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CONQUERING THORACIC CANCERS WORLDWIDE

ED
IC
VENCER A LOS CÁNCERES TORÁCICOS EN TODO EL MUNDO

IÓ
N
Manual de
estadificación
en oncología
torácica
EDITOR EJECUTIVO
DR. RAMÓN RAMI-PORTA

INTERNATIONAL ASSOCIATION FOR

THE STUDY OF LUNG CANCER
ASOCIACIÓN INTERNACIONAL
PARA EL ESTUDIO DEL CÁNCER
DE PULMÓN
Manual de
estadificación
en oncología
torácia
EDITOR EJECUTIVO
DR. RAMÓN RAMI-PORTA

NATIONAL ASSOCIATION FOR

THE STUDY OF LUNG CANCER
ASOCIACIÓN INTERNACIONAL
PARA EL ESTUDIO DEL CÁNCER
DE PULMÓN
Asociación Internacional para el Estudio del Cáncer de Pulmón (International
Association for the Study of Lung Cancer; Aurora, CO, EE. UU.).
Editor ejecutivo: Dr. Ramón Rami-Porta, presidente del Comité de Estadificación
y Factores Pronósticos de la IASLC. Hospital Universitari Mútua de Terrassa,
Universidad de Barcelona (Terrassa, España).
Una obra de la IASLC publicada por Editorial Rx Press.
Sede social de Editorial Rx Press: North Fort Myers, FL 33917.
www.editorialrxpress.com
Primera impresión por Editorial Rx Press 2016.
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
Copyright © 2016 de la Asociación Internacional para el Estudio del Cáncer
de Pulmón (International Association for the Study of Lung Cancer). Quedan
reservados todos los derechos.
Capítulo 1: Se incluye con la autorización del American Joint Committee on Cancer
(AJCC; Chicago, Illinois). La fuente original y principal de esta información es la obra
Cancer Staging Manual, de la AJCC, 7.ª ed. (2010), publicada por Springer Science
y Business Media.
Capítulos 2, 4, 11, 16 y 20: Se incluyen con la autorización de la Union for
International Cancer Control (UICC; Ginebra, Suiza). La fuente original de este
material es la obra TNM Classification of Malignant Tumours, de la UICC, 8.ª edición
(2017), publicada por John Wiley & Sons, Ltd., www.wiley.com.
Capítulos 5, 6, 7, 12, 13 y 21: Se incluyen con la autorización de la Union for
International Cancer Control (UICC; Ginebra, Suiza). La fuente original de este
material es la obra TNM Supplement: A Commentary on Uniform Use, 4ª edición
(2012), publicada por John Wiley & Sons, Ltd., www.wiley.com.
Capítulo 23: Se incluye con la autorización de la Union for International Cancer
Control (UICC; Ginebra, Suiza). La fuente original de este material es la obra
Prognostic Factors in Cancer, de la UICC, 3.ª ed. (2006), publicada por John Wiley &
Sons, Ltd., www.wiley.com.
El diseño de la portada y el interior es de Amy Boches, Biographics. Los logotipos
de la AJCC y la UICC se usan con autorización.
Copyright © 2019 de la traducción al español Editorial Respira/Fundación Respira.
SEPAR (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica).
El logotipo de SEPAR se usa con autorización.
Apoyo a la traducción en castellano: Dr. Jesús Hernández Hernández, Dr. José María
Matilla González, Dra. Elisabeth Martínez Téllez, Dr. Alberto Rodríguez Fuster,
Dr. José Abal Arca, Dr. Miguel Zabaleta Murguiondo.
ISBN: 978-84-949729-1-1
Diseño de portada e interior: de Silvia Barrios para AlaOeste Communication
Management (www.alaoeste.com)
 v

PRÓLOGO A LA TRADUCCIÓN ESPAÑOLA

Uno de los principales objetivos de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía

Torácica (SEPAR) es la difusión activa del conocimiento, tanto para sus asociados
como para el resto de la comunidad científica de habla hispana. Una muestra más de
esta estrategia se ha visto plasmada a la hora de liderar la traducción al español de la
8.ª edición de la Clasificación TNM del cáncer de pulmón.

Por segunda vez, la Union for International Cancer Control (UICC) y el American
Joint Committee on Cancer (AJCC) han encargado a la International Association for
the Study of Lung Cancer (IASLC) la elaboración de la nueva edición de la clasifica-
ción TNM de los tumores malignos torácicos. Así como la 7.ª edición se centró en el
cáncer de pulmón, la 8.ª incluye también la estadificación de los tumores tímicos, el
mesotelioma pleural maligno, el cáncer de esófago y el de la unión gastroesofágica.

El sistema internacional de clasificación TNM de los tumores malignos del tórax nos
permite su correcta estadificación y proporciona las bases para conocer su pronóstico.
Asimismo, nos ayuda a seleccionar el tratamiento más adecuado para los pacientes.

En esta edición se incluyen procedimientos de estadificación como la tomografía

computarizada (TC), la tomografía de emisión de positrones (PET) y otros métodos
invasivos tales como la toma de biopsias por ultrasonografía endoscópica (EBUS) o
la cirugía torácica videoasistida (VATS).

Esta nueva clasificación entró en vigor en enero del año 2017 y recoge los trabajos
del Comité de Estadificación y Factores pronósticos de la IASLC, liderados por el Dr.
Ramón Rami-Porta. Este nuevo sistema de estadificación se basa en los datos recogi-
dos por múltiples investigadores con carácter multidisciplinar de más de 100.000
pacientes procedentes de distintas regiones geográficas del mundo.

La labor de varios grupos nacidos en el seno de SEPAR ha sido importante para el

desarrollo de las últimas clasificaciones TNM del cáncer de pulmón. El Grupo Coo-
perativo del Carcinoma Broncogénico de SEPAR (GCCB-SEPAR I) registró pros-
pectivamente casi 3.000 pacientes utilizando una hoja de recogida de datos específi-
vi

camente diseñada para estudiar la clasificación TNM del cáncer de pulmón. Los
coordinadores de ese Grupo fueron los Dres. Ángel López Encuentra, José Luis Du-
que Medina y Ramón Rami-Porta. Al crearse la base de datos internacional de la
IASLC, el GCCB-SEPAR I cedió todos los datos y su hoja de recogida fue modelo
para la confeccionada por la IASLC. Los casos registrados, más de 80.000 evaluables,
sirvieron para recomendar los cambios introducidos en la 7.ª edición de la clasifica-
ción TNM del cáncer de pulmón, publicada en 2009.

Con el objetivo de revisar la 7.ª edición, con vistas a la 8.ª, la IASLC revisó la hoja
de recogida de datos. Al mismo tiempo, se creó en SEPAR el GCCB-SEPAR-II, cu-
yos coordinadores fueron los Dres. Julio Sánchez de Cos y Escuín, Jesús R. Hernán-
dez Hernández, Mireia Serra Mitjans y Helena Hernández. En esta ocasión, los par-
ticipantes del GCCB-SEPAR-II registraron los casos online prospectivamente,
llegando a más de 2.000 en el momento en el que se cerró la fecha para la revisión.
Estos constituyeron casi el 50 % de todos los casos registrados telemáticamente en el
mundo. Además, la IASLC recibió más de 70.000 casos registrados de forma retro­
spectiva. Con estos casos (retro y prospectivos) se actualizó la 7.ª edición con los
cambios que han aparecido en esta 8.ª clasificación.

No podemos terminar sin nuestro agradecimiento al Dr. Ramón Rami-Porta, direc-

tor del Comité de Estadificación y Factores Pronósticos de la IASLC, que tanto ha
facilitado la posibilidad de que sea SEPAR la que ofrezca esta traducción en español
de la 8.ª edición de la Clasificación TNM de los Tumores Torácicos.

Asimismo, un especial agradecimiento al Dr. Jose María Matilla, anterior coordina-

dor del Área de Oncología Torácica de SEPAR, director de este proyecto y sin cuya
ayuda no hubiera sido posible. A la Dra. Inmaculada Alfageme Michavilla, anterior
presidenta de SEPAR y a los Dres. Jesús Hernández, Elisabeth Martínez Téllez, José
Abal, Miguel Zabaleta y Albert Rodríguez Fuster, coordinadores del III Grupo Coo-
perativo del Carcinoma Broncogénico de la SEPAR (III GCCB-SEPAR), quienes
han realizado un gran trabajo a la hora de revisar la traducción del manual.

Dr. Carlos A. Jiménez-Ruiz

Presidente de SEPAR

Dr. Juan Carlos Trujillo-Reyes

Coordinador del Área de Oncología Torácica de SEPAR
 DEDICATORIA

Al Prof. Peter Goldstraw,

MBChB, FRCS

Catedrático emérito de Cirugía Torácica del Instituto Nacional de Pulmón

y Corazón, Imperial College; docente clínico de Cirugía Torácica en
el Royal Brompton Hospital de Londres; presidente (2011-2013)
de la Asociación Internacional para el Estudio del Cáncer de Pulmón (IASLC),
presidente (1998-2009) y presidente anterior (2009-2016)
del Comité de Estadificación y Factores Pronósticos de la IASLC.

Con gratitud, aprecio y respeto

 ix

AGRADECIMIENTOS

La Asociación Internacional para el Estudio del Cáncer de Pulmón (International

Association for the Study of Lung Cancer, IASLC) expresa su más sincero agradeci-
miento a todos los investigadores e instituciones que desde tantos rincones del mun-
do han contribuido de manera voluntaria a los proyectos de estadificación de la
IASLC, del International Mesothelioma Interest Group (IMIG), del International
Thymic Malignancies Interest Group (ITMIG) y de la Worldwide Esophageal Can-
cer Collaboration (WECC). Sin su colaboración y los casos que han remitido no
habría sido posible efectuar las actualizaciones empíricas que constituyen el germen
de la octava edición de la clasificación TNM de los tumores torácicos malignos.

Investigadores e instituciones participantes en la base de datos del

proyecto de la IASLC para la estadificación del cáncer de pulmón
F. Abad Cavaco y E. Ansótegui Barrera, Hospital La Fe (Valencia, España); J. Abal Arca
e I. Parente Lamelas, Complejo Hospitalario de Ourense (Ourense, España); A. Arnau
Obrer y R. Guijarro Jorge, Hospital General Universitario de Valencia (Valencia, Espa-
ña); D. Ball, Peter MacCallum Cancer Centre (Melbourne, Australia); G. K. Bascom,
Good Samaritan Hospital (Kearney, NE, Estados Unidos); A. I. Blanco Orozco y M.
González Castro, Hospital Virgen del Rocío (Sevilla, España); M. G. Blum, Penrose
Cancer Center (Colorado Springs, Estados Unidos); D. Chimondeguy, Hospital Uni-
versitario Austral (Argentina); V. Cvijanovic, Academia Médica Militar (Belgrado, Ser-
bia); S. Defranchi, Hospital Universitario-Fundación Favaloro (Buenos Aires, Argenti-
na); B. de Olaiz Navarro, Hospital de Getafe (Getafe, España); I. Escobar Campuzano
e I. Macía Vidueira, Hospital de Bellvitge (L’Hospitalet de Llobregat, España); E. Fer-
nández Araujo y F. Andreo García, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol (Badalo-
na, España); K. M. Fong, Prince Charles Hospital (Brisbane, Australia); G. Francisco
Corral y S. Cerezo González, Hospital La Mancha Centro (Ciudad Real, España); J.
Freixinet Gilart, Hospital Universitario Dr. Negrín (Las Palmas de Gran Canaria, Espa-
ña); L. García Arangüena, Hospital Sierrallana (Torrelavega, España); S. García Barajas,
Hospital Infanta Cristina (Badajoz, España); P. Girard, L’Institut Mutualiste Montsouris
(París, Francia); T. Goksel, Sociedad Turca del Tórax (Turquía); M. T. González Budiño,
Hospital General Universitario de Oviedo (Oviedo, España); G. González Casaurrán,
x

Hospital Gregorio Marañón (Madrid, España); J. A. Gullón Blanco, Hospital San Agus-
tín (Avilés, España); J. Hernández Hernández, Hospital de Ávila (Ávila, España); H.
Hernández Rodríguez, Hospital Universitario de Tenerife (Santa Cruz de Tenerife, Es-
paña); J. Herrero Collantes, Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria
(Santa Cruz de Tenerife, España); M. Iglesias Heras, Hospital de Ávila (Ávila, España);
J. M. Izquierdo Elena, Hospital Nuestra Señora de Aránzazu (Donostia, España); E.
Jakobsen, Registro Danés de Cánceres de Pulmón (Dinamarca); S. Kostas, Facultad de
Medicina de Atenas (Atenas, Grecia); P. León Atance y A. Núñez Ares, Complejo Hos-
pitalario de Albacete (Albacete, España); M. Liao, Centro Clínico de Tumores de Pul-
món de Shangái (Shangái, China); M. Losanovscky, Clínica y Maternidad Suizo Argen-
tina (Buenos Aires, Argentina); G. Lyons, Hospital Británico de Buenos Aires (Buenos
Aires, Argentina); R. Magaroles y L. de Esteban Júlvez, Hospital Joan XXIII (Tarragona,
España); M. Mariñán Gorospe, Hospital de San Pedro de Logroño (Logroño, España);
B. McCaughan y C. Kennedy, Universidad de Sídney (Sídney, Australia); R. Melchor
Íñiguez, Fundación Jiménez Díaz (Madrid, España); L. Miravet Sorribes, Hospital La
Plana (Castellón, España); S. Naranjo Gozalo y C. Álvarez de Arriba, Hospital Univer-
sitario Marqués de Valdecilla (Santander, España); M. Núñez Delgado, Hospital de
Meixoeiro (Vigo, España); J. Padilla Alarcón y J. C. Peñalver Cuesta, Instituto Valencia-
no de Oncología (Valencia, España); J. S. Park, Centro Médico Samsung (Seúl, Corea
del Sur); H. Pass, New York University Langone Medical Center and Cancer Center
(Nueva York, Estados Unidos); M. J. Pavón Fernández, Hospital Severo Ochoa (Lega-
nés, España); M. Rosenberg, Instituto Alexander Fleming y Hospital de Rehabilitación
Respiratoria (Buenos Aires, Argentina); E. Ruffini, Universidad de Turín (Turín, Italia);
V. Rusch, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (Nueva York, Estados Unidos); J.
Sánchez de Cos Escuín, Hospital de Cáceres (Cáceres, España); A. Saura Vinuesa, Hos-
pital de Sagunto (Sagunto, España); M. Serra Mitjans, Hospital Universitari Mútua de
Terrassa (Terrassa, España); T. E. Strand, Registro de Cánceres de Noruega (Noruega);
D. Subotic, Centro Clínico de Serbia (Belgrado, Serbia); S. Swisher, M. D. Anderson
Cancer Center (MDACC; Houston, Estados Unidos); R. Terra, Centro Médico de la
Universidad de San Pablo (San Pablo, Brasil); C. Thomas, Mayo Clinic Rochester (Ro-
chester, MN, Estados Unidos); K. Tournoy, Hospital Universitario de Gante (Bélgica);
P. Van Schil, Hospital Universitario de Amberes (Edegem, Amberes, Bélgica); M. Velás-
quez, Fundación Clínica Valle del Lili (Cali, Colombia); Y. L. Wu, Hospital General de
Cantón (Cantón, China); K. Yokoi, Comité Japonés Conjunto para el Registro de Cán-
ceres de Pulmón (Osaka, Japón).

Investigadores e instituciones participantes en la base de datos

del proyecto de la IASLC para la estadificación del mesotelioma
H. Asamura, Universidad de Keio (Japón); H. Batirel, Universidad de Mármara (Tur-
quía); A. Bille y U. Pastorino, Istituto Nazionale dei Tumori (Italia); S. Call Caja, Hos-
 xi

pital Universitari Mútua de Terrassa (Terrassa, España); A. Cangir, Facultad de Medicina

de la Universidad de Ankara (Turquía); S. Cedres, Hospital Universitario de la Vall
d’Hebron (Barcelona, España); J. Friedberg, University of Pennsylvania-Penn-Presbyte-
rian Medical Center (Estados Unidos); F. Galateau-Sallé, Centro Hospitalario Universi-
tario de Caen (Registro MesoNAT) (Francia); S. Hasagawa, Facultad de Medicina de
Hyogo (Japón); K. Kernstine, University of Texas Southwestern Medical Center (Esta-
dos Unidos); H. Kindler, Universidad de Chicago (Estados Unidos); B. McCaughan,
Universidad de Sídney (Australia); T. Nakano, Facultad de Medicina de Hyogo (Japón);
A. Nowak, Sir Charles Gairdner Hospital (Australia); C. Atinkaya Ozturk, Hospital
Docente y de Investigación Sureyyapasa (Turquía); H. Pass, NYU Langone Medical
Center (Estados Unidos); M. de Perrot, Toronto General Hospital y Princess Margaret
Hospital, Universidad de Toronto (Canadá); F. Rea, Universidad de Padua (Italia); D.
Rice, The University of Texas MD Anderson Cancer Center (Estados Unidos); R. Rin-
toul, Papworth Hospital NHS Foundation Trust (Reino Unido); E. Ruffini, Universi-
dad de Turín (Italia); V. Rusch, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (Estados Uni-
dos); L. Spaggiari y D. Galetta, Instituto Europeo de Oncología (Italia); K. Syrigos,
Unidad de Oncología de la Universidad de Atenas (Grecia); C. Thomas, Mayo Clinic
(Rochester, Estados Unidos); J. van Meerbeeck, Hospital Universitario de Amberes y
Hospital Universitario de Gante (Bélgica); J. Vansteenkiste, Hospital Universitario de
Lovaina (Bélgica); W. Weder e I. Opitz, UniversitätsSpital Zürich (Suiza); M. Yoshimu-
ra, Centro Oncológico de Hyogo (Japón).

Investigadores e instituciones participantes en la base de datos

del proyecto de la IASLC y el ITMIG para la estadificación
de los tumores tímicos
S. Call Caja, Hospital Universitari Mútua de Terrassa (Terrassa, España); U. Ahmad y F.
Detterbeck, Yale Cancer Center (New Haven, CT, Estados Unidos); N. Girard, Hospi-
tal Louis Pradel (Lyon, Francia); S. J. Haam, Hospital Gangnam Severance (Seúl, Co-
rea); M. K. Bae, Hospital Severance (Seúl, Corea); D. R. Gómez y E. M. Marom, MD
Anderson Cancer Center (Houston, TX, Estados Unidos); P. van Schil, Hospital Uni-
versitario de Amberes (Bélgica); P. Ströbel, Centro Médico Universitario de Gotinga
(Gotinga, Alemania); A. Marx, Centro Médico Universitario de Mannheim (Mann-
heim, Alemania); S. Saita, Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico V. Emanuele
(Catania, Italia); H. Wakelee, Universidad de Stanford (Stanford, CA, Estados Unidos);
L. Bertolaccini, Cirugía Torácica, Azienda Ospedaliera S. Croce e Carle (Cuneo, Italia);
E. Vallières, Swedish Cancer Institute (Seattle, WA, Estados Unidos); W. Scott y S. Su,
Fox Chase Cancer Center (Filadelfia, PA, Estados Unidos); B. Park y J. Marks, Hacken-
sack University Medical Center (Hackensack, NJ, Estados Unidos); S. Khella, Penn
Presbyterian Medical Center (Filadelfia, PA, Estados Unidos); R. Shen, Mayo Clinic
Rochester (Rochester, MN, Estados Unidos); M. Rosenberg, Instituto Alexander Fle-
xii

ming (Buenos Aires, Argentina); M. Rosenberg, Instituto María Ferrer (Buenos Aires,
Argentina); V. Tomulescu, Instituto Clínico Fundeni (Bucarest, Rumanía); J. Huang,
Memorial Sloan Kettering Cancer Center (Nueva York, NY, Estados Unidos); C. Fo-
roulis, Hospital Universitario AHEPA de la Facultad de Medicina de la Universidad
Aristóteles (Tesalónica, Grecia); L. Lang-Lazdunski y A. Billè, Guy’s & St. Thomas Hos-
pital (Londres, Reino Unido); J. G. Maessen y M. Keijzers, Hospital Universitario de
Maastricht (Maastricht, Países Bajos); H. van Veer, Hospitales Universitarios de Lovaina
(Bélgica); C. Wright, Massachusetts General Hospital (Boston, MA, Estados Unidos);
M. Marino y F. Facciolo, Instituto Oncológico Nacional Reina Elena (Roma, Italia); G.
Palmieri y C. Buonerba, Università Degli Studi di Napoli Federico II (Nápoles, Italia);
M. Ferguson, Universidad de Chicago (Chicago, IL, Estados Unidos); G. Marulli, Uni-
versidad de Padua (Padua, Italia); M. Lucchi, Universidad de Pisa (Pisa, Italia); P. Loe-
hrer, Indiana University Simon Cancer Center (IN, Estados Unidos); M. Kalkat, Bir-
mingham Heartlands Hospital (Birmingham, Reino Unido); K. Rohrberg y G.
Daugaard, Rigshospitalet, Hospital Universitario de Copenhague (Copenhague, Dina-
marca); A. Toker y S. Erus, Universidad Médica de Estambul (Estambul, Turquía); M.
Kimmich, Klinik Schillerhöhe (Gerlingen, Alemania); A. Brunelli y M. Refai, Ospedali
Riuniti (Ancona, Italia); A. Nicholson y E. Lim, Royal Brompton Hospital/Harefield
NHS Foundation Trust (Londres, Reino Unido); I. K. Park, Hospital Nacional de Seúl
(Seúl, Corea); J. Wagner y B. Tieu, Universidad de Salud y Ciencias de Oregón (Port-
land, Oregón, Estados Unidos); W. Fang y J. Zhang, Hospital del Tórax de Shangái,
Centro Médico Universitario Jiaotong (Shangái, China); Z. Yu, Centro Oncológico
Universitario de Tianjin (Tianjin, China); Y. Han, Hospital Oncológico de Sichuán
(Chengdú, China); Y. Li, Hospital Oncológico de Henán (Zhengzhou, China); K.
Chen, Hospital Oncológico de la Universidad de Pekín (Pekín, China); G. Chen, Hos-
pital de Enfermedades Pulmonares de Shangái, Universidad Tongji (Shangái, China);
M. Okumura, Universidad de Osaka (Osaka, Japón); Y. Fujii, Universidad de la Ciudad
de Nagoya (Aichi, Japón); H. Asamura, Hospital Oncológico Nacional (Tokio, Japón);
K. Nagai, Hospital Oncológico Nacional Oriental (Chiba, Japón); J. Nakajima, Univer-
sidad de Tokio (Tokio, Japón); N. Ikeda, Universidad Médica de Tokio (Tokio, Japón);
S. Haraguchi, Universidad Médica del Japón (Tokio, Japón); T. Onuki, Universidad
Médica Femenina de Tokio (Tokio, Japón); K. Suzuki, Universidad Juntendo (Tokio,
Japón); I. Yoshino, Universidad de Chiba (Chiba, Japón); M. Tsuchida, Universidad de
Niigata (Niigata, Japón); S. Takahashi, Centro Oncológico de Shizuoka (Shizuoka, Ja-
pón); K. Yokoi, Universidad de Nagoya (Aichi, Japón); M. Hanyuda, Universidad Mé-
dica de Aichi (Aichi, Japón); H. Niwa, Hospital General Seirei Mikatahara (Shizuoka,
Japón); H. Date, Universidad de Kioto (Kioto, Japón); Y. Maniwa, Universidad de
Kobe (Hyogo, Japón); S. Miyoshi, Universidad de Okayama (Okayama, Japón); K.
Kondo, Universidad de Tokushima (Tokushima, Japón); A. Iwasaki, Universidad de
Fukuoka (Fukuoka, Japón); T. Okamoto, Universidad de Kyusyu (Fukuoka, Japón); T.
Nagayasu, Universidad de Nagasaki (Nagasaki, Japón); F. Tanaka, Universidad de Salud
 xiii

Ocupacional y Ambiental (Fukuoka, Japón); M. Suzuki, Universidad de Kumamoto

(Kumamoto, Japón); K. Yoshida, Universidad de Shinsyu (Nagano, Japón); Y. Okuma
y H. Horio, Centro Metropolitano de Oncología y Enfermedades Infecciosas de Tokio,
Hospital Komagome (Tokio, Japón); A. Matsumura, Centro Médico de Enfermedades
del Tórax Kinki Chuo (Osaka, Japón); M. Higashiyama, Centro Médico de Oncología
y Enfermedades Cardiovasculares de Osaka (Osaka, Japón); H. Suehisa, Centro Onco-
lógico Shikoku (Ehime, Japón); T. Onuki, Hospital Tsuchiura Kyodo (Ibaragi, Japón);
Y. Sano, Universidad de Ehime (Ehime, Japón); K. Kondo, Centro Oncológico de
Hokkaido (Hokkaido, Japón); K. Al Kattan, Hospital Universitario Rey Jaled (Riyad,
Arabia Saudí); R. Cerfolio, Universidad de Alabama (Birmingham, AL, Estados Uni-
dos); C. Gebitekin, Facultad de Medicina de la Universidad Uludag (Bursa, Turquía);
D. Gómez de Antonio, Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda (Madrid,
España); K. H. Kernstine, University of Texas Southwestern Medical Center and School
of Medicine (SW; Dallas, Estados Unidos); N. Altorki, The New York Hospital, Cor­nell
Medical Centre (Nueva York, Estados Unidos); N. Novoa, Hospital Universitario de
Salamanca (Salamanca, España); E. Ruffini y P. L. Filosso, Universidad de Turín (Turín,
Italia); S. Saita, Universidad de Catania (Catania, Italia); M. Scarci, Papworth Hospital
NHS Foundation Trust, Papworth Everard (Cambridge, Reino Unido); L. Voltolini,
Università di Siena (Siena, Italia); W. Weder, Hospital Universitario (Zúrich, Suiza); W.
Zurek, Universidad Médica de Gdansk (Gdansk, Polonia); A. Arame, Hôpital Euro-
péen Georges-Pompidou y Hôpital Laennec (París, Francia); C. Casadio, Chirurgia
Toracica (Novara, Italia); P. Carbognani, Università di Parma (Parma, Italia); G. Donati,
Ospedale di Aosta (Aosta, Italia); S. Keshavjee, Universidad de Toronto (Toronto, Ca-
nadá); W. Klepetko y B. Moser, Universidad Médica de Viena (Viena, Austria); C. Le-
quaglie, Cirugía Torácica (Rionero in Vulture, Italia); M. Liberman, Centre Hospitalier
de l’Université de Montréal (Montreal, Canadá); M. Mancuso, Ospedale Alessandria
(Alejandría, Italia); M. Nosotti, Policlinico (Milán, Italia); L. Spaggiari, Istituto Europeo
di Oncologia (IEO) (Milán, Italia); P. A. Thomas, Hôpital Nord - Université de la Mé-
diterranée (Marsella, Francia); E. Rendina, Universidad La Sapienza, Ospedale Sant’
Andrea (Roma, Italia); F. Venuta y M. Anile, Policlinico Umberto I (Roma, Italia); J.
Schützner, Hospital Docente Motol (Praga, República Checa); G. Rocco, Instituto Pas-
cale (Nápoles, Italia).

Investigadores e instituciones participantes en la base de datos

del proyecto de estadificación de la Worldwide Esophageal Cancer
Collaboration
K. N. Chen, Hospital Oncológico de Pekín, Universidad de Pekín (Pekín, China); T. W.
Rice y E. H. Blackstone, Cleveland Clinic (Cleveland, OH, Estados Unidos); C. Apper-
son-Hansen, Universidad Case Western Reserve (Cleveland, OH, Estados Unidos); B.
P. L. Wijnhoven, J. van Lanschot y S. Lagarde, Centro Médico Erasmo (Róterdam,
xiv

Países Bajos); J.-F. Liu, Cuarto Hospital de la Universidad Médica de Hebei (Shi-
jiazhuang, Hebei, China); W. J. Scott y D. Edmondson, Fox Chase Cancer Center (Fi-
ladelfia, PA, Estados Unidos); R. Burger, Groote Schuur Hospital, Universidad de la
Ciudad del Cabo (Ciudad del Cabo, Sudáfrica); A. R. Davies y J. Zylstra, Guy’s & St.
Thomas’ Hospitals (Londres, Reino Unido); J. V. Räsänen, J. A. Salo y Y. Sundstrom,
Hospital Universitario de Helsinki (Helsinki, Finlandia); M. Pera, Hospital Universita-
rio del Mar (Barcelona, España); X. B. D’Journo, Hôpital Nord (Marsella, Francia); K.
A. Kesler, Indiana University Medical Center (Indianápolis, IN, Estados Unidos); W. L.
Hofstetter, A. Correa y S. G. Swisher, University of Texas MD Anderson Hospital
(Houston, TX, Estados Unidos); M. S. Allen, Mayo Clinic (Rochester, MN, Estados
Unidos); C. E. Denlinger, Universidad Médica de Carolina del Sur (Charleston, SC,
Estados Unidos); V. W. Rusch, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (Nueva York,
NY, Estados Unidos); B. M. Smithers, D. Gotley, A. Barbour e I. Thomson, Universi-
dad de Queensland, Princess Alexandra Hospital (Brisbane, Australia); S. M. Griffin y
J. Shenfine, Universidad de Newcastle upon Tyne (Newcastle upon Tyne, Reino Uni-
do); P. H. Schipper y J. G. Hunter, Universidad de Salud y Ciencias de Oregón (Port-
land, OR, Estados Unidos); W. H. Allum, Royal Marsden Hospital (Londres, Reino
Unido); W. (Vincent) Fang, Hospital de Enfermedades del Tórax de Shangái (Shangái,
China); G. E. Darling, Toronto General Hospital (Toronto, ON, Canadá); T. E. M. R.
Lerut y P. R. Nafteux, Universidad Zeikenhuizen de Lovaina (Lovaina, Bélgica); R. van
Hillegersberg, Centro Médico Universitario de Utrecht (Utrecht, Países Bajos); R. J.
Cerfolio, Universidad de Alabama en Birmingham (Birmingham, AL, Estados Unidos);
L. Durand y R. de Antón, Hospital de Clínicas, Universidad de Buenos Aires (Buenos
Aires, Argentina); M. K. Ferguson, Universidad de Chicago, Departamento de Cirugía
(Chicago, IL, Estados Unidos); S. Law, Centro Médico de la Universidad de Hong
Kong, Queen Mary Hospital (Hong Kong, China); M. B. Orringer y B. L. Marshall,
Universidad de Michigan (Ann Arbor, MI, Estados Unidos); A. Duranceau y S. How-
son, Universidad de Montreal (Montreal, Quebec, Canadá); J. D. Luketich, A. Penna-
thur y K. Lovas, University of Pittsburgh Medical Center (Pittsburg, PA, Estados Uni-
dos); T. J. Watson, Universidad de Rochester (Rochester, NY, Estados Unidos);
Cecconello, Universidad de San Pablo (San Pablo, Brasil); L.-Q. Chen, Hospital de
China Occidental de la Universidad de Sichuán (Chengdú, Sichuán, China).
«Tal vez solo perdure la mutabilidad».
Percy B. Shelley
ÍND I CE

Prólogo a la traducción española v

Dedicatoria vii
Agradecimientos ix
Colaboradores xix
Prólogo a la segunda edición xxiv
Prólogo a la primera edición xxv
Introducción xxvii

PARTE I GENERALIDADES 39
1. Análisis de la supervivencia en oncología 41
2. Los principios del sistema TNM 57

PARTE II CÁNCER DE PULMÓN 73

3. Historia de la estadificación TNM en el cáncer de pulmón 75
4. Octava edición de la clasificación TNM para el cáncer de pulmón 91
5. Notas aclaratorias para localizaciones específicas en el cáncer de pulmón 101
6. Recomendaciones sobre las categorías pT y pN en localizaciones específicas 125
7. Nuevas clasificaciones TNM experimentales 129
8. Nuevas recomendaciones de la IASLC sobre localizaciones específicas 135
9. Atlas de estadificación del cáncer de pulmón 145

PARTE III MESOTELIOMA PLEURAL 153

10. Historia de la estadificación TNM en el mesotelioma pleural maligno 155
11. Octava edición de la clasificación TNM para el mesotelioma pleural 163
12. Notas aclaratorias para localizaciones específicas en el mesotelioma pleural 169
13. Recomendaciones sobre las categorías pT y pN en localizaciones específicas 173
14. Atlas de estadificación del mesotelioma pleural 175

PARTE IV NEOPLASIAS TÍMICAS 179

15. Historia de la estadificación TNM en las neoplasias tímicas 181
16. Clasificación TNM de las neoplasias tímicas 191
17. Notas aclaratorias para localizaciones específicas en las neoplasias tímicas 195
18. Atlas de estadificación de las neoplasias tímicas 205

PARTE V CARCINOMA DE ESÓFAGO Y DE LA UNIÓN GASTROESOFÁGICA 211

19. Breve historia de la clasificación TNM del cáncer de esófago
y de su agrupación en estadios 213
20. Octava edición de la clasificación TNM para el carcinoma
de esófago y de la unión gastroesofágica 229
21. Notas aclaratorias para localizaciones específicas en el carcinoma
de esófago y de la unión gastroesofágica 243
22. Atlas de estadificación del cáncer de esófago y de la unión gastroesofágica 253

PARTE VI FACTORES PRONÓSTICOS 259

23. Factores pronósticos: principios y aplicaciones 261
24. Desarrollo de un modelo de estimación pronóstica para el cáncer de pulmón 281
Índice alfabético 309
 xix

COLABORADORES

COMITÉ DE REDACCIÓN

Editor ejecutivo Editores asociados

Ramón Rami-Porta Hisao Asamura
Frank C. Detterbeck
Peter Goldstraw
Thomas W. Rice
Valerie W. Rusch

MIEMBROS

Alex A. Adjei (redactor jefe, Journal of Thoracic Oncology), Mayo Clinic (Rochester,
MN, Estados Unidos).
Hisao Asamura (presidente electo y presidente del Subcomité de Descriptores N del
Comité de Estadificación y Factores Pronósticos de la IASLC, enlace con la Socie-
dad Japonesa para el Cáncer de Pulmón, Japan Lung Cancer Society), Universidad
de Keio (Tokio, Japón).
Eugene H. Blackstone (miembro del Consejo Asesor del Área de Cáncer de Esófago del
Comité de Estadificación y Factores Pronósticos de la IASLC y de la Worldwide Eso-
phageal Cancer Collaboration), Cleveland Clinic (Cleveland, OH, Estados Unidos).
James Brierley (copresidente del Comité de TNM de la Union for International
Cancer Control y enlace con dicha organización), Princess Margaret Cancer Cen-
tre/University Health Network, Universidad de Toronto (Toronto, ON, Canadá).
David Carbone (presidente de la IASLC), Ohio State’s Comprehensive Cancer Cen-
ter-James Cancer Hospital and Research Institute (Columbus, OH, Estados Unidos).
John Crowley (jefe de Alianzas Estratégicas), Cancer Research and Biostatistics (Se­
attle, WA, Estados Unidos).
xx

Frank C. Detterbeck (presidente del Área de Neoplasias Tímicas y del Subcomité de

Metodología y Validación del Comité de Estadificación y Factores Pronósticos de
la IASLC, y enlace con el International Thymic Malignancies Interest Group),
Universidad de Yale (New Haven, CT, Estados Unidos).
Wilfried E. E. Eberhardt (presidente del Subcomité de Descriptores M del Comité
de Estadificación y Factores Pronósticos de la IASLC), Centro Oncológico Occi-
dental Alemán, Hospital Universitario, Ruhrlandklinik, Universidad de Duis-
burg-Essen (Essen, Alemania).
Pier Luigi Filosso (miembro del Consejo Asesor del Área de Neoplasias Tímicas del
Comité de Estadificación y Factores Pronósticos de la IASLC), Universidad de
Turín (Turín, Italia).
Dorothy Giroux (bioestadística), Cancer Research and Biostatistics (Seattle, WA,
Estados Unidos).
Peter Goldstraw (presidente anterior de la IASLC y del Comité de Estadificación y
Factores Pronósticos de la IASLC), Royal Brompton Hospital, Imperial College
(Londres, Reino Unido).
Mary K. Gospodarowicz (presidenta anterior de la UICC, copresidenta del Grupo
Básico de TNM de la UICC), Princess Margaret Hospital/University Health Net­
work, Universidad de Toronto (Toronto, Canadá).
Fred R. Hirsch (director ejecutivo de la IASLC y enlace con la Junta Directiva), Uni-
versidad de Ciencias de la Salud de Colorado (Denver, Colorado, Estados Unidos).
Eng-Siew Koh, Princess Margaret Hospital/University Health Network, Universidad
de Toronto (Toronto, Canadá).
Andrew G. Nicholson (presidente del Subcomité de Cáncer Pulmonar Microcítico
del Comité de Estadificación y Factores Pronósticos de la IASLC), Royal Bromp-
ton Hospital y Harefield NHS Foundation Trust e Imperial College (Londres,
Reino Unido).
Brian O’Sullivan (presidente del Comité de Factores Pronósticos de la UICC, miem-
bro del Grupo Básico de TNM de la UICC), Princess Margaret Hospital/Univer-
sity Health Network, Universidad de Toronto (Toronto, Canadá).
Harvey I. Pass (miembro del Consejo Asesor del Área de Mesotelioma del Comité de
Estadificación y Factores Pronósticos de la IASLC), Universidad de Nueva York
(Nueva York, NY, Estados Unidos).
Ramón Rami-Porta (presidente del Comité de Estadificación y Factores Pronósticos
del Área de Cáncer de Pulmón y del Subcomité de Descriptores T de la IASLC),
Hospital Universitari Mútua de Terrassa, Universidad de Barcelona, y Grupo de
Cáncer de Pulmón de los Centros de Investigación Biomédica en Red de Enferme-
dades Respiratorias (CIBERES) (Terrassa, Barcelona, España).
Thomas W. Rice (presidente del Área de Carcinoma de Esófago del Comité de Esta-
dificación y Factores Pronósticos de la IASLC y enlace con la Worldwide Esopha-
geal Cancer Collaboration), Cleveland Clinic (Cleveland, OH, Estados Unidos).
 xxi

Valerie W. Rusch (presidenta del Área de Mesotelioma del Comité de Estadificación y

Factores Pronósticos de la IASLC y enlace con el American Joint Committee on
Cancer), Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (Nueva York, NY, Estados Uni-
dos).
Nagahiro Saijo (presidente de la IASLC entre 2007 y 2009), ex director delegado del
Centro Oncológico Nacional Oriental (Chiba, Japón) y director ejecutivo de la
Sociedad Japonesa de Oncología Médica.
Jean-Paul Sculier (presidente del Subcomité de Factores Pronósticos del Comité de
Estadificación y Factores Pronósticos de la IASLC), Institut Jules Bordet (Bruselas,
Bélgica).
Lynn Shemanski (bioestadística sénior), Cancer Research and Biostatistics (Seattle,
WA, Estados Unidos).
William D. Travis (presidente del Subcomité de Tumores Neuroendocrinos del
Comité de Estadificación y Factores Pronósticos de la IASLC), Memorial
Sloan-Kettering Cancer Center (Nueva York, NY, Estados Unidos).
Ming S. Tsao (presidente del Subcomité de Factores Biológicos del Comité de Esta-
dificación y Factores Pronósticos de la IASLC), Princess Margaret Cancer Centre
(Toronto, Ontario, Canadá).

Comité de Estadificación y Factores Pronósticos de la IASLC

Peter Goldstraw, presidente anterior, Royal Brompton Hospital e Imperial College
(Londres, Reino Unido); Ramón Rami-Porta, presidente, Hospital Universitari
Mútua de Terrassa (Terrassa, España); Hisao Asamura, presidente electo, Universi-
dad de Keio (Tokio, Japón); David Ball, Peter MacCallum Cancer Centre (Melbour-
ne, Australia); David Beer, Universidad de Michigan (Ann Arbor, MI, Estados Uni-
dos); Ricardo Beyruti, Universidad de San Pablo (Brasil); Vanessa Bolejack, Cancer
Research and Biostatistics (Seattle, WA, Estados Unidos); Kari Chansky, Cancer
Research and Biostatistics (Seattle, WA, Estados Unidos); John Crowley, Cancer Re-
search and Biostatistics (Seattle, WA, Estados Unidos); Frank C. Detterbeck, Uni-
versidad de Yale (New Haven, CT, Estados Unidos); Wilfried Ernst Erich Eberhardt,
Centro Oncológico Occidental Alemán, Hospital Universitario, Ruhrlandklinik,
Universidad de Duisburg-Essen (Essen, Alemania); John Edwards, Northern Gene-
ral Hospital (Sheffield, Reino Unido); Françoise Galateau-Sallé, Centre Hospitalier
Universitaire (Caen, Francia); Dorothy Giroux, Cancer Research and Biostatistics
(Seattle, WA, Estados Unidos); Fergus Gleeson, Churchill Hospital (Oxford, Reino
Unido); Patti Groome, Queen’s Cancer Research Institute (Kingston, Ontario, Ca-
nadá); James Huang, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (Nueva York, NY,
Estados Unidos); Catherine Kennedy, Universidad de Sídney (Sídney, Australia);
Jhingook Kim, Centro Médico Samsung (Seúl, Corea); Young Tae Kim, Universidad
Nacional de Seúl (Seúl, Corea del Sur); Laura Kingsbury, Cancer Research and Bio­
xxii

statistics (Seattle, WA, Estados Unidos); Haruhiko Kondo, Hospital de la Universi-

dad de Kyorin (Tokio, Japón); Mark Krasnik, Hospital Gentofte (Copenhague, Di-
namarca); Kaoru Kubota, Hospital de la Universidad Médica del Japón (Tokio,
Japón); Toni Lerut, Hospitales Universitarios (Lovaina, Bélgica); Gustavo Lyons,
Hospital Británico (Buenos Aires, Argentina); Mirella Marino, Instituto Oncológico
Nacional Reina Elena (Roma, Italia); Edith M. Marom, MD Anderson Cancer Cen-
ter (Houston, TX, Estados Unidos); Jan van Meerbeeck, Hospital Universitario de
Amberes (Edegem, Amberes, Bélgica); Alan Mitchell, Cancer Research and Biosta-
tistics (Seattle, WA, Estados Unidos); Takashi Nakano, Facultad de Medicina de
Hyogo (Hyogo, Japón); Andrew G. Nicholson, Royal Brompton and Harefield
NHS Foundation Trust and Imperial College (Londres, Reino Unido); Anna Nowak,
Universidad de Australia Occidental (Perth, Australia); Michael Peake, Glenfield
Hospital (Leicester, Reino Unido); Thomas W. Rice, Cleveland Clinic (Cleveland,
OH, Estados Unidos); Kenneth Rosenzweig, Mount Sinai Hospital (Nueva York,
NY, Estados Unidos); Enrico Ruffini, Universidad de Turín (Turín, Italia); Valerie W.
Rusch, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (Nueva York, NY, Estados Uni-
dos); Nagahiro Saijo, Hospital Oncológico Nacional Oriental (Chiba, Japón); Paul
Van Schil, Hospital Universitario de Amberes (Edegem, Amberes, Bélgica); Jean-
Paul Sculier, Institut Jules Bordet (Bruselas, Bélgica); Lynn Shemanski, Cancer Re-
search and Biostatistics (Seattle, WA, Estados Unidos); Kelly Stratton, Cancer Re-
search and Biostatistics (Seattle, WA, Estados Unidos); Kenji Suzuki, Universidad
Juntendo (Tokio, Japón); Yuji Tachimori, Centro Oncológico Nacional (Tokio, Ja-
pón); Charles F. Thomas Jr., Mayo Clinic (Rochester, MN, Estados Unidos); Wi-
lliam D. Travis, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (Nueva York, NY, Estados
Unidos); Ming S. Tsao, The Princess Margaret Cancer Centre (Toronto, Ontario,
Canadá); Andrew Turrisi, Sinai Grace Hospital (Detroit, MI, Estados Unidos); Jo-
han Vansteenkiste, Hospitales Universitarios (Lovaina, Bélgica); Hirokazu Watana-
be, Hospital Oncológico Nacional (Tokio, Japón); Yi-Long Wu, Hospital General de
Cantón (Cantón, República Popular de China).

Grupo de Trabajo para la Codificación Tumoral y la Medición del Tamaño en el Adeno-

carcinoma Preinvasivo y Lepídico
William D. Travis (presidente), Hisao Asamura, Alex Bankier, Mary Beth Beasley,
Frank Detterbeck, Douglas B. Flieder, Heber MacMahon, Jin Mo Goo, David Nai-
dich, Andrew Nicholson, Charles A. Powell, Mathias Prokop, Ramón Rami-Porta,
Valerie Rusch, Paul van Schil, Yasushi Yatabe.

Grupo de Trabajo sobre la Afectación Pulmonar Múltiple

Frank Detterbeck (presidente), Douglas A. Arenberg, Hisao Asamura, Vanessa Bole-
jack, John Crowley, Jessica S. Donington, Wilbur A. Franklin, Nicolas Girard, Edith
 xxiii

M. Marom, Peter J. Mazzone, Andrew G. Nicholson, Valerie W. Rusch, Lynn T.

Tanoue, William D. Travis.

Consejo Asesor del Área de Mesotelioma de la IASLC

Paul Baas, Instituto Oncológico de los Países Bajos (Ámsterdam, Países Bajos); Jere-
my Erasmus, MD Anderson Cancer Center (Houston, TX, Estados Unidos); Seiki
Hasegawa, Facultad de Medicina de Hyogo (Hyogo, Japón); Kouki Inai, Escuela de
Posgrados de la Universidad de Hiroshima (Hiroshima, Japón); Kemp Kernstine,
City of Hope (Duarte, CA, Estados Unidos); Hedy Kindler, The University of Chi-
cago Medical Center (Chicago, IL, Estados Unidos); Lee Krug, Memorial Sloan-
Ket­tering Cancer Center (Nueva York, NY, Estados Unidos); Kristiaan Nackaerts,
Hospitales Universitarios (Lovaina, Bélgica); Harvey Pass, Universidad de Nueva
York (NY, Estados Unidos); David Rice, MD Anderson Cancer Center (Houston,
TX, Estados Unidos).

Consejo Asesor del Área de Neoplasias Tímicas de la IASLC

Conrad Falkson, Queen’s University (Ontario, Canadá); Pier Luigi Filosso, Univer-
sidad de Turín (Italia); Giuseppe Giaccone, Universidad de Georgetown (Washing-
ton, DC, Estados Unidos); Kazuya Kondo, Universidad de Tokushima (Tokushima,
Japón); Marco Lucchi, Universidad de Pisa (Pisa, Italia); Meinoshin Okumura, Uni-
versidad de Osaka (Osaka, Japón).

Consejo Asesor del Área de Cáncer de Esófago de la IASLC

Eugene Blackstone, Cleveland Clinic (OH, Estados Unidos).
xxiv

PRÓLOGO A LA SEGUNDA EDICIÓN

Por el Dr. David P. Carbone, presidente de la IASLC entre 2015 y 2017,
y el Dr. Fred R. Hirsch, director general

La estadificación del cáncer de pulmón y de otras neoplasias torácicas es importante

para la toma de decisiones terapéuticas. El sistema propuesto por la Union for Inter-
national Cancer Control (UICC), el American Joint Committee on Cancer (AJCC)
y la Asociación Internacional para el Estudio del Cáncer de Pulmón (International
Association for the Study of Lung Cancer, IASLC) se utiliza en todo el mundo, y la
IASLC se enorgullece de presentar la octava edición del sistema internacional de es-
tadificación de las neoplasias malignas torácicas. Aunque la séptima se centraba en el
cáncer de pulmón, esta octava edición incluye también la estadificación de las neo-
plasias malignas del timo, del mesotelioma pleural maligno y del carcinoma de esó-
fago. El nuevo sistema de estadificación se basa en unos 100.000 casos recogidos por
investigadores de múltiples disciplinas de todas las regiones geográficas del mundo.

Por segunda vez, la IASLC se ha encargado de proporcionar a la Union for Interna-

tional Cancer Control (UICC) y al American Joint Committee on Cancer (AJCC)
recomendaciones empíricas para actualizar la clasificación TNM de las neoplasias
malignas torácicas. Ambas organizaciones han aceptado esas recomendaciones y las
han incorporado a la octava edición de sus respectivos manuales de estadificación,
publicados en 2016.

El proyecto de estadificación de la IASLC ha estado a cargo del Comité de Estadifi-

cación y Factores Pronósticos de la IASLC, liderado por el Dr. Ramón Rami-Porta,
de España, y no podría haberse hecho realidad sin la generosa beca de libre disponi-
bilidad concedida por Lilly Oncology de Estados Unidos.

La IASLC se enorgullece de servir a la comunidad oncológica internacional y expre-

sa su agradecimiento a la Union for International Cancer Control (UICC) y al Ame-
rican Joint Committee on Cancer (AJCC) por haberle confiado una responsabilidad
tan compleja y a la vez tan gratificante en lo intelectual. Esperamos que la octava
edición del sistema de estadificación sea una herramienta útil para el progreso inves-
tigador y para la labor cotidiana de las consultas de cáncer de pulmón en beneficio
de las numerosas personas que padecen este tumor en todo el mundo.
 xxv

PRÓLOGO A LA PRIMERA EDICIÓN

Por el Dr. Nagahiro Saijo, presidente de la IASLC entre 2007 y 2009

La Asociación Internacional para el Estudio del Cáncer de Pulmón (IASLC) tiene el

orgullo de presentar en este manual las novedades incorporadas al sistema de estadi-
ficación del cáncer de pulmón de la IASLC, la Union for International Cancer Con-
trol (UICC) y el American Joint Committee on Cancer (AJCC). La IASLC es la
mayor organización profesional internacional dedicada en exclusiva a mitigar los
efectos del cáncer de pulmón en todo el mundo. El sistema internacional de estadi-
ficación del cáncer de pulmón sirve de base para establecer el pronóstico y elegir el
tratamiento de los enfermos. En ese sentido, no es posible insistir lo suficiente en su
importancia, en especial dado el desarrollo de nuevos métodos de estadificación,
tanto de tipo clínico (p. ej., las tomografías computarizadas y las tomografías de
emisión de positrones) como de tipo anatomopatológico (p. ej., las biopsias por eco-
broncoscopia y por videotoracoscopia). La IASLC es consciente de que el sistema de
estadificación alcanzará su máximo valor y exactitud si se construye a partir de una
gran cantidad de casos clínicos recogidos y analizados con minuciosidad. En la crea-
ción de este sistema de estadificación, de aceptación mundial, estamos en deuda con
la diligente labor del Comité de Estadificación de la IASLC, presidido por el Dr.
Peter Goldstraw y cuyos miembros se indican en el manual; con el laborioso esfuerzo
del Cancer Research and Biostatistics (CRAB), con el Dr. John Crowley al frente;
con el respaldo de la Junta Directiva de la IASLC, cuyos miembros figuran asimismo
en el manual; con el apoyo económico de Eli Lilly and Company; y con el aval de la
Union for International Cancer Control (UICC) y del American Joint Committee
on Cancer (AJCC). Agradecemos a estas personas y organizaciones su apoyo, y con-
fiamos en que esta actualización del sistema de estadificación mejorará el futuro de
los enfermos de cáncer de pulmón y de sus familiares.
 xxvii

INTRODUCCIÓN
Por el Dr. Ramón Rami-Porta, FETCS, editor ejecutivo,
presidente del Comité de Estadificación y Factores Pronósticos de la IASLC

La segunda fase de los proyectos de estadificación impulsados por la Asociación In-

ternacional para el Estudio del Cáncer de Pulmón (IASLC) culmina con la publica-
ción de la segunda edición del Manual de estadificación en oncología torácica y el
Cuaderno de estadificación en oncología torácica de la IASLC. En los ocho años trans-
curridos desde 2009 se han diseñado nuevas bases de datos para registrar casos de
pacientes con cáncer de pulmón, mesotelioma pleural maligno y tumores tímicos, y
se ha establecido un acuerdo de intenciones con el Dr. Thomas W. Rice, de la Cleve-
land Clinic (Cleveland, OH, Estados Unidos), para establecer una asociación educa-
tiva destinada a promover y difundir una clasificación TNM (tumor, ganglios y me-
tástasis) del cáncer de esófago fundamentada en una nueva base de datos, que
contiene los casos clínicos registrados por la Worldwide Esophageal Cancer Collabo-
ration (WECC). Por otro lado, la IASLC ha colaborado con el International Thymic
Malignancies Interest Group (ITMIG) en lo relativo a los datos de estadificación de
esos tumores y con el International Mesothelioma Interest Group (IMIG) y otras
organizaciones centradas en la estadificación de los tumores malignos, entre ellas la
European Society of Thoracic Surgeons, la Japanese Association for Research on the
Thymus y el Japanese Joint Committee for Lung Cancer Registry. Estas entidades y
muchas otras instituciones de todo el mundo remitieron información de sus bases de
datos a la oficina del Cancer Research and Biostatistics (CRAB), cuyos estadísticos la
analizaron e interpretaron en estrecha colaboración con los miembros del Comité de
Estadificación y Factores Pronósticos de la IASLC y con los miembros de los recién
creados consejos asesores. Estos consejos asesores están integrados por otros especia-
listas que aportan su labor y sus conocimientos a los proyectos de estadificación de la
IASLC. A efectos funcionales, los miembros del Comité de Estadificación y Factores
Pronósticos de la IASLC se repartieron en cuatro áreas según sus campos de especia-
lización: el Área de Cáncer de Pulmón, el Área de Mesotelioma Pleural Maligno, el
Área de Tumores Tímicos y el Área de Cáncer de Esófago (apéndice). Cada área tiene
un presidente que actúa como enlace con los miembros de los consejos asesores, y
puede contar con varios subcomités dedicados a tareas específicas (Figuras 1 y 2).

La cantidad de datos acumulados es inmensa. En la Tabla 1 se presentan las cifras de

pacientes evaluables que se emplearon para actualizar las clasificaciones TNM de
xxviii

Figura 1. E structura del Comité de Estadificación y Factores Pronósticos de la Asociación

Internacional para el Estudio del Cáncer de Pulmón (IASLC). Notas: n: cantidad; CA: Consejo asesor;
UICC: Union for International Cancer Control; AJCC: American Joint Committee on Cancer; IMIG:
International Mesothelioma Interest Group; ITMIG: International Thymic Malignancies Interest Group;
WECC: Worldwide Esophageal Cancer Collaboration.

Comité de Estadificación y Factores Pronósticos de la IASLC

Presidente anterior / Presidente / Presidente electo

Área de Cáncer Dominio Dominio de Dominio de

de Pulmón de Mesotelioma Tumores Tímicos Cáncer de Esófago
Presidente Presidente Presidente Presidente

Subcomités (× n) Subcomités (× n) Subcomités (× n) Subcomités (× n)

- Presidente (× 1) - Presidente (× 1) - Presidente (× 1) - Presidente (× 1)
- Miembros (× n) - Miembros (× n) - Miembros (× n) - Miembros (× n)
- Enlace con el CA (× 1) - Enlace con el CA (× 1) - Enlace con el CA (× 1) - Enlace con el CA (× 1)

Consejo asesor Consejo asesor Consejo asesor Consejo asesor

Vínculos con
UICC, AJCC, IMIG, ITMIG, WECC y otras

Figura 2. L a mayoría de los miembros del Comité de Estadificación y Factores Pronósticos de la

IASLC se reunieron en Sídney (Australia) los días 25 y 26 de octubre de 2013, antes de la 15.ª
Conferencia Mundial sobre el Cáncer de Pulmón, para tratar los últimos análisis de la base de datos
de la IASLC y decidir las modificaciones que se recomendarían. Esta fotografía se tomó al término
de las sesiones, el 25 de octubre de 2013.
 xxix

cáncer de pulmón, mesotelioma pleural Tabla 1. C antidad de pacientes evaluables

maligno y carcinoma de esófago, así como que se emplearon para actualizar las
clasificaciones TNM de los tumores malignos
para desarrollar una clasificación TNM de
torácicos.
consenso internacional para las neoplasias
tímicas. Los múltiples análisis de la base de Cantidad
datos de cáncer de pulmón se tradujeron Tumor de pacientes
en una serie de artículos originales que evaluables
describían varios aspectos: las característi- Cáncer de pulmón* 77.156
cas de dicha base de datos;1 los análisis, los
hallazgos y las recomendaciones de modi- Mesotelioma pleural
2.460
ficación de los componentes T,2 N3 y M4 maligno*
de la clasificación; y las recomendaciones
de modificación de los estadios.5 Además, Neoplasias tímicas** 8.145
las modificaciones propuestas, que estaban
Cáncer de esófago*** 22.654
basadas en los casos de cáncer pulmonar
no microcítico, se validaron en la pobla- *Registrados por la Asociación Internacional
ción clínica de cáncer pulmonar microcíti- para el Estudio del Cáncer de Pulmón (IASLC)
co y se constató su utilidad en ese tipo de y analizados por el Cancer Research and
Biostatistics (CRAB).
neoplasia, si bien las curvas de superviven- **Registrados por el International Thymic
cia reflejan la evolución natural de este úl- Malignancies Interest Group y la IASLC y
analizados por el CRAB.
timo tipo de tumor, que es diferente, así ***Registrados por la Worldwide Esophageal
como su peor pronóstico.6 El problema de Cancer Collaboration y analizados en la
Cleveland Clinic (Cleveland, OH, Estados
cómo clasificar los cánceres de pulmón Unidos).
con afectación múltiple se abordó a fondo
en cuatro artículos originales sobre diver-
sos patrones de la enfermedad: segundos
tumores primarios simultáneos,7 nódulos
tumorales separados,8 adenocarcinomas
múltiples que aparecen como opacidades
«en vidrio deslustrado» en la tomografía
computarizada y con características anato-
mopatológicas lepídicas9 y adenocarcino-
ma con patrón neumónico.9 En un breve
artículo se resumen las normas de clasifica-
ción y se ofrece información concisa sobre
los criterios con los que se clasifican esas
lesiones en la estadificación clínica y ana-
tomopatológica.10 Otro trabajo aborda los
tumores recién incorporados a la clasifica-
ción TNM (el adenocarcinoma in situ y el
adenocarcinoma mínimamente invasivo) y
xxx

cómo se codifican en la octava edición de la clasificación TNM del cáncer de pul-

món.11 Por último, otro artículo trata con detalle los aspectos metodológicos de los
diversos análisis realizados para la octava edición.12

Aunque en las últimas décadas se han propuesto más de una docena de clasificaciones
de las neoplasias tímicas, ninguna se ha considerado oficial ni se ha incorporado a los
manuales de estadificación del American Joint Committee on Cancer ni de la Union
for International Cancer Control. Por vez primera en la historia de la estadificación
anatómica, la octava edición de la clasificación TNM de los tumores malignos será una
clasificación de consenso mundial, de base empírica y multidisciplinaria. Esta clasifica-
ción de las neoplasias tímicas constituye, de hecho, la primera basada en el sistema
TNM y aprobada a nivel internacional para esta localización tumoral. Los análisis de la
base de datos de la IASLC y el ITMIG, que comprende más de 8.000 pacientes evalua-
bles, dieron lugar a varios artículos originales sobre los componentes tumoral,13 gan-
glionar y metastásico,14 así como sobre los estadios,15 que han servido como base para
la clasificación propuesta en la octava edición de los manuales de estadificación. Se ha
recomendado asimismo un nuevo mapa ganglionar de uso exclusivo en las neoplasias
tímicas16 y se han revisado los compartimentos mediastínicos.17

Al analizarse la primera base de datos de mesotelioma de la IASLC se detectaron al-

gunas limitaciones de la clasificación TNM,18 por lo que se pidió la remisión de más
casos y se logró reunir 2.460 casos evaluables. Sus análisis han dado lugar a cuatro
artículos originales: uno sobre la propia base de datos,19 otro sobre el componente
tumoral,20 otro sobre el componente ganglionar21 y otro sobre el componente metas-
tásico y su agrupación en estadios.22 No se han solucionado todas las limitaciones,
pero se han sugerido modificaciones en los componentes tumoral y ganglionar y en
los estadios. Por otro lado, se ha publicado un artículo sobre recomendaciones para
armonizar las definiciones de las intervenciones quirúrgicas según el consenso de la
IASLC y el IMIG,23 y otro sobre factores pronósticos.24 Por segunda vez se ha em-
pleado la base de datos de la Worldwide Esophageal Cancer Collaboration (WECC)
para revisar la clasificación TNM del carcinoma de esófago. La primera base de da-
tos, que se usó para la séptima edición de la clasificación, estaba integrada por 4.627
pacientes que habían sido sometidos a una resección esofágica sin tratamiento de
inducción. Innovaciones importantes de esta clasificación fueron la unificación de las
clases de cáncer de esófago y de la unión gastroesofágica y la introducción de pará-
metros extraanatómicos -como por ejemplo el tipo celular, el grado histopatológico
y la localización del tumor- para ordenar las agrupaciones de estadio. Para la octava
edición, la Worldwide Esophageal Cancer Collaboration (WECC) cuenta con datos
de 22.654 pacientes, entre los cuales hay algunos cuyos tumores fueron objeto de
estadificación clínica, estadificación anatomopatológica y estadificación anatomopa-
tológica posterior al tratamiento de inducción. Los análisis de esas tres poblaciones
 xxxi

clínicas se publicaron en tres artículos que sustentan la octava edición de la clasifica-

ción TNM para el cáncer de esófago y de la unión gastroesofágica.25-27

Dejo constancia de mi agradecimiento al Prof. Peter Goldstraw, anterior presidente del

Comité de Estadificación y Factores Pronósticos de la IASLC. En lugar de sentarse a
descansar en su sillón, ha participado activamente en todas las actividades que han
dado lugar a la octava edición de la clasificación TNM de los tumores malignos toráci-
cos, compartiendo sus conocimientos, su experiencia, su sentido común, su diploma-
cia, su corrección política y su tiempo, y aportando el más complicado artículo de la
serie: el relativo a los estadios del cáncer de pulmón.5 Deb Whippen, nuestra editora de
Editorial Rx Press, ya publicó la primera edición del Manual de estadificación en onco-
logía torácica28 y del Cuaderno de estadificación en oncología torácica29 de la IASLC, y ha
dirigido la producción de su segunda edición. Le agradezco su profesionalidad, su ilu-
sión, su disponibilidad permanente y sus meditadas sugerencias. La Dra. Aletta Anne
Frazier, radióloga y habilísima ilustradora médica, tuvo la gentileza de aceptar una vez
más nuestra invitación a que aportara sus hermosas ilustraciones a los atlas de los diver-
sos tumores malignos torácicos. Le estoy agradecido por su dedicación y buen gusto y
por invertir tantas horas de su tiempo en los proyectos de estadificación de la IASLC.
Ha sido un placer comentar con ella por teléfono las opciones ideales para ilustrar las
numerosas categorías de los cuatro tumores que se incluyen en las obras de estadifica-
ción de la IASLC. Nada habría sido posible sin los datos de tantos y tantos colaborado-
res de todo el mundo; su generosidad es abrumadora. Todos están citados en el aparta-
do «Agradecimientos» y de todo corazón les doy las gracias por su tiempo, dedicación
y apoyo. Dolores Martínez, secretaria de nuestro Servicio de Cirugía Torácica, y Pat
Vigués Frantzen, mi ayudante personal, han prestado atención a cada detalle y me han
facilitado la vida en tantos aspectos que no podría agradecérselo lo suficiente. Por últi-
mo, deseo dar las gracias al Dr. Fred Hirsch, director ejecutivo de la IASLC, a los pre-
sidentes de la IASLC en esta fase de los proyectos de estadificación (Dres. David Gan-
dara, Peter Goldstraw, Tony Mok y David Carbone) y a todos los miembros de la
Junta Directiva de la IASLC por su apoyo permanente a las actividades del Comité de
Estadificación y Factores Pronósticos de la IASLC.

Como sucedió en la primera edición, la producción de la segunda edición del Manual

de estadificación en oncología torácica y del Cuaderno de estadificación en oncología torá-
cica de la IASLC se ha hecho en colaboración con la Union for International Cancer
Control y el American Joint Committee on Cancer. Ambas organizaciones nos conce-
dieron autorización para reimprimir capítulos esenciales de sus obras, lo que garantiza
la uniformidad de los tres manuales. Apreciamos sinceramente su cooperación.

Los proyectos de estadificación de la IASLC, concebidos en Londres en 1996 durante

el Taller Internacional de Estadificación Intratorácica bajo la dirección del Prof. Peter
xxxii

Goldstraw y el patrocinio de la IASLC,30 tienen ya veinte años de trayectoria. Al cabo

de estas dos décadas de labor dura y constante, es evidente que ha quedado consolidada
la era en que las clasificaciones TNM de los tumores malignos torácicos se revisan con
bases empíricas, pero la tarea no ha terminado. Para la tercera fase de los proyectos de
estadificación de la IASLC (2017-2024), que dirigirá el Dr. Hisao Asamura como pre-
sidente del Comité de Estadificación y Factores Pronósticos de la IASLC, la actividad
principal consistirá en atender el reto que supone combinar los elementos anatómicos
y extraanatómicos (en especial los marcadores moleculares) para definir grupos de pro-
nóstico y mejorar el pronóstico individualizado. De nuevo esperamos contar con los
datos remitidos por nuestros compañeros de todo el mundo para que esta tercera fase,
de la que surgirá la novena edición de la clasificación TNM de las neoplasias malignas
torácicas, sea un éxito científico y constituya un aporte útil para nuestros pacientes.

Bibliografía
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cancer presenting as multiple nodules with ground glass or lepidic features or a
pneumonic-type of involvement in the forthcoming eighth edition of the TNM
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cancers with multiple pulmonary sites of involvement in the forthcoming eighth
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Participating Institutions of the Thymic Domain. The IASLC/ITMIG Thymic
Epithelial Tumors Staging Project: proposal for an evidence-based stage classi-
fication system for the forthcoming (8th) edition of the TNM classification of
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 xxxvii

APÉNDICE. MIEMBROS Y ESTRUCTURA DEL COMITÉ DE

ESTADIFICACIÓN Y FACTORES PRONÓSTICOS DE LA IASLC
Presidente anterior: Peter Goldstraw
Presidente: Ramón Rami-Porta
Presidente electo: Hisao Asamura

ÁREA DE CÁNCER DE PULMÓN

Presidente: Ramón Rami-Porta
Subcomité de Descriptores T
Ramón Rami-Porta (presidente), David Ball, Vanessa Bolejack, John Crowley, Doro-
thy J. Giroux, Jhingook Kim, Gustavo Lyons, Thomas Rice, Kenji Suzuki, Charles F.
Thomas Jr, William D. Travis, Yi-Iong Wu
Subcomité de Descriptores N
Hisao Asamura (presidente), David Ball, Kari Chansky, John Crowley, Peter Goldstraw,
Valerie Rusch, Paul Van Schil, Johan Vansteenkiste, Hirokazu Watanabe, Yi-Iong
Wu, Marcin Zielinski
Subcomité de Descriptores M
Wilfried Eberhardt (presidente), Kari Chansky, John Crowley, Young Tae Kim, Ha-
ruhiko Kondo, Alan Mitchell, Andrew Turrisi
Subcomité de Validación y Metodología
Patti Groome (presidenta 2010-2015), Frank Detterbeck (presidente 2015-2017),
Vanessa Bolejack, John Crowley, Catherine Kennedy, Mark Krasnik, Michael Peak
Subcomité de Factores Pronósticos
Jean-Paul Sculier (presidente), Kari Chansky, John Crowley, Dorothy J. Giroux, Fer-
gus Gleeson, Jan van Meerbeeck
Subcomité de Tumores Neuroendocrinos
William D. Travis (presidente), Hisao Asamura, Kari Chansky, John Crowley, Doro-
thy J. Giroux
Subcomité de Cáncer Pulmonar Microcítico
Andrew Nicholson (presidente), Ricardo Beyruti, Kari Chansky, John Crowley,
Kouru Kubota, Andrew Turrisi
Subcomité de Factores Biológicos
Ming S. Tsao (presidente), David G. Beer, John Crowley, Yi-Iong Wu
Grupo de Trabajo para la Codificación Tumoral y la Medición del Tamaño en el
Adenocarcinoma Preinvasivo y Lepídico
William D. Travis (presidente), Hisao Asamura, Alex Bankier, Mary Beth Beasley,
Frank Detterbeck, Douglas B. Flieder, Heber MacMahon, Jin Mo Goo, David Nai-
dich, Andrew Nicholson, Charles A. Powell, Mathias Prokop, Ramón Rami-Porta,
Valerie Rusch, Paul Van Schil, Yasushi Yatabe
xxxviii

Grupo de Trabajo sobre la Afectación Pulmonar Múltiple

Frank Detterbeck (presidente), Douglas A. Arenberg, Hisao Asamura, Vanessa Bole-
jack, John Crowley, Jessica S. Donington, Wilbur A. Franklin, Nicolas Girard, Edith
M. Marom, Peter J. Mazzone, Andrew G. Nicholson, Valerie W. Rusch, Lynn T.
Tanoue, William D. Travis

ÁREA DE MESOTELIOMA PLEURAL MALIGNO

Presidenta: Valerie Rusch
Hisao Asamura, John Crowley, John G. Edwards, Françoise Galateau-Sallé, Dorothy
Giroux, Catherine Kennedy, Jan van Meerbeeck, Takashi Nakano, Anna Nowack, E.
Rosenzweig, William Travis, Johan Vansteenkiste
Consejo Asesor sobre Mesotelioma
Enlace con el Área de Mesotelioma Pleural Maligno: Valerie Rusch
Miembros: Paul Baas, Jeremy Erasmus, Seiki Hasegawa, Kouki Inai, Kemp Kern­
stein, Hedy Kindler, Lee Krug, Kristiaan Nackaerts, Harvey Pass, David Rice

ÁREA DE NEOPLASIAS TÍMICAS

Presidente: Frank Detterbeck
Hisao Asamura, John Crowley, Dorothy Giroux, James Huang, Jhingook Kim, Mi-
rella Marino, Edith Marom, Andrew Nicholson, Enrico Ruffini, Paul Van Schil
Consejo Asesor sobre Neoplasias Tímicas
Enlace con el Área de Neoplasias Tímicas: Frank Detterbeck
Miembros: Conrad Falkson, Pier Luigi Filosso, Giuseppe Giaccone, Kazuya Kondo,
Mario Lucchi, Meinoshin Okumura

ÁREA DE CÁNCER DE ESÓFAGO

Presidente: Thomas Rice
John Crowley, Toni Lerut, Yuji Tachimori
Consejo Asesor sobre Carcinoma de Esófago
Enlace con el Área de Carcinoma de Esófago: Thomas Rice
Miembro: Eugene Blackstone
Parte I
GENERALIDADES
Nota del editor ejecutivo: Uno de los fines de la clasificación
TNM es «dar indicios sobre el pronóstico». Este capítulo, aporta-
do por el American Joint Committee on Cancer (AJCC), realiza
un repaso general de los principios estadísticos y las metodologías
empleadas para evaluar el pronóstico. Se destacan las ventajas y los
inconvenientes de cada método analítico con el ánimo de ilustrar
la importancia de elegir la herramienta estadística adecuada para
cada situación.

Reconocimiento: Se incluye con la autorización del American

Joint Committee on Cancer (AJCC; Chicago, Illinois). La fuente
original y principal de esta información es la obra de Edge S. B.,
Byrd D. R., Compton C. C., Fritz A. G., Greene F. L. y Trotti III
A. (eds.) AJCC Cancer Staging Manual, séptima edición (2010),
publicada por Springer Science + Business Media.
 41

1
ANÁLISIS DE LA SUPERVIVENCIA EN ONCOLOGÍA

Para evaluar los programas de tratamiento oncológico y vigilar la evolución de los pro-
gramas regionales y nacionales de lucha contra el cáncer es preciso analizar los datos de
supervivencia de esta enfermedad y las variables relacionadas. El uso adecuado de los
datos de los registros de oncología para analizar los resultados exige saber cómo aplicar
bien las herramientas cuantitativas, cuáles son las limitaciones que tienen los análisis en
función del origen de la información, hasta qué punto los datos disponibles represen-
tan a la población y qué calidad e integridad tienen dichos datos del registro. En este
capítulo se explica la metodología más habitual para los análisis de supervivencia, se
define la terminología básica y se describen los elementos esenciales de la recopilación
y la descripción de los datos. Aunque los principios básicos son los mismos con inde-
pendencia de que la información proceda de registros de cáncer, de ensayos clínicos o
de experimentos de laboratorio, este capítulo se centra en el empleo de los análisis de la
supervivencia aplicados a los datos que se obtienen habitualmente en los registros de
oncología. No se abordarán en detalle los principios estadísticos ni la metodología. Los
interesados en conocer los fundamentos estadísticos o las aplicaciones experimentales
pueden consultar los libros de texto que tratan a fondo esos temas.1-7

CONCEPTOS BÁSICOS

Una tasa de supervivencia es un indicador estadístico que describe la frecuencia pro-

bable de un determinado desenlace en un grupo de pacientes en un momento con-
creto. Una curva de supervivencia es una gráfica que describe la evolución de las tasas
de supervivencia. El concepto básico es sencillo. Por ejemplo, para un determinado
grupo de pacientes, cabe preguntarse qué porcentaje seguirá probablemente con vida
al cabo de un cierto tiempo; por ejemplo, 5 años. Cuanto mayor es el porcentaje de
supervivientes, menor es el riesgo para esa categoría de pacientes. Sin embargo, el
42 | PARTE I | GENERALIDADES

análisis de la supervivencia es algo más complejo de lo que pueda parecer a primera

vista. Si uno midiera el tiempo transcurrido entre el diagnóstico y la muerte o con-
signara la situación de supervivencia en el momento de la última observación para
cada paciente de un grupo determinado, podría caer en la tentación de decir que la
supervivencia del grupo es el porcentaje de aquellos que continúan con vida al térmi-
no del período investigado. Este sencillo parámetro solo resulta informativo si la
duración de la observación ha sido la misma para todos los pacientes.

En la mayoría de las situaciones reales, la observación no dura lo mismo para todos

los miembros del grupo. Los pacientes diagnosticados hacia el final del período del
estudio tienen más probabilidades de continuar con vida en el momento del último
contacto, y su seguimiento habrá durado menos que el de los diagnosticados con
anterioridad. Aunque no haya sido posible seguir a esas personas durante tanto tiem-
po como a las otras, su supervivencia quizá termine siendo igual de prolongada, o
incluso más. No conocemos con certeza la duración de la supervivencia de esos suje-
tos, pero sí sabemos su valor mínimo (el tiempo transcurrido entre el diagnóstico y
la última fecha de contacto conocida), y este dato sigue siendo valioso para estimar
las tasas de supervivencia. A menudo tampoco se puede saber qué ha sucedido con
todos los pacientes que estaban en el grupo en un principio. A algunos se les pierde
de vista por numerosos motivos (por ejemplo, cambian de domicilio, de nombre o
de médico); unos podrían haber fallecido, mientras que otros seguirán vivos. Por
ello, para que una tasa de supervivencia describa con exactitud la evolución de todo
un grupo, tiene que haber maneras de tratar el hecho de que no a todos los integran-
tes del grupo se los observe durante el mismo tiempo y de que de otros no se sepa si
están vivos o no en el momento del análisis. En el lenguaje del análisis de la supervi-
vencia, a los sujetos que siguen en observación hasta que presentan el suceso de inte-
rés para el análisis (p. ej., la recidiva o la muerte) se les llama casos no censurados,
mientras que a los que siguen con vida al final del seguimiento o se les pierde de
vista durante el seguimiento se les denomina casos censurados.

Dos métodos básicos de análisis que permiten determinar la supervivencia general del
grupo contando tanto a los casos censurados como a los no censurados son el de la tabla
de supervivencia (a veces llamada tabla actuarial) y el de Kaplan-Meier.8,9 El método de
la tabla de supervivencia fue el primero que se generalizó para describir los resultados
vitales de las personas con cáncer, y se usa la palabra actuarial por su semejanza con las
tareas desempeñadas por los actuarios del sector de los seguros. Es muy útil cuando solo
se cuenta con datos en categorías agrupadas como las que se describen en el siguiente
apartado. El procedimiento de Kaplan-Meier se basa en la duración de la supervivencia
de cada paciente y es preferible cuando los datos están en esta forma.
 1 | Análisis de la supervivencia en oncología | 43

El método de cálculo concreto (es decir, el de la tabla de supervivencia o el de Kaplan-

Meier) que se use para un estudio determinado debe indicarse con claridad en el in-
forme para evitar confusiones derivadas de una terminología más imprecisa. Las tasas
calculadas con cada método no son susceptibles de comparación directa. Cuando se
comparan las supervivencias de diversos grupos de pacientes es imprescindible que
las respectivas tasas se hayan calculado con el mismo método.

En este capítulo se presentan ejemplos que ilustran los conceptos del análisis de la
supervivencia. Tales ejemplos corresponden a datos obtenidos de los archivos públi-
cos del Programa de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (Surveillance,
Epidemiology, and End Results, SEER) del Instituto Nacional del Cáncer (National
Cancer Institute) de los Estados Unidos. Los casos elegidos son una muestra aleatoria
del 1% de la cifra total correspondiente a los centros elegidos y los años de diagnós-
tico. El seguimiento de esos pacientes duró hasta el final de 1999. Por lo tanto, para
los que entraron primero, el seguimiento puede ser de hasta dieciséis años, mientras
que para los diagnosticados hacia el final del período de estudio el seguimiento po-
dría ser de apenas un año. Se utilizan estos datos porque son realistas en cuanto a las
tasas de supervivencia que se obtienen y porque abarcan diversos casos que podrían
observarse en un gran registro común de tumores a lo largo de un número parecido
de años. Su único propósito es ilustrar la metodología y los conceptos del análisis de
la supervivencia. Los resultados del SEER entre 1973 y 1997 están descritos con más
exhaustividad en otras obras.10 Estas ilustraciones no pretenden ser un análisis de los
patrones de supervivencia del cáncer de mama y del cáncer de pulmón en los Estados
Unidos, y no deben usarse ni citarse como tales.

EL MÉTODO DE LA TABLA DE SUPERVIVENCIA

Este método consiste en dividir en intervalos fijos (en general, meses o años) el pe-
ríodo total de observación del grupo. Para cada intervalo se calcula el porcentaje de
personas que sobrevivieron hasta el final del mismo a partir de la cantidad de los que
se sabe que presentaron el suceso de interés (p. ej., la muerte) y la cantidad de perso-
nas que se calculaba que estaban en riesgo al comienzo del intervalo. De cada inter-
valo sucesivo se puede calcular la tasa acumulada de supervivencia, que es la proba-
bilidad de sobrevivir en el último intervalo multiplicada por las probabilidades de
sobrevivir en todos los intervalos anteriores. Así, si el porcentaje de pacientes que
sobrevivieron al primer intervalo es del 90% y sigue siendo el mismo en el segundo
y tercer intervalos, la tasa acumulada de supervivencia es del 72,9%
(0,9 × 0,9 × 0,9 = 0,729).
44 | PARTE I | GENERALIDADES

Figura 1.1. Supervivencia de 2.819 pacientes con cáncer de mama del Programa de Vigilancia,
Epidemiología y Resultados Finales del Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos,
1983-1998. Cálculos según el método de la tabla de supervivencia.

100
Porcentaje de supervivientes

80 Tasa de supervivencia
a 1 año = 95,6%

60 Tasa de supervivencia
a 5 años = 76,8%

40 Tasa de supervivencia
a 10 años = 61%

20

0
0 1 2 3 4 5 6 7 6 9 0
Años pasados desde el diagnóstico

Figura 1.2. S upervivencia de 2.347 pacientes con cáncer de pulmón del Programa de Vigilancia,
Epidemiología y Resultados Finales del Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos,
1983-1998. Cálculos según el método de la tabla de supervivencia.

100
Porcentaje de supervivientes

80

60
Mediana de supervivencia = 10 meses
40
Tasa de supervivencia
a 5 años = 12,0% Tasa de supervivencia
20 Tasa a 10 años = 6,8%
de supervivencia
a 1 año = 41,8%
0
0 1 2 3 4 5 6 7 6 9 0
Años pasados desde el diagnóstico
 1 | Análisis de la supervivencia en oncología | 45

En la Figura 1.1 se muestran los resultados del método de la tabla de supervivencia

para calcular dicho parámetro en el ejemplo del cáncer de mama. Se llevó a cabo un
seguimiento hasta 1999 de 2.819 pacientes diagnosticadas entre 1983 y 1998. Según
el método de la tabla de supervivencia, para cada año posterior al diagnóstico la tasa
de supervivencia a 1 año es del 95,6%, y la tasa acumulada de supervivencia a 5 años
es del 76,8%; a los 10 años, la tasa acumulada de supervivencia es del 61,0%. Los
datos de cáncer de pulmón revelan un patrón muy distinto (Figura 1.2). Al cabo de
1 año del diagnóstico, la tasa de supervivencia es de apenas un 41,8%; al cabo de 5
años ha caído hasta el 12,0%, y se estima que solo el 6,8% de los enfermos de cáncer
de pulmón continúan con vida a los 10 años del diagnóstico. Para los pacientes de
este tipo de cáncer, la mediana de supervivencia es de 10,0 meses. La mediana de su-
pervivencia es el momento en el que la mitad de ellos ha presentado el suceso de in-
terés para la variable y la otra mitad no lo ha presentado. Si la tasa acumulada de
supervivencia no desciende a menos del 50% resulta imposible calcular esta mediana
a partir de los datos (como sucede con el citado ejemplo del cáncer de mama).

En el caso del cáncer de mama, la tasa de supervivencia a 10 años es importante

porque el porcentaje de afectadas que continúan con vida pasados más de 5 años
desde el diagnóstico es muy elevado. Para el cáncer de pulmón, el plazo de 10 años
es menos significativo porque el porcentaje de personas de este grupo que mueren
mucho antes de que transcurra todo ese tiempo es muy elevado.

Una suposición importante de todos los métodos actuariales de análisis de la super-

vivencia es que, con respecto al conjunto completo de los casos no censurados, los
casos censurados no presentan ninguna diferencia sistemática que pueda afectar a su
supervivencia. Por ejemplo, si los casos de la Figura 1.1 diagnosticados más reciente-
mente (es decir, los que más probabilidades tienen de no haber fallecido aún) tendie-
ron a ser detectados con su enfermedad en etapas más precoces que los casos no
censurados, o si recibieron un tratamiento diferente, no podría hacerse la suposición
de la semejanza de los casos censurados y no censurados, y el resultado obtenido para
el grupo en conjunto sería inexacto. Por ello, cuando se incluye a pacientes en una
tabla de supervivencia, es importante estar razonablemente seguro de que las diferen-
cias en la cantidad de información disponible sobre supervivencia no se deben a
disparidades susceptibles de influir en este parámetro.

EL MÉTODO DE KAPLAN-MEIER

Si se cuenta con datos individuales de los pacientes, se pueden analizar con el método de
Kaplan-Meier,9 que es parecido al de la tabla de supervivencia pero calcula la proporción
de supervivientes hasta cada momento en que se produce el exitus, en lugar de en inter-
46 | PARTE I | GENERALIDADES

valos fijos. La principal diferencia evidente en una curva de supervivencia es que los
cambios escalonados en la tasa acumulada de supervivencia se presentan independiente-
mente de los intervalos del eje de «años transcurridos desde el diagnóstico». Cuando se
puede emplear, este método estima con más exactitud la curva de supervivencia.

SUPERVIVENCIAS ESPECÍFICAS DEL PACIENTE,

A LA ENFERMEDAD Y AL TRATAMIENTO

Aunque la supervivencia general aporta datos, las comparaciones de la supervivencia

general entre dos grupos suelen verse afectadas por factores de confusión, como las
diferencias entre los pacientes, entre sus tumores o entre los tratamientos recibidos.
Por ejemplo, sería engañoso comparar la supervivencia general que se ilustra en la
Figura 1.1 para la muestra de todos los casos de cáncer de mama con la supervivencia
general correspondiente a una muestra de pacientes con diagnóstico de cáncer de
mama más avanzado, cuya supervivencia cabe prever que sea menor. La estrategia
más sencilla para tener en cuenta posibles diferencias intergrupales es ofrecer resulta-
dos de supervivencia que sean específicos para las categorías de enfermedad, de los
pacientes o de tratamientos que puedan influir en los resultados. En la mayoría de las
aplicaciones del método en oncología, la variable más importante por la que deben
subdividirse los resultados de supervivencia es el estadio de la enfermedad. En la Fi-
gura 1.3 se presentan las curvas a los 5 años específicas para cada estadio correspon-
dientes a las pacientes de cáncer de mama antes citadas. Estos datos revelan que la
supervivencia de las mujeres con cáncer de mama difiere mucho en función del esta-
dio del tumor en el momento del diagnóstico. Casi cualquier variable puede em-
plearse para subclasificar las tasas de supervivencia, pero unas son más relevantes que
otras. Por ejemplo, cabe pensar en unas tasas de supervivencia específicas de la esta-
ción en que se hizo el diagnóstico (es decir, primavera, verano, otoño o invierno),
pero lo más probable es que la estación en la que se hace un diagnóstico de cáncer de
mama no tenga asociación biológica con el tiempo que sobreviven las pacientes. Por
otro lado, las tasas de supervivencia específicas para razas y edades que se muestran
en las Figuras 1.4 y 1.5 apuntan a que esas dos variables tienen relación con la super-
vivencia en el cáncer de mama. Las mujeres caucásicas tienen las mayores tasas de
supervivencia y las afroamericanas tienen las menores. En el caso de la edad, estos
datos indican que la supervivencia solo es escasa en las pacientes de más edad, y que
convendría contemplar, mediante los ajustes que se describen más adelante, los efec-
tos de otras causas de muerte que inciden en las personas de edad avanzada.

Aunque los factores que influyen en la supervivencia puedan ser singulares para cada
tipo de cáncer, se admite en general que la descripción básica de la supervivencia en
un cáncer concreto debe incluir los resultados específicos por estadio, edad y raza. Es
 1 | Análisis de la supervivencia en oncología | 47

Figura 1.3. C álculos según el método de la tabla de supervivencia con estratificación por el estadio
histórico de la enfermedad. Nota: No se incluyen 119 pacientes cuyo estadio de enfermedad se
desconocía. En el SEER se usa una estadificación por grado de extensión de la enfermedad (GEE).

In situ
100
(n = 365)

Localizado (n = 1.495)
Porcentaje de supervivientes

80
Regional
(n = 708)
60

40

A distancia
20 (n = 132)

0
0 1 2 3 4 5 6 7 6 9 0
Años pasados desde el diagnóstico

Figura 1.4. S upervivencia de 2.819 pacientes con cáncer de mama del Programa de Vigilancia,
Epidemiología y Resultados Finales del Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos, 1983-
1998. Cálculos según el método de la tabla de supervivencia con estratificación por la raza.

100

Caucásicas
(n = 2467)
Porcentaje de supervivientes

80

Otros/desconocido
60 (n = 188)
Afroamericanas
(n = 164)
40

20

0
0 1 2 3 4 5 6 7 6 9 0
Años pasados desde el diagnóstico
48 | PARTE I | GENERALIDADES

Figura 1.5. S upervivencia de 2.819 pacientes con cáncer de mama del Programa de Vigilancia,
Epidemiología y Resultados Finales del Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos, 1983-
1998. Cálculos según el método de la tabla de supervivencia con estratificación por la edad en el
momento del diagnóstico.

100
< 50 años
(n = 693)
Porcentaje de supervivientes

80

50-59 años
(n = 531) 60-69 años
60
(n = 671)

40 ≥ 70 años
(n = 924)

20

0
0 1 2 3 4 5 6 7 6 9 0
Años pasados desde el diagnóstico

frecuente subdividir la supervivencia en función del tratamiento, pero debe tenerse

presente que la elección de un tratamiento suele tener relación con otros factores que
influyen en dicha supervivencia. Por ejemplo, el tratamiento oncológico suele elegir-
se en función del estadio de la enfermedad en el momento del diagnóstico. Para
comparar debidamente las curvas de supervivencia entre los tratamientos es necesa-
rio un ensayo clínico aleatorizado.

TASA DE SUPERVIVENCIA AJUSTADA EN FUNCIÓN DE LA CAUSA

Las tasas de supervivencia que se describen en los ejemplos tienen en cuenta todas las
muertes sin importar su causa, lo cual se conoce como tasa de supervivencia observa-
da. Aunque esta supervivencia observada refleja con fidelidad la mortalidad total del
grupo de pacientes, a menudo nos interesa describir la mortalidad atribuible solo a la
enfermedad que se investiga. En el pasado, esto solía calcularse mediante la tasa de
supervivencia ajustada en función de la causa, que es el porcentaje de pacientes inicia-
les del grupo que no murieron debido a una causa específica (p. ej., el cáncer) en
ausencia de otra causa de enfermedad. Esta técnica exige contar con información
fiable sobre la causa de la muerte y ajusta las muertes debidas a causas ajenas a la
 1 | Análisis de la supervivencia en oncología | 49

enfermedad investigada. Esto se lograba tratando como casos censurados a aquellos

pacientes que murieron sin la enfermedad de interés.

RIESGOS COMPETITIVOS E INCIDENCIA ACUMULADA

Considerar casos censurados a los pacientes fallecidos por otras causas es polémico, ya
que los métodos estadísticos empleados en el contexto de los análisis de supervivencia
parten de la base de que la censura estadística es independiente del resultado. Esto
significa que si se hubiera seguido al paciente durante más tiempo se habría terminado
observando el suceso de interés. Esta afirmación tiene sentido en el caso de los pacien-
tes perdidos de vista para el seguimiento (si los localizáramos, terminaríamos viendo
la verdadera duración de su supervivencia). Sin embargo, si un enfermo fallece por
otra causa, jamás detectaremos su fallecimiento por el cáncer de interés. La estimación
de la tasa ajustada antes descrita no distingue bien entre los pacientes que siguen vivos
en la última fecha de contacto y los pacientes que se sabe que han muerto por otra
causa. Estos últimos sucesos se denominan riesgos competitivos.

Cuando existen riesgos competitivos, en lugar del procedimiento de Kaplan-Meier se

puede usar el método de la incidencia acumulada. Se trata de una técnica semejante
a la de Kaplan-Meier en el tratamiento de las observaciones censuradas; si no hay
riesgos competitivos es idéntica, pero en presencia de tales riesgos las demás causas
de muerte se tratan de manera diferente.11

SUPERVIVENCIA RELATIVA

A veces no se tienen datos sobre la causa de la muerte o la información no es fiable.

En tales casos no es posible calcular la tasa de supervivencia ajustada en función de
la causa, pero se pueden hacer ajustes parciales en función de las diferencias en el
riesgo de morir por causas ajenas a la enfermedad estudiada. Esto puede hacerse
mediante la tasa de supervivencia relativa, que es el cociente entre la tasa de supervi-
vencia observada y la tasa previsible para un grupo de personas de la población gene-
ral cuya raza, sexo y edad sean semejantes a los del grupo de pacientes. La tasa de
supervivencia relativa se calcula con un método descrito por Ederer y cols.12

Esta tasa representa la probabilidad de que un paciente no muera por causas asocia-
das específicamente con el cáncer pasado un determinado tiempo desde el diagnósti-
co. Siempre es mayor que la tasa de supervivencia observada para el mismo grupo de
pacientes. Si el grupo es suficientemente amplio y los pacientes son, a grandes rasgos,
representativos de la población de los Estados Unidos, por ejemplo (teniendo en
50 | PARTE I | GENERALIDADES

cuenta la raza, el sexo y la edad), la tasa de supervivencia relativa constituye un esti-

mador útil de la probabilidad de no morir por el cáncer concreto que se estudia. No
obstante, si se cuenta con datos fiables sobre la causa de la muerte, es preferible usar
la tasa ajustada en función de la causa. Esto es especialmente cierto cuando la serie es
pequeña o cuando un alto porcentaje de los pacientes proceden de un segmento so-
cioeconómico específico de la población. Las tasas de supervivencia relativa pueden
calcularse a partir de los resultados de la tabla de supervivencia o del método de
Kaplan-Meier.

MÉTODOS DE REGRESIÓN

Analizar la supervivencia en cada categoría concreta de paciente, enfermedad o tra-

tamiento es el modo más sencillo de estudiar diversos factores asociados con la su-
pervivencia, pero es una estrategia restringida a aquellos factores para los cuales es
posible juntar a los pacientes en grupos genéricos y no facilita el estudio de los
efectos de parámetros que varían en intervalos. Hay numerosos ejemplos de varia-
bles de intervalo en oncología, como la edad, la cantidad de ganglios positivos, los
recuentos celulares y los valores de los marcadores de análisis clínicos. Si se dividie-
ra la población de los pacientes en función de cada valor del intervalo, la cantidad
de sujetos sería demasiado pequeña como para obtener un análisis fiable. Además,
cuando se tiene en cuenta más de un factor, las numerosas curvas que se generan
dan lugar a tantas comparaciones que se dificulta mucho la interpretación de los
efectos.

Los análisis convencionales de regresión múltiple investigan los efectos conjuntos de

diversas variables sobre un único resultado, pero no pueden tratar las observaciones
censuradas, motivo por el cual se usan otros métodos estadísticos cuando hay que
evaluar al mismo tiempo la relación entre la duración de la supervivencia y más de
una variable. El más utilizado es el modelo de regresión de riesgos proporcionales de
Cox,13 que permite estimar la influencia de diversas covariables sobre la distribución
de la supervivencia a partir de datos que incluyen observaciones censuradas. Las co-
variables son los factores que se van a estudiar en asociación con la supervivencia. En
ese modelo de Cox se pueden incluir covariables categóricas (p. ej., la raza), paráme-
tros de intervalo (p. ej., la edad) y resultados de análisis clínicos.

Los detalles de estos métodos exceden el ámbito de este capítulo. Por fortuna, en la
actualidad hay muchos paquetes informáticos de análisis estadístico fáciles de conse-
guir que permiten a un analista entendido aplicar con bastante sencillez los métodos.
Aunque los modelos multivariados de supervivencia generan abundante información
útil, por lo general obligan a hacer otras suposiciones sobre la forma de la curva de
 1 | Análisis de la supervivencia en oncología | 51

supervivencia y la naturaleza de los efectos de las covariables. Siempre debe valorarse

la idoneidad del modelo empleado con respecto a las suposiciones que exige.

ERROR ESTÁNDAR DE UNA TASA DE SUPERVIVENCIA

Las tasas de supervivencia que describen lo sucedido a un grupo concreto de pacien-

tes suelen extrapolarse a poblaciones más grandes. Se postula la existencia de valores
poblacionales reales, y tales valores se infieren a partir del grupo estudiado, que es
apenas una muestra de la población más amplia. Si se calculara una tasa de supervi-
vencia a partir de una segunda muestra tomada de la misma población, es poco
probable que se obtuvieran resultados idénticos. La diferencia entre ambos resultados
se denomina variación muestral (variación aleatoria o error muestral). El error están-
dar es un parámetro del grado de influencia que tiene la variación muestral en la tasa
de supervivencia calculada. Si se hacen observaciones repetidas en las mismas condi-
ciones, la tasa de supervivencia real o poblacional quedará alrededor de 95 de cada
100 veces dentro de un intervalo de dos errores estándar por encima y por debajo de
la tasa calculada. A este intervalo se le denomina intervalo de confianza del 95%.

COMPARACIÓN DE LA SUPERVIVENCIA
ENTRE GRUPOS DE PACIENTES

Al comparar las tasas de supervivencia de dos grupos de pacientes es interesante co-

nocer la significación estadística de la diferencia que se haya observado; la cuestión
básica radica en saber cuál es la probabilidad de que la diferencia que hemos obser-
vado se deba al azar. El error estándar de la tasa de supervivencia permite responder
a esta pregunta de manera sencilla. Si los intervalos de confianza del 95% de dos tasas
de supervivencia no se solapan, lo habitual es considerar que la diferencia observada
es estadísticamente significativa; es decir, que es improbable que se deba al azar. Esta
afirmación es cierta con carácter general, pero cabe la posibilidad de que un análisis
estadístico formal arroje una diferencia significativa incluso si se solapan los interva-
los de confianza. Por otro lado, las comparaciones realizadas en un momento concre-
to deben hacerse con cautela. Si al planificar el estudio se expresa interés en un plazo
determinado (por ejemplo, 5 años), es posible que tal comparación sea válida; pero
señalar un momento concreto después de ver las curvas y elegir la diferencia más
amplia invalida cualquier análisis formal de tal diferencia.

Cabe la posibilidad de que las diferencias entre dos grupos no sean significativas en
cada momento de seguimiento semejante, pero que al analizar las curvas de supervi-
vencia en conjunto se sumen todas las diferencias individuales no significativas y se
52 | PARTE I | GENERALIDADES

alcance un patrón de supervivencia significativamente diferente. El método estadís-

tico más habitual para estudiar el patrón total de diferencia entre las curvas de super-
vivencia es la prueba del orden logarítmico (a veces conocida por su nombre en inglés,
log-rank test). Esta prueba pondera por igual los efectos de las diferencias que apare-
cen en cualquier momento del seguimiento y es la ideal en la mayoría de las situacio-
nes. Otras pruebas ponderan las diferencias en función de la cantidad de personas
que están en riesgo en cada momento, y pueden arrojar resultados diferentes en
función de si las muertes tienden a producirse en momentos más iniciales o más
avanzados del seguimiento.

Conviene ser cautos al interpretar las pruebas de significación estadística. Por ejem-
plo, si hay diferencias en las características de los pacientes y de la enfermedad entre
ambos grupos de tratamiento, una diferencia estadísticamente significativa de la su-
pervivencia podría deberse sobre todo a esas diferencias entre las dos series de pacien-
tes más que a diferencias en la eficacia de los esquemas terapéuticos. Para evaluar con
más certeza un tratamiento es necesario llevar a cabo un ensayo clínico aleatorizado
que ayude a garantizar la semejanza de las características de los pacientes y de la en-
fermedad en los dos grupos de tratamiento.

Definición del momento de inicio del estudio. El momento a partir del cual se
determina la supervivencia de los pacientes depende de la finalidad del estudio. Por
ejemplo, el punto de partida para estudiar la evolución natural de un determinado
cáncer podría definirse en relación con la aparición del primer síntoma. Para evaluar
los efectos del tratamiento se emplean diversas fechas de referencia, a saber: 1) la fe-
cha del diagnóstico; 2) la fecha de la primera visita al médico o al consultorio; 3) la
fecha del ingreso hospitalario; 4) la fecha de inicio del tratamiento o de aleatoriza-
ción en un ensayo clínico que evalúe la eficacia del tratamiento; y 5) otros momen-
tos. En todo informe debe indicarse con claridad la fecha concreta de referencia.

Situación de supervivencia. En cualquier momento dado, la situación de supervi-

vencia de cada paciente puede ser «vivo», «muerto» o «desconocido» (es decir, perdi-
do de vista para el seguimiento). El punto final de la participación de cada paciente
en el estudio es: 1) un suceso terminal concreto, como por ejemplo la muerte; 2) el
final del estudio, en caso de supervivencia; o 3) la pérdida de vista para el seguimien-
to. En cada caso, el tiempo de seguimiento observado es el transcurrido entre el
momento de comienzo y el suceso terminal, el final del estudio o la fecha de la última
observación. Este seguimiento observado puede a su vez describirse en términos de
la situación del paciente en el momento final, a saber:

• Vivo, sin tumor y sin recidiva

• Vivo, sin tumor, pero después de una recidiva
 1 | Análisis de la supervivencia en oncología | 53

• Vivo con persistencia tumoral, recidiva o metástasis

• Vivo con el tumor primario
• Muerto, sin tumor
• Muerto, con cáncer (primario, recidiva o metástasis)
• Muerto, posquirúrgico
• Se desconoce, perdido de vista para el seguimiento

En todos los estudios de supervivencia es crucial mantener el seguimiento hasta el

final, ya que la pérdida de vista para el seguimiento, incluso de pocos enfermos, pue-
de provocar inexactitudes o sesgos de los resultados. El efecto máximo posible del
sesgo derivado de los pacientes perdidos de vista para el seguimiento puede determi-
narse calculando la tasa máxima de supervivencia, previa suposición de que todos los
casos perdidos de vista continuaron con vida hasta el final del estudio, mientras que
la tasa mínima puede calcularse previa suposición de que todos los pacientes perdi-
dos para el seguimiento murieron en el momento de perderse de vista.

Intervalos temporales. La duración total de la supervivencia suele dividirse en sema-

nas, meses o años. La curva de supervivencia correspondiente a esos intervalos des-
cribe la población experimental en términos de la dinámica de supervivencia corres-
pondiente a un lapso concreto. El intervalo cronológico empleado debe elegirse
teniendo en cuenta la evolución natural de la enfermedad estudiada. En enfermeda-
des con una evolución natural dilatada, el estudio podría durar entre 5 y 20 años, e
intervalos de supervivencia de 6 a 12 meses ofrecen una descripción razonable de la
dinámica de la supervivencia. Si la población estudiada tiene muy mal pronóstico (p.
ej., los pacientes con carcinoma de esófago o de páncreas), el estudio podría durar en
total de 2 a 3 años, y los intervalos de supervivencia pueden describirse en términos
de 1 a 3 meses. Al interpretar las tasas de supervivencia debe tenerse también en
cuenta la cantidad de personas que ingresan en un intervalo de supervivencia.

Resumen
En este capítulo se han repasado los aspectos básicos del análisis de supervivencia que
se suelen aplicar a los datos de registros de oncología y a los datos de los ensayos clí-
nicos. El análisis complejo de los datos y de las hipótesis experimentales exige un
grado de conocimiento y pericia mayor que el que puede transmitirse en este capítu-
lo. Los análisis de la supervivencia se llevan a cabo hoy en día de manera automática,
mediante numerosos programas de análisis estadístico y de gestión de datos de regis-
tro que pueden utilizarse en ordenadores personales. A todos aquellos que disponen
de estos programas se les anima a explorar las distintas opciones analíticas con las que
cuentan para comprobar la información que puede aportar un análisis de la supervi-
vencia sobre los datos de los registros oncológicos. También para discernir las limita-
54 | PARTE I | GENERALIDADES

ciones que tienen tales análisis y, en particular, saber cómo afectan a su validez las
características de las cohortes de pacientes y la calidad e integridad de los datos.

Bibliografía
1. Cox DR, Oakes D. Analysis of survival data. Londres: Chapman and Hall,
1984.
2. Fleming TR, Harrington DP. Counting processes and survival analysis. Nueva
York: Wiley, 1991.
3. Kalbfleisch JD, Prentice RL. The statistical analysis of failure time data. 2.ª ed.
Nueva York: Wiley, 2002.
4. Klein JP, Moeschberger ML. Survival analysis: techniques for censored and
truncated data. Nueva York: Springer, 1997.
5. Kleinbaum DG. Survival analysis: a self-learning text. Nueva York: Springer,
1996.
6. Lee ET. Statistical methods for survival data analysis. Nueva York: Wiley, 1992.
7. Mantel N. Evaluation of survival data and two new rank order statistics arising
in its consideration. Cancer Chemother Rep. 1966;50(3):163–170.
8. Berkson J, Gage RP. Calculation of survival rates for cancer. Proc Staff Meet
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SEER cancer statistics review, 1973-1997: tables and graphs, National Cancer
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2789;2000.
11. Gooley TA, Leisenring W, Crowley JC, Storer BE. Estimation of failure proba-
bilities in the presence of competing risks; new representations of old estima-
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12. Ederer F, Axtell LM, Cutler SJ. The relative survival rate: a statistical methodo-
logy. Natl Cancer Inst Monogr. 1961;6:101–121.
13. Cox DR. Regression models and life tables. J R Stat Soc B. 1972;34(2):187–
220.
Reconocimiento: Se incluye con la autorización de la Union for
International Cancer Control (UICC; Ginebra, Suiza). La fuente
original de este material es la obra de Brierley J. B., Gospoda-
rowicz M. K. y Wittekind C. (eds.) TNM Classification of Malig-
nant Tumours de la UICC, octava edición (2017), publicada por
John Wiley & Sons, Ltd. www.wiley.com.
 57

2
LOS PRINCIPIOS DEL SISTEMA TNM

La práctica de clasificar los casos de cáncer en grupos según el grado de afectación

anatómica, los llamados estadios, surgió al observarse que las tasas de supervivencia
eran mayores en los casos de enfermedad localizada que en aquellos en los que el
cáncer se había extendido fuera de su lugar de origen. El estadio de la enfermedad en
el momento del diagnóstico refleja no solo la velocidad de crecimiento y la disemi-
nación de la neoplasia, sino también el tipo de tumor y la relación entre el tumor y
el paciente.

Es importante consignar con exactitud en el momento del diagnóstico el grado de afec-

tación anatómica en cada localización. Al hacerlo se atienden los siguientes objetivos:

1. Ayudar al médico a planificar el tratamiento.

2. Dar indicios sobre el pronóstico de supervivencia.
3. Contribuir a la evaluación de los resultados del tratamiento.
4. Facilitar el intercambio de información entre los centros asistenciales.
5. Fomentar la investigación oncológica permanente en los seres humanos.
6. Apoyar las actividades de lucha contra el cáncer.

La estadificación es esencial para la atención clínica, la investigación y la lucha contra

el cáncer, entre cuyas actividades figuran las relacionadas con la atención directa a los
pacientes, el desarrollo y la implementación de guías de práctica clínica y las activi-
dades centralizadas, como por ejemplo la consignación del grado de afectación en
registros de oncología con fines de vigilancia y planificación de sistemas oncológicos.
Dejar constancia del estadio es crucial para evaluar los resultados de la práctica clíni-
ca y los programas oncológicos, pero a la hora de evaluar los resultados poblacionales
a largo plazo es importante que la clasificación permanezca estable. De ahí el conflic-
to que surge entre la necesidad de actualizarla con los últimos avances en el conoci-
58 | PARTE I | GENERALIDADES

miento médico y al mismo tiempo la necesidad de preservarla para facilitar los estu-
dios longitudinales. El proyecto de TNM de la Union for International Cancer
Control intenta atender ambas necesidades.

Gracias al concierto internacional sobre la clasificación de los cánceres por el grado

de afectación, podemos contar con un método para comunicar a terceros, sin ambi-
güedades, el grado de afectación.

La clasificación de los tumores tiene numerosos ejes, entre ellos la localización ana-
tómica, el grado de afectación clínica y anatomopatológica, la duración de los signos
o síntomas, el sexo y la edad del paciente y el tipo y grado histológicos del tumor.
Todos ellos influyen en el desenlace de la enfermedad. El sistema TNM se centra en
la clasificación por el grado de afectación anatómica.

La tarea inmediata del médico al recibir a un paciente recién diagnosticado de cáncer

consiste en evaluar el pronóstico y decidir cuál será la pauta terapéutica más eficaz.
Para esta evaluación y esta decisión es imprescindible, entre otras cosas, valorar de
manera objetiva el grado de afectación anatómica de la neoplasia.

A fin de satisfacer los citados objetivos se necesita un sistema de clasificación:

1. Que sea aplicable a todas las localizaciones con independencia del tratamiento; y
2. Que pueda complementarse más adelante conforme se disponga de más datos
procedentes del examen histopatológico y/o de la cirugía.

El sistema TNM satisface esas exigencias.

REGLAS GENERALES DEL SISTEMA TNMa,b

El sistema TNM para describir el grado de afectación anatómica de la neoplasia se

basa en la evaluación de tres componentes:

T: La extensión del tumor primario.

N: La ausencia o presencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales (y el
alcance de dichas metástasis, si corresponde).
M: La ausencia o presencia de metástasis a distancia.

Los números que se agregan a esos tres componentes indican el grado de afectación
neoplásica, y así se obtiene:
T0, T1, T2, T3, T4, N0, N1, N2, N3, M0, M1
 2 | Los principios del sistema TNM | 59

En suma, el sistema es una notación «taquigráfica» para describir el grado de afecta-

ción por un tumor maligno concreto.

Las reglas generales que se aplican a todas las localizaciones son:

1. Todos los casos deben confirmarse por microscopía. Cualquier caso que no cum-
pla este requisito debe informarse aparte.
2. Para cada localización se describen dos clasificaciones:
a. Clasificación clínica: La clasificación clínica anterior al tratamiento, deno-
minada TNM (o cTNM), es esencial para elegir el tratamiento y evaluarlo.
Esta clasificación se hace con base a los datos recabados antes del tratamien-
to, es decir, los que proceden de la exploración física, las imágenes de ra-
diodiagnóstico, las endoscopias, las biopsias, la inspección intraoperatoria y
otros estudios de interés.
b. Clasificación anatomopatológica: La clasificación histopatológica posqui-
rúrgica, denominada pTNM, se emplea para orientar el tratamiento adyu-
vante y proporciona información complementaria que permite estimar el
pronóstico y los resultados finales. Se basa en los datos recogidos antes del
tratamiento, que se complementan o modifican con otros datos obtenidos en
la cirugía y en el examen anatomopatológico. La evaluación anatomopato-
lógica del tumor primario (pT) requiere su resección o la obtención de una
biopsia suficiente para evaluar cuál es la categoría máxima de pT. La de los
ganglios linfáticos regionales (pN) requiere la extirpación de suficientes gan-
glios linfáticos como para confirmar la ausencia de metástasis ganglionares
regionales (pN0) o evaluar la categoría máxima de pN. Una biopsia escisio-
nal de un ganglio linfático sin examen anatomopatológico del tumor prima-
rio no basta para evaluar bien la categoría de pN y constituye un elemento
de clasificación clínica. La evaluación anatomopatológica de las metástasis a
distancia (pM) requiere el examen microscópico del depósito metastásico.
3. Una vez asignadas las categorías de T, N y M y/o pT, pN y pM, se las puede agru-
par en estadios. La clasificación TNM y el estadio se determinan en el momento
del diagnóstico y deben mantenerse inalterados en la historia clínica. A efectos
únicamente de vigilancia oncológica, los datos clínicos y anatomopatológicos se
pueden combinar cuando solo se cuente con datos parciales de la clasificación
anatomopatológica o de la clasificación clínica.
4. En caso de duda sobre cuál es la categoría T, N o M correcta a la que debe asignar-
se un caso concreto, debe elegirse la más baja (es decir, la menos avanzada). Esto
se reflejará también en el estadio.
5. Si en un mismo órgano hay más de un tumor primario, el caso se consignará
conforme al tumor de la máxima categoría T, y se indicará entre paréntesis la
multiplicidad o la cantidad de tumores; p. ej., T2(m) o T2(5). En los cánceres
60 | PARTE I | GENERALIDADES

primarios bilaterales simultáneos de órganos pares se debe clasificar cada tumor

por separado. En los tumores del hígado, el ovario y las trompas de Falopio la
existencia de varios tumores se incluye entre los criterios de T, mientras que en los
del pulmón puede incluirse entre los criterios de M.
6. Las definiciones de las categorías TNM y el estadio pueden restringirse o am-
pliarse con fines clínicos o de investigación, siempre y cuando no se alteren las
definiciones básicas recomendadas. Por ejemplo, cualquier T, N o M puede divi-
dirse en subgrupos.

Notas
a
El lector que desee más detalles sobre la clasificación debe consultar el suplemento a la clasi-
ficación TNM.
b
En la página web de la UICC (www.uicc.org) está disponible un módulo de formación.

REGIONES Y LOCALIZACIONES ANATÓMICAS

Las localizaciones que se indican en esta clasificación vienen enumeradas según el

código de la Clasificación Internacional de Enfermedades para Oncología (Interna-
tional Classification of Diseases for Oncology).1 Cada región o localización se describe
bajo los siguientes epígrafes:

• Reglas para la clasificación con los procedimientos de evaluación de las catego-

rías de T, N y M
• Localizaciones anatómicas (y sublocalizaciones, si corresponde)
• Definición de los ganglios linfáticos regionales
• Clasificación TNM (clínica)
• Clasificación pTNM (anatomopatológica)
• G (grado histopatológico), si difiere del descrito en el apartado «Determinación
del grado histopatológico», que se presenta más adelante en este capítulo
• Estadio y grupos de pronóstico
• Matriz de factores pronósticos

CLASIFICACIÓN TNM (CLÍNICA)

En este documento se usan las siguientes definiciones:

T: Tumor primario
TX No se puede evaluar el tumor primario
T0 Ausencia de evidencia de tumor primario
 2 | Los principios del sistema TNM | 61

Tis Carcinoma in situ

T1-T4 Tamaño y/o afectación local crecientes del tumor primario

N: Ganglios linfáticos regionales

NX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales
N0 Ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales
N1-N3 Afectación creciente de los ganglios linfáticos regionales

M: Metástasis a distancia*
M0 Ausencia de metástasis a distancia
M1 Presencia de metástasis a distancia

Nota
La categoría MX no se considera pertinente, ya que para la evaluación clínica de las metásta-
*

sis puede bastar la exploración física. (El empleo de MX puede dar lugar a la exclusión de la
estadificación.)

La categoría M1 se puede detallar más con la siguiente notación:

Pulmón...................................PUL (C34)
Médula ósea ...........................MOS (C42.1)
Hueso......................................HUE (C40, 41)
Pleura......................................PLE (C38.4)
Hígado....................................HIG (C22)
Peritoneo.................................PER (C48.1,2)
Encéfalo..................................ENC (C71)
Glándulas suprarrenales...........GSR (C74)
Ganglios linfáticos ..................LIN (C77)
Piel..........................................PIE (C44)
Otras.......................................OTR

Subdivisiones de TNM
Para los casos que requieren más especificidad se cuenta con subdivisiones de algunas
categorías principales (p. ej., T1a y T1b o N2a y N2b).

CLASIFICACIÓN PTNM (ANATOMOPATOLÓGICA)

En este documento se usan las siguientes definiciones:

62 | PARTE I | GENERALIDADES

pT: Tumor primario

pTX No se puede hacer análisis histológico del tumor primario
pT0 Ausencia de evidencia histológica de tumor primario
pTis Carcinoma in situ
pT1-T4 Tamaño y/o afectación local crecientes del tumor primario según el análisis
histológico

pN: Ganglios linfáticos regionales

pNX No se puede hacer análisis histológico de los ganglios linfáticos regionales
pN0 Ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales según el análisis
histológico
pN1-N3 Afectación creciente de los ganglios linfáticos regionales según el análisis
histológico

Notas
• La extensión directa del tumor primario a los ganglios linfáticos se clasifica como metástasis
ganglionar.
• Los depósitos tumorales (satélites, es decir, cúmulos o nódulos macro- o microscópicos)
en el área de drenaje linfático de un carcinoma primario sin evidencia histológica de restos
ganglionares en el nódulo pueden representar una diseminación discontinua, una invasión
venosa (V1/2) o la sustitución completa de un ganglio linfático. Si el anatomopatólogo con-
sidera que un nódulo constituye un ganglio linfático totalmente sustituido (por lo general
por tener un contorno liso), debe consignarlo como ganglio linfático positivo, y cada uno de
estos nódulos debe contarse aparte como ganglio linfático en la determinación de la pN final.
• Las metástasis halladas en cualquier ganglio linfático que no sea regional se clasifican como
metástasis a distancia.
• Cuando el tamaño es criterio para la clasificación pN, se mide la metástasis, no todo el gan-
glio linfático. La medición debe corresponder al diámetro mayor del tumor.
• Los casos que solo presenten micrometástasis (es decir, sin metástasis de más de 0,2 cm) se
pueden indicar añadiendo «(mi)»; p. ej., pN1(mi).

GANGLIO LINFÁTICO CENTINELA

El ganglio centinela es el primer ganglio linfático que recibe el drenaje linfático de un

tumor primario. Si contiene células metastásicas del tumor, ello indica que otros
ganglios linfáticos pueden contenerlas; si no las contiene, es poco probable que los
demás ganglios linfáticos las contengan. A veces hay más de un ganglio centinela.
 2 | Los principios del sistema TNM | 63

Cuando se evalúa el ganglio linfático centinela son de aplicación las siguientes designa-
ciones:

(p)NX(gc) No se pudo evaluar el ganglio linfático centinela

(p)N0(gc) Ausencia de metástasis en el ganglio linfático centinela

(p)N1(gc) Presencia de metástasis en el ganglio linfático centinela

CÉLULAS TUMORALES AISLADAS

Las células tumorales aisladas (CTA) son células o grupúsculos de células tumorales
de como máximo 0,2 mm en su diámetro mayor que se pueden detectar con tincio-
nes normales de hematoxilina-eosina o de inmunohistoquímica. En el caso del cán-
cer de mama se ha postulado un criterio más para incluir grupos de menos de 200
células en un único corte histológico transversal. Para otras localizaciones tumorales
se ha planteado también que un grupo debe contener como máximo 20 células. Las
definiciones de CTA varían en función de la localización del tumor. Las CTA no
suelen presentar evidencia de actividad metastásica (p. ej., proliferación o reacción
del estroma) ni penetración en las paredes de los sinusoides vasculares o linfáticos. La
presencia de CTA en los ganglios linfáticos o en localizaciones a distancia debe clasi-
ficarse como N0 y M0, respectivamente. Lo mismo sucede cuando las técnicas no
morfológicas (por ejemplo, la citometría de flujo o el análisis del ADN) revelan indi-
cios de la presencia de células tumorales o de sus componentes. Las excepciones son
el melanoma maligno cutáneo y el carcinoma de células de Merkel, en los que la
presencia de CTA en un ganglio linfático se clasifica como N1. Estos casos deben
analizarse aparte.2 Su clasificación es la siguiente:

Ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales según el análisis

(p)N0
histológico; no se han investigado posibles células tumorales aisladas (CTA)

Ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales según el análisis

(p)N0(i-)
histológico; no hay hallazgos en los estudios morfológicos de CTA

Ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales según el

(p)N0(i+)
análisis histológico; hay hallazgos en los estudios morfológicos de CTA

Ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales según el análisis

(p)N0(mol-)
histológico; no hay hallazgos en los estudios no morfológicos de CTA

Ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales según el análisis

(p)N0(mol+)
histológico; hay hallazgos en los estudios no morfológicos de CTA
64 | PARTE I | GENERALIDADES

Los casos con CTA o en los que se estudian dichas células en los ganglios linfáticos
centinela se pueden clasificar del siguiente modo:

Ausencia de metástasis en el ganglio linfático centinela según el análisis

(p)N0(i-)(gc)
histológico; no hay hallazgos en los estudios morfológicos de CTA

Ausencia de metástasis en el ganglio linfático centinela según el análisis

(p)N0(i+)(gc)
histológico; hay hallazgos en los estudios morfológicos de CTA

Ausencia de metástasis en el ganglio linfático centinela según el análisis

(p)N0(mol-)(gc)
histológico; no hay hallazgos en los estudios no morfológicos de CTA

Ausencia de metástasis en el ganglio linfático centinela según el análisis

(p)N0(mol+)(gc)
histológico; hay hallazgos en los estudios no morfológicos de CTA

pM: Metástasis a distancia*

pM1 Presencia de metástasis a distancia confirmada por microscopía

Nota
*Las categorías pM0 y pMX no son válidas.

La categoría pM1 puede especificarse de la misma manera que la M1 -véase el apar-

tado «Clasificación TNM (clínica)», que figura en una parte anterior de este capítulo.

Las células tumorales aisladas que se detectan en la médula ósea mediante técnicas
morfológicas se clasifican según el esquema correspondiente a N; p. ej., M0(i+). Para
los hallazgos de los estudios no morfológicos se añade «mol» a M0; p. ej., M0(mol+).

GRADO HISTOPATOLÓGICO

En la mayoría de las localizaciones se puede consignar más información sobre el tu-

mor primario bajo el siguiente epígrafe:

G: Grado histopatológico

GX No se puede evaluar el grado de diferenciación

G1 Bien diferenciado

G2 Moderadamente diferenciado
 2 | Los principios del sistema TNM | 65

G3 Poco diferenciado

G4 Indiferenciado

Notas
• En algunos casos, los grados 3 y 4 se pueden combinar como «G3-4, poco diferenciado o
indiferenciado».
• Para los tumores de mama, cuerpo uterino y próstata se recomiendan sistemas especiales de
descripción del grado.

OTROS DESCRIPTORES

En la clasificación TNM o pTNM se pueden emplear los símbolos m, y, r y a para

identificar casos especiales. Aunque no afectan a las agrupaciones de estadio, indican
casos que precisan de un análisis aparte.

Símbolo m. El sufijo m, entre paréntesis, se usa para indicar la presencia de más de

un tumor primario en una misma localización. Véase la regla 5 de TNM.

Símbolo y. En los casos en que la clasificación se efectúa durante un tratamiento

multimodal o después de este, la categoría cTNM o pTNM se identifica con el pre-
fijo y. Los términos ycTNM e ypTNM clasifican la afectación tumoral que existe
realmente en el momento de esa exploración. La y no estima la afectación tumoral
existente antes del tratamiento multimodal.

Símbolo r. Los tumores en recidiva, cuando se clasifican después de un lapso sin

enfermedad, se identifican con el prefijo r.

Símbolo a. El prefijo a indica que la clasificación se determina por primera vez en

una autopsia.

DESCRIPTORES OPTATIVOS

L: Invasión linfática
LX No se puede evaluar la invasión linfática
L0 Ausencia de invasión linfática
L1 Presencia de invasión linfática
66 | PARTE I | GENERALIDADES

V: Invasión venosa
VX No se puede evaluar la invasión venosa
V0 Ausencia de invasión venosa
V1 Presencia de invasión venosa microscópica
V2 Presencia de invasión venosa macroscópica

Nota
La afectación macroscópica de la pared venosa (sin presencia tumoral endovenosa) se clasifica
como V2.

Pn: Invasión perineural

PnX No se puede evaluar la invasión perineural
Pn0 Ausencia de invasión perineural
Pn1 Presencia de invasión perineural

CLASIFICACIÓN DEL TUMOR RESIDUAL (R)*

La ausencia o presencia de tumor después del tratamiento se describe con el símbolo

R. En el suplemento a la clasificación TNM pueden consultarse más detalles (véase
la referencia 3 del prólogo).

Los códigos TNM y pTNM describen el grado de afectación anatómica neoplásica

en general, sin tener en cuenta el tratamiento. Se pueden complementar con la clasi-
ficación R, que se refiere a la situación tumoral después del tratamiento. Dicha clasi-
ficación refleja los efectos del tratamiento, influye en las intervenciones terapéuticas
posteriores y es un firme predictor del pronóstico.

Las definiciones de las categorías R son:

RX No se puede evaluar la presencia de tumor residual
R0 Ausencia de tumor residual
R1 Presencia de tumor residual microscópico
R2 Presencia de tumor residual macroscópico

Nota
* Hay quienes consideran que la clasificación R solo se aplica al tumor primario y a su afectación
locorregional, mientras que otros la han aplicado en sentido más general para incluir las me-
tástasis a distancia. Cuando se emplee la R debe indicarse el uso concreto que se le esté dando.
 2 | Los principios del sistema TNM | 67

GRUPOS DE ESTADIO Y DE PRONÓSTICO

El sistema TNM se usa para describir y consignar el grado de afectación anatómica
de la neoplasia. A los efectos de tabulación y análisis resulta útil condensar esas cate-
gorías en grupos. Por motivos de homogeneidad, en el sistema TNM el carcinoma in
situ se categoriza como estadio 0; en general, los tumores localizados en el órgano de
origen se categorizan como estadios I y II; los que presentan diseminación local im-
portante (sobre todo a los ganglios linfáticos regionales) se categorizan como estadio
III, y los que presentan metástasis a distancia se categorizan como estadio IV. El es-
tadio adoptado es tal que, en la medida de lo posible, cada grupo es más o menos
homogéneo en cuanto a supervivencia, y para cada localización tumoral las tasas de
supervivencia de esos grupos son específicas.

En el caso de los estadios anatomopatológicos, si se extirpó suficiente tejido como

para hacer una evaluación anatomopatológica de las categorías T y N máximas, la
categoría M1 puede ser clínica (cM1) o anatomopatológica (pM1). Sin embargo,
basta que una metástasis a distancia tenga confirmación microscópica para que la
clasificación sea anatomopatológica (pM1) y el estadio sea anatomopatológico.

Aunque el grado de afectación anatómica tumoral que se categoriza mediante el sis-

tema TNM es un indicador pronóstico muy sólido en oncología, se admite que hay
numerosos factores que influyen mucho a la hora de predecir el pronóstico, lo cual
ha dado lugar a diversas agrupaciones en estadios. En el cáncer de tiroides hay defi-
niciones diferentes de estadio para las diversas histologías y, por primera vez en esta
edición, en el cáncer orofaríngeo asociado al VPH los estadios son diferentes a los
que se emplean para ese cáncer cuando no está asociado al VPH. Al desarrollar las
agrupaciones de estadio se han combinado algunos factores con la clasificación
TNM; por ejemplo, para diferentes histologías (tiroides), para diferentes grupos de
factores pronósticos importantes (la edad en el cáncer de tiroides) y para la etiología
(cáncer orofaríngeo asociado al VPH). En esta edición, el término estadio se utiliza
para definir el grado de afectación anatómica de la neoplasia, mientras que el término
grupo de pronóstico se utiliza para clasificaciones que incorporan otros factores pro-
nósticos. Por razones históricas, la edad en el caso del cáncer de tiroides diferenciado
y el grado en el caso del sarcoma de partes blandas se combinan con la afectación
anatómica para determinar el estadio, y en esas dos localizaciones se usa el estadio en
lugar del grupo de pronóstico.
68 | PARTE I | GENERALIDADES

CLASIFICACIÓN DE LOS FACTORES PRONÓSTICOS

Los factores pronósticos se pueden encuadrar dentro de las siguientes clases:

• Grado de afectación neoplásica: Describe el grado de afectación que tiene el

paciente en el momento del diagnóstico. Lo habitual es que se refiera a la TNM,
pero puede ser también un marcador tumoral que refleje la carga tumoral (p.
ej., el antígeno prostático específico, o PSA, en el carcinoma de próstata o el
antígeno carcinoembrionario, o CEA, en el carcinoma colorrectal).
• Características tumorales: Se refiere a las características anatomopatológicas
(es decir, el grado) y moleculares de un tumor y a patrones de expresión génica
que reflejan su comportamiento. Pueden ser:
−− Factores predictivos
−− Factores pronósticos
−− Marcadores diagnósticos complementarios
• Características del paciente: Incluye aspectos relacionados con el enfermo.
Pueden ser factores demográficos (edad, sexo, etc.) o adquiridos (p. ej., inmu-
nodeficiencia y estado funcional).
• Entorno: Incluye aspectos relacionados con el tratamiento y la formación (co-
nocimientos, acceso, asistencia sanitaria y discriminación por edad avanzada) y
la calidad asistencial.

A la hora de describir factores pronósticos es importante mencionar cuál es el resul-

tado final y en qué momento del devenir del paciente. El grado de afectación anató-
mica del tumor que se describe con el estadio TNM define el pronóstico en cuanto a
supervivencia.

En la segunda edición de Prognostic Factors in Cancer de la entonces llamada Interna-

tional Union Against Cancer (UICC), para cada localización tumoral se elaboraron
matrices que indicaban los factores de pronóstico de la supervivencia existentes en el
momento del diagnóstico y su consideración como esenciales, accesorios o nuevos y
prometedores.3 Esas matrices se actualizaron para la tercera edición4 y, tras una nueva
actualización, se han incorporado a la novena edición del Manual of Clinical Oncolo-
gy de la Union for International Cancer Control (UICC).5 Son factores esenciales
aquellos que, según las guías de práctica clínica publicadas, resultan imprescindibles
junto con el grado de afectación anatómica neoplásica para determinar el tratamien-
to. La tabla que figura a continuación es un ejemplo genérico de las matrices descrip-
tivas de los factores pronósticos. En esta octava edición se reproducen las matrices de
la novena edición del Manual of Clinical Oncology de la Union for International
Cancer Control (UICC). Para algunos tumores infrecuentes no existen matrices.
 2 | Los principios del sistema TNM | 69

Veamos ejemplos de la matriz de factores pronósticos de la Union for International

Cancer Control (UICC).

Factores Relacionados Relacionados Relacionados

pronósticos con el tumor con el hospedador con el entorno
Grado de afectación Acceso a
Esenciales* Edad
anatómica cancerosa radioterapia

Masa tumoral
Concentración de Conocimiento
marcador tumoral Raza del tratamiento
Accesorios Receptor de muerte Sexo al nivel específico
celular programada 1 Función cardíaca (p. ej., cirugía o
(PD-1) y sus ligandos radioterapia)
(PD-L1)

Receptor del factor de

Nuevos y crecimiento epidérmico Línea germinal Acceso a
prometedores Patrones de expresión p53 información
génica

*La consideración de que los factores esenciales son aquellos que resultan imperativos para tomar decisiones
terapéuticas se basa en las guías de práctica clínica conocidas y públicas.

CLASE TNM ESENCIAL

El dato del grado de afectación anatómica neoplásica en el momento del diagnóstico

o del estadio es crucial para la vigilancia oncológica, ya que determina la carga tumo-
ral y aporta información complementaria valiosa a los datos de incidencia y mortali-
dad.6 Sin embargo, en los países con ingresos bajos o medios los registros de oncolo-
gía no suelen tener suficiente información como para determinar por completo la
clase TNM, ya sea por la imposibilidad de realizar las pruebas necesarias o porque no
se consigne la información. A raíz de ello, el proyecto de TNM de la International
Union Against Cancer (UICC) desarrolló, junto con la Agencia Internacional para la
Investigación del Cáncer (International Agency for Research in Cancer) y el Natio-
nal Cancer Institute estadounidense, un nuevo sistema de clasificación denominado
«TNM esencial» que se puede emplear para obtener datos de estadios cuando no se
cuenta con información completa. Hasta la fecha se han elaborado esquemas de la
clase TNM esencial para los cánceres de mama, cuello uterino, colon y próstata, los
cuales se presentan en esta edición y pueden descargarse en www.uicc.org.
70 | PARTE I | GENERALIDADES

TUMORES INFANTILES
Desde la cuarta edición, la clasificación TNM de tumores malignos de la Internatio-
nal Union Against Cancer (UICC) no incluye clasificaciones para los tumores infan-
tiles. Esta decisión se tomó por la falta de un sistema normalizado internacional de
estadificación para numerosos tumores pediátricos. A fin de recopilar datos de esta-
dios en los registros oncológicos poblacionales es necesario un acuerdo sobre la esta-
dificación de estos cánceres. El reconocimiento de este problema llevó a la celebra-
ción de una reunión de consenso en 2014 y a la publicación de recomendaciones
sobre la estadificación de los cánceres infantiles para la vigilancia poblacional.7 Las
clasificaciones que se han publicado no pretenden sustituir a las que use el médico a
la hora de tratar a un paciente concreto, sino facilitar la recopilación de datos del
estadio en los registros oncológicos poblacionales.

CLASIFICACIONES RELACIONADAS

La OMS lleva participando desde 1958 en un programa cuyo objetivo es ofrecer crite-
rios internacionalmente aceptables para el diagnóstico histológico de los tumores. A
raíz de ello surgió la International Histological Classification of Tumours, una clasifica-
ción internacional histológica de los tumores que contiene, en una serie ilustrada de
varios volúmenes, definiciones de los tipos tumorales y la nomenclatura propuesta.
Este programa continúa con una nueva serie, la WHO Classification of Tumours–Patho-
logy and Genetics of Tumours. (En www.iarc.fr puede encontrarse información sobre
estas publicaciones.) La clasificación internacional de la OMS para las enfermedades
oncológicas (WHO International Classification of Diseases for Oncology, CIE-O-3)1 es un
sistema de codificación de las neoplasias ordenado por topografía y morfología y con
indicación de su comportamiento (p. ej., malignas o benignas). Esta nomenclatura
codificada es idéntica, en el campo de la morfología de las neoplasias, a la nomenclatu-
ra sistematizada de medicina (Systematized Nomenclature of Medicine, SNOMED).8

En aras a fomentar la colaboración nacional e internacional en la investigación onco-

lógica y, específicamente, de facilitar la cooperación en los estudios clínicos, se reco-
mienda que para clasificar y definir los tipos tumorales se emplee la Classification of
Tumours de la OMS y para el almacenamiento y la recuperación de los datos se em-
plee el código CIE-O-3.
 2 | Los principios del sistema TNM | 71

Bibliografía

1. Fritz A, Percy C, Jack A, Shanmugaratnam K, Sobin L, Parkin DM, et al. (eds.).

WHO International Classification of Diseases for Oncology ICD-O. 3.ª ed.
Ginebra: WHO, 2000.
2. Hermanek P, Hutter RV, Sobin LH, Wittekind Ch. International Union
Against Cancer. Classification of isolated tumour cells and micrometastasis.
Cancer. 1999;86(12):2668–2673.
3. Gospodarowicz MK, Henson DE, Hutter RVP, O’Sullivan B, Sobin L, Witte-
kind C (eds.); Union Against Cancer (UICC). Prognostic Factors in Cancer. 2.ª
ed. Nueva York: Wiley, 2001.
4. Gospodarowicz MK, O’Sullivan B, Sobin LH (eds.); International Union
Against Cancer (UICC). Prognostic Factors in Cancer. 3.ª ed. Nueva York: Wi-
ley, 2006.
5. O’Sullivan B, Brierley J, D’Cruz A, Fey M, Pollock R, Vermorken J, et al. Ma-
nual of Clinical Oncology. 9.ª ed. Oxford: Wiley-Blackwell, 2015.
6. The World Health Organization. Cancer Control Knowledge into Action, Gui-
de for Effective Programs. Disponible en: www.who.int/cancer/modules/en/
(último acceso junio 2018).
7. Gupta S, Aitken J, Bartels U, Brierley J, Dolendo M, Friedrich P, et al. Paedia-
tric cancer stage in population-based cancer registries: the Toronto consensus
principles and guidelines. Lancet Oncol. 2016;17(4):e163–172.
8. SNOMED International: The Systematized Nomenclature of Human and Vete-
rinary Medicine. Northfield, Ill: College of American Pathologists. Disponible
en: www.cap.org (último acceso junio 2018).
Parte II
CÁNCER DE PULMÓN
Nota del editor ejecutivo: El Prof. Peter Goldstraw llevaba ya tre-
ce años trabajando en el proyecto de estadificación de la IASLC
cuando se publicó en 2009 la primera edición del Manual de esta-
dificación en oncología torácica de la IASLC, del cual fue editor
ejecutivo. En aquella época pudo conocer los orígenes y el desarro-
llo de la clasificación TNM para el cáncer de pulmón, el impor-
tante papel desempeñado por un puñado de visionarios laboriosos
y la relación existente entre los dos entes que ahora gestionan el
sistema en todo el mundo: la Union for International Cancer
Control (UICC) y el American Joint Committee on Cancer
(AJCC). Gracias a los buenos oficios de los Dres. Leslie Sobin,
Brian O’Sullivan y Thierry le Chevalier, el Prof. Goldstraw pudo
acceder a los archivos de la Union for International Cancer Con-
trol (UICC) y del Instituto Gustave Roussy, que se estaban degra-
dando hasta el punto de haberse perdido ya muchos documentos
importantes. Este capítulo permitirá al lector conocer los motivos
que dieron origen al proyecto de estadificación de la IASLC y
comprender por qué ha constituido tal hito en el desarrollo del
sistema TNM, no solo en el caso del cáncer de pulmón sino tam-
bién en el del mesotelioma pleural maligno y los tumores tímicos
epiteliales, para los cuales fue el modelo sobre el cual acometer
iniciativas similares.
 75

3
HISTORIA DE LA ESTADIFICACIÓN TNM
EN EL CÁNCER DE PULMÓN
Peter Goldstraw

Los esfuerzos por desarrollar un lenguaje internacional para la clasificación del cáncer
en función del grado de afectación anatómica de la enfermedad se iniciaron al co-
mienzo del siglo xx.1 Durante la primera mitad de ese siglo, diversas organizaciones
intentaron desarrollar estos sistemas y se buscó el consenso internacional. A partir de
1929, el Subcomité de Radiología de la Comisión de Oncología de la Organización
de Salud de la Liga de las Naciones tomó las riendas y elaboró normas y definiciones,
creó una clasificación por grado de extensión anatómica de la enfermedad, determi-
nó qué datos eran necesarios para evaluar los resultados terapéuticos y llegó a produ-
cir un atlas trilingüe que presentaba la clasificación de los cánceres por estadios.
Aunque esos principios se referían sobre todo al carcinoma cervicouterino, muchas
otras organizaciones los aceptaron. En 1950 otras tres organizaciones instituyeron
comités centrados en este aspecto del cáncer: el Comité de Expertos en Estadísticas
Sanitarias de la Organización Mundial de la Salud creó un Subcomité sobre Registros
de Casos de Cáncer y sobre su presentación estadística; en el 6.º Congreso Interna-
cional de Radiología se creó la Comisión Internacional de Agrupaciones de Estadio
del Cáncer y Presentación de los Resultados en Oncología (ICPR); y la Unión Inter-
nacional Contra el Cáncer (Union Internationale Contre le Cancer, UICC, fundada
en París en 1934 y hoy en día denominada Union for International Cancer Control)
instituyó su Comité de Nomenclatura y Estadísticas de Tumores (CTNS).

En aquella época, el profesor Pierre Denoix (Figura 3.1), cirujano del Instituto Gus-
tave Roussy de París, desarrolló su sistema de clasificación de tumores malignos ba-
sado en los «TNM» y publicó una serie de artículos entre 1943 y 1952.2 En el 7.º
Congreso Internacional de Radiología, celebrado en 1953, presentó su trabajo Técni-
ca uniforme para la clasificación clínica mediante el sistema TNM, y en adelante la
76 | PARTE II | CÁNCER DE PULMÓN

Figura 3.1. D
 r. Pierre Denoix (1912-1990). Cirujano oncológico del Instituto
Gustave Roussy de París y director de esa institución entre 1956 y 1982.
Presidente del Comité de Clasificación de los Estadios Clínicos y Estadística
Aplicada de la UICC entre 1954 y 1966. Presidente de la UICC entre 1973 y
1978. Comandante de la Legión de Honor.

ICPR adoptó el sistema TNM como base para su clasificación de los cánceres de la-
ringe y mama. El año siguiente, la UICC sustituyó el CTNS por un nuevo comité
especial, el Comité de Clasificación de los Estadios Clínicos y Estadística Aplicada
(CCSCAS), y puso al frente al profesor Denoix como presidente. En los cuatro años
siguientes, este comité refinó los principios generales del sistema TNM y recabó in-
contables opiniones internacionales sobre sus propuestas. La UICC emprendió en-
tonces un programa de publicación en fascículos en los que se proponían clasificacio-
nes TNM para cánceres de diversos órganos. Entre 1960 y 1967 se elaboraron nueve
fascículos que abordaban 23 localizaciones, incluido el pulmón en uno publicado en
1966. La intención era actualizar las propuestas de cada localización al cabo de un
plazo de cinco años de «pruebas de campo». En 1966 la entonces llamada Internatio-
nal Union Against Cancer (UICC) sustituyó el CCSCAS por el Comité de la Clasi-
ficación TNM, presidido por el Sr. Michael Harmer. Por aquella época la Internatio-
nal Union Against Cancer (UICC) seguía usando las versiones en francés e inglés de
su denominación, pero poco a poco pasó a usar la forma en inglés y quedarse con la
abreviatura francesa.

En 1968, las propuestas incluidas en los fascículos se consolidaron en una sola obra,
la TNM Classification of Malignant Tumours3 de la UICC, en la que el cáncer de
pulmón se abordaba en el apartado «Otras localizaciones». Las categorías T de esa
primera clasificación para el cáncer de pulmón eran T0 para los casos en que no se
encontraba evidencia del tumor primario, T1 para los tumores restringidos a un
bronquio segmentario o a un segmento, T2 para los tumores limitados a un bron-
quio lobar o a un lóbulo, T3 para tumores que afectaran al bronquio principal o a
más de un lóbulo y T4 para los tumores que se extendieran fuera del pulmón. Las
categorías N eran NX, N0 y N1 en los casos en que había aumento de tamaño de los
ganglios linfáticos «intratorácicos» según las exploraciones «clínicas, radiológicas o
endoscópicas». Estos ganglios intratorácicos se subdividieron en «hiliares» y «perifé-
ricos», pero aún no se hablaba de los ganglios mediastínicos. La categoría M1 se
subdividía en M1a (presencia de derrame pleural con células tumorales), M1b (pre-
sencia de ganglios cervicales «palpables») y M1c (presencia de otras metástasis a dis-
tancia). En aquel momento no se proponían agrupaciones de estadio y la clasifica-
 3 | Historia de la estadificación TNM en el cáncer de pulmón | 77

ción se limitaba a consignar el grado de afectación anatómica neoplásica tras la

evaluación clínica, lo que más adelante se denominaría «cTNM».

En 1959 se creó el American Joint Committee for Cancer Staging and End Results
Reporting (AJC), que contó con representantes del American College of Radiology,
el American College of Surgeons, el College of American Pathologists, el American
College of Physicians, la American Cancer Society y el National Cancer Institute. En
1980 pasó a denominarse American Joint Committee on Cancer (AJCC). El AJC
empleó un proceso independiente y diferenciado del de la UICC, recurriendo a gru-
pos de trabajo para recabar datos sobre localizaciones tumorales concretas y emplear-
los como fundamento de sus propuestas. La aparición de esta nueva organización
reorientó la participación estadounidense y la apartó de la UICC, y así surgió la po-
sibilidad de que ambas organizaciones emitieran recomendaciones distintas (y po-
tencialmente discordantes) para la comunidad oncológica. En 1968 se celebraron
diversas reuniones entre la AJC y la UICC y al cabo se logró un reacercamiento que
garantizó que ninguna de ellas publicara más recomendaciones sin consultar a la
otra. En 1969 este acuerdo se amplió para incluir «en la medida de lo factible a otros
comités nacionales de clasificación TNM y organizaciones profesionales internacio-
nales no gubernamentales».

En 1973 los Dres. Mountain, Carr y Anderson publicaron los resultados de un estudio
auspiciado por el Grupo de Trabajo en Cáncer de Pulmón del AJC para el desarrollo de
«un sistema de estadificación clínica del cáncer de pulmón».4 Sus propuestas partieron
de una base de datos de 2.155 casos de cáncer de pulmón, de los que 1.712 eran cán-
ceres pulmonares no microcíticos (CPNM), diagnosticados al menos 4 años antes del
análisis. La práctica totalidad de los descriptores T que se usan hoy nacieron en aquel
artículo, incluido el uso del límite de 3 cm para el tamaño; la repercusión de la invasión
de la pleura visceral y parietal, la pared torácica, el diafragma y el mediastino sobre la
categoría T; y los criterios broncoscópicos de la categoría T y los basados en el grado de
atelectasia o neumonitis obstructiva. Se redujeron las categorías T propuestas por la
UICC de modo que desapareció la T4, pero se agregó una categoría N2 para incluir las
afectaciones ganglionares mediastínicas. El derrame pleural maligno se reclasificó de
M1 a descriptor de T3. Por primera vez se introdujo el concepto de agrupaciones de
estadio con subgrupos de TNM de pronóstico parecido «con el ánimo de reducir al
mínimo la variabilidad intragrupal en la supervivencia y crear las máximas diferencias
de pronóstico entre las agrupaciones de estadio». Había dieciocho permutaciones posi-
bles de las categorías T, N y M, que se agruparon en los estadios I, II y III. En cuatro
de los posibles grupos de TNM, el número de casos era demasiado reducido para ser
analizado y otros siete incluían menos de cien casos (uno de ellos apenas veinticuatro).
El estadio I comprendió los grupos T1 N0 M0, T2 N0 M0 y T1 N1 M0; en el estadio
II se incluyeron los casos T2 N1 M0; y los catorce grupos de TNM restantes quedaron
78 | PARTE II | CÁNCER DE PULMÓN

Figura 3.2. D
 r. Clifton Fletcher Mountain (1924-2007). Cirujano torácico,
jefe de Cirugía Torácica y presidente del Departamento de Cirugía de MD
Anderson entre 1960 y 1996. Miembro fundador de la IASLC en 1973 y
presidente en 1977.

en el estadio III. Las gráficas de la supervivencia a 5 años revelaban diferencias claras

entre cada una de las categorías de T, N y M y las tres agrupaciones de estadio. Una
tabla mostraba diferente supervivencia a los 12 y 18 meses entre los grupos de TNM
para los cuales se contaba con datos, pero no se presentó validación alguna de ninguno
de los descriptores individuales. Estas propuestas, si bien tenían algunos fallos si se
analizan retrospectivamente, representaron el primer intento de actualizar con bases
empíricas la clasificación TNM de los cánceres de pulmón. Las modificaciones se in-
corporaron a la segunda edición de la TNM Classification of Malignant Tumours de la
UICC, publicada en 1975,5 y a la primera edición del Manual for Staging of Cancer,
que publicó el AJC en 1977.6

La tercera edición del manual de la UICC, que se publicó en 19787 y se amplió y ac-
tualizó en 1982, contó con la aprobación de los comités nacionales de clasificación
TNM de Canadá, Alemania y Japón, así como de la ICPR. En esta edición, el estadio
I se subdividió en Ia y Ib (en aquella época los subestadios se indicaban en minúscula)
y se asignó el estadio IV a los cánceres M1. Por primera vez se creó una clasificación
aparte para registrar el grado de afectación anatomopatológica posoperatoria (pTNM)
y se introdujeron descriptores complementarios: «y» para identificar las clasificaciones
efectuadas durante un tratamiento multimodal inicial o después de él y «r» para clasi-
ficar los tumores que habían recidivado después de un período sin enfermedad. Asi-
mismo, se permitió el empleo optativo del factor «C» para reflejar la validez de la
clasificación en función de los métodos diagnósticos utilizados. Los estadounidenses,
sin embargo, seguían usando la clasificación anterior, que se publicó sin cambios
como segunda edición de su manual en 1983,8 ahora auspiciada por el AJCC.

En 1986, el Dr. Mountain (Figura 3.2) publicó A new International Staging System
for Lung Cancer,9 una obra fundamentada en su propia base de datos, que en aquel
entonces contenía 3.753 casos de cáncer de pulmón seguidos durante un período
mínimo de dos años. Sus propuestas fueron objeto de amplio debate en las reuniones
celebradas en 1985 entre el AJCC, la UICC y los comités de oncología de Alemania
y Japón. Tras su aceptación, actualizaron una vez más la clasificación de los cánceres
de pulmón en la cuarta edición del manual de la UICC, publicado en 1987,10 y en la
 3 | Historia de la estadificación TNM en el cáncer de pulmón | 79

tercera edición del manual estadounidense, publicado en 1988.11 Las modificaciones

realizadas consistieron en clasificar como T1 los tumores superficiales en los que la
invasión está limitada a la pared bronquial, con independencia de su localización;
recomendar que se pudiera hacer caso omiso, a la hora de definir la categoría T, de
los derrames pleurales ocasionales con citología negativa; recuperar la categoría T4; y
crear una categoría N3. Los descriptores de T3 existentes se repartieron entre la cate-
goría T3 y la nueva categoría T4, de suerte que en la primera se quedarían los tumo-
res «candidatos a la resección completa», mientras que en la última se quedarían
aquellos considerados «inoperables». El descriptor anterior de «invasión mediastíni-
ca» se dividió en sus componentes, de modo que las invasiones de la pleura medias-
tínica o del pericardio siguieron siendo descriptores de T3, mientras que las invasio-
nes de los grandes vasos, el corazón, la tráquea, el esófago, la carina y los cuerpos
vertebrales pasaron a ser descriptores de T4 junto con la presencia de derrame pleu-
ral. Los descriptores adicionales de las categorías T3 y T4 que figuraban en el texto
resultaban confusos. Los tumores con extensión extrapulmonar limitada circunscrita
quedaban dentro de la categoría T3, mientras que los que tenían una extensión ex-
trapulmonar amplia quedaban ahora en la nueva categoría T4. Estas definiciones
discordantes crearon cierta confusión. No quedaba claro si los tumores que invadían
estructuras como el pericardio seguían incluidos como T3 aunque la invasión fuera
amplia y se consideraban inoperables, o si en tales circunstancias pasaban a ser T4.
Tampoco se aclaraba si debía clasificarse como T3 o T4 un cáncer en el que la inva-
sión del esófago estuviera limitada a una zona circunscrita de la pared muscular y
pudiera extirparse por completo. Las metástasis en los ganglios mediastínicos y sub-
carínicos homolaterales permanecieron en la categoría N2, y se agregó una categoría
N3 nueva para las metástasis en los ganglios mediastínicos contralaterales, en los
ganglios hiliares contralaterales o en los ganglios supraclaviculares o escalenos homo-
laterales y contralaterales. Otros cambios efectuados en la clasificación fueron el tras-
lado de los casos T1 N1 M0 del estadio I al estadio II y la división del estadio III en
IIIA (casos de T3 y N2) y IIIB (categorías T4 y N3). Obsérvese que, aunque en el
artículo original del Dr. Mountain se usaban minúsculas para los subestadios, ahora
se usaban por primera vez mayúsculas tanto en el manual de la UICC como en el
estadounidense. Se indicaba que existían diferencias en la supervivencia de los sub-
grupos de TNM clínicos y anatomopatológicos encuadrados en los estadios I a IIIA
y en el estadio IV, pero no se presentó análisis estadístico. Sin embargo, en una grá-
fica se evidenciaban diferencias de supervivencia estadísticamente significativas entre
las agrupaciones de estadio. Una vez más, no había validaciones de ninguno de los
descriptores individuales incluidos en dichas recomendaciones.

El AJCC publicó la cuarta edición de su manual de TNM en 1992.12 No había cam-

bios en lo tocante al cáncer de pulmón, pero por primera vez se incluyó el mesotelio-
ma pleural en forma de capítulo independiente.
80 | PARTE II | CÁNCER DE PULMÓN

Para cuando se hizo la siguiente actualización, en 1997, la base de datos del Dr.
Mountain había crecido hasta los 5.319 casos, y todos salvo 66 eran de CPNM. De
ellos, 4.351 casos habían recibido tratamiento en el MD Anderson Cancer Center
entre 1975 y 1988, y el Grupo Cooperativo para el Estudio del Cáncer de Pulmón
del Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos había remitido otros 968
casos para la confirmación del estadio y la histología.13 Las tablas revelaban diferen-
cias estadísticamente significativas en la supervivencia a 5 años entre los subgrupos
de cTNM (clínica) y los de pTNM (anatomopatológica/posoperatoria) T1 N0 M0
y T2 N0 M0, que se dividieron en los nuevos estadios IA y IB, respectivamente. Del
mismo modo, los casos T1 N1 M0 se clasificaron en un nuevo estadio IIA y los casos
T2 N1 M0 y T3 N0 M0 pasaron a ser el estadio IIB. Los demás subconjuntos de
TNM de los estadios IIIA, IIIB y IV permanecieron inalterados, aunque entre algu-
nos de ellos se encontraron diferencias estadísticamente significativas. Un párrafo
extra determinaba que la presencia de tumores «satélite» en el lóbulo pulmonar del
tumor primario debía clasificarse como T4. Las metástasis intrapulmonares homola-
terales en lóbulos pulmonares distantes (es decir, cualquier lóbulo diferente al del
tumor primario) debían clasificarse como M1. No se presentaron datos para avalar
estas sugerencias y la redacción empleada para describir estos nódulos pulmonares
adicionales estaba llena de argumentos que subrayaban la aparente lógica de conside-
rar que unos eran lesiones «satélite» (y por lo tanto correspondientes a la categoría T)
y que los otros, de otros lóbulos, eran «metástasis» y se encuadraban, por lo tanto, en
la categoría M. El AJCC y el Comité del Proyecto de TNM y Factores Pronósticos
de la UICC aceptaron estas recomendaciones y las incorporaron a las quintas edicio-
nes de sus manuales, publicados en 1997.14,15

EL PROYECTO DE ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DE PULMÓN

DE LA ASOCIACIÓN INTERNACIONAL PARA EL ESTUDIO DEL
CÁNCER DE PULMÓN (IASLC)
En un taller auspiciado por la International Association for the Study of Lung Cancer
(IASLC) que se celebró en Londres en 1996,16 el Dr. Mountain presentó sus propuestas
para la quinta edición del manual de clasificación TNM, que estaba en preparación. En
aquel momento, la base de datos de Mountain había alcanzado la cifra aún relativa-
mente pequeña de 5.319 casos, pero se habían recopilado a lo largo de un período de
20 años durante el cual se habían producido muchos avances en la estadificación clíni-
ca, en especial por la aplicación ordinaria de la tomografía computarizada (TC). Esta
base de datos incluía sobre todo casos quirúrgicos que dejaban a muchos oncólogos con
la incertidumbre de si el sistema TNM tendría algún interés para los casos no quirúr-
gicos. La base de datos reflejaba la práctica de una parte del mundo, pero servía de
fundamento para una clasificación internacional. El hecho de que las ediciones anterio-
 3 | Historia de la estadificación TNM en el cáncer de pulmón | 81

res de la clasificación TNM carecieran de validación provocó que muchos de los des-
criptores comenzaran a ser puestos en duda por los datos procedentes de otras fuentes.
Debido a estas limitaciones, los delegados asistentes al taller consideraron que había
que desarrollar una nueva base de datos con la que fundamentar las futuras revisiones
de la clasificación TNM. Se sugirió que la International Association for the Study of
Lung Cancer (IASLC), en su carácter de única organización mundial dedicada al estu-
dio del cáncer de pulmón y representante de todos los aspectos clínicos y experimenta-
les de la atención de este tipo de cáncer, tenía la responsabilidad de implicarse en el
proceso de revisión. En las conclusiones del taller se incluyó una propuesta en ese sen-
tido,16 que se sometió a la junta de la International Association for the Study of Lung
Cancer (IASLC) durante la 8.ª Conferencia Mundial sobre Cáncer de Pulmón, cele-
brada en Dublín en 1997. En diciembre de 1998, la junta aceptó la propuesta y asignó
fondos para la puesta en marcha del proyecto. En 1999 y 2000 se celebraron reuniones
en Londres para elegir la composición del comité con vistas a garantizar la debida re-
presentación de especialistas y áreas geográficas y la implicación de las partes interesa-
das, como la Union for International Cancer Control (UICC), el American Joint
Committee on Cancer (AJCC), el Grupo Europeo de Trabajo sobre el Cáncer de Pul-
món y el grupo conjunto de sociedades japonesas de cáncer de pulmón. En la 9.ª
Conferencia Mundial, celebrada en Tokio en 2000, se sumaron al comité colegas del
Cancer Research and Biostatistics (CRAB), una organización sin ánimo de lucro dedi-
cada a las estadísticas médicas y la gestión de datos que tiene su sede en Seattle y cuen-
ta con amplia experiencia en la recopilación y el análisis de datos multicéntricos. En esa
reunión, el sector farmacéutico comprometió fondos suficientes para celebrar una gran
reunión en Londres en 2001, en la cual se ofreció a los titulares de las bases de datos la
posibilidad de presentar sus datos. En los dos días del taller se presentó información de
80.000 casos procedentes de veinte bases de datos de todo el mundo. A los efectos de
estimar el presupuesto necesario para proseguir el proyecto, se decidió partir de la su-
posición de que se recopilarían 30.000 casos idóneos y que el proyecto duraría los 5
años que tenía el ciclo de actualización propuesto en aquel entonces por la Internatio-
nal Union Against Cancer (UICC) y el American Joint Committee on Cancer (AJCC).
Se pediría la remisión de casos de bases de datos de todo el mundo, cualquiera que
fuera la modalidad de tratamiento, registrados entre 1990 y 2000, período durante el
cual los métodos de estadificación habían permanecido relativamente inalterados. Con
ello se garantizaría un seguimiento de 5 años en el momento del análisis. Los campos
de datos y el diccionario de los datos se ultimaron con la colaboración del CRAB. Ese
mismo año la IASLC ofreció una financiación completa gracias a un acuerdo de cola-
boración con un laboratorio farmacéutico.

Dado que tanto la International Union Against Cancer (UICC) como el American
Joint Committee on Cancer (AJCC) conocían el progreso de esta iniciativa, decidieron
no hacer cambio alguno en la clasificación del cáncer de pulmón de las sextas ediciones
82 | PARTE II | CÁNCER DE PULMÓN
Tabla 3.1. R
 esumen de los casos remitidos
al proyecto de estadificación de la IASLC.
Total de casos remitidos
Casos excluidos de estos
análisis
- Ajenos al período
1990-2000
- Datos de supervivencia
incompletos
- Histología desconocida
- Datos de estadio
incompletos
- Casos de recidiva y otros
(p. ej., se desconoce si
es recidiva o caso nuevo,
tumores ocultos)
- Tumores carcinoides,
sarcomas y otras
histologías
Casos incluidos
en los análisis
- CPM
- CPNM
de sus manuales, que se publicaron en
2002.17,18
100.869 El Comité de Estadificación de la Interna-
tional Association for the Study of Lung
19.374
Cancer (IASLC) celebró reuniones anuales
aprovechando en lo posible las conferencias
5.467 mundiales, ahora bienales. En mayo de
2003 la International Union Against Can-
cer (UICC) y el American Joint Committee
1.192
on Cancer (AJCC) ampliaron el ciclo de ac-
tualización a 7 años y propusieron que la
2.419 séptima edición de la clasificación TNM se
publicara a comienzos de 2009. Los proce-
8.075 sos de revisión interna de esas dos organiza-
ciones requerían que las propuestas de la
International Association for the Study of
1.093
Lung Cancer (IASLC) se remitieran a la In-
ternational Union Against Cancer (UICC)
en enero de 2007 y al American Joint Com-
mittee on Cancer (AJCC) en junio de 2008.
1.128
La recopilación de los datos se interrumpió
en abril de 2005; para entonces, el centro de
gestión de la base de datos (CRAB) había
81.495
alcanzado más de 100.000 casos. Después
13.032 de un cribado preliminar que excluyó aque-
llos que carecían de información suficiente
68.463 sobre el estadio, el tratamiento o el segui-
miento, aquellos que no respetaban el perío-
do del estudio y aquellos en los que el tipo
celular no era el idóneo o no se conocía,
quedaron para el análisis 81.495 casos:
68.463 de cáncer pulmonar no microcítico
(CPNM) y 13.032 de cáncer pulmonar mi-
crocítico (CPM; Tabla 3.1). En la Figura 3.3
se refleja la distribución geográfica de las
fuentes de datos, mientras que en la Figura
3.4 se muestra la diversidad de modalidades
de tratamiento.
 3 | Historia de la estadificación TNM en el cáncer de pulmón |
83

Figura 3.3. P rocedencia geográfica de los datos del proyecto de estadificación de la IASLC.

12.000

I
10.000 II
III
8.,000 IV

6.000

4.000

2.000

0
% aportado del Europa Australia Norteamérica Asia
total de casos 58% 7% 21% 14%

Figura 3.4. M
 odalidades terapéuticas de los casos incluidos en el proyecto de estadificación
de la IASLC.

Cirugía
41%

Cirugía + Cirugía
Quimio + Radio 5%
4% Trimodal
3%

Quimioterapia Quimio Radioterapia

23% + Radio 11%
12%
84 | PARTE II | CÁNCER DE PULMÓN

Tabla 3.2. C
 omposición de los subcomités En la 11.ª Conferencia Mundial, celebrada
del proyecto de estadificación de la IASLC. en Barcelona en julio de 2005, se crearon
subcomités de desarrollo de propuestas para
Descriptores T
aspectos clave del proyecto, y más adelante
Presidente: Ramón Rami-Porta
se sumaron otros subgrupos (Tabla 3.2). Se
David Ball
acordó que se informaría sobre los avances
John Crowley de los trabajos a los miembros de la Interna-
Peter Goldstraw tional Association for the Study of Lung
James Jett Cancer (IASLC) y a la comunidad general
William Travis dedicada al cáncer de pulmón mediante ar-
Masahiro Tsuboi tículos que se publicarían en el Journal of
Eric Vallieres Thoracic Oncology (JTO), la revista oficial de
la International Association for the Study of
Descriptores N Lung Cancer (IASLC).19

Presidenta: Valerie Rusch Para este proyecto resultaba crucial una vali-
John Crowley dación exhaustiva, cuya falta en las ediciones
Jung-Gi Im anteriores había sido una de las motivacio-
Peter Goldstraw nes para desarrollarlo. Por ello se creó un
Ryosuke Tsuchiya subcomité de validación y metodología que
Johan Vansteenkiste estuvo directamente involucrado en los aná-
lisis efectuados por el CRAB y en el desarro-
Factores pronósticos
llo de las propuestas de cada subcomité.20 La
validez interna se abordó comprobando que
Presidente: Jean-Paul Sculier
todas las propuestas fueran viables en los
John Crowley
distintos tipos de bases de datos y en la ma-
Peter Goldstraw
yoría de las zonas geográficas. Para garanti-
Thierry Le Chevalier
zar la validez externa, las nuevas propuestas
Jan van Meerbeeck
se probaron en la base de datos del Survei-
Cáncer de pulmón microcítico llance, Epidemiology, and End Results
(SEER) para el período de interés.
Presidenta: Frances A. Shepherd
Desmond Carney Cuando los análisis mostraron descriptores
John Crowley que conllevaban un pronóstico diferente en
Peter Goldstraw cualquier categoría de T o M al indicado por
Paul Van Houtte los otros descriptores, se contemplaron dos
Pieter E. Postmus estrategias alternativas. Una consistía en
mantener al descriptor en la categoría actual
Continúa en la página siguiente > pero identificado con subíndices alfabéticos.
Por ejemplo, la presencia de nódulos pulmo-
nares adicionales en el lóbulo del tumor pri-
 3 | Historia de la estadificación TNM en el cáncer de pulmón | 85

mario, que se consideraba T4 en la sexta Validación y metodología

edición del manual de TNM, pasaría a ser
T4a, y la presencia de nódulos pulmonares Presidenta: Patti Groome
adicionales en otros lóbulos homolaterales, John Crowley
que se definía como M1 en la sexta edición, Peter Goldstraw
pasaría a ser M1a. La otra estrategia consis- Catherine Kennedy
tía en permitir que los descriptores cambia- Mark Krasnik
ran de categoría para pasar a una en la que Leslie Sobin
los descriptores existentes conllevaran un
pronóstico semejante; p. ej., la presencia de Mapas ganglionares
nódulos pulmonares adicionales en el lóbulo
del tumor primario pasaría de T4 a T3, y la Presidente: Ryosuke Tsuchiya
presencia de nódulos pulmonares adiciona- David Ball
les en otros lóbulos homolaterales pasaría de John Crowley
M1 a T4. La primera estrategia tenía la ven- Peter Goldstraw
taja de permitir en gran medida la compati- Edward Patz
bilidad retrospectiva con las bases de datos
existentes, pero desafortunadamente se ge-
neraban muchos descriptores (alrededor de
20) y una cantidad impracticable de subgru-
pos de TNM (más de 180), lo cual ponía en
peligro la compatibilidad retrógrada e hizo
que se optara por la segunda estrategia para
el uso clínico. Las categorías de T, N y M
resultantes se incorporaron a nuevos sub-
grupos de TNM, y mediante un algoritmo
de partición y amalgamamiento recurrentes
(PRA)21 se desarrollaron algunas posibles
agrupaciones de estadio. El análisis agrupó
los casos en función del tipo ideal de estadio
(anatomopatológico si se tenía el dato o clí-
nico en caso contrario) una vez determina-
dos los puntos óptimos de división (según la
supervivencia general) en términos de varia-
bles binarias para las categorías T y M recién
propuestas y una variable ordinal para la ca-
tegoría N, excluyendo los casos de NX. Este
análisis se llevó a cabo con un grupo selec-
cionado al azar, integrado por dos tercios de
los casos disponibles que cumplían las exi-
gencias de conversión a las nuevas categorías
86 | PARTE II | CÁNCER DE PULMÓN

propuestas T y M (N = 17.726), y se dejaron 9.133 casos para una validación poste-

rior. El proceso de selección aleatoria se estratificó por tipos de bases de datos regis-
tradas y por el período de entrada de los casos (1990-1995 o 1995-2000). Con el
análisis por PRA se obtuvo un modelo ramificado de los datos de supervivencia en el
cual se usaron pruebas estadísticas de rango logarítmico para particiones recurrentes,
y para elegir las agrupaciones importantes se empleó un remuestreo con reposición a
fin de ajustar por el carácter adaptativo del algoritmo de división. Empleando una
relación ordenada orientativa de las agrupaciones presentes en los puntos terminales
del «árbol de supervivencia», se propusieron varias agrupaciones de estadio combi-
nando grupos adyacentes. La elección de las agrupaciones finales propuestas de entre
las candidatas se hizo por consenso, teniendo en cuenta las propiedades estadísticas
que mostraban en la población de estudio y su importancia para la práctica clínica.
Las propuestas del proyecto se enviaron al consejo de la IASLC en septiembre de
2006 y se aprobaron por unanimidad. Las recomendaciones sobre los descriptores T,
N y M y sobre las agrupaciones de estadio TNM22-25 se remitieron a la UICC en di-
ciembre de 2006 y al AJCC en junio de 2007. Más adelante el comité presentó otras
propuestas para: a) confirmar y recalcar la validez de la clasificación TNM para la
estadificación clínica del CPNM;26 b) demostrar el empleo del sistema TNM para la
clasificación de los tumores carcinoides broncopulmonares,27 lo que se tradujo en
que en la séptima edición del manual de TNM figuraran, por primera vez, los tumo-
res carcinoides; c) incidir en el valor de otros factores pronósticos independientes
para las poblaciones de TNM clínica y anatomopatológica;28,29 d) ofrecer propuestas
de un mapa ganglionar internacional «de la IASLC» que por primera vez conciliara
las diferencias entre los mapas de Naruke y Mountain/Dresler y facilitara su uso en
todo el mundo, lo que se traduciría en una mejor recopilación y análisis de los da-
tos;30 y e) ofrecer una definición clara de «invasión pleural visceral», que es un des-
criptor de T2a.31

El proyecto de estadificación del cáncer de pulmón de la International Association for

the Study of Lung Cancer (IASLC) ha supuesto un enorme trabajo, no solo para los
integrantes del comité y nuestros colegas del CRAB, sino también para las instituciones
que han donado con generosidad sus datos para hacer posible el proyecto. Todos los
interesados en el cáncer de pulmón tienen mucho que agradecer a estas personas.

La séptima edición de la clasificación TNM del cáncer de pulmón es singular: es la

primera que se fundamenta en datos mundiales, datos de casos tratados con todas las
modalidades terapéuticas, y la primera que ha sido objeto de una validación interna
y externa exhaustiva. Surgirán dudas sobre los algoritmos terapéuticos existentes.32
Quizá se puedan extraer algunos datos del reanálisis de los estudios publicados, pero
es seguro que harán falta nuevos ensayos prospectivos. En la siguiente fase del pro-
yecto de estadificación de la International Association for the Study of Lung Cancer
 3 | Historia de la estadificación TNM en el cáncer de pulmón | 87

(IASLC) se abordarán las limitaciones inherentes a un estudio que está basado en

datos retrospectivos, en particular los desequilibrios y deficiencias en cuanto a reclu-
tamiento geográfico y diversidad de las modalidades terapéuticas. El paquete de da-
tos prospectivos está publicado33 y se está desarrollando un sistema cibernético de
recopilación de datos. El proyecto se ampliará a los tumores neuroendocrinos del
pulmón, que aparecieron en la clasificación de la OMS por primera vez en 1999,34-35
y al mesotelioma. Hacemos votos por que nuestros colegas de todo el mundo sigan
apoyando esta iniciativa y haciendo sus aportaciones para que la clasificación TNM
siga mejorando en las futuras ediciones.

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29. Chansky K, Sculier JP, Crowley JJ, Giroux D, van Meerbeeck J, Goldstraw P;
International Staging Committee and Participating Institutions. The Internatio-
nal Association for the Study of Lung Cancer Staging Project. Prognostic factors
and pathologic TNM stage in surgically managed non-small cell lung cancer. J
Thorac Oncol. 2009;4(7):792–801.
30. Rusch VW, Asamura H, Watanabe H, Giroux DJ, Rami-Porta R, Goldstraw P;
IASLC Staging Committee. The IASLC Lung Cancer Staging Project. A propo-
sal for a new international lymph node map in the forthcoming seventh edition
of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol. 2009;4(5):568–577.
31. Travis WD, Brambilla E, Rami-Porta R, Vallieres E, Tsuboi M, Rusch V, et al.;
International Staging Committee. Visceral pleural invasion: pathologic criteria
and use of elastic stains: proposals for the 7th edition of the TNM Classification
for Lung Cancer. J Thorac Oncol. 2008;3(12):1384–1390.
32. Goldstraw P. The 7th Edition of TNM in Lung Cancer: What now? J Thorac
Oncol. 2009;4(6):671–673.
33. Giroux DJ, Rami-Porta R, Chansky K, Crowley JJ, Groome PA, Postmus PE, et
al.; International Association for the Study of Lung Cancer International Stag­
ing Committee. The IASLC Lung Cancer Staging Project: data elements for the
prospective project. J Thorac Oncol. 2009;4(6):679–683.
34. Travis WD, Brambilla E, Muller-Hermelink HK, Harris CC. World Health
Organisation Classification of Tumours: Pathology and Genetics of Tumors of
the Lung, Pleura, Thymus and Heart. Lyon: IARC Press, 2004.
35. Lim E, Goldstraw P, Nicholson AG, Travis WD, Jett JR, Ferolla P, et al. Proceed­
ings of the IASLC International Workshop on Advances in Neuroendocrine
Tumors 2007. J Thorac Oncol. 2008;3(10):1194–1201.
Reconocimiento: Se incluye con la autorización de la Union for
International Cancer Control (UICC; Ginebra, Suiza). La fuente
original de este material es la obra de Brierley J. B., Gospoda-
rowicz M. K. y Wittekind Ch. (eds.) TNM Classification of Malig-
nant Tumours de la UICC, octava edición (2017), publicada por
John Wiley & Sons, Ltd., www.wiley.com.
 91

4
OCTAVA EDICIÓN DE LA CLASIFICACIÓN TNM
PARA EL CÁNCER DE PULMÓN

OBSERVACIONES PRELIMINARES

La clasificación es aplicable a los carcinomas pulmonares, tanto microcíticos como

no microcíticos, y a los tumores carcinoides broncopulmonares.

Cada localización se describe bajo los siguientes epígrafes:

• Normas de clasificación, con los procedimientos de evaluación de las categorías

T, N y M; se pueden emplear otros métodos cuando aumenten la exactitud de
la evaluación antes del tratamiento
• Sublocalizaciones anatómicas, cuando corresponda
• Definición de los ganglios linfáticos regionales
• Clasificación TNM (clínica)
• Clasificación pTNM (anatomopatológica)
• Estadio
• Matriz de factores pronósticos

GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES

Los ganglios linfáticos regionales se ubican desde la región supraclavicular hasta el

diafragma. La extensión directa del tumor primario a los ganglios linfáticos se clasi-
fica como metástasis ganglionar.
92 | PARTE II | CÁNCER DE PULMÓN

PULMÓN
(CIE-O-3 C34)
NORMAS DE CLASIFICACIÓN
La clasificación es aplicable a los carcinomas pulmonares, tanto microcíticos como
no microcíticos, y a los tumores carcinoides broncopulmonares. No es aplicable a los
sarcomas ni a otros tumores infrecuentes.

Las modificaciones de esta edición con respecto a la séptima se hicieron atendiendo las
recomendaciones del proyecto de estadificación de la Asociación Internacional para el
Estudio del Cáncer de Pulmón (International Association for the Study of Lung Cancer,
IASLC; véase la bibliografía).1-6

Debe haber confirmación histológica de la enfermedad y clasificación de los casos

por tipo histológico.

A continuación se indican los procedimientos de evaluación de las categorías T, N y M:

Categorías T Exploración física, radiodiagnóstico, endoscopia y/o exploración

quirúrgica
Categorías N Exploración física, radiodiagnóstico, endoscopia y/o exploración
quirúrgica
Categorías M Exploración física, radiodiagnóstico y/o exploración quirúrgica

SUBLOCALIZACIONES ANATÓMICAS

1. Bronquio principal (C34.0)

2. Lóbulo superior (C34.1)
3. Lóbulo medio (C34.2)
4. Lóbulo inferior (C34.3)

GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES

Los ganglios linfáticos regionales son los intratorácicos (mediastínicos, hiliares, lobares,
interlobares, segmentarios y subsegmentarios), los escalenos y los supraclaviculares.
 4 | Octava edición de la clasificación TNM para el cáncer de pulmón | 93

CLASIFICACIÓN TNM (CLÍNICA)

T: Tumor primario

No se puede evaluar el tumor primario, o existencia del tumor demostrada por

TX la presencia de células tumorales en el esputo o el lavado bronquial pero sin
visualización tumoral por radiodiagnóstico o broncoscopia

T0 Ausencia de evidencia del tumor primario

Tis Carcinoma in situa

Tumor de 3 cm o menos en su diámetro mayor, rodeado por pulmón o pleura

visceral, sin evidencia broncoscópica de invasión más proximal que el bronquio
lobar (es decir: no hay invasión en el bronquio principal)b

T1mi Adenocarcinoma mínimamente invasivoc

T1
T1a Tumor de 1 cm o menos en su diámetro mayorb
T1b Tumor de más de 1 cm pero de 2 cm o menos en su diámetro mayorb
T1c Tumor de más de 2 cm pero de 3 cm o menos en su diámetro mayorb

Tumor de más de 3 cm pero de 5 cm o menos en su diámetro mayor o tumor

con cualquiera de las siguientes características:d

• Afecta al bronquio principal, cualquiera que sea la distancia a la carina, pero sin
afectar a esta

T2 • Invade la pleura visceral

• Asociado con atelectasia o neumonitis obstructiva que se extiende hasta la
región hiliar, tanto si afecta a parte del pulmón como si afecta al pulmón entero
T2a Tumor de más de 3 cm pero de 4 cm o menos en su diámetro mayor
T2b Tumor de más de 4 cm pero de 5 cm o menos en su diámetro mayor

Tumor de más de 5 cm pero de 7 cm o menos en su diámetro mayor o tumor

que invade directamente cualquiera de las siguientes estructuras: pleura parietal,
T3 pared torácica (incluyendo los tumores del surco pulmonar superior), nervio
frénico, pericardio parietal; o existencia de nódulo/s tumoral/es separado/s
del tumor primario pero en el mismo lóbulo que este

Tumor de más de 7 cm o tumor de cualquier tamaño que invade cualquiera de

las siguientes estructuras: diafragma, mediastino, corazón, grandes vasos, tráquea,
T4 nervio laríngeo recurrente, esófago, cuerpo vertebral o carina; o existencia de
nódulo/s tumoral/es separado/s del tumor primario, en un lóbulo diferente del
pulmón homolateral
94 | PARTE II | CÁNCER DE PULMÓN

N: Ganglios linfáticos regionales

NX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales

N0 Ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales

Metástasis en los ganglios linfáticos peribronquiales homolaterales y/o hiliares e

N1
intrapulmonares homolaterales, incluida la afectación por extensión directa

N2 Metástasis en los ganglios linfáticos mediastínicos y/o subcarínicos homolaterales

Metástasis en los ganglios linfáticos mediastínicos contralaterales, hiliares

N3
contralaterales o escalenos o supraclaviculares homolaterales o contralaterales

M: Metástasis a distancia

M0 Ausencia de metástasis a distancia

Presencia de metástasis a distancia

Presencia de nódulo/s tumoral/es en un lóbulo contralateral; tumor con

M1a
nódulos pleurales o pericárdicos o derrame pleural o pericárdico malignoe
M1
M1b Presencia de una sola metástasis extratorácica en un solo órganof

M1c Presencia de más de una metástasis extratorácica en un órgano o en varios

Notas
a
Tis incluye el adenocarcinoma in situ y el carcinoma escamoso in situ.
b
También se clasifican como T1a los infrecuentes tumores de diseminación superficial de
cualquier tamaño cuyo componente invasivo esté limitado a la pared bronquial y pueda
extenderse proximalmente hasta el bronquio principal.
c
Adenocarcinoma solitario (no más de 3 cm en su diámetro mayor) con un patrón de creci-
miento predominantemente lepídico y componente invasivo de 5 mm o menos en el diáme-
tro mayor de cualquier foco.
d
Los tumores T2 que presenten estas características se clasifican como T2a si tienen 4 cm o
menos o si no se puede determinar el tamaño, y como T2b si tienen más de 4 cm pero no
más de 5 cm.
e
La mayoría de los derrames pleurales (y pericárdicos) asociados al cáncer de pulmón son
debidos al tumor. Sin embargo, hay algunos pacientes en quienes los estudios citopatoló-
gicos repetidos del líquido pleural (o pericárdico) no revelan presencia de células malignas,
y el líquido no es hemático ni es un exudado. Cuando estos elementos y el juicio clínico
indiquen que el derrame no está relacionado con el tumor, debe excluirse como descriptor
de estadificación.
f
Incluye la afectación de un único ganglio no regional.
 4 | Octava edición de la clasificación TNM para el cáncer de pulmón | 95

CLASIFICACIÓN PTNM (ANATOMOPATOLÓGICA)

Las categorías pT y pN se corresponden con las categorías T y N. En cuanto a la pM,
véase la página 64.

pN0 En general, el estudio histológico de la/s muestra/s de linfadenectomía hi-

liar y mediastínica debe comprender al menos seis ganglios linfáticos o es-
taciones ganglionares. Tres de esos ganglios o estaciones deben ser medias-
tínicos, incluidos los ganglios subcarínicos, y tres deben ser ganglios o
estaciones N1. Sería deseable que se identificaran según el diagrama y la
tabla de definiciones de la International Association for the Study of Lung
Cancer (IASLC) que se presentan en el suplemento a la clasificación TNM.
Si todos los ganglios linfáticos analizados son negativos, pero no se alcanza
el número habitualmente examinado, se clasificará como pN0.

ESTADIO

Carcinoma oculto TX N0 M0

Estadio 0 Tis N0 M0

Estadio IA T1 N0 M0

T1mi N0 M0
Estadio IA1
T1a N0 M0

Estadio IA2 T1b N0 M0

Estadio IA3 T1c N0 M0

Estadio IB T2a N0 M0

Estadio IIA T2b N0 M0

T1a-c, T2a, b N1 M0
Estadio IIB
T3 N0 M0
96 | PARTE II | CÁNCER DE PULMÓN

T1a-c, T2a, b N2 M0

Estadio IIIA T3 N1 M0

T4 N0, N1 M0

T1a-c, T2a, b N3 M0
Estadio IIIB
T3, T4 N2 M0

Estadio IIIC T3, T4 N3 M0

Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1

Estadio IVA Cualquier T Cualquier N M1a, M1b

Estadio IVB Cualquier T Cualquier N M1c

MATRIZ DE FACTORES PRONÓSTICOS PARA EL CARCINOMA

PULMONAR NO MICROCÍTICO
Factores pronósticos en pacientes de CPNM sometidos a resección quirúrgica

Factores Relacionados Relacionados Relacionados

pronósticos con el tumor con el paciente con el entorno

Esenciales Categoría T Pérdida ponderal Márgenes de

Categoría N Estado funcional resección
Extensión ganglionar Adecuada disección
extracapsular mediastínica

Accesorios Tipo histológico Sexo

Grado Carga sintomática
Invasión vascular
Tamaño tumoral

Nuevos y Marcadores moleculares/ Calidad de vida

prometedores biológicos Estado civil

Fuente: Manual of Clinical Oncology (novena edición) de la UICC. Edición de Brian O’Sullivan,
James D. Brierley, Anil K. D’Cruz, Martin F. Fey, Raphael Pollock, Jan B. Vermorken y Shao Hui
Huang. © 2015 UICC. Publicado en 2015 por John Wiley & Sons, Ltd.


 4 | Octava edición de la clasificación TNM para el cáncer de pulmón | 97

Factores pronósticos en pacientes de CPNM avanzado (localmente avanzado o metastásico)

Factores Relacionados Relacionados Relacionados

pronósticos con el tumor con el paciente con el entorno

Esenciales Obstrucción de la vena cava Pérdida ponderal Quimioterapia

superior Estado funcional Tratamiento
Enfermedad dirigido
oligometastásica
Número de localizaciones

Accesorios Número de localizaciones Sexo

metastásicas
Derrame pleural
Metástasis hepáticas
Hemoglobina
Lactato-deshidrogenasa
(LDH)
Albúmina

Nuevos y Marcadores moleculares/ Calidad de vida

prometedores biológicos Estado civil
Ansiedad/depresión

Fuente: Manual of Clinical Oncology (novena edición) de la UICC. Edición de Brian O’Sullivan,
James D. Brierley, Anil K. D’Cruz, Martin F. Fey, Raphael Pollock, Jan B. Vermorken y Shao Hui
Huang. © 2015 UICC. Publicado en 2015 por John Wiley & Sons, Ltd.


98 | PARTE II | CÁNCER DE PULMÓN

MATRIZ DE FACTORES PRONÓSTICOS PARA EL CARCINOMA

PULMONAR MICROCÍTICO

Factores pronósticos en el CPM

Factores Relacionados Relacionados Relacionados

pronósticos con el tumor con el paciente con el entorno

Esenciales Estadio Estado funcional Quimioterapia

Edad Radioterapia
Comorbilidades torácica
Radioterapia
craneal
profiláctica

Accesorios LDH Sexo

Fosfatasa alcalina Carga sintomática
Síndrome de Cushing
M0, afectación mediastínica
M1, número de
localizaciones
Afectación encefálica u ósea
Recuento de leucocitos /
recuento de plaquetas

Nuevos y Marcadores moleculares/

prometedores biológicos

Fuente: Manual of Clinical Oncology (novena edición) de la UICC. Edición de Brian O’Sullivan,
James D. Brierley, Anil K. D’Cruz, Martin F. Fey, Raphael Pollock, Jan B. Vermorken y Shao Hui
Huang. © 2015 UICC.

Bibliografía
1. Rami-Porta R, Bolejack V, Giroux DJ, Chansky K, Crowley J, Asamura H,
et al.; International Association for the Study of Lung Cancer Staging and
Prognostic Factors Committee, Advisory Board Members and Participating
Institutions. The IASLC Lung Cancer Staging Project: the new database to in-
form the 8th edition of the TNM classification of lung cancer. J Thorac Oncol.
2014;9(11):1618–1624.
2. Rami-Porta R, Bolejack V, Crowley J, Ball D, Kim J, Lyons G, et al.; IASLC
Staging and Prognostic Factors Committee, Advisory Boards and Participating
Institutions. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revi-
sions of the T descriptors in the forthcoming eighth edition of the TNM classi-
fication for lung cancer. J Thorac Oncol. 2015;10(7):990–1003.
 4 | Octava edición de la clasificación TNM para el cáncer de pulmón | 99

3. Asamura H, Chansky K, Crowley J, Goldstraw P, Rusch VW, Vansteenkiste

JF, et al.; International Association for the Study of Lung Cancer Staging and
Prognostic Factors Committee, Advisory Board Members, and Participating
Institutions. The International Association for the Study of Lung Cancer Lung
Cancer Staging Project: proposals for the revisions of the N descriptors in the
forthcoming 8th edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac
Oncol. 2015;10(12):1675–1684.
4. Eberhardt WEE, Mitchell A, Crowley J, Kondo H, Kim YT, Turrisi A 3rd, et
al.; International Association for Study of Lung Cancer Staging and Prognostic
Factors Committee, Advisory Board Members, and Participating Institutions.
The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revisions of the M
descriptors in the forthcoming eighth edition of the TNM classification for
lung cancer. J Thorac Oncol. 2015;10(11):1515–1522.
5. Goldstraw P, Chansky K, Crowley J, Rami-Porta R, Asamura H, Eberhardt
WE, et al.; International Association for Study of Lung Cancer Staging and
Prognostic Factors Committee, Advisory Board Members, and Participating
Institutions. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for revision
of the TNM stage groupings in the forthcoming (eighth) edition of the TNM
classification for lung cancer. J Thorac Oncol. 2016;11(1):39–51.
6. Nicholson AG, Chansky K, Crowley J, Beyruti R, Kubota K, Turrisi A, et al.;
Staging and Prognostic Factors Committee, Advisory Boards, and Participating
Institutions. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revision
of the clinical and pathologic staging of small cell lung cancer in the forthco-
ming eighth edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol.
2016;11(3):300–311.
Nota del editor ejecutivo: Este capítulo se reimprime de la obra
de Wittekind Ch., Compton C. C., Brierley J. y Sobin L. H. (eds.)
titulada UICC TNM Supplement A Commentary on Uniform Use,
cuarta edición, John Wiley & Sons, Ltd., Oxford, 2012. En los
casos pertinentes se ha actualizado el texto conforme a la octava
edición de la clasificación TNM del cáncer de pulmón.
 101

5
NOTAS ACLARATORIAS PARA LOCALIZACIONES
ESPECÍFICAS EN EL CÁNCER DE PULMÓN

NORMAS DE CLASIFICACIÓN

La clasificación es aplicable a todos los tipos de carcinoma, tanto microcíticos como

no microcíticos, y a los tumores carcinoides broncopulmonares. No es aplicable a los
sarcomas ni a otros tumores infrecuentes.

Las modificaciones realizadas a la séptima edición se basan en las recomendacio-

nes del proyecto de estadificación del cáncer de pulmón de la IASLC.1-12

La clasificación clínica (clasificación clínica anterior al tratamiento), denominada

TNM (o cTNM), es esencial para elegir el tratamiento y evaluarlo. Esta clasificación
se hace con base en los datos recabados antes del tratamiento y procedentes de la
exploración física, las técnicas de radiodiagnóstico (p. ej., la tomografía computari-
zada y la de emisión de positrones), las endoscopias (broncoscopia o esofagoscopia,
con o sin biopsia dirigida por ecografía, como la EBUS o la EUS), las biopsias (in-
cluida la mediastinoscopia, la mediastinotomía, la toracocentesis y la videotoracosco-
pia), la exploración quirúrgica y otros estudios de interés, tales como la aspiración
pleural/pericárdica para el análisis citológico.

La clasificación anatomopatológica (clasificación posquirúrgica), denominada pTNM,

ofrece los datos más precisos para estimar el pronóstico y los resultados finales. Se basa
en los datos recabados antes del tratamiento, que se complementan o modifican con
otros datos obtenidos en la cirugía y en el examen anatomopatológico. La evaluación
anatomopatológica del tumor primario (pT) requiere la resección de dicho tumor o la
obtención de una biopsia suficiente para evaluar cuál es la categoría máxima de pT. La
102 | PARTE II | CÁNCER DE PULMÓN

clasificación pN0 exige la extirpación de ganglios suficientes para validar la ausencia de

metástasis en los ganglios linfáticos regionales. La evaluación anatomopatológica de las
metástasis a distancia (pM) requiere el examen microscópico.

El estadio anatomopatológico depende del grado de afectación anatómica de la neo-

plasia que se ha constatado, tanto si se ha extirpado por completo la lesión primaria
como si no. Si no es técnicamente posible extirpar un tumor primario biopsiado o no
es razonable hacerlo, los criterios de la clasificación y estadificación anatomopatológi-
ca se satisfacen sin la extirpación total del tumor primario siempre y cuando: a) la
biopsia haya confirmado una categoría de pT y exista confirmación microscópica de
afectación ganglionar de cualquier grado (pN1-3); b) exista confirmación microscópi-
ca de la categoría N máxima (pN3); o c) exista confirmación microscópica de pM1.

La tercera regla general dice que los datos clínicos y anatomopatológicos se pueden
combinar cuando para la clasificación anatomopatológica o la clasificación clínica
solo se cuente con datos parciales; p. ej., la clasificación de un caso clasificado como
cT1 pN2 cM1 o como pT2 cN0 cM1 se consideraría clínica, mientras que la de uno
clasificado como pT2 pN2 cM1, cT2 pN3 cM0 o cT2 cN0 pM1 sería correcto con-
siderarla anatomopatológica.

TIPO HISTOPATOLÓGICO
Tabla 5.1. C
 lasificación de 2015 de la OMS para los tumores pulmonares.a,b,c

Tipo y subtipos histológicos Código del CIE-O

Tumores epiteliales

Adenocarcinoma 8140/3

Adenocarcinoma lepídicoe 8250/3d

Adenocarcinoma acinar 8551/3d

Adenocarcinoma papilar 8260/3

Adenocarcinoma micropapilare 8265/3

Adenocarcinoma sólido 8230/3

Adenocarcinoma mucinoso invasivoe 8253/3d

 5 | Notas aclaratorias para localizaciones específicas en el cáncer de pulmón | 103

Tipo y subtipos histológicos Código del CIE-O

Adenocarcinoma mixto invasivo mucinoso y no mucinoso 8254/3d

Adenocarcinoma coloide 8480/3

Adenocarcinoma fetal 8333/3

Adenocarcinoma entéricoe 8144/3

Adenocarcinoma mínimamente invasivoe

No mucinoso 8256/3d

Mucinoso 8257/3d

Lesiones preinvasivas

Hiperplasia adenomatosa atípica 8250/0d

Adenocarcinoma in situe

No mucinoso 8250/2d

Mucinoso 8253/2d

Carcinoma de células escamosas 8070/3

Carcinoma de células escamosas queratinizantee 8071/3

Carcinoma de células escamosas no queratinizantee 8072/3

Carcinoma de células escamosas basaloidee 8083/3

Lesiones preinvasivas

Carcinoma de células escamosas in situ 8070/2

Tumores neuroendocrinos

Carcinoma de células pequeñas 8041/3

Carcinoma combinado de células pequeñas 8045/3

104 | PARTE II | CÁNCER DE PULMÓN

Tipo y subtipos histológicos Código del CIE-O

Carcinoma neuroendocrino de células grandes 8013/3

Carcinoma combinado neuroendocrino de células grandes 8013/3

Tumores carcinoides

Tumor carcinoide típico 8240/3

Tumor carcinoide atípico 8249/3

Lesiones preinvasivas

Hiperplasia difusa idiopática de células neuroendocrinas

8040/0d
pulmonares

Carcinoma de células grandes 8012/3

Carcinoma adenoescamoso 8560/3

Carcinomas sarcomatoides

Carcinoma pleomórfico 8022/3

Carcinoma de células fusiformes 8032/3

Carcinoma de células gigantes 8031/3

Carcinosarcoma 8980/3

Blastoma pulmonar 8972/3

Otros carcinomas y carcinomas sin clasificar

Carcinoma semejante a linfoepitelioma 8082/3

Carcinoma NUTe 8023/3d

Tumores de tipo glándula salival

Carcinoma mucoepidermoide 8430/3

Carcinoma adenoide quístico 8200/3

 5 | Notas aclaratorias para localizaciones específicas en el cáncer de pulmón | 105

Tipo y subtipos histológicos Código del CIE-O

Carcinoma epitelial-mioepitelial 8562/3

Adenoma pleomórfico 8940/0

Papilomas 8940/0

Papiloma de células escamosas 8052/0

Exofítico 8052/0

Invertido 8053/0

Papiloma glandular 8260/0

Papiloma glandular y de células escamosas mixto 8560/0

Adenomas

Neumocitoma esclerosantee 8832/0

Adenoma alveolar 8251/0

Adenoma papilar 8260/0

Cistadenoma mucinoso 8470/0

Adenoma de glándulas mucosas 8480/0

Tumores mesenquimatosos

Hamartoma pulmonar 8992/0d

Condroma 9220/0

Tumores PEComatosose

Linfangioleiomiomatosis 9174/1

PEComa benigno 8714/0

Tumor de células claras 8005/0

PEComa malignoe 8714/3

106 | PARTE II | CÁNCER DE PULMÓN

Tipo y subtipos histológicos Código del CIE-O

Tumor miofibroblástico peribronquial congénito 8827/1

Linfangiomatosis pulmonar difusa

Tumor miofibroblástico inflamatorio 8825/1

Hemangioendotelioma epitelioide 9133/3

Blastoma pleuropulmonar 8973/3

Sarcoma sinovial 9040/3

Sarcoma intimal de la arteria pulmonar 9137/3

Sarcoma pulmonar mixoide con translocación EWSR1-CREB1e 8842/3d

Tumores mioepitelialese

Mioepitelioma 8982/0

Carcinoma mioepitelial 8982/3

Tumores linfohistiocíticos

Linfoma de células B de la zona marginal extranodal (linfoma de

9699/3
tipo MALT)

Linfoma macrocítico difuso 9680/3

Granulomatosis linfomatoide 9766/1

Linfoma intravascular de células B grandese 9712/3

Histiocitosis pulmonar de células de Langerhans 9751/1

Enfermedad de Erdheim-Chester 9750/1

Tumores de origen ectópico

Tumores de células germinales

Teratoma maduro 9080/0

 5 | Notas aclaratorias para localizaciones específicas en el cáncer de pulmón | 107

Tipo y subtipos histológicos Código del CIE-O

Teratoma inmaduro 9080/1

Timoma intrapulmonar 8580/3

Melanoma 8270/3

Meningioma SAI 9530/0

Tumores metastásicos

a
Los códigos morfológicos proceden de la CIE-O (Fritz A, Percy C, Jack A, Shanmugaratnam K, Sobin
LH, Parkin DM, et al. International Classification of Diseases for Oncology. Tercera edición. Ginebra:
Organización Mundial de la Salud [OMS], 2000). El comportamiento se codifica como /0 para los tumores
benignos; /1 para los de comportamiento no especificado, limítrofe o incierto; /2 para los carcinomas in situ y
las neoplasias intraepiteliales de grado III y /3 para los tumores malignos.
b
La clasificación se modificó con respecto a la anterior de la OMS3 para recoger los últimos conocimientos
sobre estas lesiones.
c
Esta tabla se reproduce de la clasificación de la OMS de 2015: Travis WD, Brambilla E, Burke AP,
Marx A, Nicholson AG. WHO Classification of Tumours of the Lung, Pleura, Thymus and Heart. Lyon:
International Agency for Research on Cancer, 2015.
d
Estos códigos nuevos fueron aprobados por la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer y el
Comité de la OMS para la CIE-O.
e
Términos nuevos por modificación o entidades nuevas agregadas con respecto a la clasificación de la OMS de
2004: Travis WD, Brambilla E, Müller-Hermelink HK, Harris CC. Pathology and Genetics: Tumours of the
Lung, Pleura, Thymus and Heart. Lyon: IARC, 2004.
Carcinoma neuroendocrino de células grandes, OMS, Organización Mundial de la Salud; ICDO,
International Classification of Diseases for Oncology.
De Travis WD, Brambilla E, Nicholson AG, Yatabe Y, Austin JHM, Beasley MB, et al. The 2015 World
Health Organization Classification of Lung Tumours. Impact of genetic, clinical and radiologic advances
since the 2004 classification. J Thorac Oncol. 2015;10(9):1243-1260. Reproducido con autorización.13

Resumen para el cáncer de pulmón

No se puede evaluar el tumor primario, o existencia del tumor demostrada por

TX la presencia de células neoplásicas en el esputo o el lavado bronquial pero sin
visualización tumoral por radiodiagnóstico o broncoscopia

T0 Ausencia de evidencia de tumor primario

Carcinoma in situ: Tis (AIS) para el adenocarcinoma in situ y Tis (SCIS) para el
Tis
carcinoma escamoso in situ
108 | PARTE II | CÁNCER DE PULMÓN

Tumor de 3 cm o menos en su diámetro mayor, rodeado por pulmón o pleura

visceral, sin evidencia broncoscópica de invasión más proximal que el bronquio
lobar (es decir: no hay invasión en el bronquio principal). También se clasifican
como T1a los infrecuentes tumores de diseminación superficial de cualquier
tamaño cuyo componente invasivo esté limitado a la pared bronquial y pueda
extenderse proximalmente hasta el bronquio principal
T1
T1mi Adenocarcinoma mínimamente invasivo
T1a Tumor de 1 cm o menos en su diámetro mayor
T1b Tumor de más de 1 cm pero de 2 cm o menos en su diámetro mayor
T1c Tumor de más de 2 cm pero de 3 cm o menos en su diámetro mayor

Tumor de más de 3 cm pero de 5 cm o menos en su diámetro mayor o tumor con

cualquiera de las características que se indican a continuación. Los tumores T2
que presentan estas características se clasifican como T2a si tienen 4 cm o menos o
si no se puede determinar su tamaño, y como T2b si tienen más de 4 cm pero no
más de 5 cm
• Afecta al bronquio principal, cualquiera que sea la distancia a la carina, pero sin
afectar a esta
T2
• Invade la pleura visceral
• Asociado con atelectasia o neumonitis obstructiva que se extiende hasta la región
hiliar, tanto si afecta a parte del pulmón como si afecta al pulmón entero
T2a Tumor de más de 3 cm pero de 4 cm o menos en su diámetro mayor
T2b Tumor de más de 4 cm pero de 5 cm o menos en su diámetro mayor

Tumor de más de 5 cm pero de 7 cm o menos en su diámetro mayor o tumor

que invade directamente cualquiera de las siguientes estructuras: pleura parietal
T3 (PL3), pared torácica (incluyendo los tumores del surco pulmonar superior),
nervio frénico o pericardio parietal; o existencia de nódulo/s tumoral/es separado/s
asociados al tumor primario, en el mismo lóbulo que este

Tumor de más de 7 cm o que invade cualquiera de las siguientes estructuras:

diafragma, mediastino, corazón, grandes vasos, tráquea, nervio laríngeo recurrente,
T4
esófago, cuerpo vertebral o carina; o existencia de nódulo/s tumoral/es separado/s
del tumor primario, en un lóbulo homolateral diferente

N: Ganglios linfáticos regionales

NX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales

N0 Ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales

 5 | Notas aclaratorias para localizaciones específicas en el cáncer de pulmón | 109

Metástasis en los ganglios linfáticos peribronquiales homolaterales y/o hiliares e

N1
intrapulmonares homolaterales, incluida la afectación por extensión directa

N2 Metástasis en los ganglios linfáticos mediastínicos y/o subcarínicos homolaterales

Metástasis en los ganglios linfáticos mediastínicos contralaterales, hiliares

N3
contralaterales o escalenos o supraclaviculares homolaterales o contralaterales

M: Metástasis a distancia

M0 Ausencia de metástasis a distancia

Presencia de metástasis a distancia

Presencia de nódulo/s tumoral/es separado/s en un lóbulo contralateral;
tumor con nódulos pleurales o derrame pleural o pericárdico maligno.e
La mayoría de los derrames pleurales (y pericárdicos) asociados al cáncer
de pulmón son debidos al tumor. Sin embargo, hay algunos pacientes
M1a en quienes los estudios citopatológicos repetidos del líquido pleural (o
M1 pericárdico) no revelan presencia de células malignas, y el líquido no es
hemático ni es un exudado. Cuando estos elementos y el juicio clínico
indiquen que el derrame no está relacionado con el tumor, debe excluirse
como descriptor de estadificación
Presencia de una sola metástasis extratorácica en un solo órgano o
M1b
afectación de un solo ganglio a distancia (extrarregional)
M1c Presencia de más de una metástasis extratorácica en un órgano o en varios

CLASIFICACIÓN T

1. Se considera invasión de la pleura visceral (T2) la «invasión más allá de la capa

elástica, incluida la invasión de la superficie pleural visceral». Cuando el estudio
histológico normal no deje claro este aspecto, se recomienda el uso de tinciones de
la elastina.14 En el capítulo 7, bajo el epígrafe «Nuevas clasificaciones TNM expe-
rimentales», y en la Figura 1 de dicho capítulo puede consultarse más información.
2. Los tumores que presenten invasión directa de un lóbulo contiguo, atravesando
la cisura o por extensión directa en un punto en el cual no haya cisura, deben
clasificarse como T2a, salvo que haya otros criterios que los clasifiquen en una
categoría T superior.
3. La invasión del nervio frénico se clasifica como T3.
4. La parálisis de cuerdas vocales (por la afectación de la rama recurrente del nervio
vago), la obstrucción de la vena cava superior y la compresión de la tráquea o del
110 | PARTE II | CÁNCER DE PULMÓN

esófago pueden deberse a la extensión directa del tumor primario o a la afectación

ganglionar. Si se deben a la extensión directa del tumor primario, se recomienda
la clasificación T4. Si el tumor primario es periférico, la parálisis de las cuerdas
vocales se suele deber a la existencia de afectación N2 y debe clasificarse como tal.
5. T4: Por grandes vasos se entiende:
• La aorta
• La vena cava superior
• La vena cava inferior
• La arteria pulmonar principal (tronco pulmonar)
• Las porciones intrapericárdicas de las arterias pulmonares derecha e izquierda
• Las porciones intrapericárdicas de las venas pulmonares derecha e izquierda
La invasión de ramas más distales no cumple los criterios de clasificación como T4.
6. La denominación de tumor de Pancoast se refiere a un complejo de síntomas o
síndrome causado por un tumor localizado en el surco pulmonar superior que
afecta a las ramas inferiores del plexo braquial (C8 y/o T1) y, en algunos casos,
al ganglio estrellado. Algunos tumores del surco superior tienen una localiza-
ción más anterior y causan menos síntomas neurológicos, pero afectan a los vasos
subclavios. El grado de afectación varía en estos tumores y deben ser clasificados
según las reglas ya establecidas. Si existe evidencia de invasión del cuerpo ver-
tebral o del conducto raquídeo, afectación de los vasos subclavios o afectación
inequívoca de las ramas superiores del plexo braquial (C8 o superior) se clasifican
como T4; si no hay criterios para T4, se clasifican como T3.
7. La extensión directa al pericardio parietal se clasifica como T3, y al pericardio
visceral como T4.
8. Los tumores que se extienden a la costilla se clasifican como T3.
9. Se clasifican como T1a los infrecuentes tumores de diseminación superficial de
cualquier tamaño cuyo componente invasivo esté limitado a la pared bronquial y
pueda extenderse proximalmente hasta el bronquio principal.
10. La clasificación de los nódulos tumorales adicionales en el cáncer de pulmón de-
pende de su aspecto histológico: a) En la mayoría de los casos en que se observan
nódulos tumorales adicionales asociados con un cáncer primario de pulmón, son
nódulos metastásicos de aspecto histológico idéntico al del tumor primario. Si
se restringen al lóbulo del tumor primario, se clasifican como T3; cuando están
en otros lóbulos homolaterales, son T4; y si son contralaterales, son M1a. b)
Los tumores múltiples pueden considerarse primarios sincrónicos si son de un
tipo histológico diferente. Los tumores múltiples de aspecto histológico semejan-
te solo deben considerarse tumores primarios sincrónicos si el anatomopatólogo
—teniendo en cuenta características como las diferencias en la morfología, la
inmunohistoquímica y/o los estudios moleculares o, en el caso de los carcinomas
escamosos, si están asociados con un carcinoma in situ— opina que representan
subtipos diferentes del mismo tipo celular histopatológico. En tales casos no debe
 5 | Notas aclaratorias para localizaciones específicas en el cáncer de pulmón | 111

haber evidencia de metástasis ganglionares mediastínicas ni de metástasis ganglio-

nares con un drenaje ganglionar común. Estas circunstancias se dan sobre todo en
los carcinomas bronquioloalveolares y en los adenocarcinomas de subtipo mix-
to con un componente bronquioloalveolar. Los tumores primarios sincrónicos
deben estadificarse de forma separada. Deben asignarse el estadio y la categoría
T más altos y debe indicarse entre paréntesis la multiplicidad o la cantidad de
tumores; p. ej., T2(m) o T2. Esta distinción podría exigir, si es pertinente desde
el punto de vista clínico, la confirmación histopatológica del tipo celular de más
de un nódulo tumoral.

Nota del editor ejecutivo: En el capítulo 8 figuran más recomendaciones sobre la

clasificación de los cánceres de pulmón que presentan lesiones múltiples.

En esta clasificación, la aplicación de la quinta regla general es diferente en los tumo-

res pulmonares respecto a los de otras localizaciones, ya que la clasificación de los
nódulos pulmonares adicionales no solo es aplicable a los tumores macroscópicos
observables, sino también a los microscópicos o a los que por cualquier motivo se
descubren solo en el estudio anatomopatológico, circunstancia nada infrecuente en
el cáncer de pulmón.

11. La invasión de la grasa mediastínica se clasifica como T4. Sin embargo, si está
claramente limitada a la grasa del hilio, es apropiado clasificar esa situación como
T2a o T2b, en función del tamaño, si otras características no determinan una
categoría T mayor.

CLASIFICACIÓN N

1. Los ganglios linfáticos regionales son los intratorácicos, los escalenos y los supra-
claviculares.
2. Las definiciones de la Asociación Internacional para el Estudio del Cáncer de Pul-
món (International Association for the Study of Lung Cancer, IASLC) para los
ganglios linfáticos son las que se recomiendan en la actualidad para describir la
afectación ganglionar regional en el cáncer de pulmón15 (Tabla 5.2 y Figuras 5.1
y 5.2). La afectación homolateral o contralateral de los ganglios de la estación 1
de esta nomenclatura se clasifica como N3. La afectación de los ganglios medias-
tínicos se clasifica como N2 si solo implica las estaciones de la línea media o las
estaciones homolaterales (estaciones de la 2 a la 9). La afectación homolateral de
las estaciones de la 10 a la 14 se clasifica como N1, mientras que la afectación
contralateral de las estaciones 2, 4, 5, 6, 8, 9 y de la 10 a la 14 se clasifica como N3.
112 | PARTE II | CÁNCER DE PULMÓN

3. La extensión directa del tumor primario a los ganglios linfáticos se clasifica como
metástasis ganglionar.
4. Se ha adoptado el mapa ganglionar de la International Association for the Study
of Lung Cancer (IASLC) como nueva referencia internacional para consignar las
estaciones ganglionares en las estadificaciones clínicas o anatomopatológicas en las
que se hayan evaluado con detalle los ganglios, por lo general mediante técnicas
invasivas o durante la toracotomía. El concepto de zonas ganglionares se sugirió en la
séptima edición de la clasificación TNM para el cáncer de pulmón como estrategia
más sencilla y práctica para los casos de estadificación clínica en los que no se haya
hecho la exploración quirúrgica de los ganglios linfáticos. En un análisis explora-
torio se observó que la afectación ganglionar podía agruparse en tres categorías de
diferente pronóstico: i) la afectación de una sola zona N1, que se clasifica como
N1a; ii) la afectación de más de una zona N1, que se clasifica como N1b, o de una
sola zona N2, que se clasifica como N2a; y iii) la afectación de más de una zona N2,
que se clasifica como N2b. Se recomendó que, en los casos en que no se contara con
más detalles sobre las estaciones ganglionares, los clínicos (incluidos los radiólogos
y los oncólogos) emplearan la clasificación de manera prospectiva para evaluar la
utilidad de dicha clasificación con vistas a futuras modificaciones.

Nota del editor ejecutivo: Para la octava edición, la cuantificación de la afectación

ganglionar se basa en la cantidad de estaciones ganglionares afectadas. Los análisis de
supervivencia de los pacientes en los que se practicó la resección tumoral y se hizo
una evaluación intraoperatoria suficiente de los ganglios revelaron la existencia de
cuatro categorías con pronósticos diferentes: i) la afectación de una sola estación N1,
que se clasifica como N1a; ii) la afectación de más de una estación N1, que se clasi-
fica como N1b, o la afectación de una sola estación N2 sin afectación N1 (metástasis
«skip»), que se clasifica como N2a1; iii) la afectación de una estación N2 con afecta-
ción N1, que se clasifica como N2a2; y iv) la afectación de más de una estación N2,
que se clasifica como N2b. Los análisis por zonas y estaciones ganglionares dejan
claro que el grado de afectación ganglionar influye en el pronóstico. Se recomienda
que la cuantificación de la afectación ganglionar se haga con los métodos disponibles
en el momento de la estadificación clínica y mediante una extirpación ganglionar
sistemática en el momento de la resección del pulmón, ya sea por cirugía abierta o
videoasistida. Cuantificar la afectación ganglionar ayuda al médico a afinar el pro-
nóstico y a planificar el tratamiento y las revisiones.
 5 | Notas aclaratorias para localizaciones específicas en el cáncer de pulmón | 113

Tabla 5.2.Definiciones de las estaciones ganglionares según la IASLC.

Estación
Descripción Definición
ganglionar
Límite superior: margen inferior del cartílago
Ganglios cricoides
Núm. 1 cervicales bajos, Límite inferior: ambas clavículas y, en la línea
(izquierda/derecha, supraclaviculares media, el límite superior del manubrio
L/R) y de la horquilla
esternal L1 y R1 están limitadas por la línea media
de la tráquea.

2R: Límite superior: ápex del pulmón y espacio

pleural y, en la línea media, borde superior del
manubrio
Límite inferior: intersección del margen
caudal de la vena braquiocefálica con la
tráquea
Ganglios
Núm. 2 2L: Límite superior: ápex del pulmón y espacio
paratraqueales
(izquierda/derecha) pleural y, en la línea media, borde superior del
altos
manubrio
Límite inferior: borde superior del cayado
aórtico
Como para la núm. 4, en la núm. 2 la línea
media oncológica recorre el borde lateral
izquierdo de la tráquea.

3a: Prevasculares
A la derecha
Límite superior: ápex del tórax
Límite inferior: nivel de la carina
Límite anterior: cara posterior del esternón
Límite posterior: borde anterior de la vena cava
Ganglios superior
Núm. 3 prevasculares y A la izquierda
retrotraqueales Límite superior: ápex del tórax
Límite inferior: nivel de la carina
Límite anterior: cara posterior del esternón
Límite posterior: arteria carótida izquierda
3p: Retrotraqueales
Límite superior: ápex del tórax
Límite inferior: carina
114 | PARTE II | CÁNCER DE PULMÓN

Estación
Descripción Definición
ganglionar
4R: comprende los ganglios paratraqueales
derechos y los ganglios pretraqueales que llegan
hasta el borde lateral izquierdo de la tráquea
Límite superior: intersección del margen caudal
de la vena braquiocefálica con la tráquea
Ganglios Límite inferior: borde inferior de la vena ácigos
Núm. 4
paratraqueales 4L: comprende los ganglios ubicados a la
(izquierda/derecha)
bajos izquierda del borde lateral izquierdo de la
tráquea, mediales al ligamento arterioso
Límite superior: margen superior del cayado
aórtico
Límite inferior: límite superior de la arteria
pulmonar principal izquierda

Ganglios linfáticos subaórticos laterales al

ligamento arterioso
Subaórticos
Núm. 5 (espacio Límite superior: borde inferior del cayado
subaórtico) aórtico
Límite inferior: borde superior de la arteria
pulmonar principal izquierda

Ganglios linfáticos anteriores y laterales a la

Ganglios aorta ascendente y al cayado aórtico
paraaórticos
Límite superior: una línea tangencial al borde
Núm. 6 (aorta
superior del cayado aórtico
ascendente o
frénico) Límite inferior: el borde inferior del cayado
aórtico

Límite superior: la carina de la tráquea

Ganglios Límite inferior: el borde superior del bronquio
Núm. 7 lobar inferior en el lado izquierdo y el borde
subcarínicos
inferior del bronquio intermedio en el lado
derecho

Ganglios adyacentes a la pared del esófago y a

la derecha o a la izquierda de la línea media,
Ganglios excluidos los ganglios subcarínicos
Núm. 8 paraesofágicos Límite superior: el borde superior del bronquio
(izquierda/derecha) (por debajo de la lobar inferior en el lado izquierdo y el borde
carina) inferior del bronquio intermedio en el lado
derecho
Límite inferior: el diafragma
 5 | Notas aclaratorias para localizaciones específicas en el cáncer de pulmón | 115

Estación
Descripción Definición
ganglionar
Ganglios ubicados dentro del ligamento
Ganglios del
Núm. 9 pulmonar
ligamento
(izquierda/derecha) Límite superior: la vena pulmonar inferior
pulmonar
Límite inferior: el diafragma

Comprenden los ganglios inmediatamente

adyacentes al bronquio principal y a los vasos
hiliares, incluidas las porciones proximales de
las venas pulmonares y de la arteria pulmonar
Núm. 10 principal
Ganglios hiliares
(izquierda/derecha)
Límite superior: límite inferior de la vena
ácigos a la derecha y límite superior de la
arteria pulmonar a la izquierda
Límite inferior: región interlobar a ambos lados

Entre el origen de los bronquios lobares

*Núm. 11s: a la derecha, entre el bronquio
Ganglios lobar superior y el bronquio intermedio
Núm. 11
interlobares *Núm. 11i: a la derecha, entre los bronquios
lobares medio e inferior
*Subcategorías optativas

Núm. 12 Ganglios lobares Adyacentes a los bronquios lobares

Ganglios
Núm. 13 Adyacentes a los bronquios segmentarios
segmentarios

Ganglios
Núm. 14 Adyacentes a los bronquios subsegmentarios
subsegmentarios
116 | PARTE II | CÁNCER DE PULMÓN

Figura 5.1.Mapa ganglionar de la Asociación Internacional para el Estudio del Cáncer de Pulmón
(IASLC), con estaciones y zonas. Copyright © 2008 Dra. Aletta Ann Frazier.

Zona supraclavicular
1 Ganglios cervicales bajos, supraclaviculares y
de la horquilla esternal

GANGLIOS MEDIASTÍNICOS SUPERIORES

Zona alta
2R Paratraqueales altos (derecha)

2L Paratraqueales altos (izquierda)

3a Prevasculares

3p Retrotraqueales

4R Paratraqueales bajos (derecha)

4L Paratraqueales bajos (izquierda)

GANGLIOS AÓRTICOS
Zona subaórtica
5 Subaórticos
6 Paraaórticos (aorta ascendente o frénico)

GANGLIOS MEDIASTÍNICOS INFERIORES

Zona subcarínica
7 Subcarínicos

Zona baja

8 Paraesofágicos (debajo de la carina)

9 Ligamento pulmonar

GANGLIOS N1
Zona hiliar/interlobar
10 Hiliares

11 Interlobares

Zona periférica
12 Lobares
13 Segmentarios
14 Subsegmentarios
 5 | Notas aclaratorias para localizaciones específicas en el cáncer de pulmón | 117

Figura 5.2.Mapa ganglionar de la Asociación Internacional para el Estudio del Cáncer de Pulmón
(IASLC), con estaciones y zonas. Copyright © 2009 Memorial Sloan-Kettering Cancer Center.

Zona supraclavicular
1 Ganglios cervicales bajos, supraclavicu-
lares y de la horquilla esternal

GANGLIOS MEDIASTÍNICOS SUPERIORES

Zona alta

2R Paratraqueales altos (derecha)

2L Paratraqueales altos (izquierda)
3a Prevasculares
3p Retrotraqueales
4R Paratraqueales bajos (derecha)
4L Paratraqueales bajos (izquierda)

GANGLIOS AÓRTICOS
Zona subaórtica
5 Subaórticos
6 Paraaórticos (aorta ascendente o frénico)

GANGLIOS MEDIASTÍNICOS INFERIORES

Zona subcarínica
7 Subcarínicos
Zona baja

8 Paraesofágicos (debajo de la carina)

9 Ligamento pulmonar

GANGLIOS N1
Zona hiliar/interlobar
10 Hiliares
11 Interlobares
Zona periférica
12 Lobares
13 Segmentarios
14 Subsegmentarios
118 | PARTE II | CÁNCER DE PULMÓN

CLASIFICACIÓN M
1. Los derrames pleurales/pericárdicos se clasifican como M1a. La mayoría de los derra-
mes pleurales (y pericárdicos) asociados al cáncer de pulmón son debidos al tumor.
Hay algunos pacientes en quienes los estudios citopatológicos repetidos del líquido
pleural (o pericárdico) no revelan presencia de células malignas, y el líquido no es
hemático ni es un exudado. Cuando estos elementos y el juicio clínico indiquen que
el derrame no está relacionado con el tumor, debe excluirse como descriptor.
2. La presencia en la pleura parietal y visceral homolateral de focos tumorales dis-
continuos derivados de la invasión pleural directa del tumor primario se clasifica
como M1a.
3. El derrame y los nódulos pericárdicos se clasifican como M1a, al igual que el
derrame y los nódulos pleurales.
4. Los nódulos tumorales aislados de aspecto histológico similar se clasifican como
M1a si están en el pulmón contralateral (véase lo indicado anteriormente sobre
tumores primarios sincrónicos).
5. Las metástasis a distancia se clasifican como M1b si son aisladas y como M1c si
son múltiples o multiorgánicas.
6. Los tumores discontinuos ubicados fuera de la pleura parietal en la pared torácica
o el diafragma se clasifican como M1b o M1c en función de su cantidad.
7. En los casos clasificados como M1b o M1c debidos a las metástasis a distancia, es
importante consignar todas las localizaciones metastásicas, ya sean aisladas o múl-
tiples, y consignar para cada localización si las metástasis son aisladas o múltiples.

CLASIFICACIÓN V

En el pulmón, el cáncer suele invadir las arteriolas, por lo que corresponde aplicar la
clasificación V para indicar la invasión vascular, ya sea venosa o arteriolar.

CARCINOMA MICROCÍTICO

La clasificación TNM y las agrupaciones de estadio deben emplearse para el cáncer

pulmonar microcítico (CPM). El sistema TNM es importante para determinar el pro-
nóstico del carcinoma microcítico6 y ofrece la ventaja de proporcionar una clasificación
uniforme detallada de la diseminación tumoral. En los ensayos de CPM debe emplear-
se la clasificación TNM. Las categorías «limitado» y «extendido» que se empleaban
antes para el CPM adolecían de heterogeneidad en su definición y empleo.
 5 | Notas aclaratorias para localizaciones específicas en el cáncer de pulmón | 119

TUMORES CARCINOIDES BRONCOPULMONARES

La clasificación TNM y las agrupaciones de estadio deben emplearse para los tumo-
res carcinoides (tanto las variantes típicas como las atípicas).16

CÉLULAS TUMORALES AISLADAS

Las células tumorales aisladas (CTA) son células o grupúsculos de células de un máxi-
mo de 0,2 mm en su diámetro mayor que se detectan con tinciones normales de
histología, mediante inmunohistoquímica o con métodos moleculares. Los casos de
presencia de CTA en los ganglios linfáticos o en localizaciones a distancia deben
clasificarse como N0 y M0, respectivamente. Lo mismo sucede con los casos en los
que las técnicas no morfológicas (por ejemplo, la citometría de flujo o el análisis del
ADN) revelen hallazgos indicativos de la presencia de células tumorales o de sus
componentes.

Para las CTA puede emplearse la siguiente clasificación:

Ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales según el análisis

N0
histológico; no se han hecho estudios específicos para buscar CTA

Ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales según el análisis

N0(i-)
histológico; no hay hallazgos en los estudios morfológicos de CTA

Ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales según el análisis

N0(i+)
histológico; hay hallazgos en los estudios morfológicos de CTA

Ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales según el análisis

N0(mol-)
histológico; no hay hallazgos en los estudios no morfológicos de CTA

Ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales según el análisis

N0(mol+)
histológico; hay hallazgos en los estudios no morfológicos de CTA

AMPLIACIÓN DE LA CLASIFICACIÓN R

RX No se puede evaluar la presencia de tumor residual

R0 Resección completa
Se cumplen todos los criterios siguientes:
120 | PARTE II | CÁNCER DE PULMÓN

a. El estudio microscópico confirma que los márgenes de la resección no pre-

sentan afectación.
b. Se han extirpado o muestreado seis ganglios o seis estaciones ganglionares
para el estudio histológico, incluidos tres ganglios o estaciones del mediasti-
no (uno/a de los/las cuales debe ser subcarínico/a, núm. 7) y tres ganglios o
estaciones del hilio u otras localizaciones N1.*

R1(ci+)
Se cumplen los requisitos de R0 pero en la citología del lavado pleural (CLP) se de-
tectan células malignas.
En un reciente metaanálisis17 se ha confirmado que la CLP, cuando se hace inmedia-
tamente después de la toracotomía y revela la presencia de células neoplásicas, influ-
ye de manera adversa e independiente en el pronóstico de los pacientes sometidos a
resección completa. Estos pacientes podrían ser candidatos a recibir quimioterapia
adyuvante. Se insta a los cirujanos y anatomopatólogos a efectuar este sencillo estu-
dio durante la estadificación intraoperatoria y a recabar datos sobre casos CLP+ y
CLP-. Cuando la resección cumple todos los requisitos de clasificación como com-
pleta (R0) pero se ha hecho una CLP y sale positiva, la resección debe clasificarse
como R1(ci+).

R1(is)
Se han cumplido los requisitos de R0 pero en el margen de la resección bronquial se
observa un carcinoma in situ.

R1 Resección incompleta según el estudio microscópico

Existe evidencia microscópica de enfermedad residual en cualquiera de las siguientes
localizaciones:
1. Márgenes de la resección
2. Extensión extracapsular en los márgenes de los ganglios extirpados
3. Citología positiva en el derrame pleural o pericárdico [R1(ci+)]

R2 Resección incompleta según la inspección macroscópica

Existe evidencia macroscópica de enfermedad residual en cualquiera de las siguientes
localizaciones:
1. Márgenes de la resección
2. Extensión extracapsular en los márgenes de los ganglios extirpados
3. Ganglios afectados que no se extirparon durante la intervención
4. Ganglios pleurales o pericárdicos

*Si todos los ganglios linfáticos extirpados o muestreados son negativos pero no se
llega a la cantidad ordinaria que suele incluir una pieza de linfadenectomía, se clasi-
 5 | Notas aclaratorias para localizaciones específicas en el cáncer de pulmón | 121

ficará como pN0. Si se ha realizado una resección y cumple todos los demás criterios
de resección completa, debe clasificarse como R0.

Se propone una nueva categoría, «R0(in)», para consignar aquellas otras característi-
cas que encajan en la categoría propuesta de «resección incierta»; es decir, no hay
evidencias macroscópicas o microscópicas de afectación residual, pero existe cual-
quiera de las siguientes dudas:

i. E n el estudio ganglionar se han incluido menos ganglios o estaciones de las reco-

mendadas para la resección completa.
ii. El ganglio mediastínico más alto extirpado o muestreado presenta afectación.

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eighth edition of the TNM classification of lung cancer. J Thorac Oncol.
2016;11(8):1204–1223.
8. Detterbeck FC, Franklin WA, Nicholson AG, Girard N, Arenberg DA, Tra-
vis WD, et al.; IASLC Staging and Prognostic Factors Committee; Advisory
Boards; Multiple Pulmonary Sites Workgroup. The IASLC Lung Cancer Stag­
ing Project: proposed criteria to distinguish separate primary lung cancers
from metastatic foci in patients with two lung tumors in the forthcoming
eighth edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol.
2016;11(5):651–665.
9. Detterbeck FC, Bolejack V, Arenberg DA, Crowley J, Donington JS, Franklin
WA, et al.; IASLC Staging and Prognostic Factors Committee; Advisory Boards;
Multiple Pulmonary Sites Workgroup; Participating Institutions. The IASLC
Lung Cancer Staging Project: proposals for the classification of lung cancer with
separate tumor nodules in the forthcoming eighth edition of the TNM classifi-
cation for lung cancer. J Thorac Oncol. 2016;11(5):681–692.
10. Detterbeck FC, Marom EM, Arenberg DA, Franklin WA, Nicholson AG,
Travis WD, et al.; IASLC Staging and Prognostic Factors Committee; Advi-
sory Boards; Multiple Pulmonary Sites Workgroup. The IASLC Lung Cancer
Staging Project: proposals for the application of TNM staging rules to lung
cancer presenting as multiple nodules with ground glass or lepidic features or a
pneumonic-type of involvement in the forthcoming eighth edition of the TNM
classification. J Thorac Oncol. 2016;11(5):666–680.
11. Detterbeck FC, Nicholson AG, Franklin WA, Marom EM, Travis WD, Girard
N, et al.; IASLC Staging and Prognostic Factors Committee; Advisory Boards;
Multiple Pulmonary Sites Workgroup; Participating Institutions. The IASLC
Lung Cancer Staging Project: proposals for revisions of the classification of lung
cancers with multiple pulmonary sites of involvement in the forthcoming eigh-
 5 | Notas aclaratorias para localizaciones específicas en el cáncer de pulmón | 123

th edition of the TNM classification. J Thorac Oncol. 2016;11(5):639–650.

12. Detterbeck F, Chansky K, Groome P, Bolejack V, Crowley J, Shemanski L, et al.;
IASLC Staging and Prognostic Factors Committee, Advisory Boards, and Partici-
pating Institutions. The IASLC Lung Cancer Staging Project: methodology and
validation used in the development of proposals for revision of the stage classi-
fication of non-small cell lung cancer in the forthcoming (eighth) edition of the
TNM classification of lung cancer. J Thorac Oncol. 2016;11(9):1433–1446.
13. Travis WD, Brambilla E, Nicholson AG, Yatabe Y, Austin JHM, Beasley MB, et
al.; WHO Panel. The 2015 World Health Organization Classification of Lung
Tumors. Impact of genetic, clinical and radiologic advances since the 2004 clas-
sification. J Thorac Oncol. 2015;10(9):1243–1260.
14. Travis WD, Brambilla E, Rami-Porta R, Vallieres E, Tsuboi M, Rusch V, et al.;
International Staging Committee. Visceral pleural invasion: pathologic criteria
and use of elastic stains: proposals for the 7th edition of the TNM Classification
for Lung Cancer. J Thorac Oncol. 2008;3(12):1384–1390.
15. Rusch VW, Asamura H, Watanabe H, Giroux DJ, Rami-Porta R, Goldstraw
P; Members of IASLC Staging Committee. The IASLC Lung Cancer Staging
Project. A proposal for a new international lymph node map in the forthcoming
seventh edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol.
2009;4(5):568–577.
16. Travis WD, Asamura H, Bankier A, Beasley MB, Detterbeck F, Flieder DB,
et al.; International Association for the Study of Lung Cancer Staging and
Prognostic Factors Committee and Advisory Board Members. The IASLC
Lung Cancer Staging Project: proposals for coding T categories for subsolid
nodules and assessment of tumor size in part-solid tumors in the forthcoming
eighth edition of the TNM classification of lung cancer. J Thorac Oncol.
2016;11(8):1204–1223.
17. Lim E, Clough R, Goldstraw P, Edmonds L, Aokage K, Yoshida J, et al.; In-
ternational Pleural Lavage Cytology Collaborators. Impact of positive pleural
lavage cytology on survival of patients having lung resection for non-small-cell
lung cancer: An international individual patient data meta-analysis. J Thorac
Cardiovasc Surg. 2010;139(6):1441–1446.
Nota del editor ejecutivo: Este capítulo se reimprime de la obra
de Wittekind Ch., Compton C. C., Brierley J. y Sobin L. H. (eds.)
titulada UICC TNM Supplement A Commentary on Uniform Use,
cuarta edición, John Wiley & Sons, Ltd., Oxford, 2012. En los
casos pertinentes se ha actualizado el texto conforme a la octava
edición de la clasificación TNM del cáncer de pulmón.
 125

6
RECOMENDACIONES SOBRE LAS CATEGORÍAS PT
Y PN EN LOCALIZACIONES ESPECÍFICAS

PT: TUMOR PRIMARIO

La evaluación anatomopatológica del tumor primario (pT) requiere una resección

tumoral suficiente para evaluar cuál es la categoría máxima de pT.

pT3 o inferior
El estudio anatomopatológico del carcinoma primario revela ausencia de tumor ma-
croscópico en los márgenes de la resección (con o sin afectación microscópica). La
categoría pT3 puede incluir otro/s nódulo/s tumoral/es de aspecto histológico pare-
cido que haya en el mismo lóbulo del tumor primario.

pT4
Confirmación microscópica de invasión de cualquiera de las siguientes ubicaciones:
diafragma, mediastino, corazón, grandes vasos, tráquea, nervio laríngeo recurrente,
esófago, cuerpo vertebral o carina; o bien confirmación de nódulo/s tumoral/es sepa-
rado/s que tenga/n aspecto histológico parecido y esté/n en un lóbulo homolateral
distinto del lóbulo del tumor primario.

PN: GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES

No hay directrices de base empírica sobre la cantidad de ganglios linfáticos que deben
extirparse durante la intervención quirúrgica para efectuar una estadificación adecua-
da. Sin embargo, se considera en general que para dicha estadificación ganglionar
deben muestrearse o disecarse ganglios linfáticos de las estaciones 2R, 4R, 7, 10R y
126 | PARTE II | CÁNCER DE PULMÓN

11R en el caso de tumores del lado derecho y de las estaciones 5, 6, 7, 10L y 11L en
el caso de tumores del lado izquierdo. Si el tumor está en el lóbulo inferior, deben
analizarse también ganglios linfáticos de la estación 9. El anatomopatólogo suele ana-
lizar los ganglios linfáticos más externos de las estaciones 12 a 14 cuando recibe piezas
de lobectomía o neumonectomía, pero a veces dichos ganglios se extirpan aparte
cuando se efectúan resecciones sublobares (p. ej., segmentectomía). Deben clasificarse
según el mapa y la tabla de definiciones de la International Association for the Study
of Lung Cancer (IASLC)1 (véanse la tabla y el mapa en las páginas 113 a 117).

Para poder clasificar el tumor como pN0, la International Union Against Cancer
(UICC) recomienda la extirpación o muestreo de al menos seis ganglios linfáticos o
estaciones con el fin de confirmar histológicamente que no presentan afectación. De
esos ganglios o estaciones, tres deben ser mediastínicos, incluidos los subcarínicos
(núm. 7) y tres deben ser de ganglios o estaciones N1.

Si todos los ganglios linfáticos extirpados o muestreados son negativos pero no se

llega a la cantidad recomendada, se clasificará como pN0. Si se ha realizado una re-
sección y cumple todos los demás criterios de resección completa, debe clasificarse
como R0.

pN1
Confirmación microscópica de metástasis en los ganglios linfáticos peribronquiales
homolaterales y/o hiliares e intrapulmonares homolaterales, incluida la afectación
por extensión directa.

pN2
Confirmación microscópica de metástasis en los ganglios linfáticos mediastínicos y/o
subcarínicos homolaterales.

pN3
Confirmación microscópica de metástasis en los ganglios linfáticos mediastínicos
contralaterales, hiliares contralaterales, escalenos homolaterales o contralaterales, o
supraclaviculares.

Bibliografía
1. Rusch VW, Asamura H, Watanabe H, Giroux DJ, Rami-Porta R, Goldstraw
P; Members of IASLC Staging Committee. The IASLC Lung Cancer Staging
Project. A proposal for a new international lymph node map in the forthcoming
seventh edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol.
2009;4(5):568–577.
Nota del editor ejecutivo: Este capítulo se reimprime de la obra
de Wittekind Ch., Compton C. C., Brierley J. y Sobin L. H. (eds.)
titulada UICC TNM Supplement A Commentary on Uniform Use,
cuarta edición, John Wiley & Sons, Ltd., Oxford, 2012. En los
casos pertinentes se ha actualizado el texto conforme a la octava
edición de la clasificación TNM del cáncer de pulmón.
 129

7
NUEVAS CLASIFICACIONES TNM EXPERIMENTALES

a. Se han manifestado reservas en el sentido de que la definición de resección com-

pleta que da lugar a la clasificación de R0 es demasiado imprecisa y que aplicando
la regla general 4 no es posible evaluar algunas características que pudieran suponer
una afectación residual mínima y tener repercusión adversa sobre el pronóstico. Se
ha propuesto con carácter experimental la categoría de «resección incierta».1 Aún
se mantiene la categoría «R1(is)», que se aplica cuando se han cumplido los requi-
sitos de R0 pero en el margen de resección bronquial se detecta carcinoma in situ.
Algo semejante sucede con la categoría «R1(ci+)», que resulta pertinente cuando
se han cumplido los requisitos de R0 pero en la citología del lavado pleural (CLP)
se detectan células malignas (véase más adelante). Se insta a usar más estos des-
criptores para facilitar la recopilación de datos y evaluar la repercusión pronóstica
de estas características después de la resección. Se propone una nueva categoría,
«R0(in)», para consignar aquellas otras características que encajan en la categoría
propuesta de «resección incierta»; es decir, no hay evidencias macroscópicas o
microscópicas pero existe cualquiera de las siguientes dudas:
i. En el estudio ganglionar se han incluido menos ganglios o estaciones de las
recomendadas para la resección completa.
ii. El ganglio mediastínico más alto extirpado o muestreado presenta afectación.
b. En un reciente metaanálisis2 se ha confirmado que la CLP, cuando se hace inme-
diatamente después de la toracotomía y revela la presencia de células tumorales,
influye de manera adversa e independiente en el pronóstico de los pacientes so-
metidos a resección completa. Tales pacientes podrían ser candidatos a recibir
quimioterapia adyuvante. Se insta a los cirujanos y anatomopatólogos a efectuar
este sencillo estudio durante la estadificación intraoperatoria y a recabar datos
sobre casos CLP+ y CLP-. Cuando la resección cumple todos los requisitos de
clasificación como completa (R0), pero se ha hecho una CLP y es positiva, la
resección debe clasificarse como R1(ci+).
130 | PARTE II | CÁNCER DE PULMÓN

c. En la séptima edición del manual de TNM se incorporó una definición normali-

zada de invasión de la pleura visceral (IPV), que se mantiene en la octava edición.
Se incluyen recomendaciones sobre el uso de tinciones de la elastina para deter-
minar la IPV.3 Es importante que los datos se recaben empleando esta definición
para poder evaluar con más exactitud la utilidad de este descriptor de pT2 en
futuras ediciones. Se ha propuesto una subclasificación3 basada en un sistema
publicado por la Sociedad Japonesa contra el Cáncer de Pulmón4 y por Hammar5
(Figura 7.1). Se propugna el uso de la categoría PL para describir el grado anato-
mopatológico de invasión pleural:
• PL0 Tumor que no sale del parénquima pulmonar subpleural o que invade su-
perficialmente el tejido conjuntivo de la pleura por debajo de la capa elástica.*
• PL1 Tumor que invade más allá de la capa elástica.
• PL2 Tumor que invade la superficie pleural.
• PL3 Tumor que invade cualquier componente de la pleura parietal.
*Nota:
En la séptima y la octava ediciones del manual de TNM no se considera PL0 como descriptor del
tumor primario y la categoría T debe determinarse por otras características. PL1 o PL2 indican «in-
vasión de la pleura visceral» (es decir, T2a). PL3 indica invasión de la pleura parietal (es decir, T3).
Figura 7.1.Invasión de la pleura visceral. Copyright © 2016 Dra. Aletta Ann Frazier.

PL0

PL0

PL1

PL2

PL3

Se recomienda que los anatomopatólogos recopilen datos prospectivos basados en estas subca-
tegorías con el fin de facilitar las futuras actualizaciones de la clasificación TNM.
 7 | Nuevas clasificaciones TNM experimentales | 131

d. Hay indicios de que la profundidad de la invasión de la pared torácica podría

influir en el pronóstico tras la resección del cáncer de pulmón. Se ha propuesto
una subclasificación basada en los resultados anatomopatológicos de la muestra
de la resección y en la cual se dividan estos tumores pT3 en pT3a si la invasión
se limita a la pleura parietal (PL3), pT3b si afecta a la fascia endotorácica y pT3c
si afecta a la costilla o al tejido blando. Se insta a los anatomopatólogos a recabar
prospectivamente esta información para facilitar los análisis y las futuras actua-
lizaciones.
e. La evidencia radiológica de linfangitis carcinomatosa suele contraindicar el tra-
tamiento quirúrgico, por lo que no corresponde la categoría «L» que se usa para
evaluar la invasión linfática. Se considera que el grado radiológico de afectación
linfangítica tiene importancia pronóstica. Se propone un análisis exploratorio de
esta característica mediante la categoría «cLi», en la que cLi0 indica ausencia de
evidencia radiológica de linfangitis, cLi1 indica presencia de linfangitis confina-
da a la zona que rodea al tumor primario, cLi2 indica presencia de linfangitis a
distancia del tumor primario pero aún limitada al lóbulo del tumor primario,
cLi3 indica presencia de linfangitis en otros lóbulos homolaterales y cLi4 indica
presencia de linfangitis en el pulmón contralateral. Se insta a los radiólogos y a
los clínicos a recabar esta información con vistas a futuros análisis.
f. Todos los casos de metástasis a órganos distantes se clasifican como M1b si hay
una sola metástasis o como M1c si hay varias metástasis extratorácicas en uno o
más órganos. Sin embargo, existen diferencias claras de pronóstico en función de
la carga tumoral y del grado de criticidad de las localizaciones orgánicas. Estas
diferencias influirán en el tratamiento elegido y en la intención terapéutica con
independencia de la modalidad de tratamiento. Algunos pacientes con metástasis
aisladas en un solo órgano podrían beneficiarse del tratamiento quirúrgico. Se
insta a clínicos, oncólogos y cirujanos a consignar con detalle el grado de afecta-
ción en los casos M1b y M1c, con indicación de todas las (presuntas) localizacio-
nes metastásicas y de si tales órganos presentan uno o más depósitos.
g. En la séptima edición de la clasificación TNM6 se reclasificó la nomenclatura de
los nódulos tumorales pulmonares adicionales de aspecto histológico semejante,
y en la octava edición se mantuvo tal nomenclatura;7 la International Union
Against Cancer (UICC) no puede determinar que sea válida cuando se observan
depósitos múltiples, y para validar bien esta reclasificación es preciso recopilar
datos prospectivos. Se recomienda que radiólogos, oncólogos, cirujanos y ana-
tomopatólogos consignen en su estadificación clínica y anatomopatológica la
cantidad de nódulos existentes en el lóbulo del tumor primario, en otros lóbulos
homolaterales y en el pulmón contralateral, junto con el diámetro del depósito
mayor de cada localización. Cuando haya nódulo/s en el lóbulo del tumor pri-
mario (cáncer T3) debe consignarse también el tamaño del nódulo más próximo
al tumor primario y la distancia a la que esté de él.
132 | PARTE II | CÁNCER DE PULMÓN

h. En las ediciones séptima y octava de la clasificación TNM se incluyen los tumores

carcinoides, lo que valida el uso que vienen haciendo cirujanos y anatomopa-
tólogos desde hace décadas. No obstante, hacen falta más detalles para evaluar
la repercusión pronóstica de ciertas características de los tumores carcinoides:8
características típicas o atípicas, umbrales de tamaño del tumor primario, reper-
cusión pronóstica de los depósitos múltiples y su posible asociación con el sín-
drome de hiperplasia difusa idiopática de células neuroendocrinas pulmonares
(HDICNP). Por otro lado, en los tumores carcinoides, en los que cabe prever una
supervivencia prolongada aunque existan nódulos tumorales pulmonares múlti-
ples, es importante recopilar datos sobre la supervivencia específica, y se exhorta a
clínicos, oncólogos, cirujanos y anatomopatólogos a su recopilación prospectiva.
i. En la actualidad, la PET con FDG se usa mucho y ha mejorado la exactitud de la
estadificación clínica y las indicaciones de tratamiento quirúrgico. Por otro lado,
un metaanálisis reveló que algunos parámetros de la PET, como el valor de capta-
ción estandarizado máximo (SUVmáx) del tumor primario antes del tratamiento,
constituyen un factor pronóstico independiente.9 Se insta a los especialistas en
medicina nuclear, a los clínicos y a los oncólogos a registrar si se ha usado la PET
en la estadificación clínica del cáncer de pulmón y a consignar parámetros como el
SUVmáx del tumor primario y de todas las localizaciones nodulares o metastásicas.

Bibliografía
1. Rami-Porta R, Wittekind C, Goldstraw P; International Association for the
Study of Lung Cancer (IASLC) Staging Committee. Complete resection in lung
cancer surgery: proposed definition. Lung Cancer. 2005;49(1):25–33.
2. Lim E, Clough R, Goldstraw P, Edmonds L, Aokage K, Yoshida J, et al.; In-
ternational Pleural Lavage Cytology Collaborators. Impact of positive pleural
lavage cytology on survival of patients having lung resection for non-small-cell
lung cancer: An international individual patient data meta-analysis. J Thorac
Cardiovasc Surg. 2010;139(6):1441–1446.
3. Travis WD, Brambilla E, Rami-Porta R, Vallieres E, Tsuboi M, Rusch V, et al.;
International Staging Committee. Visceral pleural invasion: pathologic criteria
and use of elastic stains: proposals for the 7th edition of the TNM Classification
for Lung Cancer. J Thorac Oncol. 2008;3(12):1384–1390.
4. The Japan Lung Cancer Society. Classification of Lung Cancer: First English
Edition. 1.ª ed. Chiba: Kanehara and Co., 2000.
5. Hammar SP. Common Tumors. En: Dail DH, Hammar SP (eds.). Pulmonary
Pathology. 2.ª ed. Nueva York: Springer-Verlag, 1994:1138.
6. Rami-Porta R, Ball D, Crowley JJ, Giroux DJ, Jett JR, Travis WD, et al.; In-
ternational Staging Committee; Cancer Research and Biostatistics; Observers
to the Committee; Participating Institutions. The IASLC Lung Cancer Staging
 7 | Nuevas clasificaciones TNM experimentales | 133

Project: proposals for the revision of the T descriptors in the forthcoming

(seventh) edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol.
2007;2(7):593–602.
7. Rami-Porta R, Bolejack V, Crowley J, Ball D, Kim J, Lyons G, et al.; IASLC
Staging and Prognostic Factors Committee, Advisory Boards and Participating
Institutions. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revi-
sions of the T descriptors in the forthcoming eighth edition of the TNM classi-
fication for lung cancer. J Thorac Oncol. 2015;10(7):990–1003.
8. Travis WD, Giroux DJ, Chansky K, Crowley J, Asamura H, Brambilla E, et al.;
International Staging Committee and Participating Institutions. The IASLC
Lung Cancer Staging Project: proposals for the inclusion of bronchopulmonary
carcinoid tumours in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classifica-
tion for lung cancer. J Thorac Oncol. 2008;3(11):1213–1223.
9. Berghmans T, Dusart M, Paesmans M, Hossein-Foucher C, Buvat I, Castaigne
C, et al.; European Lung Cancer Working Party for the IASLC Lung Cancer
Staging Project. Primary tumour standardized uptake value (SUV max) measu-
red on fluorodeoxyglucose emission tomography (PDG-PET) is of prognostic
value for survival in non-small cell lung cancer (NSCLC): A systematic review
and meta-analysis (MA) by the European Lung Cancer Working Party for the
IASLC Lung Cancer Staging Project. J Thorac Oncol. 2008;3(1):6–12.
 135

8
NUEVAS RECOMENDACIONES DE LA IASLC SOBRE
LOCALIZACIONES ESPECÍFICAS

Ramón Rami-Porta, Frank C. Detterbeck, William D. Travis e Hisao Asamura

Las recomendaciones para la clasificación del cáncer de pulmón que se formulan a

continuación se fundamentan en los análisis de la base de datos de la Asociación
Internacional para el Estudio del Cáncer de Pulmón (IASLC), una revisión biblio-
gráfica y un amplio consenso internacional y multidisciplinario. La Union for Inter-
national Cancer Control (UICC) y el American Joint Committee on Cancer (AJCC)
han aceptado las nuevas categorías para el adenocarcinoma in situ y el adenocarcino-
ma mínimamente invasivo, que aparecerán en la octava edición de sus respectivos
manuales de estadificación. Las demás recomendaciones se incluyen en la octava
edición del Cancer Staging Manual del American Joint Committee on Cancer
(AJCC), pero la International Union Against Cancer (UICC) aún las está evaluando
y cabe prever que aparezcan en la quinta edición de la obra TNM Supplement – A
Commentary on Uniform Use, de la UICC, que suele publicarse después de su TNM
Classification of Malignant Tumours.

NUEVAS CATEGORÍAS PARA LOS ADENOCARCINOMAS NUEVOS

El adenocarcinoma in situ se clasifica como «Tis (AIS)» para distinguirlo del carcino-
ma escamoso in situ o «Tis (SCIS)».1 Tanto el Tis (AIS) como el Tis (SCIS) N0 M0
se clasifican como estadio 0.2

El adenocarcinoma mínimamente invasivo se clasifica como T1mi.1 El T1mi N0 M0

se incluye en el estadio IA1 junto con el T1a N0 M0.2
136 | PARTE II | CÁNCER DE PULMÓN

MEDICIÓN DEL TAMAÑO DEL TUMOR EN LOS ADENOCARCINOMAS

PARCIALMENTE SÓLIDOS NO MUCINOSOS
Los adenocarcinomas parcialmente sólidos presentan un componente sólido y una
opacidad «en vidrio deslustrado» en la tomografía computarizada (TC). En el estu-
dio anatomopatológico, el componente sólido suele corresponder a la parte invasiva
y la opacidad «en vidrio deslustrado» suele corresponder a la parte lepídica. A la hora
de definir la categoría T por el tamaño del tumor, solo se tienen en cuenta las dimen-
siones del componente sólido que se aprecia en la TC o del componente invasivo que
se aprecia en el estudio anatomopatológico, ya que lo que determina el pronóstico
son las dimensiones del componente sólido/invasivo. Sin embargo, en los informes
de radiología y anatomía patológica se recomienda consignar tanto las dimensiones
del componente sólido o parte invasiva como el tamaño del tumor entero, incluido
el componente lepídico y en vidrio deslustrado, respectivamente.1

MEDICIÓN DEL TAMAÑO DEL TUMOR DESPUÉS DEL TRATAMIENTO

DE INDUCCIÓN
Este asunto casi nunca se ha tratado previamente en profundidad. La recomendación
de la IASLC es que el tamaño del tumor se informe como resultado de la multiplica-
ción del porcentaje de células tumorales viables por el tamaño total del tumor.1

CLASIFICACIÓN DE LOS CÁNCERES DE PULMÓN CON MÚLTIPLES

PUNTOS DE AFECTACIÓN
Para evitar ambigüedades y facilitar la clasificación homogénea de los cánceres de
pulmón en los que hay múltiples puntos de afectación, un subcomité específico del
Comité de Estadificación y Factores Pronósticos de la IASLC elaboró las recomenda-
ciones que figuran a continuación apoyándose en los análisis de la base de datos de la
IASLC (en los casos en que se contaba con datos), la revisión de artículos publicados
y un amplio consenso internacional multidisciplinario. Estas recomendaciones son
aplicables tanto a los tumores macroscópicos como a los detectados por microscopía,
y varían en función del patrón de la afectación.3

• Cánceres de pulmón primarios sincrónicos y metacrónicos. Con indepen-

dencia de la localización tumoral, para cada tumor se define una clase TNM
específica. En la Tabla 8.14 se definen los criterios clínicos y anatomopatológicos
con los que diferenciar entre los segundos tumores primarios y los tumores rela-
cionados.
 8 | Nuevas recomendaciones de la IASLC sobre localizaciones específicas | 137

Tabla 8.1.Criterios para los tumores pulmonares distintos y los relacionados entre sí.4

Criterios clínicos*
Se puede considerar que los tumores son primarios distintos si:
La biopsia indica que son de un tipo histológico claramente distinto (p. ej., un carcinoma
escamoso y un adenocarcinoma)

Se puede considerar que los tumores proceden de una sola fuente tumoral si:
La técnica de hibridación genómica comparativa indica la existencia de puntos de corte
totalmente concordantes

Argumentos relativos que favorecen la tesis de que los tumores son distintos:
Diferencias en el aspecto radiográfico o la captación metabólica
Diferencias en el patrón de biomarcadores (mutaciones génicas driver u oncoiniciadoras)
Diferencias en la velocidad de crecimiento (si se cuenta con imágenes anteriores)
Ausencia de metástasis ganglionares o sistémicas

Argumentos relativos que favorecen la tesis de que existe una sola fuente tumoral:
Igualdad de aspecto radiográfico
Semejanza en el patrón de crecimiento (si se cuenta con imágenes anteriores)
Metástasis ganglionares o sistémicas destacables
Igualdad en el patrón de biomarcadores (y mismo tipo histológico)

Criterios anatomopatológicos (es decir, después de la resección)**

Se puede considerar que los tumores son primarios distintos si:
Son de un tipo histológico claramente distinto (p. ej., un carcinoma escamoso
y un adenocarcinoma)
El análisis histológico detallado revela que son claramente diferentes
Son carcinomas escamosos desarrollados a partir de un carcinoma in situ

Se puede considerar que los tumores proceden de una sola fuente tumoral si:
La técnica de hibridación genómica comparativa indica la existencia de puntos de corte
totalmente concordantes

Argumentos relativos que favorecen la tesis de que los tumores son distintos (debe
valorarse teniendo en cuenta también los factores clínicos):
Diferencia en el patrón de biomarcadores
Ausencia de metástasis ganglionares o sistémicas

Argumentos relativos que favorecen la tesis de que los tumores proceden de una sola
fuente tumoral (debe valorarse teniendo en cuenta también los factores clínicos):
El estudio histológico detallado revela un mismo aspecto
Igualdad en el patrón de biomarcadores
Metástasis ganglionares o sistémicas importantes

*En la estadificación clínica no se incluye estudio histológico detallado, puesto que requiere que se haya
resecado la pieza entera.
**Los datos anatomopatológicos deben complementarse con toda la información clínica disponible.
138 | PARTE II | CÁNCER DE PULMÓN

• Nódulos tumorales separados con características histopatológicas semejan-

tes (metástasis intrapulmonares). La clasificación depende de la localización
de los nódulos tumorales separados: es T3 si está/n en el mismo lóbulo que el
tumor primario, T4 si está/n en otro lóbulo homolateral y M1a si está/n en el
pulmón contralateral. Si hay más metástasis extratorácicas, el tumor se clasifica
como M1b o M1c dependiendo de la cantidad de localizaciones metastásicas.
En la Tabla 8.25 se indican los criterios clínicos y anatomopatológicos con los
que se categorizan los nódulos pulmonares separados (metástasis intratorácicas).

Tabla 8.2.Criterios para categorizar una lesión como nódulo tumoral separado (metástasis
intrapulmonar).3,5

Criterios clínicos
Se deberá considerar que el tumor presenta nódulos tumorales separados si:
Se trata de un cáncer de pulmón sólido y hay uno o más nódulos separados que tienen un
aspecto sólido semejante y se supone que tendrán un aspecto histológico concordante
• Esto es de aplicación con independencia de que se hayan biopsiado las lesiones, siempre
y cuando exista una firme presunción de que las lesiones serán histológicamente idénticas
• Esto es de aplicación con independencia de que haya metástasis extratorácicas o no

Y siempre que:
NO se considere que las lesiones son cánceres pulmonares primarios sincrónicos
Las lesiones NO sean un cáncer de pulmón multifocal VD/L (nódulos múltiples de
aspecto en vidrio deslustrado / con características lepídicas) o un cáncer de pulmón de tipo
neumónico

Criterios anatomopatológicos
Se deberá considerar que los tumores tienen nódulos pulmonares separados
(metástasis intrapulmonar) si:
Existe al menos un nódulo pulmonar neoplásico separado que tiene aspecto histológico
semejante al del cáncer pulmonar primario

Y siempre que:
NO se considere que las lesiones son cánceres primarios sincrónicos de pulmón
Las lesiones NO sean focos múltiples de adenocarcinoma predominantemente lepídico,
adenocarcinoma mínimamente invasivo o adenocarcinoma in situ

Nota: El aspecto radiológico de sólido y el subtipo histológico concreto de adenocarcinoma sólido denotan
cosas distintas.

• Adenocarcinoma pulmonar multifocal con características lepídicas o aspec-

to «en vidrio deslustrado». Sin importar su localización, para estos tumores es
de aplicación la regla de consignar la T máxima indicando la cantidad de tumores
 8 | Nuevas recomendaciones de la IASLC sobre localizaciones específicas | 139

Tabla 8.3.Criterios de identificación del adenocarcinoma pulmonar multifocal en vidrio deslustrado

o lepídico.6

Criterios clínicos
Se deberá considerar que el tumor es un adenocarcinoma pulmonar multifocal en
vidrio deslustrado o lepídico si:
Hay más de un nódulo subsólido (es decir, por completo en vidrio deslustrado o
parcialmente sólido) y al menos uno de ellos es presuntamente maligno o se ha confirmado
que lo es.
• Esto es aplicable con independencia de que se hayan biopsiado los nódulos o no.
• Esto es aplicable si la biopsia indica que el/los otro/s nódulo/s es/son un adenocarcinoma
in situ, un adenocarcinoma mínimamente invasivo o un adenocarcinoma
predominantemente lepídico.
• Esto es aplicable si un nódulo ha pasado a ser sólido en más de un 50% pero se considera
que ha surgido de un nódulo en vidrio deslustrado, siempre y cuando haya otros nódulos
subsólidos.
• No se cuentan las lesiones nodulares en vidrio deslustrado de menos de 5 mm ni las
lesiones que sean presuntas hiperplasias adenomatosas atípicas.

Criterios anatomopatológicos
Se deberá considerar que el tumor es un adenocarcinoma pulmonar multifocal en
vidrio deslustrado o lepídico si:
• Hay más de un foco de adenocarcinoma in situ, un adenocarcinoma mínimamente
invasivo o un adenocarcinoma predominantemente lepídico.
• Eso es aplicable tanto si un estudio histológico minucioso (es decir, proporción de
subtipos, etc.) indica que el aspecto es idéntico como si indica que es diferente.
• Esto es aplicable si al menos una lesión es adenocarcinoma in situ, un adenocarcinoma
mínimamente invasivo o un adenocarcinoma predominantemente lepídico y hay otros
nódulos subsólidos que no se han biopsiado.
• Esto es aplicable tanto si los nódulos se identifican antes de la cirugía o solo en el estudio
anatomopatológico.
• No se cuentan los focos de hiperplasia adenomatosa atípica.

Nota: El aspecto radiológico de sólido y el subtipo histológico concreto de adenocarcinoma sólido denotan
cosas distintas.

presentes o una «(m)» entre paréntesis para indicar multiplicidad junto con una
N y una M colectivas para todos esos tumores. En la Tabla 8.3 se presentan los
criterios clínicos y anatomopatológicos con los que se definen estos tumores.6
• Adenocarcinoma pulmonar difuso de tipo neumónico. A) Un solo foco neo-
plásico. Se aplica la clasificación TNM general y la categoría T viene definida
por el tamaño del tumor. B) Varios focos neoplásicos. La clasificación del tumor
se basa en la localización (incluida la afectación miliar): es T3 si está en un ló-
bulo, T4 si está en otros lóbulos homolaterales y M1a si está afectado el pulmón
contralateral, con la categoría T definida por el tamaño del mayor tumor. C) Si
140 | PARTE II | CÁNCER DE PULMÓN

es difícil determinar el tamaño del tumor, se clasifica como T4 si hay evidencia

de afectación de otro lóbulo homolateral. Siempre debe consignarse la categoría
N para todas las localizaciones pulmonares y la categoría M en función de la
cantidad y localización de las metástasis. En la Tabla 8.46 se presentan los crite-
rios clínicos y anatomopatológicos que definen estos tumores.

Tabla 8.5. Resumen esquemático de los patrones de afectación y clasificación TNM de los
pacientes con cáncer de pulmón que presentan afectación pulmonar múltiple.3

Nódulo tumoral
Segundo cáncer Nódulos
separado (me- Adenocarci-
de pulmón multifocales
tástasis intrapul- noma de tipo
primario VD/L
monar) neumónico

Imágenes Dos o más Cáncer de pul- Varios nódu- Áreas parchea-

masas nítidas món típico (p. ej. los en vidrio das en vidrio
con característi- sólido, espicula- deslustrado o deslustrado y
cas radiológicas do) con nódulo parcialmente de consolida-
de cáncer de sólido separado sólidos ción
pulmón (p. ej.,
espiculadas)

Característi- Tipo histológico Masas nítidas Adenocarci- Las mismas

cas anatomo- diferente o mor- con las mismas nomas con características
patológicas fología diferente características componente histológicas en
según el estudio morfológicas lepídico pre- todas las áreas
histológico según el estudio dominante (lo (casi siempre es
completo histológico com- típico es di- un adenocarci-
pleto versos grados noma mucino-
de AIS, AMI y so invasivo)
APL)

Clasificación cTNM y La localización La T se basa La T se basa

TNM pTNM separa- de los nódulos en la lesión en el tamaño
dos para cada separados con con mayor T o es T3 si hay
tumor respecto a la y se acompaña afectación en
localización del del número un solo lóbulo,
primario deter- o una letra y T4 o M1a
mina si es T3, T4 m (entre si hay afecta-
o M1a; una sola paréntesis) ción en otros
N y una sola M para indicar la lóbulos ho-
multiplicidad; molaterales o
una sola N y contralaterales,
una sola M respectivamen-
te; una sola N
y una sola M
 8 | Nuevas recomendaciones de la IASLC sobre localizaciones específicas | 141

Visión Tumores no Tumor único, Tumores dis- Tumor único,

conceptual relacionados con metástasis tintos, aunque con patrón
intrapulmonares con semejan- pulmonar
zas difuso

AIS = adenocarcinoma in situ; VD/L = en vidrio deslustrado o lepídico; APL = adenocarcinoma

predominantemente lepídico; AMI = adenocarcinoma mínimamente invasivo; p = anatomopatológico;
TNM = tumor, ganglios, metástasis.

En la Tabla 8.5 se resumen las características radiográficas y anatomopatológicas ele-

mentales, la clasificación TNM recomendada y la visión conceptual de los cuatro
patrones del cáncer de pulmón con afectación múltiple.

CUANTIFICACIÓN DE LA AFECTACIÓN GANGLIONAR

El grado de afectación ganglionar tiene repercusión pronóstica. Para la séptima edi-

ción de la clasificación TNM del cáncer de pulmón, la cuantificación de la afectación
ganglionar se basó en la cantidad de zonas ganglionares afectadas.7 Para la octava
edición, se basa en la cantidad de estaciones ganglionares afectadas.8 Ambos criterios
separan grupos de tumores que presentan diferencias estadísticamente significativas,
pero los dos se basan en hallazgos anatomopatológicos de la pieza de linfadenectomía
que no podían validarse en la estadificación clínica. La Asociación Internacional para
el Estudio del Cáncer de Pulmón (International Association for the Study of Lung
Cancer, IASLC) recomienda cuantificar la afectación ganglionar en la estadificación
anatomopatológica porque permite afinar el pronóstico posquirúrgico y facilita la
toma de decisiones sobre tratamiento adyuvante, pero también recomienda intentar
la cuantificación durante la estadificación clínica con los medios disponibles. La sub-
clasificación ganglionar basada en la cantidad de estaciones ganglionares afectadas es
la siguiente:

• N1a: una sola estación N1

• N1b: más de una estación N1
• N2a1: una sola estación N2 sin afectación N1 (metástasis «skip»)
• N2a2: una sola estación N2 con afectación N1
• N2b: más de una estación N2

El pronóstico empeora a medida que aumenta la cantidad de estaciones ganglionares

afectadas, pero el pronóstico de N1b y N2a1 es el mismo.8
142 | PARTE II | CÁNCER DE PULMÓN

Bibliografía

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edition of the TNM classification. J Thorac Oncol. 2016;11(5):639–650.
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Boards; Multiple Pulmonary Sites Workgroup. The IASLC Lung Cancer Stag­
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from metastatic foci in patients with two lung tumors in the forthcoming
eighth edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol.
2016;11(5):651–665.
5. Detterbeck FC, Bolejack V, Arenberg DA, Crowley J, Donington JS, Franklin
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Multiple Pulmonary Sites Workgroup; Participating Institutions. The IASLC
Lung Cancer Staging Project: proposals for the classification of lung cancer with
separate tumor nodules in the forthcoming eighth edition of the TNM classifi-
cation for lung cancer. J Thorac Oncol. 2016;11(5):681–692.
6. Detterbeck FC, Marom EM, Arenberg DA, Franklin WA, Nicholson AG,
Travis WD, et al.; IASLC Staging and Prognostic Factors Committee; Advi-
sory Boards; Multiple Pulmonary Sites Workgroup. The IASLC Lung Cancer
Staging Project: proposals for the application of TNM staging rules to lung
cancer presenting as multiple nodules with ground glass or lepidic features or a
pneumonic-type of involvement in the forthcoming eighth edition of the TNM
classification. J Thorac Oncol. 2016;11(5):666–680.
 8 | Nuevas recomendaciones de la IASLC sobre localizaciones específicas | 143

7. Rusch VR, Crowley JJ, Giroux DJ, Goldstraw P, Im JG, Tsuboi M, et al.;
International Staging Committee; Cancer Research and Biostatistics; Obser-
vers to the Committee; Participating Institutions. The IASLC Lung Cancer
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2007;2(7):603–612.
8. Asamura H, Chansky K, Crowley J, Goldstraw P, Rusch VW, Vansteenkiste
JF, et al.; International Association for the Study of Lung Cancer Staging and
Prognostic Factors Committee, Advisory Board Members, and Participating
Institutions. The International Association for the Study of Lung Cancer Lung
Cancer Staging Project: proposals for the revisions of the N descriptors in the
forthcoming 8th edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac
Oncol. 2015;10(12):1675–1684.
 145

9
ATLAS DE ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER
DE PULMÓN
 146 | PARTE II | CÁNCER DE PULMÓN

T1a, T1b T1c

Tumor:
> 2 cm, ≤ 3 cm
Tumor:
≤ 1 cm

Se clasifican como T1 los tumores con

diseminación superficial de cualquier
Tumor: tamaño cuyo componente invasivo esté
> 1 cm, limitado a la pared bronquial y pueda
≤ 2 cm extenderse proximalmente hasta el bron-
quio principal
Tumor de ≤ 3 cm; cualquier invasión
broncoscópica asociada no debe exten-
derse proximalmente al bronquio lobar

Tumor en el bronquio principal

a < 2 cm de la carina (sin afectación
T2a T2b carínica) y/o asociado con atelectasia o
neumonitis obstructiva de todo el pulmón
Tumor:
> 3 cm, ≤ 4 cm

Tumor de ≤ 4 cm,
invasión de la
pleura visceral

El tumor afecta al
bronquio principal, sin
importar la distancia
a la carina pero sin
afectación carínica
Asociado con Tumor:
atelectasia o > 4 cm, ≤ 5cm (con o sin
neumonitis obstructiva
otros descriptores T2)
que se extiende hasta
la región hiliar, tanto
si afecta a parte del
pulmón como si afecta
al pulmón entero
Nota: Si el tumor se asocia con atelectasia o neumonitis, es una lesión T2a si la lesión tiene
≤ 4 cm o si no se puede medir el tamaño del tumor; y es T2b si la lesión tiene > 4 cm y ≤ 5 cm

Copyright © 2016 Dra. Aletta Ann Frazier.

 9 | Atlas de estadificación del cáncer
de pulmón | 147

T3 Invasión de la pared torácica, incluidos

los tumores de Pancoast sin invasión
de cuerpo vertebral ni del canal
raquídeo, atrapamiento de los vasos
Tumor: subclavios o afectación inequívoca
> 5 cm, ≤ de las ramas superiores del plexo
7 cm braquial (C8 o superior)

Invasión de
la pleura
parietal
Invasión del
nervio frénico
o del pericardio
parietal Nódulo/s tumoral/es
separado/s en el lóbulo
del tumor primario

T4

El tumor invade la tráquea y/o

El tumor invade la aorta y/o el
la vena cava superior u otro
nervio laríngeo recurrente
gran vaso

El tumor afecta a la carina

Tumor de > 7 cm

Invasión diafragmática

El tumor invade el esófago,

el mediastino o el corazón

Tumores de Pancoast con invasión Tumor acompañado de nódulos

de al menos una de las siguientes tumorales homolaterales separa-
estructuras: dos en un lóbulo distinto
- cuerpo vertebral o canal raquídeo
- plexo braquial (C8 o superior)
- vasos subclavios
 148 | PARTE II | CÁNCER DE PULMÓN

N0 N1 Metástasis en al menos
un ganglio homolateral
intrapulmonar/peribronquial/
hiliar, incluida la afectación
ganglionar por extensión directa

Ausencia de
metástasis
ganglionares
regionales

N2

Metástasis en al menos Metástasis en al menos

un ganglio linfático me- un ganglio linfático me-
diastínico o subcarínico diastínico o subcarínico
homolaterales, incluidas homolaterales asociadas
las metástasis «skip» sin con afectación N1
afectación N1

Copyright © 2016 Dra. Aletta Ann Frazier.

 9 | Atlas de estadificación del cáncer
de pulmón | 149

N3

Metástasis en al menos Metástasis en al menos un

un ganglio linfático ganglio linfático escaleno/
hiliar/mediastínico/ supraclavicular homolateral
escaleno/supraclavicular
contralateral
150 | PARTE II | CÁNCER DE PULMÓN

M1a

Nódulo/s tumoral/es
Tumor primario
separado/s contralateral/es

Derrame o nódulo/s
Derrame o nódulo/s maligno/s en el pericardio
maligno/s en la pleura M1b

Nota: Cuando el derrame pleural (o pericárdico)

no presenta células malignas después de varios
estudios microscópicos y el líquido no es
hemático ni es un exudado, debe excluirse como
descriptor para la estadificación.

Una sola metástasis

extratorácica

Hígado

Copyright © 2016 Dra. Aletta Ann Frazier.

 9 | Atlas de estadificación del cáncer
de pulmón | 151

M1b

Incluye la afectación de un
único ganglio linfático a
distancia (no regional)

M1c

Cerebro

Incluye la afectación de un
único ganglio linfático a
distancia (no regional)
Ganglios linfáticos

Hueso

Hígado Glándula suprarrenal

Parte III
MESOTELIOMA PLEURAL
 155

10
HISTORIA DE LA ESTADIFICACIÓN TNM EN EL
MESOTELIOMA PLEURAL MALIGNO
Valerie W. Rusch, Dorothy Giroux y Harvey I. Pass

PRIMEROS SISTEMAS DE ESTADIFICACIÓN DEL MESOTELIOMA

PLEURAL MALIGNO
A lo largo de los últimos 40 años se han propuesto diversos sistemas de estadificación
para el mesotelioma pleural maligno (MPM). Los sistemas anteriores al postulado
por el International Mesothelioma Interest Group (IMIG)1 eran imprecisos y no
eran empíricos. La clasificación propuesta por Butchart consistía en simples estadios,
no en un método basado en la evaluación del tumor primario, los ganglios y las me-
tástasis. El grado de afectación ganglionar y de invasión de la pared torácica no esta-
ba bien descrito.2 La clasificación de Mattson definía la presencia de tumor contrala-
teral como estadio II en lugar de estadio III y dejó de usarse.3 Chahinian fue el
primero en propugnar para el MPM un sistema de estadificación de tipo TNM que
tenía en cuenta parámetros como la afectación ganglionar locorregional, las localiza-
ciones concretas invadidas por el tumor y el grado de invasión.4

ORÍGENES DEL SISTEMA DE ESTADIFICACIÓN DEL INTERNATIONAL

MESOTHELIOMA INTEREST GROUP (IMIG)

En 1994, en un taller copatrocinado por la International Association for the Study

of Lung Cancer (IASLC) y el International Mesothelioma Interest Group (IMIG),
los investigadores implicados en el MPM analizaron las bases públicas de datos qui-
rúrgicos y los pequeños ensayos clínicos disponibles sobre esta enfermedad. Con los
resultados se creó un sistema de tipo TNM susceptible de emplearse para la estadifi-
156 | PARTE III | MESOTELIOMA PLEURAL

cación clínica y anatomopatológica del MPM.5 Una de las características importan-

tes del sistema de estadificación del IMIG era que, siguiendo la idea de Boutin,6 los
pacientes con tumores incipientes quedaban separados en función del grado y la
profundidad de la afectación pleural. La Union for International Cancer Control
(UICC) y el American Joint Committee on Cancer (AJCC) aceptaron el sistema de
estadificación del IMIG como primer sistema internacional para el MPM en las
ediciones sexta y séptima de sus respectivos manuales de estadificación. Poco después
de su adopción por el AJCC y la UICC, el sistema del IMIG se validó en dos series
quirúrgicas de MPM, y a partir de ese momento se difundió su empleo en análisis
retrospectivos y en ensayos clínicos prospectivos.1,7

Sin embargo, hubo dudas sobre la validez de este sistema, porque había surgido sobre
todo de pequeñas series quirúrgicas retrospectivas y era difícil aplicarlo a la estadifi-
cación clínica de pacientes que no recibían tratamiento quirúrgico. Además, el com-
ponente ganglionar (N) no era empírico y simplemente se había tomado de la clasi-
ficación del cáncer de pulmón. En 1999, Sugarbaker y cols. propusieron como
alternativa el sistema de estadificación de Brigham, basado en el tumor primario, la
viabilidad de la resección y la afectación ganglionar.8 Sin embargo, también se trata-
ba de una clasificación de origen quirúrgico e incluía factores ajenos al grado de
afectación anatómica del tumor. En 2010 se publicó una reevaluación del sistema de
Brigham, realizada en un solo centro, que estudió las características anatomopatoló-
gicas y analizó las correlaciones con la evolución clínica en 354 pacientes con MPM
epitelioide sometidos a una neumonectomía extrapleural (NE).9 Los criterios de cla-
sificación T se ajustaron en función de la situación de los márgenes (negativos para
T1) y apenas concordaban con el sistema del IMIG en lo referente a la clasificación
de T4. Se agruparon en el estadio I las afectaciones de la cadena ganglionar mamaria
interna y de la estación mediastínica inferior, puesto que se asociaban con una super-
vivencia significativamente más prolongada que la observada en casos de afectación
de los ganglios linfáticos mediastínicos superiores (que se agruparon en los estadios
II, III o IV). Estos análisis suscitaron la cuestión de si los pacientes sometidos a re-
secciones distintas de la NE y los pacientes con histología tumoral no epitelioide
debían estadificarse aparte. Se hizo evidente que para cimentar los cambios en el
sistema de estadificación de esta enfermedad rara había que contar con una gran base
de datos internacional de estadificación.

LA PRIMERA BASE DE DATOS DE LA IASLC SOBRE EL

MESOTELIOMA PLEURAL MALIGNO

Tomando como referencia las actualizaciones del sistema de estadificación del cáncer
de pulmón que la International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC)
 10 | Historia de la estadificación TNM en el mesotelioma pleural maligno | 157

propuso para la séptima edición de los manuales de la Union for International Can-
cer Control (UICC) y el American Joint Committee on Cancer (AJCC), la IASLC
(en colaboración con miembros del International Mesothelioma Interest Group,
IMIG) se propuso desarrollar una gran base de datos internacional. Se comenzó pi-
diendo datos a cirujanos de todo el mundo que tenían una experiencia demostrada
en la atención de pacientes con MPM. Estos datos se remitieron al Cancer Research
and Biostatistics (CRAB), un centro de estadística ubicado en Seattle (Washington,
Estados Unidos). Tras la revisión de cada base de datos institucional se determinaron
los elementos comunes de información y el primer período de análisis fue el transcu-
rrido entre 1995 y 2009. El proyecto comenzó en 2009 durante el taller de la Inter-
national Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) sobre avances en el
mesotelioma, momento que se aprovechó para elaborar un «libro blanco» con defini-
ciones comunes para sistematizar la cirugía en el mesotelioma con el fin de estanda-
rizar la descripción de las intervenciones quirúrgicas citorreductoras. Puesto que di-
cho «libro blanco» se formuló en paralelo al registro retrospectivo, las intervenciones
quirúrgicas consignadas en la base de datos original se clasificaron solo como opera-
ciones de intención paliativa o curativa. Las primeras incluían la exploración sin re-
sección y la pleurectomía paliativa (es decir, parcial), mientras que las últimas eran la
neumonectomía extrapleural (NE), la pleurectomía/decorticación (P/D) para la re-
sección de todos los tumores macroscópicos y la P/D combinada con la resección
pulmonar anatómica distinta de la neumonectomía. Se remitieron los datos de 3.101
pacientes de quince centros de cuatro continentes, que se publicaron en 2012.10
Dado que no se contaba con estadificación clínica (cTNM) y anatomopatológica
(pTNM) para todos ellos, en 2.316 pacientes se combinaron los datos de cTNM y
pTNM con el ánimo de indicar la estadificación «ideal» (bTNM) que mencionan las
guías del American Joint Committee on Cancer (AJCC) y la Union for International
Cancer Control (UICC). La mayoría de los pacientes (64,5%) habían sido someti-
dos a intervenciones con intención curativa, y aproximadamente a la mitad se les
había hecho una NE. Aunque los datos de supervivencia general avalaban en gran
medida que se siguiera usando el sistema original de estadificación del International
Mesothelioma Interest Group (IMIG), se detectaron varios aspectos importantes
susceptibles de mejora. Los resultados principales de los análisis fueron que: 1) la
correlación entre las estadificaciones cTNM y pTNM fue escasa, sobre todo en los
estadios clínicos I y II, lo que implica la necesidad de mejorar los métodos de estadi-
ficación clínica; 2) las agrupaciones en estadios clasificaban bien a los pacientes según
su mediana de supervivencia, pero para revisar las categorías T y N hacían falta datos
bastante más detallados; 3) la histología epitelioide se asoció con la mejor evolución,
y la sarcomatoide con la peor; 4) la supervivencia estaba muy influida por el tipo de
intervención quirúrgica -es decir, si era con intención curativa o paliativa (mediana
de supervivencia de 18 y 12 meses, respectivamente)- y por el empleo de tratamien-
to adyuvante; 5) los tumores de estadio I tratados mediante NE con intención cura-
158 | PARTE III | MESOTELIOMA PLEURAL

tiva se asociaron con una mediana de supervivencia de 40 meses, mientras que los
tratados mediante P/D (presumiblemente con intención curativa) se asociaron con
una mediana de supervivencia de 23 meses, aunque no se detectaron diferencias en
la supervivencia de los pacientes sometidos a NE o P/D que tenían un tumor en es-
tadio avanzado. En los análisis multivariantes se determinaron factores independien-
tes que afectaban a la supervivencia, como el estadio general del tumor, la categoría
T, la categoría N, la histología del tumor, el sexo del paciente, su edad y el tipo de
operación, pero no se detectaron diferencias significativas de supervivencia entre los
estadios I y II, lo que pone de relieve la necesidad de revisar esas categorías de estadio.

El «libro blanco», publicado en 2011, constituyó una estrategia premeditada para

abordar en el futuro los problemas de la clasificación en pacientes sometidos a técni-
cas citorreductoras.11 Las definiciones por intervención surgieron a partir de una ci-
berencuesta realizada a 62 cirujanos con experiencia en MPM procedentes de 39
centros médicos de 14 países. A raíz del «libro blanco», el Comité Internacional de
Estadificación de la International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC)
recomendó que por NE se entendiera la resección completa del tumor macroscópico
mediante la extirpación de toda la pleura y el pulmón, con o sin resección del peri-
cardio y el diafragma; que por P/D se entendiera la extirpación de todo el tumor
macroscópico que afecte a la pleura parietal y visceral; y que por P/D «extendida»
(PDE) se entendiera la pleurectomía parietal y visceral unida a la resección del dia-
fragma y/o el pericardio.

ANÁLISIS DE LAS VARIABLES PRONÓSTICAS COMPLEMENTARIAS

DE LA PRIMERA BASE DE DATOS DE LA IASLC SOBRE EL MPM
La base de datos contenía información de variables clínicas complementarias para el
MPM, como el uso de quimioterapia o radioterapia en algún momento (tratamiento
adyuvante), los antecedentes de tabaquismo, los antecedentes de exposición al
amianto, los antecedentes de pérdida ponderal (clasificada como más del 5% o me-
nos del 5% en los seis meses anteriores), el estado funcional del Eastern Cooperative
Oncology Group (ECOG), el dolor torácico y la disnea. Los parámetros de análisis
clínicos disponibles eran la hemoglobina y los recuentos leucocitario y de plaquetas.
Se pudieron aprovechar los datos de 2.141 pacientes con estadificación TNM ideal
(anatomopatológica con o sin estadificación clínica) para desarrollar modelos pro-
nósticos en tres casos hipotéticos: pacientes sometidos a cirugía citorreductora (caso
A), pacientes con TNM exclusivamente clínica (caso B) y pacientes recién diagnosti-
cados para los cuales apenas hay datos (caso C).12 Estos modelos pronósticos se defi-
nieron por casos. Caso A: estadificación anatomopatológica (ideal), histología, sexo,
edad, tipo de cirugía, tratamiento adyuvante, recuento leucocitario (≥ 15,5 x 103 o
 10 | Historia de la estadificación TNM en el mesotelioma pleural maligno | 159

no) y plaquetas (≥ 400.000 o no) (n = 550). Caso B: estadificación clínica, histolo-

gía, sexo, edad, tipo de cirugía, tratamiento adyuvante, recuento leucocitario, he-
moglobina (< 14,6 o no) y plaquetas (n = 627). Caso C: histología, sexo, edad, re-
cuento leucocitario, hemoglobina y plaquetas (n = 906).

LA SEGUNDA BASE DE DATOS DE LA IASLC SOBRE EL MPM

Para planificar las octavas ediciones de los sistemas de estadificación del AJCC y la
UICC se creó una nueva base de datos de la International Association for the Study
of Lung Cancer (IASLC) sobre el MPM capaz de abordar las polémicas suscitadas a
raíz del primer análisis. Esta segunda base de datos se puso en marcha en julio de
2013, contenía información más pormenorizada sobre los descriptores T, N y M y
recurría a un sistema de captura electrónica de datos desarrollado en el CRAB. Se
reclutaron más investigadores capaces de aportar datos válidos sobre pacientes con
estadificación clínica que no habían recibido tratamiento quirúrgico. Al cierre del
plazo de envío de datos (junio de 2014) se habían recibido 3.519 casos de MPM
procedentes de veintinueve centros de cuatro continentes, de los cuales se consideró
—tras una depuración de los datos— que 2.460 eran aptos para el análisis. Se acep-
taron casos de cierto tiempo atrás, hasta de 1995, siempre y cuando sus datos cum-
plieran los estándares de calidad, pero la mayoría de los pacientes se diagnosticaron
entre los años 2000 y 2013. Se excluyeron los casos diagnosticados después del 30 de
junio de 2013 y los análisis se hicieron a finales de 2014, de modo que el seguimien-
to potencial mínimo fuera de 18 meses. Los análisis de esta segunda base de datos de
la International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) son el fundamen-
to de las modificaciones efectuadas en las categorías de TNM y las agrupaciones por
estadios que aparecen en las octavas ediciones de los sistemas de estadificación del
American Joint Committee on Cancer (AJCC) y la Union for International Cancer
Control (UICC) para el MPM.

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8. Sugarbaker DJ, Flores RM, Jaklitsch MT, Richards WG, Strauss GM, Corson
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mine postoperative long-term survival in trimodality therapy of malignant
pleural mesothelioma: results in 183 patients. J Thorac Cardiovasc Surg.
1999;117(1):54–65.
9. Richards WG, Godleski JJ, Yeap BY, Corson JM, Chirieac LR, Zellos L, et al.
Proposed adjustments to pathologic staging of epithelial malignant pleural me-
sothelioma based on analysis of 354 cases. Cancer. 2010;116(6):1510–1517.
10. Rusch VW, Giroux D, Kennedy C, Ruffini E, Cangir AK, Rice D, et al.;
IASLC Staging Committee. Initial analysis of the International Associa-
tion for the Study of Lung Cancer Mesothelioma database. J Thorac Oncol.
2012;7(11):1631–1639.
11. Rice D, Rusch V, Pass H, Asamura H, Nakano T, Edwards J, et al.; Internatio-
nal Association for the Study of Lung Cancer International Staging Committee
and the International Mesothelioma Interest Group. Recommendations for uni-
form definitions of surgical techniques for malignant pleural mesothelioma: a
consensus report of the International Association for the Study of Lung Cancer
International Staging Committee and the International Mesothelioma Interest
Group. J Thorac Oncol. 2011;6(8):1304–1312.
12. Pass HI, Giroux D, Kennedy C, Ruffini E, Cangir AK, Rice D, et al.; IASLC
Staging Committee and Participating Institutions. Supplementary prognostic
variables for pleural mesothelioma: a report from the IASLC Staging Commit-
tee. J Thorac Oncol. 2014;9(6):856–864.
Reconocimiento: Se incluye con la autorización de la Union for
International Cancer Control (UICC; Ginebra, Suiza). La fuente
original de este material es la obra de Brierley J. B., Gospoda-
rowicz M. K. y Wittekind Ch. (eds.) TNM Classification of Malig-
nant Tumours de la UICC, octava edición (2017), publicada por
John Wiley & Sons, Ltd., www.wiley.com.
 163

11
OCTAVA EDICIÓN DE LA CLASIFICACIÓN TNM
PARA EL MESOTELIOMA PLEURAL

OBSERVACIONES PRELIMINARES

La clasificación es aplicable al mesotelioma maligno de la pleura. Cada localización

se describe bajo los siguientes epígrafes:

• Normas de clasificación, con los procedimientos de evaluación de las categorías

T, N y M; se pueden emplear otros métodos cuando aumenten la exactitud de
la evaluación antes del tratamiento
• Sublocalizaciones anatómicas, cuando corresponda
• Definición de los ganglios linfáticos regionales
• Clasificación TNM (clínica)
• Clasificación pTNM (anatomopatológica)
• Estadio
• Matriz de factores pronósticos

GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES

Los ganglios linfáticos regionales se ubican desde la región supraclavicular hasta el

diafragma. La extensión directa del tumor primario a los ganglios linfáticos se clasi-
fica como metástasis ganglionar.
164 | PARTE III | MESOTELIOMA PLEURAL

MESOTELIOMA PLEURAL
(CIE-O C38.4)
NORMAS DE CLASIFICACIÓN
La clasificación es aplicable únicamente al mesotelioma maligno de la pleura. Debe
haber confirmación histológica de la enfermedad.

Las modificaciones de esta edición con respecto a la séptima se hicieron atendiendo

las recomendaciones del proyecto de estadificación de la Asociación Internacional
para el Estudio del Cáncer de Pulmón (IASLC).1-5

A continuación se indican los procedimientos de evaluación de las categorías T, N y M:

Categorías T Exploración física, radiodiagnóstico, endoscopia y/o exploración

quirúrgica
Categorías N Exploración física, radiodiagnóstico, endoscopia y/o exploración
quirúrgica
Categorías M Exploración física, radiodiagnóstico y/o exploración quirúrgica

GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES

Los ganglios linfáticos regionales son los intratorácicos, los de la cadena mamaria
interna, los escalenos y los supraclaviculares.

CLASIFICACIÓN TNM (CLÍNICA)

T: Tumor primario

TX No se puede evaluar el tumor primario.

T0 Ausencia de evidencia de tumor primario.

El tumor afecta solo a la pleura parietal o visceral homolateral, con o sin afectación
T1
de la pleura visceral, mediastínica o diafragmática.

El tumor afecta a la pleura homolateral (parietal o visceral) y además hay al menos

uno de los siguientes criterios:
T2
• invasión del músculo diafragmático
• invasión del parénquima pulmonar
 11 | Octava edición de la clasificación TNM para el mesotelioma pleural | 165

El tumor afecta a la pleura homolateral (parietal o visceral) y además hay al menos

uno de los siguientes criterios:
• invasión de la fascia endotorácica
T3
• invasión de la grasa mediastínica
• foco tumoral aislado que invade tejidos blandos de la pared torácica
• afectación no transmural del pericardio

El tumor afecta a la pleura homolateral (parietal o visceral) y además hay al menos

uno de los siguientes criterios:

• pared torácica, con o sin destrucción costal asociada (difusa o multifocal)

• peritoneo (por extensión transdiafragmática directa)
T4 • pleura contralateral
• órganos mediastínicos (esófago, tráquea, corazón o grandes vasos)
• vértebras, foramen intervertebral, médula espinal
• superficie interna del pericardio (invasión transmural con o sin derrame
pericárdico)

N: Ganglios linfáticos regionales

NX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales

N0 Ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales

Metástasis en los ganglios linfáticos intratorácicos (broncopulmonares, hiliares,

subcarínicos, paratraqueales, aortopulmonares, paraesofágicos, peridiafragmáticos,
N1
de la grasa pericárdica, intercostales y de la cadena mamaria interna)
homolaterales

Metástasis en los ganglios linfáticos intratorácicos contralaterales. Metástasis en

N2 los ganglios linfáticos supraclaviculares homolaterales o contralaterales

M: Metástasis a distancia

M0 Ausencia de metástasis a distancia

M1 Presencia de metástasis a distancia

166 | PARTE III | MESOTELIOMA PLEURAL

CLASIFICACIÓN PTNM (ANATOMOPATOLÓGICA)

Las categorías pT y pN se corresponden con las categorías T y N. En la página 64 se
aborda la categoría pM.

ESTADIOS DEL MESOTELIOMA PLEURAL

Estadio IA T1 N0 N0

Estadio IB T2, T3 N0 M0

Estadio II T1, T2 N1

Estadio IIIA T3 N1 M0

Estadio IIIB T1 T2, T3 N2 M0

T4 Cualquier N M0

Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1

Bibliografía

1. Rusch VW, Giroux D, Kennedy C, Ruffini E, Cangir AK, Rice D, et al.;

IASLC Staging Committee. Initial analysis of the International Associa-
tion for the Study of Lung Cancer Mesothelioma database. J Thorac Oncol.
2012;7(11):1631–1639.
2. Pass H, Giroux D, Kennedy C, Ruffini E, Cangir AK, Rice D, et al.; IASLC
Staging and Prognostic Factors Committee, Advisory Boards and Partici-
pating Institutions. The IASLC Mesothelioma Staging Project: improving
staging of a rare disease through international participation. J Thorac Oncol.
2016;11(12):2082–2088.
3. Nowak AK, Chansky K, Rice DC, Pass HI, Kindler HL, Shemanski L, et al.;
Staging and Prognostic Factors Committee, Advisory Boards and Participating
Institutions. The IASLC Mesothelioma Staging Project: proposals for revisions
of the T descriptors in the forthcoming eighth edition of the TNM classifica-
tion for mesothelioma. J Thorac Oncol. 2016;11(12):2089–2099.
4. Rice D, Chansky K, Nowak A, Pass H, Kindler H, Shemanski L, et al.; Meso-
thelioma Domain of the IASLC Staging and Prognostic Factors Committee, ad-
visory boards and participating institutions. The IASLC Mesothelioma Staging
 11 | Octava edición de la clasificación TNM para el mesotelioma pleural | 167

Project: proposals for revisions of the N descriptors in the forthcoming eighth

edition of the TNM classification for pleural mesothelioma. J Thorac Oncol.
2016;11(12):2100–2111.
5. Rusch VW, Chansky K, Kindler HL, Nowak AK, Pass HI, Rice DC, et al.;
IASLC Staging and Prognostic Factors Committee, advisory boards and parti-
cipating institutions. The IASLC Mesothelioma Staging Project: proposals for
the M descriptors and for the revision of the TNM stage groupings in the forth-
coming (eighth) edition of the TNM classification for mesothelioma. J Thorac
Oncol. 2016;11(12):2112–2119.
Nota del editor ejecutivo: Este capítulo se reimprime de la obra
de Wittekind Ch., Compton C. C., Brierley J. y Sobin L. H. (eds.)
titulada UICC TNM Supplement A Commentary on Uniform Use,
cuarta edición, John Wiley & Sons, Ltd., Oxford, 2012. En los
casos pertinentes se ha actualizado el texto conforme a la octava
edición de la clasificación TNM del mesotelioma pleural maligno.
 169

12
NOTAS ACLARATORIAS PARA LOCALIZACIONES
ESPECÍFICAS EN EL MESOTELIOMA PLEURAL

Con respecto a la sexta edición, se han hecho modificaciones en la clasificación TNM

del mesotelioma pleural maligno a raíz de los análisis de la base de datos de la IASLC
para este cáncer.1-4

1. El sistema de estadificación solo es aplicable al mesotelioma pleural maligno.

2. Los ganglios linfáticos regionales son los de las cadenas mamarias internas, los
intratorácicos, los escalenos y los supraclaviculares.

El tumor está limitado a la pleura homolateral parietal ± visceral ± mediastínica ±

T1
diafragmática

El tumor afecta a todas las superficies pleurales homolaterales (parietal,

mediastínica, diafragmática y visceral) y presenta al menos uno de los siguientes
criterios:
T2
• afectación del músculo diafragmático
• el tumor excede la pleura visceral y se extiende al parénquima pulmonar
subyacente

Describe un tumor localmente avanzado pero potencialmente resecable

El tumor afecta todas las superficies pleurales homolaterales (parietal, mediastínica,
diafragmática y visceral) y presenta al menos uno de los siguientes criterios:
• afectación de la fascia endotorácica
T3
• extensión a la grasa mediastínica
• foco tumoral aislado, completamente resecable, que se extiende a los tejidos
blandos de la pared torácica
• afectación no transmural del pericardio
170 | PARTE III | MESOTELIOMA PLEURAL

Describe un tumor localmente avanzado pero técnicamente irresecable

El tumor afecta todas las superficies pleurales homolaterales (parietal, mediastínica,
diafragmática y visceral) y presenta al menos uno de los siguientes criterios:
• extensión difusa o masas multifocales tumorales en la pared torácica, con o sin
destrucción costal
T4 • extensión transdiafragmática directa del tumor al peritoneo
• extensión directa del tumor a la pleura contralateral
• extensión directa del tumor a órganos mediastínicos
• extensión directa del tumor a la columna vertebral
• el tumor se extiende hasta llegar a la superficie interna del pericardio, con o sin
derrame pericárdico, o afecta al miocardio

Ganglios linfáticos intratorácicos (broncopulmonares, hiliares, subcarínicos,

N1 paratraqueales, aortopulmonares, paraesofágicos, peridiafragmáticos, pericárdicos,
intercostales y mamarios internos) homolaterales

Ganglios intratorácicos contralaterales

N2
Metástasis en los ganglios linfáticos supraclaviculares homolaterales o contralaterales

Bibliografía
1. Pass H, Giroux D, Kennedy C, Ruffini E, Cangir AK, Rice D, et al.; IASLC
Staging and Prognostic Factors Committee, Advisory Boards and Partici-
pating Institutions. The IASLC Mesothelioma Staging Project: improving
staging of a rare disease through international participation. J Thorac Oncol.
2016;11(12):2082–2088.
2. Nowak AK, Chansky K, Rice DC, Pass HI, Kindler HL, Shemanski L, et al.;
Staging and Prognostic Factors Committee, Advisory Boards and Participating
Institutions. The IASLC Mesothelioma Staging Project: proposals for revisions
of the T descriptors in the forthcoming eighth edition of the TNM classifica-
tion for mesothelioma. J Thorac Oncol. 2016;11(12):2089–2099.
3. Rice D, Chansky K, Nowak A, Pass H, Kindler H, Shemanski L, et al.; Meso-
thelioma Domain of the IASLC Staging and Prognostic Factors Committee, ad-
visory boards and participating institutions. The IASLC Mesothelioma Staging
Project: proposals for revisions of the N descriptors in the forthcoming eighth
edition of the TNM classification for pleural mesothelioma. J Thorac Oncol.
2016;11(12):2100–2111.
4. Rusch VW, Chansky K, Kindler HL, Nowak AK, Pass HI, Rice DC, et al.;
IASLC Staging and Prognostic Factors Committee, advisory boards and parti-
cipating institutions. The IASLC Mesothelioma Staging Project: proposals for
the M descriptors and for the revision of the TNM stage groupings in the forth-
coming (eighth) edition of the TNM classification for mesothelioma. J Thorac
Oncol. 2016;11(12):2112–2119.
Nota del editor ejecutivo: Este capítulo se reimprime de la obra
de Wittekind Ch., Compton C. C., Brierley J. y Sobin L. H. (eds.)
titulada UICC TNM Supplement A Commentary on Uniform Use,
cuarta edición, John Wiley & Sons, Ltd., Oxford, 2012. En los
casos pertinentes se ha actualizado el texto conforme a la octava
edición de la clasificación TNM del mesotelioma pleural maligno.
 173

13
RECOMENDACIONES SOBRE LAS CATEGORÍAS PT
Y PN EN LOCALIZACIONES ESPECÍFICAS

PT: TUMOR PRIMARIO

pT3 o inferior
En el estudio anatomopatológico del mesotelioma no se observa tumor macroscópico
en los márgenes de la resección (con o sin afectación microscópica).

pT4
Confirmación microscópica de afectación de las superficies pleurales homolaterales y
al menos uno de los siguientes criterios:

• extensión difusa o masas multifocales tumorales en la pared torácica, con o sin

destrucción costal
• extensión transdiafragmática directa del tumor al peritoneo
• extensión directa del tumor a la pleura contralateral
• extensión directa del tumor a órganos mediastínicos
• extensión directa del tumor a la columna vertebral
• el tumor se extiende hasta llegar a la superficie interna del pericardio, con o sin
derrame pericárdico; o el tumor afecta al miocardio

PN: GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES

pN1
Confirmación microscópica de metástasis en ganglios linfáticos intratorácicos (bron-
copulmonares, hiliares, subcarínicos, paratraqueales, aortopulmonares, paraesofági-
174 | PARTE III | MESOTELIOMA PLEURAL

cos, peridiafragmáticos, pericárdicos, intercostales y de la cadena mamaria interna)

homolaterales.

pN2
Confirmación microscópica de metástasis en ganglios linfáticos intratorácicos con-
tralaterales. Metástasis en los ganglios linfáticos supraclaviculares homolaterales o
contralaterales.

Bibliografía
1. Nowak AK, Chansky K, Rice DC, Pass HI, Kindler HL, Shemanski L, et al.;
Staging and Prognostic Factors Committee, Advisory Boards and Participating
Institutions. The IASLC Mesothelioma Staging Project: proposals for revisions
of the T descriptors in the forthcoming eighth edition of the TNM classifica-
tion for mesothelioma. J Thorac Oncol. 2016;11(12):2089–2099.
2. Rice D, Chansky K, Nowak A, Pass H, Kindler H, Shemanski L, et al.; Meso-
thelioma Domain of the IASLC Staging and Prognostic Factors Committee, ad-
visory boards and participating institutions. The IASLC Mesothelioma Staging
Project: proposals for revisions of the N descriptors in the forthcoming eighth
edition of the TNM classification for pleural mesothelioma. J Thorac Oncol.
2016;11(12):2100–2111.
 175

14
ATLAS DE ESTADIFICACIÓN DEL MESOTELIOMA
PLEURAL
 176 | PARTE III | MESOTELIOMA PLEURAL

T1 T2

Afecta solo a la pleura Afecta a la pleura homolateral e

parietal o visceral invade el pulmón y/o el músculo
homolateral diafragmático

T3 T4

Afecta a la pleura Afecta a la pleura

homolateral, con invasión homolateral con invasión
de la fascia endotorácica, la difusa multifocal de la
pared torácica (foco aislado pared torácica; invasión
y resecable que se extiende de la pleura contralateral,
a tejido blando) y la grasa el peritoneo, órganos
mediastínica, y/o invasión mediastínicos y la
no transmural del pericardio columna vertebral; e
invasión transmural del
pericardio (con o sin
derrame pericárdico) y/o el
miocardio

Copyright © 2016 Dra. Aletta Ann Frazier.

 14 | Atlas de estadificación del mesotelioma pleural | 177

N1

Metástasis en los
ganglios linfáticos
intratorácicos
(broncopulmonares,
hiliares, subcarínicos,
paratraqueales,
aortopulmonares,
paraesofágicos,
peridiafragmáticos,
pericárdicos, intercostales
y mamarios internos)
homolaterales

N2

Metástasis en los ganglios

linfáticos supraclaviculares
homolaterales o contralaterales

Metástasis en los ganglios

linfáticos intratorácicos
contralaterales
Parte IV
NEOPLASIAS TÍMICAS
 181

15
HISTORIA DE LA ESTADIFICACIÓN TNM EN LAS
NEOPLASIAS TÍMICAS
Frank Detterbeck y Pier Luigi Filosso

HISTORIA DE LA CLASIFICACIÓN DE LOS ESTADIOS

EN LAS NEOPLASIAS TÍMICAS

Hasta la octava edición de la clasificación TNM de los tumores malignos no existía

ningún sistema oficial de estadificación de las neoplasias tímicas, aunque desde 1978
se han propuesto no menos de quince sistemas diferentes, tal como se resume en una
reciente revisión (Tabla 15.1).1 La mayoría de ellos se desarrollaron a partir de una
cantidad muy reducida de pacientes (entre 16 y 250), y en general no se evaluó en
una población independiente su capacidad de discriminación del pronóstico. Su gra-
do de aceptación y uso no ha sido generalizado.

El más sobresaliente lo desarrolló en 1981 el Dr. Akira Masaoka

(Figura 15.1),2 un gran experto clínico de las neoplasias tímicas.
Masaoka organizó la Japanese Association for Research in the
Thymus (JART), una entidad que ha tenido gran repercusión en
este campo y sigue generando aportaciones determinantes. El
sistema de estadificación de Masaoka se basaba fundamental-
mente en el grado de extensión macroscópica del tumor prima-
rio. La mayoría de los demás sistemas de clasificación son modi-
ficaciones expresas del sistema de Masaoka o bien lo toman
claramente como punto de partida. El sistema de Masaoka es Figura 15.1. 
uno de los pocos que se sometió a validación externa, en parti- Profesor Akira
cular en un estudio japonés con 1.320 pacientes.3 Masaoka (1930-2014).
182 | PARTE IV | NEOPLASIAS TÍMICAS

Varios sistemas incorporaron el grado de resección para la clasificación, como el sis-

tema de Verley-Hoffmann y el del Groupe d’Études des Tumeurs Thymiques de
Francia.4,5 Otros aspectos importantes de algunos sistemas son la inclusión de la
presencia de adherencia a estructuras contiguas5 o el tamaño del tumor y la cantidad
de estructuras invadidas.6 Moran y cols. consideraron que los tumores encapsulados
eran estadio 0.7 En 1991, Yamakawa adaptó el sistema de Masaoka para que fuera
una clasificación de tipo TNM.8 En general, los sistemas posteriores de tipo TNM
han consistido en modificaciones de este.1

Tabla 15.1. Resumen de los sistemas anteriores de estadificación de las neoplasias tímicas.

Sistema Año n Histotipo Característica principal

De tipo ajeno al sistema TNM

Bergh16 1978 43 Timoma Cápsula, invasión de otros órganos

Wilkins17 1979 103 Timoma Invasión pleural/pericárdica en estadio II

Masaoka2 1981 96 Timoma Invasión, ganglios / metástasis a distancia

Verley-
1985 200 Timoma Invasión macroscópica, R0-2
Hoffmann5

Invasión macroscópica, grado

GETT4 1991 67 Timoma
macroscópico de resección

Masaoka-
1994 79 Timoma Microscópico < macroscópico en estadio II
Koga18

Aclaración de ambigüedades del sistema

ITMIG9 2011 — Todos
de Masaoka-Koga

Tamaño y número de estructuras

Asamura6 2004 138 Todos
invadidas

Timoma en estadio 0; modificó a la baja

Moran7 2012 250 Timoma
los estadios del sistema de Masaoka

De tipo TNM

Definió la categoría N; estadios

Yamakawa8 1991 226 Todos
semejantes a los del sistema de Masaoka
 15 | Historia de la estadificación TNM en las neoplasias tímicas | 183

Sistema Año n Histotipo Característica principal

Gran influencia de la categoría N en el

Tsuchiya19 1994 16 CT
estadio

Nuevos tumores en estadio I (fusión de

OMS20 2004 — Todos
los «antiguos» estadios I y II)

Los estadios dependen del abordaje

Bedini21 2005 149 Todos
terapéutico

Redujo los grupos T1, 2 y N del sistema

Weissferdt22 2012 33 CT
de Yamakawa

IASLC-
2014 8.145 Todos
ITMIG12,14

GETT = Groupe d’Études des Tumeurs Thymiques; CT = carcinoma tímico; R0-2 = grado de resección

Los sistemas propuestos fueron adoptados en diversa medida por cada centro y re-
gión. Otro de los problemas fue que, por lo general, los sistemas carecían de defini-
ciones exhaustivas, lo que hizo que cada centro las interpretara a su manera a pesar
de estar empleando un mismo sistema de clasificación.9 La imposibilidad de comu-
nicar con claridad y de forma sistemática el grado de afectación anatómica de las
neoplasias tímicas debido a la falta de una nomenclatura uniforme entorpeció mu-
cho los avances. La necesidad de contar con un sistema oficial de clasificación de los
estadios que estuviera avalado por el American Joint Committee on Cancer (AJCC)
y la Union for International Cancer Control (UICC) fue haciéndose cada vez más
evidente conforme empezaron a surgir proyectos cooperativos para fomentar la in-
vestigación sobre las neoplasias tímicas.

EL PROYECTO DE CLASIFICACIÓN DE LOS ESTADIOS

DE LA IASLC Y EL ITMIG

Estructura del proyecto

El International Thymic Malignancies Interest Group (ITMIG) y la Asociación Inter-
nacional para el Estudio del Cáncer de Pulmón (IASLC) se pusieron a la tarea, por
separado pero simultáneamente, de abordar la necesidad de contar con un sistema
uniforme de clasificación de los estadios de las neoplasias tímicas. Pronto se convirtió
en un proyecto común en el que el ITMIG aportaba la cooperación de clínicos de todo
184 | PARTE IV | NEOPLASIAS TÍMICAS

el mundo que trabajan en este campo y la IASLC aportaba la financiación y el conoci-

miento adquirido tras haber realizado un proyecto semejante para el cáncer de pulmón.
En 2010 se creó un Área de Neoplasias Tímicas en el Comité de Estadificación y Fac-
tores Pronósticos de la IASLC (TD-SPFC) junto con un consejo asesor de este tipo de
neoplasias (Tabla 15.2). Se trata de un comité internacional multidisciplinario integra-
do por líderes reconocidos en este campo. El AJCC y la UICC respaldaron esta inicia-
tiva para promover propuestas de clasificación de las neoplasias tímicas, que se incor-
porarán a la octava edición de la clasificación TNM. Se incorporó al proyecto como
colaborador el Cancer Research and Biostatistics (CRAB) en el ámbito estadístico.

Tabla 15.2. Miembros del Área de Cánceres Tímicos y del Consejo Asesor sobre Cánceres Tímicos
del Comité de Estadificación y Factores Pronósticos de la IASLC.

Nombre Especialidad Centro Ubicación

Frank Detterbeck, New Haven, Estados
Cirugía torácica Universidad de Yale
presidente Unidos

Hisao Asamura Cirugía torácica Universidad de Keio Tokio, Japón

Cancer Research
John Crowley Bioestadística Seattle, Estados Unidos
and Biostatistics

Oncología
Conrad Falkson Queen’s University Ontario, Canadá
radioterápica

Universidad de
Pier Luigi Filosso Cirugía torácica Turín, Italia
Turín

Giuseppe Oncología National Cancer Bethesda, Estados

Giaccone médica Institute Unidos

Cancer Research
Dorothy Giroux Bioestadística Seattle, Estados Unidos
and Biostatistics

Sloan Kettering Nueva York, Estados

James Huang Cirugía torácica
Cancer Center Unidos

Centro Médico
Jhingook Kim Cirugía torácica Seúl, Corea del Sur
Samsung

Universidad de
Kazuya Kondo Cirugía torácica Tokushima, Japón
Tokushima
 15 | Historia de la estadificación TNM en las neoplasias tímicas | 185

Nombre Especialidad Centro Ubicación

Marco Lucchi Cirugía torácica Universidad de Pisa Pisa, Italia

Instituto Nacional
Anatomía
Mirella Marino del Cáncer Reina Roma, Italia
patológica
Elena

MD Anderson Houston, Estados

Edith Marom Radiología
Cancer Center Unidos

Cancer Research
Alan Mitchell Bioestadística Seattle, Estados Unidos
and Biostatistics

Andrew Anatomía Royal Brompton

Londres, Reino Unido
Nicholson patológica Hospital

Meinoshin Universidad
Cirugía torácica Osaka, Japón
Okumura de Osaka

El TD-SPFC estableció una serie de principios rectores: el sistema debía abordar úni-
camente el grado de afectación anatómica, debía servir para todos los tipos de neopla-
sias tímicas, debía permitir la estadificación tanto clínica como anatomopatológica y
debía ser de tipo TNM.10 El proceso consistiría en un análisis de datos mundiales
centrado en las recidivas (en el caso de los tumores sometidos a resección completa de
los casos menos avanzados) y en la supervivencia general, cualquiera que fuera el tipo
de resección (en los casos más avanzados). El comité admitió que el pronóstico es mul-
tifactorial y no solo se ve influido por el grado de afectación anatómica, sino también
por factores y características del paciente, por el tratamiento recibido y quizá por la
región geográfica y el marco cronológico. Por ello, para que pudiera considerarse una
forma válida de categorizar las cohortes de tumores, el sistema de clasificación debía
tener una capacidad de discriminación sistemática de los subgrupos y mantener la rele-
vancia cuando se hacen ajustes en función de otros factores pronósticos. Además, de-
bían tenerse presentes otras consideraciones prácticas y la semejanza con la clasificación
de los estadios del cáncer de pulmón, sobre todo porque la escasa frecuencia de las
neoplasias tímicas impone limitaciones a los análisis estadísticos.

El TD-SPFC propuso crear una base de datos para analizarla. El comité creó subgrupos
dedicados a aspectos específicos (sistemas de clasificación propuestos con anterioridad,
componentes T, N y M, tamaño y estadificación clínica). Los hallazgos y las considera-
ciones se debatieron en una serie de teleconferencias mensuales y reuniones presencia-
les periódicas celebradas entre 2013 y 2014. Las propuestas que fueron surgiendo se
consultaron con los miembros del ITMIG y con todo el SPFC (es decir, para todas las
186 | PARTE IV | NEOPLASIAS TÍMICAS

neoplasias malignas torácicas). Las propuestas finales se publicaron en 201411-14 para

que pudieran ser revisadas por la comunidad médica general y finalmente fueron acep-
tadas por el AJCC y la UICC para la octava edición de los manuales.

Creación de la base de datos

El ITMIG desarrolló la infraestructura de una base de datos mundial destinada pri-
mordialmente a crear un sistema de clasificación por estadios.15 Se recopilaron con
rapidez 6.097 casos (tras la depuración pertinente), lo que supone un fiel reflejo de
la cultura de colaboración internacional que representa el ITMIG. El JART aportó
otros 2.897 casos de su base de datos. Estos 8.994 casos de setenta y siete centros de
dieciséis países se enviaron al CRAB para su análisis. La European Society of Thora-
cic Surgeons (ESTS) remitió otros 1.814 casos directamente al CRAB, con lo que se
recopilaron en total 10.808 casos de neoplasias tímicas, procedentes de 105 centros
de todo el mundo. Se excluyeron 2.663 casos (debido a falta de variables, errores en
las fechas, tratamiento inicial anterior a 1990 y ausencia de otros datos), con lo que
quedaron 8.145 para analizar.14

El diagnóstico de la mayoría (80%) de los pacientes se había hecho entre 2000 y

2010, y la mayoría (76%) habían sido sometidos a una resección quirúrgica (Figura
15.2). Se conocía la situación de supervivencia de todos los casos, la de recidiva en el
58% (4.732) y la de resección en el 95% (7.726) de los casos. Se conocía el estadio
anatomopatológico del 99% (8.084) y el estadio clínico del 64% (5.232), mientras
que de las estructuras afectadas se tenía información específica en el 88% (7.197) y
el tamaño unidimensional se conocía en el 79% (6.441), pero había pocos datos so-
bre características más detalladas.14

Análisis y elaboración de propuestas para la clasificación por

estadios
El grupo de estadística del CRAB efectuó un análisis exhaustivo que dio lugar a cerca de
500 gráficas, en las que se ilustraban los resultados clínicos en función de un gran núme-
ro de características anatómicas para los diversos grupos y subgrupos. La invasión de
estructuras contiguas por el tumor primario se agrupó en varios «niveles». Se consideró
que el tumor quedaba en una categoría T determinada si estaba afectada al menos una
estructura anatómica incluida en ese nivel, con independencia de que estuviera afectada
o no una estructura de un nivel inferior. Esto permitió abordar de manera práctica la
multitud de posibles agrupaciones derivada de la cantidad de estructuras concretas que
podían verse afectadas, solas o combinadas. Para determinar los límites de tamaño ópti-
mos se empleó un estadístico de orden logarítmico dinámico, pero en la clasificación
final se omitió el tamaño porque se constató que en esencia no era capaz de discriminar
 15 | Historia de la estadificación TNM en las neoplasias tímicas | 187

Figura 15.2. Modalidades terapéuticas de los pacientes de la base de datos retrospectiva de la

IASLC y el ITMIG (8.145 casos seleccionados).

Detalles de tratamiento incompletos

1.910, 23%

Solo cirugía 3.227, 40%

Cirugía + radio
Cirugía + Cirugía + 1.545, 19%
quimio quimio +
390, 5% radio 1.000,
12%
Solo dio 5
Quimio + S olo ra
quimio
20 radio 12
Sin tratamiento 36

los diversos resultados. El ITMIG estaba desarrollando un mapa ganglionar para los
tumores tímicos, que se incorporó a las tareas del TD-SPFC. El mapa define dos regio-
nes ganglionares: una peritímica anterior y otra ganglionar profunda.

La capacidad discriminatoria de los descriptores T, N y M y las agrupaciones en es-

tadios que se postularon se evaluaron mediante modelos de regresión de riesgos pro-
porcionales de Cox ajustados por otros factores, y además se evaluaron para la cohor-
te entera por un lado y para los casos de timoma o de carcinoma tímico por otro. Una
vez evaluadas numerosas posibilidades y variables (p. ej., supervivencia general, reci-
diva, pacientes R0, pacientes con cualquier R), el TD-SPFC propuso el sistema
TNM, que finalmente suscribieron la UICC y el AJCC y que se describe en el si-
guiente capítulo de este manual.

CONCLUSIÓN

A lo largo de varios decenios se han ido propugnando sistemas de clasificación por

estadios que han tenido un grado diverso de aceptación en diferentes centros. Se hizo
cada vez más evidente la necesidad de contar con un sistema oficial de clasificación
de base empírica. Se creó una base de datos internacional y se constituyó el Área de
Neoplasias Tímicas en el seno del SPFC de la IASLC. Los análisis y revisiones ex-
haustivos se han traducido en la primera clasificación oficial por estadios para tumo-
res tímicos en ser aceptada por el AJCC y la UICC.
188 | PARTE IV | NEOPLASIAS TÍMICAS

Bibliografía
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ing and Prognostic Factors Committee; Advisory Boards. The ITMIG/IASLC
Thymic Epithelial Tumors Staging Project: a proposed lymph node map for
thymic epithelial tumors in the forthcoming (8th) edition of the TNM classifi­
cation of malignant tumors. J Thorac Oncol. 2014;9(9 Suppl 2):S88–S96.
12. Detterbeck F, Stratton K, Giroux D, Asamura H, Crowley J, Falkson C, et al.;
Staging and Prognostic Factors Committee; Members of the Advisory Boards;
Participating Institutions of the Thymic Domain. The IASLC/ITMIG Thymic
Epithelial Tumors Staging Project: proposal for an evidence-based stage classi-
fication system for the forthcoming (8th) edition of the TNM classification of
malignant tumors. J Thorac Oncol. 2014;9(9 Suppl 2):S65–S72.
13. Kondo K, Van Schil P, Detterbeck FC, Okomura M, Stratton K, Giroux D,
 15 | Historia de la estadificación TNM en las neoplasias tímicas | 189

et al.; Staging and Prognostic Factors Committee; Members of the Advisory

Boards; Participating Institutions of the Thymic Domain. The IASLC/ITMIG
Thymic Epithelial Tumors Staging Project: proposals for the N and M compo-
nents for the forthcoming (8th) edition of the TNM classification of malignant
tumors. J Thorac Oncol. 2014;9(9 Suppl 2):s81–s87.
14. Nicholson AG, Detterbeck FC, Marino M, Kim J, Stratton K, Giroux D, et al.;
Staging and Prognostic Factors Committee; Members of the Advisory Boards;
Participating Institutions of the Thymic Domain. The IASLC/ITMIG Thymic
Epithelial Tumors Staging Project: proposals for the T component for the forth-
coming (8th) edition of the TNM classification of malignant tumors. J Thorac
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Reconocimiento: Se incluye con la autorización de la Union for
International Cancer Control (UICC; Ginebra, Suiza). La fuente
original de este material es la obra de Brierley J. B., Gospoda-
rowicz M. K. y Wittekind Ch. (eds.) TNM Classification of Malig-
nant Tumours de la UICC, octava edición (2017), publicada por
John Wiley & Sons, Ltd., www.wiley.com.
 191

16
CLASIFICACIÓN TNM DE LAS NEOPLASIAS
TÍMICAS

OBSERVACIONES PRELIMINARES

La clasificación es aplicable a los tumores tímicos.

Cada localización se describe bajo los siguientes epígrafes:

• Normas de clasificación, con los procedimientos de evaluación de las categorías

T, N y M; se pueden emplear otros métodos cuando aumenten la exactitud de
la evaluación antes del tratamiento
• Sublocalizaciones anatómicas, cuando corresponda
• Definición de los ganglios linfáticos regionales
• Clasificación TNM (clínica)
• Clasificación pTNM (anatomopatológica)
• Estadio
• Matriz de factores pronósticos

GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES

Los ganglios linfáticos regionales se ubican desde la región supraclavicular hasta el

diafragma. La extensión directa del tumor primario a los ganglios linfáticos se clasi-
fica como metástasis ganglionar.
192 | PARTE IV | NEOPLASIAS TÍMICAS

TUMORES TÍMICOS
(CIE-0-3 C37.9)
NORMAS DE CLASIFICACIÓN

La clasificación es aplicable a los tumores epiteliales del timo, incluidos los timomas,
los carcinomas tímicos y los tumores neuroendocrinos del timo. No es aplicable a los
sarcomas, los linfomas ni otros tumores poco frecuentes.

Esta clasificación aparece por primera vez en la octava edición y se basa en las recomendacio-
nes del proyecto de estadificación de la Asociación Internacional para el Estudio del Cáncer
de Pulmón (IASLC) y el International Thymic Malignancies Interest Group (ITMIG)
(véanse las referencias).1-3

Debe haber confirmación histológica de la enfermedad y división de los casos por

tipo histológico.

A continuación se indican los procedimientos de evaluación de las categorías T, N y M:

Categorías T Exploración física, radiodiagnóstico, endoscopia y/o exploración

quirúrgica
Categorías N Exploración física, radiodiagnóstico, endoscopia y/o exploración
quirúrgica
Categorías M Exploración física, radiodiagnóstico y/o exploración quirúrgica

GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES

Los ganglios linfáticos regionales son los anteriores (peritímicos), los intratorácicos
profundos y los cervicales.

CLASIFICACIÓN TNM (CLÍNICA)

T: Tumor primario
TX No se puede evaluar el tumor primario
T0 Ausencia de evidencia de tumor primario
T1 Tumor encapsulado o que infiltra la grasa mediastínica; puede afectar a la pleu-
ra mediastínica
T1a Sin afectación de la pleura mediastínica
T1b Con invasión directa de la pleura mediastínica
T2 Tumor con afectación directa del pericardio (en parte o en todo su espesor)
 16 | Clasificación TNM de las neoplasias tímicas | 193

T3 Tumor con invasión directa de cualquiera de las siguientes estructuras: pul-

món, vena braquiocefálica, vena cava superior, nervio frénico, pared torácica o
arteria o vena pulmonares extrapericárdicas
T4 Tumor con invasión directa de cualquiera de las siguientes estructuras: aorta
(ascendente, cayado aórtico o descendente), vasos del cayado, arteria pulmonar
intrapericárdica, miocardio, tráquea o esófago

N: Ganglios linfáticos regionales

NX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales
N0 Ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales
N1 Metástasis en los ganglios linfáticos anteriores (peritímicos)
N2 Metástasis en los ganglios intratorácicos profundos o cervicales

M: Metástasis a distancia
M0 Ausencia de metástasis pleurales, pericárdicas o a distancia
M1 Metástasis a distancia
M1a Nódulo/s pleural/es o pericárdico/s aislado/s
M1b Metástasis a distancia más allá de la pleura o el pericardio

CLASIFICACIÓN TNM ANATOMOPATOLÓGICA

Las categorías pT y pN se corresponden con las categorías T y N. En la página 64 se

aborda la categoría pM.

ESTADIO DE LOS TUMORES TÍMICOS

Estadio I T1 N0 M0

Estadio II T2 N0 M0

Estadio IIIA T3 N0 M0

Estadio IIIB T4 N0 M0

Cualquier T N1 M0
Estadio IVA
Cualquier T N0, N1 M1a
194 | PARTE IV | NEOPLASIAS TÍMICAS

Cualquier T N2 M0, M1a

Estadio IVB
Cualquier T Cualquier N M1b

Bibliografía

1. Nicholson AG, Detterbeck FC, Marino M, Kim J, Stratton K, Giroux D, et al.;

Staging and Prognostic Factors Committee; Members of the Advisory Boards;
Participating Institutions of the Thymic Domain. The IASLC/ITMIG Thymic
Epithelial Tumors Staging Project: proposals for the T component for the forth-
coming (8th) edition of the TNM classification of malignant tumors. J Thorac
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2. Kondo K, Van Schil P, Detterbeck FC, Okomura M, Stratton K, Giroux D,
et al.; Staging and Prognostic Factors Committee; Members of the Advisory
Boards; Participating Institutions of the Thymic Domain. The IASLC/ITMIG
Thymic Epithelial Tumors Staging Project: proposals for the N and M compo-
nents for the forthcoming (8th) edition of the TNM classification of malignant
tumors. J Thorac Oncol. 2014;9(9 Suppl 2):s81–s87.
3. Detterbeck FC, Stratton K, Giroux D, Asamura H, Crowley J, Falkson C, et al.;
Staging and Prognostic Factors Committee; Members of the Advisory Boards;
Participating Institutions of the Thymic Domain. The IASLC/ITMIG Thymic
Epithelial Tumors Staging Project: proposal for an evidence-based stage classi-
fication system for the forthcoming (8th) edition of the TNM classification of
malignant tumors. J Thorac Oncol. 2014;9(9 Suppl 2):s65–s72.
 195

17
NOTAS ACLARATORIAS PARA LOCALIZACIONES
ESPECÍFICAS EN LAS NEOPLASIAS TÍMICAS
Frank Detterbeck

CLASIFICACIÓN DEL ESTADIO CLÍNICO

1. En general no se ha definido hasta qué punto las características radiológicas per-

miten predecir con fiabilidad la invasión real de las estructuras mediastínicas, y se
depende de la opinión del radiólogo. Un hemidiafragma elevado debe considerar-
se evidencia de afectación del nervio frénico.
2. Los ganglios linfáticos de al menos 1 cm en su eje menor deben considerarse afec-
tados en términos de la estadificación clínica, y otro tanto sucede con los ganglios
que presenten captación en el PET (si se cuenta con esta técnica).
3. Una exploración quirúrgica sin confirmación microscópica del grado de inva-
sión ni de la afectación ganglionar define el estadio clínico. Se puede definir el
estadio anatomopatológico si el tumor se ha resecado completamente o si se ha
confirmado invasión de la categoría T más alta microscópicamente junto con un
muestreo ganglionar.

CLASIFICACIÓN DEL ESTADIO ANATOMOPATOLÓGICO

Componente T
1. Para la clasificación T anatomopatológica es necesaria la confirmación micros-
cópica de la afectación de un tejido concreto. La observación quirúrgica de la
adhesión del tumor a una estructura contigua no afecta a la clasificación T si no
se constata microscópicamente la invasión de dicha estructura.
2. La presencia o ausencia de una cápsula o la invasión de la misma no constituye
196 | PARTE IV | NEOPLASIAS TÍMICAS

descriptor en la clasificación T. El análisis de una gran base de datos mundial

llevado a cabo por el IASLC-ITMIG constató que esos descriptores no influyen
en el desenlace,1 hecho que confirman también otros estudios.2
3. Existe controversia sobre la repercusión que tiene la invasión de la pleura medias-
tínica. En la base de datos del IASLC-ITMIG no se constataron diferencias,1 pero
sí se apuntó la posible existencia de diferencias en la base de datos de la Japanese
Association for Research on the Thymus (JART).1 El análisis se ve entorpecido
por la dificultad de identificar la pleura mediastínica, tanto en la observación
macroscópica como en el estudio microscópico de la pieza resecada. El ITMIG
recomienda que el cirujano marque siempre la pleura mediastínica en el momen-
to de la resección,3 y se recomienda el uso de tinciones de la elastina cuando no se
pueda identificar claramente al microscopio la pleura mediastínica.
4. La invasión del pericardio se clasifica como T2 tanto si afecta a parte del espesor
como a su totalidad.1 La clasificación es la misma con independencia de que haya
afectación pericárdica parietal y visceral. (No hay datos que indiquen diferencia
en el pronóstico, y en la estadificación clínica no es posible hacer esta distinción.)
5. Aunque se recomienda especificar el tamaño del tumor, no afecta a la clasificación
T. Según la base de datos mundial del IASLC-ITMIG, la dimensión mayor del
tumor no influye en el pronóstico.
6. La categoría T viene determinada por el «nivel» de la invasión. Se cuenta la inva-
sión de estructuras en un nivel T concreto, con independencia de que haya o no
invasión de estructuras de un nivel inferior.
7. Aunque el número de estructuras mediastínicas invadidas (de un nivel concreto)
parece incidir en el pronóstico, no constituye un factor a la hora de determinar
la categoría T. Ello se debe a la existencia de algunas discordancias y a la presunta
ausencia —en los datos disponibles para el análisis— de cierta información sobre
todas las estructuras invadidas. Se recomienda no consignar solo la categoría T,
sino también todas las estructuras específicas que estén invadidas.
8. La invasión directa de la pleura o el pericardio se diferencian de la presencia de
nódulos pleurales o pericárdicos aislados de la masa tumoral primaria (véanse las
notas sobre la categoría M).

Componente N
1. La extensión directa del tumor primario a un ganglio linfático se cuenta como
afectación ganglionar.4
2. Durante la resección de un timoma que invada otras estructuras (es decir, ≥ T2) se
recomienda la extirpación ordinaria de los ganglios mediastínicos anteriores junto
con la pieza y se insta al muestreo sistemático de los ganglios intratorácicos pro-
fundos. Durante la resección de un carcinoma tímico se recomienda la extirpa-
ción sistemática de los ganglios N1 y N2. Los anatomopatólogos deben analizar
específicamente la presencia de afectación ganglionar e incluirla en su informe.3-5
 17 | Notas aclaratorias para localizaciones específicas en las neoplasias tímicas | 197

Asimismo se recomienda la extirpación y descripción específica de los ganglios

sospechosos detectados por métodos de radiodiagnóstico o en el transcurso de la
intervención quirúrgica.
3. La afectación ganglionar se divide en las categorías de ganglios anteriores (pe-
ritímicos, N1) y profundos (N2), que se detallan en el mapa ganglionar del
ITMIG-IASLC (Tablas 17.1 y 17.2 y Figuras 17.1-17.6).4,6

Tabla 17.1. Región anterior [N1] (ganglios mediastínicos anteriores y cervicales anteriores).

Límites de los grupos

Límites de la región Grupos ganglionares14,16
ganglionares
Cervicales anteroinferiores: Sup.: borde inferior del
pretraqueales, paratraqueales, cricoides
peritiroideos, precricoideos/ Lat.: arterias carótidas
délficos comunes
(nivel 6 de la AAO-HNS/ Inf.: borde superior del
ASHNS, nivel 1 de la IASLC) manubrio

Peritímicos Proximidad al timo

Sup.: hueso hioides
Lat. (cuello): borde Prevasculares Sup.: ápex del tórax
medial de las vainas (nivel 3a de la IASLC) Ant.: diploe posterior del
carotídeas esternón
Lat. (tórax): pleura Post.: vena cava superior
mediastínica anterior
Ant.: esternón Inf.: carina
Post. (medialmente):
grandes vasos, Paraaórticos, de la aorta Sup.: línea tangencial al borde
pericardio ascendente, del frénico superior del cayado aórtico
Post. (lateralmente): superior Inf.: borde inferior del cayado
nervio frénico (nivel 6 de la IASLC) aórtico
Inf.: xifoides,
diafragma Supradiafragmáticos / del Sup.: borde inferior del
frénico inferior / pericárdicos cayado aórtico
(a lo largo de los polos Ant.: diploe posterior del
inferiores del timo) esternón
Post.: nervio frénico
(lateralmente) o pericardio
(medialmente)
Inf.: diafragma

Los límites de las regiones y grupos ganglionares se han adaptado directamente de las definiciones
establecidas por la AAO-HNS, la ASHNS y la IASLC.
AAO-HNS = Academia Estadounidense de Otorrinolaringología - Cirugía de Cabeza y Cuello (American
Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery); ASHNS = Sociedad Estadounidense de Cirugía de
Cabeza y Cuello (American Society for Head and Neck Surgery); IASLC = Asociación Internacional para el
Estudio del Cáncer de Pulmón (International Association for the Study of Lung Cancer).
Sup. = superior; Ant. = anterior; Inf. = inferior; Lat. = lateral; Post. = posterior.
198 | PARTE IV | NEOPLASIAS TÍMICAS
Tabla 17.2. Región profunda [N2] (ganglios mediastínicos medios y cervicales profundos).
Límites de la región
Sup.: a nivel del borde
inferior del cartílago
cricoides
Anteromedial (cuello):
borde lateral del
esternohioideo, borde
medial de la vaina
carotídea
Posterolateral (cuello):
borde anterior del trapecio
Ant. (tórax): cayado
aórtico, espacio
subaórtico; borde anterior
de la vena cava superior
Post. (tórax): esófago
Lat. (tórax): hilios
pulmonares
Inf.: diafragma
Grupos ganglionares14,16
Yugulares inferiores
(nivel 4 de la AAO-HNS/
ASHNS)
Supraclaviculares / del
ángulo venoso: confluencia
de las venas yugular interna
y subclavia
(nivel 5b de la AAO-HNS/
ASHNS)
Ganglios mamarios internos
Paratraqueales altos
(nivel 2 de la IASLC)
Paratraqueales bajos braquiocefálica
(nivel 4 de la IASLC)
Subaórticos / de la ventana
interaortopulmonar
(nivel 5 de la IASLC)
Límites de los grupos
ganglionares
Sup.: a nivel del borde
inferior del cartílago
cricoides
Anteromedial: borde lateral
del esternohioides
Posterolateral: borde lateral
del esternocleidomastoideo
Inf.: clavícula
Sup.: a nivel del borde
inferior del cartílago
cricoides
Anteromedial:
borde posterior del
esternocleidomastoideo
Posterolateral: borde
anterior del trapecio
Inf.: clavícula
Proximidad a las arterias
mamarias internas
Sup.: borde superior del
manubrio, ápex pulmonares
Inf.: intersección del
borde inferior de la vena
braquiocefálica con la
tráquea; borde superior
del cayado aórtico con la
tráquea; borde superior del
cayado aórtico
Sup.: intersección del
borde inferior de la vena
Inf.: borde inferior de la
vena ácigos, borde superior
de la arteria pulmonar
principal izquierda
Sup.: borde inferior del
cayado aórtico
Inf.: borde superior de la
arteria pulmonar principal
izquierda
 17 | Notas aclaratorias para localizaciones específicas en las neoplasias tímicas |
199

Límites de los grupos

Límites de la región
Grupos ganglionares14,16
Subcarínicos (nivel 7 de la
IASLC)
ganglionares
Sup.: carina
Inf.: borde superior del
bronquio lobar inferior en
el lado izquierdo y borde
inferior del bronquio
intermedio en el lado
derecho

Sup.: límite inferior de la

vena ácigos a la derecha y
Hiliares (nivel 10 de la límite superior de la arteria
IASLC) pulmonar a la izquierda
Inf.: región interlobar
bilateralmente

Los límites de las regiones y grupos ganglionares se han adaptado directamente de las
definiciones establecidas por la AAO-HNS, la ASHNS y la IASLC.
AAO-HNS = Academia Estadounidense de Otorrinolaringología - Cirugía de Cabeza y Cuello (American
Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery); ASHNS = Sociedad Estadounidense de Cirugía de
Cabeza y Cuello (American Society for Head and Neck Surgery); IASLC = Asociación Internacional para
el Estudio del Cáncer de Pulmón (International Association for the Study of Lung Cancer).

Componente M
1. La presencia de nódulos pleurales o pericárdicos aislados de la masa tumoral pri-
maria se clasifica como M1a.4
2. La presencia de nódulos individuales en el parénquima pulmonar se clasifica
como M1b. Son nódulos tumorales rodeados de tejido pulmonar normal (es de-
cir, no son contiguos a la pleura visceral ni son un tumor intraparenquimatoso
que constituya una invasión directa por parte de la masa tumoral primaria).4

TIPO DE RESECCIÓN (R)

El timo suele estar rodeado por un tejido areolar, laxo, que tiende a romperse du-
rante la resección o al manipular la pieza. Además, la pieza de la timectomía no
suele tener tejidos que permitan orientar específicamente la pieza quirúrgica, y por
ello es preciso prestar atención específica al marcado intraoperatorio, a la manipula-
ción y orientación de la pieza y a que el cirujano y el anatomopatólogo se comuni-
quen para indicar con precisión la situación relativa a los márgenes de los tumores
resecados.3

1. Se recomienda el marcado intraquirúrgico inmediato de la pieza para definir las

zonas dudosas y las zonas de tejido roto durante la manipulación que no sean los
200 | PARTE IV | NEOPLASIAS TÍMICAS

verdaderos márgenes, así como las caras específicas (p. ej., la pleura mediastínica
izquierda o derecha, las zonas adyacentes a la vena braquiocefálica o el pericardio).
2. Se recomienda orientar la pieza resecada con claridad y analizar y consignar la si-
tuación de los márgenes de determinadas caras (p. ej., anterior, posterior, derecha,
izquierda, adyacente al pericardio, etc.).3 El ITMIG sugiere que se disponga la
pieza en un «diagrama mediastínico» que aclare la relación de sus diversas partes
con las estructuras adyacentes (Figura 17.7).
3. Se recomienda que el cirujano y el anatomopatólogo se comuniquen en el mo-
mento de la resección para definir la orientación y las áreas de especial interés.
4. La distancia al margen más próximo debe indicarse en milímetros cuando el mar-
gen no supere los 3 mm.

Figura 17.1. Mediastino, corte sagital. Región anterior ( azul ); región profunda ( morado ).
Tr = tráquea; E = esófago; API = arteria pulmonar izquierda; A = aorta; D = diafragma;
VI = ventrículo izquierdo; AI = aurícula izquierda.

Figura 17.2. Abertura torácica superior, corte axial. Región anterior ( azul ); región profunda (morado).
ACC = arteria carótida común; VYI = vena yugular interna; Tr = tráquea; Clav = clavícula;
E = esófago.
 17 | Notas aclaratorias para localizaciones específicas en las neoplasias tímicas | 201

Figura 17.3. Nivel paraaórtico, corte axial. Az=vena ácigos Región anterior ( azul ); región profunda
( morado ). Az=vena ácigos; VCS = vena cava superior; E = esófago; Tr = tráquea.

Figura 17.4. Nivel de la ventana interaortopulmonar, corte axial. Región anterior ( azul ); región
profunda ( morado ). Nota: La región profunda incluye los ganglios del espacio subaórtico.
AA = aorta ascendente; AD = aorta descendente; API = arteria pulmonar izquierda; VCS = vena cava
superior; VA = vena ácigos; BD = bronquio principal derecho; BI = bronquio principal izquierdo.

Figura 17.5. Nivel carínico, corte axial. Región anterior ( azul ); región profunda ( morado ). Nota:
La región profunda incluye los ganglios del espacio subaórtico. AA = aorta ascendente; AD = aorta
descendente; TP = tronco pulmonar; API = arteria pulmonar izquierda; APD = arteria pulmonar
derecha; VCS = vena cava superior; VPSI = vena pulmonar superior izquierda; B = bronquio;
E = esófago.
202 | PARTE IV | NEOPLASIAS TÍMICAS

Figura 17.6. Nivel diafragmático, corte axial. Región anterior (azul); región profunda (morado).
VD = ventrículo derecho; VI = ventrículo izquierdo; VCI = vena cava inferior; AD = aorta
descendente; E = esófago.

Figura 17.7. A) Diagrama mediastínico y B) Ejemplo de orientación de la pieza.

A B
 17 | Notas aclaratorias para localizaciones específicas en las neoplasias tímicas | 203

Bibliografía
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thymic epithelial tumors in the forthcoming (8th) edition of the TNM classifi-
cation of malignant tumors. J Thorac Oncol. 2014;9(9 Suppl 2):S88–S96.
 205

18
ATLAS DE ESTADIFICACIÓN DE LAS NEOPLASIAS
TÍMICAS
206 | PARTE IV | NEOPLASIAS TÍMICAS

Axial 1 Axial 2

Axial 3 Axial 4

Compartimento prevascular
Compartimento visceral
Compartimento paravertebral
Límite visceral-paravertebral
Ao: aorta
AP: arteria pulmonar; VCS: vena cava superior
T: tráquea
VA: vena ácigos
E: esófago
BPD: bronquio principal derecho
BPI: bronquio principal izquierdo
AI: aurícula izquierda
VD: ventrículo derecho
 18 | Atlas de estadificación de las neoplasias tímicas |
207

Estadio I
T1 N0 M0

Tumor
encapsulado

Invasión
de la grasa
mediastínica (T1a)

TUMOR

Invasión de
la pleura
mediastínica (T1b) Compartimento
fibroso

Pericardio
Pulmón
Pleura visceral

Estadio II
T2 N0 M0

Invasión
del pericardio

TUMOR

Compartimento
fibroso

Pulmón Pericardio
Pleura visceral
208 | PARTE IV | NEOPLASIAS TÍMICAS

Estadio IIIA Vasos

T3 N0 M0

Invasión del pulmón, el

nervio frénico, la vena
braquiocefálica, la vena
cava superior, la arteria
y la vena pulmonares
extrapericárdicas, la
pared torácica
TUMOR

Pericardio
Pulmón
Pleura visceral

Estadio IIIB Vasos

T4 N0 M0

Invasión de la aorta,
los vasos del cayado,
el miocardio, la arteria TUMOR
pulmonar intrapericárdica,
la tráquea, el esófago

Pulmón Miocardio
Pleura visceral
 18 | Atlas de estadificación de las neoplasias tímicas | 209

Estadio IVA Vasos

Cualquier Afectación de ganglios
T N1 M0; mediastínicos anteriores
cualquier T
N0-1 M1a

TUMOR

Tumor con nódulos

pleurales o pericárdicos

Pericardio
Pulmón
Pleura visceral

Estadio IVB
Cualquier T N2 M0-1a;
cualquier T, Vasos
cualquier N, M1b

TUMOR

Tumor con afectación de

ganglios de la región profunda o
metástasis a distancia, incluidos
los nódulos pulmonares

Pulmón
Pleura visceral
 Parte V
CARCINOMA DE ESÓFAGO Y DE LA UNIÓN
GASTROESOFÁGICA
 213

19
BREVE HISTORIA DE LA CLASIFICACIÓN TNM
DEL CÁNCER DE ESÓFAGO Y DE SU AGRUPACIÓN
EN ESTADIOS
Thomas W. Rice y Eugene H. Blackstone

Entre 1943 y 1952, Pierre Denoix, del Instituto Gustave Roussy, desarrolló el con-
cepto TNM para describir empíricamente el grado de afectación anatómica de un
cáncer. Se basaba en la observación de que, conforme aumenta el tamaño de un
cáncer primario sin tratar (T), aumenta en primer lugar la frecuencia de las metásta-
sis en los ganglios linfáticos regionales (N) y después la de las metástasis a distancia
(M). En 1953 se adoptó el sistema TNM para la estadificación del cáncer. En 1958
se publicaron las primeras recomendaciones para la estadificación clínica del cáncer
de mama y del de laringe,1 pero para la publicación del primer manual de estadifica-
ción del cáncer, obra de la International Union Against Cancer (UICC), hubo que
esperar hasta 1968. Se trata de una colección de nueve fascículos que abarcaban 23
localizaciones, entre ellas el esófago.2

EL LIBRO DE BOLSILLO DE LA UICC DE 1968 Y LAS NORMAS

GENERALES DE 1969
Para esta primera edición del manual de estadificación (el libro de bolsillo de 1968),
la evaluación TNM se limitaba a «casos sin tratar, y el grado de afectación cancerosa
debe determinarse exclusivamente mediante la exploración clínica».2 La insistencia
en la exploración clínica exclusiva para todas las localizaciones (salvo el ovario, para
el cual se incluían las observaciones quirúrgicas anteriores al tratamiento definitivo)
se recogía en la obra acompañante que contenía las normas generales, en la que se leía
que «el estado de muchos pacientes con cáncer no permite efectuar un tratamiento
214 | PARTE V | CARCINOMA DE ESÓFAGO Y DE LA UNIÓN GASTROESOFÁGICA

quirúrgico cuando acuden por primera vez a recibir tratamiento, por lo que queda-
rían excluidos de una clasificación universal si se exigieran únicamente evidencias
obtenidas en una intervención quirúrgica».3 Las diferencias entre la asignación de
categoría TNM y sus agrupaciones en estadios se especificaban con claridad: «La
clasificación es un medio de consignar datos observados por el clínico, mientras que
la estadificación implica la interpretación de tales datos en cuanto al pronóstico de la
enfermedad».2 Sin embargo, se consideraba que era demasiado pronto para hacer
agrupaciones en estadios de cánceres aparte del de mama y el de cuello uterino, y que
eso excedía de la intención de la obra. En ambas publicaciones se proponía el objeti-
vo de llevar a cabo ensayos clínicos a 5 años con los sistemas TNM propuestos en el
libro de bolsillo.

La primera clasificación de la UICC para el esófago se propuso en 1966 y propugna-

ba un ensayo a 5 años entre 1967 y 1971.2 Las recomendaciones de estadificación
solo eran aplicables a los carcinomas de esófago, y la clasificación TNM se determi-
naba mediante la exploración clínica, radiografías y endoscopias. El esófago se divi-
dió en tres tercios desiguales denominados cervical, intratorácico y distal (este último
incluía la porción abdominal). La categoría T se definía así: T1, el tumor está confi-
nado a una región y no afecta al peristaltismo ni a la motilidad; T2, el tumor está
confinado a una región y afecta al peristaltismo o a la motilidad; T3, el tumor se
extiende fuera de una región; y T4, el tumor se extiende a estructuras contiguas. La
categoría N solo se describía para el esófago cervical: N0, ausencia de ganglios palpa-
bles; N1, ganglios homolaterales libres; N2, ganglios contralaterales o bilaterales li-
bres; y N3, ganglios adheridos a planos profundos. En relación con los ganglios lin-
fáticos regionales intratorácicos o abdominales, se decía que «dada la imposibilidad
de evaluar los ganglios linfáticos intratorácicos o abdominales, se empleará el símbo-
lo NX para permitir la incorporación posterior de datos histológicos: NX- o NX+».2
La categoría M se limitaba a M0 en ausencia de evidencia clínica de metástasis a
distancia y a M1 en presencia de metástasis a distancia.

No se propusieron agrupaciones en estadios para el cáncer de esófago.

LA SEGUNDA EDICIÓN DE LAS RECOMENDACIONES DE LA UICC DE 1974

La segunda edición de las recomendaciones de la Union for International Cancer

Control (UICC) para el cáncer de esófago se basaba en la revisión de más de 1.000
casos clínicos que llevó a cabo el grupo de trabajo de cáncer de esófago del American
Joint Committee on Cancer (AJCC).4 Estas tareas dieron lugar a un sistema TNM
de clasificación clínica, otro de clasificación quirúrgica y otro de clasificación anato-
mopatológica posquirúrgica. Los autores de aquella segunda edición de la UICC
19 | Breve hist. de la clasificación TNM del cáncer de esófago y de su agrupación en estadios | 215

optaron por limitar la clasificación TNM al ámbito clínico. Estos TNM solo eran
aplicables a los carcinomas de esófago con confirmación histológica. Las regiones
esofágicas eran la cervical, la intratorácica y la inferior. El esófago intratorácico se
dividió a su vez, por mediciones radiológicas, en la porción torácica superior (desde
la abertura torácica superior hasta el borde inferior de la sexta vértebra torácica; a
unos 26 cm de la arcada dentaria superior) y en la porción torácica media (desde el
borde inferior de la sexta vértebra hasta el borde inferior de la octava vértebra; a unos
31 cm de la arcada dentaria superior). El esófago inferior, excluido de la porción in-
tratorácica, se extendía desde el borde inferior de la octava vértebra torácica hasta el
orificio del cardias (a unos 40 cm de la arcada dentaria superior). Se modificaron las
definiciones de las categorías T, que quedaron así: TIS, carcinoma preinvasivo; T0,
ausencia de evidencia de tumor primario; T1, tumor no circunferencial de 5 cm o
menos de longitud sin obstrucción ni invasión extraesofágica; T2, tumor sin exten-
sión extraesofágica que tiene más de 5 cm de longitud o es circunferencial u obstruc-
tivo; y T3, tumor con extensión extraesofágica (Figura 19.1). La obstrucción se con-
firmaba radiológica o endoscópicamente. La extensión extraesofágica se determinaba
mediante la confirmación clínica de la afectación de los nervios laríngeo recurrente,
frénico o simpático; fistulización; afectación traqueal o del árbol bronquial; obstruc-
ción de las venas cava o ácigos; o derrame (pleural o pericárdico) maligno.

Los ganglios linfáticos regionales del esófago cervical se circunscribían únicamente a

los cervicales, incluidos los supraclaviculares. En los cánceres del esófago intratoráci-
co, las metástasis en los ganglios linfáticos intraabdominales y cervicales se conside-
raban metástasis a distancia. La afectación de los ganglios linfáticos regionales cervi-
cales se caracterizaba como: N0, ausencia de ganglios palpables; N1, ganglios

Figura 19.1. Definiciones de T en la segunda edición de las recomendaciones de la UICC (1974) y

en la primera edición de las recomendaciones del AJCC (1977). Copyright © 2016 Cleveland Clinic
Foundation. Cortesía del Dr. Thomas W. Rice.

≤ 5 cm > 5 cm Invasivo
• No circunferencial • Circunferencial
• No obstructivo • Obstructivo
216 | PARTE V | CARCINOMA DE ESÓFAGO Y DE LA UNIÓN GASTROESOFÁGICA

homolaterales móviles que se considera que no tienen «crecimiento» (N1a) o que sí

tienen «crecimiento» (N1b); N2, ganglios bilaterales móviles que se considera que no
tienen «crecimiento» (N2a) o que sí tienen «crecimiento» (N2b); y N3, ganglios fi-
jos. Como en la edición anterior, los ganglios intratorácicos se clasificaban como
NX- o NX+. Las metástasis a distancia se clasificaban como: M0, ausencia de eviden-
cia de metástasis; y M1, presencia de metástasis a distancia, ya fuera en ganglios lin-
fáticos a distancia (M1a) o en otras localizaciones (M1b).

Por primera vez se presentaban agrupaciones en estadios para el cáncer de esófago,

pero no se ofrecía comentario alguno sobre la manera como se habían definido. El
estadio I estaba integrado por los casos T1N0/N1a/N2a/NXM0; el estadio II por los
casos T1N1b/N2bM0 y T2N0-2/NXM0; y el estadio III por cualquier T3, cualquier
N3 o cualquier M1.

EL MANUAL DE ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DEL AJCC DE 1977 Y LA

TERCERA EDICIÓN DE LAS RECOMENDACIONES DE LA UICC (1978)
Publicada en 1977, la primera edición del manual del American Joint Committee on
Cancer (AJCC) para la estadificación del cáncer presentó las definiciones de TNM
de esta organización y, en los casos posibles, agrupaciones en estadios para 18 locali-
zaciones neoplásicas, entre ellas el esófago.5 Destaca la incorporación de las «normas
generales y la relación entre el tiempo y la estadificación del cáncer». Aquellas «nor-
mas de clasificación» incluían datos obtenidos antes del tratamiento, que se definían
como estadificación por diagnóstico clínico (cTNM); datos obtenidos en la explora-
ción quirúrgica, que se denominaban estadificación por exploración quirúrgica
(sTNM); datos del estudio macroscópico e histológico de la pieza extirpada, llama-
dos estadificación anatomopatológica posterior al tratamiento (pTNM); datos obteni-
dos en el momento del fracaso del tratamiento y antes de la aplicación de tratamien-
tos adicionales, denominados estadificación de retratamiento (rTNM); y datos
obtenidos en una autopsia, definidos como estadificación autópsica (aTNM).

Aunque no existían agrupaciones en estadios para todas las localizaciones neoplási-

cas, en el caso del cáncer de esófago sí se agrupaban las clasificaciones TNM, y en el
capítulo del cáncer de esófago se describía los aspectos de la supervivencia que sus-
tentaban dichas agrupaciones: «Las diversas clasificaciones TNM pueden agruparse
para representar tres conjuntos de pacientes: 1) aquellos que tienen bastante buen
pronóstico si reciben tratamiento con las técnicas actuales; 2) aquellos cuya evolu-
ción es agresiva y provoca la muerte con rapidez; y 3) aquellos con una evolución
intermedia, incluidos los que tienen una probabilidad escasa o nula de curación pero
que con frecuencia sobreviven diferentes períodos de tiempo».
19 | Breve hist. de la clasificación TNM del cáncer de esófago y de su agrupación en estadios | 217

Figura 19.2. Agrupaciones en estadios para el cáncer de esófago torácico según la primera edición
del manual del AJCC (1977).

TIS T1 T2 T3

N0 I I II III

N1 II II II III

M1 III III III III

Las definiciones de la T concordaban con las de la segunda edición de las recomenda-

ciones de la UICC (Figura 19.1). Las definiciones de la N relativas a los ganglios cervi-
cales se simplificaban con respecto a la citada segunda edición: N0, ausencia de gan-
glios linfáticos cervicales palpables; N1, ganglios palpables unilaterales; N2, ganglios
palpables bilaterales; y N3, ganglios fijos. La N de los cánceres del esófago torácico era
NX únicamente para la evaluación clínica. Si había evaluación quirúrgica, la N se limi-
taba a la ausencia de metástasis (N0) o a la presencia de metástasis (N1), y así se man-
tuvo a lo largo de 32 años y seis ediciones. Las metástasis a distancia se clasificaban
simplemente como M0 (ausencia) o M1 (presencia). Debían señalarse las localizacio-
nes de las metástasis a distancia. En la ficha de estadificación del cáncer de esófago se
agregó el código «R» para indicar la presencia de tumor residual después del tratamien-
to, que debía definirse como R0, ausencia de tumor residual; R1, presencia de tumor
residual microscópico; y R2, presencia de tumor residual macroscópico.

Entre las recomendaciones sobre recogida de datos figuraba el registro de datos histo-
patológicos extraanatómicos (no correspondientes a los TNM; «carcinoma escamoso»
u «otro» en la hoja de datos), el grado de diferenciación (G1, G2, G3-4) y el estado
funcional del paciente (escala del Eastern Cooperative Oncology Group/Zubrod).

Las agrupaciones en estadios se hicieron en función de la localización del tumor prima-

rio y reflejaban una supervivencia buena (estadio I), intermedia (estadio II) o mala
(estadio III). Las agrupaciones fueron estadio I («TIS»-1N0M0), estadio II (T1N1-
2M0 y T2N0-2M0) y estadio III (cualquier T3, cualquier N3 y cualquier M1). En el
caso del esófago torácico, el estadio I era TIS-1N0-XM0; el estadio II era T2N0-XM0;
y el estadio III era cualquier T3, cualquier N1 y cualquier M1 (Figura 19.2).

En la tercera edición de la obra de la UICC se exigía confirmación histológica del

cáncer, y todos los casos sin confirmar debían indicarse aparte.6 Los datos proceden-
tes de una exploración quirúrgica anterior al tratamiento definitivo se consideraban
clínicos, pero debía consignarse esta otra fuente de información. La designación
218 | PARTE V | CARCINOMA DE ESÓFAGO Y DE LA UNIÓN GASTROESOFÁGICA

«TIS» se cambió a «Tis». Las definiciones de cTNM fueron idénticas a las de la pri-
mera edición de la obra del AJCC. Se agregó al manual una clasificación pTNM
posquirúrgica y destacó que, por primera vez, se definiera pT en función de la pro-
fundidad de la invasión por parte del tumor primario: pTis, carcinoma preinvasivo
(carcinoma in situ); pT1, invasión limitada a la mucosa o la submucosa; pT2, inva-
sión limitada a la túnica muscular; y pT3, invasión más allá de la túnica muscular
(pT3a) o que penetra en estructuras adyacentes (pT3b). La pN era semejante a la cN
que se propugnaba para los cánceres del esófago cervical, pero para los del esófago
intratorácico se definía como pN0 (ausencia de metástasis en ganglios linfáticos re-
gionales) y pN1 (presencia de metástasis en ganglios linfáticos regionales) en caso de
que se hubiera hecho exploración quirúrgica.

Las agrupaciones en estadios correspondientes a los cánceres del esófago cervical o

intratorácico fueron análogas a las postuladas en la primera edición del manual del
AJCC, salvo por la adición del estadio IV (en el que solo figuraban los cánceres M1).

LA TERCERA EDICIÓN AMPLIADA Y REVISADA DEL MANUAL DE LA

UICC (1982) Y LA SEGUNDA EDICIÓN DEL MANUAL DEL AJCC (1983)

En la tercera edición ampliada y actualizada del manual de la UICC, las recomenda-

ciones para el cáncer de esófago no variaron con respecto a la tercera edición origi-
nal.7 La segunda edición del manual del AJCC para la estadificación del cáncer se
publicó en 1983 e incorporaba definiciones posquirúrgicas del tumor primario (pT)
y de las metástasis a distancia (pM) semejantes a las de las terceras ediciones del ma-
nual de la UICC. Las definiciones de pN fueron exclusivas de esta obra: pN0, ausen-
cia de afectación en los ganglios regionales; pN1, presencia de afectación unilateral
en los ganglios regionales; pN2, presencia de afectación bilateral en los ganglios re-
gionales; y pN3, presencia de gran afectación en múltiples ganglios regionales.

En el manual del AJCC se agregaron el estadio 0 (cTis) y el estadio IV (cM1 y

pM1),8 y se presentaban datos de supervivencia a 5 años para los estadios I a IV: ex-
celente 83%, regular 46%, mala 26% y diseminación a distancia 7%.9

LA CUARTA EDICIÓN COMPLETAMENTE ACTUALIZADA DEL MANUAL DE

LA UICC (1987) Y LA TERCERA EDICIÓN DEL MANUAL DEL AJCC (1988)
La cuarta edición completamente actualizada del manual de la UICC (1987)10 y la
tercera edición del manual del AJCC (1987)11 afinaron aún más la estadificación del
cáncer de esófago. Se modificaron las sublocalizaciones de los cánceres del esófago
19 | Breve hist. de la clasificación TNM del cáncer de esófago y de su agrupación en estadios | 219

intratorácico. Se consideraba que el esófago torácico superior iba desde la abertura

torácica superior hasta la bifurcación traqueal, quedando el margen distal a unos 24
cm de la arcada dentaria superior. Se definía el esófago torácico medio como la mitad
proximal del esófago, que va desde la bifurcación traqueal hasta la unión gastroeso-
fágica, quedando el margen distal a unos 32 cm de la arcada dentaria superior; y el
esófago torácico inferior como la mitad distal del esófago, que iba desde la bifurca-
ción traqueal hasta la unión gastroesofágica, quedando el margen distal a unos 40 cm
de la arcada dentaria superior. Los cambios en la clasificación T consistieron en sus-
tituir el término muscular propia por el de túnica muscular en los cánceres T2, man-
tener la T3 solo para los cánceres que invadían la adventicia esofágica y añadir la T4
para los cánceres que invadían estructuras adyacentes (Figura 19.3). Los ganglios
linfáticos regionales del esófago torácico pasaban a incluir los perigástricos, pero no
los celíacos. La categoría N se simplificaba para todas las regiones: N0, ausencia de
metástasis en ganglios linfáticos regionales; N1, presencia de metástasis en ganglios
linfáticos regionales; y NX, no se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.

Los grados histológicos G3-4 se separaron y se consignaron como G3 (poco diferen-

ciado) y G4 (indiferenciado).

Se revisaron las agrupaciones de estadio y se ampliaron mediante la adición de sub-

grupos para el estadio II. El estadio 0 estaba integrado por los cánceres TisN0M0; el

Tabla 19.3.Definiciones de T y N según la cuarta edición, completamente actualizada, del manual

de la UICC (1987) y la tercera edición del manual del AJCC (1988). Copyright © 2016 Cleveland
Clinic Foundation. Cortesía del Dr. Thomas W. Rice.

Epitelio
Membrana basal
Lámina propia
Mucosa de la muscular
Submucosa
Muscular propia

Adventicia

Aorta
220 | PARTE V | CARCINOMA DE ESÓFAGO Y DE LA UNIÓN GASTROESOFÁGICA

estadio I, por los T1N0M0; el estadio IIA, por los pT2-3N0M0; el estadio IIB, por
los pT1-2N1M0; el estadio III, por los T3N1M0 y los T4 con cualquier NM0; y el
estadio IV, por los tumores con cualquier M1 (Figura 19.4).

Figura 19.4. Agrupaciones en estadios de la cuarta edición, completamente actualizada, del

manual de la UICC (1987) y la tercera edición del manual del AJCC (1988).

T1 T2 T3 T4

N0 I IIA IIA III

N1 IIB IIB III III

M1 IV IV IV IV

LA SEGUNDA REVISIÓN DE LA CUARTA EDICIÓN DEL MANUAL DE LA

UICC (1992) Y LA CUARTA EDICIÓN DEL MANUAL DEL AJCC (1992)

Las cuartas ediciones, de 1992, no contenían cambios en la estadificación del cáncer

de esófago,12,13 pero en el manual del AJCC se incluyó una curva de supervivencia
correspondiente a 5.071 pacientes japoneses con cáncer de esófago conforme a los
estadios del cáncer de esófago que figuraban en la cuarta edición.14

LAS QUINTAS EDICIONES DE LOS MANUALES DE LA UICC Y EL AJCC

(1997)

Se alcanzó un hito histórico en 1997, cuando al cabo de siete versiones del manual
de la UICC y cuatro del manual del AJCC, se publicaron simultáneamente las quin-
tas ediciones.15,16 En ellas se introducía la subclasificación de M1 en M1a (metástasis
en ganglios linfáticos cervicales en el caso de cánceres del esófago torácico superior y
metástasis en ganglios linfáticos celíacos en el caso de cánceres del esófago torácico
inferior) y M1b (todas las demás metástasis a distancia).

En el manual del AJCC se indicaban factores pronósticos, como la localización en el

esófago torácico inferior y el tipo histológico de adenocarcinoma en el caso de los
cánceres pT1, que se asocian con mejor supervivencia que la localización en el esófa-
go torácico superior o medio y el tipo histológico de carcinoma escamoso.

La subclasificación de la categoría M hizo necesario dividir el estadio IV en los sub-

grupos IVA (M1a) y IVB (M1b). En el manual del AJCC se presentaron las normas
19 | Breve hist. de la clasificación TNM del cáncer de esófago y de su agrupación en estadios | 221

básicas de las agrupaciones por estadios: la supervivencia debía ser diferente entre las
agrupaciones de estadios y semejante en el seno de cada una de ellas.

LAS SEXTAS EDICIONES DE LOS MANUALES DE LA UICC Y EL AJCC

(2002)
Las sextas ediciones, publicadas en 2002, eran prácticamente iguales a las quintas
ediciones.17,18 En el manual del AJCC se incluía un mapa ganglionar en el que se
numeraban las diversas estaciones ganglionares.

LAS SÉPTIMAS EDICIONES DE LOS MANUALES DE LA UICC

Y EL AJCC (2009)
A petición del AJCC, en 2006 se creó la Worldwide Esophageal Cancer Collaboration
(WECC). Se recopilaron datos de trece centros de cinco países y tres continentes y con
ellos se creó una base de datos de 4.627 pacientes a los que se había practicado una
esofaguectomía que no habían recibido tratamiento de inducción ni adyuvante.19 Con
estos datos se llevó a cabo un innovador análisis de árboles de decisión aleatorios con
aprendizaje automático que generó agrupaciones en estadios cuya supervivencia ajusta-
da en función de los riesgos presentaba una disminución monótona a medida que au-
mentaba el grupo de estadios, y en función de los riesgos era distinta en los diversos
grupos y homogénea dentro de cada grupo.20,21 Estos se usaron para sustentar las sépti-
mas ediciones de los manuales de estadificación de la Union for International Cancer
Control (UICC) y el American Joint Committee on Cancer (AJCC).22,23

En la Tabla 19.1 se presentan las definiciones de la séptima edición de los manuales

de TNM. Se revisaron los criterios de los cánceres Tis y T4. Se redefinió Tis como
displasia de alto grado y se incluyeron en esa categoría todas las neoplasias epiteliales
no invasivas que antes se denominaban carcinoma in situ. Los cánceres T4 se subdi-
vidieron en T4a y T4b: T4a los cánceres resecables que invaden estructuras adyacen-
tes (p. ej., la pleura, el pericardio o el diafragma) y T4b los cánceres irresecables que
invaden otras estructuras adyacentes (p. ej., la aorta, un cuerpo vertebral o la trá-
quea). Se redefinieron los ganglios linfáticos regionales para incluir los ganglios pa-
raesofágicos ubicados entre los cervicales periesofágicos y los celíacos. La categoría N
se basó en la cantidad de ganglios con afectación tumoral: N0, ausencia de ganglios
afectados; N1, uno o dos ganglios afectados; N2, de tres a seis ganglios afectados; y
N3, siete o más ganglios afectados. Se eliminaron las subcategorías M1a y M1b, al
igual que la MX. Las metástasis a distancia se clasificaron simplemente como M0
(ausencia de metástasis a distancia) y M1 (presencia de metástasis a distancia).
222 | PARTE V | CARCINOMA DE ESÓFAGO Y DE LA UNIÓN GASTROESOFÁGICA

Para las agrupaciones de los estadios tempranos, en la séptima edición se considera-

ron importantes los factores extraanatómicos de tipo histopatológico, el grado histo-
lógico y la localización del tumor (Tabla 19.1). El aumento del grado histológico se
correlacionó con una disminución progresiva de la supervivencia en el caso de los
carcinomas T1N0M0, mientras que el aumento del grado histológico y la localiza-
ción torácica superior y media se correlacionaron con menos supervivencia en el caso
de los carcinomas escamosos T2-3N0M0 del esófago.

La séptima edición armonizó la estadificación de los cánceres de la unión gastroeso-

fágica. En los manuales anteriores se ofrecían agrupaciones en estadios distintas para
esos cánceres en función de que se usaran las correspondientes al esófago o al estóma-
go. La estadificación de la séptima edición era aplicable a los cánceres del esófago y
de la unión gastroesofágica, incluidos los ubicados en los primeros 5 cm del estóma-
go (cardias) que invaden la unión gastroesofágica (Siewert III).

En las Figuras 19.5 y 19.6 se ilustran las agrupaciones en estadios presentadas en la

séptima edición. Los estadios 0 y IV fueron por definición (no por derivación empí-
rica) TisN0M0 y cualquier T-cualquier N-M1, respectivamente. La diferencia en la
supervivencia de los pacientes con adenocarcinoma y con carcinoma escamoso se
tuvo en cuenta creando agrupaciones específicas para los estadios I y II. En los casos
de T1N0M0 y T2N0M0, el subgrupo de los adenocarcinomas venía definido por el
grado histológico: G1 y G2 (no G3) por un lado y G3 por el otro. En los casos de
carcinoma escamoso T1N0M0, los subgrupos venían definidos por el grado histoló-
gico: G1 por un lado y G2-3 por el otro. En los carcinomas escamosos T2N0M0 y
T3N0M0, la agrupación dependía del grado histológico y la localización. Las cuatro
combinaciones varían entre el carcinoma escamoso de grado G1 localizado en el
esófago torácico inferior (estadio IB), que se asocia con la mejor supervivencia, y el
carcinoma escamoso de grado G2-G3 localizado en el esófago torácico superior o
medio (estadio IIB), que se asocia con la peor. Los carcinomas escamosos de grado
G2 o G3 localizados en el esófago torácico inferior y los de grado G1 localizados en
el esófago superior o medio se combinaron en un grupo (estadio IIA) y se asocian
con una supervivencia intermedia. Los adenocarcinomas y los carcinomas escamosos
en estadios 0, III y IV se agruparon por estadios de manera idéntica. Los carcinomas
adenoescamosos se estadificaron como carcinomas escamosos y los carcinomas G4
(indiferenciados) se estadificaron como carcinomas escamosos G3.

PREPARACIÓN DE LAS OCTAVAS EDICIONES

Se han obtenido datos de 22.654 pacientes con cánceres del epitelio esofágico aten-
didos en 33 centros de la Worldwide Esophageal Cancer Collaboration (WECC)
19 | Breve hist. de la clasificación TNM del cáncer de esófago y de su agrupación en estadios | 223

Tabla 19.1. Definiciones de las categorías TNM y extraanatómicas en la séptima edición de los
manuales de la UICC y el AJCC (2009).

TX No se puede evaluar el tumor primario

T0 Ausencia de evidencia de tumor primario

Tis Displasia de alto grado†

El tumor invade la lámina propia, la muscular de la mucosa o la submucosa

T1 T1a El tumor invade la lámina propia o la muscular de la mucosa

T1b El tumor invade la submucosa

T2 El tumor invade la muscular propia

T3 El tumor invade la adventicia

El tumor invade estructuras adyacentes

T4a Tumor resecable que invade la pleura, el pericardio o el diafragma

T4

T4b Tumor irresecable que invade otras estructuras adyacentes, como la aorta, un
cuerpo vertebral, la tráquea, etc.

Ganglios linfáticos regionales (N)‡

NX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales

N0 Ausencia de metástasis en ganglios linfáticos regionales

N1 Metástasis en 1 o 2 ganglios linfáticos regionales

N2 Metástasis en de 3 a 6 ganglios linfáticos regionales

N3 Metástasis en 7 o más ganglios linfáticos regionales

Metástasis a distancia (M)

MX No se pueden evaluar las metástasis a distancia

M0 Ausencia de metástasis a distancia

M1 Presencia de metástasis a distancia

224 | PARTE V | CARCINOMA DE ESÓFAGO Y DE LA UNIÓN GASTROESOFÁGICA

Tipo histopatológico
Carcinoma escamoso

Adenocarcinoma

Grado histológico (G)

GX No se puede evaluar el grado; a los efectos de agrupaciones en estadios es G1

G1 Bien diferenciado

G2 Moderadamente diferenciado

G3 Poco diferenciado

G4 Indiferenciado; a los efectos de agrupaciones en estadios es un cáncer escamoso G3

Localización§
Superior o media: tumores ubicados por encima del borde inferior de la vena pulmonar
inferior

Inferior: tumores ubicados por debajo de la vena pulmonar inferior

† Incluye todas las neoplasias epiteliales no invasivas que antes se denominaban carcinoma in situ.
Los tumores que se describen como in situ o no invasivos se clasifican como Tis.
‡ Debe consignarse la cantidad total de ganglios regionales resecados y la cantidad total de ganglios con
metástasis.
§ La localización (ubicación del tumor primario) se define por la posición del borde superior (proximal) del
tumor en el esófago.

Figura 19.5. Agrupaciones en estadios de la séptima edición de los manuales de la UICC

y el AJCC (2009) para el adenocarcinoma de esófago.

T4

T1 T2 T3 a b

N0 G1-2 IA IB
IIB IIIA IIIC
G3 IB IIA

N1 IIB IIB IIIA IIIC IIIC

N2 IIIA IIIA IIIB IIIC IIIC

N3 IIIC IIIC IIIC IIIC IIIC

19 | Breve hist. de la clasificación TNM del cáncer de esófago y de su agrupación en estadios | 225

Figura 19.6. Agrupaciones en estadios de la séptima edición de los manuales de la UICC

y el AJCC (2009).
Inferior
T4
Superior o medio
T1 T2 T3 a b

N0 IB
G1-2 IA
IIA
IIIA IIIC
IIA
G3 IB
IIB

N1 IIB IIB IIIA IIIC IIIC

N2 IIIA IIIA IIIB IIIC IIIC

N3 IIIC IIIC IIIC IIIC IIIC

repartidos por trece países de seis continentes. Gracias a este trabajo se han identifi-
cado 39 variables con las que realizar en el futuro normalizaciones por riesgos. A
22.123 pacientes se les aplicó la estadificación clínica antes de la decisión terapéuti-
ca.24 A 13.300 se les hizo la estadificación anatomopatológica después de la esofagec-
tomía o el tratamiento endoscópico sin tratamiento prequirúrgico25 y a 7.773 se les
determinó la estadificación anatomopatológica después de haber recibido un trata-
miento neoadyuvante.26 Con estos datos se efectuó un análisis de aprendizaje auto-
mático que permitió recomendar agrupaciones en estadios del cáncer de esófago para
la futura octava edición de los manuales de estadificación.

VISIÓN GENERAL

El sistema TNM se propuso como método de descripción del grado de afectación ana-
tómica del cáncer cuando el paciente acude a la consulta por primera vez. Desde muy
pronto se tuvo conciencia de que «interpretar esos datos en términos de pronóstico»
permitía establecer los estadios. El desarrollo posterior de la teoría de estadificación
permitió aplicar este proceso bifásico en diversos momentos del tratamiento de un cán-
cer. El ciclo de revisión y modificación ha permitido ir modificando las categorías TNM
y, en el caso de algunos cánceres, introducir con cautela factores extraanatómicos.
226 | PARTE V | CARCINOMA DE ESÓFAGO Y DE LA UNIÓN GASTROESOFÁGICA

En tanto que describe el grado de afectación anatómica de un cáncer, el sistema

TNM mantiene su gran relevancia en la atención de los pacientes oncológicos. Para
el paciente, las agrupaciones en estadios por pronóstico que pueden hacerse gracias
al sistema TNM y a unas pocas características extraanatómicas del cáncer tienen
menos relevancia, sobre todo teniendo en cuenta que ya estamos en la era del trata-
miento oncológico más personalizado. A pesar de ello, las agrupaciones en estadios
mantienen su importancia a efectos de comunicación, investigación y determinación
aproximada del pronóstico de los grupos de pacientes.

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19 | Breve hist. de la clasificación TNM del cáncer de esófago y de su agrupación en estadios | 227

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23. Edge SB, Byrd DR, Compton CC, Fritz AG, Greene FL, Trotti A 3rd (eds.).
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24. Rice TW, Apperson-Hansen C, DiPaola C, Semple ME, Lerut TE, Orringer
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Dis Esophagus. 2016;29(7):707–714.
25. Rice TW, Chen LQ, Hofstetter WL, Smithers BM, Rusch VW, Wijnhoven BP,
et al. Worldwide Esophageal Cancer Collaboration: pathologic staging data. Dis
Esophagus. 2016;29(7):724–733.
26. Rice TW, Lerut TEMR, Orringer MB, Chen LQ, Hofstetter WL, Smithers
BM, et al. Worldwide Esophageal Cancer Collaboration: neoadjuvant patholo-
gic staging data. Dis Esophagus. 2016;29(7):715–723.
Reconocimiento: Se incluye con la autorización de la Union for
International Cancer Control (UICC; Ginebra, Suiza). La fuente
original de este material es la obra de Brierley J. B., Gospoda-
rowicz M. K., Wittekind Ch. (eds.) TNM Classification of Malig-
nant Tumours de la UICC, octava edición (2017), publicada por
John Wiley & Sons, Ltd., www.wiley.com. Hay diferencias entre
las octavas ediciones de cada clasificación TNM de los carcinomas
de esófago y de la unión gastroesofágica publicadas por la UICC y
el American Joint Committee on Cancer. En el anexo editorial
que sigue a este capítulo se explican tales diferencias.
 229

20
OCTAVA EDICIÓN DE LA CLASIFICACIÓN TNM
PARA EL CARCINOMA DE ESÓFAGO Y DE LA
UNIÓN GASTROESOFÁGICA

NORMAS DE CLASIFICACIÓN

La clasificación solo es aplicable a los carcinomas, e incluye los adenocarcinomas de

la unión gastroesofágica. Debe haber confirmación histológica de la enfermedad y
división de los casos por localización topográfica y tipo histológico. Los tumores
cuyo epicentro quede a no más de 2 cm de la unión gastroesofágica y se extiendan
además al esófago se clasifican y estadifican con los criterios correspondientes al cán-
cer de esófago. Los cánceres que afecten a la unión gastroesofágica (UGE) y cuyo
epicentro quede a no más de los 2 cm proximales del cardias (tipos I/II de Siewert)
deben estadificarse como cánceres de esófago.

A continuación se indican los procedimientos de evaluación de las categorías T, N y M:

Categorías T Exploración física, radiodiagnóstico, endoscopia (incluida la bron-

coscopia) y/o exploración quirúrgica
Categorías N Exploración física, radiodiagnóstico y/o exploración quirúrgica
Categorías M Exploración física, radiodiagnóstico y/o exploración quirúrgica

SUBLOCALIZACIONES ANATÓMICAS

1. Esófago cervical (C15.0): comienza en el borde inferior del cartílago cricoides y

termina en la abertura torácica superior (horquilla esternal), a unos 18 cm de la
arcada dentaria superior.
230 | PARTE V | CARCINOMA DE ESÓFAGO Y DE LA UNIÓN GASTROESOFÁGICA

a. Esófago intratorácico
b. La porción torácica superior (C15.3) va desde la abertura torácica superior
hasta la bifurcación traqueal, a unos 24 cm de la arcada dentaria superior.
c. La porción torácica media (C15.4) es la mitad proximal del esófago, ubicada
entre la bifurcación traqueal y la unión gastroesofágica. El nivel inferior que-
da a unos 32 cm de la arcada dentaria superior.
2. La porción torácica inferior (C15.5) tiene unos 8 cm de longitud (incluye el
esófago abdominal) y constituye la mitad distal del esófago, ubicada entre la bi-
furcación traqueal y la unión gastroesofágica. El nivel inferior queda a unos 40
cm de la arcada dentaria superior.
3. Unión gastroesofágica (C16.0). Los cánceres que afecten a la unión gastroesofá-
gica (UGE) y cuyo epicentro quede a no más de los 2 cm proximales del cardias
(tipos I/II de Siewert) deben estadificarse como cánceres de esófago. Los cánceres
cuyo epicentro esté a más de 2 cm distalmente de la UGE se estadifican con el sis-
tema TNM correspondiente al cáncer de estómago aunque esté afectada la UGE.

GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES

Los ganglios linfáticos regionales, con independencia de la localización del tumor

primario, son los del área de drenaje esofágico y comprenden los del tronco celíaco y
los paraesofágicos del cuello, pero no los supraclaviculares.

CLASIFICACIÓN TNM (CLÍNICA)

T: Tumor primario

TX No se puede evaluar el tumor primario

T0 Ausencia de evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ / displasia de alto grado

El tumor invade la lámina propia, la muscular de la mucosa o la submucosa

T1 T1a El tumor invade la lámina propia o la muscular de la mucosa

T1b El tumor invade la submucosa

T2 El tumor invade la muscular propia

T3 El tumor invade la adventicia

 20 | 8.ª ed. de la clas. TNM para el carcinoma de esófago y de la unión gastroesofágica | 231

El tumor invade estructuras adyacentes

El tumor invade la pleura, el pericardio, la vena ácigos, el diafragma o el
T4a
T4 peritoneo
El tumor invade otras estructuras adyacentes, como la aorta, un cuerpo
T4b
vertebral o la tráquea

N: Ganglios linfáticos regionales

NX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales

N0 Ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales

N1 Metástasis en 1 o 2 ganglios linfáticos regionales

N2 Metástasis en 3-6 ganglios linfáticos regionales

N3 Metástasis en 7 o más ganglios linfáticos regionales

M: Metástasis a distancia

M0 Ausencia de metástasis a distancia

M1 Presencia de metástasis a distancia

CLASIFICACIÓN PTNM (ANATOMOPATOLÓGICA)

Las categorías pT y pN se corresponden con las categorías T y N. En cuanto a la pM,
véase la página 64.

pN0 En general, el estudio histológico de una pieza de linfadenectomía regional

debe comprender al menos siete ganglios linfáticos. Si todos los ganglios linfáticos
analizados son negativos, pero no se llega a la cantidad que se analiza de ordinario, se
clasificará como pN0.
232 | PARTE V | CARCINOMA DE ESÓFAGO Y DE LA UNIÓN GASTROESOFÁGICA

ESTADIO Y GRUPO DE PRONÓSTICO PARA LOS CARCINOMAS

DE ESÓFAGO Y DE LA UNIÓN GASTROESOFÁGICA*

Carcinoma escamoso
Estadio clínico

Estadio 0 Tis N0 M0

Estadio I T1 N0, N1 M0

T2 N0, N1 M0
Estadio II
T3 N0 M0

T1, T2 N2 M0
Estadio III
T3 N1, N2 M0

Estadio IVA T4a, T4b N0, N1, N2 M0

Cualquier T N3 M0

Estadio IVB Cualquier T Cualquier N M1

Estadio anatomopatológico

Estadio 0 Tis N0 M0

Estadio IA T1a N0 M0

Estadio IB T1b N0 M0

Estadio IIA T2 N0 M0

T1 N1 M0
Estadio IIB
T3 N0 M0

T1 N2 M0
Estadio IIIA
T2 N1 M0
 20 | 8.ª ed. de la clas. TNM para el carcinoma de esófago y de la unión gastroesofágica | 233

T2 N2 M0

Estadio IIIB T3 N1, N2 M0

T4a N0, N1 M0

T4a N2 M0

Estadio IVA T4b Cualquier N M0

Cualquier T N3 M0

Estadio IVB Cualquier T Cualquier N M1

Grupo anatomopatológico de pronóstico

Grupo T N M Grado Localización

Grupo 0 Tis N0 M0 NC Cualquiera

Grupo IA T1a N0 M0 1, X Cualquiera

T1a N0 M0 2-3 Cualquiera

Grupo IB T1b N0 M0 Cualquiera Cualquiera

T2 N0 M0 1 Cualquiera

T2 N0 M0 2-3, X Cualquiera

Grupo IIA T3 N0 M0 Cualquiera Inferior

T3 N0 M0 1 Superior, medio

T3 N0 M0 2-3 Superior, medio

T3 N0 M0 Cualquiera X
Grupo IIB
T3 N0 M0 X Cualquiera

T1 N1 M0 Cualquiera Cualquiera

Grupo IIIA T1 N2 M0 Cualquiera Cualquiera

234 | PARTE V | CARCINOMA DE ESÓFAGO Y DE LA UNIÓN GASTROESOFÁGICA

Grupo T N M Grado Localización

T2 N1 M0 Cualquiera Cualquiera

T2 N2 M0 Cualquiera Cualquiera

Grupo IIIB T3 N1, N2 M0 Cualquiera Cualquiera

T4a N0, N1 M0 Cualquiera Cualquiera

T4a N2 M0 Cualquiera Cualquiera

Grupo IVA T4b Cualquier N M0 Cualquiera Cualquiera

Cualquier T N3 M0 Cualquiera Cualquiera

Grupo IVB Cualquier T Cualquier N M1 Cualquiera Cualquiera

Adenocarcinoma
Estadio clínico

Estadio 0 Tis N0 M0

Estadio I T1 N0 M0

Estadio IIA T1 N1 M0

Estadio IIB T2 N0 M0

T2 N1 M0
Estadio III
T3, T4a N0, N1 M0

T1-T4a N2 M0

Estadio IVA T4b N0, N1, N2 M0

Cualquier T N3 M0

Estadio IVB Cualquier T Cualquier N M1

 20 | 8.ª ed. de la clas. TNM para el carcinoma de esófago y de la unión gastroesofágica | 235

Estadio anatomopatológico

Estadio 0 Tis N0 M0

Estadio IA T1a N0 M0

Estadio IB T1b N0 M0

Estadio IIA T2 N0 M0

T1 N1 M0
Estadio IIB
T3 N0 M0

T1 N2 M0
Estadio IIIA
T2 N1 M0

T2 N2 M0

Estadio IIIB T3 N1, N2 M0

T4a N0, N1 M0

T4a N2 M0

Estadio IVA T4b Cualquier N M0

Cualquier T N3 M0

Estadio IVB Cualquier T Cualquier N M1

Grupo anatomopatológico de pronóstico

Grupo T N M Grado
Grupo 0 Tis N0 M0 NC

Grupo IA T1a N0 M0 1, X

T1a N0 M0 2
Grupo IB
T1b N0 M0 1, 2, X
236 | PARTE V | CARCINOMA DE ESÓFAGO Y DE LA UNIÓN GASTROESOFÁGICA

T1a, T1b N0 M0 3
Grupo IC
T2 N0 M0 1, 2

Grupo IIA T2 N0 M0 3, X

T1 N1 M0 Cualquiera
Grupo IIB
T3 N0 M0 Cualquiera

T1 N2 M0 Cualquiera
Grupo IIIA
T2 N1 M0 Cualquiera

T2 N2 M0 Cualquiera

Grupo IIIB T3 N1, N2 M0 Cualquiera

T4a N0, N1 M0 Cualquiera

T4a N2 M0 Cualquiera

Grupo IVA T4b Cualquier N M0 Cualquiera

Cualquier T N3 M0 Cualquiera

Nota:
*El AJCC publica grupos de pronóstico para los pacientes con adenocarcinoma o carcinoma escamoso
que han recibido tratamiento neoadyuvante (categorías con el prefijo «y»). Véase el apartado «Nota del
editor ejecutivo» que figura al final de este capítulo.
 20 | 8.ª ed. de la clas. TNM para el carcinoma de esófago y de la unión gastroesofágica | 237

Matriz de factores pronósticos para el cáncer de esófago

Factores pronósticos de supervivencia en el cáncer de esófago

Factores Relacionados Relacionados Relacionados

pronósticos con el tumor con el paciente con el entorno
Profundidad de la Presencia de invasión
Esenciales Afectación ganglionar
invasión linfovascular (ILV)

Estado funcional Edad Estado nutricional Calidad de la cirugía

Abordaje Localización del

Accesorios Grado del tumor
multimodal tumor

Situación Nuevos y CEA, VEGF-C,

Apoyo nutricional
económica prometedores HER-2

Fuente: UICC Manual of Clinical Oncology, novena edición. Edición de Brian O’Sullivan, James D.
Brierley, Anil K. D’Cruz, Martin F. Fey, Raphael Pollock, Jan B. Vermorken y Shao Hui Huang.
© 2015 UICC. Publicado en 2015 por John Wiley & Sons, Ltd.
238 | PARTE V | CARCINOMA DE ESÓFAGO Y DE LA UNIÓN GASTROESOFÁGICA

ANEXO EDITORIAL
Dr. Thomas W. Rice y Dr. Eugene H. Blackstone
En lo referente al carcinoma de esófago y de la unión gastroesofágica,1,2 las octavas
ediciones de los manuales de estadificación están basadas en innovadores análisis con
técnicas de aprendizaje automático de los datos de 22.654 pacientes recopilados por
la Worldwide Esophageal Cancer Collaboration (WECC).3-8 Las definiciones de la
Union for International Cancer Control (UICC) varían algo con respecto a las em-
pleadas para desarrollar las recomendaciones de estadificación, y algunas categorías
no están definidas por la UICC.

Localización (sublocalizaciones anatómicas)

Las definiciones de las sublocalizaciones anatómicas que utiliza la International
Union Against Cancer (UICC) difieren de las que emplean el American Joint Com-
mittee on Cancer (AJCC) y la Worldwide Esophageal Cancer Collaboration
(WECC) para generar las recomendaciones de estadificación. En la Tabla 1 se indi-
can los límites aplicados para definir las porciones cervical, torácica superior, torácica
media y torácica inferior del esófago. El grupo de trabajo sobre cánceres del tubo
digestivo alto del American Joint Committee on Cancer (AJCC) consensuó una re-
definición de la unión gastroesofágica según la cual los tumores cuyos epicentros
quedan hasta 2 cm dentro del estómago proximal se estadifican como esofágicos.

Tabla 1. S ublocalizaciones anatómicas (categoría de localización) según la posición del epicentro

tumoral en el esófago.1

Categoría de
Definición
localización
X Localización desconocida

Cervical Del borde inferior de la hipofaringe a la horquilla esternal, de 15 a 20 cm#

Superior De la horquilla esternal al borde inferior de la vena ácigos, de > 20 a 25 cm#

Del borde inferior de la vena ácigos al borde inferior de la vena pulmonar

Medio
inferior, de > 25 a 30 cm#

Del borde inferior de la vena pulmonar inferior al estómago, incluida la

Inferior
unión gastroesofágica, de > 30 a 40 cm#

# Mediciones habituales desde la arcada dentaria superior.

 20 | 8.ª ed. de la clas. TNM para el carcinoma de esófago y de la unión gastroesofágica | 239

GRADO HISTOLÓGICO
Un aspecto crucial para la estadificación anatomopatológica de los tumores en fase
inicial de carcinoma y adenocarcinoma de esófago es el grado histológico tumoral,
que constituye una categoría extraanatómica. En las Tablas 2 y 3 se presentan las
definiciones propuestas para su empleo con estas recomendaciones de estadificación.

Tabla 2. G
 rado histológico (categoría G) del carcinoma escamoso.*

Categoría G Criterios
Bien diferenciado. Queratinización predominante con formación de perlas
córneas y un componente menor de células basaloides no queratinizadas.
G1
Las células tumorales se disponen en láminas y los índices mitóticos son
bajos.

Moderadamente diferenciado. Características histológicas variables, que

G2 van desde lesiones paraqueratósicas hasta otras poco queratinizadas. En
general no hay formación de perlas córneas.

Poco diferenciado. Predominio de células basaloides que forman

nidos grandes o pequeños, a menudo con necrosis central. Los nidos
están formados por células tumorales dispuestas a modo de láminas o
pavimentos, con interrupción ocasional por pequeñas cantidades de
G3
células paraqueratósicas o queratinizadas. Si los estudios más detallados
de un tumor «indiferenciado» revelan que tiene un componente escamoso
o se mantiene la calificación de indiferenciado, se clasificará como
carcinoma escamoso G3.

*Reproducido con autorización. Adaptado de Rice T. W., Ishwaran H., Ferguson M. K., Blackstone
E. H. y Goldstraw P. Cancer of the esophagus and esophagogastric junction: an eighth edition staging
primer. J Thorac Oncol. 2017;12(1):36-42.9

Estadios
Al analizar los datos de la Worldwide Esophageal Cancer Collaboration (WECC)6-8
se hizo evidente la necesidad de separar las agrupaciones en estadios en función de las
clasificaciones definidas por el American Joint Committee on Cancer (AJCC) (clíni-
ca, anatomopatológica y posneoadyuvante).1 Además, hacían falta agrupaciones in-
dependientes por tipo histopatológico para los tumores estadificados clínica- y ana-
tomopatológicamente. La International Union Against Cancer (UICC) adoptó los
grupos de estadio clínico sin modificación. Los grupos de estadio anatomopatológico de
la International Union Against Cancer (UICC) para el carcinoma escamoso y el
adenocarcinoma sin grado histológico ni localización, que son idénticos para ambos
tipos celulares incluidos en este análisis, supusieron un agrupamiento subóptimo de
240 | PARTE V | CARCINOMA DE ESÓFAGO Y DE LA UNIÓN GASTROESOFÁGICA

Tabla 3. G
 rado histológico (categoría G) para el adenocarcinoma.

Categoría G Criterios
Bien diferenciado. Más del 95% del tumor está formado por glándulas
G1
bien formadas.

Moderadamente diferenciado. Del 50% al 95% del tumor presenta

G2
formación de glándulas.

Poco diferenciado. Tumores compuestos por nidos y láminas de células,

con formación glandular en menos del 50% del tumor. Si los estudios
G3
más detallados de un tumor «indiferenciado» revelan que tiene un
componente glandular, se clasificará como adenocarcinoma G3.

*Reproducido con autorización. Adaptado de Rice T. W., Ishwaran H., Ferguson M. K., Blackstone
E. H. y Goldstraw P. Cancer of the esophagus and esophagogastric junction: an eighth edition staging
primer. J Thorac Oncol. 2017;12(1):36-42.9

los cánceres en estadio inicial (estadios 0 a IIB en los carcinomas escamosos y 0 a IIA
en los adenocarcinomas) por la falta de homogeneidad.6 El agrupamiento anatomo-
patológico y la homogeneidad mejoran si se emplean los grupos anatomopatológicos de
pronóstico y se dejan en X el grado histológico o la localización desconocidos.

Las categorías TNM específicas (ypTisN1-3M0 e ypT0N0-3M0), las diferencias en

la composición de los estadios y los patrones de supervivencia claramente diferentes
de los de los pacientes estadificados con criterios clínicos y anatomopatológicos exi-
gían la creación de estadios independientes, idénticos para ambos tipos celulares his-
topatológicos, para los pacientes que hubieran recibido tratamiento neoadyuvante.
La International Union Against Cancer (UICC) no incluyó esos grupos.

Bibliografía
1. Rice TW, Kelsen D, Blackstone EH, Ishwaran H, Patil DT, Bass AJ, et al.
Esophagus and esophagogastric junction. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL,
et al. (eds.). AJCC Cancer Staging Manual. 8.ª ed. Nueva York, NY: Springer,
2017:185–202.
2. Oesophagus including oesophagogastric junction. En: Brierley JD, Gospo-
darowicz MK, Wittekind C (eds.). TNM Classification of Malignant Tu-
mors. International Union Against Cancer. 8.ª ed. Oxford, Inglaterra: Wiley,
2017:57–62.
3. Rice TW, Apperson-Hansen C, DiPaola C, Semple ME, Lerut TE, Orringer
MB, et al. Worldwide Esophageal Cancer Collaboration: clinical staging data.
Dis Esophagus. 2016;29(7):707–714.
 20 | 8.ª ed. de la clas. TNM para el carcinoma de esófago y de la unión gastroesofágica | 241

4. Rice TW, Lerut TEMR, Orringer MB, Chen LQ, Hofstetter WL, Smithers
BM, et al. Worldwide Esophageal Cancer Collaboration: neoadjuvant patholo-
gic staging data. Dis Esophagus. 2016;29(7):715–723.
5. Rice TW, Chen LQ, Hofstetter WL, Smithers BM, Rusch VW, Wijnhoven BP,
et al. Worldwide Esophageal Cancer Collaboration: pathologic staging data. Dis
Esophagus. 2016;29(7):724–733.
6. Rice TW, Ishwaran H, Hofstetter WL, Kelsen DP, Apperson-Hansen C, Black­
stone EH; Worldwide Esophageal Cancer Collaboration Investigators. Recom-
mendations for pathologic staging (pTNM) of cancer of the esophagus and
esophagogastric junction for the 8th edition AJCC/ UICC staging manuals. Dis
Esophagus. 2016;29(8):897–905.
7. Rice TW, Ishwaran H, Kelsen DP, Hofstetter WL, Apperson-Hansen C, Black­
stone EH; Worldwide Esophageal Cancer Collaboration Investigators. Recom-
mendations for neoadjuvant pathologic staging (ypTNM) of cancer of the eso-
phagus and esophagogastric junction for the 8th edition AJCC/UICC staging
manuals. Dis Esophagus. 2016;29(8):906–912.
8. Rice TW, Ishwaran H, Blackstone EH, Hofstetter WL, Kelsen DP, Apper-
son-Hansen C; Worlwide Esophageal Cancer Collaboration Investigators.
Recommendations for clinical staging (cTNM) of cancer of the esophagus and
esophagogastric junction for the 8th edition AJCC/UICC staging manuals. Dis
Esophagus. 2016;29(8):913–919.
9. Rice TW, Ishwaran H, Ferguson MK, Blackstone EH, Goldstraw P. Cancer of
the esophagus and esophagogastric junction: an eighth edition staging primer. J
Thorac Oncol. 2017;12(1):36–42.
Nota del editor ejecutivo: Este capítulo se reimprime de la obra
de Wittekind Ch., Compton C. C., Brierley J. y Sobin L. H. (eds.)
titulada UICC TNM Supplement A Commentary on Uniform Use,
cuarta edición, John Wiley & Sons, Ltd., Oxford, 2012. Las notas
aclaratorias que contiene este capítulo se basan en la séptima edi-
ción de la clasificación TNM para el carcinoma de esófago o de la
unión gastroesofágica. En la octava edición de la clasificación hay
cambios importantes, sobre todo en la definición de la unión gas-
troesofágica, la clasificación de los ganglios linfáticos regionales y
los estadios. En el anexo editorial a este capítulo se explican las
novedades que contiene la octava edición, pero aquí se incluye la
séptima para facilitar la comparación entre ambas.
 243

21
NOTAS ACLARATORIAS PARA LOCALIZACIONES
ESPECÍFICAS EN EL CARCINOMA DE ESÓFAGO Y
DE LA UNIÓN GASTROESOFÁGICA

NORMAS DE CLASIFICACIÓN

La clasificación es aplicable a todos los tipos de carcinoma. Los tumores del estroma
gastrointestinal y los tumores neuroendocrinos (carcinoides) tienen sus propias clasi-
ficaciones. Las modificaciones que contiene la octava edición se basan en los análisis
de los datos de la Worldwide Esophageal Cancer Collaboration (WECC).1-6

Esófago

Resumen para el cáncer de esófago (incluida la unión gastroesofágica)

T1 Lámina propia, muscular de la mucosa (T1a), submucosa (T1b)

T2 Muscular propia

T3 Adventicia

T4a Pleura, pericardio, diafragma

T4b Aorta, cuerpo vertebral, tráquea

N1 1-2 ganglios regionales

N2 3-6 ganglios regionales

N3 7 o más ganglios regionales

244 | PARTE V | CARCINOMA DE ESÓFAGO Y DE LA UNIÓN GASTROESOFÁGICA

Los tumores cuyo epicentro quede en el estómago a no más de 5 cm de la unión

gastroesofágica y se extiendan además al esófago se clasifican y estadifican con los
criterios correspondientes al cáncer de esófago. Los tumores cuyo epicentro quede en
el estómago a más de 5 cm de la unión gastroesofágica o que estén a no más de 5 cm
de la unión gastroesofágica pero no se extiendan al esófago se clasifican y estadifican
con los criterios correspondientes al carcinoma gástrico.

Hay una propuesta para dividir los carcinomas de la región de la unión gastroesofá-
gica en tres entidades:7-9

• Adenocarcinoma del esófago distal (AEG I, llamado carcinoma de Barrett)

• Carcinoma de cardias «propiamente dicho» (AEG II)
• Carcinoma gástrico subcardial que se infiltra en el esófago distal (AEG III)

Estas propuestas dan indicios de la epidemiología y la biología de los tumores. En el

muestreo de datos mundiales de cánceres de esófago y de la unión gastroesofágica se
ha comprobado que todos los pacientes con carcinoma, cualquiera que sea el tipo de
Siewert, tienen un pronóstico adverso parecido al de los pacientes con cáncer de
esófago,10,11 motivo por el cual esos diferentes tipos se estadifican conforme a la cla-
sificación de los tumores de esófago.

La presencia de otros carcinomas primarios sincrónicos que solo se aprecian en el

análisis histológico se clasifica como multifocalidad, y no se tiene en cuenta en la
clasificación TNM. Para distinguir estos carcinomas de las metástasis «skip» (metás-
tasis intramurales) se analizan la configuración de las células tumorales y la presencia
de neoplasia intraepitelial. A diferencia de la multifocalidad, la multiplicidad (es
decir, la presencia de carcinomas primarios sincrónicos detectables a simple vista) se
indica entre paréntesis; p. ej., T2(m) o pT2(3).

Las denominadas metástasis «skip» (metástasis intramurales) son focos tumorales

(proximales o distales) separados del carcinoma primario y ubicados en la pared eso-
fágica o gástrica, sobre todo en la submucosa, y se detectan en un 10%-15% de las
piezas de resección de los tumores esofágicos. Se consideran debidas a diseminación
linfática en la pared esofágica y no se tienen en cuenta para la clasificación TNM o
pTNM ni se consideran metástasis.

La invasión de la adventicia (cT3/pT3) se corresponde con una invasión del tejido

blando periesofágico. No se considera invasión del mediastino ni de estructuras ad-
yacentes (T4).
21 | Not. aclaratorias para loc. esp. en el carcinoma de esófago y de la unión gastroesofágica | 245

La invasión de la pleura, el pericardio o el diafragma (estructuras que en general se

consideran resecables) se clasifica como T4a.

Un carcinoma de esófago que haya invadido el estómago y muestre una perforación

se clasifica como pT4a (equivalente a los tumores del estómago). La invasión de los
bronquios, los pulmones, el corazón, la aorta, la vena cava o la vena ácigos y la inva-
sión del nervio (o nervios) recurrente, frénico o simpático (estructuras que en general
se consideran irresecables) se clasifica como T4b.

La invasión en fístulas esofagotraqueales o esofagobronquiales o la compresión de la

vena cava o la vena ácigos se clasifican como T4b.

GANGLIOS LINFÁTICOS (ESÓFAGO)

En la séptima edición se simplificó la definición de los ganglios linfáticos regionales

del esófago.

Con independencia de la localización del tumor primario, son los ubicados en la

zona de drenaje esofágico e incluyen los del tronco celíaco y los paraesofágicos del
cuello.

Los ganglios linfáticos paraesofágicos del cuello se consideran regionales. La afecta-

ción de cualquier otro ganglio linfático ubicado por encima de las clavículas (supra-
claviculares) se considera metástasis a distancia.

En el manual de estadificación del American Joint Committee on Cancer (AJCC) de

2009 se presenta una relación detallada de los ganglios linfáticos regionales:

Ganglios linfáticos regionales

Zona Número Ubicación

Supraclavicular 1 Supraclaviculares

2 Paratraqueales altos

Superior 3p Mediastínicos posteriores / paraesofágicos altos

4 (R, L) Paratraqueales bajos (derechos, izquierdos)

246 | PARTE V | CARCINOMA DE ESÓFAGO Y DE LA UNIÓN GASTROESOFÁGICA

Zona Número Ubicación

5 Aortopulmonares interaortopulmonares
AP (aortopulmonar)
Mediastínicos anteriores (anteriores a la aorta
6
ascendente o al tronco braquiocefálico)

Subcarínica 7 Subcarínicos

8 (I, D) Paraesofágicos medios (izquierda, derecha)

Inferior
9 (I, D) Del ligamento pulmonar (izquierda, derecha)

Hiliares 10 (D, I) Traqueobronquiales (hiliares) (derecha, izquierda)

Torácica 15 Diafragmáticos

16 Paracardiales

17 A lo largo de la arteria gástrica izquierda

Abdominal 18 A lo largo de la arteria hepática común

19 A lo largo de la arteria esplénica

20 En la base del tronco celíaco

Los manuales difieren en la clasificación de la afectación ganglionar supraclavicular:

el del American Joint Committee on Cancer (AJCC) la considera regional, mientras
que el de la Union for International Cancer Control (UICC) la considera metástasis
a distancia.

Otro problema surge de la norma general del sistema TNM que indica que, cuando
un tumor afecta a más de una localización o sublocalización (p. ej., extensión a otra
localización o sublocalización contigua), los ganglios linfáticos regionales incluyen
los de todas las localizaciones o sublocalizaciones afectadas. Según esa norma, todos
los ganglios regionales del estómago deben tenerse también por regionales para los
tumores del esófago y la unión gastroesofágica. Sin embargo, en la relación del AJCC
no figuran las siguientes estaciones: perigástrica/curvatura menor, perigástrica/curva-
tura mayor, suprapilórica, infrapilórica y del hilio esplénico.
21 | Not. aclaratorias para loc. esp. en el carcinoma de esófago y de la unión gastroesofágica | 247

AGRUPACIONES EN ESTADIOS Y AGRUPACIONES DE PRONÓSTICO

Las categorías T, N y M de la Union for International Cancer Control (UICC) y el
American Joint Committee on Cancer (AJCC) son idénticas. La Union for Interna-
tional Cancer Control (UICC) presenta dos opciones de agrupaciones en estadios:

1. Una con enfoque estrictamente anatómico que es aplicable a todos los tipos his-
tológicos.
2. Otra con el enfoque pronóstico del American Joint Committee on Cancer (AJCC)
que consiste en dos clasificaciones independientes para los carcinomas escamosos y
los adenocarcinomas: la primera tiene en cuenta el grado histológico y la sublocali-
zación, y la segunda solo tiene en cuenta el grado histológico. Las definiciones de la
Union for International Cancer Control (UICC) y el American Joint Committee
on Cancer (AJCC) sobre grupos de pronóstico correspondientes a los carcinomas
escamosos y los adenocarcinomas son idénticas. El manual del American Joint
Committee on Cancer (AJCC) solo tiene el diagrama de pronóstico.

En el capítulo 20 se presentan las tablas de los estadios y los grupos de pronóstico.

Bibliografía
1. Rice TW, Apperson-Hansen C, DiPaola C, Semple ME, Lerut TE, Orringer
MB, et al. Worldwide Esophageal Cancer Collaboration: clinical staging data.
Dis Esophagus. 2016;29(7):707–714.
2. Rice TW, Chen LQ, Hofstetter WL, Smithers BM, Rusch VW, Wijnhoven BP,
et al. Worldwide Esophageal Cancer Collaboration: pathologic staging data. Dis
Esophagus. 2016;29(7):724–733.
3. Rice TW, Lerut TEMR, Orringer MB, Chen LQ, Hofstetter WL, Smithers
BM, et al. Worldwide Esophageal Cancer Collaboration: neoadjuvant patholo-
gic staging data. Dis Esophagus. 2016;29(7):715–723.
4. Rice TW, Ishwaran H, Hofstetter WL, Kelsen DP, Apperson-Hansen C, Black­
stone EH; Worldwide Esophageal Cancer Collaboration Investigators. Recom-
mendations for pathologic staging (pTNM) of cancer of the esophagus and
esophagogastric junction for the 8th edition AJCC/UICC staging manuals. Dis
Esophagus. 2016;29(8):897–905.
5. Rice TW, Ishwaran H, Kelsen DP, Hofstetter WL, Apperson-Hansen C, Black­
stone EH; Worldwide Esophageal Cancer Collaboration Investigators. Recom-
mendations for neoadjuvant pathologic staging (ypTNM) of cancer of the eso-
phagus and esophagogastric junction for the 8th edition AJCC/UICC staging
manuals. Dis Esophagus. 2016;29(8):906–912.
248 | PARTE V | CARCINOMA DE ESÓFAGO Y DE LA UNIÓN GASTROESOFÁGICA

6. Rice TW, Ishwaran H, Blackstone EH, Hofstetter WL, Kelsen DP, Apper-
son-Hansen C; Worlwide Esophageal Cancer Collaboration Investigators.
Recommendations for clinical staging (cTNM) of cancer of the esophagus and
esophagogastric junction for the 8th edition AJCC/UICC staging manuals. Dis
Esophagus. 2016;29(8):913–919.
7. Hermanek P, Henson DE, Hutter RVP, Sobin LH (eds.). UICC TNM Supple-
ment 1993. A Commentary on Uniform Use. 1.ª ed. Nueva York: Wiley, 1993.
8. Sobin LH, Wittekind Ch (eds.). UICC TNM Classification of Malignant Tu-
mours. 6.ª ed. Nueva York: Wiley, 2002.
9. Wittekind Ch, Henson DE, Hutter RVP, Sobin LH (eds.). UICC TNM Sup­
plement. A Commentary on Uniform Use. 3.ª ed. Nueva York: Wiley, 2003.
10. Rosenberg P, Friederichs J, Schuster T, Gertler R, Maak M, Becker K, et al.
Prognosis of patients with colorectal cancer is associated with lymph node ratio.
A single-center analysis of 3026 patients over a 25-year time period. Ann Surg.
2008;248(6):968–978.
11. Derwinger K, Carlsson G, Gustavsson B. Stage migration in colorec-
tal cancer related to improved lymph node assessment. Eur J Surg Oncol.
2007;33(7):849–853.
21 | Not. aclaratorias para loc. esp. en el carcinoma de esófago y de la unión gastroesofágica | 249

ANEXO EDITORIAL
Dr. Thomas W. Rice y Dr. Eugene H. Blackstone
Esta reimpresión de un artículo publicado en 2012 hace referencia a materiales pro-
cedentes de la séptima edición del manual de estadificación de la Union for Interna-
tional Cancer Control (UICC). Aunque parte de ese material sigue siendo aplicable
en la actualidad, en la octava edición hay muchos cambios importantes.

La unión gastroesofágica
Para la octava edición se redefinió la unión gastroesofágica (UGE). La falta de una
medición sencilla que defina si un cáncer es esofágico o gástrico lleva dificultando
desde los años ochenta del siglo xx la estadificación de los cánceres de la UGE. El
hecho de que los análisis estadísticos tuvieran resultados contradictorios exigió llegar
a un consenso «arbitrario» para la octava edición. Los cánceres que afectan a la UGE
y cuyo epicentro quede a no más de los 2 cm proximales del cardias deben estadifi-
carse como cánceres de esófago, y los cánceres cuyo epicentro esté a más de 2 cm
distalmente de la UGE se estadifican con el sistema TNM y las agrupaciones en es-
tadios correspondientes al cáncer de estómago, aunque esté afectada la UGE.1 Los
datos preliminares indican que la huella genética de los cánceres de la UGE será
mucho más útil para estadificar bien el cáncer porque permitirá determinar la célula
de origen en vez de tener que depender de su localización macroscópica.2,3 La defini-
ción «genética» de la UGE eliminará la necesidad de seguir dividiéndola en tercios
(AEG I-III, Siewert I-III). La redefinición de la UGE será uno de los objetivos de la
novena edición del manual de estadificación.

Ganglios linfáticos regionales

En la octava edición del manual de estadificación del American Joint Committee on
Cancer (AJCC) se afinó el mapa de los ganglios linfáticos regionales (Figura 22.2),1
cuyas estaciones se presentan en la Tabla 1. La citada edición del manual del Ameri-
can Joint Committee on Cancer (AJCC) considera que los ganglios supraclavicula-
res, perigástricos / de la curvatura mayor, suprapilóricos, infrapilóricos y del hilio
esplénico no son ganglios linfáticos regionales.

Agrupaciones por estadio y pronóstico

La reciente (séptima edición) separación de los grupos anatomopatológicos en estadio
anatomopatológico y grupo anatomopatológico de pronóstico que hizo la Union for In-
ternational Cancer Control (UICC) supone un alejamiento de los objetivos que la
Union for International Cancer Control (UICC) formuló en un principio para las
250 | PARTE V | CARCINOMA DE ESÓFAGO Y DE LA UNIÓN GASTROESOFÁGICA

clasificaciones TNM y las agrupaciones en estadios, que rezaban que «la clasificación
es un medio de consignar datos observados por el clínico, mientras que la estadifica-
ción implica la interpretación de tales datos en cuanto al pronóstico».4 Esta distin-
ción superflua da lugar a una confusión innecesaria y menoscaba las agrupaciones en
estadios (véase el apartado «Anexo editorial» del capítulo 20). Con la publicación de
la octava edición del manual de estadificación del American Joint Committee on
Cancer (AJCC) y la clasificación empírica de los cánceres de esófago y de la UGE de
grado histológico o localización desconocidos, la frase «el manual del American Joint
Committee on Cancer (AJCC) solo tiene el diagrama de pronóstico» carece de im-
portancia.

Tabla 1. E staciones de ganglios linfáticos regionales para la estadificación de los cánceres de

esófago y de la unión gastroesofágica.

Estación
Nombre Ubicación
ganglionar
Ganglios paratraqueales Entre el espacio paratraqueal supraclavicular y
1R
cervicales bajos derechos el ápex pulmonar

Ganglios paratraqueales Entre el espacio paratraqueal supraclavicular

1L
cervicales bajos izquierdos y el ápex pulmonar

Entre la intersección del margen caudal de la

Ganglios paratraqueales
2R arteria braquiocefálica con la tráquea y el ápex
altos derechos
pulmonar

Ganglios paratraqueales Entre la parte superior del cayado aórtico

2L
altos izquierdos y el ápex pulmonar

Entre la intersección del margen caudal

Ganglios paratraqueales
4R de la arteria braquiocefálica con la tráquea
bajos derechos
y el borde cefálico de la vena ácigos

Ganglios paratraqueales Entre la parte superior del cayado aórtico

4L
bajos izquierdos y la carina

7 Ganglios subcarínicos Caudales a la carina de la tráquea

Ganglios paraesofágicos
8A Del ápex pulmonar a la bifurcación traqueal
torácicos altos

Ganglios paraesofágicos De la bifurcación traqueal al margen caudal

8M
torácicos medios de la vena pulmonar inferior
21 | Not. aclaratorias para loc. esp. en el carcinoma de esófago y de la unión gastroesofágica | 251

Estación
Nombre Ubicación
ganglionar
Ganglios paraesofágicos Del margen caudal de la vena pulmonar
8B
torácicos bajos inferior a la unión gastroesofágica

Ganglios del ligamento

9R En el ligamento pulmonar inferior derecho
pulmonar

Ganglios del ligamento

9L En el ligamento pulmonar inferior izquierdo
pulmonar

Sobre la cúpula del diafragma y contiguos o

15 Ganglios diafragmáticos
posteriores a sus pilares

Inmediatamente adyacentes a la unión

16 Ganglios paracardiales
gastroesofágica

Ganglios de la gástrica
17 A lo largo de la arteria gástrica izquierda
izquierda

Ganglios de la hepática Inmediatamente sobre la arteria hepática

18
común común proximal

Inmediatamente sobre la arteria esplénica

19 Ganglios esplénicos
proximal

20 Ganglios celíacos En la base del tronco celíaco

Nota: Los ganglios linfáticos periesofágicos cervicales de los niveles VI y VII se denominan conforme al mapa
ganglionar de cabeza y cuello.

Bibliografía
1. Rice TW, Kelsen D, Blackstone EH, Ishwaran H, Patil DT, Bass AJ, et al. Eso-
phagus and esophagogastric junction. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, Byrd
DR, Brookland RK, Washington MK, et al. (eds.). AJCC Cancer Staging Ma-
nual. 8.ª ed. Nueva York: Springer, 2017:185–202.
2. Cancer Genome Atlas Research Network. Comprehensive molecular characteriza-
tion of gastric adenocarcinoma. Nature. 2014;513(7517):202–209.
3. Hayakawa Y, Sethi N, Sepúlveda AR, Bass AJ, Wang TC. Oesophageal ade-
nocarcinoma and gastric cancer: should we mind the gap? Nat Rev Cancer.
2016;16(5):305–318.
4. International Union Against Cancer (UICC). TNM Classification of Malignant
Tumors. Ginebra, 1968.
 22
ATLAS DE ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DE ESÓFAGO
Y DE LA UNIÓN GASTROESOFÁGICA
254 | PARTE V | CARCINOMA DE ESÓFAGO Y DE LA UNIÓN GASTROESOFÁGICA

Figura 22.1.Categorías TNM de la octava edición. T se categoriza como Tis: displasia de alto grado
(DAG); T1: tumor que invade la lámina propia, la muscular de la mucosa o la submucosa y que se
subcategoriza en T1a (tumor que invade la lámina propia o la muscular de la mucosa) y T1b (tumor
que invade la submucosa); T2: tumor que invade la muscular propia; T3: tumor que invade la adven-
ticia; T4: tumor que invade estructuras locales y que se subcategoriza como T4a (tumor que invade
estructuras adyacentes, como la pleura, el pericardio, la vena ácigos, el diafragma o el peritoneo)
y T4b (tumor que invade estructuras adyacentes importantes, como la aorta, un cuerpo vertebral o
la tráquea). N se categoriza como N0: ausencia de metástasis en ganglios linfáticos regionales; N1:
presencia de metástasis en 1 o 2 ganglios linfáticos regionales; N2: presencia de metástasis en 3-6
ganglios linfáticos regionales; y N3: presencia de metástasis en 7 o más ganglios linfáticos regiona-
les. M se categoriza como M0: ausencia de metástasis a distancia; y M1: presencia de metástasis a
distancia. Copyright © 2016 Cleveland Clinic Foundation. Cortesía del Dr. Thomas W. Rice.

Epitelio
Membrana basal
Lámina propia
Mucosa de la muscular
Submucosa
Muscular propia

Adventicia
21 | Not. aclaratorias para loc. esp. en el carcinoma de esófago y de la unión gastroesofágica | 255

Figura 22.2.Mapas ganglionares para el cáncer de esófago. Estaciones de los ganglios linfáticos
regionales para la estadificación del cáncer de esófago desde la proyección izquierda A), derecha
B) y anterior C). 1R: Ganglios paratraqueales cervicales bajos derechos, entre el espacio paratra-
queal supraclavicular y el ápex pulmonar. 1L: Ganglios paratraqueales cervicales bajos izquierdos,
entre el espacio paratraqueal supraclavicular y el ápex pulmonar. 2R: Ganglios paratraqueales altos
derechos, entre la intersección del margen caudal de la arteria braquiocefálica con la tráquea y el
ápex pulmonar. 2L: Ganglios paratraqueales cervicales altos izquierdos, entre la parte superior del
cayado aórtico y el ápex pulmonar. 4R: Ganglios paratraqueales bajos derechos, entre la intersección
del margen caudal de la arteria braquiocefálica con la tráquea y el borde cefálico de la vena ácigos.
4L: Ganglios paratraqueales cervicales bajos izquierdos, entre la parte superior del cayado aórtico y
la carina. 7: Ganglios subcarínicos, caudales a la carina de la tráquea. 8A: Ganglios paraesofágicos
torácicos altos, del ápex pulmonar a la bifurcación traqueal. 8M: Ganglios paraesofágicos torácicos
medios, de la bifurcación traqueal al margen caudal de la vena pulmonar inferior. 8B: Ganglios pa-
raesofágicos torácicos bajos, del margen caudal de la vena pulmonar inferior a la unión gastroeso-
fágica. 9R: Ganglios del ligamento pulmonar, en el ligamento pulmonar inferior derecho. 9L: Ganglios
del ligamento pulmonar, en el ligamento pulmonar inferior izquierdo. 15: Ganglios diafragmáticos,
sobre la cúpula del diafragma y contiguos o posteriores a sus pilares. 16: Ganglios paracardiales,
inmediatamente adyacentes a la unión gastroesofágica. 17: Ganglios de la gástrica izquierda, a lo
largo de la arteria gástrica izquierda. 18: Ganglios de la hepática común, inmediatamente sobre la
256 | PARTE V | CARCINOMA DE ESÓFAGO Y DE LA UNIÓN GASTROESOFÁGICA

arteria hepática común proximal. 19: Ganglios esplénicos, inmediatamente sobre la arteria esplénica
proximal. 20: Ganglios celíacos, en la base del tronco celíaco. Los ganglios linfáticos periesofágicos
cervicales de los niveles VI y VII se denominan conforme al mapa ganglionar de cabeza y cuello.
Copyright © 2016 Cleveland Clinic Foundation. Cortesía del Dr. Thomas W. Rice.
21 | Not. aclaratorias para loc. esp. en el carcinoma de esófago y de la unión gastroesofágica | 257

Figura 22.3.Localización del tumor primario del esófago, incluidas las mediciones endoscópicas
habituales de cada región con respecto a la arcada dentaria superior. Las mediciones exactas de-
penden de la constitución física y la estatura. La localización del tumor primario viene definida por
el epicentro del cáncer. Los cánceres que afecten a la unión gastroesofágica (UGE) y cuyo epicentro
quede a no más de los 2 cm proximales del cardias (tipos I/II de Siewert) deben estadificarse como
cánceres de esófago. Los cánceres cuyo epicentro esté a más de 2 cm distalmente de la UGE se
estadifican con el sistema TNM y los grupos de estadio correspondientes al cáncer de estómago,
aunque esté afectada la UGE. Clave: EEI = esfínter esofágico inferior; EES = esfínter esofágico supe-
rior. Copyright © 2016 Cleveland Clinic Foundation. Cortesía del Dr. Thomas W. Rice.

Incisivos

EES Esófago cervical

Horquilla
esternal
Torácico superior

Vena
ácigos Torácico medio

Vena pulmonar
inferior

Torácico inferior

EEI
UGE
Parte VI
FACTORES PRONÓSTICOS
Nota del editor ejecutivo: Siempre se tuvo conciencia de que el
grado de afectación anatómica descrito por la clasificación TNM
no es el único factor pronóstico. Con el paso del tiempo se han ido
identificando cada vez más factores relacionados con el tumor, con
el paciente y con el entorno, a los que en los últimos años se han
sumado los marcadores moleculares. No ha habido una validación
adecuada de la mayoría de estos factores, y en pocos estudios po-
blacionales se han incluido pacientes suficientes como para permi-
tir análisis multifactoriales con los que evaluar los efectos confuso-
res de otros factores. Este capítulo, aportado por la Union for
International Cancer Control (UICC), resume los problemas que
se han suscitado a raíz de estos otros marcadores pronósticos y
ofrece orientación para investigaciones futuras.

Reconocimiento: Se incluye con la autorización de la Union for

International Cancer Control (UICC; Ginebra, Suiza). La fuente
original de este material es la obra de Gospodarowicz M. K., O’Su-
llivan B. y Sobin L. H. Prognostic Factors in Cancer, 3.ª edición
(2006), publicada por John Wiley & Sons Ltd., www.wiley.com.
 261

23
FACTORES PRONÓSTICOS: PRINCIPIOS
Y APLICACIONES
Mary K. Gospodarowicz, Brian O’Sullivan y Eng-Siew Koh

Desde tiempo inmemorial, los seres humanos han buscado pronosticar, es decir, «sa-
ber con antelación». En los estudios de cáncer y otras enfermedades, determinar los
factores pronósticos es la forma moderna de predecir el futuro. Sin embargo, sería
impensable creer que podemos formular una predicción precisa para un paciente
concreto. En términos reales solo podemos enunciar probabilidades, e incluso estas
alcanzan su máxima exactitud en el caso de grupos de pacientes, cuyo estudio nos
aporta los conocimientos sobre el pronóstico. La atención práctica de los pacientes
con tumores nos obliga a hacer predicciones y tomar decisiones para las personas, y
la dificultad de pronosticar estriba en cómo relacionar a un paciente concreto con el
conjunto de los que sufren esa misma enfermedad. En las páginas siguientes se expli-
can el fundamento y las clasificaciones de los factores pronósticos, prestando aten-
ción a los empleados en esta obra. Se presentan las posibles variables de interés onco-
lógico, la taxonomía de los factores pronósticos y sus aplicaciones prácticas y, sobre
todo, se aborda el concepto de la situación clínica con base en el cual se define el
pronóstico en un momento dado de la evolución de la enfermedad. La «situación
clínica» corresponde a un contexto concreto, ya que el pronóstico varía en función
de las circunstancias porque en él influyen tanto el entorno terapéutico como las
características del hospedador y la enfermedad, además del desenlace específico que
se estudia. Como sucede con los ensayos clínicos, para poder extraer conclusiones
válidas de una investigación sobre factores pronósticos es imprescindible respetar
principios esenciales de diseño experimental y análisis.
262 | PARTE VI | FACTORES PRONÓSTICOS
FUNDAMENTO DE LOS
FACTORES PRONÓSTICOS
La atención de los pacientes -es decir, la
práctica clínica- tiene cuatro compo-
nentes principales. Tres implican accio-
nes (el diagnóstico, el tratamiento y la
prevención) y el cuarto es de tipo con-
sultivo: el pronóstico. Estimar el pro-
nóstico de un paciente forma parte de la
práctica cotidiana, y el estudio de los
factores pronósticos es esencial para la
investigación del cáncer. Al plantearse la
atención de un caso de cáncer, los datos
fundamentales que se precisan son el
origen (p. ej., pulmón o mama) y el tipo
morfológico o histología (p. ej., adeno-
carcinoma o carcinoma escamoso).1-4
Además, el futuro de un paciente con
cáncer depende de muchas variables de-
nominadas factores pronósticos, que son
parámetros responsables de parte de la
heterogeneidad asociada con la evolu-
ción prevista y el desenlace de una enfer-
medad. Conocer los factores pronósticos
nos ayuda a conocer la evolución natural
del cáncer. En la Tabla 23.1 se presenta
la gama de aplicaciones que tienen los
factores pronósticos.
CLASIFICACIONES DE LOS
FACTORES PRONÓSTICOS
Existen clasificaciones aceptadas y bien
definidas de enfermedades de tipo onco-
lógico. La más conocida es la CIE-O,
muy utilizada en los registros de oncolo-
gía y por las entidades administrativas.
La clasificación de tumores de la Orga-
nización Mundial de la Salud (OMS) es
Tabla 23.1. A plicación de los factores
pronósticos: conocimiento de la evolución
natural de la enfermedad.
Atención clínica
• Atención clínica
• Selección de las pruebas diagnósticas
pertinentes
• Selección del plan terapéutico adecuado
• Predicción de la evolución
de un paciente concreto
• Constatación de un consentimiento
informado
• Evaluación del resultado
de la intervención terapéutica
• Elección de las revisiones pertinentes
• Instrucción del paciente y sus cuidadores
Investigación
• Aumento de la eficiencia de los diseños
experimentales y el análisis de los datos
• Aumento de la certeza de la predicción
• Demarcación de fenómenos para su
elucidación científica
• Diseño de futuros estudios
• Detección de los subgrupos de mala
evolución con vistas al uso
de tratamientos experimentales
• Detección de los grupos de evolución
excelente con vistas al uso de
tratamiento simplificado
• Búsqueda de candidatos para ensayos
de preservación de órganos
Programas de control del cáncer
• Planificación de los recursos necesarios
• Evaluación de la repercusión de los
programas de cribado
• Incorporación y seguimiento de las guías
de práctica clínica
• Vigilancia de los resultados
• Instrucción del público
• Explicación de la diversidad en los
resultados observados
 23 | Factores pronósticos: principios
y aplicaciones |
263

la base para la clasificación histológica de los cánceres. Las clasificaciones TNM pu-
blicadas por la International Union Against Cancer (UICC) y el American Joint
Committee on Cancer (AJCC) son el sistema estándar para la consignación del gra-
do de afectación anatómica. A diferencia de esas clasificaciones, sustentadas por da-
tos o producto de consensos, no existe acuerdo alguno sobre la clasificación ideal de
los factores pronósticos. A pesar de la falta de un sistema oficial para clasificarlos, en
la práctica clínica se han aplicado con éxito numerosos índices y nomogramas de
pronóstico. En trabajos anteriores proponíamos un marco muy simple para describir
los factores pronósticos en oncología,2,5 consistente en una clasificación temática de-
sarrollada para destacar la importancia de los factores pronósticos extratumorales y
una clasificación de interés clínico para destacar los factores que resultan indispensa-
bles para la práctica clínica ideal.

Clasificación temática
La mayor parte de la bibliografía oncológica indica que el pronóstico depende de las
características del tumor, como por ejemplo el tipo histológico, el grado, la magnitud
de la invasión o la existencia de metástasis ganglionares. En general, la diversidad en los
desenlaces del cáncer se debe a las características anatomopatológicas y al grado de
afectación anatómica, pero también existen factores que no tienen relación directa con
el tumor y afectan a la evolución de la enfermedad y a los desenlaces de interés. Para
contemplar todos los factores pronósticos, proponíamos tres grandes grupos, que se
detallarán en esta edición: los factores relacionados con la enfermedad o el tumor, los
relacionados con el hospedador o paciente y los relacionados con el entorno en el que
encontramos al paciente. En esta edición nos centramos en los factores pronósticos que
interesan en el momento del diagnóstico y el tratamiento inicial, si bien la atención del
paciente oncológico exige ir determinando el pronóstico en múltiples ocasiones a lo
largo de su evolución. Estas ocasiones suelen constituir momentos de toma de decisio-
nes, como por ejemplo sobre el empleo de tratamiento adyuvante, sobre el tratamiento
de las recidivas o sobre la aplicación de cuidados paliativos de un cáncer terminal.

Factores pronósticos relacionados con el tumor. Son aquellos que guardan relación
directa con la presencia del tumor o con sus efectos sobre el enfermo, y en general
reflejan la anatomopatología del tumor, el grado de afectación anatómica o la biolo-
gía tumoral (Tabla 23.2). El principal aspecto que debe tenerse en cuenta es la defi-
nición de un cáncer en particular como entidad nosológica específica. Aunque la
clasificación actual de los tumores se basa en la histología, la reciente revolución en
la medicina molecular ha cuestionado la clasificación histológica y ha hecho que
muchos cánceres se redefinan por sus características moleculares y genéticas. Estos
nuevos criterios están ya aceptados en la leucemia aguda y los subtipos del linfoma.
La mayoría de los nuevos factores moleculares relacionados con el tumor (por ejem-
264 | PARTE VI | FACTORES PRONÓSTICOS

plo, el patrón de expresión génica) abordan Tabla 23.2. E jemplos de factores

pronósticos relacionados con el tumor.
la caracterización de la enfermedad.

1. Anatomía patológica
El segundo grupo básico de factores pronósti-
Características moleculares del
cos se relaciona con el grado de afectación tumor; patrones de expresión
anatómica —el llamado estadio—, que se cla- génica
sifica con el método TNM de la UICC.6 Ade- Clasificación morfológica
más de las categorías TNM y las agrupaciones (p. ej., adenocarcinoma, escamoso)
en estadios, en el pronóstico influyen también Grado histológico
otros factores que describen el grado de afec- Patrón de crecimiento
(p. ej., papilar o sólido; cribiforme
tación (p. ej., la masa tumoral, la cantidad de
o tubular o sólido)
sitios afectados y la afectación de determina- Patrón de invasión (p. ej.,
dos órganos) y la histología tumoral.7-10 perineural, de vasos pequeños)

La anatomía patológica del tumor es crucial 2. Grado de afectación anatómica

para establecer el pronóstico de un cáncer. Categorías TNM
Solía considerarse que un tumor determina- Masa tumoral
do venía definido por el tipo histológico, Tumor aislado o multifocal
pero también existen otros factores que re- Cantidad de sitios afectados
flejan el tipo fundamental de la enfermedad Marcadores tumorales
concreta, como el grado, el patrón de creci- (p. ej., PSA, AFP, CEA)
miento y el inmunofenotipo, a los que en
3. Biología tumoral
los últimos tiempos se ha sumado el patrón
Marcadores tumorales
de expresión génica. Por su parte, la multifo- (p. ej., HER2-neu, CD20)
calidad, la presencia de invasión linfática o Índices de proliferación
vascular y el patrón de infiltración —que (p. ej., fracción de fase S, MiB-1)
también inciden en la evolución— se rela- Marcadores moleculares (p53, rb,
cionan tanto con el tipo de enfermedad Bcl2)
como con el grado de afectación.11,12 En la
4. Síntomas (relacionados con la
práctica cotidiana se emplean marcadores presencia del tumor)
tumorales (por ejemplo, el antígeno prostá- Pérdida ponderal
tico específico o PSA, la proteína fetal alfa o Dolor
AFP y la gonadotropina coriónica humana Edema
beta o HCG), que guardan una estrecha co- Fiebre
rrelación con la masa tumoral.13-15 Los re-
ceptores hormonales, los marcadores bio- 5. Estado funcional
químicos, la expresión de factores vinculados
con la proliferación y, cada vez más, las caracte-
rísticas moleculares del tumor que se ha visto
que influyen en la evolución de diversos tumo-
res tienen relación con el tipo de cáncer.16-18 La
 23 | Factores pronósticos: principios
y aplicaciones | 265

Tabla 23.3. E jemplos de factores presencia de síntomas se ha considerado en

pronósticos relacionados con el hospedador.
1. Aspectos demográficos
Edad
Raza
Sexo
Nivel educativo
Situación socioeconómica
Religión
2. Comorbilidades
Constantes
-Inmunodeficiencia hereditaria
-Enfermedad de Von
Recklinghausen, etc. Mutables
-Trastornos coexistentes
(p. ej., enfermedad intestinal
inflamatoria, vasculopatía colágena)
-Peso
-Afecciones cardiacas
-Inmunodeficiencia adquirida
-Infecciones
-Salud psíquica
3. Estado funcional
4. Observancia
Reacción social a la enfermedad
Influencia de hábitos, consumo de
drogas, alcohol o tabaco, etc.
Creencia en terapias alternativas
general un factor del paciente, pero podría
constituir también un factor relacionado
con el tumor. Un ejemplo clásico es la pre-
sencia de síntomas B (diaforesis nocturna,
fiebre y pérdida ponderal) en los afectados
por el linfoma hodgkiniano.
Factores pronósticos relacionados con el
paciente. Se trata de factores presentes en el
organismo del paciente y que, aunque no
tienen relación directa con el cáncer, inciden
en el comportamiento del tumor o en el
efecto del tratamiento, y por esa vía pueden
alterar de manera importante la evolución.
En general cabe dividirlos en las característi-
cas demográficas (p. ej., la edad,19 el sexo20 y
el origen racial),21 la presencia de comorbili-
dades22,23 —sobre todo las que afectan al es-
tado inmunitario—,24 el estado funcional
relacionado con las comorbilidades y los fac-
tores referentes a la situación psíquica y la
actitud del paciente y al cumplimiento del
tratamiento.25,26 Haber sufrido ya algún cán-
cer y haber recibido tratamiento para él su-
pone también un mayor riesgo de tener cán-
cer en el futuro (Tabla 23.3).
Factores pronósticos relacionados con el en-
torno. Son aquellos que actúan en el entorno
del paciente, ya sean específicos para un en-
fermo concreto o, lo que es más frecuente,
para grupos de personas que residen en una
misma área geográfica. En lo relativo al entor-
no cabe contemplar tres categorías de facto-
res: en primer lugar los centrados en la pericia
médica, como por ejemplo la elección de un
plan terapéutico determinado y la competen-
cia profesional; en segundo lugar los centra-
dos en el sistema de salud, como por ejemplo
el acceso a la atención oncológica,27,28 la cali-
266 | PARTE VI | FACTORES PRONÓSTICOS

dad de los historiales clínicos, el acceso a internet,29 el grado de participación en ensa-

yos clínicos y la existencia de discriminación por edad avanzada, factores todos ellos
que pueden influir en la elección del tratamiento y en el desenlace; y en tercer lugar los
de tipo social, como la situación socioeconómica del paciente,30 su estado nutricional y
la calidad asistencial general, incluida la existencia de programas de control de la cali-
dad,31 que pueden influir en el desenlace (Tabla 23.4).

Aunque repartir los factores por cada una de las tres categorías temáticas podría re-
sultar un modelo funcional útil, no siempre están claros los límites entre esos grupos
de factores pronósticos, y muchos de ellos pueden encuadrarse en más de una cate-
goría. Por ejemplo, el estado funcional puede relacionarse con el tumor, pero cuando
se ve menoscabado por una comorbilidad podría considerarse relacionado con el
paciente. Del mismo modo, la calidad del tratamiento supone un factor relacionado
con el enfermo en lo que tenga que ver con la observancia terapéutica por su parte,
pero en general es un factor del entorno que tiene que ver con el acceso a una aten-
ción médica óptima. Un ejemplo de factor pronóstico que encaja en todas las cate-
gorías temáticas es la anemia,32 y las tres podrían darse en un mismo paciente. Una
anemia puede ser consecuencia directa de la existencia de una masa tumoral (p. ej.,
en un cáncer superficial de vejiga o en un cáncer cervicouterino), debido a hemorra-
gias profusas persistentes. También puede ser un factor del paciente, por ejemplo,
porque sea talasémico o por tener un trastorno crónico totalmente independiente
que cause anemia. Por último, en algunas partes del mundo la anemia es un factor
pronóstico ambiental porque puede deberse a la desnutrición.

Es posible tomar factores pronósticos cuya capacidad predictiva individual sea relati-
vamente baja y obtener por la combinación de ellos una sola variable de gran exacti-
tud, que se conoce como índice pronóstico. Algunos ejemplos son el índice pronóstico
internacional para el linfoma (International Lymphoma Prognostic Index, IPI)33 o la
escala de estado funcional del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG).

Clasificación por relevancia clínica

A los efectos de analizar la relevancia de los factores pronósticos en la práctica clínica,
los que aparecen en esta obra se reparten en tres categorías: esenciales, accesorios y
nuevos y prometedores. Los esenciales son aquellos que resultan fundamentales para
la toma de decisiones relativas a las metas terapéuticas y a la elección del tratamiento,
e incluyen aspectos sobre la selección de la modalidad terapéutica y las intervencio-
nes concretas. En esta edición les pedimos a los autores que solo clasificaran como
esenciales los factores necesarios para atenerse a una guía de práctica clínica publica-
da. Ello no fue siempre posible y, en cuanto a los otros parámetros, cierta variabilidad
en la interpretación de los factores accesorios propuestos permite un pronóstico más
 23 | Factores pronósticos: principios
y aplicaciones |
267
Tabla 23.4. E jemplos de factores pronósticos relacionados con el entorno.
el tratamiento
Elección de médico o
especialidad
Calidad del diagnóstico
Exactitud de la
estadificación
Tratamiento elegido
Médico Pericia del
médico, «expertos
hipercompartimentados»
Oportunidad del
tratamiento
Discriminación por edad
avanzada
Acceso a métodos
diagnósticos adecuados
Acceso a la asistencia
sanitaria
• Distancia
Sistema • Listas de espera
sanitario • Control monopolizado
del acceso a la
asistencia
Existencia de programas
de cribado con
financiación pública
Preferencia por terapias
no convencionales
Situación
socioeconómica
Distancia al centro
Sociedad
oncológico
Cobertura de seguro
Acceso a transporte,
coche, etc.
Discriminación por edad
avanzada
Relacionados con
la educación la calidad
Ignorancia de la
profesión médica
Acceso a internet
Conocimientos Calidad del tratamiento
e instrucción del Competencia
paciente del médico
Participación en Verificación
ensayos clínicos del tratamiento
Participación en
actividades de
formación continua
Calidad del
equipamiento
Existencia de Gestión de la calidad
programas de en las instalaciones de
cribado con tratamiento
financiación pública Mantenimiento de
Falta de revisión de historiales clínicos
los resultados locales Disponibilidad de
Acceso a internet seguro médico universal
Desarrollo de guías Calidad de los servicios
clínicas de diagnóstico
Difusión de las Implementación de
novedades programas de cribado
Promoción de entornos
sin errores
Acceso a seguros
Alfabetización
médicos asequibles
Acceso a
Estado nutricional
información
de la población
268 | PARTE VI | FACTORES PRONÓSTICOS

certero, pero no constituye una exigencia absoluta para la toma de decisiones de tipo
terapéutico. Su función es transmitir el pronóstico, pero no influyen por sí mismos
en la elección del tratamiento. Por último, nuestros factores nuevos y prometedores
son aquellos que aportan novedades sobre la biología de la enfermedad o el pronós-
tico de los pacientes, pero para los cuales no hay por el momento pruebas claras (o
siquiera indiciarias) de que tengan efectos independientes sobre la evolución o el
pronóstico.

Factores pronósticos esenciales. Los factores fundamentales a la hora de tomar deci-

siones terapéuticas son el tipo de cáncer definido por su histología o sus característi-
cas moleculares. El segundo grupo más importante de factores esenciales refleja el
grado de afectación anatómica. Esto último lleva aceptándose durante los más de 75
años que han transcurrido desde que se hicieron los primeros intentos de clasifica-
ción por estadios. En la actualidad, las clasificaciones TNM de la Union for Interna-
tional Cancer Control (UICC)6 y del American Joint Committee on Cancer
(AJCC)34 facilitan la comunicación internacional sobre el cáncer. Se han descrito
muchos otros factores esenciales, como la anatomía patológica, la biología tumoral,
los síntomas relacionados con el tumor, la edad del paciente, el estado funcional, las
técnicas novedosas de radiodiagnóstico35-37 y los marcadores tumorales,38 que tam-
bién son cruciales a la hora de decidir la modalidad de tratamiento.

Factores pronósticos accesorios. Aparte de los factores esenciales, hay muchas variables
que contribuyen a prever el desenlace con más precisión, pero no son imprescindibles
para las decisiones terapéuticas generales. Entre ellas están las características histológi-
cas detalladas y factores relacionados con el paciente (p. ej., las comorbilidades y la
funcionalidad de órganos vitales), que influyen en la aptitud de un paciente para some-
terse a cirugía, quimioterapia o radioterapia. Los factores relacionados con el entorno
—como la elección de planes terapéuticos subóptimos, la mala calidad de las pruebas
diagnósticas o los propios tratamientos— pueden afectar negativamente al desenlace.
Por ejemplo, en estudios poblacionales de cáncer de mama y de cáncer colorrectal se ha
visto que la atención en una unidad especializada39 aumenta la supervivencia.

Factores pronósticos nuevos y prometedores. La enorme y rápida expansión de la

biología molecular ha brindado un mar de oportunidades para estudiar nuevos factores
pronósticos de tipo biológico,40,41 que prometen ser útiles para futuras aplicaciones.
Factores moleculares tales como la situación de expresión del receptor del factor de
crecimiento epidérmico (EGFR)42,43 se pueden emplear para pronosticar la respuesta a
una modalidad de tratamiento o constituir una diana terapéutica, como es el caso del
imatinib en los tumores del estroma gastrointestinal.44 En otros casos ayudan a estrati-
ficar el tratamiento, como sucede con el estado del gen MGMT (gen de la O6-metil-
guanina-ADN-metiltransferasa), que permite pronosticar la respuesta a la quimiotera-
 23 | Factores pronósticos: principios
y aplicaciones | 269

Tabla 23.5. E jemplos de factores pronósticos en oncología.

Factores Relacionados Relacionados con Relacionados con

pronósticos con el tumor el paciente el entorno
Grado de afectación Posibilidad de
Esenciales anatómica neoplásica Edad acceso a un centro
Tipo histológico de radioterapia

Masa tumoral Raza

Pericia del
Adicionales Concentración del Sexo
cirujano
marcador tumoral Función cardíaca

EGFR (pulmón, cabeza

Nuevos y y cuello) Mutación germinal Acceso a
prometedores Patrones de expresión de p53 información
genética

pia y la radioterapia en los pacientes con glioblastoma multiforme.45 En otra categoría

se engloban los factores que apuntan a la existencia de metástasis a distancia ocultas.

Como se ilustra en la Tabla 23.5, para una determinada situación clínica se pueden
combinar las clasificaciones temáticas y de relevancia clínica para resumir en térmi-
nos sencillos los factores pronósticos de un caso clínico de cáncer.

SITUACIONES CLÍNICAS: TRANSVERSALIDAD DEL PRONÓSTICO

Dado que la formulación del pronóstico es un proceso dinámico en el que no solo

incide el tiempo sino también otros factores —por ejemplo, la enfermedad y la inter-
vención—, resulta de utilidad aplicar el concepto de situación clínica, que fija los
atributos pronósticos existentes en un momento determinado y con ello permite
analizar cómo influyen en el pronóstico la elección de la intervención y la variable de
interés (Figura 23.1). Por ejemplo, en la situación 1, en el transcurso de una explora-
ción física normal anterior a una tumorectomía se observa que una paciente tiene un
cáncer de mama de 2 cm. Considerando como variable de interés la supervivencia
general, su pronóstico coincide con la supervivencia descrita para los cánceres de
mama en estadio I en su grupo poblacional (de edad, raza y situación socioeconómi-
ca) y región geográfica. Una vez terminado el tratamiento inicial, la paciente está en
la situación 2. Su tumor es pTlpN0. Su pronóstico es mejor que el de la situación 1.
Opta por tratarse solo mediante mastectomía parcial y por lo tanto su pronóstico en
la situación 2 es menos favorable para conseguir un control local que si hubiera op-
270 | PARTE VI | FACTORES PRONÓSTICOS

Figura 23.1. R  epresentación de la interacción entre las tres áreas de factores pronósticos
(el tumor, el paciente y el entorno). Los factores pronósticos se expresan en el contexto de la inter-
vención terapéutica propuesta y para una variable de interés determinada (p. ej., la supervivencia,
la respuesta, el control tumoral local o la preservación de órganos). El propio pronóstico debe ade-
más interpretarse en el contexto del tratamiento (ya que puede modificar el pronóstico) y la variable
(que necesariamente tiene que tener relación con el pronóstico).

Situación clínica

Tumor Paciente

Entorno

Intervención
Consideración de los
resultados de interés

Pronóstico

tado por recibir radioterapia adyuvante, pero es posible que su decisión no afecte al
pronóstico de su supervivencia general. Al cabo de un tiempo cabe imaginar una si-
tuación 3, en la que tras varios años presenta una recidiva local y metástasis a distan-
cia. Su pronóstico de supervivencia ha empeorado mucho con respecto al de las si-
tuaciones anteriores. El paso del tiempo puede incidir también positivamente en la
probabilidad de supervivencia.

Puesto que el pronóstico difiere en cada situación, los factores pronósticos deben
analizarse en cada contexto o situación concretos, por lo general antes de proponer
un plan final de tratamiento. Las intervenciones terapéuticas influyen también mu-
cho en el desenlace, y por ello es importante comentar los factores pronósticos en el
marco de un plan de tratamiento o intervención terapéutica específicos.

VARIABLES DE INTERÉS EN LOS PACIENTES ONCOLÓGICOS

Entre las variables de interés en los pacientes oncológicos figuran la probabilidad de

curación, la duración de la supervivencia, la probabilidad de respuesta al tratamiento,
 23 | Factores pronósticos: principios
y aplicaciones | 271

la probabilidad de recidiva, el tiempo transcurrido hasta la recidiva, la probabilidad de

lograr el control local del tumor, la probabilidad de preservar órganos y la posibilidad
de obtener alivio sintomático en el contexto de los cuidados paliativos.46 Como se ve,
las variables son de lo más heterogéneo. Por otro lado, algunos factores pronósticos fa-
cilitan la predicción de más de una variable y otros solo predicen ciertas variables.

Por ejemplo, la presencia de invasión de la pared muscular de la vejiga por parte de

un carcinoma de células de transición predice la aparición de metástasis a distancia,
mientras que su ausencia prácticamente elimina la probabilidad de que ello suceda.
Saber esto permite a los médicos descartar la posibilidad de aparición de metástasis a
distancia en los pacientes con cáncer superficial de vejiga, tanto en las pruebas diag-
nósticas como en las intervenciones terapéuticas. Otro ejemplo es la cantidad de re-
giones ganglionares afectadas en el linfoma de Hodgkin en los estadios I y II, que
predice el riesgo de fracaso terapéutico pero no la supervivencia. En el cáncer super-
ficial de vejiga, la cantidad de tumores es predictora de la recidiva, pero no influye en
la supervivencia general.

Respuesta al tratamiento y pronóstico. La respuesta al tratamiento es una variable

de resultado y en ese sentido siempre refleja el pronóstico. Si una respuesta al trata-
miento no tuviera efecto sobre el resultado, por definición se trataría de un trata-
miento ineficaz. Sin embargo, puesto que no se sabe la respuesta hasta después de
iniciado el tratamiento, no cabe considerar que la respuesta sea un factor pronóstico
en la situación clínica anterior a dicha respuesta.

La respuesta tumoral es una variable temprana a la hora de evaluar la eficacia de un

tratamiento. Las cuatro categorías de respuesta (respuesta completa, respuesta par-
cial, enfermedad estable y progresión de la enfermedad) las propuso inicialmente la
Organización Mundial de la Salud (OMS).47 Aunque en su origen se concibieron
para evaluar los efectos de un tratamiento farmacológico, se pueden aplicar con faci-
lidad a los resultados de las intervenciones quirúrgicas o radioterapéuticas. Por ejem-
plo, la resección tumoral completa con márgenes negativos se podría considerar res-
puesta completa a la intervención quirúrgica, mientras que si los márgenes son
positivos podría hablarse de respuesta parcial a tal intervención. En suma, el grado de
respuesta es un indicador del grado de afectación anatómica al término del trata-
miento, y en consecuencia constituye un factor pronóstico de la evolución posterior.
Puesto que no se sabe cómo ha respondido el tumor hasta después de finalizado el
tratamiento, no cabe considerar que la respuesta sea un factor pronóstico en la situa-
ción anterior a dicha respuesta.
272 | PARTE VI | FACTORES PRONÓSTICOS

TAXONOMÍA DE LOS FACTORES PRONÓSTICOS

En español, los términos predicción y pronóstico son sustantivos que aluden a la capa-
cidad de conocer la probabilidad de que suceda algo en el futuro. En la bibliografía
médica, sin embargo, con frecuencia se usan indistintamente las palabras predictivo,
pronóstico y riesgo, sin pararse mucho a pensar en definiciones sistemáticas y precisas.

En 1994, Burke50 propuso que el término general factores predictivos englobara tres
subtipos: los factores de riesgo, los factores diagnósticos y los factores pronósticos. En
su definición, el factor de riesgo era aquel en el que la variable principal de interés es la
incidencia, y la exactitud predictiva era inferior al 100%; el factor diagnóstico era aquel
en el que la variable de interés era la incidencia, y la exactitud de predicción de la en-
fermedad era casi del 100%; y el factor pronóstico era aquel en el que la variable de
interés era la muerte, y la exactitud predictiva era variable. Esta clasificación no con-
templaba los atributos cronológicos de la predicción y conllevaba una visión demasiado
restringida de las variables de interés para los pacientes con cáncer. En la bibliografía
epidemiológica se define factor de riesgo como «un suceso o característica claramente
definido que se ha asociado con una mayor frecuencia de aparición de una enfermedad
posterior», y por lo tanto solo corresponde en pacientes que aún no tienen la enferme-
dad. Por su parte, un factor pronóstico se refiere a la probabilidad de que se den deter-
minados sucesos en pacientes que ya están afectados por una enfermedad.

Henderson y Patek51 y otros definieron el término predictivo como «pronóstico de

una respuesta medible» de reducción tumoral manifiesta posterior a una interven-
ción, y distinguían los términos factor predictivo y factor pronóstico. Estos autores
consideran un factor pronóstico en el contexto específico de probabilidad de cura-
ción o de prolongación de la supervivencia. Un ejemplo de factor pronóstico que no
sería predictivo es la cantidad de ganglios linfáticos axilares afectados en el cáncer de
mama.8 Una cantidad elevada se asocia con peor supervivencia, pero la cantidad de
ganglios linfáticos afectados no influye en la respuesta al tratamiento. Por su parte,
un factor tanto predictivo como pronóstico sería la presencia de receptores estrogé-
nicos en el cáncer de mama, que predice la respuesta a la hormonoterapia y además
pronostica una mayor supervivencia. Es lícito debatir si debe aceptarse tal distinción
terminológica, centrada en una única variable intermedia (la respuesta medible al
tratamiento citotóxico) en lugar de en una variable definida relacionada con el pro-
nóstico global (p. ej., el control tumoral local o la supervivencia).

Algunas situaciones clínicas en las que la respuesta no indica el uso del tratamiento
son la quimioterapia en un paciente asintomático con linfoma folicular de células
pequeñas en estadio III, el tratamiento antiandrogénico en un paciente asintomático
con cáncer de próstata Tl o la radioterapia en un linfoma hodgkiniano en estadio IV.
 23 | Factores pronósticos: principios
y aplicaciones | 273

Factores diagnósticos indirectos y factores pronósticos. Con la mejora de los cono-

cimientos sobre los mecanismos que permiten predecir el futuro mediante los facto-
res pronósticos, han surgido nuevas variables aparte de la supervivencia a largo plazo.
Por ejemplo, estimando la probabilidad de existencia de metástasis a distancia ocul-
tas se conoce mejor el patrón de los fracasos y se diseñan mejor los esfuerzos terapéu-
ticos. Sin embargo, cuando se trata de la probabilidad de que existan metástasis
ocultas en el momento del diagnóstico, estos factores predicen la situación actual, y
no los sucesos futuros. Dos ejemplos de estos factores son la cifra de PSA13 y la pun-
tuación de Gleason en el cáncer de próstata localizado, que se consideran factores
pronósticos cuando las variables de interés son la probabilidad de supervivencia o de
fracaso del tratamiento y sin embargo son factores diagnósticos indirectos cuando
ayudan a diferenciar entre estados en el momento de determinarse. Ello se debe a que
pueden ayudar a precisar la probabilidad de que exista una enfermedad subclínica (p.
ej., afectación ganglionar) como variable de interés.

Factores pronósticos cronodependientes. Los factores pronósticos cronodependien-

tes son variables que van apareciendo en el transcurso de la enfermedad de un pacien-
te. Aunque pueden ser muy predictivos del desenlace, también conllevan problemas
porque pueden alterar tanto el contexto en que se evalúa el desenlace de interés como
la toma de decisiones.52 Esto se debe a que, a veces, en la relación que guarda un
factor cronodependiente con una variable de interés, es imposible separar la «causa-
lidad» real de la mera «asociación» provocada por otro factor común a ambos. Por
ende, si no se hace con cautela, la interpretación clínica de los factores pronósticos
cronodependientes puede ser errónea. En algunos casos, los factores pronósticos aso-
ciados con una situación posterior al diagnóstico se han analizado junto con los fac-
tores pronósticos que había en el momento de ese diagnóstico. Por ejemplo, en mo-
delos de Cox de factores pronósticos se ha incorporado el valor mínimo de PSA
obtenido después de la radioterapia en pacientes con cáncer de próstata localizado.
En realidad, el valor mínimo del PSA es un indicador de la respuesta a la radiotera-
pia,13 y en tal sentido pertenece a una situación clínica diferente que surge con pos-
terioridad.

APLICACIÓN DE LOS FACTORES PRONÓSTICOS

Los factores pronósticos se usan en la práctica clínica cotidiana, en la investigación y

en el control del cáncer. En la práctica clínica habitual, los factores pronósticos influ-
yen de manera decisiva en todas las etapas de toma de decisiones y en la atención
integral de los pacientes oncológicos, como por ejemplo en la selección del objetivo
asistencial principal, la modalidad de tratamiento más adecuada y la adaptación del
tratamiento en función de la extensión de la enfermedad. Conocer los factores pro-
274 | PARTE VI | FACTORES PRONÓSTICOS

nósticos permite a los médicos elegir opciones terapéuticas encaminadas a preservar

órganos o funciones sin perjudicar la curación o la supervivencia.

La aplicación de las guías empíricas de práctica clínica53 servirá también para mejorar
la calidad de la toma de decisiones y, a su vez, los resultados en los pacientes oncoló-
gicos. Por eso, para evaluar el seguimiento de tales guías y después estudiar su reper-
cusión, es necesario conocer los factores pronósticos en un contexto determinado.

Los factores pronósticos y el medio

Los factores pronósticos que se definen como esenciales para la toma de decisiones lo
son en tanto en cuanto sean de interés para la atención oncológica en un medio
concreto; es decir, en países avanzados o en países en desarrollo,54 en los que los pro-
blemas principales son la prevención del cáncer y su detección precoz. Los factores
que predicen la preservación de órganos y los que permiten afinar el pronóstico qui-
zá no sean importantes en lugares en los que los equipos de diagnóstico sean escasos
o no haya fondos para evaluar la respuesta al tratamiento. El medio en el que se en-
cuentran el paciente y el profesional sanitario incide por lo tanto en la interrelación
que existe entre los factores esenciales, accesorios y nuevos y prometedores. Por otro
lado, en tales situaciones el progreso no exige nuevos descubrimientos, sino desarro-
llo económico, formación y un esfuerzo continuo para mejorar el acceso.

INVESTIGACIÓN FUTURA DE FACTORES PRONÓSTICOS

Para que sean de interés en la práctica clínica, es imprescindible que los factores pro-
nósticos tengan una repercusión importante sobre la evolución del cáncer o sean
empleados para elegir los métodos de tratamiento. Es probable que, a medida que se
avance en el tratamiento y mejoren los resultados, los factores pronósticos vayan
adoptando más importancia a la hora de elegir el tratamiento, pero para reducir al
mínimo el impacto de este es asimismo imprescindible conocer los factores pronós-
ticos. La mejora de los métodos de estadificación y, en especial, la caracterización más
precisa del grado de afectación microscópica, permitirán propugnar agrupaciones
más homogéneas de pacientes con características patológicas similares, y es posible
que para cánceres en concreto cambien los factores pronósticos relacionados con el
tumor. El conocimiento de los factores genéticos contribuirá también a una mejor
predicción del desenlace y a una mayor personalización de las intervenciones tera-
péuticas. Aun así, seguirá siendo necesario agrupar a los pacientes en categorías seme-
jantes para evaluar la repercusión que tendrán los nuevos tratamientos y las nuevas
tecnologías de evaluación clínica sobre el desenlace.
 23 | Factores pronósticos: principios
y aplicaciones | 275

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 281

24
DESARROLLO DE UN MODELO DE ESTIMACIÓN
PRONÓSTICA PARA EL CÁNCER DE PULMÓN
Frank Detterbeck

«Es de lo más recomendable que el médico se entregue

con diligencia al arte de vaticinar.»
Hipócrates

No hay duda del fuerte deseo de la medicina por estimar pronósticos, y muy en es-
pecial en el caso de los pacientes de cáncer. Si bien la mayor parte de la gente tiene
una idea intuitiva y general sobre el pronóstico, a nosotros nos gustaría que fuera
algo más científico, pero no ha resultado fácil reunir una base científica sólida para
lograrlo. Los factores pronósticos en el cáncer de pulmón se han abordado en concre-
to en toda una constelación de artículos, sin que se haya obtenido ningún modelo
fiable y validado para estimar el pronóstico en esta enfermedad. En la inmensa ma-
yoría de los artículos se sostiene que sus resultados son positivos, pero los métodos
que se empleaban tenían fallos que daban lugar a resultados demasiado optimistas, y
pocos se sometieron a validación posterior.1,2

A pesar de ello, se ha avanzado mucho en saber qué debe reunir una investigación
sobre modelos predictivos para que tenga solidez científica, y es imprescindible que
apliquemos dicho saber si queremos atender las necesidades de los pacientes y los
médicos. En este capítulo se abordan los conceptos y las dificultades referentes a la
estimación del pronóstico con el ánimo de adquirir un conocimiento más exhaustivo
que contribuya a concebir en el futuro estrategias de creación de herramientas con las
cuales predecir el pronóstico. Se centra en los pacientes de cáncer de pulmón y en las
variables que se suelen considerar de mayor interés en los pacientes de cáncer.
282 | PARTE VI | FACTORES PRONÓSTICOS

En el capítulo se tratan los modelos de estimación del pronóstico, pero no se comenta la

fase preliminar, consistente en determinar los candidatos a ser considerados como factor
pronóstico. Los estudios de factores pronósticos se pueden clasificar en estudios de fase
I (en los que se analiza la posible asociación entre el candidato a factor y un indicador
indirecto del resultado), de fase II (en los que se analiza la asociación entre un candidato
y los resultados) y de fase III (en los que se confirma en pacientes bien definidos que el
marcador se asocia con resultados positivos o negativos).3 Esto es distinto a usar factores
pronósticos para construir un modelo (que tenga en cuenta el grado de valor pronóstico
y el de otros factores) para predecir resultados en los pacientes.

BENEFICIOS ESPERADOS DE UN MODELO PRONÓSTICO

Lo primero es reflexionar qué metas debe atender el modelo pronóstico. En el nivel

más básico está el deseo humano de saber lo que depara el futuro, un deseo tan anti-
guo como la humanidad y que ha dado pie a lectores de horóscopos, hojas de té o
palmas de las manos. Lo que nos ocupa a nosotros en concreto es saber cuál es la
probabilidad de curación o de supervivencia de los pacientes. Esto conlleva los deseos
de efectuar la predicción relativa a una persona específica y de definir el desenlace
real. Esta información puede ser útil para decidir prioridades sobre diversos aspectos
de la vida de una persona.

Estimar un pronóstico se entrelaza enseguida con la predicción de los resultados de

una estrategia terapéutica determinada (o de no dar tratamiento alguno). Las estrate-
gias de tratamiento van cambiando a medida que se avanza, y ello no hace más que
resaltar lo mutable que es por naturaleza la estimación del pronóstico. Por otro lado,
para que un modelo de estimación del pronóstico tenga interés clínico debe ser apli-
cable a los pacientes en el presente. Nuestro objetivo es emplear los datos del pasado
para formular predicciones que permitan saber los resultados que tendrán en el futuro
los pacientes actuales. Por último, queremos una estimación del pronóstico aplicable
a un paciente concreto, no el resultado medio que se da en una población clínica.

CONCEPTOS FUNDAMENTALES SOBRE LA ESTIMACIÓN

DEL PRONÓSTICO

La estimación del pronóstico es un proceso intrínsecamente diferente a la clasificación

(p. ej., la estadificación de los pacientes con cáncer de pulmón).4 La estadificación es en
esencia una nomenclatura que permite comunicar con claridad el grado de afectación
anatómica de un tumor. Las nomenclaturas deben mantenerse constantes, salvo por
algunas mejoras incorporadas de vez en cuando. Se deben poder aplicar sistemática-
 24 | Desarrollo de un modelo de estimación pronóstica para el cáncer de pulmón | 283

Figura 24.1. D
 iagrama de las áreas de factores pronósticos. Factores ómicos, genómicos,
transcriptómicos, proteómicos, metabolómicos.

Geográficos: diferencias de Estructurales: sistema

área geográfica, origen étnico, sanitario, acceso a la
epidemiológicas Factores atención, calidad asistencial
del entorno

Anatómicos: TNM, Variabilidad: estándares

localización específica Factores Factores regionales
Biológicos: velocidad de del tumor del paciente Generales: causas
crecimiento, tipo histológico, competitivas de
características, grado, potencial morbimortalidad
metastásico Específicos: comorbilidades
Ómicos: mutaciones, que inciden en las opciones
biomarcadores terapéuticas o en el
tratamiento elegido
Personales: valores,
posturas personales

Situación Momento: p. ej., en el momento del diagnóstico, de la recidiva,

clínica antes o después de un tratamiento
específica Tratamiento clínico: tratamiento elegido, observancia, calidad
Detalle: cantidad y calidad de información disponible

Variable Supervivencia, recidiva, control de metástasis locales o a distancia, tiempo

de interés transcurrido hasta la progresión, calidad de vida, respuesta al tratamiento,
probabilidad de toxicidad, preservación de órganos, alivio sintomático

mente para que todas clasifiquen del mismo modo un tumor concreto si la información
es la misma (p. ej., los datos de radiodiagnóstico o de la biopsia). La clasificación del
estadio es la enunciación de un dato sobre un tumor en particular, mientras que la es-
timación del pronóstico es una conjetura sobre lo que le sucederá a un paciente; es per
se de carácter especulativo (puesto que habla de desenlaces futuros) y lleva aparejado un
grado de incertidumbre. Es mutable y, de hecho, cambia sin cesar a medida que evolu-
cionan los tratamientos y en función de la atención que reciba el paciente. Personas
diferentes con un tumor del mismo estadio no tienen por qué tener el mismo pronós-
tico, y a su vez el pronóstico de una misma persona (con un mismo tumor) varía según
el contexto. Aunque el estadio del tumor influye en el pronóstico clínico y el pronósti-
co observado se usa como herramienta para decidir sobre un sistema de clasificación, la
clasificación del estadio y la estimación del pronóstico siguen siendo procesos esencial-
mente diferentes. El pronóstico de un paciente con cáncer depende de numerosos
factores, que se pueden agrupar en tres áreas principales: los relacionados con el tumor,
los relacionados con el paciente y los relacionados con el entorno (Figura 24.1). Cada
284 | PARTE VI | FACTORES PRONÓSTICOS

una abarca muchos factores individuales que pueden ser importantes. Además, el pro-
nóstico depende de la situación clínica (el tratamiento administrado o previsto, el mo-
mento con respecto al diagnóstico o el tratamiento, etc.) y de la variable de interés
(supervivencia general, supervivencia específica a una enfermedad, recidiva, respuesta
al tratamiento, toxicidad, calidad de vida, etc.).

Tanto la repercusión real como la relativa de un factor pronóstico determinado suelen

depender de otros factores pronósticos y de la situación clínica. Por ejemplo, es proba-
ble que en un paciente con cáncer pulmonar microcítico avanzado los factores de co-
morbilidades o del entorno apenas tengan repercusión, mientras que el pronóstico de
otro que se haya sometido a un tratamiento satisfactorio de intención curativa de un
cáncer pulmonar no microcítico en estadio IA venga determinado principalmente por
factores relacionados con el paciente y con el entorno, y menos por los factores relacio-
nados con el tumor. Otro ejemplo es que la influencia real de una mutación del recep-
tor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) es completamente diferente en fun-
ción de que se plantee el tratamiento con un inhibidor del EGFR o no.

En términos técnicos, un factor pronóstico es el que tiene influencia intrínseca en el

resultado que experimentan los pacientes con independencia de los tratamientos que
puedan haber recibido, mientras que un factor predictivo es aquel que predice la
respuesta a un tratamiento en concreto (Tabla 24.1).5 Aunque se trata de una distin-
ción útil en algunos casos, hay dudas de que se pueda hacer en el contexto de un
modelo de estimación del pronóstico. Una predicción apenas tiene interés clínico si
no hay un tratamiento. Si queremos una predicción para pacientes reales que van a
recibir algún tipo de terapia, los factores que influyen son esenciales y poco importa
que sean pronósticos o predictivos.

Para que un modelo pronóstico satisfaga las necesidades clínicas, hay que elegir con
sabiduría su variable, y esta depende del uso que se quiera dar al modelo y de cuál sea
la situación clínica. Un elemento diferenciador relevante es si el paciente es candida-
to a un tratamiento de intención curativa o si lo es a un tratamiento paliativo, ya que
las variables de interés y su importancia relativa son distintas. Para los pacientes cuyo
tratamiento puede ser curativo, la probabilidad de curación tiene acaso más interés
que la supervivencia general, que recoge todas las causas de muerte. Este interés es-
pecífico destaca la importancia de la supervivencia a la enfermedad específica (en la
que la recidiva y la muerte debida a la enfermedad son acontecimientos definitorios)
sobre la supervivencia sin enfermedad (en la que los acontecimientos definitorios son
la recidiva y la muerte por cualquier causa). Cabe pensar que un deterioro breve de
la calidad de vida debido al tratamiento tenga menos importancia si hay una gran
probabilidad de curación, pero la calidad de vida a largo plazo (con respecto a la que
la persona tuviera cuando no padecía la enfermedad) sigue siendo muy importante.
 24 | Desarrollo de un modelo de estimación pronóstica para el cáncer de pulmón | 285

Por desgracia, a menudo no se cuenta con el dato de la causa de la muerte, y las reci-
divas se ven afectadas por las normas de seguimiento.

En el caso de los pacientes a los que se trata con intención paliativa, es probable que
la duración prevista de la supervivencia sea importante (es decir, la mediana o la su-
pervivencia al cabo de un plazo determinado, como por ejemplo 12 meses). La cali-
dad de vida es muy importante y es ideal contar con un parámetro que represente
tanto la duración de la vida como su calidad. Queda por aclarar cuál es la mejor
forma de definir esto desde la perspectiva del paciente.

Es crucial tener claro el punto de partida para la estimación del pronóstico, ya que tiene
una enorme influencia en dicha estimación. A medida que el paciente evoluciona surgen
múltiples puntos de partida; de hecho, en esencia se trata de un proceso continuo.
Cuando se usa una estimación para facilitar la toma de decisiones terapéuticas, el punto
obvio de partida es un momento anterior al tratamiento y cuando ya se han concluido
las exploraciones de estadificación clínica. Como elemento auxiliar para establecer prio-
ridades en la vida de un paciente son útiles diversos momentos: antes del tratamiento,
antes de la finalización (satisfactoria o no) del tratamiento y en diversos momentos
posteriores (p. ej., a los 6, 12 y 24 meses de la finalización), haya habido recidiva o no.

Tabla 24.1. G
 losario.

Término Descripción Parámetros concretos o ejemplos

Factor Factor asociado con un
pronóstico Estadio, edad (para la supervivencia
desenlace sin importar el
general)
tratamiento

Mutación del EGFR (para el

Factor Factor que predice si habrá
tratamiento con un inhibidor
predictivo (o no) efecto terapéutico
del EGFR)

Desde un punto de vista estadístico,

lo que determina la potencia para
analizar las variables es el más
pequeño de dos valores: el de
presencia del acontecimiento o el de
ausencia de él
Evento Suceso de interés Ausencia de muerte (supervivencia
general); ausencia de muerte
por la enfermedad en estudio
(supervivencia específica a una
enfermedad); muerte por la
enfermedad de interés (mortalidad
específica por una enfermedad)
286 | PARTE VI | FACTORES PRONÓSTICOS

Término Descripción Parámetros concretos o ejemplos

División de una variable
continua en dos grupos.
Aunque con ello se obtienen
resultados más fáciles de
interpretar desde el punto < 65 y ≥ 65 años de edad; < 4 o ≥ 4
Dicotomización
de vista conceptual, se cm de tamaño
desaconseja porque se
desperdicia información y
la forma de llevar a cabo tal
división puede afectar a la
validez.

Grado de concordancia entre Curva de calibración (valores

el desenlace observado y el observados en el eje de ordenadas y
predicho por el modelo valores predichos en el de abscisas)

La ordenada en el origen Ordenada en el origen (a veces

Calibración describe una desviación denominada alfa o calibration-in-
sistemática the-large)

La pendiente describe Pendiente (a veces denominada

la concordancia con respecto beta); p. ej., mejor resultado en
al espectro de resultados pacientes de alto riesgo

Capacidad del modelo para

predecir correctamente
Índice C, estadístico D, área bajo la
Discriminación resultados positivos o
curva de ROC
negativos entre pares de
sujetos

Parámetros de
Análisis estadístico general de Variación explicada (R2), puntuación
funcionalidad
la funcionalidad del modelo de Brier
general

Técnicas que se aplican a la

Remuestreo con reposición
Validación cohorte experimental para
(bootstrapping), validación cruzada
interna normalizar sobreajustes
(se desaconsejan los métodos de
(es decir, una evaluación
división muestral y funcionalidad
demasiado optimista de la
aparente)
funcionalidad del modelo)

Evaluación de la
Validación
funcionalidad del modelo en
externa
otra cohorte clínica (externa)

EGFR = receptor del factor de crecimiento epidérmico; ROC = característica operativa del receptor
(receiver operating characteristic)
 24 | Desarrollo de un modelo de estimación pronóstica para el cáncer de pulmón | 287

SITUACIÓN DEL MODELADO PRONÓSTICO PARA EL CÁNCER

DE PULMÓN EN 2016
Breve revisión de los modelos de estimación del pronóstico en el cáncer de
pulmón desarrollados hasta ahora

Hace poco, el American Joint Committee on Cancer (AJCC) llevó a cabo la revisión
sistemática de los modelos pronósticos destinados al uso clínico en pacientes con
cáncer de pulmón.1 De las 32 herramientas de pronóstico halladas, 25 eran para el
CPNM y 7 para el CPM, y su calidad fue decepcionante. En general no se indicaba
cómo se habían seleccionado los factores pronósticos que se analizarían, y con fre-
cuencia los artículos se centraban en factores nuevos concretos sin incluir los factores
ya conocidos y asequibles. Solo un 17% emplearon métodos fiables de validación
interna. La mayoría recurrieron a técnicas de validación interna basadas en la funcio-
nalidad «aparente» que daban lugar a estimaciones demasiado optimistas de la capa-
cidad predictiva del modelo. En pocos modelos se evaluaron la calibración o la dis-
criminación, y la mayoría partían de la premisa falaz de que la existencia de diferencias
estadísticamente significativas entre los grupos de riesgo reflejaba la validez interna.
Un tercio de los trabajos analizaron la validez externa con otra base de datos, pero
apenas el 6%, el 16% y el 13% efectuaron una evaluación externa de la calibración,
la discriminación o la funcionalidad general, respectivamente, mediante un método
adecuado (los porcentajes no son aditivos porque en algunos estudios se hicieron
varias de estas evaluaciones).1

En una reciente revisión sistemática de estudios sobre posibles proteínas biomarca-

doras determinadas por inmunohistoquímica en pacientes con CPNM entre 2008 y
2013, se observó que la búsqueda fiable de tales factores está en pañales.6 En este
trabajo se analizaron 347 artículos referentes a 342 proteínas. Casi el 40% de los es-
tudios eran de menos de 100 pacientes y, aunque el 64% del conjunto decía haber
encontrado un marcador con significación según el análisis multivariado, solo para
26 proteínas se constató asociación con el pronóstico en al menos dos cohortes inde-
pendientes. El estudio confirmó asimismo datos sobre proteínas ya descritas (antes
de 2008): en la mayoría de los estudios, la Ki67 y la NKX2-1 se correlacionaban con
el desenlace, mientras que la repercusión de EGFR, la ciclina D1 y TP53 era errática
y dudosa. Lo mismo sucede con los conjuntos de marcadores, de los que ninguno ha
demostrado tener capacidad predictiva independiente.6

También se han hecho numerosos estudios sobre la capacidad pronóstica de las «fir-
mas» de expresión génica, un campo complejo en el cual muchos detalles del diseño,
del análisis genético y del análisis estadístico resultan cruciales. La trampa que supo-
ne asignar equivocadamente el carácter de pronóstico a un factor por un sobreajuste
288 | PARTE VI | FACTORES PRONÓSTICOS

(una evaluación demasiado optimista) se agiganta en los estudios de genómica, trans-

criptómica y proteómica, en los que hay muchas más variables que pacientes. Esto se
refleja con toda claridad en el trabajo de Subramanian y cols.,7 en el cual, con una
cohorte de 129 pacientes y 5.000 perfiles genéticos aleatorios, se logró identificar una
impresionante cantidad de factores «pronósticos» (es decir, factores que se traducían
en una diferencia de más del triple en la supervivencia general, p < 0,001) de manera
totalmente aleatoria a partir de una base de datos de práctica, sin que se pudiera de-
mostrar valor pronóstico para ninguno de ellos cuando se aplicó una validación in-
terna por división.7

Estas revisiones indican la baja calidad de los estudios sobre los factores pronósticos
en el cáncer de pulmón. Se trata sobre todo de investigaciones preliminares que ge-
neran hipótesis sobre factores pronósticos, pero es imprescindible seguirlos evaluan-
do antes de que se puedan trasladar a la clínica (véase el siguiente apartado). En otras
revisiones (tanto de cáncer de pulmón como de cánceres en general) se han descrito
también problemas generalizados en la calidad de la descripción y el diseño de los
estudios que limitan gravemente su capacidad para favorecer el progreso científi-
co.2,8-13 Entre los problemas concretos que cabe destacar figuran el uso de muestras
retrospectivas elegidas por tenerse «a mano», la escasa consideración de otras caracte-
rísticas (p. ej., la edad, el estadio y el tratamiento), el uso de estrategias estadísticas de
resustitución (definir primero un punto de corte óptimo y evaluar después la signifi-
cación estadística),14 la falta de pruebas idóneas para evaluar la capacidad predictiva
adicional a la de factores pronósticos ya conocidos (p. ej., el estadístico de concor-
dancia u otros parámetros), la descripción inadecuada del estudio (de los pacientes,
del diseño o de los métodos, lo que impide su validación) y la falta de una validación
interna y externa adecuada. La mala calidad de los trabajos y de su descripción per-
siste a pesar de los criterios que se establecieron en 2005 para la descripción de los
estudios de marcadores tumorales (REMARK).15

Solo un puñado de modelos de predicción pronóstica para el cáncer de pulmón han

pasado por una validación externa (Tabla 24.2). Liang y cols. publicaron en fechas
recientes un modelo de pronóstico de la supervivencia general en pacientes con
CPNM de estadio temprano sometidos a una resección R0.16 Se trataba de un estu-
dio bien diseñado y descrito, ya que se observaban todas las normas del sistema
TRIPOD (Transparent Reporting of a multivariable prediction model for Individual
Prognosis or Diagnosis),17,18 se hizo con una cohorte de suficientes pacientes y se some-
tió a una validación externa con una cohorte grande y diversa (procedente de la base
de datos de 1999 a 2010 de la IASLC). Los factores encontrados e incluidos en el
modelo final fueron la edad, el sexo, la histología, la cantidad de ganglios muestrea-
dos y los estadios pT y pN. Tanto la calibración como la discriminación del modelo
que se determinaron en las validaciones interna y externa fueron altas.
Tabla 24.2. M
 odelos pronósticos seleccionados para el cáncer de pulmón.
% de cri-
N N
terios de Nivel Métodos Métodos
Primer Pacientes Método Pacientes
TRIPOD de Población Variable Tipo de modelo de validación de validación Factores encontrados
autor (año) (aconteci- del modelo (aconteci-
satisfe- evidencia interna externa
mientos) mientos)
chosa
Remuestreo con Edad, sexo, histología,
Liang16 2, validación CPNM tras 5.261 Nomograma, Índice C,
79% SG Cox, AIC reposición, índice 2.148 (762) cantidad de ganglios
(2015) restringida resección (1.746) grupos de riesgo calibración
C, calibración muestreados, T, N
Chansky19 3, validación CPNM tras Remuestreo con Curvas de Edad, sexo, estadio
61% 9.137 (?) SG Cox, PRA PRA 9.221 (?)
(2009) amplia resección reposición supervivencia anatomopatológico
Sexo, estado funcional,
Dehing- Q+RT para Vectores
2, validación Nomograma, Remuestreo con FEV1, VTM, número de
Oberjie21 65% el CPNM en 322 (?) SG binormales, ROC 101 (?)
restringidab grupos de riesgo reposición estaciones ganglionares
(2009) estadio cI-IIIB ROC
afectadas
Mandrekar22 2, validación CPNM en Ecuación, matriz Remuestreo con Calibración por Estado funcional, edad,
81% 782 (?) SG Cox 426 (?)
(2006) restringida estadio cIIIB-IV de subgrupos reposición subgrupos hemoglobina, leucocitos
Modelos no validados
Edad, estadio, cirugía,
Remuestreo quimioterapia, consumo de
Zhang23
79% 1, desarrollo CPNM avanzado 773 (700) SG Cox, ROC Tercil con reposición, Ninguno — alcohol, albúmina, INR,
(2014)
división muestral proteínas, BUN, fosfatasa
alcalina
Okayama25,26 Adenocarcinoma Nomograma, Grupo de riesgo de 4
61% 1, desarrollo 817 (?) SG Cox — Ninguno —
(2014) pI tras resección grupos de riesgo genes, pIA o IB, edad, sexo
Cantidad de estaciones
Dehing- Q+RT para Vectores
Nomograma, Remuestreo con División interna ganglionares afectadas,
Oberjie20 67% 1, desarrollo el CPNM en 106 (71) SG binormales, —
grupos de riesgo reposición de la muestrac CEA, IL-6, sexo, estado
(2011) estadio cI-IIIB ROC
funcional, FEV1, VTM
a
Estudios que no siguieron expresa o deliberadamente los estándares TRIPOD; b incluye un artículo aparte, 20 cohortes eran pequeñas y eran cronológica y geográficamente muy parecidas a la cohorte de desarrollo;
c
modelo afinado validado con una población objeto de división interna temporal; no se cuenta como validación externa por la escasa diferencia en el marco cronológico (de mayo de 2004 a mayo de 2006 y de junio de
2006 a noviembre de 2007).
AIC = criterio de información de Akaike; BUN = nitrógeno ureico sanguíneo; CEA = antígeno carcinoembrionario; FEV1 = volumen espiratorio forzado en el primer segundo; IL-6 = interleucina 6; INR = cociente
internacional normalizado; CPNM = cáncer de pulmón no microcítico; SG = supervivencia global; ROC = curva de característica operativa del receptor (receiver operating characteristic); PRA = particionamiento
recursivo y amalgamamiento; TRIPOD = sistema TRIPOD (Transparent Reporting of a multivariable prediction model for Individual Prognosis or Diagnosis); VTM = volumen tumoral macroscópico; Q =
quimioterapia; RT = radioterapia.
290 | PARTE VI | FACTORES PRONÓSTICOS

Junto con la séptima edición del manual de estadificación, el Comité de Estadifica-

ción y Factores Pronósticos (SPFC) de la Asociación Internacional para el Estudio
del Cáncer de Pulmón (IASLC) desarrolló un modelo en pacientes con CPNM so-
metidos a resección y lo validó con enfermos análogos de la base de datos del SEER.19
El gran tamaño de la cohorte empleada para el desarrollo, su detallado análisis y el
hecho de que los resultados se sostuvieran cuando se validaron con una gran base de
datos que conllevaba diferencias geográficas y cronológicas, hace de este un modelo
sólido. Sin embargo, el grado de descripción y el método de análisis empleado en la
validación no se corresponden con lo que hoy en día se considera debidamente fiable.
Dehing-Oberjie y cols. desarrollaron un modelo para predecir la supervivencia glo-
bal (SG) a dos años en pacientes con CPNM en estadio cI-IIIB tratados con quimio-
y radioterapia en el período 2002-2006.20 En todos los pacientes se hizo una estadi-
ficación con PET y TC, alrededor del 20% eran de estadio I y aproximadamente el
70% estaban en estadio IIIA-B. Se analizaron todos los factores pronósticos habitua-
les (edad, sexo, estado funcional, comorbilidad, pérdida de peso, categorías T y N,
estadio, histología, cantidad de estaciones ganglionares afectadas, volumen tumoral
y tratamiento). Se hizo una validación externa del modelo en tres cohortes ajenas de
pacientes holandeses y se calculó un área bajo la curva de ROC de 0,74, 0,75, 0,79
y 0,72 para la población de desarrollo y las tres poblaciones de validación, respecti-
vamente.20,21 Sin embargo, las cohortes de validación incluían muchos menos acon-
tecimientos de lo recomendado (es decir, entre 100 y 200) y tenían gran semejanza
geográfica y cronológica con la cohorte de validación, lo que debilitó bastante tal
validación. Este modelo se afinó más adelante para incluir las concentraciones san-
guíneas de CEA e IL-6 una vez analizados ocho posibles biomarcadores, pero la vali-
dación del nuevo modelo fue muy insuficiente (muestra pequeña objeto de división
interna).20

El North Central Cancer Treatment Group agrupó los resultados de nueve ensayos
terapéuticos realizados en pacientes con CPNM en estadio IIIB-IV entre 1985 y
2003 a fin de desarrollar un modelo de predicción de la SG, que a continuación se
validó en una cohorte procedente de ensayos realizados entre 1996 y 1998.22 En el
modelo final se incluyó la edad, el estado funcional y las cifras de hemoglobina y
leucocitos, que se seleccionaron de entre una gran cantidad de parámetros de análisis
clínicos habituales y factores relacionados con el paciente y con el tumor. El modelo
se desarrolló con minuciosidad. La validación se centró en la calibración, pero en el
artículo no se describe la discriminación ni otros detalles, y ello dificulta la evalua-
ción de la funcionalidad del modelo.

Hay algunos modelos pronósticos que merecen atención. Zhang y cols. desarrollaron
uno para predecir la SG en el CPNM en los estadios IIIB o IV (séptima edición) en
el cual se empleaban parámetros de análisis clínicos habituales y variables clínicas y
 24 | Desarrollo de un modelo de estimación pronóstica para el cáncer de pulmón | 291

relacionadas con el tumor (Tabla 24.2).23 El artículo tenía una alta calidad per se,
pero el estudio adolece de un fallo importante porque no se indica el estado funcio-
nal, y además solo se hizo una validación interna por división muestral.23 En este
modelo se encontraron factores diferentes a los de otros modelos generados con co-
hortes más grandes de pacientes similares,22,24 lo cual pone de manifiesto las dificul-
tades que conlleva el desarrollo de modelos adecuados para el uso clínico.

Un modelo reciente se centró en la expresión génica como factor de clasificación por

pronóstico de los pacientes con adenocarcinoma en estadio I tras la resección.25,26 En el
modelo final se incluyó el estadio (pIA o IB), la edad y un parámetro relativo a 4 genes
que se habían escogido a partir de una lista de genes de probable valor pronóstico según
los estudios preclínicos. Este parámetro de 4 genes se había validado en once cohortes
independientes. El modelo pronóstico como tal no se validó, pero la calidad y la minu-
ciosidad del análisis y la validación del parámetro de 4 genes como factor pronóstico
constituyen un punto a favor de este modelo. Entre sus problemas figura el que la
cantidad de acontecimientos fuera intrínsecamente pequeña (algo típico en el estadio
I) y que las cohortes, aunque plurales y con diversidad geográfica y cronológica, fueran
muestras que se tenían «a mano» (pacientes con cuyo tejido se contaba). Un obstáculo
para su aplicación es que la evaluación requiere el empleo de tejido recién congelado.
Con todo, la exhaustividad de la evaluación del parámetro de 4 genes hace que sea un
modelo prometedor si se confirma en una validación externa.

No se abordan aquí otros modelos recientes por la falta de validación externa y por-
que los defectos en la manera en que se desarrollaron o describieron dificultan su
afinación o validación (es decir, solo respetan una pequeña parte de los criterios
TRIPOD),27-30 o porque corresponden a estudios destinados a encontrar factores
pronósticos, no a desarrollar un modelo.24

Estándares de calidad para modelar el pronóstico

Hace tiempo que se establecieron los estándares para la derivación, descripción y
validación adecuadas de los modelos de pronóstico. Para la generación de un modelo
pronóstico existen los estándares formales postulados por el Evidence-Based Medici-
ne Working Group en un artículo publicado en el JAMA en 2000 (Tabla 24.3)31 que
contiene además estándares para la validación externa y enuncia los criterios que
deben cumplirse para que un modelo pronóstico esté en condiciones de usarse en
clínica (Tabla 24.4). Estos estándares han perdurado y se han ido incorporando sis-
temáticamente a otros estándares posteriores, que se han centrado sobre todo en
cómo deben describirse los estudios (Tabla 24.5). Los últimos estándares para la
descripción de los estudios de modelos pronósticos (TRIPOD)17,18 consisten en una
lista de 22 elementos descriptivos y una amplia y detallada exposición de los matices
292 | PARTE VI | FACTORES PRONÓSTICOS

Tabla 24.3. E stándares metodológicos para la generación de un modelo pronóstico de uso clínico.

1. ¿Se incluyeron en el proceso de generación todos los predictores importantes?

2. ¿Aparecían todos los predictores importantes en una proporción destacable de la
población del estudio?
3. ¿Estaban definidos con claridad todos los acontecimientos de resultados y los
predictores?
4. ¿Se ocultó a los evaluadores de los acontecimientos de resultados la presencia de los
predictores y se ocultaron los acontecimientos de resultados a los evaluadores de los
predictores?
5. ¿Tenía la muestra un tamaño suficiente (es decir, una cantidad suficiente de
acontecimientos de resultados)?
6. ¿Es lógico el modelo desde el punto de vista clínico?

Tomado de McGinn TG, Guyatt GH, Wyer PC, Naylor CD, Stiell IG, Richardson WS. User’s Guide to the
Medical Literature XXII: How to Use Articles About Clinical Decision Rules31

y las opciones (para usarlas o para no hacerlo) que elevan la calidad descriptiva. Estos
estándares surgen a partir de una revisión sistemática y una ciencia rigurosa, y los
elaboró un equipo internacional de expertos en el marco de un exhaustivo proceso
formal de tres años de duración.17,18

Sorprende que la calidad general de los estudios de modelado pronóstico sea tan baja
(corresponde al nivel inferior de evidencia que figura en la Tabla 24.4) a pesar del
tiempo que llevan existiendo estándares estables y difundidos. Lo más probable es
que se deba a que no es fácil cumplir las exigencias de solidez científica que se resu-
men en esos estándares. Hacen falta una base de datos suficientemente grande y de-
tallada, unas técnicas sofisticadas y una validación exhaustiva. Resulta muy tentador
publicar un factor que revela diferencias espectaculares en unas curvas de superviven-
cia a pesar de proceder de una muestra pequeña y de estadísticos imperfectos que dan
lugar a una valoración más optimista de lo debido. Es frecuente la idea errónea de
que detectar significación estadística en un análisis multivariado demuestra la utili-
dad de un modelo pronóstico. Esto no es así y debe quedar claro. Si las revistas
científicas cumplieran los estándares de descripción existentes se publicarían muchí-
simos menos artículos. Sin embargo, teniendo en cuenta los magros avances que ha
habido en la obtención de modelos fiables de predicción para el cáncer de pulmón a
pesar de la abundancia de artículos, una menor cantidad y un mayor rigor científico
sería una evolución positiva.

Se ha avanzado mucho en el desarrollo y el análisis estadístico de los modelos de

pronóstico. Se destacan algunos aspectos. En el desarrollo de esos modelos es crucial
definir con claridad los pacientes, los resultados y los factores que se van a analizar.
Es de la máxima importancia incluir los factores pronósticos habituales, como el es-
 24 | Desarrollo de un modelo de estimación pronóstica para el cáncer de pulmón | 293

Tabla 24.4. N
 iveles de evidencia que guían el uso de los modelos de predicción.

Definición y estándares
Nivel de evidencia Implicaciones para el uso
de evaluación
Determinación de los
1. Generación Para poder usarse en la
predictores mediante análisis
del modelo de atención clínica real precisa
multivariante; evaluación
predicción validación y más evaluación
enmascarada de los resultados

Verificación de los predictores Precisa validación en más

2. Validación
analizados prospectivamente bases de datos. Los predictores
restringida
en una base de datos; se pueden emplear con cautela
del modelo de
evaluación enmascarada de los en pacientes análogos a los de
predicción
acontecimientos de resultados la muestra estudiada

Verificación del modelo Es necesario analizar la

3. Validación amplia
predictivo en bases de datos repercusión del modelo. Se
del modelo de
variadas con una amplia gama pueden usar las predicciones
predicción
de pacientes y médicos con seguridad de su exactitud

4. Análisis restringido Demostración prospectiva

de la repercusión en una base de datos de
Se puede usar con cautela
del modelo de que emplear el modelo de
para fundamentar decisiones
predicción cuando predicción mejora la toma
en entornos clínicos
se emplea como de decisiones por parte de
semejantes a los estudiados
modelo para las los médicos (calidad o coste-
decisiones eficacia asistencial)

5. Análisis amplio Demostración prospectiva

Se puede usar en diversos
de la repercusión en diversos entornos clínicos
entornos clínicos con la
del modelo de de que emplear el modelo
seguridad de que hacerlo
predicción cuando de predicción mejora las
redundará en la calidad o la
se emplea como decisiones clínicas para una
eficacia de la atención clínica
modelo de decisiones amplia gama de pacientes

Adaptado de Reilly BM y Evans AT58 y el Evidence-Based Medicine Working Group31

tadio, la edad y el estado funcional. Más que la cantidad de pacientes, lo fundamen-

tal es la cantidad de acontecimientos (la cifra que resulte menor de los pacientes con
o sin el acontecimiento en cuestión). Una regla general tradicional ha sido que la
muestra tenga un tamaño suficiente como para alcanzar 10 acontecimientos por va-
riable,32-34 pero datos recientes35 indican que hacen falta al menos 20 para que los
parámetros de funcionalidad del modelo tengan la estabilidad mínima necesaria
como para soportar la validación externa. Para la validación interna, la división en
una base de datos de práctica y otra de validación es ineficiente y debe evitarse salvo
que el tamaño muestral sea muy grande.17,35 Se recomienda emplear la técnica de
remuestreo con reposición (o la de validación cruzada), ya que apenas da lugar a
294 | PARTE VI | FACTORES PRONÓSTICOS

Tabla 24.5. E stándares formales para modelos pronósticos.

Sigla Año Título Descripción

User’s Guides to the Estándares de generación y

Medical Literature XXII: validación externa de los modelos
User’s Guide31 2000 de pronóstico y definición de
How to Use Articles About cuándo considerarlos adecuados
Clinical Decision Rules para su empleo en clínica

Describe los aspectos que

«REporting for tumor
debe incluir un artículo; trata
REMARK 15
2005 MARKer prognostic
específicamente los estudios con
studies»
tejidos

«STrengthening the
Se centra en los detalles y aspectos
REporting of Genetic
que deben tenerse en cuenta y
STREGA 45
2009 Association/Studies –
describirse en los estudios de
An Extension of the
asociación genética
STROBE Statement»

Se apega mucho a los estándares

«Strengthening the
GRIPS43,44 2011 reporting of Genetic
RIsk Prediction Studies»
de diseño y descripción
estadística relativos a los modelos
de pronóstico en general y
apenas aborda los aspectos
correspondientes a los estudios
genómicos

«Critical Appraisal and

Criterios de descripción y
Data Extraction for
valoración crítica de revisiones
CHARMS 59
2014 Systematic Reviews of
sistemáticas de estudios sobre
Prediction Modelling
modelos de pronóstico
Studies»

«Transparent Reporting
of a multivariable
Descripción detallada de lo que
TRIPOD17 2015 prediction model for
debe describirse
Individual Prognosis or
Diagnosis»

optimismos en comparación con la validación externa (al menos 200 muestras de

remuestreo con reposición).17,35,36

Para conseguir la potencia necesaria para detectar diferencias destacables (p. ej., una
potencia estadística del 80% de detectar una funcionalidad 1,5 veces demasiado alta o
demasiado baja o una diferencia de al menos 0,1 en el área bajo la curva de ROC) ha-
 24 | Desarrollo de un modelo de estimación pronóstica para el cáncer de pulmón | 295

cen falta muestras de validación externa suficientemente grandes. Varios estudios han
demostrado que la muestra de validación debe incluir no menos de 100-200 aconteci-
mientos.17,37,38 Para que la valoración sea adecuada deben determinarse la discrimina-
ción (p. ej., el índice C, la curva de ROC y el estadístico D), la calibración (p. ej., grá-
fica, ordenada en el origen y pendiente) y la funcionalidad general (p. ej., la R2 y la
puntuación de Brier).17,37,39 Si la cohorte externa es muy parecida a la del desarrollo, el
análisis de la funcionalidad es de reproducibilidad, mientras que si es parecida pero con
diferencias (p. ej., en el marco cronológico o el contexto clínico), el análisis refleja la
trasladabilidad. Recientemente se ha postulado un método estadístico para cuantificar
el grado de semejanza de ambas cohortes, lo que facilita la interpretación de los estu-
dios de validación externa.40 Además de los problemas estadísticos que conlleva el de-
sarrollo y la evaluación del modelo, hay gran cantidad de problemas técnicos asociados
con los biomarcadores (p. ej., los marcadores genéticos o inmunohistoquímicos). No se
cuenta con estándares formales y de amplia aceptación para los análisis inmunohisto-
químicos. En un artículo reciente se abordan numerosos detalles técnicos que están
implicados y se recomiendan unos estándares,41 mientras que en otro artículo se ofrece
una guía de siete pasos para validar un anticuerpo.42

En los estudios sobre alteraciones génicas surge un problema especial derivado de la

abundancia de alteraciones. Se han desarrollado métodos para evitar los resultados
demasiado optimistas y hay diversas estrategias que se pueden aplicar en función de
la naturaleza de la pregunta y los datos que se tienen. No hay un único modo correc-
to de estructurar los estudios. Se han desarrollado estándares de calidad para la des-
cripción de los factores pronósticos de tipo genético43-45 y se han definido para esta
área experimental enfoques que permiten obtener una evaluación más realista del
valor pronóstico.11

Otro problema que afecta al cáncer de pulmón es que los marcadores genéticos más
destacados son en esencia factores predictivos aplicables a la situación específica de
los pacientes tratados con terapias dirigidas.46 Fuera de ese contexto, su repercusión
pronóstica general está peor definida. Es muy complicado desarrollar un modelo que
incluya situaciones de tratamiento muy concretas o permita incluir diversos efectos
de los marcadores genéticos en situaciones clínicas variadas, por lo que esta sigue
siendo un área difícil.

El American Joint Committee on Cancer (AJCC) enumeró recientemente los crite-

rios de aceptación para los modelos pronósticos (Tabla 24.6).47 El Staging and Prog-
nostic Factors Committee (SPFC) de la IASLC anima a realizar investigaciones sobre
modelado pronóstico, pero es imprescindible que los estudios tengan una firme base
científica y estadística para que puedan tomarse en serio. Los criterios descritos en la
Tabla 24.6 proporcionan un marco razonable a los investigadores.
296 | PARTE VI | FACTORES PRONÓSTICOS

Tabla 24.6. C
 riterios de aceptación del AJCC para los modelos de estimación del pronóstico.

Criterios de inclusión (deben cumplirse todos)

1. La variable pronosticada debe ser la supervivencia general, la supervivencia específica
a la enfermedad o la mortalidad específica por la enfermedad. Las demás variables
(la progresión, la recidiva, etc.) conllevan complejidades extra (p. ej., en cuanto a
definiciones y frecuencia de evaluación) que impiden su inclusión por el momento.
2. El modelo debe abordar una pregunta de interés clínico.
3. Deben tenerse en cuenta los factores «habituales»; es decir, aquellos que la mayoría
de los médicos verían en el contexto concreto, como la edad, el estadio o el estado
funcional. Es aceptable que tales factores se tengan expresamente en cuenta pero se
eliminen por motivos justificados (p. ej., por falta de capacidad predictiva adicional).
4. El modelo debe identificar con precisión las características de los pacientes empleados
para el proceso de desarrollo y validación (p. ej., los criterios de inclusión y
exclusión).
5. Deben hacerse una evaluación de la generalizabilidad y una validación externa que
permitan conocer la reproducibilidad y la trasladabilidad (es decir, la posibilidad de
aplicar el modelo a poblaciones clínicas un tanto diferentes).
6. El punto de partida del modelo (el tiempo «cero») debe estar definido con claridad
(p. ej., «el momento del diagnóstico» o «después del tratamiento»).
7. Todos los predictores deben ser conocidos y estar suficientemente definidos en el
punto de partida del modelo.
8. Debe compartirse el detalle del modelo (p. ej., la ecuación) u ofrecerse acceso a él sin
restricciones (p. ej., en un sitio web).
9. Debe indicarse un parámetro de la discriminación (p. ej., el índice de concordancia).
10. Debe proporcionarse la relación entre la probabilidad predicha y el resultado
observado (es decir, la calibración subgrupal o «in the small»).
11. El modelo debe validarse en un marco cronológico y una situación clínica (p. ej., la
del tratamiento, la del diagnóstico o la del proceso de evaluación del paciente) que
resulte pertinente para los pacientes contemporáneos.
12. Debe quedar claro qué tratamientos iniciales se aplicaron. El modelo no tiene por
qué restringirse a un tratamiento específico, pero debe indicarse cómo se trató a los
pacientes de las bases de datos de desarrollo y validación.
13. El modelo debe publicarse en una revista científica que tenga revisión por pares.

Criterios de exclusión (presencia de cualquiera de ellos)

1. Para un porcentaje sustancial de los pacientes de la base de datos de validación faltan
datos de seguimiento (ausentes o demasiado escuetos).
2. No hay información sobre los valores ausentes en la base de datos de validación.
3. La base de datos de validación tiene pocos eventos (p. ej., menos de 100).

Tomado de Kattan MW, Hess KR, Amin MB, Lu Y, Moons KG, Gershenwald JE, et al.47
 24 | Desarrollo de un modelo de estimación pronóstica para el cáncer de pulmón | 297

PROBLEMAS SOBRE EL DESARROLLO DE UN MODELO DE PREDICCIÓN

PRONÓSTICA A PARTIR DE UNA BASE DE DATOS MADURA
Un modelo debe tener fundamento empírico, y eso exige contar con una base de datos
sólida y madura. Para ser adecuada, una base de datos debe contener un colectivo de
pacientes (y acontecimientos) suficientemente grande e incluir todos los factores im-
portantes que se sepa o se suponga que inciden significativamente en el pronóstico;
además, no puede haber demasiados datos ausentes. Si faltan los datos de factores
importantes conocidos, la predicción del modelo podría ser errónea. Para desarrollar
el modelo deben aplicarse los métodos estadísticos correctos ya citados, y la interpre-
tación adecuada de la predicción que ofrece el modelo exige que dicha predicción
venga acompañada de un parámetro que refleje el grado de incertidumbre (p. ej., los
intervalos de confianza). Existen técnicas para lograrlo y deben formar parte del desa-
rrollo estadístico de un buen modelo. Además, existe otro nivel de incertidumbre in-
trínseca derivado de que el grado de bondad en la evaluación de la mayoría de los
factores pronósticos sea variable. Cabe preguntarse qué tipo de pruebas radiodiagnós-
ticas o biopsias se usaron a la hora de definir la T, la N y la M, o qué grado de estan-
darización y reproducibilidad tiene, por ejemplo, el método analítico de un biomar-
cador. Lo ideal es que el modelo incluya un parámetro de la incertidumbre que refleje
la variabilidad generalmente observada en la evaluación de los factores pronósticos,
pero el usuario debe también tener en cuenta las diferencias existentes entre el contex-
to en el que opera y el contexto general en el cual se generó el modelo.

En uno de los extremos cabe construir el modelo a partir de una gran población
mediante factores sencillos y comunes (p. ej., las categorías T, N y M, la edad y el
sexo). Tales bases de datos suelen ser mayores y acceder a ellas es más fácil, tanto para
el desarrollo de los modelos como para la validación externa. Sin embargo, la predic-
ción en esencia solo es aplicable a esa otra población en su conjunto. Es dudoso que
sea aplicable a un paciente que represente exactamente el promedio de la población
empleada para generar el modelo, ya que la mayoría de los factores no se pueden
definir en forma de medias (salvo quizá la edad): no hay un «sexo medio», una «raza
media» ni un «tratamiento medio». Si al desarrollar el modelo no se evaluó el efecto
de esos parámetros, no es posible saber a ciencia cierta cómo funciona en categorías
específicas de pacientes. En el extremo opuesto, un modelo que incluya un alto grado
de detalle y que por ello esté en condiciones de dar un pronóstico más exacto para un
paciente con características equiparables tiene a su vez sus propios problemas. Hay
pocas bases de datos tan detalladas. La cantidad de situaciones para las cuales hay que
desarrollar (y validar) el modelo empieza a suponer un conflicto. Los modelos com-
plejos con muchas variables tienden al sobreajuste,48 y el empleo de tamaños mues-
trales reducidos para desarrollar el modelo menoscaba su funcionalidad cuando se
aplica a una cohorte diferente.
298 | PARTE VI | FACTORES PRONÓSTICOS

La cantidad de factores diferentes, cohortes específicas y situaciones en que pueden

tener (o no) relevancia pronóstica crece vertiginosamente. Por ejemplo, una muta-
ción del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) tiene un alto valor
pronóstico en pacientes con cáncer avanzado si van a ser tratados con un inhibidor
del EGFR. Sin embargo, si alguna de esas circunstancias no se da, el valor pronóstico
es menor. La relación de un factor puede ser sencilla (lineal) o exigir el empleo de una
función compleja.

Con todo, aunque pensar en una base de datos que lo abarque todo y sea completa y
detallada no sea probablemente realista, es fundamental acercarse a ello lo más posi-
ble. Se alienta a los investigadores a hacer estudios de identificación de factores pro-
nósticos o a que desarrollen modelos, pero siempre que tengan suficiente rigor cien-
tífico y los artículos publicados cumplan los estándares de descripción. Con ellos se
puede determinar qué factores pronósticos son siempre significativos y se puede dis-
cernir cómo se comportan en diferentes poblaciones y subgrupos.

Tenemos que desarrollar herramientas y criterios que nos permitan tomar un factor
definido en una población y aprovechar su potencia predictiva en otra. La capacidad
de determinar cuándo es razonablemente posible hacerlo (o no) es importante para
explotar al máximo los estudios bien hechos, pero sobre todo nos brindaría una base
para ser flexibles y la capacidad de incluir debidamente factores futuros que por el
momento no hemos detectado. Ser transparentes y explícitos sobre la incertidumbre
asociada con una estimación pronóstica facilita el abordaje de los problemas estadís-
ticos que conlleva la realidad práctica, como por ejemplo la búsqueda de modos
convenientes de combinar datos de diferentes estudios.

PROBLEMAS SOBRE LA ESTIMACIÓN PROSPECTIVA DEL PRONÓSTICO

Un modelo derivado de una base de datos madura (histórica) define el desenlace que
habría tenido un paciente hipotético que hubiese sido diagnosticado en el marco
cronológico de esa base de datos retrospectiva y en una situación clínica semejante,
pero esto no constituye una estimación de gran interés clínico. Queremos predecir lo
que les sucederá a los pacientes que vemos hoy, no conocer lo que le sucedió a un
paciente hipotético diagnosticado y tratado en el pasado.

Formular predicciones para pacientes actuales -es decir, hacer una estimación pros-
pectiva del pronóstico- conlleva varias dificultades que no tiene el modelo de predic-
ción retrospectiva. El pronóstico ha ido mejorando mucho con el tiempo (alrededor
del 30% al 100%, estadio por estadio, cuando se comparan las bases de datos de la
IASLC para los períodos 1990-1999 y 1999-2010).49 Por ello, las predicciones que se
 24 | Desarrollo de un modelo de estimación pronóstica para el cáncer de pulmón | 299

hayan hecho con base en experiencias anteriores deben ajustarse convenientemente

para que reflejen este avance. Estimar cómo evolucionará una variable como la super-
vivencia lleva aparejada una incertidumbre. Algunos factores implicados quizá varíen
de manera lineal, mientras que otros tendrán un efecto escalonado, y esto puede afec-
tar de manera diferente a subgrupos clínicos concretos (p. ej., la repercusión del PET
sobre el CPNM en estadios III y IV50-53 o el descubrimiento de un tratamiento dirigi-
do para un subgrupo específico de pacientes). Es preciso desarrollar herramientas que
permitan tener en cuenta los cambios generales previsibles. Winston Churchill decía
que «hacer predicciones es complicado, sobre todo acerca del futuro».

Una validación externa -p. ej., cronológica o geográfica- podría revelar una deriva
sistemática en todas las predicciones (es decir, alterar sistemáticamente la calibración
en una misma dirección sin alterar la discriminación del modelo) o sacar a la luz
discrepancias más complejas con respecto a los datos empleados para el desarrollo del
modelo. Es posible ajustar el modelo mediante un proceso de actualización.17,54,55
Esto puede conllevar muy diversos grados de complejidad: un solo ajuste general del
riesgo inicial (ordenada en el origen de la curva de calibración), un único ajuste ge-
neral adicional de los coeficientes de regresión (pendiente de la curva de calibración),
otros ajustes de los coeficientes de regresión específicos de un factor, la adición de
nuevos factores pronósticos al modelo e incluso la reformulación de todo el modelo
aplicando los datos de desarrollo y validación combinados (incorporando o no nue-
vos factores pronósticos).17 Hay polémica acerca de hasta qué punto son aceptables
tales ajustes sin que el modelo sea en esencia nuevo y tenga que volver a pasar por la
etapa de validación externa para poder quedar listo para su uso clínico.17,39,54-56

Sobre todo, en el caso de modelos predictivos pensados para aplicarse a pacientes ac-
tuales, todas las estimaciones del pronóstico deben ir acompañadas de un indicador de
su incertidumbre. Puesto que la predicción del futuro tiene un carácter especulativo
intrínseco, evaluar la incertidumbre no es una mera tarea cuantitativa (estadística). Es
preciso desarrollar métodos para expresar de manera práctica esta incertidumbre.

PROBLEMAS SOBRE LA ESTIMACIÓN PERSONALIZADA

DEL PRONÓSTICO
El ideal de los médicos (y de los enfermos) es una predicción que esté personalizada
para un paciente concreto. Este grado de detalle complica, y mucho, el desarrollo de
los modelos. Por otro lado, los descriptores estadísticos convencionales de la incerti-
dumbre expresan la concordancia que tendrán con la estimación unas cohortes alea-
torias (muestras) de pacientes parecidos. Por ejemplo, un intervalo de confianza del
95% indica que el 95% de las muestras aleatorias adicionales tendrán un resultado
300 | PARTE VI | FACTORES PRONÓSTICOS

que quede dentro de ese intervalo, no que el 95% de los resultados de un paciente
concreto quedarán en ese intervalo.

Cuanto más se personaliza la estimación del pronóstico, más difícil es que la predicción
sea exacta y fiable.57 A nivel de grupo se puede recurrir a la frecuencia media de los suce-
sos aleatorios (p. ej., que te atropelle un autobús), pero a nivel individual esto se torna
más difícil. Esto es parecido a la dificultad filosófica que hay para entender el significado
de un resultado parcial (p. ej., una supervivencia del 30% a 5 años) -es decir, un pará-
metro pensado para una cohorte- cuando se aplica a un paciente concreto.

PROBLEMAS SOBRE LA APLICACIÓN DE UN MODELO

DE INTERÉS CLÍNICO
La validación interna adecuada -p. ej., mediante remuestreo con reposición- per-
mite controlar el sobreajuste (es decir, cuando el modelo parece mejor de lo que en
realidad es), pero un modelo debe ser sometido a una validación independiente de
modo que se pueda confiar en él y se pueda plantear su uso clínico en determinadas
situaciones (evidencia de nivel 2, Tabla 24.4). Para demostrar la aplicabilidad general
(evidencia de nivel 3), lo ideal es que el modelo se valide con varias bases de datos
independientes integradas por una amplia gama de pacientes con distintas situacio-
nes clínicas. Mejor aún sería estudiar su repercusión y demostrar que usar el modelo
en la atención clínica -p. ej., decidir si administrar quimioterapia adyuvante o no—
logra de verdad el efecto buscado (evidencia de nivel 4). Per se, una estimación del
pronóstico no garantiza que se vayan a tomar decisiones asistenciales adecuadas ni
que las intervenciones terapéuticas vayan a marcar diferencia alguna.

Conseguir estos niveles superiores de evidencia constituye una dificultad, quizá insu-
perable, cuando se tiene en cuenta la cantidad de pacientes y el seguimiento que
hacen falta, y a ello se le suma la complejidad, el ritmo de los cambios y la flexibilidad
que debe tener un modelo de utilidad clínica. Es necesario contar con indicadores
indirectos que se puedan conseguir con más facilidad que las evaluaciones formales
citadas. No obstante, para poder sugerir la aplicación clínica de un modelo, como
mínimo es preciso contar con al menos una validación externa (en otra base de datos
madura que haya recogido experiencias anteriores).

Un modelo clínicamente interesante de predicción pronóstica debe ser aplicable a los

pacientes actuales. Aplicar un modelo retrospectivo al futuro (en lugar de probarlo
con otra cohorte retrospectiva para ver qué tal funciona) tiene problemas intrínsecos.
Aunque por un lado queremos tener un fundamento científico sólido para lo que
hacemos, por el otro carecemos en esencia de la forma de comprobar o validar la
 24 | Desarrollo de un modelo de estimación pronóstica para el cáncer de pulmón | 301

bondad funcional de un modelo en los pacientes actuales; es decir, hasta que pasan a
formar parte de una cohorte retrospectiva. Además, una vez que somos capaces de
definir el pronóstico para una persona o un grupo de personas, enseguida nos damos
a la tarea de mejorarlo, y para ello iniciamos labores que socavan la predicción. Esto
supone también una limitación intrínseca de la capacidad para validar las estimacio-
nes pronósticas prospectivas. Lo que buscamos es desarrollar indicadores adecuados
para evaluar los modelos en su aplicación a los pacientes actuales y al mismo tiempo
permitir el avance constante de los tratamientos.

Hay un conflicto ineludible entre la necesidad de mantener la simplicidad de un

modelo para que pueda incorporarse a la práctica clínica y el deseo de personalizarlo
lo suficiente como para satisfacer las necesidades de los médicos. Gracias a la infor-
mática se puede resolver en cierta medida la complejidad (es decir, los cálculos) de
fondo mostrando estadísticos simplificados y acaso ofreciendo la posibilidad de acce-
der a más nivel de detalle para quienes lo deseen. Sin embargo, eso no evita el pro-
blema de que para obtener estimaciones pronósticas individualizadas hará falta reca-
bar datos múltiples relacionados con el paciente, con el tumor, con el entorno y con
el tratamiento, y eso llevará tiempo y podría hacer que el modelo no resultase prácti-
co y fuese inservible en la vida real.

Es evidente que un modelo que tenga interés clínico y sea aplicable a pacientes actua-
les concretos será irremediablemente complejo y quizá caótico para los puristas de la
estadística y la metodología. Tenemos que tener el fundamento más sólido posible,
pero centrarnos en la precisión cuantitativa podría no ser el enfoque ideal. Hay que
admitir que los problemas embrollados -decidir cuándo combinar (o no) los datos
de diferentes procedencias, ponderar la repercusión de los factores pronósticos defi-
nidos en las diversas bases de datos, extrapolar al futuro, tener en cuenta los cambios
que van surgiendo- ya los resolvemos a diario cada vez que tomamos decisiones
clínicas en la atención a los pacientes. Es probable que sea más fácil desarrollar herra-
mientas empíricas para apoyar el juicio clínico que conseguir un modelo preciso y
verdaderamente riguroso que en esencia esté pensado para sustituir tal juicio clínico.

La expresión transparente del grado de incertidumbre y de la precisión de la aplica-

bilidad a pacientes concretos es una característica crucial de un sistema destinado a
apoyar el juicio clínico. Esto fomentaría la interpretación adecuada de las estimacio-
nes del pronóstico (es decir, la ponderación de su importancia) y además indicaría
cuándo el modelo excede de lo que le permite su fundamento científico.

Lo común es que los médicos (y los pacientes) deseen sobre todo una estimación del
pronóstico (p. ej., la supervivencia a 5 años) adaptada lo más posible a un paciente
concreto. Desde este punto de vista, lo más importante es la calibración del modelo,
302 | PARTE VI | FACTORES PRONÓSTICOS

pero se trata de un logro difícil, sobre todo cuando se pasa de la definición retrospec-
tiva del pronóstico a una predicción prospectiva. Por otro lado, a los efectos de orien-
tar las decisiones sobre tratamiento, podría bastar con conocer el pronóstico de un
paciente con respecto a otros (es decir, la discriminación). Se ha comprobado que es
más fácil evaluar la discriminación y demostrar una trasladabilidad discriminante
estable.49 Aunque no todas, muchas de las dificultades que conlleva la predicción
prospectiva influyen en la discriminación mucho menos que en la calibración. Un
mejor conocimiento de lo que de verdad necesitamos de un modelo pronóstico in-
fluirá en la forma de estructurarlo.

SIGUIENTES PASOS

Un modelo pronóstico ideal estimaría resultados concretos para pacientes actuales

concretos. Se basaría en datos empíricos -que por definición son históricos- pero
los extrapolaría al futuro, lo que por definición supone especular. Tendría un grado
de detalle suficiente como para ser razonablemente aplicable a una persona, pero
habrá que contrapesar esto con que sea práctico, tenga un fundamento científico
adecuado y estime el pronóstico con una fiabilidad y especificidad suficientes. Para
poderse interpretar bien, el pronóstico estimado debe acompañarse de la incertidum-
bre que conlleva. El modelo facilitaría (sin sustituirla) la toma de decisiones clínicas,
que es la capacidad de sopesar varios factores y aspectos para llegar a un plan de
atención a un paciente.

No deben paralizarnos la complejidad ni los formidables retos que conlleva el desa-

rrollo de tal modelo pronóstico. Centrémonos en ir mejorando poco a poco la forma
en que se toman las decisiones clínicas, sin abrumarnos con la presión de conseguir
un modelo perfecto. Tenemos que construir un marco para el proceso de desarrollo
de un sistema de estimación del pronóstico que tenga interés clínico. Debemos des-
componer la tarea en componentes más manejables y desarrollar herramientas y en-
foques para cada uno de ellos. Es vital que apliquemos el máximo rigor posible para
preservar el fundamento científico sólido en el sistema de estimación del pronóstico.
Debemos tener siempre muy presentes la evolución de las variables y los problemas
que conllevan otros tipos de trasladabilidad. También necesitamos saber con exacti-
tud de qué datos precisamos para mejorar la toma de decisiones clínicas, y cómo re-
presentar las limitaciones para poder interpretar bien los datos. Tenemos que estruc-
turar nuestro pensamiento; combinar los datos, la ciencia estadística, la extrapolación
meditada y las formas de presentar datos que se puedan integrar en la atención mé-
dica para así mejorar el juicio clínico. Ojalá este capítulo facilite una reflexión más
lúcida sobre los numerosos aspectos y problemas que todo esto implica.
 24 | Desarrollo de un modelo de estimación pronóstica para el cáncer de pulmón | 303

El desarrollo de un modelo pronóstico de utilidad clínica es una labor compleja y

dificultosa que llevará muchos años. Habrá que resolver incontables problemas para
construir un marco, y este deberá tener suficiente flexibilidad como para permitir
una evolución permanente. Es preciso centrarse con claridad en el usuario real, y esto
exige que el proceso le resulte fácil de utilizar al usuario y rinda indicadores prácticos
que mejoren la toma de decisiones clínicas. Como decía William Osler, «la medicina
es una ciencia de la incertidumbre y un arte de la probabilidad».

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 309

ÍNDICE ALFABÉTICO

A
“A Clinical Staging System for Lung Cancer”.....................................................................77
Adenocarcinoma in situ.....................................................................................................30
Adenocarcinoma mínimamente invasivo............................................................................29
Adenocarcinoma parcialmente sólido...............................................................................135
Afectación ganglionar, cuantificación de..........................................................................139
American Joint Committee for Cancer Staging and End Results Reporting........................77
American Joint Committee on Cancer..............................................................30, 32, 77-78
Análisis de la supervivencia................................................................................................41
Área de Cáncer de Esófago...........................................................................................27, 28
Área de Cáncer de Pulmón..........................................................................................27, 28
Área de Mesotelioma.........................................................................................................28
Área de Mesotelioma Pleural Maligno................................................................................27
Área de Neoplasias Tímicas del Comité de Estadificación
y Factores Pronósticos (TD-SPFC) de la IASLC..............................................................181
Área de Timoma................................................................................................................28
Área de Tumores Tímicos...................................................................................................27
Asamura, Hisao.................................................................................................................32

B
Base de datos de la WECC................................................................................................30
Base de datos madura, desarrollo de un modelo de estimación
del pronóstico a partir de una..........................................................................................297

C
Cáncer de pulmón, clasificación anatomopatológica pTNM..............................................95
Cáncer de pulmón, clasificación clínica TNM...................................................................93
Cáncer de pulmón, definiciones ganglionares de la IASLC...............................................113
Cáncer de pulmón, modelo de estimación del pronóstico................................................281
Cáncer de pulmón, normas de clasificación........................................................................91
Cancer Research and Biostatistics (CRAB)...........................................................27, 81, 181
Cánceres de pulmón con múltiples puntos de afectación, clasificación de los....................138
Carcinoides broncopulmonares (tumores)........................................................................119
Carcinoma de esófago, normas de clasificación........................................................229, 243
Carcinoma de esófago, notas aclaratorias para localizaciones específicas............................243
Carcinoma de esófago, octava edición de la clasificación TNM para el.............................229
Carcinoma de esófago, sublocalizaciones anatómicas........................................................229
Carcinoma microcítico....................................................................................................118
310

Carcinoma pulmonar microcítico, factores pronósticos......................................................98

Carcinoma pulmonar no microcítico, factores pronósticos.................................................96
Categorías pT y pN, recomendaciones para localizaciones específicas...............................126
Células tumorales aisladas..........................................................................................65, 119
Clasificación anatomopatológica pTNM............................................................................61
Clasificación anatomopatológica, definición......................................................................59
Clasificación clínica, definición..........................................................................................59
Clasificación de los factores pronósticos.............................................................................68
Clasificación del cáncer de esófago de la UICC, primera..................................................214
Clasificación del tumor residual (R)...................................................................................66
Clasificación TNM clínica.................................................................................................60
Clasificación TNM de tumores malignos de la UICC........................................................77
Clasificación TNM o pTNM, otros descriptores................................................................65
Clasificación TNM y agrupaciones de estadio para el cáncer de esófago,
breve historia de la...........................................................................................................213
Clasificaciones TNM de los tumores malignos...................................................................76
Comisión Internacional de Agrupaciones de Estadio Canceroso
y Presentación de los Resultados en Oncología...................................................................75
Comité de Expertos de Estadísticas Sanitarias de la Organización Mundial de la Salud......76
Committee on Tumor Nomenclature and Statistics............................................................75
Congreso Internacional de Radiología................................................................................75
Curva de supervivencia......................................................................................................41

D
Denoix, Pierre.....................................................................................................75, 76, 213

E
Esófago, factores pronósticos...........................................................................................233
Esófago, unión gastroesofágica, recomendaciones sobre las categorías pT y pN
en localizaciones específicas..............................................................................................243
Estadios y grupos de pronóstico.........................................................................................66
European Lung Cancer Working Group............................................................................80
European Society of Thoracic Surgeons......................................................................27, 182
Expansión de la clasificación R........................................................................................119

F
Factores pronósticos, aplicación de los.............................................................................273
Factores pronósticos, clasificaciones de los.......................................................................262
Factores pronósticos, fundamento....................................................................................262
Factores pronósticos, taxonomía......................................................................................272

G
Goldstraw, Peter................................................................................................................32
Goldstraw, Peter, dedicación al proyecto de estadificación de la IASLC..............................74
Grado histopatológico.......................................................................................................64
 | Índice alfabético | 311

I
IASLC, base de datos de mesotelioma................................................................................30
IASLC, Comité de Estadificación y Factores Pronósticos..............................................27, 32
IASLC, primera base de datos de MPM...........................................................................156
IASLC, Proyecto de Estadificación del Cáncer de Pulmón.................................................86
IASLC, segunda base de datos de MPM..........................................................................159
IASLC/ITMIG, base de datos............................................................................................30
International Association for the Study of Lung Cancer, proyecto de estadificación................. 27
International Association for the Study of Lung Cancer, Proyecto
de Estadificación del Cáncer de Pulmón............................................................................80
International Mesothelioma Interest Group.......................................................................27
International Mesothelioma Interest Group (IMIG), sistema de estadificación.................155
International Thymic Malignancies Interest Group....................................................27, 183
International Union Against Cancer..................................................................................75
Intervalos temporales.........................................................................................................53
Invasión de la pleura visceral............................................................................................130
ITMIG............................................................................................................................183

J
Japanese Association for Research on the Thymus..............................................................27
Japanese Joint Committee for Lung Cancer Registry..........................................................27
Journal of Thoracic Oncology, revista oficial de la IASLC.....................................................84

M
Manual de estadificación del cáncer...................................................................................77
Mapa ganglionar con estaciones y zonas...................................................................116, 117
Masaoka, Akira................................................................................................................181
Mesotelioma pleural, inclusión..........................................................................................79
Mesotelioma pleural, normas de clasificación...................................................................163
Mesotelioma pleural, notas aclaratorias sobre localizaciones específicas.............................169
Mesotelioma pleural, octava edición del manual de TNM................................................164
Mesotelioma pleural maligno, historia de la estadificación TNM.....................................155
Mesotelioma, recomendaciones sobre las categorías pT y pN
en localizaciones específicas..............................................................................................173
Método de la tabla de supervivencia...................................................................................43
Métodos de análisis de la supervivencia, actuarial...............................................................46
Modelado del pronóstico, estándares de calidad para el....................................................291
Mountain, Clifton.............................................................................................................78

N
Neoplasias tímicas, clasificación del estadio anatomopatológico.......................................195
Neoplasias tímicas, clasificación del estadio clínico...........................................................195
Neoplasias tímicas, clasificación TNM para las................................................................191
Neoplasias tímicas, historia de la estadificación TNM en las............................................181
Neoplasias tímicas, normas de clasificación......................................................................191
312

Neoplasias tímicas, notas aclaratorias sobre localizaciones específicas para las...................195

Normas generales del sistema TNM...................................................................................57
Nuevas clasificaciones TNM experimentales....................................................................129
Nuevos adenocarcinomas, nuevas categorías.....................................................................135

P
Pronóstico, estimación individualizada del.......................................................................298
Pronóstico, estimación prospectiva del.............................................................................298
Punto de partida del estudio..............................................................................................51

R
Registro de casos de cáncer................................................................................................75
Rice, Thomas.....................................................................................................................27
Riesgos competitivos.........................................................................................................49

S
Sistema de Masaoka.................................................................................................181, 182
Situación de supervivencia.................................................................................................52
Subcomité de Radiología del Comité de Oncología, Organización de Salud
de la Liga de Naciones.......................................................................................................75

T
Tasa de supervivencia.........................................................................................................41
Tasa de supervivencia ajustada en función de la causa........................................................48
Tasa de supervivencia observada.........................................................................................48
Tasa de supervivencia relativa.............................................................................................49
TD-SPFC........................................................................................................................187
TNM esencial...................................................................................................................69
TNM para el cáncer de pulmón, octava edición.................................................................92
Tumores pediátricos...........................................................................................................70
Tumores pulmonares, notas aclaratorias sobre localizaciones específicas............................101
Tumores pulmonares, tipo histopatológico.......................................................................102

U
Union for International Cancer Control......................................................................30, 31
Union Internationale Contre le Cancer..............................................................................75

W
Worldwide Esophageal Cancer Collaboration....................................................................27