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Sndrome nefrtico

De qu hablamos?

-Fecha de la ltima revisin: 31/07/2006

La presencia de protenas en orina en una cantidad superior a 150 mg/da es anormal, la proteinuria persistente es un predictor de enfermedad renal progresiva y es un marcador de nefropata hipertensiva y diabtica. La proteinuria significativa (>1gr./da) en ausencia de una causa conocida debe ser estudiada siempre1. El sndrome nefrtico (SN) es un conjunto de sntomas y signos con manifestaciones renales y extrarrenales. El componente esencial del sndrome nefrtico es la presencia de protenas en orina en una cantidad igual o mayor a 3.5 gramos en 24 horas, asociado a: disminucin de la albmina srica a niveles inferiores a 30 gr./l, hiperlipidemia y alteraciones en la coagulacin sangunea que facilitan la hipercoagulabilidad. Por todo ello el paciente presentar malnutricin proteica, edema, anemia hipocrmica microctica y predisposicin a las infecciones y a la trombosis2. Cul es su causa? El sndrome nefrtico puede acompaar a cualquier enfermedad, se produce por una alteracin en la barrera del filtrado glomerular en la que aumenta la permeabilidad a las protenas plasmticas en particular a la albmina. Se conocen 6 entidades que suponen ms del 90% de los casos del sndrome nefrtico:

Enfermedad de cambios mnimos (frecuente en nios)> Glomeruloesclerosis focal y segmentaria Glomerulopata membranosa (la ms frecuente en adultos) Glomerulonefritis membrano proliferativa Nefropata diabtica Amiloidosis

Adems tambin puede estar causado por:


Infecciones (sfilis, malaria, endocarditis, hepatitis B y C, VIH...) Exposicin a drogas o txicos (bismuto, sales de oro, penicilamida, mercuriales) Neoplasias (leucemias, enfermedad de Hodgkin, carcinomas) Lupus eritematoso sistmico Mieloma mltiple Crioglobulinemia Sarcoidosis Sndrome de Alport Recurrencia de la enfermedad primaria en receptores de trasplante renal3 Preclampsia

Cmo se manifiesta? El paciente suele consultar por edemas de predominio matutino, sobre todo en prpados y tobillos, distensin abdominal, espuma en la orina, anorexia y ganancia ponderal. En el examen fsico podemos encontrar cifras tensionales altas, edema facial, ascitis y derrame pleural; con menos frecuencia infecciones por neumococo y otros gram positivo y trombosis venosa profunda. En general los sntomas aparecen cuando la concentracin srica de albmina es menor de 25 gr./ litro, algunos pacientes tienen proteinuria en rango nefrtico (3.5 gr./24 horas) y tardan en presentar edema. La hipoalbuminemia se produce por la prdida renal y por la alteracin de la sntesis heptica de albmina; como consecuencia de lo mismo se produce una disminucin de la presin onctica del plasma que asociada a un defecto en la excrecin de sodio por la nefrona distal ocasiona una retencin de lquidos y sodio que tiene como resultado la aparicin de edema intersticial.

Cmo se diagnostica? El diagnstico de sndrome nefrtico se realiza con los datos clnicos reseados y con la confirmacin de la proteinuria con rango nefrtico (3-3.5 gr/ 24 horas). El paciente se remitir al segundo nivel asistencial, donde se completar el estudio y valorar la indicacin de realizar una biopsia renal. El resultado del estudio de la biopsia proporcionar el diagnstico definitivo3. Ante una sospecha de sndrome nefrtico considerar la realizacin de las siguientes pruebas:

Tensin arterial Laboratorio


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Glucemia, urea, creatinina, colesterol, electrolitos y albmina en sangre. Aclaramiento de creatinina. Cuantificacin de la proteinuria en orina de 24 horas. Evaluar la necesidad de solicitar ANA, ANCA, serologa de hepatitis, EEF y proteinuria de Bence-Jones en funcin de la impresin diagnstica.

Pruebas de imagen
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Ecografa abdominal: Nos permite examinar el rin para ver el tamao, la forma y presencia de hidronefrosis.

Radiografa de trax: si existe sospecha de derrame pleural en los casos de edema masivo3.

Se plantea el diagnstico diferencial con:

Sndrome nefrtico: cursa con hematuria y proteinuria que puede estar o no en rango de sndrome nefrtico. La glomerulonefritis membranoproliferativa a menudo se manifiesta como sndrome nefrtico, pero casi siempre hay un sndrome nefrtico acompaante.

Cirrosis en descompensacin hidrpica: En estos casos las proteinuria no llega a rango nefrtico, hay hepatopata conocida y estigmas hepticos.

Insuficiencia cardiaca congestiva: Presenta edema perifrico y derrame pleural, tampoco presenta proteinuria en rango nefrtico3.

Qu papel tiene el mdico de atencin primaria? Las siguientes situaciones son indicacin de remitir al segundo nivel independientemente de que exista SN o no:

Deterioro progresivo de la enfermedad renal

Proteinuria significativa (>1 gr./ da) Hematuria glomerular y afectacin renal Hematuria glomerular y proteinuria Hematuria macroscpica glomerular5

En el caso de que exista SN y alguno de los problemas siguientes se realizar la derivacin sin demora:

Insuficiencia renal aguda Deterioro rpido de la funcin renal Crisis nefrtica que cursa con: edema masivo, anorexia, vmitos, derrame pleural y disminucin de masa muscular3

El mdico de atencin primaria ha de participar en el seguimiento de los pacientes afectados por SN, a travs de las siguientes tareas:

Recomendar una adecuada ingesta de protenas, no menos de 1gr/ Kg. de peso/da5 Recomendar restriccin de sodio a 2 gr./da Control de cifras tensionales (<125/75 mmHg ) Tratamiento del edema mediante una restriccin hdrica y el uso de diurticos Prevencin de la osteoporosis Control de los factores de riesgo cardiovascular Identificacin precoz de complicaciones infecciosas:
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La peritonitis bacteriana se puede presentar en nios En los adultos es frecuente la celulitis

Recomendar vacunacin antigripal y antineumococo


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Las vacunas con virus atenuados son seguras (hepatitis B y DTP) Las vacunas con virus vivos estn contraindicadas (varicela, parotiditis y BCG)5.

Cmo se trata? Los objetivos del tratamiento son: mejorar los sntomas, prevenir complicaciones y retrasar el dao renal3,4,6. 1. Tratamiento de la enfermedad de base. Algunos tipos de glomerulonefritis pueden ser tratados con medicacin inmusopresora.

2. Reducir la proteinuria: Los IECA, los ARA II, y su combinacin reducen la proteinuria y retardan la progresin de la enfermedad renal. Su uso est recomendado en el tratamiento de la proteinuria asociada a diabetes y glomerulonefritis. 3. Tratamiento ptimo de la HTA. 4. Reducir el edema, como pilares fundamentales la restriccin de sal y los diurticos. o Furosemida: 20-80 mg de 2 a 4 veces al da va oral, se titular hasta alcanzar la dosis adecuada. En los casos severos se administrar furosemida IV, cuando el edema es persistente al tratamiento convencional se valorar la necesidad de administrar albmina. o Diurtico tiazdico para aumentar el efecto diurtico de la furosemida: 25-50 mg/da. o Evitar excesiva prdida de peso, no ms 0,5-1 kg/da. o Dieta con 1-2 gr/da de sal. 5. Hierbas medicinales. Un estudio publicado concluye que una hierba medicinal (Timosna) produce resultados positivos en la prevencin de infecciones en nios afectados con sndrome nefrtico, las limitaciones metodolgicas del estudio obligan a observar con cautela sus conclusiones. 6. Vacunaciones recomendables: varicela y neumococo Las complicaciones se tratan as: 1. Hipercoagulabilidad: Hay una serie da factores que hacen que los pacientes afectados con sndrome nefrtico tengan mayor riesgo de sufrir trombosis, por este motivo es recomendable realizar antiagregacin con AAS. En los pacientes que ya han sufrido una tromboembolia se recomienda realizar anticoagulacin profilctica mientras persista el sndrome nefrtico. 2. Hiperlipidemia: Se ha puesto en relacin con la mayor sntesis de lipoprotenas en el hgado, hay aumento de las lipoprotenas de baja densidad y de colesterol total. Se recomienda la utilizacin de hipolipemiantes de la familia de las estatinas. 3. Infecciones: Por prdida de Ig G en orina hay una mayor susceptibilidad a las infecciones producidas por gram +. Se aconseja vacunacin antineumoccica. 4. Prdida de masa muscular: La dieta debe incluir 1 gramo /kilo/da de protenas. Una dieta muy rica en protenas apenas modifica las concentraciones sricas de albmina y puede acelerar la progresin de la enfermedad renal y la eliminacin de protenas en orina. 5. Alteracin en el metabolismo del Calcio y vitamina D: Se recomiendan utilizar suplementos de Calcio y vitamina D. 6. Alteracin en la unin de protenas a frmacos: Estos pacientes pueden tener cambios imprevisibles en la farmacocintica de medicamentos que se unen a protenas del plasma3,4. Muchos de los pacientes con sndrome nefrtico son nios, a menudo se convierte en una enfermedad crnica y, dependiendo de la etiologa, en algunos casos, puede evolucionar a insuficiencia renal terminal y dilisis3. Bibliografa Sndrome nefrtico

Hodson EM, Knight JF, Willis NS, Craig JC. Tratamiento con corticosteroides para el sndrome nefrtico en nios (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 2, 2006. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). [Resumen] [Texto completo en espaol en: Cochrane Plus] Isabel NM. Glomerulonephritis. Management in general pracice. Australian Family Physician 2005 ;34 : 907-13 [Texto completo] Neprhotic Syndrome. Proteinuria: The primary care approach. [Internet]. Waltham: Uptodate; 2006. [Acceso 1/5/06].Disponible en: http://www.uptodate.com/ Schwarz A. New aspects of the treatment of nephrotic syndrome. J Am Soc Nephrol 2001; 12(Suppl 17): S44-7 [Medline] Sndrome nefrtico [Internet].Harrison on line en espaol; McGraw-Hill [acceso 5/6/06]. Disponible en http://www.harrisonmedicina.com/popup.aspx?aID=88073&print=es Wu HM, Tang JL, Sha ZH, Cao l, Li YP. Intervenciones para la prevencin de infecciones en el sndrome nefrtico (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 2, 2006. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). [Resumen] [Texto completo en espaol en: Cochrane Plus]

Ms en la red Revisiones sobre sndrome nefrtico en MEDLINE

Hogg RJ, Portman RJ, Milliner D, Lemley KV, Eddy A, Ingelfinger J. Evaluation and management of proteinuria and nephrotic syndrome in children: recommendations from a pediatric nephrology panel established at the National Kidney Foundation conference on proteinuria, albuminuria, risk, assessment, detection, and elimination (PARADE). Pediatrics. 2000 Jun;105(6):1242-9. [Texto completo] Singapore Ministry of Health. Glomerulonephritis. Singapore: Singapore Ministry of Health; 2001Singapore Ministry of Health. Glomerulonephritis. Singapore: Singapore Ministry of Health; 2001 [NCG]

Autores
Lorena Anidos Redondo Cristina Viana Zulaica M. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. M. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

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