HIPOTIROIDISMO Y TIROIDITIS

1-CONCEPTO DE HIPOTIROIDISMO E INTRODUCCIÓN HORMONAS TIROIDEAS

Se define como la situación clínica derivada de una producción o secreción
insuficiente de hormonas tiroideas, en el 99% de los casos es primario (causa en
la propia tiroides) y en el 1% restante es central (nivel HPT, HPF).

Es importante conocer también el HIPOT SUBCLÍNICO en el cual hay una cantidad

alta de TSH pero existen mecanismos de regulación capaces de mantener un nivel
de T3 relativamente suficiente por lo que los niveles de T3L y T4L están dentro de
la normalidad, el término correcto sería “HPOT subanalítico,” pues muchas veces
carece de clínica.

La síntesis de hormonas tiroideas comienza a nivel HPT→ TRH y se continúa a nivel HPF→ TSH, esta TSH actúa a nivel tiroideo y estimula la
síntesis de hormonas tiroideas, para lo cual es esencial la presencia de I.

Dentro de las células tiroideas, se produce la unión de las moléculas de tirosina de la tiroglobulina y del I (previamente oxidado) proceso que se
denomina organificación del I, el función del número de moléculas de I que se unan a la tirosina se obtendrá:

➢ MIT (monoyodotirosina), DIT (diyodotirosina)→ se van a

desyodar por lo que se formará un pool de reserva del I motivo
por el cual al cesar la ingesta del mismo durante cierto tiempo
no habrá problema.
➢ T4→ prehormona con acción mucho menor. Tiene mayor
afinidad por las proteínas trasportadoras de hormonas
tiroideas. Gracias a estas proteínas también existe un pool de
reserva.
➢ T3→ hormona activa. Ejerce el feedback negativo sobre la TSH

La T4 se secreta en mayor medida que la T3 (origen tiroideo 20% VS

conversión periférica 80%), de modo que la producción tiroidea de T4/T3
es de 20/1

Ambas se transportan por proteínas (no acción hormonal: TBG, transtiterina, albúmina, solo un 0,5% circula de forma libre→ acción
hormonal) y llegan a los diferentes tejidos los cuales poseen desyodasas que utilizan en función de la cantidad de T3 que necesiten:

➢ 5`monodesyodasa I (D1)→ hígado y riñón (65%) EN EL HIPOT AUMENTA ACTIVIDAD DE D2

➢ 5¨monodesyodasa II (D2)→ cerebro e HPF (35%)

Gracias a todos estos mecanismos se consiguen mantener niveles de T3L y T4L dentro de unos intervalos de modo que T3L se mantiene
normal hasta fases avanzadas (no sirve para el dx). Las hormonas tiroideas presentan gran relevancia clínica al ser esenciales para numerosas
funciones:

 NIÑOS→ desarrollo cerebral y somático

 ADULTOS→ actividad metabólica de todos los tejidos

2-HIPOTIROIDISMO
Recuerda→ causa en el tiroides por lo que TSH elevada.

Presenta una prevalencia del 4-10% que varía en función de la población estudiada y el estado de yodación. De cualquier manera predomina
en las mujeres y aumenta con la edad

2.1-CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO CENTRAL (1%)

Causa más frecuente: masas selares o supraselares de modo que suelen cursar con otros déficits hormonales. Será necesaria la realización de
RM hipotálamo-hipofisaria

En este caso: T4l y T3l bajas con TSH baja o Normal

DD con tto recuente del HIPET con antitiroideos o Y131 y Sd eutiroideo

2.1-CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO PRIMARIO
El déficit de I sigue siendo la causa más frecuente a nivel mundial, sin embargo, en los países desarrollados destaca el Hashimoto.

1-TIROIDITIS CRÓNICA AUTOINMUNE (HASHIMOTO) (TCA)

Causa principal de hipotiroidismo en áreas no deficientes en Yodo. Predomina en mujeres y es un factor pronóstico del Hipotiroidismo
subclínico ( 5 % al año de Hipotiroidismo franco)

Se produce por infiltración y destrucción del tejido tiroideo mediada por células y
Anticuerpos: Ac anti Tg, TPO (Ac contra la peroxidasa tiroidea) y Ac bloqueador del Rc TSH
(TSH-R)

Tiene un componente genético en relación con HLA-DR3 y DR5 y se asocia a muchos

síndromes. Por tanto constituye la combinación de susceptibilidad genética + factores
ambientales que actúan como desencadenantes:

Para realizar el DX:

➢ BIOPSIA TIROIDEA:

a) Infiltrado linfocitario difuso compuesto por LT (CD4 y CD8) y LB que destruyen por completo la arquitectura tiroidea y son
causantes del BOCIO. Van produciendo una destrucción progresiva de las células foliculares pudiendo dar lugar a una
tirotoxicosis transitoria inicial, y a un hipotiroidismo cuando esta destrucción > 90%
b) Forma fibrosa: forma más destructiva y menos frecuente

➢ DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO: TPO y AC anti Tg son los más frecuentes

2-YATRÓGENO: TIROIDECTOMÍA/ Y 131/ RT EXTERNA

A) CIRUGÍA→ En la tiroidectomía total (o casi) aparece un hipotiroidismo a las 2-4s. En caso de la tiroidectomía parcial en % de HIPOT será
variable en función de la cantidad y calidad de tejido residual. Tras hemitiroidectomía: 7 a 35 % de hipo (> si ETA). Además la tasa de
hipo aumenta con el tiempo (0,5 a 1 % anual) si la cirugía fue por ETA (TCA nodular o Graves) vs por Adenoma o BMN tóxico

B) RADIOYODO: el desarrollo posterior del HPOT dependerá de:

➢ Dosis: altas al año (80% HIPO pero 90% curación) VS bajas a los 10 años (12% HIPO pero solo 33% curación), es decir a mayor dosis mayor
tasa de curación y de HIPO.
➢ Tiempo transcurrido: >50% de HIPO aparecen en el primer año aumentando un 2-3>% anual de modo que a largo plazo casi todos
terminan desarrollando HIPO.
➢ Patología de base: En las enfermedades nodulares tóxicas, el hipotiroidismo post Y131 es menos probable que en la E de Graves

Este HIPO desarrollado suele ser permanente si bien puede ser transitorio si se manifiesta a lo largo del 1er año (inflamación tóxica sobre las
c. tiroideas), de todas maneras, el 70% de los transitorios se transforman en permanentes entre los 2-11 años.

→ En caso de hipotiroidismo en los primeros meses: tto con lT4 a dosis subóptimas y evaluar a corto plazo.

C) RT EXTERNA: En el caso de la irradiación del cuello, la probabilidad de HIPO depende de la dosis (>25GY) y el tiempo transcurrido de
modo que:

 RT externa: 30% de HIPO

 Accidentes nucleares: mayor frecuencia de HIPO y de Ac antitiroideos.
3- YODO POR DEFECTO O EXCESO

A) POR DEFECTO:

Como se ha comentado al inicio, el I es esencial para la síntesis de HT y su falta es la causa más frecuente de bocio e hipotiroidismo en países
en vía de desarrollo. El déficit crónico disminuye la síntesis de hormonas tiroideas por lo que aumenta la secreción de TSH que genera una
hiperplasia de las células tiroideas con objetivo de captar el máximo I posible→ BOCIO para aumentar la síntesis y secreción de las HT.

La ingesta diaria recomendade de I es de 150g/día para adultos, 90-120g/día para niños y

200g/día para la embarazada. La Yoduria óptima se sitúa ente 100-199 ug/L

B) POR EXCESO:
➢ Dosis farmacológicas de I→ un aumento en la dosis de I en la GL tiroidea normal disminuye la proteólisis de la Tg y por tanto se
bloquea la liberación de las HT preformadas alcanzando su efecto máximo en 10 d. Esto es útil previo a la cx, por Graves en
HIPERT y en HIPERT severo o crisis tirotóxica. También será útil en casos en los que la tionamida (inhibidora de la stx de HT) esté
CI
➢ Sobrecarga I / Aumento crónico del aporte de I)→ WOLFF-CHAIKOFF: la tiroides cesa la organificación del I y disminuye la stx
de las HT. A las 2-3 s se reanuda la síntesis (escape). Se producirá HIPOT en sujetos predispuestos (TCA / E. Graves con AP de Y
131 o cirugías parciales) en los que NO SE PRODUCE ESCAPE. En px con enfermedad tiroidea autoinmune con autonomía
tisular hay falta de autorregulación→ posible HIPERT: JOD-BASEDOW

4-FÁRMACOS

1. Inhiben la síntesis de hormonas tiroideas: Tionamidas, etionamida, Litio, yodo , amiodarona , contrastes yodados

(Contrasto que el propio tío de Maradona disminuye el licor 4→3= contrastes I, PROpanolol, TIOuracilo, DExametasona, aMIODARONA:
disminuyen conversión periférica de HT)

2. ↓ Vascularización glandular : Inhibidores de Tirosinkinasas: Sunitinib hasta en 20-40 % , Sorafenib , Imatinib

3. Activación del sistema Inmunitario : IF, IL2 Inhibidores del check point inmune: Ipilimumb , Nivolumab , Pemprolizumab

5-CONTAMINANTES/ENFERMEDADES INFILTRATIVAS

A. Contaminantes→ poliobromodifenil éteres

B. Enfermedades infiltrativas (excepcional): Tiroiditis de Riedel, Hemocromatosis, Sarcoidosis, Esclerodermia, Amiloidosis,
Leucemia

6-HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO

1/20000 a 40.000 RN. Constituye una causa prevenible de retraso mental. La cause esencial es la disgenesia tiroidea si bien también podemos
encontrar dishormogénesis.

IMP el DD con el déficit de I en el embarazo o el empleo de tionamidas durante el mismo

7-HIPOTIROIDISMO TRANSITORIO

➢ Tiroiditis postparto y linfocitaria silente

➢ Tiroiditis subaguda granulomatosa
➢ Tiroidectomía parcial o Y131 por E de Graves

2.3-MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL HIPOTIROIDISMO

El HIPO afecta a TODOS los órganos y sistemas en función de la intensidad del déficit y la
velocidad de aparición. Se deben a:

1) ENLENTECIMIENTO DEL METABOLISMO:

➢ Enlentecimiento de las funciones orgánicas: Bradilalia, Bradicinesia, Bradicardia,
Estreñimiento, Relajación lenta de los ROT
➢ Disminución de necesidades de O2 y sustratos: disminución de la génesis de calor
→ bajada de la Ta e intolerancia al frío. Disminución del gasto energético
basal→aumento de peso, en referencia a este, se produce en el HIPOT franco (no en
el subclínico) por lo que el tto HIPO disminuye el 10% del peso inicial. La correlación
obesidad/ aumento TSH es una consecuencia y no una causa: obesidad→ aumento
de leptina→ aumento de TSH la cual disminuye al bajar el peso.
2) ACÚMULO DE MUPOPOLISACÁRIDOS: propiedades hidrofílicas: edemas en cara, pies y manos
3) PIEL Y ANEJOS: la disminución de la perfusión y la secreción y el acúmulo de MPS:
 Piel: rugosa, edematosa>fría> pálida/amarillenta
 Anejos (pelo, vello, uñas): menor crecimiento, frágiles

4) SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO

 STX musculares (mialgias, calambres, debilidad, fatigabilidad, rigidez) (franco: 79%, subclínico: 0-64%)
 Aumento CK (MB ): 60-90 % → Rabdomiolisis (rara)
 Retraso de relajación de ROT: 77 %
 Artralgias: 30 %
 Niños: retraso crecimiento, disgenesia epifisaria; miopatía

5) MANIFESTACIONES CV: en el subclínico solo se da un aumento discreto de la TAD en algunos estudios. En el franco:
 Alteraciones del ritmo: especialmente bradicardia aunque también puede haber taquicardia V con QT largo
 HTA diastólica 20/40 %; aumento TAD en 5-8 mm de Hg
 Disnea de esfuerzo, intolerancia a ejercicio : 50-70%
 Rara la ICC salvo si y CP de base con bajada de GC. Rara la Angina salvo si coronariopatía de base

6) ARTEROESCLEROSIS: FRCV: aumento del colesterol, de TAD, TG y de la homocisteína. La disminución de T3 disminuye la actividad de la
lipoproteinlipasa y la expresión del gen Rc LDL
7) TGI: estreñimiento, bajada de apetito, gastritis crónica atrófica, aumento GOT ocasional
8) T GENITAL: disminución de la lívido:
 Mujeres→ menorragia, abortos, prematuridad y disminución de la
fertilidad
 Hombres→ disfunción eréctil
9) TRATO URINARIO: disminución del FG y aumento de la Cr sérica, ácido úrico y
homocisteína. Retención distal de H2O por hiponatremia.
10) NEUROPSIQUIÁTRICAS: En el subclínico> stx depresivos y trastornos cognitivos
psicométricos. En el franco (cuadro)

2.4-DIAGNÓSTICO DEL HIPOT PRIMARIO

Presentará aumento de TSH (0,3-4,5 mU/L) pero hay que tener en cuenta que de forma fisiológica su valor aumenta con la edad 0,3mU/L por
cada 10 a partir de los 30-39 a

 FRANCO: aumento TSH y disminución T4L

 SUBCLÍNICO: aumento de TSH y T4L normal. Conviene repetir TSH ya que en ocasiones en
la repetición es normal:
✓ Variabilidad intraensayo
✓ Formas transitorias del HIPO subclínico
✓ Medición del pulso de TSH
Los Ac TPO y Ac anti Tg son positivos en el 90% e indicativos de un hipotiroidismo autoinmune. En caso de que sean negativos, deberemos
buscar otras causas.

2.5-TRATAMIENTO
En el Hipo subclínico hay controversia respecto al tto pero es recomendable aplicarlo en caso de:

 TSH > 10 o TSH < 10 si AP cardiovasculares o FR

 AC Antiroideos +
 Clínica de hipotiroidismo / Bocio
 Embarazo y etapa preconcepcional

En el Hipo franco: LT4 revierte casi todas las manifestaciones en adultos. Los objetivos
del tto son la desaparición de la clínica y el bocio y el TSH en rango normal.

Se administrará de forma ininterrumpida a dosis adecuadas iniciando el tto con dosis

bajas (especialmente en el anciano VS RN en quien serán necesarias más dosis de
inicio dadas las mayores necesidades→mayor aclaramiento e inmadurez HPF) y
alcanzando las dosis de mantenimiento en incrementos progresivos. Dosis diaria
única ya que la levotiroxina tiene vida media larga y en ayunas.
 Generalmente aquellos con tiroidectomía total requieren mayores dosis de mantenimiento
que aquellos con HIPO central > TCA o I131 ya que suelen tener algo de actividad tiroidea
persistente

Además, en la GESTACIÓN aumentan las necesidades de un 25-50% por aumento de TBG, del
peso, D3 (T3→ T3r no funcional) y transferencia fetal de T4. Por ello se incrementará la dosis
semanal en un 30% al inicio de la gestación.

Existen otras situaciones que modifican las necesidades de LT4 (cuadro)

3-TIROIDITIS
Conjunto de enfermedades de la glándula tiroidea ( de distinta etiología y clínica ) que tienen en común la inflamación y destrucción de la
misma en mayor o menor proporción

1-TIROIDITIS CRÓNICAS:
A) TCSA / HASHIMOTO: causa de frecuente de hipotiroidismo en áreas no deficientes en yodo

B) TIROIDITIS DE RIEDEL O FIBROSANTE DIFUSA: Rara, agresiva. Se asocia en enfermedad relacionada con IgG4 (Posible asociación a
fibrosis retroperitoneal o mediastínica)

Consisten en una intensa reacción fibroesclerosa que se extiende fuera del tiroides originando un bocio pétreo y adherido ( DD : ca anaplásico
+ clínica compresiva. Tiroides no doloroso, Hipotiroidismo evolutivo en 1/3 por destrucción

TTO : Corticoides / Inmunosupresores o Cirugía descompresiva

2-TIROIDITIS SUBAGUDAS (silente=linfocitaria)

AP :

 Neutros, linfos, histiocitos, c. gigantes + necrosis c. foliculares

 Linfos, macrófagos, c. foliculares N y con necrosis

DX: Eco- Doppler: Glándula heterogénea, hipoecoica , ↓vascularización. Gammagrafia; ↓ Captación

TTO de las Tiroiditis Subagudas:

1. Tratamiento del dolor (solo en las tiroiditis granulomatosas): AAS (500 mg/ 6 horas) o Ibuprofeno (600 mg/ 6 h). Formas severas:
Prednisona ( 40 mg/día en pauta descendente) de 3-6 semanas
2. Tratamiento de la fase tirotóxica ( si sintomática): βBloqueo con Propranolol ( 40 a 120 mg/día )
3. Tratamiento de la fase hipotiroidea ( si sintomática): Levotiroxina ( 50 a 100 microg/día) 6 a 8 semana intentando su retirada posterior

Dentro de la subaguda, también se incluye la causada por FÁRMACOS

1- AMIODARONA:

TITOTIXICOSIS I TIROTOXICOSIS II HIPOTIROIDISMO SILENTE

“Graves-like”: síntesis no regulada de HT “tiroiditis like”: inflamación y destrucción Por I
AP: adenoma o BMN (Jod-Basedow: aumento I: de la GL por efecto citotóxico directo de la AP: TCA
aumento HT) amiodarona.
TTO: tionamidas a dosis altas y perclorato potásico TTO: prednisona
 2- LI: inhibe la organificación del I, inhibe la liberación de hormonas→ tiroiditis silente
3- IL2→ 2% con tiroiditis silente
4- IF alfa→ Ac 5-15%
5- Inhibidores tk→ sutinib 50-70% HIPO
6- Inmunoterapia→ inhibición de PD1

3-TIROIDITIS AGUDAS
1. INFECCIOSA

➢ En niños con anomalías congénitas ( seno piriforme)

➢ En adultos inmunocomprometidos
Clínica : dolor agudo local, masa cervical , fiebre, escalofríos, leucocitosis
DX→ ECO : posible absceso
Tratamiento : Antibioterapia intravenosa , drenaje

2. POTRADIACIÓN /TRAUMATISMOS: Inflamación por necrosis tisular , dolor leve autolimitado