MACRÓLIDOS

La eritromicina fue el primer macrólido descubierto usado ampliamente en pacientes alérgicos a los
betalactámicos. Sin embargo, su uso se ve limitado por sus efectos adversos de intolerancia gastrointestinal y por su
corta vida media.
Posteriormente se sintetizan dos nuevos macrólidos la claritromicina y azitromicina, con mejor actividad
antimicrobiana, perfil farmacocinético y tolerabilidad.
Los ketólidos son los macrólidos más modernos que se diferencian de los anteriores por su espectro
antimicrobiano (activos contra S. pneumoniae resistente a claritromicina y azitromicina).

Mecanismo de Acción.
Inhiben la síntesis de proteína en la fase de elongación de la cadena polipeptídica. Actúan en la unidad 50S
de la subunidad 70s, uniéndose de forma reversible al dominio V del ribosoma 23S, donde inhiben la translocación al
bloquear el túnel de salida del polipéptido. El resultado final es la finalización de la síntesis proteica con la
disociación del peptidil-tRNA del ribosoma.
En general su efecto es bacteriostático.

Los ketólidos se unen además al dominio II de la subunidad lo que permite aumentar su actividad
antimicrobiana a gérmenes resistentes a macrólidos por alteración del sitio de unión.

Espectro útil
Los macrólidos son activos contra los estreptococos, incluido a S. pneumoniae. La azitromicina es menos
activa que la eritromicina y la claritromicina para estos gérmenes. Además hay que tener en cuenta que la
resistencia está en aumento por lo tanto jamás un macrólido será de primera línea en tratamiento de infecciones
causadas por estreptococo, menos aun la azitromicina.
También son efectivos para otros patógenos respiratorios como lo son B. pertussis, H.influenzae, M.
catarrhalis, Chlamydophila pneumoniae, M. pneumoniae y Legionella sp.
La azitromicina posee actividad contra algunas bacterias entéricas como E. coli, Salmonella sp, Yersinia
enterocolitica, Shigella sp y Campylobacter jejuni; y la claritromicina contra H. pylori.
La azitromicina poseen una actividad similar contra patógenos del tracto genital, como los son N.
gonorrhoeae, H. ducreyi, Ureaplasma urealyticum, C. trachomatis, M.hominis y T. pallidum. Existe cierta
preocupación sobre la resistencia de la azitromicina en tratamiento de la sífilis debido a que en ciertas zonas en el
mundo, como en San Francisco USA, se han reportado altas tasas de fallo terapéutico. Si bien existe esta resistencia,
la misma no es homogénea globalmente por lo cual sería una alternativa en pacientes con alergia a betalactámicos.
También comparten la misma actividad contra las micobacterias atípicas.
No son útiles para estafilococo, tampoco para anaerobios. Tienen alguna actividad sobre Bordetella.
Son útiles para Mycobacterium avium (Claritromicina y Azitromicina).

Indicaciones
Eritromicina
 Infecciones por B. pertussis

Azitromicina
 Infecciones por C. trachomatis y U. urealyticum (monodosis 1g)
 Infecciones por T. pallidum en alérgicos a la penicilina (monodosis 2g)
 Infecciones por M. avium
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Claritromicina
 Infecciones del tracto respiratorio superior en pacientes alérgicos a la penicilina
 Asociada (más ampicilina/sulbactam) en pacientes con Neumonía aguda de la
 Comunidad grave
 Neumonía aguda de la comunidad no grave en pacientes alérgicos a la penicilina
 Infecciones por M. pneumoniae
 Infecciones por Legionella sp.
 Infecciones por C. psittaci
 Infección por H. pilory (combinado con amoxicilina o metronidazol)
 Infecciones por M. avium

Mecanismos de Resistencia:
En general existen tres tipos de resistencia de los microorganismos frente a los macrólidos. Es importante
tener en cuenta que en alguna cepa bacteriana puede presentar más de un mecanismo en paralelo.
 Alteración del sitio de unión: se produce por medio de la metilación del sitio. Esta reacción esta mediada por la
producción inducible o constitutiva de una enzima “metilasa”, genes de metilasa de eritromicina (erm). La
resistencia a eritromicina determina la resistencia cruzada a claritromicina y azitromicina. Este es el mecanismo
más frecuentemente relacionado con la resistencia a macrólidos. ( STFa, Nc, H.pylori, M.avium, Mycoplasma)

 Mecanismo de eflujo o Disminución de la penetración del fármaco a través de la cubierta celular (como ocurre
con S. Epidermidis, STF a, Acinetobacter, Pseudomona spp.): Este mecanismo esta menos frecuentemente
implicado en la resistencia. Esta mediado por genes de eflujo de macrólidos (mef).

 Hidrólisis del fármaco por estearasas (Enterobacterieae- STF a)

Conveniencia
1. Farmacocinética
La eritromicina tiene absorción incompleta por ser acido lábil y se ve afectada por los alimentos, pero
igualmente resulta adecuada su administración vo. A la eritromicina base se le adiciona una cubierta entérica para
evitar su destrucción o se le agregan sales que mejoran su absorción y evitan el efecto negativo de los alimentos:
Estolato, etilsuccinato, estearato.
En comparación con la eritromicina la claritromicina y la azitromicina son más estables, con mejor absorción
(55% y 37% respectivamente) la cual no es alterada por los alimentos en el caso de la claritromicina. La azitromicina
debe ser separada de las comidas (1 hora antes y 2 horas posteriores).
En general logran buenas concentraciones en los tejidos y a nivel intracelular. La azitromicina no logra
buenas concentraciones séricas, pero si se concentra en los macrófagos y fibroblastos. Esto permitiría la
administración durante un tiempo más corto. Por ejemplo 500 mg el primer día, y los 4 días subsiguientes 250 mg.
No se recomienda la pauta de 1 comp. durante 3 días ya que no ha sido evaluada
La unión a proteínas es de 60-70% para la claritromicina y de 50% para la azitromicina.
Todos los macrólidos tienen metabolismo hepático. La eritromicina y la claritromicina lo hacen por el
citocromo P450 3A4 (CYP3A4). La eritromicina se elimina por riñón sin modificar solamente el 2-5%, pero la
claritromicina hasta el 40% por lo cual debe ajustarse la dosis en pacientes con clearence renal menor a 30 mL/min.

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En los pacientes con insuficiencia hepática y función renal normal la claritromicina aumenta su excreción por la vía
urinaria por lo que no es necesario ajustar la dosis.

Dosificación:
Eritromicina VO:

 Adultos: eritromicina base 500 mg cada 6-8 horas

Eritromicina estearato: 250 mg cada 6 horas.

 Niños menores de ocho años: 30-50 mg/kg/día en cuatro dosis.

Claritromicina VO:

 Adultos: 500 mg cada 12 horas.

Claritromicina IV: sólo en adultos: 500 mg cada doce horas.

Azitromicina VO, adultos:

 Infecciones del tracto respiratorio superior: 500mg por día, o 500 mg como dosis de carga y luego 250 mg
día.
 Infección por C. trachomatis: 1g en dosis única
 Infección por gonococo o T. pallidum: 2g en dosis única
 Infección por H. ducreyi: 1g en única dosis.

2. Seguridad. Efectos adversos.

En general son drogas seguras que presentan efectos adversos que no son graves.
Los efectos adversos más frecuentes son los gastrointestinales tales como dolor abdominal, nauseas y
diarrea que pueden presentarse hasta en un el 10% de los pacientes a quienes se les administra Eritromicina
(agonista de los receptores de motilina). La claritromicina y azitromicina tienen menores problemas digestivos
menos del 5%.
Es frecuente la flebitis en caso de uso endovenoso de claritromicina.
En menos del 2% de los pacientes puede documentarse aumento de transaminasa, y más rara vez hepatitis
colestásica. Esta se observa en niños con las sales de estolato y ocurre luego de 10 días de tratamiento.
Son raros; cefalea, mareos, acufenos, rash cutáneo, fiebre y eosinofilia.
Pueden causar la prolongación del QT (Eritromicina. Telitromicina) y secundariamente torsión de punta y
taquicardia ventricular polimorfa. Este efecto adverso es más frecuente en particular en pacientes con enfermedad
cardíaca, hipopotasemia o magnesemia, o con consumo concomitante de procainamida, amiodarona, quinidina,
sotalol, voriconazol.

3. Contraindicaciones:
 Hipersensibilidad o alergia a macrólidos
 Insuficiencia hepática (especialmente el estolato de eritromicina)
 Estolato de eritromicina: en embarazadas ya que aumenta el riesgo de hepatotoxicidad.

4. Precauciones.
En pacientes con insuficiencia renal, ajusto la dosis de claritromicina

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5. Embarazo y lactancia

 La eritromicina y la azitromicina son categoría B, aunque la azitromicina tiene menos estudios.

 La Claritromicina no se recomienda porque hay reportes de efectos teratogénicos en animales.

6. Interacciones

Alimentos: La eritromicina no debe ser administrada con alimento y bebidas ácidas ya que disminuyen su absorción.
Claritromicina se puede administrar con los alimentos mientras que azitromicina debe administrarse una hora
después de ellos y no debe ingerir el paciente alimentos por horas después del antibiótico.

Otros fármacos: La Eritromicina y la Claritromicina inhiben el CYP3A4, por lo que interfieren el metabolismo de
varios fármacos. La azitromicina tiene menor riesgo de interacciones, de hecho son muy infrecuentes ya que no
inhibe al citocromo

 La combinación con pimozida está contraindicado por los posibles efectos cardiotóxicos(prolongación del
QT), y antiarrítmicos de la clase IA (quinidina) o III (amiodarona) deben ser usados con precaución cuando se
administra claritromicina.
 La combinación con ergotamina, algunas benzodiacepinas (midazolam) o estatinas(sinvastatina) deben
contraindicarse.
 Otros fármacos como sildenafil, anticoagulantes orales(acenocumarol, warfarina), carbamazepina y
ciclosporina deben reducir sus dosis.

KETOLIDOS.
TELITROMICINA

Espectro útil
Es menos sensible a la resistencia mediada por metilasas y por el bombeo al exterior.
Tiene actividad sobre s. pneumoniae resistente

Indicaciones
 NAC
 Exacerbación de bronquitis crónica
 Sinusitis

Dosificación
Se administra por vía oral, 400 mg/día

Interacciones
Metabolizado CYP3A4 por lo que da lugar a interacciones