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MAYO 2021|VOLUMEN 23|NÚMERO 5

Práctica de medicina de emergencia

Educación Basada en Evidencia•Aplicación práctica

DESAFÍOS CLÍNICOS:

• ¿Cuáles son los signos clínicos clave? de

fibrilación auricular? ¿Aleteo auricular?

• ¿Cómo se utilizan los sistemas de

puntuación clínica?para determinar el
riesgo y el tratamiento?

• ¿Control de frecuencia o de
ritmo? ¿Cardioversión
farmacológica o eléctrica?

Autores

Fibrilación auricular: un
Brian Milman, MD
Profesor Asistente, Departamento de Medicina de
Emergencia, Facultad de Medicina Comunitaria de la
Universidad de Oklahoma, Tulsa, OK enfoque para el diagnóstico
Boyd D. Burns, DO, FACEP
Profesor y Presidente de la Fundación de la Familia George y Manejo en el Departamento
de Emergencias
Kaiser en Medicina de Emergencia, Facultad de Medicina
Comunitaria de la Universidad de Oklahoma, Tulsa, OK

Revisores
Corey M. Slovis, MD, FACP, FACEP
Profesor y Presidente Emérito, Departamento de Medicina
de Emergencia, Centro Médico de la Universidad de
Vanderbilt; Director Médico, Departamento de Bomberos
de Metro Nashville y Aeropuerto Internacional, Nashville,
TN
Douglas L. Robinson, DO, MS
Profesor Asistente, Facultad de Medicina de la
Universidad de Mercer; Colón, GA; Médico de
urgencias, Centro médico regional de Piedmont,
Columbus, GA
- Resumen
La fibrilación auricular es la arritmia más frecuente que se encuentra en el
servicio de urgencias. En pacientes mayores de 65 años, la incidencia se
aproxima al 10% y se espera que el número de pacientes con fibrilación
auricular casi se duplique en los próximos 30 años. La fibrilación auricular y
sus comorbilidades asociadas también conllevan un coste sanitario
significativo. Los hallazgos del electrocardiograma pueden ser sutiles a veces,
pero se necesita un diagnóstico rápido para maximizar los buenos
resultados, especialmente cuando los pacientes tienen problemas
cardiovasculares. Esta revisión incluye recomendaciones basadas en la
evidencia sobre el control de la frecuencia versus el ritmo, analiza la
cardioversión farmacológica versus eléctrica, evalúa el riesgo
tromboembólico y brinda opciones para la anticoagulación.

Antes de comenzar esta actividad, consulte

“Información de CME” en la página 24.

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cámara de teléfono inteligente o aplicación de lector de código QR:

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 Presentaciones de casos
Un hombre de 58 años con antecedentes de fibrilación auricular y diabetes que toma rivaroxabán se queja de palpitaciones
que comenzaron después de un paseo en bicicleta...
CASO 1

• En el examen físico, está afebril, tiene una presión arterial de 165/82 mm Hg y una frecuencia cardíaca irregular de complejo
ancho a 160 latidos/min.
• Sospecha de fibrilación auricular con anomalías o un bloqueo de rama preexistente y empieza a pensar en la mejor estrategia para el
control de la frecuencia.
• Se pregunta si este paciente anticoagulado puede ser cardiovertido y dado de alta a su casa de forma segura...

Una mujer de 28 años llega vía SEM tras un episodio de síncope...

• Ella ha experimentado múltiples episodios de síncope en el pasado, pero no informa otros problemas médicos.
CASO 2

• Generalmente está asintomática después de los episodios y nunca ha sido evaluada, pero esta vez tenía dolor
torácico persistente y llamó a EMS.
• El ECG muestra una taquicardia irregular de complejo ancho con una frecuencia de 200 latidos/min.
• Te preguntas si esto es supraventricular o ventricular y cuál sería la mejor forma de estabilizarla...

Una mujer de 67 años sin antecedentes cardíacos presenta fatiga creciente durante los últimos 5 días, pero por lo
demás es asintomática...
CASO 3

• Su ECG muestra FA a una frecuencia de 158 latidos/min y su presión arterial es de 84/58 mm Hg.
• Su colega le dice que cardiovertir a estos pacientes lo pone nervioso y le pregunta cómo maneja la FA
rápida en el marco de la hipotensión...

- Introducción - Valoración crítica de la literatura

La fibrilación auricular (FA) y el aleteo auricular (AFL) son las
arritmias sostenidas más comunes que se observan en el
departamento de emergencias (ED). Debido a que estas son
condiciones relacionadas con la edad, la prevalencia y la frecuencia
de ambas están aumentando. Aproximadamente 3,1 millones de
personas en los Estados Unidos han sido diagnosticadas con FA y
otras 70 000 con AFL.1Aunque las estimaciones varían, para 2050, la
FA afectará a más de 7 millones de adultos en los Estados Unidos. A
nivel mundial, la literatura sugiere la misma tendencia; a partir de
2010, 33,5 millones de pacientes en todo el mundo tenían FA.2
En los Estados Unidos, se prevé que la población mayor de
65 años aumente de 52 millones en 2018 a 88,5 millones en
2050.3Sin duda, esto conducirá a un aumento de las visitas al
servicio de urgencias por síntomas o complicaciones de la FA,
como insuficiencia cardíaca o enfermedad tromboembólica.
Tanto AF como AFL conllevan una tremenda carga para la
atención médica y la economía. Al menos $ 6.65 mil millones se
atribuyen a AF / AFL cada año, y algunos estiman que asciende a
$ 20 mil millones anuales.4
Los médicos de urgencias están posicionados no solo para
diagnosticar, sino también para ayudar a dirigir la atención de
seguimiento de los pacientes con FA y AFL. este problema de
Práctica de medicina de emergenciaproporciona un análisis de la
mejor evidencia disponible con respecto al diagnóstico y manejo de
FA/AFL. Se proporcionan recomendaciones basadas en evidencia,
incluidas herramientas rentables para evaluar arritmias de nueva
aparición, estrategias de control de frecuencia, uso de
cardioversión, cuándo anticoagular y uso de anticoagulantes orales.
Ovidio MEDLINE®y se realizaron búsquedas en PubMed de
bibliografía desde 2009 hasta 2020 utilizando los términos
de búsquedagestión, fibrilación auricular, aleteo
auricular, tratamiento,yemergencia.También se
realizaron búsquedas en la base de datos Cochrane de
revisiones sistemáticas. Se identificaron un total de 492
resúmenes, de los cuales se revisaron 167 artículos.
Además, se revisaron las referencias de todos los artículos
revisados en busca de publicaciones relevantes adicionales.
Esto resultó en 14 guías de práctica, 27 artículos de revisión,
48 estudios prospectivos y 31 estudios retrospectivos. Las
recomendaciones presentadas en esta revisión derivan de
las guías pertinentes del Colegio Americano de Cardiología
(ACC), la Asociación Americana del Corazón (AHA), la
Sociedad del Ritmo Cardiaco (HRS), la Sociedad Europea de
Cardiología (ESC), la Fundación Nacional del Corazón de
Australia, la Sociedad Cardíaca de Australia y Nueva Zelanda
y la Sociedad Cardiovascular Canadiense.
Se han publicado más de 400 000 artículos sobre la FA
en los últimos 10 años, lo que dificulta la revisión de la
literatura; en consecuencia, esta revisión se centró en
estudios, revisiones y guías que se basaron en el entorno
de emergencia. Una debilidad en la literatura es que
muchos ensayos no se realizaron en el servicio de urgencias
y, por lo tanto, muchas decisiones de manejo se extrapolan
de otros entornos, como las unidades de hospitalización de
cardiología.

MAYO 2021 • www.ebmedicine.net 2 ©2021 MEDICINA EB

- Epidemiología
AF y AFL son arritmias supraventriculares. La incidencia está
entre el 2% y el 4% en los menores de 65 años, y
aproximadamente el 9% en los mayores de 65 años. Tres
millones de personas en los Estados Unidos tienen FA y
otras 70 000 tienen AFL.1En un estudio de 2018, la
prevalencia de FA asintomática verificada por
electrocardiograma (ECG) en una cohorte de pacientes de
63 a 65 años fue del 4,5 % (mujeres 2,4 %, hombres 6,4 %).5
Las causas cardíacas de FA/AFL incluyen enfermedad
cardiovascular hipertensiva, enfermedad del miocardio, trastornos
de la conducción eléctrica, bloqueos auriculoventriculares
avanzados, enfermedad de la válvula mitral y síndromes de
preexcitación (como Wolff-Parkinson-White [WPW]). Los estudios
genéticos han identificado más de 15 señales independientes de FA
en 14 regiones genómicas diferentes. Los factores de riesgo
modificables, incluidos el tabaquismo, la obesidad, la diabetes
mellitus, la apnea obstructiva del sueño y la hipertensión, pueden
inducir la remodelación tanto estructural como eléctrica de las
aurículas, lo que predispone y promueve el desarrollo de FA.(
Consulte la figura 1.)Además, los estudios basados en la población
han demostrado que los antecedentes familiares de FA se asocian
con un aumento del riesgo de hasta un 40 % en los familiares de
primer grado. En hasta el 20 % de los accidentes cerebrovasculares
isquémicos relacionados con la FA, el accidente cerebrovascular es la
primera manifestación clínica de la FA.6También existe un mayor
riesgo de accidente cerebrovascular independiente (5,2 % frente a
2,5 %) en adultos jóvenes con antecedentes de FA en los padres.7
Figura 1. Factores de riesgo de fibrilación auricular
Figura 2. Tiras de ritmo de fibrilación auricular y aleteo auricular
La tira de ritmo de fibrilación auricular muestra ondas fibrilatorias con desorganización
actividad auricular. Estas no son ondas P verdaderas, y la morfología, el voltaje
y la duración son diferentes de una onda a otra.
SUSCRIPCIONES DE GRUPO: groups@ebmedicine.net
- Fisiopatología
La FA es un ritmo “irregularmente irregular” que es una
manifestación de la excitación de alta frecuencia de la aurícula, que
produce contracciones auriculares asincrónicas y excitación
ventricular irregular. La fisiopatología subyacente de la FA suele ser
un circuito de reentrada. La FA también puede ser causada o
mantenida por disparos ectópicos focales rápidos. La ubicación de
la actividad eléctrica ectópica o circuitos de reentrada pueden ser
las venas pulmonares, la aurícula derecha o la aurícula izquierda.8
De manera similar, el mecanismo subyacente de AFL es una
taquicardia de reentrada, pero AFL es más específicamente una
taquicardia de macrorreentrada confinada a la aurícula derecha.9
En la FA, la respuesta auricular irregular a la actividad
eléctrica rápida da como resultado la propagación fibrilatoria y
la clásica apariencia irregularmente irregular de la actividad
eléctrica en el ECG, con ondas fibrilatorias.(Consulte la figura
2.)En AFL, la actividad eléctrica viaja a través de una ruta de
macrorreentrada alrededor de la aurícula derecha y toma la
misma ruta en cada ciclo, lo que resulta en un ritmo regular
con la misma morfología de ondas P en cada contracción
auricular. AF/AFL puede ocurrir en ausencia de enfermedad
cardíaca estructural; sin embargo, más evidencia indica que
muchas condiciones comórbidas causan cambios estructurales
dentro del sustrato del miocardio.10
Hindricks G, Potpara T, Dagres
N, et al, 2020 ESC Directrices
para el diagnóstico y
tratamiento de la fibrilación
auricular desarrolladas en
colaboración con la
Asociación Europea de Cirugía
Cardio-Torácica (EACTS).
Revista europea del corazón.
2020; 42 (1): 17-96. DOI:
10.1093/eurheartj/ ehaa612
Reimpreso por
permiso de oxford
University Press en nombre
de la Sociedad Europea de
Cardiología.
La tira de ritmo de aleteo auricular muestra ondas P en diente de sierra. La morfología es la
Lo mismo para cada onda P u onda de aleteo.
3 © 2021 EB MEDICINA. RESERVADOS TODOS LOS DERECHOS.
Existen diferentes patrones o clasificaciones de FA:
• FA paroxística:episodios que terminan dentro de los 7
días
• FA persistente:episodios que duran más de 7
días
• FA persistente de larga data: ritmo que ha
persistido durante más de 12 meses
• FA permanente:FA que no responde, por lo que se ha
tomado la decisión de abortar todas las terapias o
estrategias de tratamiento adicionales
- Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de FA/AFL se puede organizar según
los hallazgos del ECG o según los síntomas. El diferencial de
taquicardia de complejo estrecho en el ECG incluye taquicardia
sinusal, taquicardia auricular, aleteo auricular, taquicardia por
reentrada del nódulo auriculoventricular (AVNRT), taquicardia
por reentrada auriculoventricular
(AVRT), taquicardia auricular multifocal (MAT) y síndrome
de WPW.(Consulte las Figuras 3, 4 y 5).
Cada una de estas alteraciones del ritmo puede ocurrir en
presencia de un bloqueo de rama, produciendo una taquicardia
de complejo ancho, por lo que la taquicardia ventricular debe
incluirse en el diagnóstico diferencial. AF/AFL son taquicardias
supraventriculares que se distinguen por morfologías de onda P
diferentes y únicas.
La presencia visible, la morfología, la dirección y la
pendiente de las ondas P variarán según el origen de
la taquicardia auricular. El WPW y otros síndromes de
preexcitación siempre deben considerarse en
presencia de complejos QRS ensanchados y pueden
dar la apariencia de taquicardia ventricular o
fibrilación ventricular.
El diagnóstico diferencial de FA basado en los síntomas de
presentación (como palpitaciones y dificultad para respirar)
incluye bloqueos auriculoventriculares, MAT, síndromes
coronarios agudos (SCA), insuficiencia cardíaca,

Figura 3. Taquicardia sinusal en electrocardiograma

Tira de ritmo que demuestra taquicardia sinusal. Es una taquicardia regular de complejo angosto. Hay una sola onda P antes de cada complejo QRS, y la
la morfología de cada onda P es similar.
Usado con permiso deLa vida en el carril rápido Disponible en:https://litfl.com/wp-content/uploads/2018/08/ECG-Sinus-Tachycardia.jpg

Figura 4. Taquicardia auricular multifocal en el electrocardiograma

La taquicardia auricular multifocal es una taquicardia irregular de complejo estrecho caracterizada por tener al menos 3 morfologías diferentes de ondas P y 3 o
más intervalos PR diferentes, como lo demuestran aquí las flechas. Aunque hay muchas morfologías de ondas P, hay una sola onda P antes de cada
complejo QRS. No se ven ondas fibrilatorias.
Usado con permiso deLa vida en el carril rápido Disponible en:https://litfl.com/wp-content/uploads/2018/08/Multifocal-Atrial-Tachycardia-MAT.jpg

Figura 5. Fibrilación auricular en electrocardiograma

Una tira de ritmo de fibrilación auricular. Esta es una taquicardia irregular de complejo estrecho. Hay múltiples ondas entre los complejos QRS, y las ondas son
significativamente diferentes en morfología. Estas no son ondas P verdaderas; son ondas fibrilatorias y definen la fibrilación auricular.
Usado con permiso deLa vida en el carril rápido Disponible en:https://litfl.com/wp-content/uploads/2018/08/Rhythm-Strip-LITFL-Atrial-Fibrilation.jpg

MAYO 2021 • www.ebmedicine.net 4 ©2021 MEDICINA EB

cardiopatía valvular, embolia pulmonar, anemia e
hipertiroidismo. Algunas causas son inducibles o
situacionales, como el uso excesivo de etanol (como en el
“corazón festivo”), el uso de estimulantes y el ataque de
pánico. El diagnóstico diferencial se centrará en el alcance de
una historia completa, un examen cardiovascular y una
revisión del ECG.
- Atención Prehospitalaria
Los protocolos prehospitalarios para FA/AFL varían según el
tamaño del servicio, la ubicación y el nivel de capacitación del
médico. No existe un algoritmo de tratamiento universalmente
aceptado para el manejo de FA/AFL en el ámbito
prehospitalario. El examen clínico y la consideración de las
causas de la inestabilidad o la sintomatología distintas de la FA/
AFL son partes importantes de la evaluación prehospitalaria. El
proveedor prehospitalario debe tener en cuenta que el paciente
puede estar padeciendo otras afecciones que provocan una FA/
AFL inestable, como hipovolemia, sepsis, infarto de miocardio/
SCA y shock.
En la literatura, la evaluación del manejo prehospitalario y el
abordaje de pacientes con FA/LFA es limitada. En un estudio de
2019, a 131 pacientes prehospitalarios con sospecha de FA se les
administró diltiazem en una dosis de 0,25 mg/kg, hasta un máximo
de 20 mg por vía intravenosa (IV). El ritmo inicial fue de FA con
respuesta ventricular rápida en el 93% de los pacientes; El 5% tenía
FA, el 2% tenía taquicardia supraventricular y el 1% tenía taquicardia
sinusal. La concordancia retrospectiva entre la interpretación del
ritmo prehospitalaria y la del médico fue del 92%. Después de la
administración de medicamentos, según el protocolo, 112 (57 %) de
los pacientes inscritos mostraron una mejoría clínica (definida como
una disminución del 20 % en la frecuencia cardíaca o frecuencia
<100 latidos/min).11En otro estudio prehospitalario, 320 pacientes
con FA/AFL recibieron diltiazem; la dosificación fue de 0,24 mg/kg IV
durante 2 a 3 minutos, con una dosis máxima de 20 mg IV. Al llegar
al servicio de urgencias, el 33 % de los pacientes tenía una
frecuencia cardíaca <100 latidos/min y el 69 % tenía una disminución
de la frecuencia cardíaca ≥20 %. La eficacia global del diltiazem
prehospitalario fue del 73%.12
En estos estudios, entre el 0,7 % y el 11 % de los pacientes con
FA/AFL tratados con diltiazem experimentaron un evento adverso.
Los eventos adversos fueron más comunes cuando se administró
diltiazem fuera del protocolo existente. En un estudio de pacientes
con FA que acudieron al servicio de urgencias, se encontró que el
37,4 % tenía una enfermedad médica subyacente, y el tratamiento
con un medicamento para el control de la frecuencia se asoció con
peores resultados.13Recomendamos encarecidamente suspender la
medicación para el control de la frecuencia en el entorno
prehospitalario si se cree que la taquicardia de un paciente es
secundaria a un proceso subyacente (fiebre, intoxicación, anemia,
etc.). En pacientes sintomáticos estables con FA con respuesta
ventricular rápida que no se sospecha que se deba a un proceso
subyacente, los proveedores prehospitalarios pueden discutir con el
control médico la administración de un agente de control de la
frecuencia.
SUSCRIPCIONES DE GRUPO: groups@ebmedicine.net
- Evaluación del departamento de emergencias
Historia
Los pacientes que acuden al servicio de urgencias con FA/AFL
pueden presentarse debido a la enfermedad en sí misma o a la
manifestación de otro proceso metabólico o factor estresante (p. ej.,
sepsis, disfunción endocrina, abuso de sustancias, consumo de
alcohol, tromboembolismo o insuficiencia cardíaca).(Consulte la
Tabla 1.) Los síntomas clínicos pueden incluir dolor torácico, disnea,
mareos, palpitaciones o fatiga. Se requiere una historia cuidadosa
con atención al momento, episodios previos, antecedentes
familiares y sociales (p. ej., uso de drogas y alcohol) si la agudeza de
la situación lo permite. Se debe obtener una investigación histórica
de eventos previos, incluidos síncope, palpitaciones y antecedentes
familiares de enfermedades cardíacas y endocrinas.
Examen físico
El examen físico debe ser inclusivo, incorporando todos los
signos vitales y niveles de saturación de oxígeno. Los
indicadores útiles durante la anamnesis y el examen físico
incluirán evidencia de enfermedad tiroidea (exoftalmos,
agrandamiento de la tiroides, antecedentes de pérdida de peso,
uso de hormona tiroidea exógena), así como evidencia de
enfermedad tromboembólica, incluida la trombosis venosa
profunda y la embolia pulmonar (dolor unilateral en las
extremidades/ edema, uso de hormonas, tabaquismo, cirugía
reciente). El examen cardíaco debe incluir la auscultación de la
presencia de soplos. En el examen pulmonar, los crepitantes
localizados pueden indicar neumonía, y las sibilancias pueden
indicar una enfermedad pulmonar obstructiva crónica como
precipitante de la FA. Los crepitantes simétricos pueden sugerir
una insuficiencia cardíaca aguda como causa y/o consecuencia
de la FA. Se debe documentar un examen neurológico
completo.
Tabla 1. Elementos históricos que pueden ayudar a
identificar la etiología subyacente de la fibrilación
auricular/aleteo auricular
Causa subyacente Historia útil
Hipertensión Duración, medicamentos, lecturas normales
Insuficiencia cardiaca Disnea, fatiga, intolerancia al ejercicio,
edema periférico, ortopnea
Enfermedad de la arteria coronaria Dolor torácico, radiación del dolor, familia.
antecedentes de enfermedad cardíaca,
nivel de actividad física, estrés
Enfermedad de tiroides Ansiedad, temblor, intolerancia al calor, peso
pérdida, trastorno menstrual
uso de sustancias Medicamentos, cafeína, tabaco, alcohol;
historial de abuso de sustancias, patrón de uso
y uso más reciente
Enfermedad pulmonar Disnea, tos, hemoptisis, sibilancias,
uso de agonistas beta, uso de corticosteroides
Infección Fiebre, escalofríos, endocarditis previa,
fiebre reumática previa, enfermedad reciente
Cirugía cardíaca Historia quirúrgica
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- Estudios de Diagnóstico
Electrocardiograma
Hallazgos de fibrilación auricular
La ausencia de ondas P perceptibles en el ECG y un ritmo
ventricular irregular definen la FA. Otros hallazgos del ECG en la FA
incluyen la ausencia de una línea de base isoeléctrica, debido a la
fibrilación de las cámaras auriculares. A menudo se presentan
ondas fibrilatorias finas o gruesas y variabilidad en la frecuencia
ventricular. Aunque cualquier frecuencia ventricular >100 latidos/
min se considera una respuesta ventricular rápida, la frecuencia
ventricular suele ser de 110 a 160 latidos/min en ausencia de una
enfermedad subyacente o medicamentos que la afecten.(Consulte
la figura 6.)La revisión de la forma de onda del ECG por parte del
médico de urgencias es fundamental porque la interpretación por
computadora puede diagnosticar erróneamente FA en el 9% de los
ECG.14
El ritmo sinusal con complejos auriculares prematuros y el ritmo
sinusal con artefacto de línea de base son las razones más comunes
por las que la computadora diagnostica erróneamente la FA. Se
debe considerar el WPW en pacientes que tienen un ritmo irregular
con una frecuencia ventricular >220 latidos/min.(Consulte la figura
7.)
Hallazgos de aleteo auricular
AFL es un ritmo regular complejo estrecho que se
caracteriza por ondas de aleteo, que con frecuencia son
Figura 6. Electrocardiograma de fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida
Figura 7. Electrocardiograma de fibrilación auricular con síndrome de Wolff-Parkinson-White
MAYO 2021 • www.ebmedicine.net
se reconocen por su apariencia de “dientes de sierra” y se ven
mejor en las derivaciones II, III y aVF en el ECG.(Consulte la Figura
8, página 7.)La frecuencia auricular suele rondar los 300 latidos/
min y la frecuencia ventricular suele ser una fracción de la
frecuencia auricular. En la conducción 2:1, la frecuencia ventricular
ronda los 150 lat/min; en la conducción 3:1, la frecuencia
ventricular ronda los 100 lat/min; en conducción 4:1, la frecuencia
ventricular es cercana a los 75 latidos/min. Una taquicardia de
complejo angosto regular con muy poca variabilidad de frecuencia
latido a latido, o una frecuencia muy cercana a 150 latidos/min
sugiere fuertemente AFL.
Pruebas de laboratorio
El estudio de diagnóstico para FA y AFL debe adaptarse a la
presentación de cada paciente. Las pruebas a considerar
incluyen un hemograma completo (CBC), panel metabólico
completo, nivel de magnesio sérico, estudios de tiroides,
troponina, péptido natriurético tipo B y estudios de
coagulación. Aunque la FA en el embarazo es rara, se
recomienda una prueba de embarazo para mujeres en edad
reproductiva. Se debe controlar un nivel de digoxina en
pacientes a los que se les ha recetado digoxina, ya que un nivel
de digoxina subterapéutico o supraterapéutico puede ser
responsable de la presentación del paciente.
Electrocardiograma con frecuencia ventricular variable, ausencia
de ondas P y complejos QRS estrechos diagnósticos de fibrilación
auricular. La frecuencia ventricular de 150 latidos/min hace que esta
fibrilación auricular tenga una frecuencia ventricular rápida.
Usado con permiso de Nathanson LA, McClennen S,
Safran C, Goldberger AL. ECG Wave-Maven: programa
de autoevaluación para estudiantes y médicos. http://
ecg.bidmc.harvard.edu
Electrocardiograma con complejos rápidos, irregulares y anchos
taquicardia. La frecuencia ventricular de 234 latidos/min es más
rápida que la fibrilación auricular típica. Hay algunos latidos
complejos estrechos, lo que indica conducción a través del nódulo
auriculoventricular en lugar de una vía accesoria. Si bien se deben
considerar la taquicardia ventricular y la fibrilación auricular con
aberración, la irregularidad y la frecuencia cercana a 300 en ciertos
puntos son preocupantes para la fibrilación auricular con síndrome
de Wolff-Parkinson-White. Usado con permiso de Nathanson LA,
McClennen S,
Safran C, Goldberger AL. ECG Wave-Maven: programa
de autoevaluación para estudiantes y médicos. http://
ecg.bidmc.harvard.edu
6 ©2021 MEDICINA EB
Magnesio
El magnesio sérico bajo se asocia con el desarrollo de FA. En un
análisis secundario del Framingham Heart Study, los pacientes
sin antecedentes de FA se dividieron en cuartiles según su nivel
de magnesio sérico. Los pacientes en el cuartil más bajo tenían
un 50 % más de probabilidades de desarrollar FA en
comparación con los pacientes en los cuartiles superiores.15Sin
embargo, el nivel de magnesio sérico no se correlaciona bien
con el magnesio fisiológicamente activo, por lo que ordenar un
nivel de magnesio sérico puede generar una gran cantidad de
falsos positivos y falsos negativos.dieciséis
Pruebas de función tiroidea
La prueba de la hormona estimulante de la tiroides debe ordenarse
en pacientes que acuden al servicio de urgencias con FA y que no
tienen antecedentes de FA, así como para pacientes con FA que
tienen antecedentes de enfermedad tiroidea. En un estudio de
2015, la incidencia de hipertiroidismo recién diagnosticado fue más
de 2 veces mayor en la población con ED AF en comparación con la
población general con ED.17Esté especialmente atento al
hipertiroidismo que causa FA con respuesta ventricular rápida en
pacientes (a menudo mujeres) que tienen pérdida de peso y/o
amenorrea. La fiebre y los cambios del estado mental
concomitantes en un paciente con fibrilación auricular y respuesta
ventricular rápida pueden ser pistas vitales para diagnosticar la
tormenta tiroidea.
Marcadores séricos cardíacos
La prevalencia de enfermedad arterial coronaria significativa en
pacientes con FA está entre el 22% y el 49%, y la prevalencia de FA
resultante de un infarto agudo de miocardio está entre el 5% y el
23%.18Un metaanálisis de 2018 encontró que en pacientes con FA, la
troponina cardíaca elevada se asoció de forma independiente con
un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas y eventos
cardíacos adversos importantes.19Además, la troponina-I es un
predictor de mortalidad en pacientes con FA por primera vez que
acuden al servicio de urgencias.20Los valores de troponina siempre
deben obtenerse en pacientes mayores de 40 años y en cualquier
paciente con mayor riesgo de enfermedad de las arterias coronarias.
Figura 8. Electrocardiograma de aleteo auricular
SUSCRIPCIONES DE GRUPO: groups@ebmedicine.net
Dímero D
En un estudio de cohortes retrospectivo, la prevalencia de FA en
pacientes diagnosticados de embolia pulmonar fue entre el 0 y
el 4% en pacientes sin antecedentes de enfermedad
cardiopulmonar y entre el 3 y el 14% independientemente de
los antecedentes previos, lo que no es estadísticamente
significativo en comparación con aquellos sin FA.21En pacientes
que acudieron al servicio de urgencias con sospecha clínica de
embolia pulmonar, la prevalencia de embolia pulmonar fue del
23 % en pacientes sin antecedentes de FA y del 19 % en
pacientes con antecedentes de FA. Por lo tanto, en pacientes
que presentan FA además de factores de riesgo o antecedentes
de embolia pulmonar, obtenga un estudio de Wells/PERC,
dímero D y/o tomografía computarizada-embolia pulmonar (TC-
PE) para descartar embolia pulmonar. En pacientes que no
tienen factores de riesgo o antecedentes de embolia pulmonar,
la presencia de FA por sí sola no debe justificar la prueba de
dímero D o CT-PE.
Estudios de imagen
Se debe realizar una radiografía de tórax en todos los
pacientes que acuden al servicio de urgencias con FA para
evaluar condiciones comórbidas como insuficiencia cardíaca,
neumonía y cardiomegalia, así como la presencia de un
desfibrilador o marcapasos implantable.
La ecografía en el punto de atención puede usarse para
descartar otras causas de shock en pacientes hipotensos, por
ejemplo, derrame pericárdico(ver Figura 9, página 8), y también
puede ayudar a estimar la fracción de eyección y guiar la terapia.
Se debe derivar a ecocardiografía ambulatoria a los
pacientes con fibrilación auricular de inicio reciente que están
siendo dados de alta. Se debe realizar una ecocardiografía
transesofágica en pacientes que presentan síntomas durante >
48 horas y que no han sido anticoagulados durante > 3 semanas
y para quienes se planea una cardioversión.22
No se requiere ecocardiografía para los pacientes del servicio de
urgencias que están siendo cardiovertidos siempre que ya estén
anticoagulados, porque el riesgo de tromboembolismo es <1%.23(
Consulte la Figura 10, página 8.)
Electrocardiograma que demuestra un complejo estrecho regular
taquicardia con conducción 2:1. La frecuencia auricular está en los 300 y
la frecuencia ventricular es de 162 latidos/min. Una frecuencia ventricular
de 150 +/- 20 latidos/min es una frecuencia característica del aleteo
auricular. En este electrocardiograma también se pueden ver ondas P en
“dientes de sierra”.
Usado con permiso de Nathanson LA, McClennen
S, Safran C, Goldberger AL. ECG Wave-Maven: programa
de autoevaluación para estudiantes y médicos. http://
ecg.bidmc.harvard.edu
7 © 2021 EB MEDICINA. RESERVADOS TODOS LOS DERECHOS.
- Tratamiento
Enfoque inicial de la gestión
Los objetivos del tratamiento para todos los pacientes que acuden al
servicio de urgencias con FA incluyen el logro de la estabilidad
hemodinámica, el control de los síntomas y la prevención de
complicaciones. La estabilización inicial incluye el establecimiento de un
acceso intravenoso, el suministro de oxígeno suplementario según sea
necesario para mantener la saturación de oxígeno >92 % y la
monitorización cardíaca. En las secciones que siguen, discutiremos el
control de la frecuencia, el control del ritmo farmacológico, la
cardioversión eléctrica y el enfoque de esperar y ver.
Estabilización emergente de pacientes críticos El manejo
inicial debe enfocarse en obtener un acceso intravenoso,
colocar al paciente en monitoreo cardíaco y evaluar
rápidamente el estado hemodinámico del paciente. Si bien el
soporte vital cardiovascular avanzado (ACLS, por sus siglas en
inglés) se enfoca en la cardioversión de corriente continua para
pacientes inestables con AF/AFL que presentan hipotensión,
dolor torácico agudo, insuficiencia cardíaca aguda, estado
mental alterado u otras características de shock, esta
recomendación no reconoce que muchos pacientes que
presentan FA o AFL y una de estas características tiene una
causa médica subyacente para su rápida frecuencia. En un
estudio de cohorte retrospectivo que inscribió a 1112 pacientes
con FA o AFL, se identificó que 416 (37,4 %) tenían una
enfermedad médica subyacente aguda.13Uso de tasa con-
Figura 9. Derrame pericárdico en
ultrasonido
El taponamiento pericárdico es una causa alternativa de shock que podría
cursa con taquicardia e hipotensión. La imagen demuestra un gran
derrame pericárdico.
Usado con permiso de Nishant Cherian, MD.
Disponible enhttps://www.thepocusatlas.com/ecocardiografía/
derrame pericárdico
MAYO 2021 • www.ebmedicine.net
El control del control o del ritmo en el grupo que tenía una
enfermedad médica subyacente aguda en comparación con el
grupo sin enfermedad se asoció con un aumento de 6 veces en
los eventos adversos y un aumento de 12 veces en los eventos
adversos mayores. Por lo tanto, la evaluación inicial debe
enfocarse en identificar y luego tratar una enfermedad médica
aguda que pueda estar contribuyendo a la inestabilidad
hemodinámica del paciente. Si el paciente permanece inestable
a pesar de la reanimación médica y se requiere cardioversión
eléctrica, se debe usar la configuración de energía máxima del
desfibrilador cardíaco en lugar de emplear un enfoque de
energía escalonada.24
Estabilización urgente de pacientes hemodinámicamente
inestables
El paciente con fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida
y presión arterial limítrofe es un desafío de manejo. Es posible que
este paciente no requiera una cardioversión eléctrica inmediata,
pero los medicamentos para el control de la frecuencia tienen el
potencial de reducir aún más la presión arterial del paciente. Puede
ser necesaria la reanimación con líquidos por vía intravenosa y dosis
de fenilefrina (50 a 200 mcg cada 2 a 5 minutos) para aumentar la
presión arterial lo suficiente como para emplear una de las
estrategias discutidas. Además, se pueden usar dosis más bajas de
medicamentos, como diltiazem (0,15 mg/kg), en lugar de dosis
estándar (0,25 mg/kg) para evitar el empeoramiento de la
hipotensión.25
Para ver estas imágenes de ultrasonido en
movimiento, escanee el código QR con una cámara
de teléfono inteligente habilitada o una aplicación
de lector de códigos QR.
Figura 10. Trombo auricular en ultrasonido
Imagen de ultrasonido que muestra un trombo en la aurícula izquierda en una ecografía
en el lugar de atención. Esto se visualizaría mejor con una ecocardiografía
transesofágica.
Usado con permiso de John Kilpatrick, MD.
Disponible enhttps://www.thepocusatlas.com/
echocardiography/2017/12/27/a-fib-with-left-atrial-thrombus
8 ©2021 MEDICINA EB
Tratamiento de pacientes estables
Los objetivos del tratamiento para pacientes estables son
minimizar los síntomas, mantener el control de la frecuencia,
lograr el control del ritmo y evitar complicaciones.
Selección de una estrategia de tratamiento: control de la
frecuencia, control del ritmo o "esperar y ver"
El control de la frecuencia frente al control del ritmo es un debate
clásico tanto en la comunidad de cardiología como en la de medicina
de urgencias. En 2002 se publicaron dos estudios emblemáticos, los
ensayos AFFIRM y RACE.26,27AFFIRM concluyó que el control de la
frecuencia tiene ventajas, mientras que el control del ritmo no
ofrece ninguna ventaja en la supervivencia, lo que sugiere que el
control de la frecuencia puede ser un mejor enfoque para el
paciente con FA. RACE sugirió que el control de la frecuencia no es
inferior al control del ritmo cuando se trata de morbilidad y
mortalidad en la FA. Desde los ensayos AFFIRM y RACE, otros
estudios han cuestionado estos hallazgos y han demostrado que el
control de la frecuencia se asocia con un aumento de los eventos
adversos y la mortalidad.28-30Sin embargo, todos estos estudios se
realizaron en el ámbito ambulatorio con un enfoque en los
resultados a largo plazo, no en los resultados a corto plazo que
definen el manejo de la sala de urgencias.
La evidencia del estudio HERMES-AF de 2019 sugiere que la
tasa de alivio de los síntomas fue alta en el grupo de control del
ritmo y se redujo la cantidad de ingresos hospitalarios.31El inicio
de los síntomas <48 horas y la edad <65 años son escenarios en
los que se debe favorecer el control del ritmo, mientras que la
insuficiencia cardíaca, la enfermedad valvular, la hipertensión y
la FA permanente son condiciones en las que se debe favorecer
el control de la frecuencia.32
(Consulte la Tabla 2).
En una encuesta internacional de 1917 médicos de urgencias, el 94
% de los médicos de urgencias estadounidenses informaron que utilizan
el control del ritmo "siempre" o "la mayor parte del tiempo" en
comparación con los médicos canadienses, de los cuales el 66 % de los
encuestados utilizan el control del ritmo "siempre" o " la mayor parte del
tiempo.”33Con el tiempo, la presión para dar de alta a los pacientes del
servicio de urgencias puede favorecer el control del ritmo, lo que se
asocia con una menor duración de la estancia y una disminución de las
tasas de ingreso hospitalario, y parece ser tan seguro como el control de
la frecuencia.31
Tabla 2. Factores que favorecen el control del ritmo sobre el
control de la frecuencia
• Preferencia del paciente
• Pacientes muy sintomáticos o físicamente activos
• Dificultad para lograr un control adecuado de la tasa
• Disfunción ventricular izquierda
• Fibrilación auricular paroxística
• Ausencia de agrandamiento auricular grave
• Fibrilación auricular aguda
Reimpreso deCorazón, Pulmón y Circulación.Volumen 27, número 10. David
Brieger, John Amarena, John Attia, et al. Fundación Nacional del Corazón
de Australia y la Sociedad Cardíaca de Australia y Nueva Zelanda: Pautas
clínicas australianas para el diagnóstico y manejo de la fibrilación
auricular 2018. Páginas 1209-1266. Copyright 2018, con permiso de
Elsevier.
SUSCRIPCIONES DE GRUPO: groups@ebmedicine.net
La tercera opción para abordar la FA de un paciente es el
enfoque de "esperar y observar", que reconoce que una cantidad
de pacientes se cardiovertirán espontáneamente dentro de las 24
horas posteriores al alta del servicio de urgencias. Esta estrategia
permite una reevaluación de 24 horas para determinar si el
paciente todavía tiene FA. Se puede considerar caso por caso en
pacientes anticoagulados hemodinámicamente estables que
puedan acudir a cardiología ambulatoria al día siguiente.
Selección de un agente de control de tarifas
El control de la frecuencia aguda de la fibrilación auricular con
medicamentos para prolongar el período refractario del nódulo
auriculoventricular suele ser el primer paso en el tratamiento. En los
síndromes de preexcitación y la insuficiencia cardíaca aguda, pueden
preferirse otros enfoques. Todas las guías de FA están de acuerdo en que
los bloqueadores beta o los bloqueadores de los canales de calcio no
dihidropiridínicos deben considerarse primero para el control de la
frecuencia aguda del paciente con FA hemodinámicamente estable.34-37
Se han estudiado las diferencias entre los bloqueadores beta y los
bloqueadores de los canales de calcio en la mortalidad, el éxito en
lograr el control de la frecuencia, los resultados adversos, la
duración de la estancia en el servicio de urgencias, la necesidad de
ingreso y otros resultados, pero no hay consenso en la literatura y
las guías. La digoxina se usó ampliamente en el pasado para el
control de la tasa y, aunque su uso ha disminuido, puede haber
casos en los que desempeñe un papel. Los agentes comunes se
describen enTabla 3, página 10.
Bloqueadores beta
Los bloqueadores beta utilizados para el control de la frecuencia en la
FA incluyen metoprolol (IV u oral), atenolol (oral), bisoprolol (oral),
carvedilol (oral) y esmolol (IV). El metoprolol es el bloqueador beta más
común utilizado para el control de la frecuencia en la FA en el servicio de
urgencias.38,39Aunque no hay evidencia que sugiera que los
bloqueadores beta sean más efectivos que los bloqueadores de los
canales de calcio, un enfoque es usar un bloqueador beta para el
control de la frecuencia cuando el paciente está tomando un
bloqueador beta en el hogar. El esmolol no se usa comúnmente para
tratar la AF/AFL en la sala de urgencias, pero una ventaja del esmolol es
su corta vida media de distribución y eliminación. En voluntarios sanos,
>90 % de la actividad del fármaco se alcanzó dentro de los 5 minutos
posteriores al inicio de una infusión de esmolol y la actividad disminuyó
en un 80 % dentro de los 18 minutos posteriores a la interrupción de la
infusión.40Los bloqueadores beta son de primera línea para el control de
la frecuencia de la fibrilación auricular en el contexto de disfunción
ventricular izquierda e hipertiroidismo, pero deben usarse con
precaución en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda.36,41
Bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos
Los bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos
incluyen diltiazem y verapamilo, que tienen formas intravenosas y
orales. El diltiazem se usa más comúnmente para el control de la
frecuencia en la FA. Aunque el diltiazem tiene dosificación basada
en el peso, algunos médicos utilizan un enfoque de dosis estándar
no basado en el peso. Hay varios estudios retrospectivos que no
muestran diferencias en el logro de la tasa
9 © 2021 EB MEDICINA. RESERVADOS TODOS LOS DERECHOS.
control al comparar una dosis basada en el peso con una dosis
estándar.42,43Si una dosis no basada en el peso es ineficaz, la
dosis tradicional de diltiazem es de 0,25 mg/kg en bolo IV (máx.
20 mg), y esto puede ser seguido por 0,35 mg/kg (máx. 25 mg)
en bolo IV si el bolo IV inicial no dio una respuesta adecuada. La
evidencia más reciente sugiere que después de una dosis inicial
en bolo IV de diltiazem, se puede usar diltiazem oral de
liberación inmediata para controlar la tasa, aunque se
requieren más estudios.44
Digoxina
El uso de digoxina en la fibrilación auricular ha disminuido en los
Estados Unidos, pero aún se usa ampliamente fuera de los Estados
Unidos y se ve regularmente en las listas de medicamentos de los
pacientes. Estudios prospectivos, análisis secundarios y metanálisis han
evaluado el impacto de la digoxina en la mortalidad. La mayoría de estos
estudios han encontrado que el uso de digoxina se asocia con un mayor
riesgo de muerte en pacientes con FA, independientemente del estado
de insuficiencia cardíaca.45La digoxina también es menos eficaz para
lograr el control de la frecuencia en comparación con el diltiazem y la
amiodarona.46
Las pautas sugieren que cuando no se puede lograr el control de la
frecuencia con bloqueadores beta y bloqueadores de los canales de
calcio, se puede agregar digoxina.36La digoxina se puede
administrar como un régimen basado en el peso corporal dosificado
en peso corporal magro y requiere ajustes para electrolitos
anormales, pero una dosis de carga estándar es de 0,25 mg a 0,5
mg IV durante al menos 5 minutos, seguida de 0,25 mg IV cada 6
horas, para un máximo de 1,5 mg durante 24 horas.
amiodarona
La amiodarona es un antiarrítmico de clase III, pero a veces se usa
para controlar la frecuencia en la FA. Al igual que la digoxina, el uso
de amiodarona está disminuyendo, en gran parte debido a sus
efectos adversos. Si bien no hay consenso sobre si la amiodarona
aumenta la mortalidad, ciertamente hay más efectos adversos en
comparación con otros agentes de control de la frecuencia.47
Aunque la amiodarona se administra en el servicio de urgencias con
la intención de suspenderla después de la cardioversión, la
evidencia muestra que a menudo se continúa como medicación
ambulatoria, lo que aumenta el riesgo de efectos secundarios. La
amiodarona puede ser un medicamento útil para el uso a corto
plazo en pacientes sintomáticos que no pueden tolerar otros
agentes de control de la frecuencia o la cardioversión, pero se debe
evitar el uso a largo plazo. La amiodarona se administra en una
dosis de 150 mg IV durante 10 minutos, seguida de una infusión IV
de 1 mg/min durante 6 horas, luego 0,5 mg/min durante 18 horas.
Magnesio
El magnesio prolonga el período refractario del nódulo AV, lo que lo
convierte en un tratamiento potencial para el control de la frecuencia en
la FA.48Los metanálisis y los ensayos controlados aleatorios han
demostrado que el sulfato de magnesio puede desempeñar un papel
cuando se usa junto con otras terapias para controlar la frecuencia o el
ritmo en la fibrilación auricular rápida, pero no hay pruebas convincentes
que apoyen su uso como monoterapia.49-51
La literatura actualmente disponible no respalda el tratamiento
de pacientes con FA que tienen un corazón normal.

Tabla 3. Terapias de control de frecuencia para la fibrilación auricular en el departamento de emergencias35,36,41

Agente Administración IV Dosis de mantenimiento oral Contraindicaciones

Bloqueadores beta

tartrato de metoprolol Bolo IV de 2,5-5 mg cada 5 min hasta 15 mg 12,5-200 mg dos veces al día Contraindicado en agudo
asma e insuficiencia cardiaca
Succinato de metoprolol (XL) N/A 50-400 mg diarios
aguda

esmolol Bolo IV de 500 mcg/kg durante 1 min; seguido N/A

por 50-300 mcg/kg/min

carvedilol N/A 3,125-25 mg dos veces al día

Bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos

diltiazem Bolo IV de 0,25 mg/kg durante 5 min (máx. 20 Liberación inmediata: 30-120 mg QID Contraindicado en el corazón
mg), luego 5-15 mg/h; puede administrar 0,35 mg/ kg Liberación prolongada: 120-480 mg diarios fracaso con fracción de eyección
(máx. 25 mg) 15 min después del primer bolo si no hay reducida
una respuesta adecuada

verapamilo Bolo IV de 5-10 mg durante 5 min Liberación inmediata: 40-160 mg TID

Liberación prolongada: 120-480 mg diarios

Otro

Digoxina 0,25 mg IV cada 6 h hasta un máximo de 1,5 mg en 24 h 0,125-0,25 mg al día Contraindicado en casos agudos y
enfermedad renal cronica

amiodarona 150 mg IV durante 10 min, seguido de 1 mg/ 100-200 mg diarios después del período de carga Contraindicado en tiroides
min IV durante 6 h, luego 0,5 mg/min IV durante enfermedad

18 h

Abreviaturas: BID, 2 veces al día; IV, intravenoso; N/A, no aplicable; q, cada; QID, 4 veces al día; TID, 3 veces al día.

MAYO 2021 • www.ebmedicine.net 10 ©2021 MEDICINA EB

o frecuencia ventricular rápida empíricamente con sulfato de
magnesio. Si un paciente tiene FA y está hipomagnesémico o
hipopotasémico, se debe reemplazar el magnesio.
Estrategias de control del ritmo
Cardioversión farmacológica
Hay muchas opciones para la cardioversión farmacológica.
Cuando estén disponibles, recomendamos el uso de agentes
antiarrítmicos, en coordinación con cardiología, aunque la
cardioversión eléctrica es más efectiva en pacientes con FA
aguda. La mayor parte de la literatura sobre el uso de
antiarrítmicos para la cardioversión aguda de la FA se limita a
ensayos controlados más pequeños y, aunque hay algunos
ensayos y metanálisis más amplios, la cardioversión eléctrica y
el control de la frecuencia están mucho mejor estudiados.52
Stiell y sus colegas demostraron una cardioversión
exitosa de la FA aguda con procainamida. La tasa de
cardioversión con procainamida sola estuvo entre el 52,2 %
y el 58,3 %. La dosis utilizada fue de 1 g de procainamida
infundida durante 60 minutos. Aunque las tasas informadas
de cardioversión son más altas con otros antiarrítmicos, los
médicos de urgencias pueden preferir la procainamida
debido a su experiencia con este medicamento y su
capacidad para obtenerlo rápidamente.53
Vernakalant es un antiarrítmico sensible a las aurículas más
nuevo que tiene una efectividad del 59% al 83% en la conversión a
ritmo sinusal.54-56En un metanálisis, la tasa de éxito de la flecainida
IV en la cardioversión a las 2 horas fue del 66 %.57
Aunque la flecainida IV no está disponible en los Estados Unidos, se
observan tasas de conversión similares con la dosificación oral.58
Tanto la ibutilida como la propafenona tienen una tasa de
cardioversión del 55 %.59-60La selección de un agente específico debe
realizarse en conjunto con un cardiólogo (si está disponible) y se
basa en comorbilidades como insuficiencia cardíaca, estenosis
aórtica y enfermedad de las arterias coronarias, así como en el perfil
de efectos secundarios.
Aunque un estudio retrospectivo informó una tasa de éxito
de la cardioversión del 98 % con una dosis oral única de 30 mg/
kg de amiodarona, la amiodarona no se recomienda para la
cardioversión farmacológica de pacientes con fibrilación
auricular aguda que no están anticoagulados debido al riesgo
de cardioversión tardía.61
Cardioversión Eléctrica
Existe evidencia de buena calidad que respalda la cardioversión con corriente
continua como una opción de tratamiento segura y eficaz para la FA que ha
estado presente durante <48 horas en un paciente con FA conocida. Una
cohorte de dos centros de pacientes consecutivos en el servicio de urgencias
que se sometieron a cardioversión por FA informó una tasa de éxito del 96 %
con la cardioversión en el servicio de urgencias.62
No hubo muertes, accidentes cerebrovasculares o eventos
tromboembólicos a los 30 días. Un estudio retrospectivo de 2019 analizó
todos los casos de FA que se cardiovirtieron en el servicio de urgencias
durante un período de 10 años y descubrió que tuvo éxito en el 96 % de
los casos; El 7% de los pacientes regresaron al servicio de urgencias
dentro de los 30 días por retorno de la FA.63En pacientes menores de 40
años, la cardioversión en el servicio de urgencias tuvo éxito el 100 % de
las veces. De los 403 pacientes en este estudio que fueron
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cardiovertidos en el servicio de urgencias, no hubo accidentes
cerebrovasculares, episodios de sangrado mayor, arritmias
potencialmente mortales o casos de tromboembolismo periférico.63
La actualización de las pautas de FA de la Sociedad
Cardiovascular Canadiense de 201864y la actualización de AHA/
ACC/HRS de 2019 a las pautas de AF22ambos ofrecen precaución
con respecto al punto de tiempo de 48 horas. Hacen referencia
a un estudio de cardioversión finlandés retrospectivo que indicó
que la incidencia de complicaciones tromboembólicas en
pacientes que no estaban anticoagulados fue del 0,3 % cuando
la cardioversión se realizó dentro de las 12 horas posteriores al
inicio de los síntomas arrítmicos, en comparación con una
incidencia de tromboembolismo del 1,1 % cuando se realizó la
cardioversión. entre 24 y 48 horas del inicio de los síntomas.23,65
Cabe señalar que en este estudio, 2481 pacientes fueron
sometidos a cardioversión sin anticoagulación y la tasa global
de complicaciones tromboembólicas fue del 0,7%.23
Un ensayo prospectivo de 2012 asignó al azar a 247 pacientes
con FA a cardioversión eléctrica versus cardioversión farmacológica.
66La cardioversión exitosa se logró con mayor frecuencia en el
grupo de cardioversión eléctrica en comparación con el grupo de
cardioversión farmacológica (89 % frente a 74 %). Los pacientes
también pasaron significativamente menos tiempo en el servicio de
urgencias en el grupo eléctrico en comparación con el grupo
farmacológico (180 minutos frente a 420 minutos). No hubo
diferencias estadísticamente significativas entre los grupos cuando
se observaron los eventos adversos.
Un ensayo aleatorizado controlado con placebo en
múltiples sitios publicado en 2020 comparó un grupo que
recibió procainamida, seguida de cardioversión eléctrica (si el
paciente no se sometió a cardioversión con procainamida), con
un grupo que recibió una infusión de placebo seguida de
cardioversión eléctrica. En el grupo de choque farmacológico, el
52 % se convirtió al ritmo sinusal normal con procainamida sola
y un 40 % adicional se convirtió al ritmo sinusal después de la
cardioversión eléctrica. En el grupo de choque con placebo, el 9
% se cardiovirtió con la infusión de placebo y el 77 % se
convirtió con la cardioversión eléctrica.52Este enfoque se utiliza
en el Protocolo Agresivo de Ottawa.(ver Tabla 4),y es una
estrategia basada en la evidencia para la cardioversión y el alta
de pacientes con FA/AFL aguda de aparición reciente que
acuden al servicio de urgencias.
Tabla 4. Estrategia para la cardioversión basada
en el Protocolo Agresivo de Ottawa
1. Cardioversión farmacológica
• Administrar procainamida IV (1 g IV durante 60 min; suspender si la
presión arterial sistólica <100 mm Hg).
2. Cardioversión eléctrica
• Considere mantener al paciente NPO x 6 horas.
• Administrar sedación y analgesia de procedimiento (propofol IV y
fentanilo IV).
• Inicio a 200 J bifásico sincronizado.
• Utilice electrodos anteroposteriores, especialmente si el paciente no responde.
Abreviaturas: IV, intravenoso; NPO, nada por la boca.
11 © 2021 EB MEDICINA. RESERVADOS TODOS LOS DERECHOS.
Enfoque de esperar y ver
Otra estrategia sugerida para el tratamiento de los pacientes que
acuden al servicio de urgencias con FA es un enfoque de espera y
observación (cardioversión retardada). Un ensayo multicéntrico
aleatorizado de no inferioridad publicado en 2019 evaluó si un
enfoque de espera y observación no sería inferior a la cardioversión
temprana para obtener el ritmo sinusal. El estudio inscribió a 437
adultos hemodinámicamente estables con FA de inicio reciente (<36
horas).67
Los pacientes fueron asignados al azar a un enfoque de espera y
observación oa una cardioversión temprana; El 98% de los pacientes
reclutados fueron dados de alta del servicio de urgencias. En el grupo de
espera y observación, los pacientes fueron tratados con medicamentos
para el control de la frecuencia y atendidos como pacientes ambulatorios
al día siguiente. Para los pacientes con alto riesgo de accidente
cerebrovascular, la anticoagulación oral se inició antes o
inmediatamente después de la cardioversión. En la visita de 4 semanas,
el 91 % de los pacientes del grupo de cardioversión tardía y el 94 % de los
pacientes del grupo de cardioversión temprana estaban en ritmo sinusal.
En el grupo de cardioversión tardía, hubo 1 accidente cerebrovascular y
3 eventos tromboembólicos; El 69% de los pacientes se convirtieron
espontáneamente. En el grupo de cardioversión temprana, hubo 1
ataque isquémico transitorio y 3 eventos tromboembólicos dentro de las
primeras 4 semanas.
La Universidad de Carolina del Norte implementó un protocolo
similar y encontró que el 63 % de los pacientes se convirtieron
espontáneamente al ritmo sinusal dentro de los 2,3 días posteriores
al alta del servicio de urgencias con FA.68Si bien se necesita más
evidencia antes de recomendar un enfoque de esperar y ver, en los
sistemas donde el seguimiento cardiológico al día siguiente es una
opción, el alta del servicio de urgencias con anticoagulación
adecuada según el riesgo de accidente cerebrovascular es una
opción para pacientes hemodinámicamente estables.
Poniendolo todo junto
Hay muchas maneras de manejar al paciente en FA aguda.
Con base en la evidencia, recomendamos lo siguiente:
• Para los pacientes que acuden al servicio de urgencias con FA cuyos
síntomas han estado presentes durante <24 horas y para los que
se puede programar un seguimiento cardiológico al día
siguiente, se puede dar de alta al paciente con seguimiento
cardiológico después del control de la frecuencia.
• Para pacientes cuyos síntomas hayan estado presentes
durante <48 horas y para quienes no se pueda programar
un seguimiento cardiológico al día siguiente, o en
pacientes que cumplan con al menos 3 semanas de
anticoagulantes orales directos o terapia con warfarina
con una razón normalizada internacional terapéutica
(INR ), se debe realizar una cardioversión farmacológica,
seguida de una cardioversión eléctrica si la cardioversión
farmacológica no tiene éxito.
• Para los pacientes que no están anticoagulados y cuyos síntomas
han estado presentes durante más de 48 horas, se debe
utilizar una estrategia de control de la frecuencia.
MAYO 2021 • www.ebmedicine.net
Reducir el riesgo de accidente cerebrovascular
La prevención del accidente cerebrovascular es un paso crítico en el
manejo de los pacientes que presentan FA, ya que tienen de 4 a 5 veces
más probabilidades de sufrir un accidente cerebrovascular isquémico
en comparación con los pacientes sin FA.69La estratificación del riesgo
de ictus comienza en el servicio de urgencias y no debe remitirse a la
cardiología. La evidencia recomienda que los médicos de urgencias que
den de alta a un paciente con fibrilación auricular sigan las pautas para
el inicio de anticoagulantes orales.
En 2017, un grupo en España realizó un estudio de cohorte
observacional multicéntrico prospectivo en 62 ED para evaluar los
resultados a largo plazo de la profilaxis del ictus prescrita en el ED.70Al
alta del SU, el 80,5% de los pacientes recibieron anticoagulantes orales,
el 22% de los cuales tenían FA diagnosticada durante esa visita al SU. El
estudio concluyó que la prescripción de anticoagulantes orales en el
servicio de urgencias a pacientes con fibrilación auricular con alto
riesgo de accidente cerebrovascular es segura y beneficiosa. Además,
los pacientes que fueron dados de alta con anticoagulación tuvieron
una mortalidad más baja al año de seguimiento que los pacientes
dados de alta sin anticoagulación. Esto fue cierto tanto en pacientes
que estaban previamente anticoagulados como en pacientes que
comenzaron con un anticoagulante en el servicio de urgencias.
Estratificación de riesgo para predecir
tromboembolismo
Hay herramientas y sistemas de puntuación clínica disponibles para
ayudar a predecir el riesgo de accidente cerebrovascular y
tromboembolismo venoso en pacientes con fibrilación auricular. El
objetivo de los sistemas de puntuación es equilibrar la necesidad de
anticoagulación sistémica con el riesgo de hemorragia. Inicialmente,
los CHADS2se utilizó score, que asignaba 1 punto a cada uno para
insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión, edad ≥ 75 años y
diabetes. Se asignaron dos puntos por antecedentes previos de AIT o
accidente cerebrovascular. Cada aumento de 1 punto en CHADS2se
asoció con un riesgo 1,5 veces mayor de accidente cerebrovascular.71
Los pacientes identificados como de mayor riesgo de eventos
tromboembólicos también fueron aquellos con una mayor
probabilidad de complicaciones hemorrágicas por la anticoagulación.
Para identificar mejor a los pacientes de bajo riesgo, el CHADS2
la puntuación se amplió a CHA2SD2-VASc. Este sistema añadía el
sexo femenino, la edad y la enfermedad vascular.72,73El cha2SD2-La
puntuación VASc es útil para identificar pacientes que son
verdaderamente de bajo riesgo y no requieren anticoagulación
sistémica.(Consulte la Tabla 5 y la Figura 11, página 13).Uso de
CHA2SD2-VASc para la predicción del riesgo de accidente
cerebrovascular es una recomendación de Clase I, Nivel A en las
Guías ESC 201634y recomendación de Clase I, Nivel B en las Pautas
AHA/ACC/HRS de 2019.22
Una herramienta en línea para la CHA2
SD2- La puntuación VASc para FA está
disponible en: www.mdcalc.com/cha2ds2-vasc-
scoreatrial-fibrilation-stroke-risk
12 ©2021 MEDICINA EB
Tabla 5. CHA2SD2-Puntaje VASC73 CHA2SD2-VASc ha sido validado en numerosas cohortes y es
confiable para seleccionar pacientes de bajo riesgo que no requieren
Factor de riesgo Puntos
anticoagulación. Una modificación a CHA2SD2-VASc desde su desarrollo
Insuficiencia cardíaca congestiva, disfunción ventricular izquierda 1 inicial es la influencia del sexo femenino en el riesgo de accidente

Hipertensión 1 cerebrovascular. La literatura inicial mostró un mayor riesgo de accidente

cerebrovascular en las mujeres, pero las publicaciones posteriores no
Edad >75 años 2
han mostrado ningún riesgo adicional de accidente cerebrovascular.75
Diabetes 1 Para adaptarse a esto, los hombres con un CHA2SD2-Puntuación VASc de

Accidente cerebrovascular/ataque isquémico transitorio previo 2 0 o mujeres con CHA2SD2-La puntuación VASc de 1 se considera de bajo
riesgo; los varones con una puntuación de 1 o las mujeres con una
Enfermedad vascular 1
puntuación de 2 se consideran de riesgo intermedio; y los varones con
Edad 65-74 años 1 una puntuación ≥2 o las mujeres con una puntuación ≥3 se consideran de
Sexo: femenino 1 alto riesgo.

Puntaje total _______

Algunas investigaciones han sugerido que el patrón, la frecuencia y
la duración de la FA son importantes en la estratificación del riesgo, pero
no hay suficiente evidencia para respaldar esto; por tanto, la selección
del tratamiento anticoagulante debe basarse en el riesgo de

Figura 11. Tasa de tromboembolismo en 1 tromboembolismo, independientemente del patrón de FA.22,76,77No

año74 todos los factores de riesgo que componen la CHA2SD2-La puntuación

VASc tiene el mismo peso, y con más investigación, varios factores
pueden ponderarse de manera diferente;78sin embargo, en este
momento, la CHA2SD2-Se recomienda VASc y debe usarse en el servicio
de urgencias para la estratificación del riesgo de accidente
cerebrovascular en pacientes con FA.

Disminución del riesgo tromboembólico Aumento de CHA2

SD2-Los puntajes VASc se correlacionan con un riesgo creciente
de un evento tromboembólico.(Consulte la figura 12.)Sin
R
o

Puntos en CHA2SD2-Puntuación EVAc, 0-7 ajustar por sexo, la tasa de 1 año

Figura 12. Riesgo tromboembólico acumulado de un año, estratificado por hombres y mujeres

Peter Brønnum Nielsen, Flemming Skjøth, Thure Filskov Overavad, et al. El sexo femenino es un modificador de riesgo más que un factor de riesgo de accidente cerebrovascular en atrial

fibrilación.Circulación. Volumen 137, Número 8. Páginas 832-840.https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.117.029081

SUSCRIPCIONES DE GRUPO: groups@ebmedicine.net 13 © 2021 EB MEDICINA. RESERVADOS TODOS LOS DERECHOS.

de tromboembolismo para un CHA2SD2-La puntuación VASc
de 0, 1 y 2 es 0, 0,6 % y 1,6 %, respectivamente.75En varones
con CHA2SD2-VASc score ≥2 o mujeres con CHA2SD2-VASc
score ≥3, se debe iniciar anticoagulación. Además, existe
consenso en que en pacientes de bajo riesgo (excluyendo
aquellos con estenosis mitral de moderada a grave o una
válvula cardíaca mecánica), se puede omitir la terapia con
anticoagulantes orales.22,79,80
Existe controversia sobre el mejor manejo del grupo de
riesgo intermedio; recomendamos involucrar al paciente y
a su cardiólogo en la toma de decisiones compartida con
respecto a los riesgos y beneficios de los anticoagulantes
orales.
Las guías anteriores han recomendado la aspirina como una
posible alternativa a la terapia con anticoagulantes orales en el grupo de
riesgo intermedio. Sin embargo, el análisis de ensayos sistemáticos ha
sugerido que la aspirina puede ser inferior a la terapia con
anticoagulantes orales para la prevención del accidente cerebrovascular.
81La aspirina se puede usar en pacientes con un riesgo de accidente
cerebrovascular de <0,4% por año, es decir, pacientes con un CHA2SD2
-Puntuación VASc de 1 en hombres y 2 en mujeres.
Riesgo de sangrado con anticoagulación
El beneficio de la anticoagulación siempre debe sopesarse frente al
riesgo de hemorragia. HAS-BLED es una puntuación validada para el
riesgo de sangrado.82(Consulte las tablas 6 y 7.)Una puntuación ≥3
indica un alto riesgo de hemorragia y se correlaciona con 3,74
hemorragias por 100 años-paciente. Aunque una puntuación alta de
HAS-BLED se asocia con un mayor riesgo de sangrado, no es una
contraindicación para iniciar un anticoagulante oral; los factores de
riesgo de sangrado deben identificarse mediante el uso de una
puntuación y deben abordarse los factores modificables.83
Tabla 6. Puntuación HAS-BLED82
Factor de riesgo
Hipertensión
Función renal y hepática anormal (1 punto por cada una)
Carrera
Sangrado
INR lábil
Ancianos (edad >65 años)
Drogas o alcohol (1 punto por cada uno)
Abreviatura: INR, razón internacional normalizada.
Tabla 7. Sistema de puntuación del riesgo de sangrado82
Puntuación de riesgo Sangrados por 100 pacientes-año Riesgo de sangrado
0 1.13 Bajo
1 1.02 Moderado
2 1.88
3 3.74 Alto
4 8.70
5 12.50
MAYO 2021 • www.ebmedicine.net
Una herramienta en línea para la puntuación HAS-BLED
para el riesgo de sangrado mayor está disponible en:
https://www.mdcalc.com/has-bled-scoremajor-bleeding-risk
Elección de anticoagulante
Tradicionalmente, la prevención del accidente cerebrovascular en
pacientes con FA se lograba con warfarina, un antagonista de la vitamina
K. A fines de la década de 2000, se desarrollaron los inhibidores del factor
Xa y el primer anticoagulante oral directo, rivaroxabán, fue aprobado por
la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) en
2011. Las opciones actuales para la anticoagulación en pacientes con FA
incluyen warfarina, dabigatrán, rivaroxabán, apixabán y edoxabán. En un
ensayo que comparó apixaban con warfarina en pacientes con fibrilación
auricular, los pacientes que tomaron apixaban tuvieron tasas más bajas
de accidente cerebrovascular, hemorragia y mortalidad por todas las
causas.84
Se demostró que el rivaroxabán no es inferior a la warfarina en la prevención
de accidentes cerebrovasculares en pacientes con fibrilación auricular y se
asoció con tasas más bajas de hemorragia intracraneal y fatal en comparación
con la warfarina.85Un estudio de cohorte retrospectivo, publicado en 2020,
comparó adultos con FA a los que se les recetó apixabán por primera vez con
adultos con FA a los que se les recetó rivaroxabán por primera vez. Los
resultados de este estudio sugieren que los pacientes tratados con apixabán
tuvieron tasas más bajas de accidentes cerebrovasculares y tasas más bajas de
sangrado en comparación con los pacientes a los que se les prescribió
rivaroxabán.86
El anticoagulante oral recomendado para pacientes con FA
con estenosis mitral de moderada a grave o una válvula
cardíaca mecánica es la warfarina.87Para los pacientes con FA
sin contraindicaciones, se recomiendan los anticoagulantes
orales directos sobre la warfarina debido a su eficacia similar y
menor riesgo de hemorragia.83En poblaciones especiales (p. ej.,
pacientes con enfermedad renal crónica, enfermedad hepática,
pacientes en diálisis, pacientes embarazadas), la elección del
anticoagulante oral generalmente la hace mejor el médico que
Puntos trata la FA del paciente que el médico de urgencias. La
1 literatura actual sugiere que hasta el 35% de los pacientes con
1o2 fibrilación auricular que están en alto riesgo de
1 tromboembolismo son dados de alta del servicio de urgencias
sin prescripción de un anticoagulante oral.88
1
Los médicos de emergencia deben iniciar la anticoagulación en
1
hombres con CHA2SD2-VASc score ≥2 y mujeres con CHA2SD2
1
-Puntuación EVAc ≥3.
1o2
Prevención de la tromboembolia
por postalioversión
A medida que la cardioversión en el servicio de urgencias para la FA se
vuelve más común, deben comprenderse las indicaciones de
anticoagulación antes y después de la cardioversión. En pacientes con
FA de duración desconocida o > 48 horas, se recomienda la
anticoagulación oral durante al menos 3 semanas antes y al menos 4
semanas después de la cardioversión, independientemente de la CHA2
SD2-Puntuación EVAc.22,80Para los pacientes que no han sido
anticoagulados durante 3 semanas, se puede realizar una
ecocardiografía transesofágica para descartar un trombo en la aurícula
izquierda y, si es negativo, la anticoagulación.
14 ©2021 MEDICINA EB
debe iniciarse y realizarse cardioversión, seguida de
al menos 4 semanas de anticoagulación.22
Existe cierta controversia con respecto a la anticoagulación
de cardioversión cuando los síntomas han estado presentes
durante <48 horas. Las pautas de AHA/ACC/HRS de 2019
establecen que los pacientes con FA o AFL de <48 horas de
duración con un CHA2SD2-La puntuación VASc de 0 en hombres
o 1 en mujeres no requiere anticoagulación oral para
poscardioversión.22Las pautas de la Sociedad Cardiovascular
Canadiense de 2018 recomiendan 4 semanas de
anticoagulación oral terapéutica en todos los pacientes que se
someten a cardioversión por FA/AFL en ausencia de una fuerte
contraindicación para la anticoagulación oral.64Las pautas de la
ESC de 2020 unen estas recomendaciones y recomiendan la
anticoagulación oral en todos los pacientes que presentan
síntomas de FA/AFL durante más de 24 horas, pero establecen
que la anticoagulación oral puede omitirse en hombres con CHA
2SD2-VASc score de 0 y en mujeres con CHA2SD2-Puntuación
VASc de 1 con <24 horas de síntomas.41Los estudios citados a
los que hacen referencia estas 3 recomendaciones incluyen
estudios retrospectivos y análisis secundarios de estudios de
registro. No existen ensayos aleatorios que evalúen la
anticoagulación oral versus ninguna anticoagulación oral
después de la cardioversión en un grupo de bajo riesgo
tromboembólico. Por lo tanto, en hombres con CHA2SD2-VASc
de 0 y mujeres con CHA2SD2-VASc de 1, el riesgo de
tromboembolismo debe sopesarse frente al riesgo de
hemorragia para el paciente individual.
- Innovador
Hay algunos pacientes que tienen un alto riesgo de
tromboembolismo pero que no son candidatos para la
anticoagulación debido a trombocitopenia, hemorragia recurrente,
hemorragia grave previa o cumplimiento deficiente. Se estima que
hasta el 91% de los trombos auriculares en la FA no valvular se
originan en la orejuela auricular izquierda (LAA). Una opción para
esta población de pacientes es el dispositivo de oclusión LAA. El
VIGILANTE™El dispositivo es el dispositivo de oclusión LAA más
comúnmente implantado.87El médico de urgencias debe saber que
los pacientes que tienen un mayor riesgo de accidente
cerebrovascular y contraindicaciones para la anticoagulación
pueden derivarse a cardiología para evaluar la colocación de un
dispositivo de oclusión LAA.
Otra intervención cardíaca que se está realizando con
mayor frecuencia es la ablación con catéter. Los detalles de
este procedimiento están más allá del alcance de este artículo,
pero las indicaciones pueden ser útiles para que las conozca el
médico de urgencias. Existe evidencia Clase I de que los
pacientes con FA paroxística o persistente, sin factores de
riesgo para la ablación, pueden someterse a una ablación
cardíaca si han fallado la terapia con medicamentos. Existe
evidencia Clase II de que la ablación se puede realizar en estos
pacientes según la preferencia del paciente. Además, existe
evidencia reciente de que en pacientes con insuficiencia
cardíaca con fracción de eyección reducida, la ablación con
catéter se asoció con tasas significativamente más bajas
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de muerte u hospitalización por insuficiencia cardíaca que para los
pacientes tratados con tratamiento médico.
Una tecnología que probablemente se utilizará más en los
próximos años es la identificación de AF en teléfonos inteligentes y
relojes inteligentes. Estas tecnologías también pueden ser útiles para
determinar la duración de la FA en pacientes que acuden al servicio de
urgencias por FA.
- Disposición
Las tendencias en el cuidado de la salud sugieren que habrá una
presión creciente en los próximos años para realizar la cardioversión
de los pacientes con FA en el servicio de urgencias y luego darles de
alta. Si bien esperamos ver más estudios prospectivos que analicen
los eventos adversos después del alta del SU de pacientes que
presentan FA, según los datos actuales, parece ser una opción viable
para pacientes con bajo riesgo de eventos tromboembólicos. El
control de la frecuencia y el alta mediante el enfoque de esperar y
observar o la cardioversión y el alta en el servicio de urgencias son
alternativas al ingreso en pacientes que presentan fibrilación
auricular. Para los pacientes que son dados de alta del servicio de
urgencias, se recomienda iniciar la anticoagulación en función de la
CHA del paciente2SD2-Puntuación VASc si el paciente no estaba
previamente anticoagulado. Se recomienda seguimiento
cardiológico urgente para todos los pacientes dados de alta del SU
con FA.
- Resumen
Los objetivos de la evaluación inicial en el servicio de urgencias de
pacientes con FA son estabilizar al paciente, evaluar las causas
subyacentes de la FA y controlar la frecuencia o el ritmo. La literatura
reciente muestra una baja incidencia de eventos tromboembólicos
después de la cardioversión en el servicio de urgencias, y debe
considerarse para pacientes con inicio de síntomas de <48 horas y en
pacientes anticoagulados. Los pacientes que se consideran malos
candidatos para la cardioversión deben someterse a un control de la
frecuencia con un bloqueador beta o un bloqueador de los canales de
calcio. El cha2SD2-La puntuación VASc debe calcularse para todos los
pacientes que acuden al servicio de urgencias con FA, y debe iniciarse la
anticoagulación en aquellos con alto riesgo de tromboembolismo. Los
pacientes estables con control de frecuencia y bajo riesgo de
tromboembolismo pueden ser dados de alta con seguimiento
cardiológico.
Práctica de medicina de emergencia
ENERO 2021|VOLUMEN 23|NÚMERO 1
Práctica de medicina de emergencia
suscriptores: En busca de más
Educación Basada en Evidencia•Aplicación práctica
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE:
• ¿Cuáles son los aspectos clave del ECG y el historial del paciente?
que ayudará a identificar STEMI en los entornos prehospitalarios y de
urgencias?
emergencias cardiovasculares
• ¿Cuáles son los imitadores
comunes de STEMI?y ¿cómo
los puedes diferenciar?
• ¿Cuál es la última evidenciasobre
las terapias para el manejo del
IAMCEST en el servicio de urgencias?
CME? Vaya a www.ebmedicine.
Autores
Marshall Frank, DO, MPH, FACEP Profesor Asistente de Medicina de
Emergencia, Facultad de Medicina de la Universidad Estatal de Florida;
Director Médico, Departamento de Bomberos del Condado de Sarasota,
Sarasota, FL
Carson Sanders, BS, PNR, CCEMT-P Subjefe-EMS, Departamento de
net/topics/cardiovascular para
Bomberos del Condado de Sarasota, Sarasota, FL
Bryan P. Berry, MD, BCEM, FACEP Facultad Clínica Asociada de Medicina Evaluación y manejo del infarto
de miocardio con elevación del
de Emergencia, Facultad de Medicina de la Universidad Estatal de Florida;
Médico de urgencias, Sarasota Memorial Hospital, Sarasota, FL
segmento ST en el servicio de
Revisores urgencias
estos temas y muchos más:
James Morris, MD, MPH Director de Programa, Residencia en Medicina de
Emergencia, Centro de Ciencias de la Salud de Texas Tech University, Lubbock,
TX
- Resumen
El infarto de miocardio del segmento ST (IAMCEST) es una emergencia sensible al tiempo que requiere una integración rápida y fluida de
los recursos prehospitalarios y del departamento de emergencias para lograr un diagnóstico temprano y una terapia de reperfusión. Este
Douglas L. Robinson, DO, MS Director Médico y Aeromédico, Batallón de
Inteligencia Militar, 75º Regimiento de Guardabosques, FBGA; Médico de problema revisa
urgencias, Centro médico regional de Piedmont, Columbus, GA
la literatura actual sobre la gestión del servicio de urgencias
de STEMI, incluido el reconocimiento de diagnósticos más sutiles en el electrocardiograma, la identificación de imitaciones de STEMI,
Andrew Schmidt, DO, MPH Profesor una actualización de las terapias de tratamiento y estrategias para lograr un manejo más eficaz de STEMI en todos los grupos de
Asistente, Departamento de Medicina género y edad.
de Emergencia, Universidad de
Florida-Jacksonville, Jacksonville, FL
· STEMI
Para acceder en línea, escanee con un dispositivo habilitado:
Esta emisión es elegible para 4 créditos CME. Consulte la página 23. EBMEDICINA.NET
· IAMSEST
· Endocarditis
· La trombosis venosa profunda
· TSV
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 Conclusiones del caso
Para el hombre de 58 años con antecedentes de fibrilación auricular y diabetes en tratamiento con rivaroxabán que se quejaba de
palpitaciones que comenzaron después de un paseo en bicicleta...

Su ECG mostró FA con frecuencia ventricular rápida en los 160 s. Tenía síntomas y había cumplido con la
anticoagulación oral a largo plazo, por lo que decidió usar cardioversión eléctrica en lugar de control de
frecuencia. Estableció un acceso intravenoso y discutió con él los riesgos y beneficios de la sedación para
CASO 1

procedimientos. El paciente recibió oxígeno suplementario y capnografía, se llevó el equipo de reanimación

a la cabecera de la cama y se colocaron electrodos de desfibrilación en la posición anteroposterior. Su
colega sedó al paciente con propofol intravenoso y usted realizó una cardioversión de corriente continua
con energía bifásica a 200 J. El paciente parecía tener un ritmo sinusal normal a una frecuencia de 84 en el
monitor y un ECG de 12 derivaciones confirmó que era normal. ritmo sinusal. El paciente se recuperó de la
sedación y todos los síntomas se resolvieron.

Para la mujer de 28 años que llegó a través de EMS después de un episodio de síncope...

Su ECG aparece a continuación. Según la frecuencia y la edad y presentación del paciente, determinó que
probablemente se trataba de FA con preexcitación compatible con WPW. El paciente inicialmente tenía dolor en el
pecho, pero ahora está asintomático. Usted estableció un acceso intravenoso, le colocó un equipo de monitoreo y la
trató con procainamida intravenosa. El ritmo del paciente volvió al ritmo sinusal normal. Su CHA2SD2-VASc score fue 1,
por lo que no inició anticoagulación. Cardiología recomendó ingreso para ablación y fue admitida para telemetría para
atención cardíaca adicional.
CASO 2

Usado con permiso de Nathanson LA, McClennen S, Safran C, Goldberger AL. ECG Wave-Maven: programa de autoevaluación para estudiantes y
Clínicos.http://ecg.bidmc.harvard.edu

Para la mujer de 67 años sin antecedentes cardíacos que presentó fatiga creciente durante los últimos 5
días, pero por lo demás asintomática...
Después de que sus 2 pacientes fueron dispuestos, comenzó a hablar sobre el paciente que estaba cuidando su colega. Decidió
no cardiovertirla porque no estaba anticoagulada, sus síntomas habían estado presentes durante 5 días y estaba preocupado
CASO 3

por su riesgo de accidente cerebrovascular. Colocó electrodos de desfibrilador en el paciente, obtuvo un acceso intravenoso
bilateral y comenzó con 500 ml de cristaloides intravenosos. Tenía fenilefrina IV de dosis rápida disponible al lado de la cama si
la presión del paciente continuaba cayendo. La trató con 5 mg de diltiazem IV y durante los siguientes 10 minutos, la frecuencia
cardíaca de la paciente bajó a 140 y su presión arterial aumentó a 108/67 mm Hg. Luego comenzó una infusión de diltiazem a 5
mg/h, y durante la siguiente hora, la frecuencia cardíaca y la presión arterial del paciente continuaron mejorando. Ingresó al
paciente en el servicio de cardiología por FA de nueva aparición.

MAYO 2021 • www.ebmedicine.net dieciséis ©2021 MEDICINA EB

 Dificultades en la gestión de riesgos para la fibrilación auricular y el aleteo auricular
1. “La tasa estaba controlada en el momento del ingreso, por lo
que no anticoagulé con heparina o heparina de bajo peso
molecular”. Desafortunadamente, el paciente, un hombre de
72 años con antecedentes de hipertensión, sufrió un accidente
cerebrovascular embólico poco después de su ingreso, que
requirió intervención. El riesgo de accidente cerebrovascular
aumenta por un factor de 5 en pacientes con FA.
2. “Di el bolo IV de diltiazem 20 mg porque el paciente
estaba moderadamente inestable e hipotenso con FA y
frecuencia ventricular rápida”.Recuerde considerar
otros diagnósticos. El estudio posterior reveló una gran
neumonía en el lóbulo inferior izquierdo y fiebre en este
paciente con shock séptico. Si bien el diltiazem es una
buena opción para el control del ritmo, provocó una
descompensación aguda y un empeoramiento de la
hipotensión en este paciente. Considere siempre si la
taquicardia es parte de una respuesta fisiológica a un
factor estresante (fiebre y sepsis).
3. “Fueron solo palpitaciones”.Debido a que la FA está
relacionada con la edad, el médico de urgencias debe estar
atento a las situaciones que podrían indicar una aparición
reciente de FA. Se necesita una mayor vigilancia para
derivar adecuadamente a los pacientes a cardiología para el
control ambulatorio.
4. “Era una mujer de 58 años sin factores de riesgo y con
solo 12 horas de FA. Estaba tratando de salvar una
admisión, pero no prescribí anticoagulación. Pensé
que la cardioversión la mantendría fuera del
hospital”.Desafortunadamente, el paciente regresó al
día siguiente con un accidente cerebrovascular
isquémico de gran vaso. En pacientes con FA < 48 horas
de duración y de bajo riesgo (CHA2SD2-puntuación VASc
de 0), existe discrepancia entre algunas asociaciones
profesionales en cuanto al mejor manejo:
anticoagulación primero o cardioversión directa.
Confiar en el historial del paciente tiene sus
inconvenientes, requiere que el paciente sea consciente
de la FA y puede aumentar el riesgo de accidentes
cerebrovasculares.
5. “Dí de alta a un paciente estable después de
una cardioversión sin anticoagulación”.
La cardioversión eléctrica en el servicio de urgencias es un tratamiento
adecuado para determinados pacientes del servicio de urgencias con
FA. Después de la cardioversión eléctrica, todos los pacientes deben ser
anticoagulados durante 4 semanas.
SUSCRIPCIONES DE GRUPO: groups@ebmedicine.net
6. “Pensé que 20 mg de diltiazem IV era lo que usábamos
cada vez. No sabía que se iba a poner tan hipotenso”.
Aunque el diltiazem es una buena opción para el control de
la frecuencia en la FA con frecuencia ventricular rápida, en
pacientes que son menos estables pero que no requieren
cardioversión, una mejor estrategia sería administrar dosis
más pequeñas de diltiazem de 5 a 10 mg IV a la vez hasta
el máximo. dosis calculada para evitar una mayor
descompensación y maximizar la seguridad del paciente.
7. “Metoprolol no funcionó, así que agregué diltiazem.
No pensé que causaría un bloqueo cardíaco”.
El peligro de agregar otra clase de agentes de control
de velocidad es el efecto que uno puede tener junto
con el otro. Además de causar una hipotensión
importante, pueden producir bradiarritmias e incluso
bloqueo AV completo. Evite la administración IV de
más de una clase dentro de un período de tiempo
corto.
8. “El complejo QRS era ancho, y en este paciente joven, pensé
que el diltiazem estaba bien”. En un paciente con una
frecuencia ventricular de complejos anchos taquicárdica
significativa, no considerar los síndromes de preexcitación es
una trampa. En ese contexto, la administración de diltiazem
podría precipitar una descompensación clínica significativa e
incluso un paro cardíaco. En este contexto, la administración
de procainamida IV o la cardioversión eléctrica siguen siendo
los tratamientos preferidos.
9. “Dí de alta a un paciente con fibrilación auricular de inicio
reciente con anticoagulación sin revisar el riesgo de
sangrado mayor del paciente con anticoagulación”.HAS-
BLED es una herramienta para abordar los posibles factores de
riesgo de sangrado mayor. Una puntuación alta de HAS-BLED
no es necesariamente una contraindicación para iniciar la
anticoagulación, pero se deben evaluar los factores de riesgo y
discutir los riesgos y beneficios con el paciente.
10. “Noté FA cuando la enfermera de triaje me entregó el
ECG del paciente, pero no noté la elevación inferior
del segmento ST”.La FA es fácilmente reconocible en el
ECG y, a menudo, es la primera anomalía detectada. Sin
embargo, los signos de isquemia pueden estar presentes
junto con la FA. Se debe utilizar un enfoque sistemático al
revisar todos los ECG, incluso después de identificar la FA.
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- Referencias
La medicina basada en la evidencia requiere una evaluación
crítica de la literatura basada en la metodología de estudio y el
número de sujetos. No todas las referencias son igualmente
sólidas. Los resultados de un gran ensayo prospectivo,
aleatorizado y ciego deberían tener más peso que el informe
de un caso.
Para ayudar al lector a juzgar la solidez de cada referencia,
la información pertinente sobre el estudio, como el tipo de
estudio y el número de pacientes en el estudio, se incluye en
negrita después de las referencias, cuando estén disponibles.
Las referencias más informativas citadas en este documento,
según lo determinado por el autor, se indican con un asterisco
(*) junto al número de la referencia.
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auricular.Ann Thorac Surg.1996;61(2):755-759.(Revisar)
20 ©2021 MEDICINA EB
- Preguntas de CME 5. ¿Qué medicación se debe evitar en un paciente
Los suscriptores actuales reciben crédito CME con FA y enfermedad renal crónica?
absolutamente gratis al completar la siguiente una. Digoxina
prueba. Cada número incluye 4AMA PRA b. diltiazem
Categoría 1 CréditosTM,4 créditos ACEP C. esmolol
Categoría I, 4 AAFP Prescritos d. Magnesio
créditos, o 4 créditos AOA Categoría 2-A o 2-B. Las pruebas en
línea están disponibles para problemas actuales y archivados. 6. Un paciente anticoagulado con una larga historia de
Para recibir sus créditos CME gratuitos para esta edición, FA presenta FA con confusión e hipotensión
escanee el código QR a continuación con su teléfono inteligente nuevas. Después de descartar las causas
o visitewww.ebmedicine.net/E0521 subyacentes, la mejor estrategia de manejo inicial
incluiría:
una. Un antiarrítmico
b. Cardioversión eléctrica
C. Consulta de cardiología
d. Ecocardiograma

7. ¿Cuál de los siguientes sistemas de puntuación se diseñó

para ayudar a identificar a los pacientes con bajo riesgo
1. Para una persona joven sin antecedentes cardíacos de accidente cerebrovascular (ACV)?
que presenta un ritmo irregular complejo amplio en una. CHA2SD2-VASc
el ECG a una frecuencia de 220 latidos/min, ¿qué b. CHADS2
diagnóstico debe considerarse? C. R2CHADS2
una. síndrome de Brugada d. ATRIA
b. Hipocalcemia
C. Síndrome de Wolff-Parkinson-White 8. ¿Cuál de los siguientes sistemas de puntuación puede ayudar
d. Aumento de la presión intracraneal a determinar el riesgo de sangrado de un paciente si
comienza con anticoagulación?
2. La descripción típica del aleteo auricular en el ECG es: una. CHADS2
b. CHA2SD2-VASc
una. complejos QRS anchos C. HAS-BLED
b. Ondas P en diente de sierra d. CARRERA
C. Aplanamiento de ondas P
d. Ondas T puntiagudas 9. Después de una cardioversión en el servicio de urgencias por
FA, un paciente tiene un ritmo sinusal normal, tiene un
3. Decide utilizar una estrategia de control de frecuencia para un CHA2SD2-VASc score de 4, y es asintomático. ¿Prescribir qué
paciente que presenta FA a una frecuencia de 130 latidos/ medicación al alta es más probable que prevenga el ACV?
min. El mejor medicamento intravenoso inicial es:
una. amiodarona una. apixabán
b. diltiazem b. Aspirina
C. Digoxina C. clopidogrel
d. Magnesio d. Ticagrelor

4. Un paciente con hipertensión e hipertiroidismo 10. ¿Qué intervención puede disminuir el riesgo de
presenta FA a una frecuencia de 140 latidos/min. El ictus en un paciente con FA que no es candidato a
mejor medicamento intravenoso inicial es: anticoagulación?
una. Cateterización cardiaca
una. amiodarona b. Colocación de desfibrilador automático
b. Digoxina implantable
C. diltiazem C. Cardioversión eléctrica
d. metoprolol d. Dispositivo de oclusión del apéndice auricular izquierdo

SUSCRIPCIONES DE GRUPO: groups@ebmedicine.net 21 © 2021 EB MEDICINA. RESERVADOS TODOS LOS DERECHOS.

 Vía clínica para el abordaje inicial del paciente estable con
fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida

Sospecha de infarto de miocardio, disfunción ventricular izquierda, • Tratar la afección subyacente

SÍ
tirotoxicosis u otra patología subyacente? • Considerar betabloqueante si no hay contraindicaciones(Clase I)

O
norte

¿Candidato a cardioversión?
SÍ Realizar cardioversión sincronizada(Clase I)con sedación
• Síntomas presentes <48 horas
• Sin disfunción ventricular izquierda
• Sin enfermedad valvular
• Sin antecedentes de tromboembolismo
• Anticoagulación terapéutica

CHA2SD2-Puntuación VASc 0 o 1?
O
norte

Ymi
S O
norte

¿Sospecha de vía accesoria?

• QRS ancho y extraño
• Antecedentes del síndrome de Wolff-Parkinson-White Alta con 4 semanas de Alta con anticoagulación
• Onda delta en ECG anticoagulación oral(Clase I) oral prolongada(Clase I)
• Frecuencia ventricular >220 latidos/min

Ymi
S O
norte

• Realizar cardioversión sincronizada(Clase I)con sedación, si

• Control de frecuencia (FC objetivo <110 latidos/min)(Clase IIb)
hemodinámicamente inestable -
Diltiazem 5 mg IV cada 5 min hasta FC <120 latidos/min,
• Procainamida 100 mg IV cada 5-10 min, máximo 17 mg/kg(Clase I) o
conversión o dosis máxima de 45 mg(Clase I)
-
Considere la infusión o PO después del bolo(Clase I)
• Amiodarona 150 mg IV durante 10 min(Clase III)
o
-
Beta-1bloqueador beta selectivo(Clase I) (consulte la Tabla 3, página 10 para

conocer los medicamentos y la dosificación)

Frecuencia <100 lat/min y normotensos sin • Considere un tratamiento complementario

¿Necesita medicación intravenosa adicional?

-
amiodarona(Clase IIa)
-
Magnesio(Clase IIa)
-
Digoxina(Clase I)
Ymi
S O
norte
• Evite los bloqueadores beta con insuficiencia cardíaca aguda, EPOC aguda,
asma aguda u otra contraindicación(Clase I)
• Alta con cardiología de 24 horas o
Admitir para control de frecuencia/ritmo
seguimiento en el servicio de urgencias

• La anticoagulación debe ser prescrita por

el médico del servicio de urgencias en

función de la CHA2SD2-Puntuación

EVAc

Abreviaturas: ECG, electrocardiograma; ED, departamento de emergencia; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FC, frecuencia cardiaca; IV, por vía intravenosa;
PO, por vía oral; q, cada.
Para las definiciones de Clase de Evidencia, consulte la página 23.

Una herramienta en línea para la CHA2SD2-La puntuación VASc

para FA está disponible en:

www.mdcalc.com/cha2ds2-vasc-score-atrial-
fibrilación-ictus-riesgo

MAYO 2021 • www.ebmedicine.net 22 ©2021 MEDICINA EB

 Vía clínica para el abordaje inicial del paciente
hemodinámicamente inestable con fibrilación auricular rápida

Comience los esfuerzos de reanimación

• Oxígeno suplementario y apoyo respiratorio según sea necesario

• Acceso intravenoso periférico bilateral
• Bolo intravenoso de cristaloides

¿Sospecha de otras causas de inestabilidad hemodinámica?

• Tratar la afección subyacente
• Evidencia de sepsis, sangrado, shock cardiogénico
SÍ • Anticiparse a la descompensación
• Realizar una ecografía al lado de la cama para evaluar otras causas de
• Admitir(Clase I)
shock(Clase I-II)

O
norte

¿Sospecha de vía accesoria? • Realizar cardioversión sincronizada(Clase I)con sedación, si

• QRS ancho y extraño hemodinámicamente inestable
• Antecedentes del síndrome de Wolff-Parkinson-White SÍ • Procainamida 100 mg IV q5-10 min max 20 mg/kg(Clase I) o
• Onda delta en ECG
• Frecuencia ventricular >220 latidos/min • Amiodarona 150 mg IV durante 10 min(Clase III)

O
norte

Se cree que la inestabilidad hemodinámica es secundaria a la FA: Realice SÍ • Estabilizar aún más
una cardioversión de corriente continua inmediata con sedación: • Admitir(Clase I)
• 200 J bifásico(Clase I)
• 200-360 J monofásico(Clase I)
Éxitoa? administrar uno:
• Ibutilida 1 mg IV durante 10 minbseguido de sedación y
cardioversión(Clase IIa)
O
norte

• Control de la frecuencia con bolo e infusión de diltiazem IV(Clase I)

• Procainamida IV(Clase IIa)
Repetir la cardioversión con corriente continua con sedación(Clase I): SÍ • Amiodarona IV(Clase IIa)
• Aumentar el nivel de energía • Magnesio IV(Clase IIa)
• Colocación de almohadilla anteroposterior(Clase Más:
indeterminada) Éxitoa? NO • Realizar más intentos de cardioversión(Clase I)
• Administrar soporte vasopresor según sea necesario(Clase
indeterminada)

aEl éxito se define como la conversión a ritmo sinusal normal, frecuencia cardíaca <120 latidos/min y presión arterial media >65 mm Hg.
bDosificación para peso ≥60 kg
Abreviaturas: FA, fibrilación auricular; ECG, electrocardiograma; IV, intravenoso.

Definiciones de clase de evidencia

Cada acción en la sección de vías clínicas dePráctica de medicina de emergenciarecibe una puntuación basada en las siguientes definiciones.
Clase I Clase II
• Siempre aceptable, seguro • Seguro, aceptable Clase III Indeterminado
• Definitivamente útil • Probablemente útil • Puede ser aceptable • Área de investigación continua
• Eficacia y efectividad probadas • Posiblemente útil • No hay recomendaciones hasta que se realicen más
Nivel de evidencia:
• Tratamientos opcionales o alternativos investigaciones
Nivel de evidencia: • Niveles de evidencia generalmente más altos
considerados
• Uno o más estudios prospectivos grandes están • Estudios no aleatorizados o retrospectivos: Nivel de evidencia:
presentes (con raras excepciones) estudios históricos, de cohortes o de casos y Nivel de evidencia: • Evidencia no disponible
• Metanálisis de alta calidad controles • Niveles de evidencia generalmente más bajos o • Estudios superiores en curso
• Los resultados del estudio son consistentemente positivos y • Ensayos controlados aleatorios menos robustos intermedios • Resultados inconsistentes, contradictorios
convincentes • Resultados consistentemente positivos • Serie de casos, estudios en animales, • Resultados no convincentes
paneles de consenso
• Ocasionalmente resultados positivos

Esta vía clínica está destinada a complementar, en lugar de sustituir, el juicio profesional y puede modificarse según las necesidades individuales del paciente.
necesidades. El incumplimiento de esta vía no representa una violación del estándar de atención.
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 Información de CME
En los próximos números de Práctica de Fecha de lanzamiento original:1 de mayo de 2021. Fecha de revisión más

medicina de emergencia reciente: 10 de abril de 2021. Fecha de finalización: 1 de mayo de 2024.

Acreditación:EB Medicine está acreditada por la

Accreditation Council for Continuing Medical Education (ACCME) para
brindar educación médica continua a los médicos. Esta actividad ha
ABRIL 2021|VOLUMEN 23|NÚMERO 4

sido planificada e implementada de acuerdo con los requisitos y

Práctica de medicina de emergencia políticas de acreditación de ACCME.
Educación Basada en Evidencia•Aplicación práctica
Designación de crédito:EB Medicine designa este material perdurable por un
DESAFÍOS CLÍNICOS:
máximo de4 Créditos AMA PRA Categoría 1TM. Los médicos deben reclamar
•
solo el crédito proporcional al grado de su participación en la actividad.
¿Cuáles son los riesgos?de la exposición a
la rabia?

• cuando debes darprofilaxis

preexposición (PrEP) y
cuando la postexposición
profilaxis (PEP)? CME de especialidad:No aplica. Para obtener más información, llame a
• cuales son los correctos¿Regímenes de
dosificación de PrEP y PEP?
Servicio al Cliente al 678-366-7933.
• Hay algún tratamientopara la
rabia clínica?
Acreditación ACEP:Práctica de medicina de emergenciaestá aprobado por el
Colegio Americano de Médicos de Emergencia para 48 horas de crédito de
Categoría I de ACEP por suscripción anual.
Autor
Bess Storch, MD
Acreditación AAFP:Esta actividad Material Duradera,Práctica de medicina de
Manejo de la sospecha de
Médico tratante, hospitales Mount Sinai

emergencia, ha sido revisado y es aceptable para crédito por la Academia

West y Mount Sinai Morningside,
Nueva York, NY
exposición a la rabia en el
Revisores
departamento de emergencias Estadounidense de Médicos de Familia. El plazo de aprobación comienza el
Dr. Jason Chu
Profesor Asociado de Medicina de Emergencia, Centro
Médico de la Universidad de Columbia,
- Resumen 01/07/2020. El plazo de aprobación es de un año a partir de esta fecha. Los
Nueva York, NY

Edward Otten, MD, FACMT, FAWM

Catedrático de Medicina de Urgencias y Pediatría; Director,
División de Toxicología, Centro Médico de la Universidad de
Cincinnati, Cincinnati, OH
La rabia es un diagnóstico raro, pero casi universalmente fatal, responsable de
más de 59 000 muertes en todo el mundo al año. El uso apropiado de la profilaxis
médicos deben reclamar solo el crédito proporcional al grado de su participación
previa y posterior a la exposición puede eliminar el riesgo de desarrollar rabia si se
administra de acuerdo con las pautas del Comité Asesor sobre Prácticas de en la actividad. Aprobado para 4 créditos prescritos de la AAFP.
Inmunización de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de

Antes de comenzar esta actividad, consulte

“Información de CME” en la página 18.
los Estados Unidos. Aunque la rabia es muy rara, el reconocimiento rápido de
exposiciones potenciales es vital para el cuidado del paciente y la protección de la
Acreditación AOA:Práctica de medicina de emergenciaes elegible para 4 horas de
salud pública. Esta revisión se centra en los desafíos del manejo de pacientes que
están en riesgo o han tenido una posible exposición a la rabia, las indicaciones y
crédito de Categoría 2-A o 2-B por edición de la Asociación Americana de Osteopatía.
pautas para administrar profilaxis previa o posterior a la exposición y los
requisitos para informar, evaluar y monitorear. También se revisa la evidencia
sobre el manejo de los pacientes que se presentan con sospecha clínica de rabia.

Necesita valoración:La necesidad de esta actividad educativa fue determinada por

una encuesta al personal médico, incluido el consejo editorial de esta publicación;
Para acceder en línea, escanee con su revisión de datos de morbilidad y mortalidad de los CDC, AHA, NCHS, un ACEP; y
evaluación de actividades previas para médicos de urgencias.
cámara de teléfono inteligente o aplicación de lector de código QR:

Este problema es elegible para 4 créditos CME de enfermedades infecciosas. Consulte la página 18. EBMEDICINA.NET

Público objetivo:Este material duradero está diseñado para

médicos de urgencias, asistentes médicos, enfermeras practicantes
y residentes.
• síncope Metas:Al completar esta actividad, debería poder: (1) demostrar la toma de
decisiones médicas con base en la evidencia clínica más sólida; (2)
• Dolor en las articulaciones diagnosticar y tratar de manera rentable las presentaciones más críticas de
ED; y (3) describir las trampas medicolegales más comunes para cada tema
• Sangrado uterino anormal cubierto.
Objetivos de la EMC:Al completar esta actividad, debería poder: (1) identificar la
fibrilación auricular (FA) y el aleteo basado en el electrocardiograma y la presentación
clínica; (2) recomendar estudios de laboratorio e imágenes apropiados para
diagnosticar la FA; (3) usar sistemas de puntuación clínica para identificar a los
pacientes que están en riesgo de complicaciones; y (4) ordenar estrategias
apropiadas de control de la frecuencia y el ritmo para diferentes presentaciones de
pacientes y condiciones clínicas.
Discusión de la información de investigación:Como parte de la actividad, el profesorado
puede presentar información de investigación sobre productos farmacéuticos que se
encuentra fuera del etiquetado aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos. La
información presentada como parte de esta actividad está destinada únicamente como
educación médica continua y no pretende promover el uso no indicado en la etiqueta de
ningún producto farmacéutico.
Divulgación de la facultad:Es política de EB Medicine garantizar la objetividad, el
equilibrio, la independencia, la transparencia y el rigor científico en todas las
actividades de CME. Se espera que todos los profesores que participen en la
planificación o implementación de una actividad de CME revelen a los participantes
Manténgase actualizado sobre los temas más cualquier relación financiera relevante y ayuden a resolver cualquier conflicto de
interés que pueda surgir de la relación. De conformidad con todos los requisitos y
relevantes en medicina de emergencia conEMPLIFICAR políticas de acreditación de ACCME, se solicitó a todos los profesores de esta
awww.ebmedicine.net/podcast actividad de CME que completaran una declaración de divulgación financiera
completa. La información recibida es la siguiente:El Dr. Milman, el Dr. Burns, el Dr.
Robinson, el Dr. Slovis, el Dr. Toscano, el Dr. Mishler, el Dr. Jagoda y sus partes
relacionadas no informan ningún interés financiero significativo u otra relación
con los fabricantes de cualquier producto comercial. (s) discutidos en esta
presentación educativa.
Soporte Comercial:este problema dePráctica de medicina de emergencia
no recibió ningún apoyo comercial.
Obtener crédito: dos métodos convenientes:(1) Vaya en línea a
www.ebmedicine.net/CME y haga clic en el título de este artículo. (2) Envíe por correo
o fax el formulario de respuesta y evaluación de CME con sus ediciones de junio y
diciembre aPráctica de Medicina de Urgencias.
Requisitos de hardware/software:Necesitará una Macintosh o PC con
capacidades de Internet para acceder al sitio web.
Políticas adicionales:Para conocer políticas adicionales, incluida nuestra declaración de
conflicto de intereses, fuente de financiación, declaración de consentimiento informado y
declaración de derechos humanos y animales, visitehttp://www.ebmedicina. red/políticas .

MAYO 2021 • www.ebmedicine.net 24 ©2021 MEDICINA EB

losPráctica de medicina de emergenciaConsejo editorial
EDITOR EN JEFE
Andy Jagoda, MD, FACEP
Profesor y Presidente Emérito, Departamento
de Medicina de Emergencia; Director, Centro de
Educación e Investigación en Medicina de
Emergencia, Escuela de Medicina Icahn en
Mount Sinai, Nueva York, NY
EDITOR EN JEFE ASOCIADO
Kaushal Shah, MD, FACEP
Vicepresidente de Educación, Departamento de
Medicina de Emergencia, Escuela de Medicina
Weill Cornell, Nueva York, NY
CONSEJO EDITORIAL
Saadia Akhtar, MD, FACEP
Profesor Asociado, Departamento de Medicina de
Emergencia, Decano Asociado de Educación Médica
para Graduados, Director de Programa, Residencia
de Medicina de Emergencia, Mount Sinai Beth Israel,
Nueva York, NY
Dr. William J. Brady
Catedrático de Medicina de Urgencias y
Medicina; Director Médico, Manejo de
Emergencias, Centro Médico UVA;
Director médico operativo, Bomberos del
condado de Albemarle, Charlottesville, VA
Dr. Calvin A. Brown III
Marie-Carmelle Elie, MD
Profesor asociado, Departamento de Medicina de
Emergencia y Medicina de Cuidados Críticos,
Facultad de Medicina de la Universidad de Florida,
Gainesville, FL
Nicholas Genes, MD, PhD
Profesor asociado, Departamento de Medicina de
Emergencia, Escuela de Medicina Icahn en Mount
Sinai, Nueva York, NY
Michael A. Gibbs, MD, FACEP
Profesor y Presidente, Departamento de Medicina de
Emergencia, Carolinas Medical Center, Facultad de
Medicina de la Universidad de Carolina del Norte,
Chapel Hill, NC
Steven A. Godwin, MD, FACEP
Profesor y Presidente, Departamento de
Medicina de Emergencia, Decano Asistente,
Educación en Simulación, Universidad de Florida
COM-Jacksonville, Jacksonville, FL
Joseph Habboushe, MD MBA
Profesor Asistente de Medicina de Emergencia,
NYU/Centros Médicos Langone y Bellevue, Nueva
York, NY; Director ejecutivo, MD Aware LLC
Dr. Eric Legome
Presidente, Medicina de Emergencia, Mount Sinai West
y Mount Sinai St. Luke's; Vicepresidente, Asuntos
Ali S. Raja, MD, MBA, MPH
Vicepresidente Ejecutivo, Medicina de Emergencia,
Hospital General de Massachusetts; Profesor
Asociado de Medicina de Emergencia y Radiología,
Facultad de Medicina de Harvard, Boston, MA
Dr. Robert L. Rogers, FACEP,
FAAEM, FACP
Profesor Asistente de Medicina de Emergencia,
Facultad de Medicina de la Universidad de
Maryland, Baltimore, MD
Alfred Sacchetti, MD, FACEP
Profesor Clínico Asistente, Departamento de
Medicina de Emergencia, Universidad Thomas
Jefferson, Filadelfia, PA
Dr. Robert Schiller
Presidente, Departamento de Medicina Familiar,
Centro Médico Beth Israel; Docente sénior,
Medicina Familiar y Salud Comunitaria, Escuela
de Medicina Icahn en Mount Sinai, Nueva York,
NY
Scott Silvers, MD, FACEP
Profesor Asociado de Medicina de Emergencia,
Presidente de Instalaciones y Planificación, Mayo
Clinic, Jacksonville, FL
Corey M. Slovis, MD, FACP, FACEP
Profesor y Presidente Emérito, Departamento de
EDITORES DE INVESTIGACIÓN
Aimee Mishler, Doctora en Farmacia, BCPS
Farmacéutico de medicina de emergencia, director de
programa, residencia de farmacia PGY2 EM,
Valleywise Health, Phoenix, AZ
José D. Toscano, MD
Jefe, Departamento de Medicina de Emergencia,
Centro Médico Regional de San Ramon, San
Ramon, CA
EDITORES INTERNACIONALES
Dr. Peter Cameron
Director académico, The Alfred Emergency
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Dra. Andrea Duca
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Giovanni XXIII, Bérgamo, Italia
Suzanne YG Peeters, MD
Médico de urgencias, Flevo Teaching Hospital,
Almere, Países Bajos
Dr. Edgardo Menéndez, FIFEM
Catedrático de Medicina y Medicina de Urgencias;
Director de EM, Hospital Churruca de la
Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires,
Argentina

Director de Cumplimiento Médico,

Acreditación y Servicios de Atención Urgente,
Departamento de Medicina de Emergencia,
Brigham and Women's Hospital, Boston, MA
Académicos para Medicina de Emergencia, Sistema de
Salud Mount Sinai, Escuela de Medicina Icahn en
Mount Sinai, Nueva York, NY
Keith A. Marill, MD, MS
Profesor Asociado, Departamento de Medicina de
Medicina de Emergencia, Centro Médico de la
Universidad de Vanderbilt, Nashville, TN
Dr. Ron M. Walls
Profesor y director de operaciones, Departamento de
Medicina de Emergencia, Brigham and Women's
Dhanadol Rojanasarntikul, MD
Médico adjunto, Medicina de emergencia, King
Chulalongkorn Memorial Hospital; Facultad de
Medicina, Universidad de Chulalongkorn,
Tailandia

Dr. Peter DeBlieux
Profesor de Medicina Clínica, Facultad de
Medicina de la Universidad Estatal de Luisiana;
Director de Experiencia, Centro Médico
Universitario, Nueva Orleans, LA
Deborah Diecks, MD, MS, FACEP,
FACC
Profesor y Presidente, Departamento de Medicina
de Emergencia, Centro Médico Southwestern de la
Universidad de Texas, Dallas, TX
Dr. Daniel J. Egan
Residencia en Medicina de Emergencia afiliada a la
Universidad de Harvard, Hospital General de
Massachusetts/Hospital Brigham and Women's, Boston,
MA
Emergencia, Facultad de Medicina de Harvard,
Hospital General de Massachusetts, Boston, MA
Angela M. Mills, MD, FACEP
Profesor y Presidente, Departamento de Medicina de
Emergencia, Colegio de Médicos y Cirujanos Vagelos
de la Universidad de Columbia, Nueva York, NY
Charles V. Pollack Jr., MA, MD,
FACEP, FAAEM, FAHA, FACC, FESC
Clínico científico, Departamento de Medicina de
Emergencia, Facultad de Medicina de la
Universidad de Mississippi, Jackson MS
Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA Stephen H. Thomas, MD, MPH
Profesor y Presidente, Medicina de Emergencia,
Hamad Medical Corp., Weill Cornell Medical
EDITORES DE CUIDADOS CRÍTICOS College, Qatar; Médico jefe de urgencias, Hospital
General de Hamad, Doha, Qatar
William A. Knight IV, MD, FACEP,
FNCS
Profesor Asociado de Medicina de Emergencia y Dr. Edin Zelihic
Neurocirugía, Director Médico, Programa de Jefe, Departamento de Medicina de Emergencia,
Proveedores de Práctica Avanzada de EM; Director Hospital Leopoldina, Schweinfurt, Alemania
Médico Asociado, UCI de Neurociencia,
Universidad de Cincinnati, Cincinnati, OH
Scott D. Weingart, MD, FCCM
Profesor de Medicina de Urgencias; Jefe,
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Práctica de medicina de emergencia(ISSN impreso: 1524-1971, ISSN en línea: 1559-3908, SIN ÁCIDO) se publica mensualmente (12 veces al año) por
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publicación. La mención de productos o servicios no constituye promoción. Esta publicación pretende ser una guía general y pretende complementar,
en lugar de sustituir, el juicio profesional. Cubre un tema altamente técnico y complejo y no debe usarse para tomar decisiones médicas específicas. Los
materiales contenidos en este documento no pretenden establecer una política, un procedimiento o un estándar de atención. Copyright © 2021 EB
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 20elANUAL

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23-27 de junio de 2021

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limitado)

Estamos comprometidos a proporcionar un entorno de aprendizaje seguro para el

COVID. La expectativa es que todos los que asistan en persona hayan recibido dos
dosis de la vacuna COVID. Se requiere comprobante de vacunación antes de ingresar
a la sala de conferencias. También se requerirán máscaras y distanciamiento social.
Para aquellos que no han sido vacunados, ofrecemos el paquete de transmisión en
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Escuela de Medicina Icahn en Mount Sinai

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Medicina de Jacksonville Mayo Clinic
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LECTURA RÁPIDA
Puntos&perlas
MAYO 2021|VOLUMEN 23|NÚMERO 5
Puntos
• Las clasificaciones de FA son: (1) FA paroxística:
episodios que terminan dentro de los 7 días; (2) FA
persistente: episodios que duran >7 días; (3) FA
persistente de larga data: ritmo que ha persistido
> 12 meses; y (4) FA permanente: cuando se ha tomado la
decisión de interrumpir el tratamiento adicional.
• La FA se asocia con un aumento del riesgo de hasta un 40 %
en familiares de primer grado con la afección.
• Los pacientes pueden acudir al servicio de urgencias con FA/AFL
debido a la propia enfermedad o como manifestación de otro
proceso metabólico o factor estresante (p. ej., sepsis, disfunción
endocrina, abuso de sustancias, consumo de alcohol,
tromboembolismo o insuficiencia cardíaca).
• Los síntomas clínicos pueden incluir dolor torácico,
disnea, mareos, palpitaciones o fatiga.
• La ausencia de ondas P perceptibles en el ECG y un
ritmo ventricular irregular definen la FA.
• Se debe considerar el síndrome de Wolff-Parkinson-
White en pacientes que tienen un ritmo irregular con
una frecuencia ventricular >220 latidos/min.
• Las pruebas a considerar incluyen un conteo completo de
células sanguíneas, panel metabólico integral, nivel de
magnesio sérico, estudios de tiroides, troponina, péptido
natriurético tipo B y estudios de coagulación.
• En pacientes que no tienen factores de riesgo o
antecedentes de embolia pulmonar, la presencia de
FA por sí sola no debe justificar el estudio de
embolia pulmonar.
• Los bloqueadores beta o los bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos
son de primera línea para el control de la frecuencia aguda de los pacientes con
fibrilación auricular hemodinámicamente estables.35-38
• Los pacientes que son malos candidatos para la cardioversión deben
someterse a un control de la frecuencia con un bloqueador beta o
un bloqueador de los canales de calcio.
• El enfoque de “esperar y ver” se puede considerar en
pacientes hemodinámicamente estables con
anticoagulación que pueden acudir a cardiología
ambulatoria al día siguiente.
• Si un paciente con FA está hipomagnesémico o
hipopotasémico, se debe reemplazar el magnesio.
• Existe evidencia de buena calidad para respaldar la cardioversión
como una opción de tratamiento segura y eficaz para la FA
que ha estado presente durante <48 horas.62-65
MAYO 2021 • www.ebmedicine.net
Fibrilación auricular: un enfoque
para el diagnóstico y manejo en el
departamento de emergencias
perlas
• Un estudio de cohorte retrospectivo encontró que se identificó
que el 37,4 % de los pacientes que acudieron al servicio de
urgencias con FA o AFL tenían una enfermedad médica
subyacente aguda.13
• En un paciente hemodinámicamente inestable, los medicamentos
para el control de la frecuencia tienen el potencial de reducir
aún más la presión arterial.
• El inicio de los síntomas <48 horas y la edad <65 años son
escenarios en los que se debe favorecer el control del
ritmo.32
• La insuficiencia cardíaca, la enfermedad valvular, la hipertensión y la
fibrilación auricular permanente son condiciones en las que se debe
favorecer el control de la frecuencia.32
• La selección de un agente antiarrítmico específico debe hacerse
con un cardiólogo (si está disponible), según el perfil de
efectos secundarios y las comorbilidades.
• El cha2SD2-La puntuación VASc evalúa el riesgo de accidente cerebrovascular
en pacientes con FA.
• La puntuación HAS-BLED evalúa el riesgo de hemorragia.
• Iniciar anticoagulación oral en el servicio de urgencias
con un CHA2SD2-VASc score ≥2 en hombres y ≥3 en
mujeres.
• Se recomienda seguimiento cardiológico urgente para
todos los pacientes dados de alta del SU con FA.
• El Protocolo Agresivo de Ottawa(ver Tabla 4)usa
procainamida seguida de cardioversión eléctrica si
el paciente no se cardiovierte con procainamida
sola.
• Las opciones para la anticoagulación oral incluyen un
anticoagulante oral directo (DOAC) para pacientes sin
contraindicaciones y warfarina para estenosis mitral de
moderada a grave o una válvula cardíaca mecánica.
• La selección del tratamiento anticoagulante debe basarse en el
riesgo de tromboembolismo, independientemente del patrón
de FA.
• En pacientes con FA >48 horas (o desconocida) de duración, se
recomienda la anticoagulación oral durante al menos 3
semanas antes de la cardioversión y 4 semanas después,
independientemente de la CHA2SD2-Puntuación EVAc.
28 ©2021 MEDICINA EB
 Calculado
Decisiones
Apoyo a la decisión clínica paraPráctica de medicina de emergenciaSuscriptores
CHA2SD2-Puntuación VASc para el riesgo de accidente
cerebrovascular por fibrilación auricular
El cha2SD2-La puntuación VASc calcula el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con
Haga clic en la miniatura de arriba fibrilación auricular.
para acceder a la calculadora.
-Acerca de la partitura
El cha2SD2-La puntuación VASc se utiliza para la estratificación del
riesgo de accidente cerebrovascular a largo plazo en pacientes
con fibrilación auricular (FA). Es uno de varios esquemas de
estratificación del riesgo de accidente cerebrovascular que
pueden ayudar a determinar el riesgo de un evento
tromboembólico a 1 año en pacientes no anticoagulados con FA
no valvular. Una interpretación recomendada de la CHA2SD2-La
puntuación VASc es que una puntuación de 0 indica bajo riesgo
(es posible que no se requiera anticoagulación); una puntuación
de 1 indica riesgo bajo-moderado (se debe considerar la terapia
antiplaquetaria o anticoagulante); y una puntuación ≥2 indica
riesgo moderado-alto (el paciente es candidato a
anticoagulación).
Evalúe cuidadosamente todos los riesgos y beneficios
antes de iniciar la anticoagulación en pacientes con FA no
valvular. Considerar no iniciar anticoagulación en pacientes
con FA no valvular y CHA2SD2-puntuación VASc de 0, ya que
estos pacientes no tuvieron eventos tromboembólicos en el
estudio original. Cuando se considera la anticoagulación, se
pueden usar herramientas como la puntuación de riesgo de
sangrado ATRIA para determinar el riesgo de hemorragia
asociada con la warfarina. Algunas pautas han sugerido que
la monoterapia con aspirina no está respaldada por evidencia.
-Evaluación de evidencia
El cha2SD2-La puntuación VASc se desarrolló después de la identificación de factores de
riesgo de accidente cerebrovascular adicionales en pacientes con fibrilación auricular
mediante el uso del accidente cerebrovascular de Birmingham 2009
AUTOR DE LA REVISIÓN DE LA CALCULADORA
Dr. Calvin Hwang
Departamento de Cirugía Ortopédica, Facultad de Medicina de la
Universidad de Stanford, Stanford, CA
MAYO 2021 • www.ebmedicine.net
ENERGIZADO POR
esquema de estratificación de riesgo (Lip 2010). El estudio de
validación incluyó a 1084 pacientes del Euro Heart Survey que
tenían FA no valvular diagnosticada por electrocardiograma o
monitor Holter. El estudio incluyó pacientes de ≥18 años de edad
de 182 hospitales en 35 países en 2003 y 2004. Los pacientes
tenían un estado tromboembólico conocido al año y no estaban
en tratamiento anticoagulante. Los criterios de valoración fueron
accidente cerebrovascular u otro evento tromboembólico. El
estudio encontró que como la CHA2SD2-La puntuación VASc
aumentó, la tasa de eventos tromboembólicos dentro de 1 año en
pacientes no anticoagulados con FA no valvular también aumentó.
No se registraron eventos tromboembólicos en los pacientes de la
cohorte clasificados como de bajo riesgo según el esquema de
Birmingham 2009 (puntuación = 0). Hubo 1 evento (tasa de
eventos del 0,6 % a 1 año) entre los pacientes clasificados como de
riesgo intermedio (puntuación = 1).
Treinta y uno por ciento de los pacientes en el grupo de
estudio original se perdieron durante el seguimiento al año y, por
lo tanto, no se incluyeron en el análisis; es posible que algunos de
estos pacientes hayan tenido eventos tromboembólicos. No se
encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el
CHA2SD2-VASc y CHADS2puntuaciones de estratificación de riesgo
en la predicción de eventos tromboembólicos. Ninguno de los
pacientes incluidos en el estudio recibió tratamiento
anticoagulante, pero los pacientes con un riesgo particularmente
alto de un evento tromboembólico pueden haber sido
anticoagulados previamente por su médico de atención primaria,
lo que podría sesgar las tasas de tromboembolismo. Un estudio
posterior que examina el desempeño de CHA2SD2-VASc en la
predicción de eventos tromboembólicos para pacientes
anticoagulados identificó la enfermedad arterial coronaria y el
tabaquismo como posibles factores de riesgo adicionales para
eventos tromboembólicos en este subgrupo de pacientes. Sin
embargo, ese estudio tampoco mostró una diferencia estadística
en las diversas capacidades predictivas de estratificación del
riesgo de las puntuaciones.
CD-1 ©2021 MEDICINA EB
-Usa la calculadora ahora
Accede a la CHA2SD2-Puntuación VASc en MDCalc.
-Creador de calculadora
Gregory YH Lip, MD Lea
más sobre Dr. Lip.
-Referencias
Referencia original/principal
• Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, et al. Refinar la estratificación del riesgo
clínico para predecir accidentes cerebrovasculares y tromboembolismo en la
fibrilación auricular utilizando un enfoque novedoso basado en factores de
riesgo: la Encuesta Euro Heart sobre fibrilación auricular.Cofre.
2010;137(2):263-272. DOI:10.1378/cofre.09-1584
Referencias de validación
• Ntaios G, Lip GY, Makaritsis K, Papavasileiou V, et al. CHADS2, CH2S2SD2
-VASc y resultado de accidente cerebrovascular a largo plazo en
pacientes sin fibrilación auricular.Neurología. 2013;80(11):1009-1017.
Puntaje HAS-BLED para riesgo de
sangrado mayor
El puntaje HAS-BLED estima el riesgo de sangrado mayor para pacientes con
anticoagulación para evaluar el riesgo-beneficio en el cuidado de la fibrilación
Haga clic en la miniatura de arriba
para acceder a la calculadora. auricular.
-Acerca de la partitura
El puntaje HAS-BLED puede ayudar a guiar la decisión de
iniciar la anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular
(FA). Se puede usar en lugar de otras puntuaciones de riesgo
de sangrado, como ATRIA y HEMORR, o junto con ellas.2HAGES
para determinar el riesgo de hemorragia mayor en un
paciente con FA. Considere comparar el riesgo de sangrado
mayor calculado por la puntuación HAS-BLED con el riesgo de
eventos tromboembólicos calculado por el CHADS2o CHA2SD2-
Puntuaciones VASc para determinar si el beneficio de la
anticoagulación supera el riesgo. Los riesgos y beneficios
específicos del paciente de la anticoagulación deben
sopesarse cuidadosamente en todos los pacientes que son
candidatos potenciales para la terapia anticoagulante a largo
plazo.
-Evaluación de evidencia
Los factores clínicos que contribuyen al riesgo de accidente cerebrovascular
y favorecen la anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular
también suelen ser factores de riesgo de hemorragia. los
AUTOR DE LA REVISIÓN DE LA CALCULADORA
Dr. Calvin Hwang
Departamento de Cirugía Ortopédica, Facultad de Medicina de la
Universidad de Stanford, Stanford, CA
MAYO 2021 • www.ebmedicine.net
DOI: 10.1212/WNL.0b013e318287281b
• Friberg L, Rosenqvist M, Lip GY. Evaluación de esquemas de estratificación
de riesgo para accidente cerebrovascular isquémico y sangrado en 182 678
pacientes con fibrilación auricular: el estudio de cohorte de fibrilación
auricular sueco.Eur corazón J. 2012;33(12):1500-1510. DOI: 10.1093/
eurheartj/ehr488
• Okumura K, Inoue H, J-RHYTHM Registry Investigators, et al.
Validación de CHA2SD2-Puntuaciones VASc y HAS-BLED en
pacientes japoneses con fibrilación auricular no valvular: un
análisis del registro J-RHYTHM.Círculo J. 2014;78(7):1593-1599.
DOI: 10.1253/circj.cj-14-0144
Referencias adicionales
• Camm AJ, Lip GY, Comité ESC para Directrices Prácticas, et al.
Actualización enfocada de 2012 de las Guías de la ESC para el
tratamiento de la fibrilación auricular: una actualización de las Guías
de la ESC de 2010 para el tratamiento de la fibrilación auricular.
Desarrollado con la contribución especial de la European Heart
Rhythm Association.Eur corazón J. 2012;33(21):2719-2747. DOI:
10.1093/eurheartj/ehs253
La puntuación HAS-BLED se desarrolló como una puntuación de
riesgo práctica para estimar el riesgo de hemorragia grave al año
en pacientes con FA (Pisters 2010). El estudio incluyó a 5333
pacientes ambulatorios y hospitalizados con FA de hospitales
académicos y no académicos en 35 países miembros de la
Sociedad Europea de Cardiología. Los pacientes fueron seguidos
durante 1 año para determinar la supervivencia y los eventos
cardiovasculares adversos mayores, como hemorragia mayor.
sangrado mayorse definió como cualquier sangrado (excluido el
accidente cerebrovascular hemorrágico) que requirió
hospitalización, causó una disminución en el nivel de hemoglobina
de > 2 g/dl y/o requirió transfusión de sangre. Los autores del
estudio realizaron un análisis univariante retrospectivo para
encontrar posibles factores de riesgo de hemorragia al comparar
los grupos con y sin hemorragia importante al año de
seguimiento. La puntuación HAS-BLED se desarrolló sobre la base
de los resultados de ese análisis y los factores de riesgo
significativos conocidos de hemorragia mayor. Los resultados del
estudio mostraron que la tasa de sangrado anual aumentaba a
medida que aumentaban los factores de riesgo, con una tasa
general de sangrado mayor del 1,5 %.
El estudio original para la puntuación HAS-BLED proporcionó
porcentajes de riesgo para determinados factores de riesgo, pero
no clasificó las puntuaciones como de riesgo bajo, medio o alto.
La puntuación HAS-BLED en su forma original no ha sido validada
externamente. Una versión modificada de la
CD-2 ©2021 MEDICINA EB
La puntuación HAS-BLED ha sido validada en una población
japonesa; este estudio utilizó diferentes estándares para la
hipertensión y la relación normalizada internacional lábil y no
incluyó el consumo de alcohol. En un estudio que comparó
ATRIA, HEMORR2puntuaciones HAGES y HAS-BLED, la
puntuación HAS-BLED mostró un rendimiento superior en
comparación con las otras 2 puntuaciones.
-Usa la calculadora ahora
Acceda a la puntuación HAS-BLED en MDCalc.
-Creador de calculadora
Dr. Ron Pisters
-Referencias
Referencia original/principal
• Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, et al. Una nueva puntuación fácil de
usar (HAS-BLED) para evaluar el riesgo de sangrado mayor a 1 año
en pacientes con fibrilación auricular: Euro Heart Survey.Cofre.
2010;138(5):1093-1100.Cofre. 2010;137(2):263-272. DOI:10.1378/
cofre.10-0134
Referencias de validación
• Labio GY, Frison L, Halperin JL et al. Validación comparativa de una nueva
puntuación de riesgo para predecir el riesgo de hemorragia en pacientes
anticoagulados con fibrilación auricular: la puntuación HAS-BLED
(hipertensión, función renal/hepática anormal, accidente cerebrovascular,
historial de sangrado o predisposición, INR lábil, ancianos, drogas/alcohol
concomitantes).J Am Coll Cardiol. 2011;57(2):173-180. DOI: 10.1212/
WNL.0b013e318287281b

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