EPICRISIS PACIENTE PERRAZO

EXÁMENES:

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
30/03/22: PCR SARSCOV 2: NO DETECTADO.
31/03/22: LEUCOS: 6.59. NEUTROS: 54.7. HB: 14.9. HCTO: 43.5. PLAQ: 420.000. TP: 11.2 (102%). INR: 1.02. TTP: 29.9. GLUCOSA: 110. UREA: 26.9. CREATININA: 0.72. HB GLICOSILADA:
6.50.
25/01/22: EMO NO INFECCIOSO.
17/01/22: HB GLICOSILADA: 6.60. TSH: 1.64. FT4: 1.25.
19/04/21: ANTI CCP: NEGATIVO.

RM 20/08/21:
-HIPERINTENSIDAD DISCAL L1-L2
-OSTEOFITOS MARGINALES
-L5 S1 ABOMBAMINETO CIRCUFERENIAL DEL DISCO CON RUPTURA DEL NUCLEO PULPOSO CONTACTA RAICE EXTRAFOAMIDAL. SINOVITIS FACETARAIA
-L4 L5 ABOMBAMINETO CIRCUFERENIAL DEL DISCO CON RUPTURA DEL NUCLEO PULPOSO CONTACTA RAICE EXTRAFOAMIDAL. SINOVITIS FACETARAIA MAS ESPACIADOR INTERESPINOSO

HISTORIA CLÍNICA
PACIENTE FEMENINA DE 53 AÑOS DE EDAD

APP

HTA EN TTO CON ENALAPRIL 20MG VO BID.

DMT2 (12A) GLUCOFAGE 1000 VO QD.

HIPOTIROIDISMO (8A) EN TTO CON LEVOTIROXINA 50UG VO QD.

EPICONDILITIS MEDIA BRAZO DERECHO. PROCEDIMIENTO: CORRECCIÓN QUIRÚRGICA.

HERNIA DISCAL (DESDE LA NIÑEZ) CORRECCIÓN QUIRÚRGICA HACE 1A, EN TTO CON
TRAMADOL 10GTS VO PRN. FIBROMIALGIA (8A) EN TTO CON LYRICA 150MG VO HS.
CERVICALGIA (11A) CON CORRECCIÓN QX 11A, REAGUDIZACIÓN CUADRO ÁLGICO HACE 3
MESES, EN TTO SINTOMÁTICO, CONCLUYE MEDICACIÓN PERO CONTINÚA SINTOMÁTICA.

DISLIPIDEMIA (3M) EN TTO CON OMEGA 3.

APQX: INTRUMENTACIÓN POSTERIOR LUMBAR (1A), INSTRUMENTACIÓN ANTERIOR CERVIAL

(11A), CX TUMOR PULMÓN IZQUIERDO. EXTRAPULMONAR (12A), SIN COMPROMISO
PULMONAR. CX CISTOLECELE (10A), CX SINUSITIS (5A), HEMORROIDECTOMÍA (6A), LIMP. QX
CADERA DERECHA POR ARTROSIS (2A). CESÁREAS N3 (ÚLTIMA 23A), HISTERECTOMÍA
ABDOMINA (23A). COLECISTECTOMÍA (4A). ANT. ANESTESIA: GENERAL Y CONDUCTIVA SIN
COMPLICACIONES.

ALÉRGIA: NEGATIVO. HÁBITOS: NEGATIVO

TABACO NO

ALCOHOL NO

DIAGNOSTICO PREOPERATORIO: TRASTORNO DE DISCO LUMBAR Y OTROS, CON

RADICULOPATIA.

OPERACIÓN PROPUESTA: INSTRUMENTACION POSTERIOR DE 3-6 SEGMENTOS (EJ: FIJACION

DE PEDICULOS).
MC: INGRESO PARA RESOLUCION QUIRURGICA

EA: PACIENTE OPERADA DE HERNIA DISCAL DE 5 AÑOS DE EVOLUCION QUE ACUDE POR
DOLOR A NIVEL LUMBAR EVA 8/10 QUE MEJORA CON TRAMAL 100 MG, ADEMAS REFIERE
PARESTESIAS A NIVEL DE MIEMBROS INFERIORES. ACUDE CON RESULTADO DE
GAMMAGRAFIA.

S: PACIENTE AL MOMENTO ASINTOMATICA CARDIOLOGICA, NIEGA DOLOR PRECORDIAL O

PALPITACIONES

O: PA: 120/80 MM HG FC 81, SATO2 95%, PESO 67 KILOS, TALLA 1,55

PACIENTE CONCIENTE, LUCIDA, ORIENTADO,

CUELLO: NO INGURGITACION YUGULAR

CORAZON: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, NO SOPLOS

PULMONES MURMULLO VESICULA CONSERAVDO

ABDOMEN NO DOLOROSO RHA PRESENTES

EXTREMIDADES: PULSOS DISTALES PRESENTES, NO EDEMAS

REGION LUMBAR: DOLOR EN TRAYECTO LUMBAR, PUNTOS PARAVERTEBRALES DOLOROSOS,

LASEGUE POSITIVO

RMN COLUMNA LUMBAR SIMPLE 20/08/21:

-HIPERINTENSIDAD DISCAL L1-L2

-OSTEOFITOS MARGINALES

-L5 S1 ABOMBAMINETO CIRCUFERENIAL DEL DISCO CON RUPTURA DEL NUCLEO PULPOSO
CONTACTA RAICE EXTRAFOAMIDAL. SINOVITIS FACETARAIA

-L4 L5 ABOMBAMINETO CIRCUFERENIAL DEL DISCO CON RUPTURA DEL NUCLEO PULPOSO
CONTACTA RAICE EXTRAFOAMIDAL. SINOVITIS FACETARAIA MAS ESPACIADOR INTERESPINOSO

EVOLUCIÓN:

31/03/2022: PACIENTE
FEMENINA DE 53 AÑOS DE EDAD MULTIPLES COMORBILIDADES, QUE SE
HA MANTENIDO CON CONTROLES SUBSECUENTES POR CONSULTA EXTERNA, EN LOS CUALES A
TRAVES DE ESTUDIOS DE IMAGEN Y VALORACION CLINICA SE DETERMINA HERNIAS DISCALE
DESDE L3 A S1, QUE COMPRIMEN SACO DURAL. CON INDICACION QUIRURGICA ELECTIVA,
PACIENTE INGRESA PARA INTERVENCIONISMO QUIRURGICO POR LO QUE SE SOLICITAN
VALORACIONES Y AUTORIZACIONES PREQX.

31/03/2022 SE IC A NEUMOLOGIA PARA AUTORIZACION QX: A LA VALORACION PACIENTE

ASINTOAMTICA RESPIRATORIA, CON SATURACION DE 94% AA RX DE TORAX SIN
EVIDENCIA DE PATOLOGIA PLEUROPULMONAR ACTIVA, POR LO CUAL POR NUESTROS
SERVICIO SE AUTORIZA PROCEDIMIENTO QUIRURGICO

31/03/2022 SE IC A CARDIOLOGIA PARA AUTORIZACION QX: AL MOMENTO DE VALORACION

PACIENTE ASINTOMATICA CARDIOLOGICA, NIEGA DOLOR PRECORDIAL O PALPITACIONES, AL
EXAMEN FISICO NO SIGNOS NI SINTOMAS DE FALLA CARDIACA AGUDA, PA Y FC DENTRO DE
PARAMENTROS NORMALES, SE REALIZA ECG DONDE NO SE EVIDENCIA SIGNOS DE ISQUEMIA
AGUDA POR LO CUAL POR NUESTRA PARTE NO SE CONTRAINDICA PROCEDIMIENTO.

01/04/2022 SE IC A ENDOCRINOLOGIA PARA AUTORIZACION QX: PACIENTE NO CONOCIDO

POR EL SERVICIO DE ENDOCRINOLOGIA, CON ANTECEDENTES DE HIPOTIROIDISMO Y DM EN
TRATAMIENTO CON LT4 Y ADO RESPECTIVAMENTE. HA ESTADO EN VIGILANCIA POR PARTE DE
MEDICINA INTERNA POR CONSULTA EXTERNA. ULTIMA HBA1C DEL 31/03/22 EN 6.5% QUE
INDICA BUEN CONTROL GLUCOMETABOLICO, CONTROLES DE GLICEMIAS DENTRO DE RANGOS
ADECUADOS, POR LO QUE SE AUTORIZA PROCEDIMIENTO QUIRURGICO. MONITOREO
GLICEMICO DENTRO DE RANGOS ADECUADOS NO HA SIDO NECESARIO EL USO DE INSULINA.
SE AUTORIZA PROCEDIMIENTO QX.

01/04/2022 SE REALIZA REVISIÓN LUMBAR + INSTRUMENTACIÓN POSTERIOR L5-S1 POR INESTABILIDAD VERTEBRAL+DRENAJE
JACKSON PRATT

03/04/2022 PACIENTE CON BUENA EVOLUCION POSQX, JACKSON PRATT CON 10CC EN 24H DE LIQUIDO XEROHEMATICO, POR LO
QUE SE RETIRA, DURANTE DEAMBULACION PRESENTA VERTIGO, SIN EMBARGO NIEGA PARESIA O PARESTESIA EN MIEMBROS
INFERIORES. EN CONDICIONES DE ALTA MEDICA POR TRAUMATOLOGIA

03/04/2022 POR PARTE DE ENDOCRINOLOGIA INDICAN QUE DURANTE MONITOREO GLICÉMICO SIN DESCOMPENSACIONES NI
REQUEIRMIENTO DE INSULINA, EN CONDICIONES DE ALTAPOR NUESTRO SERVICIO.

COMPLICACIONES: NINGUNA

INFECCIONES: NO

TRATAMIENTO

-TRATAMIENTO CLÍNICO (31/03/2022 –03/04/2022):

1. TRAUMATOLOGÍA
SS AL 0.9% PASAR IV A 40ML/HR
PARACETAMOL 1GR IV CADA 8 HORAS
TRAMADOL 100MG IV+ONDANSENTRON 8MG IV CADA 8 HORAS DILUIDO LENTO
AMPICILINA + SULBACTAM 1.5G CADA 8 HORAS
RANITIDINA 50MG IV CADA 12 HORAS
2. ENDOCRINOLOGIA
DIETA PARA DIABÉTICO FRACCIONADA EN 5 TOMAS
SUSPENDER ANTIDIABÉTICOS ORALES DOMICILIARIOS
MONITOREO DE GLICEMIAS
INSULINOTERAPIA SEGUN PROTOCOLO Y REQUERIMIENTO
LEVOTIROXINA 50 MCG TOMAR 1 TABLETA VÍA ORAL 1 HORA ANTES DEL DESAYUNO SOLO CON AGUA

RECETA

CONTROL POR CONSULTA EXTERNA 21/04/2022 TURNO EXTRA DR HIDALGO

MELOXICAM 15 MG VO CADA DIA POR 10 DIAS

CEFAZOLINA 500MG CADA 8 HORAS POR 7 DIAS

PARACETAMOL 1 GRAMO VO CADA 8 HORAS POR 7 DIAS

VITAMIA C 1 TABLETA CADA DIA POR 30 DIAS

OSTEOBLASTOL FORTE 1 TABLETA CADA DIA

COLAGENO HIDROLIZADO (COLNATUR COMPLEX 10) 1 SOBRE DIARIO

CONDICIÓN Y PRONÓSTICO

CONDICIÓN ESTABLE

PRONÓSTICO RESERVADO

ALTA

DEFINITIVA, ASINTOMÁTICO