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Urgencias Urológicas en la Atención de Primer Nivel.

1. Hematuria.

2. Retención urinaria.

3. Infección urinaria.

4. Cólico nefrítico.

5. Otras urgencias
urogenitales en el varón.

0. Introducción

Estudiaremos los procesos urológicos que con más frecuencia pueden motivar una
urgencia. Muchos de ellos representan cuadros que el médico de Atención Primaria suele
ser el primero en recibir y valorar. De éstos, algunos podrán ser resueltos a ese nivel, con
medios relativamente escasos, y otros, precisarán su remisión al Servicio de Urgencias de
un hospital con mayores recursos técnicos y humanos.

1. HEMATURIA

Se define como tal, la emisión de orina que contiene todos los elementos hemáticos. Por
sus características puede ser macroscópica (hematuria franca) o microscópica. En este
capítulo nos ocuparemos únicamente de las macroscópicas ya que las microscópicas no
configuran un cuadro de atención urgente.

Ante un paciente que presente orinas rojas, lo primero es confirmar que verdaderamente
se trata de una hematuria ya que, coloraciones de parecidas características, se pueden
presentar por la ingesta de algunos medicamentos; fenolftaleína - presente en muchos
purgantes- colorantes de caramelos y dulces, etc. Por lo tanto, el primer paso que se
impone si se cuenta con un mínimo laboratorio es el examen microscópico del sedimento
para comprobar la presencia de hematíes. Así mismo es necesario descartar la
procedencia menstrual de la sangre que en ocasiones puede confundir el cuadro.

1.1 Historia Clínica

La historia clínica se realizará de la forma habitual incidiendo en los siguientes aspectos:

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a) Duración e intensidad. Investigar si una vez aparecida la hematuria, ésta ha
permanecido estable o ha continuado a ritmo intermitente.
b) Presencia o no de coágulos. Generalmente no existen o son de aspecto agusanado, si
se han coagulado en el uréter cuando la procedencia es renal. La presencia de coágulos
grumosos suele indicar origen vesical.
c) Dolor acompañante. Disuria, ardor miccional, tenesmo, cólico renal.
d) Tratamientos previos. Dicumarínicos, ciclofosfamida, radioterapia.
e) Antecedentes familiares. Anemia drepanocítica. Poliquistosis renal.

1.2 Aproximación topográfica del sangrado

El segundo paso viene dado por intentar establecer la aproximación topográfica del
sangrado, para lo cual hay que ser meticuloso en la anamnesis o incluso contemplar
directamente la emisión de orina del paciente. En este sentido es útil la llamada “prueba
de los tres vasos” que consiste en intentar que una micción se reparta en tres porciones
observando en cual o cuales de ellas se evidencia la hematuria. Se podrán diferenciar:

• Hematuria inicial

Se presenta solamente al comienzo de la micción siendo el resto de la orina de


características normales.
Suele corresponder a procesos radicados en la uretra distal (uretrorragia) o próstata.
— Uretritis aguda (se acompaña de disuria).
— Tumores uretrales (ver la presencia de carúncula uretral en mujeres).
— Cálculos enclavados en uretra.
— Prostatitis.
— Hipertrofia adenomatosa prostática.
— Cáncer de próstata.

• Hematuria terminal

Se presenta en los momentos finales de la micción y su origen generalmente es


prostatovesical.
Suele darse en los siguientes procesos:
— Litiasis.
— Cistitis aguda y crónica.
— Tumores vesicales (benignos y malignos).
— Cistitis farmacológicas.
— Varices vesicales.
— Invasión tumoral de vejiga por tumores anexos (recto, útero).
— Hematuria de los corredores de “footing”.

• Hematuria completa o total.

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Se presenta de forma uniforme a todo lo largo de la micción y tanto puede deberse a
todas las causas anteriores como a patología renal, ureteral o sistémica.
Puede observarse en los siguiente procesos:
— Glomerulonefritis.
— Litiasis renal y ureteral.
— Neoplasias renales y ureterales.
— Poliquistosis renal.
— Nefritis intersticiales.
— Hidatidosis renal.
— Tuberculosis renal.
— Necrosis papilar.
— Infarto renal.
— Angiomas renales y ureterales.
— Trombosis de la vena renal.
— Diátesis hemorrágicas.
— Hemopatías.

1.3 Exploración clínica

La exploración clínica debe de ir encaminada a atender primordialmente a los siguientes


aspectos:

a) Exploración general: Controlar coloración (anemia) y constantes (pulso y


tensión) a efecto de valoración de posible compromiso hemodinámico, aunque
raramente una hematuria suele producirlo. Detectar la presencia de fiebre
(suele ser indicativa de un proceso inflamatorio renal agudo). Valorar la
presencia de sufusiones hemáticas, petequias, equímosis que pueden
indicarnos la existencia de una discrasia sanguínea.

b) Exploración cardíaca: Vigilar la presencia de valvulopatías o fibrilación


auricular (posible embolia renal).
c) Exploración abdominal. Realizar maniobras de puñopercusión renal (suele
ser positiva en el cólico pieloureteral y procesos inflamatorios renales). Detectar
la presencia de masas renales bilaterales (poliquistosis) o unilaterales (tumor
renal).
d) Tacto rectal. Nos informa de la presencia de una glándula prostática
aumentada de tamaño (adenoma prostático), dolorosa (prostatitis), de consistencia
leñosa, nodular (cáncer de próstata).

1.4 Exploraciones complementarias

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En cuanto a las exploraciones complementarias susceptibles de ser practicadas en el
ámbito de la asistencia primaria quedarían reducidas a:

a) Biometría hemática. Nos ofrece únicamente datos sobre la cuantía de la hemorragia


(anemia) aunque esta podría deberse a insuficiencia renal concomitante. Una leucocitosis
nos hablaría de proceso inflamatorio infeccioso (pielonefritis). La existencia de una
trombocitopenia podría indicar proceso hematológico responsable por hipocoagulación.
.
b) Radiografía abdominal simple. Puede aportar datos sobre el tamaño de los riñones
(aumentados en la poliquistosis renal, tumores) y la presencia de imágenes litiásicas a
nivel de todo el tracto urinario. Así mismo puede demostrar la existencia de vejiga
dilatada (retención) o irregularidades en la pared de la vejiga sugerentes de tumoración a
ese nivel.

Actitud del médico de atención primaria ante una hematuria

La hematuria, al margen de su espectacularidad, y del lógico sobresalto que produce al


paciente, raramente produce una situación de emergencia o urgencia que requiera la
puesta en práctica de medidas especiales, incluída la derivación urgente del paciente a un
Centro Hospitalario.

1) Evaluación del estado hemodinámico. Como hemos dicho, salvo raras excepciones,
no suele estar comprometido. En caso de que así fuera, se requiere canalización de una
vía venosa y el aporte de líquidos parenterales (sueros salinos, hemocé, etc) y derivación
a Servicio de Urgencias hospitalario. La misma postura cabe tomar en hematurias
copiosas que no han cedido tras varios días.

2) Intento de evaluación etiológica. Debe procederse a la remisión al Servicio de


Urgencia hospitalaria los casos en que se sospeche traumatismo renal, infarto renal,
uropatía obstructiva, discrasia sanguínea o infección renal. En los restantes procede
tranquilizar al paciente, aplicar tratamiento antiséptico urinario en los casos de sospecha
de infección sin factores de riesgo y derivación a la consulta de Urología para diagnóstico
y tratamiento en los restantes..

3) Colocación de sonda uretral. Estará indicada en los casos en que los coágulos
supongan un obstáculo mecánico para la emisión de la orina.

2.Retención Urinaria.

Se trata de un cuadro muy frecuente, que constituye una auténtica situación de urgencia
por el dolor y desasosiego que provoca en el paciente y que, en la mayoría de las
ocasiones, puede y debe ser resuelto por el médico de Atención Primaria.

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Clínicamente se manifiesta como un paciente, generalmente hombre, de edad superior a
los sesenta años que, subjetivamente, relata dificultad o imposibilidad para realizar la
micción lo que se traduce en dolor suprapúbico, sensación de replección a ese nivel y de
micción imperiosa que no puede ser satisfecha.

En la exploración, cuando se trata de pacientes no obesos, puede detectarse por


palpación la presencia de una masa suprapúbica, de consistencia semidura (depende de la
tensión provocada por el volumen de orina retenida), desplazable y dolorosa a la
palpación superficial y profunda; es el llamado “globo vesical” que también tiene
constatación en la radiografía abdominal simple en forma de masa redondeada y opaca
correspondiente a la vejiga dilatada.

Como hemos dicho, se presenta con más frecuencia en pacientes que han superado la
sexta década de la vida y que presentan antecedentes de hipertrofia prostática (nicturia,
disuria, sensación de vacíado incompleto, micción imperiosa, disminución del calibre y
fuerza del chorro urinario, etc). El tacto rectal demuestra la presencia de una próstata
simétrica, aumentada de tamaño, de consistencia blanda, sin irregularidades.

Las causas susceptibles de producir un cuadro de retención urinaria y según su


localización topográfica son:

a) De origen vesical:
— Neoplasias de cuello.
— Hematurias con coágulos.
— Cálculos enclavados.
— Cuerpos extraños vesicales.

b) De origen prostático:
— Hipertrofia (la más frecuente).
— Carcinoma prostático.
— Prostatitis (menos frecuente).

c) De origen uretral:
— Cálculos enclavados.
— Cuerpos extraños.
— Estenosis uretrales (postgonocócicas, por manipulación instrumental, etc). —
Neoplasias.

d) De origen neurológico:
— Lesiones medulares.

e) De origen farmacológico:
— Fármacos anticolinérgicos.
— Fármacos alfa-adrenérgicos.
— Fármacos beta-adrenérgicos.

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Actitud del médico de atención primaria ante la retención urinaria

Toda retención urinaria, por el gran sufrimiento que acarrea al paciente debe ser
solucionada rápidamente, lo que en la mayoría de los casos está al alcance del médico de
Atención Primaria.

El tratamiento primario de la retención urinaria es el sondaje vesical. Este debe


realizarse mediante sonda tipo Foley, generalmente, de calibre 14 o 16.

El sondaje vesical en la mujer, por las condiciones anatómicas de su uretra, no suele


ofrecer dificultades. En el hombre, a veces resulta más problemático e, incluso, imposible
de realizar por personal que no esté muy entrenado. Se debe realizar con la siguiente
metódica:

1. Asepsia mediante utilización de guantes estériles. No olvidar el antiguo refrán que


rezaba “uretra sondeada es uretra infectada”.
2. Lubricación estéril de la sonda y de meato urinario.
3. Tracción del pene hacia arriba al objeto de rectificar curvaturas uretrales.
4. Introducción de la sonda, que debe de realizarse con cuidado venciendo la resistencia
de la uretra prostática y sin maniobras violentas que puedan producir desgarros uretrales
o la apertura de una falsa vía.

5. Vaciado urinario que no es necesario realizar con extremada lentitud, ya que, las
llamadas hemorragias “ex vacuo” son de rara presentación, pero pensar en ello cuando se
sospecha que es una retención crónica (más de 72 horas).

Si se presume, por las condiciones que han motivado la retención, que esta sólo se ha
solucionado momentáneamente, se debe dejar instalada sonda vesical permanente. La
presencia de una orina turbia, presumiblemente infectada, puede aconsejar tratamiento
antiséptico urinario.

El paciente debe ser remitido a la consulta del especialista de Urología para estudio del
cuadro.

Cuando el sondaje vesical no es posible, no conviene insistir largo tiempo mediante


manipulaciones agresivas. En este caso está indicado derivar al paciente al Servicio de
Urgencias de un centro hospitalario cercano para que el especialista lo intente o
practique punción suprapúbica.

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4. Cólico nefrítico.

También denominado crisis renoureteral o cólico pieloureteral. Es uno de los cuadros


más frecuentes de urgencias dentro de la patología urológica, y de los más dolorosos por
lo que requieren una pronta asistencia.

Como tal se define al cuadro doloroso originado por una dilatación súbita del tracto
urinario producida por el paso de un cuerpo sólido en su recorrido hacia el exterior
(generalmente un cálculo, coágulo sanguíneo o fragmento desprendido de la papila
renal).

Su expresividad dolorosa es proporcionalmente más importante según la rapidez de


instauración de la dilatación. Así, dilataciones crónicas por obstrucción progresiva
extrínseca o intrínseca, pueden pasar desapercibidas siendo hallazgos casuales, y
obstrucciones momentáneas, en su fase aguda, pueden desencadenar dolor muy intenso.

Clínicamente el cuadro suele ser de instauración rápida, sin aparentes pródromos.


Debuta con dolor intenso, muchas veces definido en forma de “garra” que se localiza en
la fosa renal afecta. Cuando la causa radica en la parte superior, el dolor tiende a
irradiarse hacia la zona genital de ese lado (escroto en el hombre y labios mayores en la
mujer). Si el problema afecta al tramo del uréter medio, la irradiación dolorosa suele
hacerse hacia el hemiabdomen inferior y zona inguinal, y si lo es a nivel de los tramos
ureterales inferiores, tiende a localizarse en la zona suprapúbica e, incluso, a nivel del
meato urinario. En todos los casos suele acompañarse de sintomatología miccional
(disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, etc). Así mismo es frecuente la aparición de un
gran cortejo vegetativo (náuseas, vómitos, sudoración profusa, etc). No suele existir
síndrome febril asociado y su presencia debe hacer pensar en infección renal asociada o
producida por la obstrucción. .
En la anamnesis conviene valorar los antecedentes del paciente (antecedentes familiares
y personales de urolitiasis, malformaciones de la vía urinaria, episodios previos,
enfermedades asociadas, etc). .
En la exploración clínica encontramos al paciente nervioso y agitado con dificultad para
mantener el decúbito. El único dato valorable suele ser la puñopercusión renal que es
muy positiva. .
En las exploraciones complementarias que puede realizar el médico de atención
primaria, el dato más relevante es la existencia de una microhematuria (que se puede
apreciar con una tira reactiva). Si se dispone de laboratorio debe de solicitarse biometría
hemática completa, química sanguínea con urea, creatinina y electrolitos. .
La radiografía abdominal simple puede ofrecer la visualización de sombras hiperdensas a
cualquier nivel del tracto urinario. Su inexistencia no invalida el diagnóstico tanto en
cuanto la radioopacificidad del cálculo depende de su contenido en sales cálcicas, lo que
ocurre con los coágulos, y cálculos de cisteína o ácido úrico. .
El diagnóstico diferencial debe de realizarse con todos aquellos procesos de origen renal
que cursan con dolor a este nivel (trombosis de la vena renal, pielonefritis aguda,
hematoma renal traumático, etc), así como con procesos extrarrenales que puedan simular
esta sintomatología (abdomen agudo, disección de la aorta, etc).A nivel de atención
primaria el tratamiento de inicio debe establecerse con una de estas pautas:
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— Diclofenaco sódico (Voltarén®) una ampolla intramuscular. Es útil por su efecto
antiinflamatorio que produce relajación de la musculatura lisa ureteral por inhibición de
las prostaglandinas. Tambien se puede utilizar el ketorolaco trometanol (Tradol®) en
dosis de una ampolla de 30 mg. por vía intramuscular. .
— Metamizol magnésico una ampolla intramuscular.El tratamiento debe de completarse
con medidas generales (abundante ingesta hídrica de por lo menos 3-4 litros/día,
aplicación de calor local mediante manta eléctrica o bolsa de agua caliente, baños de agua
muy caliente, etc). No está de más continuar tratamiento ambulatorio con diclofenaco por
vía oral (Cataflam DD®, una gragea cada 8 horas) o ketorolaco por vía oral (Supradol®,
Dolac® un comprimido cada ocho horas) siempre que la tolerancia gástrica sea
aceptable.

En todos los casos el paciente debe de ser remitido a la Consulta de Urología para
estudio posterior.

Deben de remitirse al Servicio de Urgencias hospitalario aquellos casos en que tras


aplicar el tratamiento anterior no se obtenga una mejoría relevante, o cuando se
produzcan recidivas en corto espacio de tiempo. Así mismo serán criterios de ingreso, la
sospecha de uropatía obstructiva o de infección renal.

5.1 Parafimosis

Se manifiesta cuando el prepucio sufre una retracción forzada por detrás del glande y es
incapaz de reinstaurarse a su posición normal.

La consecuencia de lo anterior es la formación de un anillo constrictor a nivel del surco


balanoprepucial que produce alteraciones en el retorno venoso superficial de la zona
generando un fenómeno de edema de la parte distal con lo que la retracción, que ya era
difícil, ahora se torna imposible.

El cuadro clínico viene dado por el dolor y el edema del glande.


El tratamiento consiste en la reducción manual de la parafimosis que puede ser realizado
por el médico de Atención Primaria. Para ello se precisan los siguientes pasos:
a) Tomar el glande entre los dedos índice y pulgar y presionar durante cinco minutos al
objeto de reducir el edema .
b) Tomando el anillo (rodete edematoso) entre los dedos índice y medio de cada mano,
se tracciona con fuerza hacia fuera, al tiempo que con ambos pulgares se presiona el
glande en la dirección contraria. .
c) Una vez reducida la parafimosis son convenientes los baños calientes para aliviar el
edema y dolor.

Si estas maniobras fallan, el paciente debe de ser remitido a un Servicio de Urgencias


hospitalario al objeto de ser visto por el urólogo que, si nuevamente fracasa en la

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reducción, practicará una sección quirúrgica de la zona dorsal del anillo constrictor para
poderlo reducir.

5.2 Síndrome del escroto agudo

Como tal se define al cuadro caracterizado por dolor intenso en el contenido de la bolsa
escrotal.

Son varias las entidades potencialmente productoras de este síndrome, pero desde el
punto de vista práctico, su interés radica en la detección temprana de una de ellas (torsión
testicular) que se trata de una emergencia subsidiaria de tratamiento quirúrgico urgente y
que de no ser remediada urgentemente puede dejar importantes secuelas para el futuro.

Las causas potencialmente generadoras de un síndrome de escroto agudo son:


a) Torsión:
— Torsión del cordón espermático.
— Torsión del testículo.
— Torsión del epidídimo.
— Torsión de las hidátides o apéndice testicular.

b) Orquitis y Epididimitis

c) Traumatismos escrotales

Por ser de especial interés para el médico de Atención Primaria, vamos a referirnos a dos
primeros:

A) Torsión del conducto espermático

Constituye la principal urgencia escrotal a la que se puede enfrentar un médico de


Atención Primaria. La mayoría de los casos recaen en pacientes comprendidos entre la
primera y segunda década de la vida con dos picos de máxima incidencia; el primero, a lo
largo del primer año de la vida, y el segundo en los alrededores de la pubertad. Suele ser
extremadamente rara a partir de los 35 años. .
En los primeros años de la vida suele producirse por ausencia o debilidad del ligamento
escrotal, lo que permite que el testículo pueda encontrarse muy libre en la cavidad
escrotal y gire sobre su propio eje llegando a torsionar el cordón espermático con su
paquete vascular incluído. Es la llamada torsión extravaginal. En otros casos hay
anomalías en la fijación epidídimotesticular de tal forma que el cordón espermático queda
anclado a niveles muy altos, quedando el testículo libre y oscilante lo que hace que pueda
rotar y torsionarse; es la llamada torsión intravaginal. .
En todos los casos la consecuencia más grave de la torsión es la isquemia testicular que a
la larga puede conducir a una atrofía de la gonada. De ahí su interés en la rápida
detección y resolución del problema. .

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Clínicamente cursa en pacientes con historia previa de testículo movil. En algunas
ocasiones hay antercedentes previos de dolores escrotales mal definidos. A veces, se
relaciona con movimientos bruscos, prácticas deportivas, etc. .
El cuadro suele consistir en dolor de instauración brusca a nivel de la región escrotal. A
veces, tiende a irradiarse a la fosa inguinal o ilíaca y se acompaña de un importante
cortejo vegetativo de náuseas y vómitos. No hay fiebre ni síndrome miccional asociado.
En la exploración clínica se aprecia el testículo afecto más retraído hacia la base de la
bolsa escrotal, sobre todo, en comparación al contraleral. Ocasionalmente, cuando se
afecta el cordón espermático puede palparse un engrosamiento a ese nivel (anillo de
torsión). La elevación manual del testículo afecto provoca aumento de dolor (signo de
Prehn), el reflejo cremasterino esta abolido y se puede palpar un nódulo doloroso en el
polo superior del testículo.

En cuanto al tratamiento, el médico de Atención Primaria puede intentar una desorsión


manual, procedimiento que no es fácil sin previo entrenamiento. De no conseguirse, hay
que remitir al paciente lo más rápido posible a un Servicio de Urgencias hospitalario para
tratamiento quirúrgico.

B) Orquitis y epididimitis

La inflamación testicular por infección sin afectación del epidídimo es poco frecuente,
por lo que es más correcto hablar de orquiepididimitis. .
Los agentes causales de la orquiepididimitis son más frecuentemente los virus propios de
las enfermedades de la infancia, a la cabeza de ellos el de la parotiditis, y el resto de las
bacterias causantes de las infecciones urinarias, ya que muchas de estas infecciones se
realizan por vía ascendente desde un foco primitivamente urinario. .
La orquiepididimitis constituye la causa más frecuente de dolor escrotal en el varón
adulto. En los pacientes de edad inferior a los 35 años, suelen estar producidas por los
gérmenes típicos de las enfermedades de transmisión sexual (gonococos, chlamydias). En
los mayores suelen ser secundarios a infecciones urinarias o manipulaciones en el tracto
urinario (sondajes uretrales, vasectomías, cistoscopias, etc). .
Clínicamente puede detectarse el antecedente de contagio sexual o de manipulación
urológica o molestias urinarias previas. Debuta con dolor en región escrotal irradiado a lo
largo del cordón espermático y generalmente acompañado de fiebre elevada.
A la exploración se aprecia un aspecto inflamatorio y edematoso de las cubiertas del
escroto cuyo tacto despierta un violento dolor al paciente. El testículo se encuentra
aumentado de tamaño, no siendo posible diferenciar el límite entre el epididímo y
testículo por estar ambos englobados en el magma inflamatorio. El signo de Prehn es
negativo y, al contrario que en las torsiones, la elevación del testículo provoca alivio del
dolor. También, a diferencia de la torsión, no existe abolición del reflejo cremasterino. El
diagnóstico diferencial hay que hacerlo preferentemente con el síndrome de torsión
testicular.
En cuanto al tratamiento, salvo en los casos de mal estado del paciente, enfermedades
añadidas o estado séptico, en que debe de ser remitido a un Servicio de Urgencias
Hospitalario, en el resto puede y debe ser realizado por el médico de Atención Primaria
aplicando las siguientes medidas:

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— Reposo en cama durante una semana.
— Reposo escrotal mediante suspensorio.
— Antiinflamatorios (Diclofenaco sódico: Voltarén®, un supositorio de 100 mg. cada
doce horas).
— Analgesia (metamizol magnésico: un cápsula de 500 mg. cada seis horas).
— Antibioterapia. Es conveniente una asociación de aminoglucósido y ciprofloxacino:
netilmicina (Netromicinan®, una ampolla intramuscular cada 24 horas,durante 5 días) y
ciprofloxacino (Ciproflox®, un comprimido de 500 mg. cada 12 horas, durante 10 días) o
TMP/SMX (Bactrim, Septrin, un comprimido 800/160 mg. Cada 12 horas durante l5
días).

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