HEMATURIA

Objetivos:
● Definir hematuria
● Enunciar 3 dx diferenciales
● Mencionar 5 causas frecuentes
● Explicar la prueba de los 3 vasos
● Describir el algoritmo diagnóstico

DEFINICIÓN: presencia de sangre en orina, procedente de cualquier nivel de la vía urinaria: desde el
glomérulo hasta el esfínter urinario externo (uretra prostática)
- Sangrado a partir del esfínter estriado: uretrorragia
- Más de 3-4 eritrocitos por campo de 400 aumentos (definición estricta)
● Macroscópica → + de 100 hematíes por campo
● Microscópica → + de 3-4 hematíes por campo (hasta un 25-
- Más de 100 causas.
- Origen tumoral hasta que se demuestre lo contrario (lo piensa el médico y lo piensa el
paciente)
● 30% de los tumores renales
● 84% de los tumores vesicales

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:
Causas de Pseudohematuria:
a) Alimentos:
- Remolacha
- Moras
b) Fármacos:
- Rifampicina
- Fenazopiridina
- Nitrofurantoína
c) Pigmentos endógenos: en tiras reactivas
- Mioglobina (procesos de destrucción muscular)
- Hemoglobina (anemias hemolíticas)
- Bilirrubina (coluria)

ETIOLOGÍA:
1. Nefropatías:
● Examen Orina:
- Proteinuria > 1gr/ 24hs
- Cilindros hemáticos
- Eritrocitos dismórficos → se rompen al pasar por la MB glomerular
engrosada. Es importante saber la morfología de estos eritrocitos, pedir que
el examen lo haga una persona y no una máquina
● Enfermedades de base: DBTs, LES o simplemente el paciente puede debutar con la
nefropatía
● Clínica: edemas generalizados, hinchazón de párpados, HTA

2. Tumores:
● Riñón → cada vez se diagnostica más. El dx más común es por incidentaloma.
Hasta un 30% de los casos tiene hematuria, se da en los tumores grandes y
centrales en contacto con la vía urinaria. La famosa tríada clásica: hematuria + dolor
+ tumor palpable → ya se ve muy poco y se asocia con mal pronóstico.
● Uréteres→ raro. Es lo que nos queda por diagnosticar cuando los estudios vienen
dando normales.
● Vejiga → gran causas que tenemos que sospechar y descartar, sobre todo en
pacientes mayores de 50 años, fumador.
● Próstata→ raro que de hematuria. Tiene que ser una masa muy avanzada que haya
avanzado desde la periferia hasta infiltrar la vejiga.

3. HPB:
● Generalmente inicial, en pacientes de edad avanzada (acompañada de STUI)
● Se debe a congestión vascular de la próstata
● Es importante el sangrado en la HPB porque es una de las indicaciones de Qx

● Endoscopio:
1. Las venas de los lóbulos laterales prostáticos (venas del cuello de la
vejiga) se congestionan con el crecimiento de la HPB y sangran
2. Imagen después de una qx RTU bipolar de próstata. Se observa un hueco
(lecho) dónde antes estaba la próstata, que luego de la operación se
re-epitelizar y queda más o menos la uretra prostática formada.
● Al ser muy común la HPB, siempre hay que descartar otra causa de sangrado: HPB
+ Ca vejiga, HPB + litiasis, etc.

4. Litiasis:
● Episódica
● Pensarlo sobretodo en gente joven
● Se debe al roce del lito urotelio
● Puede acompañarse de dolor cólico o lumbalgia
● El cólico precede a la hematuria

5. ITU: cistitis hemorrágica

● Generalmente microhematuria
● Urgencia, polaquiuria, disuria: son frecuentes
● Las cistitis hemorrágicas graves pueden presentarse con hemorragias muy
importantes con coágulos, floridas. Se piensa que el paciente tiene algo más.
 ● Endoscopio:

irritación de la vejiga con aspecto infeccioso.

● Tratar la infección y reevaluar. Al ser muy frecuente las infecciones, se deben
descartar otras causas de sangrado: litos, HPB, etc.
● Repetir el sedimento urinario una vez tratada.

6. Fármacos: estos generan hematuria, no como los otros que simulaban una.
● Anticoagulantes
● AINEs
● Ciclofosfamida
● Anfotericina B

7. Radioterapia:
● En ttos de irradiaciones de órganos pelvianos: próstata (en CA de próstata), cuellos
del útero (en Ca de cuello)
● Complicaciones cuando se irradian los otros órganos:
- Colitis rádica
- Cistitis rádica → a veces dan hematuria muy importantes dónde hay
hemorragias de la vejiga en napas difíciles de manejar.
● Cada vez se ve menos gracias a que las terapias son más localizadas

8. Traumatismos: en cualquier punto del árbol urinario. La hematuria en el trauma urinario

es una constante (macroscópica o microscópica) → NO SE CONDICE CON LA MAGNITUD
DEL TRAUMA

9. Ex vacuo:

● Iatrogénica: por colocación de sonda vesical

● Descompresión brusca de la vejiga secundaria a distención severa y mantenida
(globo vesical)
● Se puede evitar: vaciando la vejiga de forma escalonada. Se vacía la vejiga 300 ml y
se clampea la sonda por 30 mins, luego se vuelve a vaciar otros 300 ml y se vuelve
a clampear por otros 30 mins, así hasta vaciar la vejiga. (regla 300/30 - 300/30 …)

ANAMNESIS:
● Edad
- edad avanzada: pensar más en HPB, CA
- pacientes jóvenes: litiasis, infección
 ● Características: le pedimos que describa el sangrado.
● Localización de la hematuria: prueba de los 3 vasos de Guyon
● Factores de riesgo para CA urológico
● Sintomatología sistémica asociada
● Sintomatología urológica asociada:
- STUI, cólicos, disuria, etc.
- Si no tiene sx urinarios asociados, se prenden las alarmas para CA de vejiga.
● Medicación

PRUEBA DE LOS 3 VASOS:

Se hace orinar al paciente en 3 vasos:

A) Hematuria inicial: solamente el primer vaso está más rojo → la hematuria viene de la última
parte de la vía urinaria. La orina está clarita en la vejiga, y cuando pasa por la próstata o el
cuello de la vejiga, arrastra lo que está sangrando y sale una hematuria inicial y luego orina
clarita. Pensar en patología:
- Prostática
- Uretral
- Del cuello vesical

B) Hematuria total: los 3 vasos están rojos → la hematuria puede venir de cualquier parte de
la vía urinaria. Pensar en:
- Tumores de riñón (sangra un riñón pero el otro no)= glomerulopatías, hematuria por
ejercicio, trauma renal, cáncer renal
- Cáncer de vía excretora
- Cáncer vesical
- Litiasis

C) Hematuria terminal: si solamente el último vaso está rojo → la hematuria viene de la vejiga.
Al principio la vejiga tiene orina sin sangre, y al final del vaciado cuando se termina de
contraer, raspa contra algo que está en la vejiga (piedra o tumor) y eso es lo que sangra al
final. Pensar en:
- Pólipos, CA de vejiga
- Litiasis vesical

En la actualidad ya no se hace esto de la prueba de los 3 vasos. Se le pregunta al paciente como es

la coloración de su orina cuando orina: si viene al principio con sangre o al final, y ahí nos orienta un
poco de la localización de dónde puede venir el sangrado.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
● Laboratorio completo con coagulograma
● Sedimento urinario→ va a hacer el dx en caso de una microhematuria. Si hay
microhematuria hay que pedir 2 sedimentos separados por 20 días, sobre todo en mujeres
que estén menstruando.
● Cultivo de orina → pedirlo siempre!!! aunque sea en la guardia. Es muy frecuente que los
gérmenes vengan resistentes en las ITUs de la comunidad.
● Ecografía RVP (renal-vesical-prostática)→ es la primera imagen que se pide en urología,
para TODOS los casos.
- Amplia información de la patología renal, vesical y en menor medida prostática
- Medición de residuo post-miccional
Eco vesical:

- Se observan un formación endoluminales vesicales

- Si es móvil: pensar en coágulo / si está fija: pensar en pólipo
- Doppler +: pensar en patología tumoral
Eco ureteral y renal:

- Imagen 1: lito en uréter (difícil de ver)

- Imagen 2: litos con sombra acústica posterior

● Rx SAU (simple del árbol urinario) → cuando uno sospecha de litiasis

 - Placa de abdomen que involucra las dos últimas costillas y la sínfisis del pubis (placa
un poco más larga que una rx de abdomen simple). Está un poco más penetrada
para que folaice un poco más en el retroperitoneo
- Se observa litiasis coraliforme

● TAC de abdomen y pelvis:

- Para tumor: cte / para litos: sin cte
- Info de tumores o litos del árbol urinario.
- Permite observar ganglios y diseminación a órganos vecinos: estadificación

La TAC reemplazó hoy en día al urograma excretor

● UCFS (uretrocistofibroscopia)→ se realiza cuando todos los otros estudios dieron

normales o cuando veo alguna lesión sospechosa de la vejiga en la eco o TAC:

se ingresa a la vejiga a
través de la uretra.
- Permite diagnosticar patología de la uretra y la vejiga.
- Útil para la observación de los meatos ureterales
- CA de vejiga: características del tumor, número, tamaño, etc. → dx y tto. Permite
hacer Bx con estadificación y resección del tumor
- RTU-V = resección transuretral de vejiga

● Ureteroscopia → cuando todo lo otro dio normal y no se encontró nada en la vejiga, se hace
una ureteroscopia para observar los uréteres.
- Se entra por la uretra hasta el uréter
- Se buscan litos o tumores ureterales
Litotricia con láser de Holmium: se fragmenta la piedra con el láser y luego con una
canastilla se sacan los fragmentos. Finalmente se coloca el catéter doble J que drena el riñón
hacia la vejiga, se deja por unos 15-20 días y luego se saca.

Si todos los estudios dieron normales → se le dice al paciente que vuelva en 1 año para
volverlo a estudiar. Hasta un 25% de las causas de microhematuria, al año se manifiestan.

TRATAMIENTO:
a) Reposos e hidratación abundante → habitualmente con esto en general ya va
calmando y disminuyendo el volumen de sangrado

b) Suspender ACO o antiagregantes si el paciente estaba tomándolos

c) Tratar ITU

d) En la mayoría de los casos es posible manejar una hematuria macroscópica sin

instalar una sonda vesical y en forma ambulatoria

e) En casos de retención de orina por coágulos: internación

● Sonda de triple vía hematurica

- Vía para que salga la orina

- Vía para meter sc fisiológica o agua destilada al balón para poder
anclarlo a la vejiga
- Una tercer vía para poder lavar con sc fisiológica dentro de la vejiga
y poder aspirar coágulos
● Retención urinaria por coágulos
● Lavado vesical continuo
● Extracción de coágulos