiene intención de cambio, pues no
desea cambio o no reconoce que existe un
problema.
“Mauricio mantiene relaciones sexuales
con desconocidos y menciona no tener
tiempo para usar condones ni adquirirlos.
Relata seleccionar hombres de aspecto
“sano” y que son de buen estatus, profesionales y de su entorno”

CARACTERÍSTICAS ¿QUÉ HACER?

• Negación • Proporcione información y
• Minimización retroalimentación al usuario.
• Racionalización • Genere dudas al usuario.
• Proyección y desplazamiento • Apoye la autoevaluación
• Internación y culpa • Evite argumentar
• Desarrolle la discrepancia.

 Negación: Persona aún no tiene intención de cambio ya que no ha contemplado los efectos
negativos de su conducta.
 Minimización: No tengo relaciones con personas de riesgo
 Proyección y desplazamiento: proyección y la culpa
Debemos dar información certera al paciente
Debemos generar dudas, para que el paciente se cuestione y se plantee por si mismo realizar el
cambio
Recordar que adolescentes son más propensos a los estímulos externos
Apoyo en autoevaluación: exponemos los riesgo

2. Contemplación:
Hay intención de cambio y potencialmente hará un intento formal, pero el peso relativo de los
factores contrarios al cambio aún es muy grande. Es un tiempo de ambivalencia.
“Sofía tiene tres hijos y pareja estable, pero está pensando en pedirle a su marido que
usen condón ya que no confía que él sea monógamo”

CARACTERÍSTICAS ¿QUÉ HACER?

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 • Ambivalencia • Escucha activa
• Temor al fracaso • Facilite pensamientos
• No asumen compromiso específico automotivacionales.
• “Colorear” la situación deseada.
• Trabaje con la resistencia del
usuario.
• Resuma y destaque
“Espina de la duda”
Si bien el paciente tiene la idea del cambio, aún está adherido a su idea principal
Persona ambivalente, ya que está entre el cambio o permanecer con la conducta
- Ante la ambivalencia  Escucha activa, lenguaje verbal y no verbal
Pensamiento auto-motivacionales: Generar que paciente se sienta bien con el cambio que va a hacer
Siempre en las consejerías debemos hacer un resumen
 Ambivalencia: duda si pareja es fiel o no
 Temor al fracaso: temor a la reacción de la pareja
 No asumen compromiso específico: marido no usa preservativo

3. Preparación:
Tiene plena conciencia de la necesidad de cambio y está planificando acciones en el futuro
inmediato o ya realizando pequeños intentos.
Evalúa las condiciones adversas v/s beneficios
CARACTERÍSTICAS ¿QUÉ HACER?
• Ventana de oportunidad • Apoye la autosuficiencia
• Generan un compromiso propio • Facilite la definición de metas y la
elaboración de un “plan B”
Paciente tiene conciencia del cambio, de hacer el cambio, pero aun no lo hace
Paciente analiza los pro y contra de cambios
Ya no hay tanta resistencia del paciente, está más abierto
Debemos apoyar en que paciente sea quien realiza su cambio

4. Acción:
Realiza cambios objetivos, mensurables y exteriorizados.
Tiene un nuevo comportamiento
“Mauricio, constantemente revisa su bolso si tiene condones y cuando ya no tiene compra
regularmente”
CARACTERÍSTICAS ¿QUÉ HACER?
• Gran valoración de los logros. • Apoye la autoeficacia
• Trabajo activo en la prevención de • Refleje los logros
recaídas • Mantenerse alertas a recaídas
• Evoluciona rápidamente.
Es el cambio en si
Siempre hay riesgo de recaídas, y desde los riesgos, debemos empezar a trabajar
En recaídas, paciente también comienza a idear acciones
Reforzar logros
Mantener alerta a recaídas

5. Mantención:
Estabilización del cambio en estilo de vida: Seis meses siguientes al cambio de conducta
“Mauricio evita tener asiduamente relaciones sexuales con desconocidos, pero al tener utiliza
siempre condón. “
CARACTERÍSTICAS ¿QUÉ HACER?
• Menos tentación por volver a la • Apoye la mantención.
situación original. • Hagan un recuento de las
• Aumentan su autoconfianza habilidades necesarias.

28
 • Ofrezca sociabilizar la experiencia.
o A lo menos 6 meses de cambio de la conducta del paciente
o Paciente al estar más seguro de sus pensamientos, está más seguro de su cambio de conducta.
o Debemos apoyar esta mantención
o Apoyar siempre
o Ofrecer que paciente informe esto y distribuya la info desde su pov.
o Por ejemplo, explicar a un amigx el uso de preservativo

6. Recaída
“Mauricio volvió a tener relaciones sexuales casuales después de que tuvo problemas familiares,
dejo de interesarse en su cuidado”
• Puede darse en cualquier momento, debemos estar atentos para encaminar a paciente
• Debemos hablar con paciente, ver que problemas tiene, realizar derivaciones.

RESUMIENDO, MODELO TRANSTEÓRICO PROCHASKA

 En etapa de Precontemplación, están los factores predisponentes: que condiciona la actitud del
paciente, como, por ejemplo, ideología, problemas familiares, etc.
 Contemplación: Potenciamos los beneficios del cambio
 Preparación: identificar facilitadores, por ejemplo, con LM, hablar que es mucho más fácil y
barato que preparar una mamadera
 Acción: reforzar
 Mantenimiento: atención a las recaídas (recaídas se pueden dar en cualquier parte del ciclo)

Según la Task Force

en salud preventiva
canadiense, la
consejería debe tener:
 La entrega de

información
 Modificación del comportamiento inadecuado
 Refuerzo del comportamiento deseado
 Supervisión de progreso a largo plazo
 El análisis del conocimiento y la motivación

Análisis del conocimiento y motivación

Ultimo: supervisión: en adolescentes, los seguimientos son mas seguidos

EJEMPLO:
Pensemos en una consejería enfocado al siguiente caso.
Puérpera (M1) de 8 días nos llega al control de diada y nos comenta que está dando leche
artificial por que su hijo lloraba mucho
Al examen tiene eyección de leche materna, pero ella que su leche es delgada

P.R.E.C.E.D.E

29
Información que maneja: ¿Primera vez que da pecho?, ¿Conoce beneficios?
Actitudes: Se siente capaz de dar pecho
Valores y Creencias: por ejemplo , experiencia de su entorno, como considera que es dar pecho
Factores Facilitadores Factores Reforzantes
Habilidades y destrezas del paciente Entorno
La existencia y accesibilidad de recursos Respuesta del propio usuario
humanos Consecuencias físicas y emoción
Consecuencias tangibles

Actitud:
- Tal vez la madre no se siente capaz de dar lactancia directa
Consecuencias medibles: Economía

 ANAMNESIS:
- Preguntar si en un principio, estaba con LME
- Frecuencia de la LME
- Cuando comenzó a dar leche de fórmula
- ¿qué información maneja respecto a la lactancia, tipos de lactancia y tipos de leche?
- Síntomatología del RN que le hace pensar que la LME no es nutritiva
- Frecuencia de la lactancia de fórmula
- Numero de pañales que ocupa el RN
- sintomatología mamaria, disminución de la producción de leche
 ETAPAS:
1. Pre-contemplación: Usuaria pretende mantener una lactancia en base a fórmula,
suspendiendo la lactancia materna, ya que asegura que su leche es “delgada” y no es
nutritiva para su hijo. (Esto se debe a mitos sobre la lactancia y desinformación)
2. Contemplación: Educar respecto a los beneficios de la lactancia materna tanto para el RN
como para ella. Con esta información, la usuaria comenzará a cuestionar la elección de
lactancia.
3. Preparación: Proponer pequeños cambios respecto a una transición hacia la lactancia
materna exclusiva, por ejemplo, que amamante a su hijo en la noche, ya que tiene mayor
contenido graso, y en el día dar leche en base a fórmulas, disminuyendo transitoriamente,
hasta llegar a una LME.
4. Acción: Reforzar y felicitar ante la conducta de transición hacia una LME. Fomentar los
beneficios de la lactancia, apoyo en técnicas de lactancia que faciliten su proceso.
5. Mantenimiento: Apoyar la mantención de la LME hasta los 6 meses, apoyar en técnica de
lactancia, incentivar a contar su experiencia con otras puérperas, embarazadas, etc, o
invitarla a contar su experiencia en un taller de lactancia.
6. Recaída: Escucha activa sobre las circunstancias que derivaron a una recaída, no juzgar y
apoyar en que no es un fracaso, si no que es parte del proceso. Volver a fijar metas. Educar
en los diferentes tipos de leche, como cambia a los largo del día, según el estado de salud de
la madre y niño, etc. incentivar para que no pierda motivación.

 FACTORES FACILITADORES (PARA UNA LME):

- La leche materna es de acceso inmediato, no requiere preparación
- Tiene la temperatura ideal para el lactante
- Puede extraer y congelar la leche
- Tiene todos los nutrientes que el lactante necesita
- Es económico al no tener costo

 FACTORES REFORZANTES:
- Beneficios a la salud del lactante: Es la nutrición ideal, contiene refuerzo inmunológico,
ayuda en la maduración del sistema digestivo, renal, inmune, etc.
- Fomentar el apego
- Beneficios para la salud de la madre: Retracción e involución uterina, factor protector para
cáncer de mamas y ovarios, es un método anticonceptivo hasta los 6 meses, ayuda a
recuperar su peso.

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 - Economía: puede distribuir el dinero que utilizaba en leche de fórmula, en otras cosas que
necesite
- Felicitar sus logros

 INICIO MATERIA SEGUNDO SOLEMNE:

Consejería en problemas de fertilidad y pérdidas reproductivas

CONSEJERÍA EN PROBLEMAS DE FERTILIDAD

TEMAS A ABORDAR:
 Postergación de la Maternidad:
- Actualmente, se ha postergado el inicio de la maternidad (estilos de vida, trabajo, estudio),
además de patologías que interfieren en el proceso.
 Infecciones de Transmisión sexual:
- Gonorrea y clamidia pueden ser asintomáticas, pero pueden generar infertilidad a raíz de un
PIP que deje secuelas a nivel de la tubas uterinas
 Obesidad:
- Produce un ambiente hiperestrogénico que produce anovulación, interfiriendo con la
fertilidad.
 Tabaquismo:
- Es un factor de riesgo para múltiples patologías que interfieren en la fertilidad.
 Consejería en periodos fértiles
- Hay situaciones donde paciente quieren tener hijos, tienen relaciones sexuales con
frecuencia, pero no logran embarazo. Necesitamos conocer historial y conocer el periodo

31
 fértil. Es importante tener un registro de los 6 meses previos a la consulta para identificar
periodo fértil para tener relaciones sexuales y lograr embarazo.
- En situaciones donde hay separación física de la pareja, es complejo, por ende, se debe
evaluar a la usuaria de manera integral, incluyendo lo social, ambiental. Tipos de
relaciones, actividad sexual (penetrativa o no, etc.).

Nota: La consulta por Infertilidad debe generar una respuesta integral del equipo de salud, de esta
manera se pretende, además de un oportuno diagnóstico y derivación, la detección y manejo activo
de comorbilidades como: trastornos nutricionales, enfermedades crónicas, tabaquismo, abuso de
alcohol y drogas, infecciones de transmisión sexual. Es una excelente oportunidad para reforzar
las intervenciones de promoción de la Salud en estas áreas y promover el autocuidado. Las
pacientes obesas deben ser derivadas con una baja de 5 a 10% del peso, respecto al inicio a
control.

El diagnóstico de infertilidad se hará según los estándares de la OMS, esto es: “enfermedad del
Sistema Reproductivo definida como la incapacidad de lograr un embarazo clínico después de 12
meses o más de relaciones sexuales no protegidas.”

- Paciente va a consultar porque ya lleva 12 meses de actividad sexual sin MAC, y no ha

logrado embarazo.
- Es acá donde debemos realizar un anamnesis enfocada en el motivo de consulta, indagar las
practicas sexuales de la paciente, si tienen antecedentes de ITS, si conoce sus días fértiles,
si su pareja tiene hijos, si ella tiene hijos o es la primera vez que lo está intentando, para
evaluar si es algún tipo de infertilidad o un tema de pareja.

Nota: A nivel internacional, se estima que su prevalencia alcanza a un 10-15 % de las parejas
(6,7): un 40 a 45% de los casos aproximadamente afecta a mujeres; un 35% a 40% a hombres y,
en un 20 a 30% casos, a ambos miembros de la pareja (14, 151)
En la población general, se ha estimado que el 85% de las parejas habrá concebido al cabo de un
año de actividad sexual regular no protegida. Esta posibilidad acumulada aumenta a 92% al cabo
de 24 meses y a 93% al cabo de 3 años (152, 153, 154).

ANAMNESIS:
 ¿Ha estado al menos un año con su pareja actual, teniendo relaciones sexuales no protegidas, es
decir, sin uso de condón u otro método anticonceptivo?
- Puede que la paciente lleve 9 meses intentándolo. Si bien, no ha cumplido el año, podemos
pedir exámenes, que nos orienten, por ejemplo, un recuento folicular mediante ecografía.
 ¿Tiene usted relaciones sexuales vaginales, con penetración del pene, al menos 3 veces a la
semana?
- Importante en pacientes con antecedentes de infertilidad.
- Puede que pareja tenga un trabajo alejado y haya separación física
- Puede que haya un impedimento en el ámbito social, como hacinamiento, lo cual dificulta
el tener relaciones sexuales
- Puede haber patologías que interfieran con la fertilidad.

 Si la respuesta a ambas preguntas es positiva, se confirma el diagnóstico de Infertilidad, que

será primaria si la pareja nunca ha concebido o secundaria si ya ha concebido anteriormente,
incluyendo abortos y embarazos ectópicos.
 Debe quedar constancia del número de años de infertilidad al momento de la consulta.
 Si la infertilidad tiene más de tres años y/o la mujer, más de 35 años, la pareja debe ser
considerada de “alto riesgo” reproductivo, por lo tanto, se deriva al Nivel Terciario
inmediatamente.

32
 - Según la norma, se debe derivar a nivel terciario, pero en APS no podemos derivar
inmediatamente a nivel terciario. Lo que, si podemos hacer, es derivar a paciente a
urgencias, lo cual será la puerta de entrada para el nivel terciario.
- En algunos lugares esto está protocolizado, derivando inmediatamente a policlínico de
fertilidad. En alguno casos se hospitaliza a paciente para hacer estudios más rápidos.

Nota: Por lo anterior es necesario preguntar:

o Antecedentes familiares reproductivos, específicamente búsqueda de infertilidad en más de un
miembro de las familias. En el caso de la mujer, investigar la edad de la menopausia de su
madre.
o Antecedentes mórbidos, sobretodo infecciones de transmisión sexual y quirúrgicos
abdominales, ya que estos pueden generar adherencias cicatriciales que afectan la relación
tubo ovárica.
o Buscar signos y síntomas que orienten a un hipotiroidismo, tales como percepción de
sequedad de piel y cabello, fatiga, desánimo, bradicardia y o
o Investigar si hay dificultad para tener relaciones sexuales, asociado o no a dolor. Esto, que en
términos genéricos se llama vaginismo, puede afectar la vida reproductiva y la salud general
de la persona así como su relación de pareja.
o Historia de dismenorrea y dispareunia que pueden orientar a endometriosis.
o Investigar la fecha del último Papanicolaou (PAP) y hacerlo, si corresponde según las
normas.
o Antecedentes personales de uso de cigarrillo, drogas y otros.
o Antecedentes laborales. Investigar exposición a productos químicos del agro así como a
metales, tales como plomo y mercurio, entre otro

Evaluar antecedentes personales, laborales y familiares que pudieran comprometer la salud

general de la usuaria y factores que tengan influencia directa en la fertilidad
o Antecedentes personales, como ITS, si ha tenido hijos anteriormente, como fueron sus
partes, si hay antecedente de legrado, aborto,
o Antecedentes laborales: Preguntar por si hay exposición a pesticidas

Por lo anterior es necesario preguntar:

 Antecedentes familiares reproductivos, específicamente búsqueda de infertilidad en más
de un miembro de las familias. En el caso de la mujer, investigar la edad de la menopausia
de su madre.
- Por ejemplo, preguntar si hay antecedente de algún familiar que tuviese infertilidad o le
hubiese costado tener hijos. Esto, por enfocarnos en la endometriosis, la cual se puede
heredar.
- Investigar con la edad de la menopausia para evaluar el recuento folicular

 Antecedentes mórbidos, sobre todo infecciones de transmisión sexual y quirúrgicos

abdominales, ya que estos pueden generar adherencias cicatriciales que afectan la relación
tubo ovárica.
- Clamidia, gonorrea, Ureaplasma, etc. Alteran la fertilidad y no necesariamente son
sintomáticas. Muchas veces, pacientes reciben diagnostico secundario a la toma de
exámenes para evaluar fertilidad.
- Procedimiento quirúrgicos, sobre todo abdominales, pueden generar adherencias
cicatriciales que afectan la relación tubo ovárica, por ejemplo, legrados, los cuales puede
generar adherencias que dificultan la relación entre tuba y ovario (Síndrome de Asherman)

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 Buscar signos y síntomas que orienten a un hipotiroidismo, tales como percepción de
sequedad de piel y cabello, fatiga, desánimo, bradicardia y otros.
- El hipotiroidismo afecta la ovulación. Además de preguntar por estos síntomas, debemos
pedir en los exámenes un TSH y T4 libre, para evaluar integralmente a la paciente

 Investigar si hay dificultad para tener relaciones sexuales, asociado o no a dolor -

vaginismo, puede afectar la vida reproductiva y la salud general de la persona así como su
relación de pareja.
- Por ejemplo, que la paciente presente dispareunia y que esto impida la penetración. Muchas
veces, puede haber vaginismo, lo cual también afecta la calidad de vida de la paciente.
Debemos evaluar de manera integral a la pareja.
- Es prudente que se evalúe a ambos, a la pareja, para indagar en su relación y prácticas
sexuales
 Historia de dismenorrea y dispareunia que pueden orientar a endometriosis.
- Preguntar por las características de las menstruaciones, si han sido siempre muy dolorosas,
si han sido dolorosas hace poco tiempo, etc.
- Evaluar dolor en escala EVA.
- Evaluar dispareunia que pueda orientar a algunas lesiones o focos de endometriosis
- Recordar que los focos de endometriosis pueden incluso darse en otros órganos, como el
colon o recto.
 Investigar la fecha del último Papanicolaou (PAP) y hacerlo, si corresponde según las
normas.
- Orientado a posibles lesiones en el cuello del útero que generen problemas de fertilidad,
como algún tumor que esté obstruyendo, etc.
 Antecedentes personales de uso de cigarrillo, drogas y otros.
- Hay cierto tipo de drogas, como el tabaco, que puede afectar la calidad espermática.
- Es importante generar un vinculo con la paciente, para que tenga confianza y nos relate este
tipo de situaciones.
- Esta anamnesis debe ser fluida, una conversación donde la paciente logra confiar en
nosotros.
 Antecedentes laborales. Investigar exposición a productos químicos del agro así como a
metales, tales como plomo y mercurio, entre otros

Por lo tanto, la anamnesis se centrará en investigar la regularidad de los ciclos menstruales,

idealmente tomando como referencia el último año o como mínimo los últimos seis meses. Se
considera ciclo regular cuando la menstruación ocurre con intervalos de 25 a 35 días. Según
ello, las mujeres pueden tener ciclos regulares e irregulares.
- Debemos preguntar por la regularidad de los ciclos menstruales. Por ejemplo;
o ¿Le llega la menstruación todos los meses, o hay algunos meses donde no llega la
menstruación?
o Preguntarle a la paciente qué es para ella la menstruación, ya que puede ser
spotting, la cual, al ser una mancha, la paciente puede no considerarla como
menstruación.
o Todo sangrado lo vamos a interpretar como una menstruación.
o Respecto a la regularidad de los ciclos, debemos considerar el último año o al
menos los últimos 6 meses.

Para evaluar la fertilidad femenina:

 Embarazos anteriores:
- Evaluar si esos embarazos son con la misma pareja actual o con otra. Por que si se asocia el
problema de fertilidad del hombre, podemos ver el nivel de riesgo.
 Abortos espontáneos anteriores:
- Si es que ha tenido abortos consecutivos y su número, para hacer la derivación
correspondiente al policlínico de fertilidad

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 Regularidad de los períodos menstruales
 Presencia de dolor en la pelvis
- Puede asociarse aun PIP o endometriosis
 Si tiene sangrado o flujo vaginal anormales
- Puede indicar una ITS, vaginosis bacteriana, hongo, etc, lo cual altera el pH de la vagina,
alterando el contacto con el flujo seminal
 Si tiene antecedentes de infección pelviana o cirugía pelviana anteriores
- Por sinequias o adherencias uterinas.

EXPLORACIÓN FÍSICA
 Signos vitales, talla, peso. Estatura baja: anomalía genética
 Hirsutismo, alopecia, acné: necesidad cuantificar andrógenos
o Acantosis nigricans resistencia insulina SOP/Síndrome de Cushing

 Muestras para cultivo de Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis negativosà

valoración/tto
 Galactorrea: hiperprolactinemia

 EN EL EXAMEN FÍSICO GENERAL SE DEBE EVALUAR:

- Peso - IMC - Caracteres sexuales secundarios
- Talla - Índice cintura-cadera

 EXAMEN PÉLVICO:
Verificar la presencia de estrógenos, lo cual nos va a indicar fertilidad, como:
 Vagina húmeda, corrugada
 Cuello suficiente moco, que no esté seco. Identificar calidad y la etapa del moco cervical
 Útero: Por examen pélvico bimanual, para pesquisar la posición del útero, evaluar si hay
alguna tumoración del útero a nivel de los anexos, evaluar los fondos de saco, lateralizar el
cuello del útero para evaluar presencia de dolor (el cual no debe haber, si no, estamos en
presencia de un PIP).

EXÁMENES PARA SOLICITAR EN MUJERES:

FSH >10mUI/ml se ha perdido la función ovárica

Estradiol >80pg/ml al 3er día es anormal

Recuento de folículos Ecografía. Mujer en edad reproductiva 10-20
antrales
• Expresión independiente de la etapa del ciclo
Hormona antimulleriana • Proporciona marcador temprano de disminución de la
función ovárica
Exposición con Citrato de 100mg VO días 5-9. 3er día se mide estradiol y FSH y 10mo día
Clomifeno FSH.
Este es un medicamento que se utiliza para la ovulación

Nota: Ciclos Irregulares pueden ser:

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  Amenorrea, definida como falta de menstruación o períodos inter-menstruales ≥ a 3 meses.
 Oligomenorrea, definida como falta de periodicidad en las menstruaciones, pero con
intervalos <3 meses.
 Polimenorrea, definida como períodos inter-menstruales inferiores a 25 días que pueden
traducir
anovulación u ovulación disfuncional.
La progesterona sérica en fase lútea media (día 22-
24 del ciclo) con niveles sobre 4 ng/ml, se
considera el mejor método para confirmar
ovulación. Además, se puede realizar
seguimiento ultrasonográfico que
constituye un método para confirmar ovulación.
En la evaluación del factor ovulatorio,
principalmente cuando se sospecha disfunción, se
debe complementar el estudio con hormona
folículo estimulante (FSH) y estradiol (E2) en fase folicular temprana (día 3 de ciclo), prolactina
sérica (PRL) y hormona estimulante del tiroide (TSH).

PRUEBAS ~ EXÁMENES EN MUJERES

• Histerosalpingografía: Examen ambulatorio. Evalúa forma y tamaño de cavidad uterina, define
estado de trompas de Falopio. Permite evidenciar si las tubas están permeables o evidenciar si
hay un mioma o algo que obstaculice el paso a las tubas. (Se realiza mediante una “cámara” que
permite acceder y ver en las tubas.
• Ecografía transvaginal: Permite evaluar la Anatomía uterina en especial fase lútea, cuando el
endometrio engrosado actúa como medio de contraste para el miometrio.
- Debemos entender y educar a las pacientes respecto a su ciclo
• Ecografía transvaginal tridimensional: Respuesta endometrial: sucesos histopatológicos
• Histeroscopia: Método principal para definir presencia de anomalías intrauterinas. Permite ver
miomas, pólipos, etc.
• Laparoscopia: Inspección directa: valoración más precisa de enfermedad pélvica. Son
“cámaras” que se introducen a nivel del abdomen.
• Resonancia magnética

PRUEBAS ~ EXÁMENES EN HOMBRES

• Historia de criptorquidia u orquidopexia
• Plastia inguinal
• Torsión testicular
• Inicio de pubertad (edad, para evidenciar si hay algún problema hormonal)
Es fundamental realizar una anamnesis a la pareja.

 ESPERMIOGRAMA:

CRITERIOS PARA DERIVACIÓN A NIVEL TERCIARIO:

36
Recordar: Desde APS no podemos derivar a nivel terciario, pero si desde la urgencia

Revisar la Guía para el Estudio y tratamiento de la infertilidad.

CONSEJERÍA EN PÉRDIDA REPRODUCTIVA:

Nota; El ámbito de estas recomendaciones es más amplio que la definición de aborto que propone
la Organización Mundial de la Salud: “interrupción del embarazo sea espontánea o inducida antes
de las 22 semanas o 500 gramos de peso fetal”.
Naciones Unidas CEDAW/C/CHI/CO/4 - “Convención sobre la eliminación de todas las formas de
discriminación contra la mujer”
El concepto de pérdida reproductiva comprende no sólo aquella que no culmina en el nacimiento de
un nuevo ser humano por su interrupción prematura, sino que también, cuando el feto muere antes,
durante el parto y post parto.
Por lo tanto, es aplicable a la atención de las mujeres que están viviendo una pérdida reproductiva
en cualquier edad gestacional: las que presentan un aborto (antes de las 22 semanas de gestación),
aquellas en las que se comprueba la muerte fetal antes del término y quienes son madres de un/a
recién nacido que fallece poco después del parto.
Es importante mencionar el embarazo ectópico, un tipo de pérdida reproductiva en la que se suma
al término de la gestación la incertidumbre acerca de la fertilidad futura, especialmente cuando se
pierde parte de los órganos reproductivos

37
 ¿CUÁLES SON LOS TÉRMINOS Y DIFERENCIAS?
Para recordar…
Toda gestante con <20 semanas de gestación, con contracciones uterinas, cólico
intenso en hipogastrio, con un sangrado moderado o abundante, modificaciones
Aborto en cervicales (cuello borrado, entreabierto o abierto), incluso se podrían palpar
evolución restos ovulares en el cuello.
Tiene un dx ominoso. Debemos hospitalizar a la paciente y esperar una
evolución espontánea.
Debemos educar y acompañar a la paciente
Toda gestante con <20 semanas de gestación, con hallazgos clínico o
Aborto ecográficos que sugieran que embarazo no seguirá su curso normal, terminando
inevitable en una pérdida embrionaria o fetal.
Debe haber ciertas condiciones como cuello dilatado, huevo roto,
anembrionado, infectado o un metrorragia importante.
Aborto Podemos pesquisar presencia de restos ovulares, embrionarios, fetales, que no
incompleto están asociados a contracciones uterinas. Generalmente necesita legrado.
La paciente puede ir de alta al día siguiente del aborto
Gestación detenida, sin latidos o saco gestacional sin embrión. También se
Aborto considerarían los huevos anembrionados. Es muy probable que debamos usar
retenido misoprostol, para poder generar contracciones uterinas. Son 100 a 200 mcg en
el fondo de saco posterior o en OCI. Es una pastilla que administra la matrona a
través de un tacto.
- Evaluar contracciones uterinas, metrorragia, ver la posible expulsión
del embrión o feto. Repetir las dosis cada 4 horas
Enfermedad Hay una proliferación trofoblástica anormal, donde se pueden generar las molas
Trofoblástica hidatiformes, que pueden ser completas o incompletas
gestacional
Pérdida + de 3 embarazos consecutivos.
reproductiva
recurrente
Embarazo Todo embarazo localizado fuera de la cavidad uterina. Puede ser a través de las
ectópico tubas u ovario. Incluso puede fecundarse en el hígado (Esto por migración del
huevo por la tuba

Nota;

AMENAZA DE ABORTO ~ SÍNTOMAS DE ABORTO:

o Dolor con las características descritas en amenaza de aborto, más la comprobación que el
sangrado es a través del orificio cervical externo (OCE), a través de visión con espéculo.
Manejo:
 No hospitalizar.
 Reposo en cama en decúbito lateral

Los criterios de inevitabilidad son los siguientes:

• Cuello dilatado, mayor que lo esperable para la paridad de la paciente.
• Huevo roto.
• Huevo infectado.
• Desprendimiento ovular.
• Metrorragia importante.

 Diagnóstico:
 Cuello dilatado: se puede comprobar por el tacto vaginal o en ocasiones mediante ecografía
transvaginal. La visión con espéculo, no siendo un método muy efectivo, puede servir cuando la
dilatación cervical es importante, sobre 2 cms

38
 Huevo roto: información por anamnesis de la pérdida de líquido claro por genitales y/o
visualización por especuloscopía. Confrmar por medio de ecografía la ausencia o disminución
del líquido ovular.
 Huevo infectado: paciente generalmente con huevo roto que presenta febre no atribuible a otra
causa. Puede haber antecedente de maniobras o coito dentro de las 48 a 72 hrs. previas. Al
examen a veces se observa flujo vaginal a través del OCE, que puede tener mal olor o aspecto
purulento.
 Amniocentesis: si se obtiene líquido, se observan bacterias al Gram, recuento de leucocitos > de
50 x mm3, y una glucosa menor de 30 mg %.
 Desprendimiento ovular: útero aumentado de consistencia, a veces aumentado de tamaño, muy
doloroso a la palpación, con metrorragia importante o moderada, cuello acortado y sin
dilatación. Todo ello se describe como “útero en trompo sin púa”.

 Metrorragia importante: en este caso, el sangrado es descrito por la paciente como mayor que el
de una menstruación normal, que puede incluso escurrir por las piernas, a veces con coágulos.
 Huevo infectado: tratamiento antibiótico por 7 días. Alternativas:
- Metronidazol más Ceftriazona (como primera línea): Metronidazol 500 mg c/6 hrs. vía oral
por 7 días y Ceftriazona 1 gr. iv. diario por 5 a 7 días.
- Clindamicina 600 mg c/6 u 8 hrs vía ev + Gentamicina 3 - 5 mg/Kg im en una dosis diaria.
Este esquema se usa por tres días, después de lo cual se suspende la Gentamicina y se continúa
sólo con Clindamicina hasta completar siete días.
- Amoxicilina-Acido Clavulánico (500 mg-125 mg) cada 8 horas vía oral.
- Ampicilina 500 mg a 1 gr. c/6 hrs. (oral o ev. respectivamente) por siete días + Gentamicina 3-
5 mg/Kg im en una dosis diaria durante 3 días.
- Eritromicina 500 mg c/6 hrs. oral + Gentamicina 3-5 mg/Kg im en una dosis por siete días
 DIU
En caso de restos de aborto con DIU, se deben indicar antibióticos según esquemas antes descritos
por tres dosis y realizar el legrado, en lo posible con la primera dosis administrada por lo menos dos
horas previas.
En caso de fiebre sobre 38º C, se debe considerar como aborto séptico (ver Aborto Séptico)

 EMBARAZO ECTÓPICO:
El útero sin saco en su cavidad, asociado a prueba de embarazo positiva, tiene una correlación
importante con embarazo ectópico, sin embargo, la forma clásica de diagnosticar un embarazo
ectópico es por niveles de HCG:
• Ausencia de saco gestacional a ecografía transvaginal (Eco TV), con visualización de tumor
anexial o líquido libre en el Douglas: el límite es sobre 1500 UI/L de HCG o más.
• En ausencia de saco gestacional intrauterino a Eco TV, sin visualización de tumor anexial o
líquido libre en el Douglas, el nivel de corte debiera ser > 2000 UI/L.
• Cuando no se ve un saco intrauterino y hay niveles de HCG menores de 1500 UI/ml y hay
sospecha clínica de embarazo ectópico por la anamnesis y/o examen físico, nos puede servir la
medición seriada de HCG; normalmente, ésta se va duplicando cada dos a tres días, si ello no
ocurre, la probabilidad de un embarazo ectópico o un aborto se va haciendo más de certeza. No
se ha visto diferencia en el incremento de la HCG en el aborto y el embarazo ectópico, pero si
en el descenso, que es prácticamente el doble en el aborto: 578 UI/L/ día, en promedio, en el
aborto y 270 UI/L/día en el embarazo ectópico.
• Un útero con la cavidad sin saco y descenso de HCG > de 50% a las 48 hrs del último control,
es de bajo riesgo de ser un ectópico, hay más probabilidad que sea un aborto en un embarazo
intrauterino.

 Salpingostomía. Es más efectiva en evitar el embarazo ectópico persistente, que el MTX en

una dosis. Esta técnica se aconseja en los siguientes casos:
- Sangrado profuso de la trompa, debido a rotura o gran infltración trofoblástica.
- Recurrencia del embarazo ectópico en la misma trompa.

39
 - Trompa severamente dañada.
- Un diámetro transverso mayor de 5 cms.
- Paridad cumplida

EN GENERAL: ¿CÓMO SE SIENTE UNA MUJER QUE PRESENTA UN PÉRDIDA REPRODUCTIVA?

Siempre debemos considerar que una mujer al tener una prueba de embarazo positiva se va a
ilusionar. Es fundamental que nos preocupemos de la usuaria en todo el ámbito biopsicosocial y
emocional.
- Afecta mucho la perdida de la vida y de la ilusión.
- Por lo general, estas pacientes llegan a APS por MAC, antes de la primera semana post
pérdida, ya que a las dos semanas puede volver a ocurrir la ovulación.
- Es necesario esperar mínimo 3 meses para volver a embarazarse, para mayor seguridad
- Debemos dar contención emocional, apoyo y permitir que la paciente se exprese.
Muchas veces se sienten avergonzadas, con pena y sentimiento de ambivalencia. Muchas temen ir a
un hospital, por miedo a ser juzgadas, que piensen que fue un aborto provocado, etc. Siempre
debemos respetar sus emociones y lo que piensan.

Nota: En general, las mujeres que ingresan por una pérdida reproductiva a los servicios de gineco-
obstetrica:
 Están confundidas
 Tienen temor a la actitud del personal de salud
 Tienen temor a eventuales problemas judiciales
 Se sienten avergonzadas
 Tienen muchas dudas respecto a lo que les va a ocurrir en su hospitalización
 Incertidumbre frente a su futuro
 Tienen dificultad o no son capaces de controlar sus emociones
 No saben cómo reaccionar ante lo que les espera
 Tienen dificultades para tomar decisiones
 Tienen sentimientos de culpa
Teniendo en cuenta esto, es necesario considerar durante el intercambio con la mujer que:
• Una pérdida reproductiva es siempre una situación estresante, por lo que es normal que las
mujeres manifiesten ansiedad, inquietud, problemas para relajarse, cansancio y pesadumbre. Es
importante no calificar inmediatamente de patológicas estas reacciones, más bien, deben
hacerse algunas preguntas que permitan identificar, en primer lugar, si la mujer está
experimentando o no sentimientos de pérdida y duelo.
• Las mujeres que han decidido por la adopción cuando ingresan al hospital por trabajo de parto,
o aquellas que lo deciden después de éste, suelen tener emociones ambivalentes, por muy
segura que parezca su decisión. Ellas deben ser tratadas con todo el respeto y la calidez que
merecen, evitando las críticas y/o presiones para cambiar esta decisión. Tampoco se las debe
forzar a conocer al o la recién nacida si no lo desean.
• Los sentimientos de tristeza y duelo son frecuentes en las mujeres atendidas por una pérdida
reproductiva, particularmente cuando la gestación fue planificada, buscada, esperada y aceptada

 Hospitalizar para evacuar útero. Colocar 100-200 ug de Misoprostol en el fondo de saco

posterior o en el OCE, digitalmente o por visualización con espéculo. Se deben vigilar
contracciones uterinas, metrorragia y posible expulsión del embrión, feto o restos ovulares.
Ocasionalmente, se puede producir dolor abdominal o febre escasa, que no son relevantes
clínicamente. Si no hubo expulsión o inicio de trabajo de aborto, repetir a las cuatro horas, hasta
cuatro veces. Si no hay éxito, se puede realizar un legrado a las seis horas de colocada la última
dosis de Misoprostol. Si se expulsa el producto de la gestación y la paciente no sangra en forma
signifcativa, se realiza ecografía transvaginal. Si el endometrio tiene un grosor menor de 15
mm., se considera aborto completo y se maneja como tal.

El antecedente de haber presentado episodios depresivos o trastornos de salud mental, ha

demostrado que puede aumentar la probabilidad de que la mujer presente un problema de salud
mental después de dicho acontecimiento. Por ello, se recomienda realizar preguntas validadas para
la detección de síntomas.

40
Por ello, estas orientaciones ofrecen criterios simples, fáciles de aplicar en base a la información
habitualmente registrada en la ficha clínica, y complementada por unas pocas preguntas directas que
pueden permitir a los profesionales de la salud, identificar aquellas mujeres que deben ser atendidas
por un profesional del área del trabajo social o de la psicología, antes de ser dadas de alta. Este
tamizaje permite optimizar los recursos disponibles, ya que no todas las mujeres que presentan una
pérdida reproductiva evidencian descontrol emocional que amerite este apoyo durante la
hospitalización.

(Continuación ppt)
Aunque la evidencia actual no es consistente, existe consenso de que hay mujeres que no presentan
problemas de salud mental después de un aborto u otra pérdida reproductiva y que otras los
presentan en forma inmediata o diferida.

¿QUÉ FACTORES O ANTECEDENTES SE DEBEN CONSIDERAR?

Los factores de riesgo psicosocial más frecuentes en nuestra población, y que en la mayoría de los
casos, pueden ser obtenidos de la ficha clínica, son los siguientes: (La mayoría son factores
biopsicosociales, los cuales podemos obtener de la ficha clínica:
 Adolescencia
 Escolaridad de 8vo básico o menos
 Antecedentes de trastorno mental: depresión, ansiedad, esquizofrenia, retardo mental y síntomas
como la ideación suicida.
 Responder afirmativamente si se le pregunta si ha vivido o vive en un medio con violencia o
abuso sexual
 Antecedentes de uso o abuso de alcohol, drogas ilícitas o medicamentos no recetados:
- Por eso es importante preguntar em la anamnesis qué tipo de medicamentos consume, ya
que no debemos quedarnos com la pregunta de la existência de patologias, porque la
paciente puede no tener patologias diagnosticadas, pero si estar consumiendo algun tipo de
medicamento.
 Antecedentes de TRES o más pérdidas reproductivas previas:
- Se debe hacer derivación a Policlínico de fertilidad, y en caso de que tenga alguna
concepción, se deriva a ARO.
 Falta de control de gestación de 15 semanas o más:
- Atención de por qué inició tardíamente sus controles.
 Falta de apoyo familiar o social
 Embarazos con malformaciones congénitas
 Cultura, propia convicción.

Nota: Manifestación de rechazo al recién nacido o la intención de darlo en adopción

-Embarazos con malformaciones congénitas
-Hallazgo de seropositividad
-Nacimiento prematuro

Los factores de riesgo psicosocial más frecuentes en nuestra población, y que, en la mayoría de los
casos, pueden ser obtenidos de la ficha clínica, son los siguientes:
 Antecedente de episodios depresivos o trastornos de ansiedad.
La respuesta afirmativa a las siguientes preguntas, ha demostrado que puede aumentar la
probabilidad
de que la mujer presente un problema de salud mental después de una pérdida reproductiva.
¿Alguna vez le han diagnosticado depresión, trastorno de pánico, ansiedad generalizada o estrés
post traumático?
¿Ha pasado por períodos en que los problemas de sueño, desánimo, tristeza, angustia o inquietud le
hayan dificultado el cumplir con sus tareas habituales?
En caso de respuesta afirmativa, recomendar consulta a médico en el centro de salud en que está
inscrita.
 Síntomas depresivos o ansiosos actuales

41
Algunas mujeres presentan reacciones psicológicas intensas después de una pérdida reproductiva,
como tristeza, sentimientos de culpa o angustia. Si se advierte una particular intensidad de este
problema, ello puede indicar un problema de salud mental susceptible de ser tratado.
Para detectar síntomas depresivos se pueden realizar las siguientes preguntas
En caso de respuesta afirmativa a dos o más de estas preguntas: derivar a garantía AUGE
Depresión.
 Riesgo de presentar más adelante un episodio depresivo
A todas las mujeres que son atendidas por una pérdida reproductiva, se les debe entregar
información escrita, que le sirva para reconocer en las semanas posteriores si presenta
sintomatología depresiva y la información necesaria para acceder a sus derechos de ser atendida por
esta patología GES.
 Esquizofrenia.
Requiere evaluación psiquiátrica, psicológica y/o social según antecedentes. Es imprescindible
contar con algún adulto responsable que se haga cargo de su seguimiento.
 Retardo Mental
Es necesario plantearse probable violación o abuso sexual. Es imprescindible contar con algún
adulto responsable que se haga cargo de su seguimiento.

La atención de la madre, padre y familia puede facilitar o entorpecer la elaboración del duelo. En lo
inmediato, es necesario acoger la expresión emocional, pena y llanto, los padres requieren que se les
escuche atentamente.
- Recordar que los padres también sufren, también sufren un duelo, además de intentar
contener a la madre en este tipo de situaciones, por ende su carga emocional también es
importante y debe ser acogida.

En el duelo perinatal destaca la proximidad entre el nacimiento y la muerte. Muchas veces, la

juventud de los padres supone su primer contacto con la muerte y lo inesperado del suceso. Se trata
de la pérdida de una relación simbólica, basada en las propias necesidades y deseos.
- Muchas veces lo padres son personas jóvenes que no han tenido la experiencia del duelo de
perder a una persona querida. Puede ser esta perdida de un hijo, su primer contacto con la
muerte.

Nota: “La experiencia clínica demuestra que, tras la pérdida perinatal, la persona en duelo
experimenta shock e insensibilidad, aturdimiento y dificultades para funcionar con normalidad.
Siente añoranza y tiene conductas de búsqueda, con irritabilidad, labilidad, debilidad y sentimientos
de culpa. Algunas mujeres refieren oír el llanto del bebé o sentir sus movimientos en el vientre.
Aparece posteriormente la desorientación y desorganización de la vida cotidiana, con sensación de
vacío y desamparo. Se sienten desautorizadas para estar en duelo, temen enfermar y deprimirse.
Estos fenómenos comienzan cuando todo el mundo se sorprende de que no lo haya "superado", pues
"hay que seguir adelante" y tener otro hijo. Finalmente se produce una reorganización, en la que, sin
olvidar la pérdida, se rehace la vida y se recupera la capacidad de disfrutar” (López, 2011).

El duelo perinatal puede dar lugar a trastornos psiquiátricos como:

o Trastornos Depresivos: entre el 10 y el 48%. Son más frecuentes en mujeres con
antecedentes depresivos o psiquiátricos en general, primíparas o con abortos previos.
o Trastornos de Ansiedad: aumentan tras el aborto, para disminuir después de las 12 semanas.
Surgen especialmente, ante la posibilidad de un nuevo embarazo.
o Trastorno por Estrés Postraumático: entre el 2% y 5% en partos instrumentales y cesáreas;
hasta el 25% en el mes posterior a la pérdida y hasta el 7% cuatro meses después.

¿QUÉ NECESITA UNA MUJER QUE HA TENIDO UNA PÉRDIDA GESTACIONAL O PERINATAL?
Lo que una mujer en pérdida gestacional y perinatal necesita de una profesional es:

 Que tiene derecho a pedir toda la información y el apoyo emocional que necesite.
 Saber que puede despedirse tranquilamente de su hijo:

42
 - No debe haber apuro en llevarse rápidamente el cuerpo del feto. Debe tener tiempo en caso
de querer hacer un rito o actividad.
 Que puede bañarlo o vestirlo en el caso de perdidas en el tercer trimestre.
 Que puede ponerle un nombre.
 Que puede celebrar todos los rituales que necesite a lo largo de su vida para despedirse de él.
 Que necesitarán (ella y su pareja) darse permiso para llorar, hablar, dormir, cantar, gritar, reír,
bailar…

El duelo gestacional y perinatal es un proceso que se vive después de la pérdida de un bebé en el

vientre o durante el parto hasta las primeras 24h de vida.
- Los manuales indican que un duelo tiene una duración de un año, pero en realidad puede
durar mucho más tiempo, sobre todo en el caso de la pérdida de un hijo, el cual puede durar
para toda la vida.
- Nunca debemos decirle a una madre: “Eres joven, puedes tener más hijos”, ya que estas
palabras pueden herir. Un hijo es irremplazable. Por esto, lo mejor es el silencio y la
contención a nuestra usuaria
Los manuales le atribuyen una duración de un año, pero en realidad el duelo puede durar mucho
más tiempo, pues la falta de un hijo y la añoranza que sentimos por él, duran toda la vida.

Nota: En la década del sesenta, los mortinatos se transformaban en una especie de "punto ciego"
para los profesionales de la salud, que enfrentaban dicha situación como si nada hubiese ocurrido.
Probablemente, desde una intención protectora, ante una muerte perinatal no se daba posibilidad a
los padres de conocer a su hijo. Se guardaba silencio sobre lo ocurrido, se sedaba a la madre en el
expulsivo para evitarle el dolor de ver a su hijo muerto y, al despertar, su cuerpo ya había
desaparecido. Para remediar su pena, se recomendaba a los progenitores olvidar lo sucedido y
buscar un nuevo embarazo cuanto antes.
En la década del ochenta comienza a cuestionarse la capacidad de los profesionales de la salud para
dar respuesta a las necesidades de los padres de los mortinatos. Kirkley-Best y Kellner (1982)
hicieron referencia al “Duelo Olvidado” y presentaron nuevas recomendaciones que orientaban a
que los progenitores vieran y tomaran en brazos al bebé muerto, con la finalidad de elaborar e
integrar la pérdida, proponiendo a su vez, el desarrollo de grupos de apoyo para estos padres.

 CASOS DE EMBARAZOS INVIABLES:

Suelen verse abrumadas por sentimientos de culpa y vergüenza, no sólo por haber gestado un feto
con problemas, sino por haber decidido su muerte (en el caso de alguna causal (IVE)). En este
contexto, la interrupción voluntaria del embarazo suele encubrirse como aborto espontáneo.
- También hay ciertas pacientes que utilizan la IVE, pero ante la sociedad, dicen que fue un
aborto espontáneo, para evitar ser juzgadas o la discriminación
Nota: Terminar un embarazo por voluntad propia también puede desencadenar una reacción de
duelo. Se han documentado similitudes en la respuesta de duelo tras aborto voluntario y espontáneo,
mortinato o muerte neonatal. Si en abortos espontáneos parece haber una conspiración de silencio
en el entorno social, en el aborto voluntario, el secretismo es aún mayor.
Surgen paradojas, tales como (Sloan, 2008): - La interrupción del embarazo se vive como un acto
de amor, pero a la vez, un asesinato. - Se siente que se ha perdido la oportunidad de ser madre, pero
a la vez, no se es capaz de serlo de "ese" hijo que se pierde. - Quiere ser absuelta por su decisión,
pero siente que no hay absolución humana suficiente. - Agradece que la tecnología haya permitido
conocer la realidad, al mismo tiempo que se resiente porque esa tecnología la fuerza a tomar una
decisión trascendente para ella y para la vida de su propio hijo en gestación

PÉRDIDA REPRODUCTIVA  PADRE:

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 Cuando las personas lo contactan es para preguntarle por su pareja, como si él sólo fuera su
acompañante y no un padre también en proceso de duelo.
Recordar que el padre también vive el duelo, también fue su hijo quien falleció. También se debe
contener y ofrecer ayuda psicológica por si lo necesita.
- Debemos estar atentas como matronas y ofrecer la ayuda correspondiente.

Nota: Cuando las personas lo contactan es para preguntarle por su pareja, como si él sólo fuera su
acompañante y no un padre también en proceso de duelo. Pese a esto, se siente incómodo cuando se
le pregunta por sus sentimientos y evita evidenciar sus emociones. En general, no busca ayuda,
aunque sienta que la necesite y sepa que debe confiar su pena a alguien.
El padre se pregunta por el motivo de lo ocurrido, cómo consolar a su pareja y si podrán tener otro
hijo en el futuro. Su reacción viene dictada por las responsabilidades que debe asumir y tensionada
por las expectativas levantadas sobre él: apoyar a la madre física y emocionalmente, informar de lo
sucedido a familia y amigos, preparar el entierro del bebé. De esta forma, es común el desborde
emocional por la pena de su esposa o pareja, el que se impone a la expresión del duelo propio.
Tiende a presentar rabia, la que dirige al personal sanitario. Suele volcarse a su trabajo, presentar
hiperactividad y cambios en sus rutinas. Vive su pena en secreto y en solitario (Johnson, 1996).
Puede plantear a su pareja tener sexo como cercanía e intimidad, lo que ella puede sentir como
inadecuado e interpretarse como una muestra de insensibilidad. Puesto que ambos tienen su propio
ritmo y manera de afrontamiento, no es rara la aparición de conflictos de pareja (Najman, 1993;
Conway, 2000).

Con la publicación de la Ley N° 21.030, el 23 de septiembre de 2017, el Estado Chileno

despenaliza la INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO (en adelante e indistintamente IVE)
en tres situaciones extremas para la vida de la mujer en las siguientes causales:

I. La mujer se encuentra en riesgo vital: la interrupción oportuna del embarazo evita un peligro
para su vida. No es necesario que sea inminente, se debe evitar dilaciones indebidas que pongan
en riesgo la salud de la mujer.
II. El embrión o feto padece una patología congénita adquirida o genética, incompatible con la
vida extrauterina independiente: en todo caso de carácter letal.
III. El embarazo es resultado de una violación: siempre que no hayan transcurrido más de doce
semanas de gestación en mayores de 14 años, y 14 semanas, tratándose de una niña menor de
14 años.

*Pregunta de prueba (IVE, semanas, etc)

Tomar conocimiento sobre la información con que cuentan para llevar a cabo su decisión.
Brindar la información necesaria y la posibilidad de otras instancias como puede ser la adopción,
para la toma de una decisión informada y responsable

EN LA CONSEJERÍA CONSIDERAR:
 Asegurar la protección anticonceptiva inmediata y la incorporación a los programas de salud
reproductiva para evitar la reiteración de embarazos no deseados.
 Importante saber si el embarazo había sido planificado
- Recomendar un MAC, dar educación y que paciente elige el que más le acomode.
 Si el embarazo no fue planificado recomendar un método de regulación efectivo (educación del
método)
 Pesquisar problemas asociados a labilidad emocional
- Atención a los signos de alarma. Muchas pacientes pueden estar muy emocionales, no
querer hablar, etc. Debemos derivar para apoyo psicológico.
 Derivar si es necesario a equipo multidisciplinario
- Siempre ver los factores de riesgo biopsicosociales.

Recordar que tenemos 7 días seguros para iniciar MAC. Luego de esos 7 días, debemos hacer
prueba para descartar embarazo.

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 CONSEJERÍA EN CUIDADOS PALIATIVOS PERINATALES Y ADULTOS
Medicina paliativa es el estudio y manejo de pacientes con enfermedades activas, progresivas y
avanzadas, en quienes el pronóstico es limitado y en que el principal interés es la calidad de vida.
- Los cuidados paliativos no se refieren a querer “alargar” la vida de un paciente con alguna
patología que nos sea compatible con la vida, si no que se refiere a que su último periodo de
vida, tenga la mayor calidad posible.
- No incluyen solo al paciente, sino que también a su familia y entorno.
«es la atención activa y total de los pacientes y sus familias, por parte de un equipo
multiprofesional, cuando la enfermedad ya no responde a tratamientos curativos y la expectativa
de vida es relativamente corta»

 ¿EN QUE CASOS NOS ENFRENTARÍAMOS EN ESTE TIPO DE CONSEJERÍA?

Recordar  La consejería (traducción del original, counseling), que comienza con Rogers, se
ocupa específicamente de la exploración y resolución de la ambivalencia. A través de una relación
de aceptación, respeto y empatía, el paciente es ayudado a usar sus propios recursos para afrontar
los problemas.
- Es el paciente quien deber resolver sus problemas de manera autónoma. Son ellos quienes
toman los recursos que tengan para afrontar los problemas de la mejor manera posible.

Dietrich, nos da una definición más completa «en su núcleo sustancial, es esa forma de relación
auxiliante, interventiva y preventiva, en la que un asesor, a través de la comunicación, intenta, en un
lapso de tiempo relativamente corto, provocar en una persona desorientada o sobrecargada, un
proceso activo de aprendizaje de tipo cognitivo emocional, en el curso del cual se pueden mejorar
su disposición de autoayuda, su capacidad de autodirección y su competencia operativa

Nota:
Se basa en el principio de autonomía, significa reconocer las capacidades del paciente de pensar,
elegir y decidir, basándose en sus propios valores y su experiencia personal. Puede ser utilizado por
cualquier profesional con la formación adecuada para ello, y no sólo por especialistas en salud
mental.
En la segunda fase, el ayudante reúne los diferentes datos que surgen, y los personaliza, de manera
que el paciente los interprete, a través de la autocomprensión y reestructuración del modelo
representacional. Se explora el problema o situación y sus causas o posibles incongruencias. El
objetivo es que el paciente descubra dónde se encuentra, en relación a dónde quiere o necesita estar,

45
preparándose para el cambio. Es la etapa de discernimiento, ya que se ve enfrentado a sus valores
y los representados y comunicados por el ayudante.
En la última etapa, se elabora un plan de acción. El paciente analiza las diferentes alternativas
existentes, delimitadas por la comprensión más profunda y realista de su situación y problemática
actual. Se establecen objetivos y se identifican los recursos disponibles. Por último, se
operacionalizan los pasos para lograr las metas en forma progresiva.

LOS PADRES PUEDAN TENER LA OPCIÓN QUE MÁS PUEDA:

• Embrión-Feto como paciente desde el momento su concepción, por lo que tenemos dos
pacientes: MADRE e HIJO
- Siempre que tengamos auna gestante, por ejemplo, en control prenatal, preguntar por el
nombre del bebé. (Anotar en la ficha en alguna parte, para así dirigirnos por el nombre del
bebé).
• “Incompatible con la Vida”– Es tener un hijo gravemente enfermo terminal
• Los Cuidados Paliativos Perinatales son una respuesta humana a la enfermedad terminal

MEDICINA CUIDADOS PALIATIVOS PERÍODO PERINATAL

• Distocia Ecográfica
• Especialistas Materno Fetales
• Diagnóstico Antenatal
• Genetistas
De acuerdo al pronóstico se puede ofrecer la Ley IVE.

Los cuidados paliativos en el entorno perinatal representan un campo especial para el siguiente
grupo de bebés:

 Grupo 1: feto/recién nacido con malformación o enfermedad limitante de la vida intraútero o

en la etapa neonatal/pediátrica.
 Grupo 2: recién nacido prematuro, en torno al límite de la viabilidad. Grupo 3: neonato que no
responde al tratamiento intensivo

PILARES DE LA MEDICINA PALIATIVA, OMS

• Alivio del dolor físico
• Respetar el instante de la muerte
• No acelerar ni posponer la muerte
• Aspectos psicológicos y espirituales
• Mantener el mayor nivel de actividad
• Ofrecer ayuda a la familia en el proceso de la enfermedad y del duelo
• Trabajo en equipo multidisciplinario
Recordar que siempre debemos ofrecer la ayuda y derivaciones durante todo el ciclo vital. Es el
paciente quien decide si aceptar la ayuda o no,

RECOMENDACIONES:
Con respecto a las consideraciones para el asesoramiento genético y la toma de decisiones, varios
autores coinciden en una serie de recomendaciones acerca de la información y comunicación con
los padres:
• Espacio físico adecuado con privacidad y libre de interrupciones. (Sala diferente ya adecuada)
• Información adecuada: evitando tecnicismos, sensible, empática, individualizada, adaptada al
nivel cultural y teniendo en cuenta los valores y expectativas de los padres.

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• Ofrecer disponibilidad y apoyo emocional, respetando los valores y opinión de los padres sin
juzgar, ni presionar.
• Referirse al hijo o hija por su nombre, si ya lo tuviera, dando información sobre el bebé y no
sobre el diagnóstico.
• Explicar claramente los protocolos de actuación de las distintas alternativas posibles indicadas
para cada caso y derivar en consecuencia a otros profesionales.
• Dar tiempo para preguntas, dudas y para que los padres tomen sus decisiones conforme a sus
valores, creencias y expectativas.
• Con respecto a los padres, la noticia del diagnóstico constituye un shock y los padres
experimentan sentimientos de confusión e irrealidad, por lo que necesitan un tiempo para
asimilarlo y tomar la decisión de interrumpir el embarazo o continuarlo
• Entre los motivos que llevan a los padres a continuar el embarazo se encuentran: creencias
religiosas, vinculación y personalización del hijo, experiencia con personas con discapacidad y
la incertidumbre del pronóstico.
• Cabe señalar que los padres que optaron por continuar el embarazo manifestaron experiencias
positivas con los programas de cuidados paliativos perinatales

Por un lado, en el estudio realizado por Titapant et al. para explorar el bienestar psicológico de los
padres que continúan con el embarazo, los resultados mostraron que las puntuaciones más altas de
ansiedad se situaban en las primeras semanas tras recibir el diagnóstico, y en las últimas semanas de
embarazo, al aproximarse la fecha del parto. Sin embargo, el autor sugiere que continuar el
embarazo no tiene profundos efectos psicológicos en los padres.

El malestar psicológico de los padres tras el diagnóstico está relacionado con la pérdida del hijo
imaginado, de su proyecto de familia y de algún aspecto de sí mismos. Igualmente, a medida que se
acerca el momento del parto ese malestar está relacionado con las incertidumbres del futuro,
preocupación, miedo, esperanza y una mezcla de sentimientos encontrados ante el nacimiento y el
final de la vida del bebé. No obstante, aunque estas reacciones son normales de un duelo anticipado,
puede ser de gran ayuda el apoyo psicológico en estos momentos del embarazo.

Por otro lado, en el estudio de Côté-Arsenault et al. los padres entrevistados manifestaron que
querían aprovechar al máximo el tiempo con su bebé durante el embarazo y atesorar
recuerdos de su hijo o hija como ecografías, fotografías del embarazo en lugares especiales,
acariciarle a través de la barriga, ponerle música o leerle cuentos infantiles. Para estos padres el
embarazo supuso una experiencia de aprendizaje y disfrutaron conociendo y vinculándose a su
bebé.

Los autores analizados coinciden en que los padres que continuaron con el embarazo no se
arrepienten de ello, reconocen que es un camino doloroso, solitario e incomprendido, pero también
un camino de crecimiento, de descubrimiento, de conexión, de transformación y de agradecimiento

En este sentido, la única guía editada en nuestro país sobre los cuidados paliativos perinatales
realiza unas recomendaciones para que los padres puedan establecer un vínculo y construir
memorias de su bebé:
• Fotografiar o grabar distintas actividades durante el embarazo. Escribir en un diario las
percepciones y sentimientos de la gestación.
- Podemos, al momento de la ecografía, sugerirle a la madre a grabar los LCF.
• Grabar el latido cardíaco fetal.
• Hablar al bebé y escucharle. · Tocarle y jugar con el bebé a través de la barriga.
• Descubrir su desarrollo en las ecografías, guardar las imágenes y hacer partícipes a los
hermanos, hermanas y otros familiares de este momento.

PLAN DE PARTO Y NACIMIENTO:

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Los objetivos del plan de parto y nacimiento se centran en el confort del recién nacido, la
vinculación de los padres con su hija o hijo y en dignificar la vida del bebé. Implica hacer partícipes
al equipo interdisciplinario formado por profesionales de obstetricia, neonatología, enfermería,
matrona, psicología y trabajo social, que junto con los padres participan en un proceso de toma
decisiones compartida

 Nacimiento del Recién Nacido:

• Los tres autores que abordan el nacimiento del recién nacido reconocen la importancia de
proporcionar al bebé unos cuidados de confort tales como contacto piel con piel con su
madre/padre, ofrecer alimentación al pecho y un ambiente íntimo y tranquilo con poca luz y
temperatura adecuada.

FINAL DE LA VIDA Y FALLECIMIENTO DEL BEBÉ

De procurar el máximo bienestar del recién nacido, proporcionar un ambiente adecuado y facilitar
el acompañamiento de padres y familiares y favorecer que el fallecimiento ocurra en compañía de
sus padres
• Los cuatro autores que abordan el duelo perinatal reconocen que la muerte de un hijo o hija
es una experiencia devastadora para los padres y tiene un gran impacto en toda la unidad
familiar
• Se contempla el duelo perinatal como una experiencia global que afecta no solo en los
aspectos psicológicos, sino también emocionales, mentales, sociales, físicos y espirituales.
• Es un proceso con diferentes momentos y abarca un amplio rango de sentimientos y
conductas que son normales después de una pérdida. Este proceso comienza cuando los
padres reciben la noticia de que la vida de su hija o hijo será breve y termina cuando la
persona experimenta un crecimiento y transformación positiva, asignando un significado a
la experiencia vivida
• Los cuidados paliativos perinatales ofrecen un modelo de cuidado innovador a los bebés en
situación de vulnerabilidad relacionada con la muerte y a sus familias. Los padres deberían
recibir información sobre cómo podrían continuar con un embarazo afectado por un
diagnóstico que limita la vida de su hija o hijo intraútero o al poco de nacer.

TESTIMONIO:
Era una ecografía de rutina para ver el estado de salud de Ema, de cuatro meses de gestación. Todo
iba bien hasta que un gesto del médico la puso en alerta: la pequeña tenía espina bífida. “Me fui a
negro”, recuerda Nicole.
- Cuando se entrega una noticia tan impactante, que afecta emocionalmente y afecta la
calidad de vida, el paciente solo se queda con la noticia y no escucha nada más.
- Por eso, como matronas, después del shock por la noticia, es volver a educar, informar,
contener.
- Toda perdida reproductiva, independiente de la edad gestacional, debe tener el mismo
respeto, validación, apoyo y contención.
- Debemos educar en MAC antes de los 7 días, educar de que el periodo intergenésico no
debe ser tan cercano, para evitar riesgos.

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CLASE LABORATORIO:

Ley Dominga ~ Ley 21.372

¿CÓMO SURGE?
La iniciativa fue impulsada por Aracelly Brito, quien en 2019 sufrió la pérdida de su hijo, Julián, a
las nueve semanas de gestación; y en 2020, enfrentó la muerte de Dominga, a las 36 semanas de
gestación. Aracelly denunció un trato deshumanizado en la clínica que la atendió.

La Ley Dominga, promulgada el 21 de septiembre 2021, establece un estándar especial en relación

con el manejo clínico y acompañamiento a madres y padres que hayan sufrido una muerte
gestacional o perinatal de un hijo o hija.
- Ley para generar acompañamiento clínico para padres ante una muerte gestacional o
perinatal

El objetivo es que todas las instituciones de salud cuenten con un protocolo en caso de muerte
perinatal, con manejo clínico y acompañamiento psico-emocional para contener a la madre, al
padre y al núcleo más cercano.

ACCIONES DEL EQUIPO DE SALUD

 Explicar de forma adecuada al padre, madre y personas significativas sobre el fallecimiento de
su hijo o hija, y los procedimientos a realizar.
 Contar con asistencia inmediata y seguimiento multidisciplinario (matrona, psicólogo y
psiquiatra).
 Toda pérdida de un hijo o hija, independiente de las semanas de gestación u horas de vida,
debe ser reconocida; identificando datos del nonato o neonato, como nombre, peso, estatura,
sexo y hora de nacimiento.
 Velar para que pacientes que viven este proceso no sean hospitalizadas en las áreas de
maternidad de los centros de salud, evitando tener contacto con recién nacidos.
 Autorizar a al menos un acompañante durante procedimientos de legrado, ameu, inducción de
parto o cesárea. Si el recinto lo permite, los controles posteriores se realizarán en salas aisladas
y/o en horarios en los que no haya mujeres embarazadas o madres con sus recién nacidos.
 Brindar espacios de contacto digno y apropiado con la hija o hijo fallecido para iniciar el
proceso de duelo. Permitir mirarlos, acunarlos o tomar registros de foto o video. En caso de
muertes en el tercer trimestre de gestación, ofrecer la opción de disponer de los restos ovulares.
 Aumentar a siete días el permiso laboral en caso de muerte gestacional y a 10 días ante la
muerte neonatal de un hijo.

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 Asegurar que las mujeres o personas gestantes con antecedentes de muertes perinatales tengan
acceso a acompañamiento de un equipo de duelo perinatal en las siguientes gestaciones.

 CLASE 15 DE MAYO:

Consejería en violencia en el transcurso de la vida

CONSEJERÍA EN VIOLENCIA BASADA EN EL GÉNERO

Ejemplos de violencia: Que una persona haga sentir mal a otra, por ejemplo, invalidando
sentimientos, restricción económica, presión para realizar algo (como mantener relaciones
sexuales), etc.
o En adolescentes: Celos, control, manipulación, no respetar privacidad
o En consejería de adolescentes, siempre profundizar en la relación de pareja, ya que la
violencia es muy común (desde la manipulación, control, celos, golpes)
o ¿Cómo te llevas con tu pareja? ¿Cómo te hace sentir?
La victima tiende a ser ampliamente manipulada, comienza a sentir una baja autoestima.
La violencia hacia los hombres también se da y muchas veces se invisibiliza o no se toma en serio.

 Violencia: Interacción que implica una persona a merced del poder que el otro ejerce, como el
objetivo del sometimiento de la víctima (Foladori, 2009).

 Violencia de género (VG): ONU 1995: Todo acto de violencia sexista que tiene como resultado
posible o real un daño físico, sexual o psíquico, incluidas las amenazas, la coerción o la
privación arbitraria de libertad, ya sea que ocurre en la vida pública o en la privada.

 Violencia intrafamiliar: Se refiere a todas las formas de abuso que ocurren en las relaciones
entre los miembro de una familia:
- Puede ser desde un hijo a la madre
- No necesariamente los miembros de la familia viven juntos, pero son familia.
Esto incluye toda conducta que, por acción u omisión, dale fpsica o psicológicamente a otro
miembro de la familia

 Violencia contra la mujer: Todo acto de violencia de género …

- Violencia en la calle, etc.

Estas expresiones de violencia pueden ser el maltrato infantil, la violencia en la pareja (en contra de
la mujer, del hombre o cruzada y el maltrato a ancianos)

 Agresión: Cualquier conducta dirigida hacia otro individuo llevada a cabo con la intención
inmediata o aproximada de causar daño. (Anderson y Bushman 2001, p683)
“Una relación particular entre pares, entre seres de la misma especie, que canaliza una singular
energía de ataque en defensa de un territorio, de la búsqueda de alimentación y defensa de la pareja
y de la prole”

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Violencia económica: ocultar sueldo

 Violencia domestica: Según la Alianza Nacional contra la Violencia Doméstica en USA (sigla
inglés, NCADV, 2005-2001), la violencia doméstica es concebida como la intimidación
deliberada, agresión sexual u otra conducta abusiva perpetrada por un compañero íntimo contra
otro.
- Se refiere al lugar donde se viva. Deben estar viviendo en el mismo lugar (por ejemplo,
entre rommies)
- Como matronas, al hacer una denuncia, siempre debemos coordinarnos con Asistencia
Social, para coordinar, por ejemplo, dónde vivirá la víctima.

Nota: Definición
• Los tipos de violencia que pueden identificarse dentro de una pareja están orientados al abuso
físico, sexual, emocional, económico, entre otros y en los cuales, no necesariamente deben
existir vínculos legales de unión, así como tampoco es menester la cohabitación, sino que suele
referirse ampliamente a lo que es una relación romántica (Póo y Vizcarra, 2011).
• Prevalencia Según la OMS (2013), las mujeres que han sido víctimas o han experimentado
hechos de violencia en algún momento de su vida, representan cerca del 35% de la población
mundial.
• Además, este documento establece que la mayoría de los actos de violencia son efectuados por
la pareja íntima o cónyuge, concluyendo que, el 38% de los femicidios en el mundo, son
realizados por la pareja (OMS, 2013).

ESTADÍSTICAS
En Chile, 49% de la mujeres reportaban agresión psicológica, un 13%, violencia física y un 5,5%
violencia sexual (2001)
- El aumento de los femicidios frustrados ha ido en aumento año a año.
Según la legislación chile a (Ley 20.480), un femicidio es el asesinato de una mujer realizado por
quien es o ha sido su esposo o conviviente.
Al 24 de febrero de 2020, en Chile, se registran 5 femicidios consumados y 16 femicidios frustrados
• Al 05 de abril, 2022, en Chile se registran 11 femicidios consumados y 35 femicidios
frustrados.
• Durante 2023, en Chile se han registrado 10 feminicidios consumados y 65 femicidios
frustrados.

Nota: Se ha detectado que los varones y las personas con actitudes de rol de género tradicionales
tenderían a presentar en mayor medida actitudes positivas hacia la violencia contra las mujeres en la
pareja, en comparación con las mujeres y las personas con actitudes de rol de género igualitarias.
(Ferrer et al., 2006)
Las actitudes positivas implican: Mayores niveles de aceptación del:
Del estereotipo tradicional, De la misoginia, De culpabilización de las mujeres víctimas de maltrato,
De aceptación de la violencia como forma adecuada para solucionar conflictos.
Minimización de esta violencia como problema, Desculpabilización del maltratador.

 No necesariamente una pareja que se demuestra mal, termina en femicidio. Muchas parejas que
se demuestran “perfectas”, pueden esconder violencia detrás, incluso llegando femicidios.

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 MITO: “LAS VÍCTIMAS DE MALTRATO A VECES SE LOS
BUSCAN: ALGO HACEN PARA PROVOCARLO”
REALIDAD: Es posible que una persona reaccione con enojo
frente a la conducta de otra, pero esto no justifica un puñetazo,
una patada, o un golpe en la cabeza. No existe provocación que
lo justifique. La conducta violenta es de exclusiva
responsabilidad de quién la ejerce. Las personas que ejercen
violencia en su hogar intentan permanentemente justificar su
conducta en las provocaciones y eso les permite eludir su
responsabilidad

La violencia es un círculo, no cambia de dirección. Aprender a

poner límites.

*Imprimir Violentometro para mostrar a pacientes

Violencia de género:

Este tipo de violencia se basa y se ejerce por la diferencia subjetiva entre los sexos. En pocas
palabras, las mujeres sufren violencia por el mero hecho de ser mujeres, y las víctimas son mujeres
de cualquier estrato social, nivel educativo, cultural o económico. La violencia de género es aquella
que se ejerce sobre las mujeres por parte de quienes estén o hayan estado ligados a ellas por
relaciones de afectividad (parejas o ex-parejas). El objetivo del agresor es producir daño y
conseguir el control sobre la mujer, por lo que se produce de manera continuada en el tiempo y
sistemática en la forma, como parte de una misma estrategia.
La violencia de género es como un Iceberg. La violencia física y el femicidio es solo lo visible,
mientras que la base se sustenta de otros tipo de violencia.

 Caso Fernanda Maciel: Incluso medio “justifican” crimen por la personalidad o perfil
psicológico.

*Libro: La niña silencio

MITO: “A LAS MUJERES MALTRATADAS POR SU PAREJA LES

DEBE GUSTAR; DE LO CONTRARIO, NO SE QUEDARÍAN”
REALIDAD: Las mujeres que viven una situación de violencia
crónica no pueden salir de ella por distintas razones: emocionales,
sociales, económicas. Cuando existe violencia al interior de la
familia la víctima siente culpa y vergüenza, eso le impide muchas
veces pedir ayuda

MITO: “EL MALTRATO EMOCIONAL NO ES TAN GRAVE COMO LA

VIOLENCIA FÍSICA”
REALIDAD: Ambos tipos de violencia son igualmente dañinos.
El abuso emocional continuado provoca consecuencia muy graves
desde el punto de vista del equilibrio emocional.

- Debe llamarnos la atención un regalo de gran magnitud y

de forma pública, porque puede ser indicio de
manipulación post violencia.

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 - La violencia física parte con la psicológica.
- La violencia no solo ocurre permanentemente, puede
ocurrir por ciclos.

MITO: “SI HAY VIOLENCIA NO PUEDE HABER AMOR EN

UNA FAMILIA”
REALIDAD: La violencia no ocurre permanentemente, sino
por ciclos. El amor coexiste con la violencia, siendo un tipo
de amor adictivo, dependiente, posesivo, basado en la
inseguridad.
La violencia acaba por destruir el amor.

MITO: “LOS HOMBRE NO SUFREN VIOLENCIA”

 Baja autoestima - Buscan la aprobación
 Puede haber sufrido maltrato de pequeño o haberlo visto en la familia.
 El amor es entendido exclusivamente como sacrificarme por el otro.
 Miedo al ridículo
Maltrato a los hombres, ¿una realidad silenciosa?
FALTA PROGRAMAS APOYO , CONTROLES NO EXISTE
 Nota: Falta de apoyos jurídicos. Las leyes en materia de protección a hombres maltratados son
prácticamente escasas. 2. Falta de recursos para el hombre maltratado. No existe un servicio, ni
un teléfono de emergencia como en el caso de las mujeres. En el 016 (número de teléfono de
atención a la mujer maltratada no se atienden las llamadas recibidas por hombres maltratados).
3. Problemas de credibilidad. Falta de apoyo familiar y conciencia social. 4. Miedo al ridículo.

Ciclo de la violencia

En este ciclo se distinguen tres fases (Leonore Walker, 1979):

• PRIMERA FASE: Acumulación de Tensiones
• SEGUNDA FASE: Crisis o Episodio Agudo
• TERCERA FASE: Arrepentimiento o Luna de Miel

 Nota:
 PRIMERA FASE: Se produce un estado de alerta por parte de la mujer frente a la
ocurrencia de manifestaciones menores de violencia (portazos, críticas
desmesuradas, silencios prolongados). La mujer puede tratar de disminuir la tensión
haciendo cosas para "calmar" al agresor. En esta fase generalmente se atribuye la
conducta y el enojo a factores externos, lo que hace que la persona que agrede no se
sienta responsable de su conducta. Puede ocurrir que la mujer se aleje
afectivamente por temor, para intentar evitar la siguiente fase, lo que aumenta más
la tensión. Esta fase puede durar desde horas hasta algunos días.
 SEGUNDA FASE: Crisis o Episodio Agudo En este momento se produce la descarga de violencia
física y psicológica. Se ha comprobado que el agresor tiene control sobre su comportamiento
violento y que es selectivo en la descarga violenta hacia la pareja y/o los hijos. Por lo tanto, es
la persona que agrede, el que puede detener la agresión. Al término del episodio de violencia
existe un estado de conmoción, de confusión disminuyendo los niveles de tensión a sus
mínimos niveles. La mujer agredida permanece aislada temerosa de volver a ser golpeada, lo
que hace que sea renuente a buscar o a aceptar ayuda en esta fase. Puede ser interrumpido este
episodio con intervención de terceros (tocar la puerta, realizar una visita, llamar por teléfono
etc.)
 TERCERA FASE: Arrepentimiento o Luna de Miel Esta fase se caracteriza por un
comportamiento cariñoso y arrepentido por parte del agresor. El agresor promete que esta
situación no se va a volver a repetir. La mujer que en un momento pudo haber pensado buscar
ayuda, abandona la idea, confiando en que su pareja va a cambiar. Esta conducta es reforzada
por los mensajes explícitos o implícitos del entorno familiar y social inmediato (padres,
hermanos, vecinos) y mediato (agentes sociales, profesionales), que ejercen una presión para

53
 mantener el matrimonio, minimizando la gravedad de la situación, reforzando finalmente el rol
social y cultural asignado a las mujeres en el matrimonio. Este refuerzo impide y dificulta la
búsqueda de ayuda.

Consejería en Violencia de género:

Algunas preguntas para abordar la violencia hacia la mujer: Para introducir el tema
- “¿Alguien en su familia o que Ud. conoce, está viviendo una situación de violencia?”
Esto sirve para identificar si paciente puede identificar violencia o no.
- “¿En su vida ha tenido alguna experiencia de abuso? Es importante este antecedente para el
tratamiento actual.”
- “¿Cómo se lleva con su pareja?”
- ¿Cómo abordan los conflictos? Clave.
- “Algunas veces pacientes con este tipo de lesiones se encuentran con problemas familiares.
Si este es su caso, ¿le gustaría contarme lo que le sucede?
- “Yo sé que muchas mujeres/hombres tienen experiencia de abuso físico y emocional en sus
relaciones de pareja, y que les es muy difícil hablar acerca de esto. Si este es su caso. Le
podemos dar información.”

Nunca justificar un acto de violencia o abuso, según la forma de vestir, actitudes, etc.

El funcionario encargado de brindar atención a las personas afectadas por la violencia intrafamiliar
deberá:
• Contar con sensibilización y capacitación en el abordaje integral de la violencia
intrafamiliar y sexual.
• Tener disposición a atender este tipo de problemática; brindar atención con calidad y
calidez del servicio.
• Poseer un sentido de respeto y actitud de no discriminación ni prejuicios hacia las personas
independientemente de su sexo, etnia, religión, opción política o sexual y con capacidades
diferentes.
• Mostrar compromiso y motivación hacia las acciones educativas de prevención de la
violencia.
• Tener dominio básico de la legislación vigente relacionada con la violencia intrafamiliar.
• Espacio idóneo y tiempos
Consejería en violencia sexual en el curso de la vida
• Violencia sexual: Comprende una gran diversidad de actos, como las relaciones sexuales
bajo coacción en el matrimonio y en las citas, las violaciones por parte de extraños, las
violaciones sistemáticas durante los conflictos armados, el acoso sexual (incluida la
petición de favores sexuales a cambio de trabajo o calificaciones escolares), los abusos
sexuales de menores, los matrimonios precoces y los actos violentos contra la integridad
sexual de las mujeres como la mutilación genital y las inspecciones obligatorias de
virginidad.
Nota:
La OMS define la violencia sexual como “todo acto sexual, la tentativa de consumar un acto sexual,
los comentarios o insinuaciones sexuales no deseados, o las acciones para comercializar o utilizar
de cualquier otro modo la sexualidad de una persona mediante coacción por otra persona,
independientemente de la relación de ésta con la víctima, en cualquier ámbito, incluidos el hogar y
el lugar de trabajo”. La OMS Incluye tanto las relaciones sexuales bajo coacción dentro y fuera del
matrimonio, las violaciones por extraños y en conflictos armados, como el acoso sexual (incluida la
petición de favores sexuales a cambio de trabajo o calificaciones escolares), los abusos sexuales de
niños, niñas y adolescentes, la prostitución forzada y la trata de personas. Tanto hombres como
mujeres privados de libertad pueden sufrir violencia sexual. En el caso de niños, niñas y
adolescentes es considerado como una forma de maltrato grave.

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 Violencia sexual
o Violación: Acceso carnal para tener relaciones sexuales. Penetración
o Contacto sexual no deseado
o Abuso: Sin penetración
o Estupro: Tener relaciones sexuales entre un mayor y menor de edad.
Nota:
Cualquiera de estos actos constituye violencia sexual, ya sea por sí solo o en conjunto. Además,
todos estos actos ocurren sin el consentimiento libremente otorgado por la víctima, incluidos los
casos en que la víctima no puede consentir debido a estar demasiado ebrio (por ejemplo,
incapacitación, falta de conciencia o falta de conciencia) a través del uso voluntario o involuntario
de alcohol o drogas (CDC, 2017).
o Violación o penetración de la víctima: esto incluye la inserción vaginal, oral o anal no deseada
o completada o intentada, forzada o inducida por alcohol / drogas. La penetración forzada
ocurre a través del uso de la fuerza física del perpetrador contra la víctima o amenazas de daño
físico a la víctima.
La víctima fue obligada a penetrar a otra persona. Esto incluye incidentes realizados o intentados,
forzados o facilitados por alcohol / drogas para que la víctima penetre sexualmente a un perpetrador
u otra persona sin el consentimiento de la víctima.
o Penetración no deseada sin presión fíca: esto incluye los incidentes en los que la víctima fue
presionada verbalmente o mediante la intimidación o el uso indebido de la autoridad para
consentir o consentir a ser penetrado (CDC, 2017).
o Violencia sexual: Contacto sexual no deseado - Esto incluye tocar la víctima intencionalmente o
hacer que la víctima toque al agresor, ya sea directamente o a través de la ropa, en los genitales,
el ano, la ingle, el pecho, la parte interna del muslo o las nalgas sin el consentimiento de la
víctima. Experiencias sexuales no deseadas sin contacto: esto incluye eventos sexuales no
deseados que no son de naturaleza física y ocurren sin el consentimiento de la víctima. Los
ejemplos incluyen exposición no deseada a situaciones sexuales (por ejemplo, pornografía);
acoso sexual verbal o conductual; amenazas de violencia sexual para lograr otro fin; y / o
filmación no deseada, tomar o difundir fotografías de naturaleza sexual de otra persona.

Denuncia:
Obligación de denunciar por una autoridad sanitaria.
Coordinar con asistente social
Todo lo que observamos o refiere textual la paciente (en “ “) se debe ingresar en la ficha clínica, ya
que tiene peso en los juicios.
Nota: El plazo para realizar la denuncia, conforme al artículo 176 del mismo código es de
“veinticuatro horas siguientes al momento en que tomaren conocimiento del hecho”

• La denuncia es un acto jurídico que consiste en poner en conocimiento, de un posible

delito, a la autoridad correspondiente. Puede interponerse la denuncia ante el funcionario de
Carabineros o PDI que se encuentre más cercano al servicio de salud o destinado al recinto
asistencial, o bien dentro de las dependencias del SML. Conforme a lo dispuesto en artículo
175 del Código Procesal Penal, están obligados a denunciar:
• Los jefes de establecimientos hospitalarios o de clínicas particulares.
• En general, los profesionales en medicina, odontología, química, bioquímica, farmacia y de
otras ramas relacionadas con la conservación o el restablecimiento de la salud.
• Los que ejercieren prestaciones auxiliares de ellas.

o Cuando vemos a una víctima en urgencias, tranquilizar, explicar que está en un lugar seguro
o En caso de violación se da terapia antirretroviral por VIH, anticoncepción de emergencia
o En toma de VIH, periodo de ventana 3 meses, debe volver en 3 meses más para ver si se infectó
o no a raíz de la violación.
o Activación de la le IVE

55
• Toda persona que tenga contacto con víctimas de agresión sexual, sea profesional, técnico,
auxiliar o administrativo, debe tener un trato digno, respetuoso y sensible con las víctimas, lo
que implica en primer lugar tener una postura definida de rechazo a toda forma de violencia
sexual, no culpabilizando a la víctima de lo ocurrido, cualquiera sea la circunstancia en que el
hecho haya sucedido.
Atención en violencia sexual reciente:
Es muy importante que la persona se sienta protegida desde que ingresa a la sala de examen. Es
necesario crear una atmósfera de confianza y respeto en que la persona se sienta escuchada,
comprendida y respetada, sabiendo que lograrlo requiere un tiempo mayor que en el caso de otros
motivos de consulta. Los profesionales y técnicos a cargo de la recepción y atención deben mostrar
actitudes verbales y no verbales acogedoras.

EN LA ATENCIÓN DE USUARI@S
• Debe explicarse a la víctima en qué consiste el examen a realizar, con las palabras
adecuadas para su comprensión, de acuerdo a su edad y nivel de madurez.
• “tú/usted no es responsable de lo que ha ocurrido y sé que esto puede ser incómodo o
desagradable para usted. Hágame saber si desea que me detenga o si necesita un poco más
de tiempo”.

EN LA ATENCIÓN EN BOX
• Identificarse y explicar quién será la persona que la atenderá o acompañará hasta que llegue
el/ la perito/médico, independiente de su sexo, siempre debe estar acompañado por otra
persona, idealmente del mismo sexo de la víctima.
• Favorecer el acompañamiento por la persona que prefiera la víctima durante el examen y,
en el caso de los niños, niñas y adolescentes asegurarse que sea un adulto/a protector/a.
• Si la víctima ha llegado sola/o, ofrecerle llamar a un familiar o conocido.
• Explicar detalladamente qué se va a hacer, en qué lugar y por quién: preguntas, exámenes,
procedimientos para la toma de muestras, etc.
• Se informará que, una vez finalizado el procedimiento, se le hará entrega de una copia del
acta de registro de la exploración realizada y de la descripción de las muestras recogidas

Nunca preguntar:
• ¿Por qué no lo dijiste antes o la primera vez que ocurrió?
• Sabemos que no lo hacen porque no pueden, están amenazados, sientan temor, vergüenza,
entre otros.

Si no ha entendido el relato, el examinador puede decir: “me podría explicar un poco más”; o repetir
textualmente lo que la víctima dijo y preguntar: “entendí bien o falta algo de lo que me dijiste?”.
• Relación con el o los agresores (familiar, tipo de parentesco, etc.).
• Antecedentes médico-quirúrgicos, ginecológicos, genitourinarios importantes según
corresponda (edad de menarquia, métodos anticonceptivos, paridad, fecha de última regla,
último coito consentido, embarazo actual, violencia sexual anterior).
Nota:
 Debe registrarse claramente:
 Nombre del médico y de la enfermero/a, matrón/a o TENS presente.
 Precisar fecha, hora y lugar de atención.
 Quién o quiénes acompañan al niño, niña o adolescente (padres, cuidador, amigos, policía),
cedula de identidad y vínculo con la víctima, su domicilio y teléfono de contacto
 Nombre de la víctima
 Cédula de Identidad (eventualmente huellas deca-dactilares)
 Edad - Sexo - Estado Civil - Nivel educacional - Actividad - Domicilio
 Relato abreviado de las características de la violencia, agresión o abuso que sufrió la
víctima, o del adulto responsable y/o acompañante, sin entrar a calificarla jurídicamente;
día y hora en que ocurrió, consignando circunstancias relevantes.

56
 Consejería en el manejo de la exposición al VIH (protocolo)
La Consejería es un proceso individual, que da a conocer a la persona expuesta las alternativas
existentes para el manejo de la exposición al VIH, apoyándola en toma de decisiones en relación al
examen VIH, a las alternativas de profilaxis y tratamiento de prevención en general. En el contexto
de la violencia sexual, NO ES recomendable realizar esta actividad al momento del peritaje, dado
que la situación en que se encuentra la persona abusada no permite el intercambio necesario para
abordar las temáticas mencionadas más arriba. La recomendación es derivar a consejería con
posterioridad (de 7 a 10 días), a la red de consejeros de la Red de Salud Pública, que ejercen sus
funciones habituales en los Centros Atención de VIH y de ITS y Centros de Atención Primaria. Los
contenidos que deben abordarse en esta consejería son:
• Probabilidad de infección, valorando el riesgo de acuerdo a la información disponible.
• Manejo farmacológico: no elimina el riesgo, lo reduce.
• En qué consiste el protocolo farmacológico y sus posibles efectos adversos.
• Licencia médica, si se justifica.
• Recomendaciones sobre su vida sexual, uso del condón si corresponde hasta el término del
seguimiento.
• Indicación de consultar ante la aparición de síntomas sugerentes de un cuadro de primo
infección (fiebre, mialgias, rash cutáneo, adenopatías).
• Indicación de consulta precoz ante la aparición de síntomas de efectos adversos de los
fármacos.
• Importancia de la adherencia a la terapia antiretroviral.
• Significado del examen VIH y de sus resultados.
• Evaluación sobre necesidad de derivar a médico infectólogo o tratante, en caso de personas con
VIH/SIDA.

El examen es siempre voluntario. Los pasos a considerar antes de proceder a efectuar la exploración
son:
 Identificarse y explicar quién será la persona que la atenderá o acompañará hasta que llegue
el/ la perito/médico, independiente de su sexo, siempre debe estar acompañado por otra
persona, idealmente del mismo sexo de la víctima.
 Favorecer el acompañamiento por la persona que prefiera la víctima durante el examen y,
en el caso de los niños, niñas y adolescentes asegurarse que sea un adulto/a protector/a.
 Si la víctima ha llegado sola/o, ofrecerle llamar a un familiar o conocido.
 Explicar detalladamente qué se va a hacer, en qué lugar y por quién: preguntas, exámenes,
procedimientos para la toma de muestras, etc.
 Se informará que, una vez finalizado el procedimiento, se le hará entrega de una copia del
acta de registro de la exploración realizada y de la descripción de las muestras recogidas.

La atención en los servicios de urgencia debe asegurar y/o facilitar el ejercicio de dichos derechos:
• A ser atendida
• A recibir un trato digno
• A denunciar el delito
• A ser informada de sus derechos y de la forma de ejercerlos
• A solicitar protección
• A obtener reparación
• A ser escuchada
• A interponer querella
• A participar en el proceso
• A reclamar
• Activación ley IVE (si corresponde)

VIOLENCIA: UN GRAVE PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA

Violencia: El uso intencional de la fuerza o el poder físico, de hecho o como amenaza, contra uno
mismo, otra persona o un grupo o comunidad, que cause o tenga muchas probabilidades de causar
lesiones, muerte, daños psicológicos, trastornos del desarrollo o privaciones”

57
  VIOLENCIA EN LA NIÑEZ:
Análisis videos de laboratorio
Video 1:
- Actitud del agresor busca cercanía para persuadir a la víctima.
- Agresor intenta regalar algo “especial” a la victima (hija) para persuadirla.
- Regalos son parte de un “alianza” entre victimario y victima, para hacer sentir a la victima como
importante y así mantener silencio.
- Abuso se ha repetido anteriormente.

Video 2:
- Actitud de la madre es pasiva agresiva
- Victima no quiere hablar, siente miedo o rechazo. Tampoco ha cuidado su higiene. Esta actitud es un
método de protección.
- Los primeros signos de abuso en niños/adolescentes, son cambios de actitud, como cambios
depresivos, se muestran mas agresivos, aislados, descuidan su higiene.
- ¿Por qué la madre no sospecha? En casos de abuso, por lo general no se piensa que el abusador
puede ser un familiar cercano.
- En casos de abusos o retenciones, puede surgir Síndromes como Sd. De Estocolmo, complejo de
Edipo/Electra
¿En qué momento podemos denunciar un abuso?
- En menores de 18 años, denunciar.
- Derivar a urgencia para toma de muestras y derivar a centro que corresponda para tratar alguna ITS
si corresponde, vacunes, etc.
- Violencia sexual: GES
- Denuniciamos pero no establecememos si fue o no abuso
- Abuso y violaciones no prescriben
- Cuando violaciones son <72 horas, se puede tomar fluido para análisis de muestra
Video 3:
- Padre defiende a la hija para manipularla y hacerle creer que él es bueno con ella.
- La madre no tiene poder sobre su hija, es el padre quién tiene la ultima palabra.
- Padre es alcohólico.
- Victimario siempre responsabiliza a otros.
¿Cómo detectar un abuso infantil en APS?
- Lenguaje no verbal, evitación de la victima, madre o padre responden.
- Examen físico (moratones, himen, uñas)
- Signo de contracción de esfínter anal: En caso de abuso a niños por penetración
¿Qué hacer ante presencia de abuso?
- Denunciar
- Buscar red de apoyo
- Derivar cuando sea necesario (asistencia social)
Victima comienza a relatar cuando se siente segura respecto a contar un una red de apoyo.
¿Por qué es difícil de detectar?
- Por focalizar la atención solo en la condición médica del paciente
- Negación
- No creerle a una persona que es abusada
- Algunos indicios se confunden con síntomas de otras cosas

Educar a niños en autocuidado y consentimiento

Educar con nombres a niños

¿POR QUÉ ES DIFÍCIL DE DETECTAR?

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 • Por focalizar la atención sólo en la condición médica del paciente
• Porque ni las víctimas ni los agresores denuncian
• Algunos síntomas se confunden con otro tipo de traumas infantiles
• Negación
• En niños pequeños no existe lenguaje
• No se cree lo que el niño o niña cuenta
• Parece increíble que una persona de confianza sea el agresor
• No se conocen los síntomas

ABUSO SEXUAL:
Indicadores No Consensuados
• Vulvovaginitis
• Genitorragia
• Fisuras anales
• Ureaplasma (+) en pre-púberes
• Condilomas
• Herpes 1
• Lesiones en zona ano-genital
• Encopresis / Enuresis
• Pesadillas / Alteración del sueño
• Cambio brusco de comportamiento /
Baja en el rendimiento escolar
• Juego sexualizado / Vocabulario
impropio para la edad
• Autoagresiones / Ideación suicida
Alta Sospecha
• Infección por gonorrea (vaginal, anal o
bucal)
• Infección por sífilis
• Chlamydia trachomatis
• Trichomonas Vaginalis
• VIH (+) más allá de periodo neonatal,
descartada la transmisión vertical o
contaminación con objetos
cortopunzantes
• Embarazo
• Espermios en las muestras tomadas
directamente del cuerpo de un niño/a
• Relato del niño o niña

¿Cómo prevenir?
• Es una situación que puede ocurrir
• Nombrar las partes del cuerpo correctamente
• Evaluar con quien se deja a los niños
• Secretos
• Comunicación
• Favorecer el relato
• Grooming y redes sociales

 ESTADÍSTICAS:
1:5 mujeres - 1:13 hombres declaran haber sufrido abusos sexuales en la infancia
• CHILE- Encuesta Nacional de Victimización por Violencia Intrafamiliar y Delitos Sexuales
realizada en el año 2012
• Abuso sexual* en la población escolar
• 7,3% de los niños y niñas
• *Tocadas/os o acariciadas/os sexualmente contra su voluntad, o haber sido obligadas/os a
tocar sexualmente o a realizar alguna actividad de contenido sexual.

Según la UNICEF, la mayoría de los casos de abuso sexual en la infancia se presentan dentro del
ámbito familiar tanto por los propios progenitores como por parientes cercanos (5).

Aunque en Chile existe una preocupación histórica por la salud de niños y niñas…..consideración
por las autoridades sanitarias

59
En los últimos años se han establecido programas y recursos para fortalecer un sistema de
protección de la infancia a través del Chile Crece Contigo, que es una política pública que la
establece como prioridad nacional la salud y coordina acciones de manera multidisciplinaria para
lograr su bienestar desde la gestación.

 VIOLENCIA EN LA PAREJA ADOLESCENTE

La violencia durante el pololeo: características
Las cifras de violencia en la pareja adolescentes a nivel mundial son muy variadas.

 VIOLENCIA CONTRA LA MUJER DURANTE LA GESTACIÓN

Entre las consecuencias más destacables que afectan al feto y al neonato se encuentra el parto
prematuro y bajo peso al nacer
Chile, a través del Chile Crece Contigo existe un control exhaustivo de la gestante.
Detección e intervención intervención temprana de la violencia evita o reduce el impacto que
podrían tener en la gestación y en los primeros años de desarrollo del niño/a .

 VIOLENCIA CONTRA LA MUJER EN LA PAREJA ADULTA

Intervenciones internacionales para el abordaje de la violencia

La última encuesta realizada sobre la situación de violencia y prevención de esta por la OMS en 133
países reveló que aunque los países invierten en programas de prevención, la inversión no se
corresponde con la escala y gravedad del problema.
De un total de 62 documentos legislativos de 51 países, incluido Chile en relación a la VCM, el
abordaje más frecuente de las leyes son las medidas punitivas, el desarrollo de planes de acción y
estrategias específicas para garantizar el acceso a los recursos existentes

Intervención nacional para el abordaje de la violencia

18 de diciembre de 2010: Proyecto de ley que modifica el código penal y la Ley Nº 20.066 sobre
VIF, incorporando el «femicidio", aumentando las penas aplicables a este delito y reforma las
normas sobre parricidio.
- LEY GABRIELA 2020: La ley califica como femicidio el asesinato de una mujer por
parte de su pareja o ex pareja sin convivencia y establece penas que van desde el presidio
mayor en su grado máximo a presidio perpetuo calificado, es decir, de 15 años y 1 día a 40
años.

60
CLASE LABORATORIO 16 DE MAYO:

Consejería Climaterio y Menopausia

 CASO CLÍNICO:
 Acude a Cesfam a control usuaria, 52 años.
 Casa, pareja única, multípara de 3 (último parto por cesárea).
 Esterilización tubárica hace 18 años.
 FUR: hace 1 año 2 meses. Un sangrado escaso en 8 meses
 PAP: diciembre 2016
 OH (-), tabaco (-)
 Refiero bochornos ocasionales, mastalgia, se siente un porotito en la mama derecha.
 Al examen ginecológico: Nódulo en CSE MD de 3 cm diámetro, móvil, de bordes lisos
 A la especuloscopia: cuello enrojecido con exudado de aspecto de mal olor, friable a la toma del
examen.

 RESOLUCIÓN:
 Características relevantes:
- Edad, esterilización
- Especuloscopia sospechosa, ya sea por infección o por NIE.
- Nódulo en CSE MD: Solicitar mamografía
- Refiere bochornos y mastalgia

 Derivaciones:
 Realizar PAP, mamografía
 Examen FSH
 Toma de flujo para diagnosticar y luego de tratamiento realizar PAP
 Si paciente es de riesgo en el sentido de no acudir a sus controles, se debería tomar de
inmediato flujo y PAP, aunque se corra riesgo de algún error.
 Aplicar pauta MRS
 Derivar a policlínico de Climaterio

 MENOPAUSIA: corresponde a la fecha de la última menstruación de la vida de la mujer como

consecuencia de la pérdida de la actividad folicular en el ovario. Es un diagnóstico retrospectivo
ya que han de pasar 12 meses de amenorrea para poder afirmar que ha ocurrido la menopausia.
- Última menstruación. (Debe transcurrir un año de amenorrea)
-
 CLIMATERIO: es un periodo de transición antes de la menopausia (también llamado
perimenopausia) que se prolonga normalmente entre 4-5 años, como consecuencia del
agotamiento ovárico, asociado a una disminución en la producción de estrógenos y que pierde
con los años la capacidad para producir hormonas, folículos y ovocitos.

61
 En la mujer, se suele confundir con menopausia, que es la última menstruación. Durante el
climaterio finaliza la cadena de procesos que, desde el mes siguiente a la pubertad, han
preparado a la mujer para el embarazo. Hacia el comienzo del climaterio ya se han utilizado
todos los folículos ováricos y no se producen las hormonas que regulan el ciclo menstrual. En
muchos casos, se prolonga cada vez más el ciclo menstrua.

¿Qué pautas aplico, qué exámenes solicitó y realizó, derivo a algún policlínico?
EVALUACIÓN DE SÍNTOMAS MENOPÁUSICOS
Durante la transición menopaúsica y menopausia la mujer está expuesta a presentar múltiples
síntomas; al planificar intervenciones se requiere identificar aquellos problemas que más afectan la
calidad de vida.
Existen distintos instrumentos en la valoración y registro de síntomas climatéricos; la Menopause
Rating Scale (MRS) es la más utilizada en nuestro país.
La MRS es una encuesta autoadministrable, que permite simplificar los síntomas y que ha sido
validada en población chilena.
Incluye 11 grupos de síntomas reunidos en 3 dominios: somático, psicológico y urogenital.
 El dominio somático agrupa molestias vasomotoras, palpitaciones, trastornos del sueño y
artralgias
 El dominio psicológico incluye síntomas depresivos, irritabilidad, ansiedad y cansancio;
 El dominio urogenital agrupa síntomas de las áreas sexual y genital

Los síntomas se califican en escala de 0 (ausencia de síntomas) a 4 (síntomas severos); el puntaje se

calcula por dominio y también como suma total. Un puntaje total ≥ 15 puntos sugiere que la
calidad de vida se encuentra severamente comprometida y que es necesario indicar
tratamiento. Este instrumento permite determinar la condición actual de la mujer, evaluar la
evolución de los síntomas con el tiempo y objetivar el efecto de intervenciones terapéuticas.

ESCALA MRS: PREGUNTAS:

1. Bochornos, sudoraciones, calor
Dominio 2. Molestias al corazón (latidos rápidos, opresión al pecho, palpitaciones)
Físico – - Diferenciar de pena u otras alteraciones como angustia.
Somático 3. Molestias musculares y articulares (dolores de huesos, articulaciones, dolores
reumáticos
4. Dificultades en el sueño (insomnio, duerme poco)
5. Estado de ánimo depresivo (sentirse deprimida, decaída, triste, a punto de
Dominio llorar, sin ganas de vivir)
Psicológico 6. Irritabilidad (tensión, explota fácil, rabia, intolerante)
7. Ansiedad (angustia, temor, inquietud, tendencia al pánico
8. Cansancio físico y mental (olvidos, menor rendimiento, cansancio fácil, falta
de concentración y memoria)
9. Problemas sexuales (menos líbido, menos fr. relaciones sexuales, menor
Dominio satisfacción sexual)
Urogenital 10. Problemas con la orina (problemas al orinar, más frecuencia, urgencia,
escapes de orina)
11. Sequedad vaginal (genitales secos, malestar o ardor en los genitales,
dispareunia)

62
 

SINTOMATOLOGÍA:
Muy necesario: MRS total ≥ 15 pts: Derivar a Programa de Climaterio. Probablemente necesite TRH
Adecuado: MRS total ≥ 8 pts: Se sugiere derivar
MRS somático ≥ 8 pts: Derivar (aunque de solo)
MRS psicológico ≥ 6 pts: Derivar (y también a psicológio)
MRS urogenital ≥ 3 pts

63
Se aplica con la sospecha para ingresar a programa de climaterio.
Debido a la edad, además de los síntomas del climaterio, comienzan otros problemas de salud:

 SISTEMA CARDIOVASCULAR:
Prevención de enfermedades
Ver link*: Esta prueba permite evaluar si paciente tienen o no riesgo cardio-vascular.
- Si es positiva para riesgo vascular: Derivar a médica
- Siempre evaluar factores de riesgo.

 TENDENCIA A LA DEPRESIÓN:
 Cambios hormonales
 Cambios en la calidad de vida
 Cambios en la familia
 Sentimientos de baja autoestima por la edad

Durante las etapas de cambio hormonal, la mujer es más propensa a desarrollar depresión. La
prevalencia de síntomas depresivos en la población femenina de 45-64 años es del 30,1%.

Debemos realizar las siguientes preguntas:

1) ¿Se ha sentido cansada o decaída casi todos los días?
2) ¿Se ha sentido triste, deprimida o pesimista, casi todos los días?
3) ¿Siente que ya no disfruta o ha perdido el interés por cosas o actividades que antes le
resultaban agradables?
4) ¿Duran los síntomas más de dos semanas?
 Si dos preguntas son positivas, tenemos a una paciente con riesgo de tener Depresión, por ende,
se debe derivar a psicólogo.
 Si paciente ya está en programa de climaterio, con TRH, y estos síntomas psicológicos, han
durado mas de dos semanas (pregunta 4 +) y afectan su calidad de vida, se debe derivar si o si
por riesgo a una Depresión Mayor,
TEMAS A ABORDAR DURANTE LA CONSEJERÍA:
 Violencia Intrafamiliar (VIF):
- Es una etapa vulnerable para VIF. Hacer preguntas correspondientes.
 Relaciones familiares: Definir etapa del ciclo vital individual y familiar en que se
encuentre la usuaria: dinámica familiar, redes de apoyo.
 Relaciones sociales: Estimular el desarrollo de vínculos con el entorno.
 Uso de tiempo libre: Recreación, hobbies, etc.
 Actividades, sociabilización, redes de apoyo
 Nutrición: Reforzar la dieta balanceada: Referir a nutricionista
 Consumo problemático y/o dependencia de tabaco, alcohol, drogas y otras sustancias.
 Sexualidad
EXAMEN FÍSICO GENERAL Y SEGMENTARIO
 Aplicación caso clínico:

o Circunferencia abdominal de 98 cm (probablemente obesa)

o P:A: 120/80 mm/hg
o Glicemia en ayunas 90 mg/dl
o HDL: 55 mg/dl (está bajo, lo cual es malo)
o TG:100
o Colesterol total:200mg/dl
o Peso 81 kg
o Talla 150 cm
o EFM: Nódulo en CSE MD de 3 cm diámetro, móvil, de bordes lisos

64
o Adenopatía negativo
o Trae Mx.bilateral, solicitada por
o medico general:
o Mx: Bilateral BIRADS 3 (mamografía en 6 meses) – ACR C (mama muy densa, complementar
MMG con ecotomografía mamaria)

 Con estos datos al examen físico, debemos:

- Calcular riesgo cardiovascular: Para el caso clínico tiene un 1,x% (bajo riesgo
cardiovascular)
*Alto riesgo cardiovascular: Sobre el 10%
*Sin embargo, tiene muchos factores de riesgo, por ello, también deberíamos realizar
derivación por riesgo cardiovascular.
- Mamografía más Ecotomografía mamaria.

PROGRAMA DE CLIMATERIO
Atención de mujeres entre 45 y 64 años, en edad del climaterio y mujeres de menor edad con
menopausia precoz o quirúrgica
 Busca mejorar la calidad de vida
 Disminuir síntomas de climaterio
 Que se detecten y traten a tiempo las comorbilidades,
 Que se detecte y traten a tiempo los problemas de climaterio como incontinencia urinaria
 Pesquisar riesgo de depresión
 En esta edad se suman las ECNT y problemas sociales/familiares

 ¿Cuál es el objetivo de la atención en el programa de Climaterio?

- Calidad de vida
- Síndrome climatérico Mejorar calidad de vida
- Comorbilidad *Tratar comorbilidad
- Problemas ginecológicos * Detectar riesgos prevenir enfermedades
crónicas
- Fertilidad
- Enfermedades crónicas
- Enfermedades psicobiosociales

 EDUCACIÓN:
 Mejorar hábitos de vida saludable: Alimentación, hidratación, realizar actividad física
 Suplementar con calcio (por riesgo de osteoporosis) y vitamina D (por riesgo de depresión y
osteoporosis)

65
 Consejería anti tabáquica: Pacientes en esta edad suelen aumentar su consumo de cigarrillo
por los factores sociales. Si disminuyen consumo, riesgo de morbilidad por tabaco disminuye en
un 36%

 TALLERES EDUCATIVOS PARA MUJERES EN EDAD DE CLIMATERIO:

o Comprender los cambios que se producen en este período de la vida para contribuir a mejorar
la calidad de vida de la mujer y su impacto en la prevención de enfermedades crónicas.
o Compartir inquietudes respecto a la sexualidad y los cambios que pueden aparecer en las
diferentes etapas del curso vital.
Son 10 temas relevantes en climaterio, como cambios de ciclo vital, sexualidad, cambios físicos,
etc.
- Total 10 temas
- Capacitación
- Tiempo y personal

Embarazada menor a 14 años, si o si denunciar por violación.

Paciente menores de 18: se puede hacer denuncia

66
Resumen Programa Control de Climaterio APS

67
 Consejería para la prevención del VIH
En Chile se ha diferenciado la Consejería para el  Periodo de ventana de Test rápido de 4ta
VIH en: generación: 1 mes
• Consejería para la prevención del VIH e
ITS  A modo general  Exámenes para confirmación diagnóstica:
• Consejería asociada al examen de
detección del VIH y la entrega de su  SÍFILIS:
resultado  Ya sea Test rápido o Elisa.
• Sospecha diagnostica con VDRL o RPR
CONSEJERÍA EN PREVENCIÓN DE reactivo.
ITS/VIH/SIDA: • Confirmar con pruebas treponémicas en nivel
secundario: FTA-Abs o MHA-Tp
Considera la evaluación de las vulnerabilidades y • En pacientes embarazadas damos la primera
riesgos personales, la entrega de información dosis de penicilina para sífilis, sin confirmar,
actualizada y la planificación personalizada de solo con VDRL reactivo.
estrategias de prevención. La oferta del examen
se realiza si los antecedentes recopilados  VIH:
justifican su realización.
• Sospecha diagnóstica con Test Rápido o
• Debemos evaluar las vulnerabilidades y
Elisa.
riesgos personales
• Confirmar con presencia de anticuerpos
• Bajo riesgo psicosocial, alcoholismo,
específicos anti-VIH o antígenos del
drogadicción, no uso de preservativo,
virus en el suero o plasma del paciente.
trabajadorxs sexuales
Prueba realizada exclusivamente en ISP.
• Siempre evaluar el lenguaje no verbal.
• Pedir panel de ITS, VIH, flujo
 Protocolos según Test rápido o Elisa
• Siempre concientizar a usuaria
• Preguntar como ocupan preservativo, si lo  Test rápido VIH positivo (+) en APS:
usan en juego previo, etc. Tomar muestra de sangre con un tubo lila (6 ml
de sangre) y lo derivo a laboratorio para que ISP
realice prueba confirmatoria.
IMPORTANTE A TENER EN CUENTA:
Para poder realizar una consejería en ITS  Test de Elisa positivo (+):
–VIH/SIDA, el/la Estudiante debe:
Se analiza una muestra venosa en laboratorio del
 Manejar conocimientos sobre todas las ITS
Cesfam (recordar que Elisa no es específico para
incluido el VIH-SIDA
VIH). Del laboratorio del Cesfam, se manda esa
 Signos y síntomas
muestra a ISP, quien confirma si es o no VIH. Acá
 Mecanismos de transmisión
matona de APS tiene que tomar una segunda
 Periodos de ventana
muestra para confirmar
 Exámenes para confirmación diagnóstica
Test de Elisa se toma en tubo amarillo.
 Tratamientos
 Centros de referencia (Derivación)
A modo de sugerencia: Crear una carpeta con
Los condilomas por ser causado por un virus
imágenes de las distintas ITS incluyendo
(HPV), no tienen tratamiento. Aparecen en
VIH/SIDA para que puedan crear un esquema de
periodos de inmunosupresión o estrés.
consejería en ITS.
Centros de referencia: De cada lugar
 Infecciones más prevalentes en Chile:
Sífilis, VPH, gonorrea, VIH, herpes, Tricomonas,
uretritis no gonocócica (clamidia, se diferencia
con gonorrea por el flujo purulento)
Saber diferenciar signos y síntomas
Mas de un chancro sifilítico: Personas con VIH
 Transmisiones Vía sexual:
¿Qué debemos evaluar?
- Método de barrera
- Tipo de prácticas sexuales (anal, oral,
vaginal) Guía ITS Minsal: Serología para VIH
- Nº de parejas sexuales
 EXAMEN DE DETECCIÓN:
 Periodo de ventana: La serología VIH se realiza a nivel local mediante
3 meses desde la relación sexual de riesgo, tamizajes de diferentes aprobados por ISP, ya sea
después de esos 3 meses aparecen síntomas. Test rápido o Elisa.

68
Las muestras reactivas deben ser
reanalizadas en duplicado con la misma técnica
y, en caso de obtenerse resultados reactivos
en 2 de los 3 análisis, el laboratorio (del Cesfam)
debe enviar la misma muestra al Instituto de Salud
Pública para la confirmación de VIH.
 EXAMEN DE CONFIRMACIÓN:
La confirmación de la infección viral en adultos y
niños mayores de 2 años, se realiza
principalmente con la demostración de la
presencia de anticuerpos específicos anti-VIH o
antígenos del virus en el suero o plasma del
paciente. Es realizada exclusivamente por el ISP.
Para esto se realiza una secuencia lógica de
técnicas (algoritmo).
 En el caso que el ISP confirme el resultado
positivo de la muestra enviada, el
establecimiento que solicitó el examen debe
tomar una segunda muestra para la
confirmación de identidad antes de la
entrega del resultado.
En esta nueva muestra se realizará un solo
tamizaje con el mismo reactivo comercial
originalmente utilizado por el laboratorio. En
caso de resultar reactivo, confirma la identidad
de la persona y determina que el procedimiento
no tiene errores, y el resultado del examen puede
ser entregado.
 En la eventualidad que la confirmación de
identidad resulte negativa o discordante con
el resultado del Instituto de Salud Pública, no
se debe informar al paciente y se debe
comunicar inmediatamente al Centro
Nacional de Referencia de SIDA del Instituto
de Salud Pública.
CONSEJERÍA EN PREVENCIÓN DE
ITS/VIH:
 La vulnerabilidad social
Se relaciona con el contexto social y cultural en
que la persona se desenvuelve cotidianamente y
su influencia en el aumento o disminución de las
posibilidades de exposición al riesgo.
- Ej: vivir en una toma  riesgo biopsicosocial
 La vulnerabilidad afectiva
Apunta a la relación que existe entre la
predisposición afectivo – emocional de las
personas, el desarrollo de las capacidades y la
autonomía en el manejo de los comportamientos,
ante la posibilidad del riesgo de exposición para
adquirir o transmitir la infección.
- Personas con depresión o tto psiquiátrico
 La vulnerabilidad biológica
Tiene relación con el mayor o menor riesgo físico
frente a la presencia de lesiones y/o fluidos
infectantes y la respuesta fisiológica en
determinadas circunstancias especiales.
- Ejemplo, paciente con tricomoniasis, como ya
tiene lesiones en los vasos sanguíneos del
cérvix, tienen una puerta de entrada directa
para el VIH. Pacientes inmunodeprimidos,
tratamiento quimioterapia, entre otros.
ACCIONES DE LA MATRONA/ÓN
1. Información sobre ITS y su relación con el
VIH.
2. Información sobre las prácticas de riesgo
y formas de prevención.
3. Enseñar y/o reforzar el uso de condón
masculino y/o femenino.
4. Evaluar el riesgo personal (N° de parejas
sexuales, prácticas sexuales, uso de condón,
consumo de drogas y OH).
• Si hay puerta de entrada directa, mayor pb.
• Lesiones con ruptura de la continuidad de
la piel: Leucocitos tienen contacto directo
con el virus
• Prácticas de riesgo: no usar preservativo,
sexo anal, no uso de preservativos.
• Siempre enseñar como usar condón
femenino. Esto permite empoderar a la mujer.
• Preservativo masculino no protege de los
condilomas en el pubis, por ejemplo.
• Inconsciente por alcohol o drogas: Riesgo
5.Información sobre la detección de
ITS-VIH/SIDA (confidencialidad, exámenes,
propósitos, descripción del procedimiento,
significado de los resultados de examen)
6. Entrega de material educativo y condones para
reforzar el auto cuidado.
7. Sugerir el Test de Elisa para VIH (venoso) o
Test Rápido del VIH
8. Preparación emocional y recursos personales y
sociales para enfrentar resultado.
o Siempre hablar de la confidencialidad
o No confundir confidencialidad con
secretismo
- Si lo podemos comentar dentro del
equipo de salud, de esta forma evitamos
la poli intervención, tiempo, recursos.
o Se debe informar a los profesionales de salud
(no TENS, personal administrativo, solo
profesionales de la salud que atiendan a ese
paciente)
o Cada lugar tiene su protocolo para evidenciar
si hay o no VIH de forma “confidencial”
o A toda paciente que ha iniciado vida sexual,
se debe tomar VDRL y VIH
o En cada control se debe entregar condones.
En cada consulta se entregan 20
preservativos, aprox.
o Preparación emocional:
- ¿Qué piensas tu sobre la enfermedad, como
actuarias con un resultado positivo, a quien le
contarías?
69
 ¿EN QUÉ MOMENTO DEBO REALIZAR UNA CONSEJERÍA Y DETECCIÓN DEL VIH POR
CONSEJERÍA ITS/VIH? INICIATIVA DEL PROFESIONAL DE SALUD -
(Promoción y Prevención de la Salud): TIPO DE USUARIOS/AS:
 Ingreso-control Regulación de la fertilidad Personas con Factores de Riesgo:
 Ingreso-control ginecológico  Embarazadas
 Ingreso-control Climaterio  Personas en control por TBC
 ingreso embarazo  Víctimas de Violencia Sexual
 Usuarios/as acudan a solicitar condones  Pacientes en diálisis
 En la Solicitud de examen VIH Realización  Personal de salud que se haya expuesto a
de EMPAD- EMPA accidentes
Es decir, en todos los controles.  Personas en riesgo de adquirir una ITS
 Consultantes sugerente de ITS
SEXO SEGURO:
 Personas en control de Salud Sexual
El concepto de “sexo seguro” alude al conjunto de  Pacientes por signos sugerentes
prácticas sexuales que tienen una baja
probabilidad de transmisión y/o adquisición del CONSEJERÍA VIH/SIDA
VIH y las ITS.  Personas viviendo con VIH y SIDA y sus
parejas
PRÁCTICAS SEXUALES DE MAYOR A MENOR  Personas con ITS y sus parejas sexuales
RIESGO:
 Penetración anal s/condón c/eyaculación CONSEJERÍA VIH EN ENFERMEDAD
 Penetración anal s/condón s/eyaculación INDICADORA DE VIH:
 Penetración vaginal s/condón s/eyaculación
c/regla
 Penetración vaginal s/condón c/eyaculación
s/regla
 Penetración vaginal s/condón s/eyaculación
s/regla
 Fellatio s/condón c/eyaculación en la boca
Cunilingüis s/barrera c/regla
 Fellatio s/condón s/eyaculación en la boca
 Cunilingüis s/barrera s/regla
 Penetración anal y/o vaginal c/condón

Mayor riesgo: Penetración anal sin condón con

eyaculación
Fellatio: Sexo oral hacia pene
Cunilinguis: Sexo oral hacia el clítoris
Uso de preservativo: Se debe cambiar según
practica sexual que vaya realizando
No usar juntamente condón femenino con
masculino. Siempre educar al respecto.

En el marco de la Consejería asociada al examen

de detección del VIH y la entrega de su resultado
se definen tres categorías:
I. Consejería y detección del VIH en donantes
de sangre y órganos (Ley 19.779 y el Decreto
Nº 182/05)
II. Consejería y detección del VIH por iniciativa
del profesional de salud (por F. de riesgo)
III. Consejería y detección del VIH por iniciativa
del Usuario/a

70
 - Nombre, profesión, preguntar si puede o
no estar la alumna interna, etc.
- Recalcar que está en un espacio
confidencial, seguro, “tú puedes confiar
en mí” (garantizar confidencialidad)
- Consultar orientación sexual:
- No asumir que siempre hayan sido homo
u heterosexual.
• Motivo de Consulta
• Garantice confidencialidad
• Evaluación de Riesgo
• Información sobre la Prueba (depende si es
rápido o convencional)
• Información sobre VIH y SIDA
• Evaluación del impacto psicosocial frente a
un posible resultado:
- “¿que piensas de un resultado positivo, a
quien le contarias? etc.”
• Recomendaciones sobre prevención
- Uso de preservativo
Siempre hablar del periodo de ventana

EVALUAR EL RIESGO:
• Coloque el comportamiento de riesgo dentro
de la vida del usuario
• Pregúntele al usuario(a):
- ¿Ha tenido relaciones sexuales sin
protección en ciertos momentos de su vida?
(porque estaba enamorado, distraído, no le
importaba, estaba tomado o con alcohol, no
quería perder la oportunidad u otra causa?
• Evalué el riesgo de la pareja(s) del usuario (a)
(comunicación)
• Explore con el usuario (a) acerca de la
comunicación con su pareja sobre el riesgo de
contraer ITS/VIH
• Resuma y reflexione sobre el historial, los
factores y situaciones de riesgo

Nivel de comunicación de la pareja: Por

ejemplo, preguntar por qué a la pareja no le gusta
el uso de preservativo
Siempre realizar un resumen al final de la
atención.
Preguntar que entendió de la consulta, para
evaluar como fue el enfoque
Algunas preguntas ante riesgo percibido:
¿Ha tenido relaciones sexuales recientemente?
¿Con la misma persona? ¿Con varias personas?
¿Con personas desconocidas? ¿Con trabajadores
sexuales?
¿Usa protección? (condón): A veces, siempre,
nunca
Consumo de drogas, alcohol

PREPARACIÓN PARA LA PRUEBA DE VIH

PASOS A SEGUIR EN CONSEJERÍA PRE TEST
Preguntar:
DE ELISA
• Se ha hecho la prueba alguna vez, me podría
contar como fue esa experiencia para usted
• Presentación:

71
• Cuentéme como se siente con hacerse la
prueba hoy
• Le ha contado a alguien que decidido
realizarse la prueba
• ¿Que significaría para usted un resultado
positivo de la prueba VIH?
• ¿De que manera entendería usted un
resultado negativo de la prueba VIH?
Recordar: Pareja sexual no significa pareja
sentimental
 CONSENTIMIENTO INFORMADO: Siempre
se debe firmar antes de realizar el Test
Rápido o Elisa.
Información y orientación Pre-Test
 Consideraciones:
 Informar el motivo del requerimiento del
examen. (en el caso de que se requiera por
normativa).
 Identificar motivo por el cual la persona
solicita el examen (iniciativa de la persona).
 Informar sobre las formas de transmisión y
prevención del VIH
 Informar sobre el procedimiento, análisis de
la sangre y los posibles resultados.
 Tomar acuerdos para la entrega del resultado
(depende de la modalidad de la toma)
 Mencionar el tiempo de demora del resultado
(depende de la modalidad de la toma)
 Registrar la actividad en ficha o medios
electrónicos establecidos.
 Identificar si fue iniciativa propia o de la
pareja
Entrega de Resultados:
Consejería Post Test
 “Sus resultados se entregarán en forma
personal y reservada, a través de personal
debidamente capacitado para ello” (art. 5 Ley
del SIDA)
 “Los resultados de los exámenes VIH serán
entregados solamente al examinado en forma
reservada y por profesionales de la salud
capacitados” (Art. 9)
 “Si el interesado tuviere una edad igual o
superior a 14 años, pero menor a 18, de ser
positivo el resultado de examen, se deberá
informar este hecho a su representante
legal”. (Modificación Ley del SIDA)
- Personal capacitado.
- El resultado se le entrega a una sola persona.
Solo a paciente, aunque quiera estar
acompañado.
- Menor de 18: informar resultado a
representante legal
-
 La entrega del examen, positivo, se realiza
con consejería al interesado, por parte del
profesional que realiza la prestación y lo
vinculará a la atención.
 En esta consejería se orienta acerca de cómo
prevenir la transmisión del VIH a otras
personas y mantener un buen estado de salud
general. Se les informará sobre la asistencia al
control, la adherencia a tratamientos y la
conveniencia de contar con apoyo en dicho
proceso.
Informar si es no es reactivo y código del paciente
(iniciales de primer nombre y dos apellidos, fecha
de nacimiento completa, últimos 4 dígitos del rut)
pregunta de prueba
Tips sugeridos para consejería post test:
NO REACTIVO O NEGATIVO:
72
• Informe el resultado del examen y entregue el
informe del examen o resultado
• Refuerce medidas de prevención
• Entregue preservativos
• Evaluar recomendación de nuevo examen
(periodo de ventana)
• Derivar si considere pertinente, equipo
multidisciplinario
• Registrar en ficha clínica y/o medios
establecidos.
Periodo de ventana: Siempre preguntar cuándo
fue la última relación sexual de riesgo, para tomar
en 3 meses después de la relación sexual de riesgo
POSITIVO O REACTIVO CONFIRMADO POR
ISP:
 Entregar el formulario con la confirmación
del ISP en original.
 Refuerce información de la cronicidad del
VIH, de las implicancias de vivir con VIH.
 Informe claramente los pasos a seguir para
ingresar a Programa VIH del Centro de
Atención, entregando la hora de citación.
 Informe respecto de la cobertura GES
 Entregue apoyo, si la persona lo requiere
 Entregue preservativos, si lo considera
necesario
 Entregue número de Fonosida 800378800
 Promueva conductas de autocuidado y
prevención de la transmisión del VIH
 Registre en ficha clínica y/o medios
establecidos Importante
- Informar que con TAR, disminuye el
contagio
- Si no podemos contener a paciente, llamar a
psicólogo.
ASPECTOS A CONSIDERAR:
• Utilice lenguaje con términos de género
neutro: pareja, en vez de marido o esposa,
pololo/a.
• Cuando pregunte sobre la pareja, explicite
qué tipo: homosexual, gay, trans, mujer y/u
otro hombre.
• Incluya en las opciones de género en las
siguientes: transgéneros, transexuales e
intersexuales.
• Reemplace la categoría “estado civil o
marital” por “tipo de relación” en incluya
términos “en pareja” en vez de “casado”.
• Incluya en su lenguaje: múltiples parejas,
diversidad sexual, personas viviendo con
VIH, trabajadores sexuales, infección por
VIH.
Transexual: operado
Transgénero: no operado
MEDIOS DE CITACIÓN:
 Llamado telefónico
- Llamado telefónico para citar, no para
informar resultado, lo mismo con visita y
carta
 Visita domiciliaria
 Carta certificada
Mantener en todo momento la confidencialidad de
la información
Siempre anotar nombre de persona que contesto
en lugar de la paciente
Todo lo que se hace se debe registrar
Establecimiento entrega resultado VIH (+) y hora
para ingreso a Control a paciente
- Llamada telefónica
Programa VIH/ITS Centro de Atención
CDT/CRS
- ¿Acudió a cita?
*No acudió  Establecimiento  Búsqueda
activa: llamado, visita, carta.
Si paciente rechaza atención: Firma en ficha
clínica.
ENTREGA DE RESULTADO:
Protocolo de la intervención de asesoramiento
y pruebas voluntarias: Segunda sesión Positivo
de la prueba:
Componente del protocolo: Sesión de seguimiento
– Resultado positivo de la prueba de VIH
1. Proporcionar el resultado positivo de la
prueba del VIH
2. Identificar las fuentes de apoyo
3. Negociar la revelación beneficiosa del
resultado y la referencia de la pareja
4. Abordar el tema de reducción de riesgos.
RECOMENDACIONES:
Recomendaciones para la implementación de Test
visual/rápido en el diagnóstico VIH en red de
establecimientos de salud:
- Publico, privados, ONGS y centro
comunitarios.
 POBLACIONES PRIORIZADAS:
 HSH/Hombres homobisexuales sin uso
consistente de condón de 15 a 39 años.
 Personas transfemeninas
 Personas que refieren prácticas sexuales de
riesgo
 Pareja serodiscordante
 Personas, principalmente hombres, que
concurren esporádicamente a centros de
atención.
Serodiscordante: que uno sea VIH+ y otro no
73
 ESPACIOS FÍSICOS PARA TOMA TEST
VISUAL/RÁPIDO:
• Procurar realizar la toma del test en el mismo
lugar que se realiza la entrega de información
y orientación previa y firma del
consentimiento informado. (sin embargo, se
pueden destinar áreas distintas, si se asegura
la continuidad e integridad del proceso).
• La Instalaciones deben reunir condiciones de
asepsia y luminosidad para poder realizar la
lectura con seguridad.
• Espacios que garanticen la confidencialidad y
privacidad.
• Mobiliario mínimo requerido: mesa, silla, un
lavamanos, basurero, caja de Bioseguridad y
lámpara de procedimiento.
• La instalaciones, deben reunir condiciones de
asepsia, privacidad y luminosidad para poder TOMA MUESTRA SANGRE CAPILAR:
realizar la lectura visual y garantizar la
seguridad y calidad del procedimiento.  PREPARACIÓN:
Una vez que la persona está de acuerdo con la
realización del examen, se le ha realizado
orientación e información previa al examen y
haya firmado el consentimiento informado, se le
realizará la toma de muestra de sangre. Se debe
registrar en SURVIH/Test rápido VIH.
 RECOMENDACIONES GENERALES:
- Se debe cumplir con las Normas de
Precauciones universales con sangre y fluidos
corporales con todo paciente a ser atendido.
- Tomar precauciones al manipular las lancetas.
- No dejar material corto punzante sobre el
mesón de trabajo. Eliminar inmediatamente
en los contenedores apropiados para ello.
 Las 5 “C” en el testeo para el diagnóstico del - Si ocurre un accidente corto punzante
VIH proceder según protocolo previamente
• Consentimiento definido
• Orientación e información - El test rápido será realizado de manera
• Conexión con los servicios
individual.
• Correcto resultado
Si hay contaminación con la toma (pincharse)
• Confidencialidad
profesional debe tomar TAR  hasta confirmar
diagnostico
PROCEDIMIENTOS PARA TAMIZAJE POR
TRVIH TOMA MUESTRA TEST RÁPIDO:
• Oferta del examen: Orientación e información
firma consentimiento informado.
• Toma muestra capilar y análisis de muestra:
Revisar documento de identificación codificar
muestra venosa si corresponde
• Entrega de resultado No reactivo/Reactivo:
Consejería Post Test
• Entrega de resultado ISP: Conexión con
servicios de atención

i. Recepción persona
ii. Orientación previo al Test
iii. Decisión de la persona a realizar el Test VIH
- No
- Si: Consentimiento informado

Invalido: dispositivo con falla, etc.

74
• Seleccionar el dedo medio o anular, limpiar
con alcohol y dejar seca totalmente o limpie
con una gasa estéril seca.
• Usando una lanceta estéril, perforar la piel
justo cerca del centro del dedo y limpiar la
primera gota con gasa estéril evitando apretar
la yema del dedo para acelerar el sangrado
porque esto puede diluir la sangre con exceso
de líquido de los tejidos.
• Recoger la muestra de la segunda gota
tocando con el bucle o capilar hasta
marcación indicada.
- No acelerar el sangrado, hay que ordeñarlo
• Elimine la lanceta cuidadosamente y evitando
pincharse, en el recipiente de desechos
(REAS)
• Deposite la muestra de sangre con el capital
en la ventanilla del test.
• Añada una gota buffer en la superficie
absorbente, espere el tiempo indicado por el
fabricante utilizando un cronómetro.
• Dependiendo del tipo de consulta, el paciente
debe esperar fuera del box hasta la lectura del
resultado.
ANÁLISIS DE MUESTRA E INTERPRETACIÓN
DE RESULTADOS:
Tomar de nuevo en prueba invalida
En caso de que test rápido salga positivo: Este se
lleva a laboratorio y de lab a ISP
TOMA DE MUESTRA SANGRE VENOSA
El objetivo es realizar una correcta toma de
muestra venosa, posterior al resultado visual
inválido o reactivo. La muestra se envía a
confirmación diagnóstica en ISP.
 El examen no requiere ayuno
 El tubo con muestra serpa de uso exclusivo
para confirmación VIH, no podrá ser usado
para otro tipo de examen. Se deberá tomar un
tubo con EDTA con un volumen de 6 ml de
sangre en tubo tapa lila y agitar por inversión
para evitar coagulación.
 El tubo deberá ser rotulado con el código de
identificación del paciente.
Este se distinto al Test de Elisa (Elisa se analiza
en lab de Cesfam y es de tapa amarilla)
LABORATORIO CONSEJERÍA 29
DE MAYO
TEST VIH
Generalmente la primera gotita se elimina
TEST RÁPIDO RESULTADO POSITIVO:
Paciente Fonasa
 Si hago test rápido, no hago Elisa, porque
ambos son de sospecha.
 Debemos tomar otras muestra para enviar a
ISP
- Es decir, si paciente sale positivo para VIH en
test rápido, tengo que tomar una muestra venosa,
en un tubo morado de 6 ml (generalmente 2
tubos)
- Estos tubos se envía con código de paciente
directamente al ISP
75
 Protocolo depende de centro, (podemos tomar Ejemplo  JAG/161090/ABC-D
la muestra nosotros en box o enviar a otro - JAG161090ABC-D
lugar del establecimiento para tomar la
muestra) Extranjero con solo un apellido:
JA#/161090/ABC-D
Las pruebas específicas buscan el virus. (se rellena con # el segundo apellido ausente)
El test rápido o Elisa son para sospecha (como las
pruebas no treponémicas)  Persona sin segunda apellido: Ejemplo:
A paciente de Isapre, se deriva a su prestador JP#161090123-4

 Paciente pediátrico
LÍNEA DE TEST DE ELISA: Igual que adulto
 Primera prueba: Se toma muestra en tubo Si RN no dispone de rut:
amarillo y se envía para análisis en lab de  RN/inicial primer nombre y dos apellidos
CESFAM de la madre
o Si sale negativo, informa a paciente  Fecha de nacimiento del RN
o Si sale positivo, el lab envía la misma Ejemplo: RN/JAG/29052023
muestra al ISP y esa misma muestra se
analiza para buscar el virus Código RN hasta tener run definitivo:
RN/JAG290523:
- Mientras tomo la primera muestra, pueden pasar
4 semanas.  Apellido compuesto:
- Por esto se toma una segunda muestra: llamada  CSG: Se coloca la inicial del primer apellido
prueba de identidad, cuando ya sale resultado compuesto
positivo.  Apellido con LL: llanos: escribir la primera
Prueba de identidad: volver a toma muestra de L
sangre en tubo amarillo o rápido y con eso se
envía al lab de APS u hospital (donde enviamos
primero) si sale positivo, confirmamos que
paciente es positivo (es decir, con 3 resultados +)
Antes de la tercera muestra debo esperar que salga
+ del ISP

 Embarazadas > 20 sem:

- Se envía si o si a CAIS por sospecha
- Abrimos la sospecha al tomar el examen
- Cuando cerramos, cuando damos la noticia,
derivamos a atención secundaria (corroborar)
Código paciente VIH
 Persona de nacionalidad chilena
 Inicial del nombre
 Fecha de nacimiento
 Últimos 3 de Run y numero verificador
Ejemplo código completo:
JAG161090123-4
 Paciente extranjero (sin run)
 Inicial nombre
 Inicial de dos apellidos
 Fecha de nacimiento con dos dígitos
 Terminar con ABC-D
Siempre verificar con cedula de identidad y
pasaporte
LABORATORIO CONSEJERÍA
LUNES 5 DE JUNIO
CONSEJERÍA PRE Y POST TEST VIH
 Antes de iniciar la consejería, recalcar que
usuaria/o se encuentra en un espacio seguro y
confiable.
 Primero se realiza consejería y luego,
paciente toma decisión de realizar test.
Posteriormente se firma consentimiento
informado.
 Siempre indagar en los factores de riesgo para
realizar educación.
 Factores de riesgo son importantes, pero no
quiere decir que un usuario/a con poco o
nulos factores de riesgo, pueda contraer VIH
Caso 1:

76
 Alcohol (+): Tipo de consumo (límite, Sistema Inmune. Tiene diferentes etapas, las
pérdida cuales,
de
CONSEJERÍA EN CÁNCER DE mediante
TAR, se
sexuales MAMA
puede
conciencia, relaciones con retrasar su evolución y presentación de
consumo de alcohol) síntomas. Es un virus que aún no tiene cura.
 Educación uso de preservativo: Protección - Toma de muestra sanguínea (tubo lila):
ITS Para confirmar diagnóstico, se envía
- Uso de preservativo masculino y muestra a ISP.
femenino (empoderamiento) - Si resultado es positivo, debe iniciar TAR.
- Educación uso de preservativo según Será derivada a CAIS o Policlínico de ITS,
prácticas sexuales. para tratamiento y seguimiento.
 Consultar: VDRL, PAP, VIH
 Información de VIH
 Explicación Test Rápido + Consentimiento
informado
 Entregar material educativo + entrega de
preservativos

Caso 2:
 Consejería Post Test VIH:
- Entrega de resultado: No reactivo.
Repetir en 1 mes, porque la carga viral se
detecta con mejor certeza a los 3 meses
después de la relación sexual de riesgo.
- (carga viral puede ser muy baja, por eso
se debe repetir en un mes más). Explicar
periodo de ventana.
- Prevención transmisión VIH y otras
ITS: Uso de preservativo en todas las
relaciones sexuales. Corroborar si
usuario sabe utilizar preservativo y
enseñar. Prevención contagio a pareja.
- Preguntar por la relación con su
esposa. En caso de que aumenten la
relaciones sexuales de riesgo, debe
informar a esposa la pertinencia de
realizar un test VIH, hablar con su
matrona.
- Educación estilos de vida saludable
- Desmitificar el no uso de preservativo
en el matrimonio.
- Para realizar prueba a las otras
parejas sexuales, se puede dar la
alternativa que

LUNES 12 DE JUNIO

Equipo de salud de Cesfam contacte

confidencialmente a estas personas, para realizar
test VIH.
Caso 3:
 Consejería Post Test VIH:
- Entrega de resultado: Reactivo
- Explicar resultado: Sospecha de VIH, el
cual es un virus que transmite vía relaciones
sexuales y que afecta principalmente al
De la totalidad de los Cáncer en Chile,
predominan: (Según Globocan)
Mama (20%), Colon (12%), Hígado, Cérvix.
¿A QUIÉN SE LE REALIZARÍA CONSEJERÍA EN
PREVENCIÓN DE CÁNCER DE MAMA?
Recordar que autoexamen de mamas debería
comenzar desde que llega la menstruación.

77
 Respecto al autoexamen físico de mamas:
Educar a la paciente que:
Lo haga todos los meses, ojalá en día 10 del ciclo.
i. Mirarse bien frente a un espejo: Observar
asimetrías que pudiera haber en las mamas.
Educar que debe llamar la atención cambios
rápidos respecto a lo visual:
- Grietas, texturas como piel de naranja,
hundimientos, color rojizo, pezón
retraído (por que el tumor dentro de la
mama genera que la fascia de los
ligamentos que contienen el pezón, se
contraiga), secreción por el pezón.
- Vasculatura o venas crecientes
- Cáncer de mama inflamatorio tiene
sintomatología como una mastitis, y es
de los más invasivos. Es hormono
independiente.
ii. Palparse: Levantar un brazo, dejarlo sobre la
nuca e ir palpando la mama, primero
dividiendo la mama por cuadrantes, pero
tocando en todo momento. Es con el dorso de
los dedos, no con la punta. Se debe tocar en
distintas profundidades en dirección de las
manijas del reloj. Palpar pezón, cola de
Spencer. Ordeñar el pezón para ver si hay
secreción. Luego se debe tocar el ganglio
axilar, con bastante presión, ya que los
ganglios linfáticos inflamados no se detectan
con facilidad. Finalizar con palpación de
ganglio supraclaviculares (es más común en
cáncer avanzado)
A todas las mujeres les realizamos consejería en
prevención de cáncer de mamas, EFM y
educación.
El cáncer de mama aparece en un hombre por
cada 100 mujeres.
- Siempre debemos promocionar el
autoexamen
¿QUÉ SE DEBE CONSIDERAR EN UNA
CONSEJERÍA DE ESTE TIPO?
FACTORES DE RIESGO PARA CÁNCER DE
MAMA
Factor de riesgo es cualquier cosa (elemento,
sustancia, condición, acción u omisión) que
aumenta el riesgo de padecer cáncer de mama.
 Antecedentes familiares y personales de
cáncer de mama
 Alteración oncogénica: Genes BCRA1 y
2
 Tabaquismo, alcoholismo
 Menarquia precoz
 Menopausia tardía
 Nuliparidad
 Exposición a radiación
 THS
 Obesidad
 Envejecimiento
 Ser mujer
PERO… ¿DE QUIÉN SOSPECHAREMOS?
El 80% de las mujeres con cáncer de mama no
tiene FR.
• La suma de muchos FR aumenta el riesgo.
Puedo tener muchas pacientes con muchos F.R
pero no significa que necesariamente
desarrollaran cáncer. Cómo puede haber personas
sin factores de riesgo que desarrollen cáncer de
mama
¿Todas las mujeres con cáncer de mama tienen
factores de riesgo?
Más del 70% de las mujeres con cáncer de mama
NO TIENEN factores de riesgo.
NO se puede descartar la posibilidad de un cáncer
de mama porque no hay factores de riesgo( NI se
puede predecir un cáncer de mama en el futuro
porque si hay factores de Riesgo).
Y muchas mujeres que tiene 1 o 2 factores de
riesgo, nunca tienen cáncer de mama
Entonces, ¿Para qué sirven los factores de riesgo?
Tiene que ver con la promoción y prevención que
se va a otorgar
Generalmente es algo ambiental lo que predispone
a un cáncer de mama.
El término "riesgo" se utiliza en epidemiología
para hacer referencia a una cifra o porcentaje que
describe qué tan probable es que se produzca un
hecho.
RIESGO ABSOLUTO
Sirve para describir la probabilidad de que
una persona desarrolle cáncer de mama. Se
78
basa en la cantidad de personas que desarrollarán
cáncer de mama dentro de un cierto período. El
riesgo absoluto también puede expresarse como
porcentaje.
- Es el riesgo de una persona
Mujer de 30 a 39 años y que toma más de 2
bebidas al día, se multiplican los riesgo, se pasa a
proporción y se obtiene de 1 en 227 a 1 en 151
Este refleja la importancia de modificar la
conducta.

En edades de 30 a 39 años, el riesgo absoluto es Tipos de Factores de Riesgo:

de 1 en 227, es decir, del 0,44%. Modificables No Modificables
• Esto significa que 1 mujer en 227 mujeres de • Sedentarismo • Edad
este grupo etario puede desarrollar cáncer de • Alimentación • Genes
mama. • Obesidad • Antecedentes
• Dicho de otra forma, tus probabilidades de • Alcohol • Sexo
desarrollar cáncer de mama, si te encuentras • Tabaco
en este rango de edad, son de 1 en 227 • Nuliparidad

Personas que hacen cuarto turno, altera los ciclos

RIESGO RELATIVO:
Es la cifra o porcentaje que compara el riesgo
de desarrollar cáncer de mama entre dos
grupos. Este es el tipo de riesgo que
frecuentemente analizan los estudios de
investigación, que suelen comparar grupos de
mujeres con diferentes características o conductas
para determinar si un grupo presenta un riesgo
mayor o menor de desarrollar cáncer de mama
que el otro grupo.
- Es la comparación entre dos grupos, uno
con F.R y otro sin exposición a F.R
• En comparación con las mujeres que no
beben, las mujeres que consumen dos o más
bebidas por día tienen un riesgo 50% más
alto de padecer cáncer de mama a lo largo
de su vida.
• En comparación con las mujeres que no
beben, las mujeres que consumen dos o más
bebidas por día tienen un riesgo relativo de
1,5.
Solo por el hecho de ser mujer hay riesgo de Ca
de mama. Si la mujer tiene hábitos de riesgo,
aumenta la probabilidad, no solo de cáncer de
mama si no que también de otros cáncer.
de sueño, melatonina (la cual es una hormona
antitumoral). Si tenemos baja la melatonina,
tenemos más probabilidad de generar un cáncer
¿Cuál es el rol del consejero?
 Identificar F.R
 Generar conciencia
 Educar
 Promover cambios de conducta
 Educar y concientizar sobre los F.R
 Mamografía puede detectar a tiempo.
 El EFM detecta cuando el cáncer está
avanzado
 Cáncer in situ: encapsulado
 Bajo los 35 años  Ecografía mamaria
 UPM mamografía desde los 35 años en
adelante.
 De manera particular:
- Siempre pedir mamografía y eco a toda
paciente mayor a 35
 En hombres, pedir ecografía
*Hay herramienta on-line para cálculo de riesgo
absoluto.

FACTORES DE RIESGO CA DE MAMA

Riesgo Relativo y Riesgo Absoluto
Si el riesgo absoluto de una mujer de entre 30 y
39 años es 0,44. SEXO
Y si Ana, que pertenece a ese grupo etario, tiene  F.R No modificable
un riesgo relativo de 1,5 por beber 2 o más tragos Hay 1 hombre con cáncer de mama por cada 100
al día. mujeres con la enfermedad.
Entonces, el riesgo absoluto de Ana :
será 0,44x1,5= 0,66 o sea tiene un riesgo de 1 en ENVEJECIMIENTO:
151 mujeres con conducta semejante.

Comprender el riesgo relativo puede ayudar a

responder una pregunta importante: si se toman
ciertas decisiones respecto del estilo de vida ¿en
qué medida aumentará o disminuirá el riesgo
de desarrollar cáncer de mama?

 Si quiero promediar ambos riesgos:

79
 F.R POR MAYOR EXPOSICIÓN A
ESTRÓGENOS:
• Menarquia precoz
• Menopausia tardía
• Nuliparidad y primer hijo tardío

RAZA
• Las mujeres de raza blanca tienen más
riesgo de tener cáncer de mama.
De cada
• Pero las de raza negra tienen mayor
10
riesgo de tener cáncer de mama antes de
los 45 años
• Las mujeres asiáticas, hispánicas e indias
americanas tienen menor riesgo de tener
cáncer de mama.

TEJIDO MAMARIO DENSO

cánceres de mama, 1 se detecta antes de los 45 y 6 Las mujeres con mama densa en la mamografía
después de los 55 años. tienen casi el doble de riesgo de tener cáncer de
mama.
HERENCIA GENÉTICA • D : A= 1,67 D : A (+ otros FR)= 2,5
 F.R No modificable
Heredar genes relacionados con el cáncer ACR 1 < 25% opacidad.
de mama mutados incrementa el riesgo Tejido predominantemente
significativamente. adiposo
Las personas con BRCA 1 mutado tienen entre ACR 2 25 a 50% opacidad
55% y 80% de posibilidad de tener cáncer de Tejido Adiposo con algo de tejido
mama. Y las con BRCA 2, 45%. fibroglandular
El síndrome de Lynch, el síndrome de Cowden, el ACR 3 50 a 75% opacidad
síndrome de Li-Fraumeni, el síndrome de Peutz- Heterogéneamente densa
Jeghers y la ataxia telangiectásica. ACR 4 >75% opacidad
Extremadamente densa
ANTECEDENTE FAMILIAR:
Una mujer con un familiar directo con cáncer de
mama u ovario tiene el doble de riesgo.
Si dos familiares tienen la enfermedad, el riesgo
se quintuplica.
Muchos parientes cercanos con cáncer de mama o
de ovarios, en especial antes de los 50 años
aumentan el riesgo en 50%.
Un integrante de la familia con cáncer en ambas ACR habla de la densidad de mama A menos
mamas incrementa el densa y D mas densa
riesgo relativo a 1,5. Densidad en el tejido glandular:
Un pariente hombre que haya desarrollado cáncer Mamas densas, tienen doble de riesgo de hacer un
de mama. ¿? cáncer de mama en el futuro

ANTECEDENTE PERSONAL: BI-RADS x con ACR C o D, siempre

• El haber tenido un cáncer de mama aumenta complementar con una eco mamaria.
el riesgo de tener otro cáncer de mama.
• Antecedentes de enfermedades: hiperplasia
ductal atípica hiperplasia lobulillar atípica
• El haber tenido un cáncer de mama aumenta
el riesgo de tener otro cáncer de mama.

Todo lo atípico debe llamar la atención, riesgo

mayor de hacer un cáncer de mama en el futuro

80
 ENFERMEDADES MAMARIAS
 Algunas enfermedades benignas aumentan el
riesgo de cáncer de mama.
 El principal signo es la aparición de atípias en
la biopsia.
OTROS FACTORES:
• Menarquia antes de los 12 años.
• Menopausia después de los 55 años
• Aplicación de radiación en el tórax.
• Uso de dietiletilbestrol: (Uso en abortos en
USA)
Aumentan discretamente el riesgo
Factores de Riesgo Modificables
 Alcohol
 Tabaco
 Obesidad
 Nuliparidad
 Primer hijo después de los 30 años
 THR
 Falta de lactancia
El consumo de alcohol frecuente aumenta el
riesgo de cáncer de mama. El riesgo aumenta un
7% por cada porción de consumo diario
Una porción se define como 360 cc de cerveza
común, 150 cc de vino o 45 cc de licor
Las mujeres que consumen 4 o más copas al día
duplican el riesgo normal
. produce si la mujer ha amamantado al
• El riesgo aumenta más en la mujeres con
obesidad adquirida en la edad adulta y las
con obesidad de la cintura
• En la mujer obesa postmenopáusica, el RR es
1,2 a 1,4.
• No tener hijos o tener el primer hijo después
de los 30 años aumenta el riesgo relativo de
cáncer de mama al doble que tenerlo en la
década de los 20 años
• La terapia hormonal combinada (estrogénos +
progesterona) aumenta el riesgo. La terapia
hormonal con estrógeno solo, aumenta el
riesgo después de más de 6 años de uso.
• Algunos estudios muestran que la falta de
lactancia aumenta el riesgo. Parece tener más
relación con la falta de ciclos menstruales
mientras se amamanta que con un efecto
directo
- Lactancia se asocia a la anovulación que
hay durante la lactancia
• Hay evidencias de que el excesivo consumo
de carnes rojas, carnes procesadas, ciertas
grasas y alimentos con alto índice glucémico
aumentan el riesgo de cáncer de mama.
• Algunos estudios han mostrado que el deficit
de vitamina D aumenta el riesgo de cáncer de
mama.
• En Chile el 46,7% de las mujeres pre-
menopausicas y el 63,3% de las
postmenopáusicas tiene déficit de vitamina D.
• El calcitrol controla un gran número de genes
relacionados con la oncogenesis.
- Déficit de vit D también es riesgo de
Cáncer de mama
- Calcitriol es un antitumoral (así como la
melatonina)
• ¿Se puede disminuir el riesgo de tener
cáncer de mama?
Claro que sí, esa es una de las misiones del
consejero….
FACTORES PROTECTORES
 Realizar ejercicio de moderada
intensidad, de resistencia, frecuente y
prolongado, reduce el riesgo de tener cáncer
de mama en más de un 25%
 La inclusión de verduras y frutas, al
menos 5 porciones diarias, en la alimentación
reduce el riesgo de cáncer en un 28%
 El riesgo se reduce en un 4,3% por cada 12
meses de lactancia. El efecto protector se
menos 12 meses durante su vida.
- Años de lactancia: sumar los meses entre
los hijos
FUNCIÓN DE LA CONSEJERÍA
Entonces ¿para qué sirven los factores de
riesgo?
• Para identificar a las poblaciones de
mayor riesgo.
• Para saber que debe hacer una mujer para
disminuir su riesgo individual.
• Por lo tanto, no es sólo pedir Mamografía
RIESGO DE SUFRIR CA DE MAMA: FR. DE CA:
 Sin F.R: 0,4 %
 Con un F.R: 3.3%
 Mas de 2 F.R: 17,1%
81
 CATEGORÍAS BI-RADS

o En BI-RADS 2 se puede hacer seguimiento,

pero depende del lugar.
o En BI-RADS 3 siempre se debe pedir
ecografía, derivar a UPM
o Eco siempre si hay ACR C o D (densas)
o En BI-RADS 4 derivar inmediatamente a
UPM, activando ges
o En BI-RADS 1 y 2: pedir eco solo si el ACR
es denso

Composición de la mama

82
MARTES 13 DE JUNIO (LAB)
CONSEJERÍA EN CÁNCER CÉRVICO UTERINO
¿A quién debemos realizar Consejería en
CaCu?
 Mujeres sexualmente activas
 En cada control, entrega de MAC, PAP
 Mujeres con tratamiento o antecedentes por
otras ITS
 Pacientes inmunodeprimidas
CASO CLÍNICO
• Acude a consulta ginecológica usuaria de 45
años derivada por clínica móvil con sus
resultados de exámenes (Tomaron PAP y
solicitaron Mx. bilateral)
• Describe sinusorragia hace dos meses y dolor
en epigastrio.
Anamnesis:
• FUR: Hace 5 años.
• Inicio actividad sexual: 13 años.
• Número de parejas sexuales: 5.
• Sin patologías crónicas.
• Obesidad abdominal de 98 cm.
• Tabaco: 7-9 al día.
• Alcohol: NO.
• Actualmente con pareja estable (2 años)
• Nuligesta.
• Mx. Bilateral: BIRADS 2 ACR C.
¿A quiénes es fundamental realizar la
consejería en cáncer cervicouterino?
• Pacientes que NUNCA se ha realizado PAP.
• Candidatas de examen de HPV.
• Usuarios con factores de riesgo previo.
• Cuando se proporciona resultado de examen.
La Consejería se requiere para:
 Las mujeres que son candidatas a la prueba
para la captura de híbridos
 Las mujeres que presentaron infección por
VPH, alguna lesión intraepitelial o cáncer
cérvico uterino.
 Las usuarias atendidas en clínicas de
colposcopia, a quienes se les practicó algún
tratamiento y nunca se le explicó el
procedimiento.
 Las mujeres que presentaron alguna lesión
por diagnóstico citológico y que en el
diagnóstico colposcópico no presentaron
ninguna lesión.
 Aquellas mujeres con citologías anuales
negativas y que presentan alguna lesión
intraepitelial o cáncer cérvico uterino.
 Cuando se realice visita a la mujer en su
domicilio para notificación de alguna
información o resultado.
 Cuando se efectué la visita domiciliaria para
reconquista de mujeres que no acuden a la
clínica de colposcopía o al centro oncológico
para su tratamiento.
 Las mujeres candidatas a histerectomía.
Importancia de seguimiento de PAP
En pacientes con CaCu
Evitar frases como:
• ¿Por qué se comporta de esa manera?
• No se preocupe, son momentos de la vida
• Mejor vea las ventajas de no tener útero.
• Cambie esa cara, mejor realice alguna
actividad y se distraerá.
No debemos minimizar la situación por la que está
pasando la paciente
¿Qué es importante abordar en la consejería?
Medidas de prevención primaria
1. Promoción y prevención primaria
2. Vacunas
3. Preservativo
Promoción:
• Informar a la población de importancia
de la patología.
• Educación a la población sobre
protectores y factores de riesgo.
Prevención:
• Vacunación contra el VPH
• Informar la importancia de realizar el PAP
• Educar las consecuencias del CaCu
• Educar sobre factores protectores y de riesgo
• Existen 3 tipos de vacunas contra VPH:
- Bivalente
- Tetravalente
- Nonavalente
ESTADÍSTICAS DE CÁNCER:
En mujeres sobre 15 años a nivel mundial;
Respecto a
83
 o Incidencia • Compuestos del tabaco están en el moco
o Mortalidad cervical, provocando que células tengan
o Prevalencia un recambio celular que afecta, evita
Cuarto lugar en los 3 puntos a nivel mundial: apoptosis y esto afecta a las células
CaCu dañadas
 1er lugar: Ca Mama • En fumadoras activas y pasivas
 2do lugar: Ca Colorrectal • El recambio celular de células mutadas
 3er lugar: Ca de pulmón es más lento con fumadoras pasivas, por
un proceso que se llama metalización
 4to lugar: Ca Cu
 Multiparidad:
 5to lugar: Ca Tiroides
• Hay un recambio celular más constante
 Uso de anticonceptivos:
En mujeres sobre 15 años a nivel nacional;
• Generan una alteración en las células del
Respecto a
cérvix
o Incidencia
 Edad temprana de IAS
o Mortalidad  Múltiples parejas sexuales
o Prevalencia - Ya sea de la paciente o de la pareja.
En Chile, también está el Ca Cu en cuarto lugar  Historia de ITS
como causa de cáncer para los 3 ámbitos  Inmunodeficiencia
 Parejas con múltiples parejas sexuales
Número estimado de casos a nivel mundial en
mujeres > 15 años 95% de los factores para CaCu son externos y un
20 a 25% lo genera el tabaco
Bajo los 30 años, durante los dos primeros años se
puede eliminar el virus

FACTORES PROTECTORES:
 Alimentación: Consumo de frutas y verduras
(betacarotenos)
• Los alimentos ricos en betacarotenos
general óxido nítrico, lo cual impide la
 Incidencia: Casos nuevos
oxidación y aumenta el recambio celular
 Mortalidad: Cuantas personas mueren que
de células malignas.
presentan la enfermedad en un tiempo y lugar
• El cuidado de la alimentación logra
determinado
estimular al sistema inmune y así
 Prevalencia: casos actuales y nuevos en un
eliminar el virus.
tiempo y lugar determinado
Vacunación
Cuadro: A nivel mundial en los últimos 5 años Uso de preservativo
Evitar consumo de tabaco
Detección oportuna  PAP

RECORDAR:
• VPH-curso transitorio (80-90%)
• Eliminadas dentro de los 2 años
• Infección persistente
• Enfermedad neoplásica

VPH es transitorio, pero cuando la infección es

persistente, hay más riesgo de un pre-cáncer.

FACTORES DE RIESGO CACU VACUNAS:

 Infecciones persistentes por genotipo de HPV Vacuna Genotipo
 Tabaquismo: Bivalente AR: 16 y 18
Cuadrivalente BR: 6, 11 (condilomas)

84
 AR: 16 y 18
Nonavalente 16,18,31,33,45,52, 58,6 y
11
9 y 13 años – 2 dosis – 0-12 meses
Dosis dependen de la edad
Vacunar fundamentalmente a:
 Forma preventiva a niños de 9 a 13 años antes
del inicio de actividad sexual
 Trabajadoras sexuales
 Inmunocomprometidas
 Víctimas de violencia sexual (de 9 a 26 años)
Protege contra cepas que paciente no tiene, y
mantiene de forma latente a las cepas que ya tiene
Sirven en pacientes VIH que no lograr tratar
condilomas de forma convencional
Se pone una u otra, o es Gardasil o es Cervarix
RECOMENDACIONES:
RECOMENDACIONES C:
 No se recomienda realizar tamizaje a mujeres
menores de 20 años ya que los daños
potenciales del tamizaje son mayores que los
beneficios
 Se recomienda realizar tamizaje con PAP a
mujeres entre 25 a 64 años.
 Se recomienda realizar tamizaje con PAP a
mujeres entre 25 a 64 años cada 3 años.
 En mujeres de 30 a 64 años, se recomienda
tamizaje primario con detección de VPH (si
está disponible) y triaje con PAP o
genotipificación VPH 16-18.
Progresión lenta: Virus progresa años después del
contagio
Además, dentro de los 2 primeros años se logra
eliminar el virus.
- Paciente de 22 años con NIE III, se
deriva a UPC (colposcopia, etc.) se
expone a mujer a más riesgos cuando en
realidad se puede eliminar
Antes de los 30 años, el virus se elimina en dos
años. Por eso se toma el VPH desde los 30.
Mayor Sensibilidad – Menor Especificidad
Sensibilidad se refiere a la probabilidad de que el
resultado de la prueba de una enfermedad sea
positivo si realmente tiene la enfermedad. A
medida que aumente la sensibilidad de una
prueba, disminuirá la cantidad de personas que
tienen la enfermedad, pero cuyas pruebas tengan
resultado negativo (negativos falsos).
Especificidad se refiere a la probabilidad de que
los resultados de una prueba sean negativos si
realmente no tiene la enfermedad. A medida que
aumente la especificidad de una prueba,
disminuirá la cantidad de personas que no tienen
la enfermedad, pero cuyas pruebas tienen
resultado positivo (positivos falsos).
Volviendo al Caso Clínico:
Clasificación Bethesda:
• E: Riesgo de Cáncer Escamoso
• T: Otra patología cervical para
complementar estudio
Acción: derivar a UPC
H1: se requiere tomar PAP en 6 meses
¿Cómo realizarías la consejería?
 Informar a paciente que debemos derivar para
confirmar diagnóstico por sospecha de PAP
alterado
 Hablar de plazos GES
 Explicarle e informar a la paciente a que se va
a enfrentar, de forma detallada, ya que en
UPC puede que no le expliquen nada
 Hablar de posibles molestias, resultados,
protocolos, tiempo
 Bajar la ansiedad: informar que es común,
que es de progreso lento, que hay tratamiento
 Uso de preservativos
 Contención, evaluar si paciente necesita
apoyo, si necesita que otra persona la
acompañe para entregar info
 Derivar a psicólogo, asistente social: Ver el
ámbito biopsicosocial
85
 Información de VPH, como se contagia, fase
latente, etc.

¿Qué aconsejar en pacientes con tamizaje

virológico positivo?
Solo un pequeño porcentaje tendrá lesiones de
alto grado.
A mayoría de las pacientes se detectan con un
NIE-I o de bajo grado
 Hablar de la importancia de la
vacunación y uso de preservativos.
 Contener, dar apoyo emocional, ofrecer
ayuda
 Informar integralmente, enfoque
biopsicosocial.

EN RESUMEN:

TAMIZAJE DE CA CU

Si tenemos PAP negativo con VPH +:

• Se cita en un año a control: VPH: portador de
virus, PAP – (no hay cambios celulares, lo
que no quiere decir que en un año más no
haya cambios cervicales)
Cepa 16 y 18 son los de mayor riesgo, se envían si
o si a colposcopia, no esperamos el resultado de
un PAP.

Recordar:

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