 Glucopéptidos:

Los glucopéptidos son bactericidas contra cepas susceptibles, excepto enterococos.

Vancomicina: La vancomicina es un antibiótico glucopéptido tricíclico producido por

Streptococcus orientalis.

La vancomicina es activa contra un espectro amplio de bacterias grampositivas (cuadro 55-2).

Se considera que cepas de S. aureus son susceptibles con MIC ≤2 μg/ml; en el caso de S.
epidermidis, es ≤4 μg/ml; y en el caso de los estreptococos, ≤1 μg/ml. Algunas especies de
Bacillus, incluido B. anthracis, muestran inhibición con niveles ≤2 μg/ml. Especies de
Corynebacterium (difteroides) son inhibidas con <0.04 a 3.1 μg/ml de vancomicina; muchas
especies de Actinomyces son inhibidas por 5 a 10 μg/ml y algunas especies de Clostridium, por
0.39 a 6 μg/ml. Son resistentes a la vancomicina en esencial todas las especies de bacilos
gramnegativos y micobacterias.

La vancomicina y la teicoplanina inhiben la síntesis de la pared de bacterias sensibles, al unirse

con gran afinidad al extremo terminal d-alanil-d-alanina de las unidades precursoras parietales
(fig. 55-4). Dado su gran tamaño molecular, no pueden penetrar la membrana externa de
bacterias gramnegativas. En términos generales, los glucopéptidos son bactericidas contra
cepas susceptibles, excepto enterococos. La actividad de dichos fármacos se puede anticipar
mejor por la proporción entre la exposición total al fármaco (área debajo de la curva [AUC,
area under the curve]) del glucopéptido y la concentración inhibidora mínima (MIC) del
microorganismo infectante; dicha proporción AUC/MIC se estableció como un elemento
predictivo de la destrucción del microorganismo y la cura in vitro en modelos animales y con
base en unos pocos datos clínicos (Rybak, 2006). La proporción AUC/MIC de 400 permitió
anticipar la eficacia en sujetos con neumonía por Staphylococcus aureus resistente a meticilina
(MRSA, methicillinresistant Staphylococcus aureus) (Moise-Broder et al., 2004). Una
consecuencia de la posible importancia de dicho parámetro es que los aumentos de MIC del
microorganismo, incluso por debajo del límite de susceptibilidad, dificultarían alcanzar dicha
proporción fijada como blanco sin incrementos sustanciales de las dosis. Por esa razón, a pesar
de que podría considerarse como susceptible una cepa de S. aureus con MIC de 2 μg/ml, sería
difícil alcanzar una proporción AUC/MIC de 400 con las dosis habituales. La validez y la cifra
predeterminada de tal parámetro exigen la confirmación por medio de nuevos estudios
clínicos en diversos microorganismos einfecciones. También habría que analizar la posible
contribución a la toxicidad de la administración de dosis mayores para alcanzar estas cifras
blanco (consúltense párrafos ulteriores en este capítulo).
Efectos secundarios. Entre las reacciones de hipersensibilidad causadas por la vancomicina y la
teicoplanina están las máculas cutáneas y la anafilaxia. Son poco frecuentes la flebitis y el dolor
en el sitio de la inyección intravenosa. A veces surgen escalofríos, exantema y fiebre. El goteo
intravenoso rápido de la vancomicina puede ocasionar reacciones eritematosas o urticarianas,
hiperemia facial, taquicardia e hipotensión. La hiperemia extrema que surge a veces ha
recibido el nombre de “síndrome de cuello rojo” o “de hombre rojo”; no se trata de una
reacción alérgica sino del efecto tóxico directo de la vancomicina en células cebadas y las hace
que liberen histamina. Esta reacción por lo común no se observa con la teicoplanina. Después
de administrar vancomicina o teicoplanina surgen deficiencias auditivas que a veces son
permanentes. La ototoxicidad se asocia a concentraciones plasmáticas demasiado altas de los
dos fármacos (60 a 100 μg/ml de vancomicina). Antes la nefrotoxicidad representaba un
problema muy importante por las impurezas de las primeras presentaciones de vancomicina,
situación que ha disminuido cada vez más con las presentaciones actuales en las dosis
habituales. Sin embargo, se ha demostrado que los regímenes posológicos más intensivos
agravan el riesgo de nefrotoxicidad. En un estudio reciente de observación se identificó
nefrotoxicidad en 33% de los pacientes cuyas concentraciones mínimas iniciales de
vancomicina fueron mayores de 20 μg/ml, en comparación con 5% entre sujetos con
concentraciones mínimas menores de 10 μg/ml (Lodise et al., 2009). Por eso, es indispensable
tener cuidado al administrar vancomicina y vigilar sus concentraciones para equilibrar riesgos y
beneficios. También habrá que tener gran cautela cuando junto con la vancomicina se
administren fármacos ototóxicos o nefrotóxicos como los aminoglucósidos.

Usos en cirugía:

 Neumonectomía, lobectomía, toracotomía.

 Procedimientos con o sin entrada a la luz gastrointestinal (cirugía bariátrica;
vagotomía; gastrostomía endoscópica, pancreatoduodenectomía).
 Cirugía biliar abierta o cirugía laparoscópica de alto riesgo.
 Urológica limpia sin entrada a la vía urinaria.
  Aminoglucósidos:

El principal uso de estos fármacos es el tratamiento de infecciones causadas por bacterias

gramnegativas aerobias. Gentamicina, Tobramicina, amikacina.

La actividad antibacteriana de gentamicina, tobramicina, kanamicina, netilmicina y amikacina

está dirigida sobre todo contra bacilos gramnegativos aerobios.

Los antibióticos aminoglucósidos son bactericidas de acción rápida. La destrucción de las

bacterias depende de la concentración: cuanto más alta es la concentración, tanto más rápida
es la velocidad con la que se destruyen las bacterias. Un efecto posantibiótico, esdecir, una
actividad bactericida residual que persiste después que la concentración sérica ha descendido
por debajo de la concentración inhibidora mínima (MIC, minumum inhibitory concentration),
también es característica de los antibióticos aminoglucósidos. La duración de este efecto
también depende de la concentración. Es probable que estas propiedades contribuyan a la
eficacia de los esquemas de administración de dosis altas y de intervalo prolongado de los
aminoglucósidos. Después que los aminoglucósidos entran en la célula, se unen a los
polisomas e interfieren en la síntesis de proteína al causar una lectura errónea y una
terminación prematura de la traducción del mRNA.

La tobramicina y la gentamicina muestran una actividad similar contra la mayor parte de los
bacilos gramnegativos, aunque la tobramicina suele tener más actividad contra P. aeruginosa y
algunas especies del género Proteus, en tanto que la gentamicina suele tener más actividad
contra Serratia.
Muchos bacilos gramnegativos que son resistentes a la gentamicina debido a las enzimas
inactivadoras mediadas por plásmido también son resistentes a la tobramicina. La amikacina y,
en algunos casos, la netilmicina retienen su actividad contra cepas resistentes a la gentamicina
debido a que son un sustrato deficiente de muchas enzimas inactivadoras de aminoglucósidos.

Efectos secundarios
Todos los aminoglucósidos pueden producir toxicidad vestibular, coclear y renal reversible e
irreversible. Estos efectos secundarios complican el empleo de estos compuestos y dificultan
su administración apropiada.

La ototoxicidad provocada por aminoglucósidos da por resultado hipoacusia bilateral

irreversible para los sonidos de alta frecuencia, así como hipofunción vestibular temporal.

Nefrotoxicidad: La toxicidad se debe a la acumulación y retención de aminoglucósido en las

células del túbulo proximal. La toxicidad se debe a la acumulación y retención de
aminoglucósido en las células del túbulo proximal

Bloqueo neuromuscular: Los aminoglucósidos pueden inhibir la liberación presináptica de

acetilcolina y a la vez reducir la sensibilidad postsináptica al transmisor, pero el Ca2+ puede
superar este efecto y la administración intravenosa de una sal de calcio es el tratamiento
preferido para este efecto tóxico.

Son cationes muy polares y, por tanto, no se absorben muy bien en el tubo digestivo.
Puede presentarse intoxicación cuando se aplican aminoglucósidos tópicos por periodos
prolongados en heridas grandes, quemaduras o úlceras cutáneas, sobre todo si hay
insuficiencia renal.

La administración oral o rectal a largo plazo de aminoglucósidos puede dar por resultado la
acumulación de concentraciones tóxicas en pacientes con disfunción renal.

Usos en cirugía:

 Procedimientos con o sin entrada a la luz gastrointestinal (cirugía bariátrica;

vagotomía; gastrostomía endoscópica, pancreatoduodenectomía).
 Intestino delgado.
 Apendicectomía.
 Colon y recto.
 Urológica limpia con entrada a la vía urinaria.

 Tetraciclinas:

Bacteriostáticos, inhibidores de la síntesis de proteínas que actúan en el ribosoma.

Las tetraciclinas terminaron por ser conocidas como antibióticos de “amplio espectro”, por su
actividad contra Rickettsia, bacterias grampositivas y gramnegativas aerobias y anaerobias y
Chlamydia.

Mecanismo de acción: inhiben la síntesis de proteínas bacterianas al unirse al ribosoma

bacteriano 30S e impedir el acceso del aminoacil tRNA al sitio aceptor (A) en el complejo de
ribosoma-mRNA.
Efectos adversos:

Tubo digestivo: Se observan a veces ardor y molestias epigástricas, molestias abdominales,

náuseas, vómitos y diarrea. Se puede mejorar la tolerancia si se administran las tetraciclinas
junto con alimentos, pero no hay que consumirlas junto con productos lácteos ni antiácidos. Se
ha vinculado el uso de tetraciclina con esofagitis y úlceras esofágicas, y pancreatitis.

Efectos tóxicos en el hígado. Se ha observado hepatotoxicidad en sujetos en insuficiencia renal

que recibieron 2 g del fármaco o más al día por vía parenteral, pero tal efecto también puede
aparecer cuando se administran grandes cantidades por vía oral. Se han señalado en contadas
ocasiones casos de hepatotoxicidad con la administración de doxiciclina, aminociclina y
tigeciclina. Las embarazadas son particularmente susceptibles al daño del hígado inducido por
tetraciclina.

Efectos tóxicos en riñones. Las tetraciclinas pueden agravar la hiperazoemia en individuos

nefrópatas, por sus efectos catabólicos. La doxiciclina, la minociclina y la tigeciclina tienen
menos efectos adversos en dichos órganos que otras tetraciclinas.

Uso en cirugía: Profilaxis en cirugía de colon.

 Quinolonas

Ciprofloxacina, Llevofloxacina.

Mecanismo de acción : Las quinolonas se dirigen contra la DNA girasa bacteriana y la

topoisomerasa IV (Hooper, 2005a). Para muchas bacterias grampositivas (p. ej., S. aureus), la
topoisomerasa IV es la actividad principal que inhiben las quinolonas. Por el contrario, la DNA
girasa constituye el principal objetivo de las quinolonas en muchos microorganismos
gramnegativos.

Espectro antibacteriano. Las fluoroquinolonas son bactericidas potentes contra E. coli, y

diversas especies de Salmonella, Shigella, Enterobacter, Campylobacter y Neisseria.

Efectos adversos: Por lo general las quinolonas y fluoroquinolonas se toleran bastante bien
(Mandell, 2003). Sus reacciones secundarias más frecuentes son anormalidades del aparato
digestivo, donde 3 a 17% de los pacientes manifiesta náuseas leves, vómito y/o dolor
abdominal. La causa más frecuente de colitis por
C. difficile es la ciprofloxacina.

Un efecto secundario reconocido es la rotura o tendonitis del tendón de Aquiles,

especialmente en los >60 años de edad, pacientes que reciben corticoesteroides y receptores
de trasplantes de órganos sólidos (Mandell, 2003). Estos fármacos causan artropatía en
diversas especies de animales inmaduros. Por esta razón, el uso de quinolonas de niños estaba
contraindicado. No obstante, los niños con fibrosis quística que reciben ciprofloxacina,
norfloxacina y ácido nalidíxico han padecido muy pocos síntomas articulares que además son
reversibles (Burkhard et al., 1997; Sabharwal y Marchant, 2006). Por lo tanto, en algunos casos
los beneficios superan los riesgos del tratamiento con quinolonas en los niños. En las
embarazadas no se administra ciprofloxacina. Las quinolonas tienen una alta afinidad por el
tejido óseo y el cartílago, y en los estudios de teratogenía en animales se han observado
artropatias prácticamente en todas las especies estudiadas, y en algunos casos con dosis y
concentraciones tisulares dentro del margen terapéutico potencial. Se ha sugerido que las
diferencias farmacocinéticas entre las distintas quinolonas podrían relacionarse con
diferencias en el riesgo de producir artropatía, pero los datos disponibles no son concluyentes.
Por este motivo, se desaconseja el uso de quinolonas en las mujeres embarazadas y en los
niños.

Usos en cirugía:

 Intestino delgado.
 Apendicectomía
 Colon y recto
 Cirugia biliar laparoscópica
 Urológica limpia con entrada a la vía urinaria