DIAGNÓSTICO PSICOLÓGICO ATENCIÓN Y ACOMPAÑAMIENTO

Ficha de recolección de información para adultos (ficha clínica) Primera sesión

Nombre completo:

Fecha de hoy:

Edad: Sexo:
Ocupación: Nivel de estudios:

Estudios actuales: Nombre del lugar de

trabajo:
Estado civil: Soltero Tiempo de separación:
Casado
Unión libre
Viudo/a
Actualmente vive en: Casa independiente En casa de los padres En casa de los
suegros
Tiempo de separación(solo si Hijos: Edades de los hijos:
se requiere):
Dirección:

Teléfono: Religión:
Enfermedades importantes en Medicación: Vitaminas
el paciente: Suplementos
Otros:
Antecedentes médicos Mamá: Asistencia a terapia
familiares: con anterioridad:
Papá:

Abuelos maternos:
Cuanto tiempo:
Abuelos paternos:

Contacto de emergencia Nombre: Diagnóstico previo

Teléfono:
Canalización o recomendación: Que se trabajó con
anterioridad:

Rutina diaria actual: hora de levantarse

hora de dormir.

Horas que duerme horas

Las horas dormidas son: Profundas intermitentes sueño ligero
Insomnio
Dolores de cabeza si no
Lugar donde radica el dolor:

Lóbulo frontal (frente) lóbulo parietal (parte superior de la

cabeza)
lóbulo occipital (nuca) lóbulo temporal (sienes)
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Temblores si no

Parte del cuerpo:

Brazos pierna manos pies cara
Sudoración excesiva si no
Parte del cuerpo:
manos cara pies axilas
Otros:

Dolor en el pecho si no

Espasmos o calambre si no

Olvidos si no
normal frecuente en aumento
Palpitaciones si no

Dolor muscular si no
Parte del cuerpo:
cuello hombros espalda piernas
Otros:

Alimentación Comidas realizadas:

Tics si no
Ojo rascarse mover las manos mover pies o piernas
Mareos si no
Momento del día
Hormigueo si no
Parte del cuerpo
Desgano/sin animo si no
Se deja de realizar actividades
si no

Cutting Pensamientos Consumo de En caso de pacientes entre los rangos de edad de 15 a 20

catastróficos alcohol o tabaco preguntar:
Inicio de vida sexual:
Embarazos: Abortos:
Intentos de Abstinencia de vida sexual: Accidentes:
Consumo Ideas suicidas suicidio Huir de casa:
de drogas
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Motivo de consulta:

Observaciones generales:

Nombre de la psicóloga:

Cedula profesional: _

Firma: