Enfermedad Mental y Adicción

¿dos realidades paralelas?

Fundación Gizakia

Néstor Szerman
Hospital Virgen de la Torre, Madrid
Presidente Sociedad Española Patología Dual
Dos líneas son paralelas cuando se mantienen
siempre a la misma distancia (también se
llaman "equidistantes"), y nunca se encuentran.
 PATOLOGÍA DUAL

Trastorno Mental

Adicciones
 ¿Patología Dual ?
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 NIMH (EEUU)
National Institute of Mental Health
• 1990: “Década del Cerebro”
• clínicos e investigadores trabajando juntos para
diseñar un modelo neurobiológico de
enfermedad mental.

• 2010: “Década de los Descubrimientos”

• trasladar la investigación del cerebro a la
practica y ayudar a los clínicos a predecir y
anticiparse (o interrumpir) el proceso de la
enfermedad mental con intervenciones
personalizadas .
Patología Dual en la segunda década
del siglo XXI
• “Década de los Trastornos psiquiátricos”
(Philip Campbell. Editor de NATURE.2010,
463: 9)
• Nuevos “insights” originados en la genética y
las neurociencias podrían transformar la
comprensión de las enfermedades
psiquiátricas
• Desde la mente al cerebro y la
transformación de la práctica de la
psiquiatría
LA CONDUCTA ADICTIVA COMO
ENFERMEDAD CEREBRAL

• Y es que...la adicción es una enfermedad

cerebral como pueden serlo la
esquizofrenia, los trastornos afectivos,los
trastornos del control de los impulsos etc.

• Enfermedad de curso persistente, crónica, con

recidivas y que se caracteriza en lo fundamental por
el uso y búsqueda compulsiva de la droga objeto
Conducta Adictiva

• No se produce por el único efecto de tomar

contacto con la droga o con cantidades
ingentes de ésta.
• Los adictos experimentan una verdadera
compulsión, pese a las negativas
consecuencias o en ocasiones la firme
determinación de dejarlas
Adicción como enfermedad cerebral

Factores sociales : son relevantes para el uso

inicial del consumo de drogas

Factores Individuales : genéticos, de

personalidad y trastornos psíquicos son los
determinantes de la vulnerabilidad para la
adicción
¿Todos aceptan la Adicción como
Enfermedad?

• Schaler “Addiction is a Choice” (1999):

Argumenta que el consumo de drogas “es

una decisión personal, como lo es el
abandono del consumo”

• Otros añaden que la consideración de

enfermedad es solo lo politicamente
correcto*
 La conducta Adictiva
como Enfermedad Psíquica (cerebral)
• Etiopatogenia de las enf. Psíquicas : Ha sido
oscura, plural, condicionada al ambiente.

• La conducta adictiva ha sido tratada hasta hace

poco como antes las enf. Psíquicas graves :
marginadas, encerradas en manicomios, sin
tratamientos eficaces

_Las neurociencias cambian esa perspectiva y eso

ha tenido consecuencias incluso psicopatológicas :
desaparecen esquizofrenias catatónicas,
melancolías graves como casi desaparecen TBC o
Sifilis
Patología Dual a lo largo de la vida

• ¿Qué sucede con los pacientes

diagnosticados de adicción a sustancias,
cuando han dejado de ingerirlas?

• Son necesarios estudios longitudinales que

den cuenta de esta situación clínica
¿Cómo relacionar Adicciones y
Otros Trastornos Mentales?

• “La actual nosología psiquiátrica es heterogénea,

con insuficiente apreciación de los factores comunes
de emociones, personalidad, conducta y
conductas adictivas” (Lara DR, Pinto O, Akiskal HS J Affect
Disord 2006)
 ¿ Patología Dual?

1VOLKOW. Am J Psychiatry 2001; 158: 1181-1183.

Patología Dual– ¿dos realidades paralelas?

Patología Dual

Trastornos Trastornos
Mentales Adictivos
S. DOPAMINÉRGICO S. SEROTONÉRGICO
Cuerpo estriado: Nucleos del rafe
• N. accumbens
• N. caudado
• Putamen
Córtex frontal
Mesencéfalo:
• Area tegmental
anteroventral
• Sustancia negra

S. NORADRENÉRGICO S. OPIOIDE
S. GABÉRGICO
Locus coeruleus
S. GLUTAMATÉRGICO
S. ENDOCANNÁBICO
“Research Domain Criteria (RDoC), proyecto del NIMH que
intentará reformular los diagnósticos psiquiátricos desde la emergente
neurobiología

• 1- La enfermedad mental como enfermedad cerebral. A diferencia

de los trastornos neurológicos con lesiones identificables, los
trastornos mentales son trastornos de los circuitos cerebrales,
probablemente trastornos del neurodesarrollo antes que trastornos
neurodegenerativos.

• 2- Estas disfunciones de los circuitos podrá ser identificada con las

herramientas de la neurociencia clínica, incluyendo electro
neurofisiología, neuroimagen funcional y nuevos métodos para
cuantificar conexiones in vivo.

• 3- Se asume que los datos que lleguen desde la genética y la

neurociencia clínica dará biomarcadores que aumenten los
síntomas y signos clínicos para el manejo clínico.
 “Research Domain Criteria
(RDoC) y Patología Dual

• El NIDA está comenzando a cosechar los beneficios de los

espectaculares avances en neurociencias, dando especial énfasis a
los circuitos cerebrales involucrados en la adicción,
pero que también se encuentran alterados en otros
trastornos psiquiátricos.

• Esta nueva comprensión de cómo la enfermedad mental altera los

circuitos cerebrales esta aportando nuevos insights a la tan frecuente
comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos o patología dual.
 • Hacia una nueva
nosología y nosografía
psiquiátrica
¿Cuáles son las dificultades para el
diagnóstico de la Patología Dual?

• Son muy variadas y se pueden resumir en:

• 1-Razones históricas hicieron que en 1980 el DSM-III separara
las adicciones de otros trastornos mentales, para constituirse
en entidades clínicas categoriales con claros fundamentos
biomédicos: El Abuso y la Dependencia

• 2- Paradójicamente y pese a estos cambios, el surgimiento de

redes clínicas separadas para su tratamiento, influenciadas por
la idea de un origen socio genético, desconociendo que son
enfermedades cerebrales.

• 3- Esta confusión conceptual dio lugar también, junto al

desconocimiento, a efectuar diagnósticos transversales (la
adicción o el otro trastorno psicopatológico) en lugar de un
diagnóstico longitudinal
El Desafío de la Patología Dual

• Desafío para los Sistemas Sanitarios. Que

deben hacer frente a pacientes complejos,
con patologías médicas, psiquiátricas,
adictivas, que deambulan entre diferentes
redes sanitarias
• Desafío social, para pacientes
estigmatizados por su “doble” patología.
• Desafío a los Sistemas de Clasificación
EM
• Desafío Clínico y Terapéutico, respecto a
la aun incipiente formación y la escasez de
instrumentos adecuados.
El 5ª desafío: la investigación neurobiológica
Sistemas de Neurotransmisión y Patología
Dual
• - Sistema neurobiológico del estrés

• - Neuropéptidos: Oxitocina, vasopresina,

opioides endógenos.

• - Sistema endocannabinoide endógeno

• - Sistema colinérgico/nicotínico
 Diagnóstico Patología Dual *
• Uno de los problemas que afectan a la moderna
psiquiatría es el diagnóstico, que alcanza su máxima
expresión en Patología Dual.

• A diferencia de muchos diagnósticos médicos, basados

en solidas evidencias etiológicas, pato fisiológicas y con
correlatos terapéuticos, en psiquiatría solemos carecer de
esta especificidad.
• El desconocimiento de esta patología dual ha dejado
a un vasto grupo de pacientes dentro del “limbo” de
las “toxicomanías”, privándolos de un diagnóstico que
pueda modificar el curso clínico de estos sujetos.
• * Szerman N. Guía del TLP. Madrid 2010
Patología Dual y los
3 componentes de un Diagnóstico

• 1- fenotipo (presentación de enfermedad en la

naturaleza). Prevalente y relación con desarrollo.
Relacionado con interacciones genéticas-
medioambientales que actúan como F. de riesgo

• 2- validez del diagnóstico: ¿es un Dx. sindrómico e

inespecífico?

• 3- utilidad del diagnóstico. Identificar necesidades

clínicas susceptible de acción terapéutica
 ¿Por qué es útil diagnosticar
Patología Dual ?

Un diagnóstico es útil si

• informa algo sobre la persona que lo recibe

• tiene un valor psicoeducativo y psicopedagógico
• orienta una particular aproximación terapéutica al
mismo
• predice el curso evolutivo.
• establece un pronóstico.

datos todos ellos que cuentan con una creciente y

cada día más sólida investigación clínica y empírica.
 Epidemiología*

• ECA study (1990)

• National Comorbidity Survey (1995)
• National Longitudinal Alcohol Epidemiologic Survey (1995)
• International Consortium Psychiatric Epidemiology (2001)
• NESARC (2004)

Todos ellos muestran que Diferentes Trastornos psicopatológicos

tienen fuertes vínculos con Uso de Alcohol y otras Drogas, y la
odds ratio fue mas elevada para Dependencia que para Abuso
*(Compton WM et al Am J Psychiatry 2005)
 Patología Dual ¿el huevo o la
gallina?

• Existen estudios epidemiológicos que sugieren que cada

uno de los trastornos puede contribuir al desarrollo del
otro, mientras en otros estudios prospectivos, solo una
pequeña, comparativamente, proporción de los trastornos
psiquiátricos parece atribuible al uso abusivo de
sustancias, mientras una sustancial proporción de
trastornos por uso de sustancias parece ser
consecuencia de diferentes trastornos psicopatológicos*

• *Frisher M, Crome I, Macleod J, Millson D, Croft P Substance misuse and psychiatric illness: prospective observational study using the
general practice research database. J Epidemiol Community Health 2005; 59: 847-850.
 TRASTORNO PSIQUICO PRIMARIO

LAS DROGAS COMO NEUROTRANSMISORES

• Reversión de síntomas psiquiátricos

• Disminución de efectos indeseables

• Mejora puntual de la calidad de vida

Diagnóstico de Patología Dual
Estudio Madrid (2008)

Ninguno 5,50%
Consumo
16,25%

Trastorno
Mental 25,08%
 Estudio Madrid
Trastornos Mentales según eje I DSM IV de los pacientes con
Patología Dual

100

80
Trastornos
afectivos 63%
60
Trastornos de
ansiedad 57,7%
40
Trastornos
psicóticos 10,9%
20
Riesgo suicidio
40,9%
0 os
Alcohol 60,7%

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Drogas (sin
Riesg
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alcohol) 81,3%

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 Patología Dual: ¿En que Trastornos
categoriales (DSM-IV) se Diagnostica?

• TDAH
• Trastornos por Ansiedad
• Trastornos Afectivos
• Espectro de la Esquizofrenia
• Trastornos del Control de Impulsos
• Trastornos de Personalidad
Impulsive rats have lower D2R in striatum and
are more vulnerable to compulsive cocaine
intake than non impulsive rats. WHY??????

Compulsive cocaine SA
Impulsive rats have lower D2 High impulsivity
receptors in striatum than non predicts compulsive
impulsive rats cocaine-taking
Dalley JW et al., Science 315, 1267 (2007). Belin D et al., Science 320, 1352 (2008).
Heilug M, Suomi S, genotiparon 97 monos en su primera infancia y
hallaron una variante en el gen del receptor OPIOIDE MU
(OPRM1) en aquellos con mayor dependencia de la madre, el
mismo vinculado al m. de recompensa en alcoholicos.
PNAS 2008; 105 (13). 5277-81
Patología Dual
Avances Clínicos Relevantes

• El primer avance clínico relevante es

conocer y DIAGNOSTICAR la Patología
Dual.

• Diagnosticar en un momento histórico, donde

los avances en las neurociencias ponen en
cuestión la nosología y nosografía
psiquiátrica al uso.
Patología Dual: Tratamiento

Secuencial El paciente participa primero en un sistema

y luego en otro.

Paralelo El paciente participa en los dos sistemas

simultáneamente.

Integrado El paciente participa en un programa de

tratamiento global para el trastorno dual.
 En conclusión
• La enfermedad mental y la adicción NO
constituyen dos realidades paralelas, sino que son
dos expresiones sintomáticas que se manifiestan
simultáneamente.

• Tenemos “dos enfermedades” y un único enfermo

mental

• El desconocimiento de esta realidad clínica deja

un vasto grupo de enfermos sin diagnóstico
adecuado, lo que agrava la morbi-mortalidad
 En Conclusión (II)

• Las neurociencias comienzan a aportar

evidencias que van modificando la visión
antigua de la concurrencia de estas dos
manifestaciones psicopatológicas como
trastornos separados.

• La robusta comorbilidad probablemente refleje

un solapamiento de factores genético,
neurobiológico y medioambiental que
influencian la conducta adictiva como los otros
trastornos mentales
 En Conclusión (III)

● El tratamiento de la Patología Dual debe ser

accessible, completo, integrado y coordinado
así como centrado tanto en el otro trastorno
psiquiátrico como en la conducta adictiva.
●
Se trata de un abordaje flexible en tanto en
cuanto permite utilizar tanto los conocimientos
como las técnicas proporcionadas por las áreas
de de adicciones y de salud mental.
 En Conclusión (IV):
“Evitar la puerta equivocada”

• Psiquiatras, Médicos, Psicólogos y profesionales

de dispositivos de drogas, entrenados, se
encuentran situados en un lugar relevante para
identificar y tratar adecuadamente esta entidad
clínica que es la PATOLOGIA DUAL.

• Esta actuación producirá un impacto significativo

sobre la salud pública
“Estamos entrando en una nueva era científica
limitada solo por nuestra imaginación”

Craig Venter
20 mayo 2010