Tema 28

Enfermedad inflamatoria intestinal (EII)

Autores: Gemma Gemma Ibáñez-Sanz, H. U. de Bellvitge (L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona). Carlos Ferre-Aracil, H. U. Puerta de Hierro
(Majadahonda, Madrid). Sergio Sevilla-Ribota, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid).

Los anticuerpos no se relacionan con la actividad ni el pro-

Enfoque MIR
nóstico de la enfermedad.
La EII es uno de los temas fundamentales de Digestivo para el • Ambientales: la incidencia de estas enfermedades es mayor
MIR. Es importante estudiar por comparación (tablas) la Colitis en zonas urbanas y bien desarrolladas. El tabaco empeora
Ulcerosa y la Enfermedad de Crohn. Respecto al tratamiento, la EC y protege frente a CU (MIR), pero no se conocen los
recuerda sobre todo el tratamiento del brote grave de CU. Un mecanismos de estos efectos.
aspecto cada vez más preguntado es el cribado del CCR en este
grupo de pacientes de alto riesgo.
En resumen: algún factor ambiental, quizá la flora intestinal
normal, desencadena una respuesta inmune alterada (citotóxica
sobre el intestino) en un individuo genéticamente predispuesto.
Definición

La EII es un grupo de enfermedades que cursan con inflama-

ción del tubo digestivo y que agrupa a la enfermedad de Crohn Factores ambientales:
(EC), a la colitis ulcerosa (CU) y a la colitis inclasificable. Factores intrínsecos: Infección
Genético Dieta
Autoinmunidad Fármacos
Epidemiología Tabaco

La máxima incidencia de EII ocurre entre los 15 y los 35 años y Figura 1. Esquema de etiopatogenia de la EII.
es similar en ambos sexos, observándose un nuevo repunte en la
vejez para la EC. Durante los últimos años se ha observado un
marcado aumento en la incidencia de la EC (probablemente debi-
do al segundo pico y al aumento de la esperanza de vida), aunque Anatomía patológica (MIR)
la colitis ulcerosa sigue siendo la más frecuente en nuestro medio.
La colonoscopia y la biopsia ayudan a definir la extensión
Etiopatogenia pero no siempre nos permiten hacer el diagnóstico diferencial
entre colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn (MIR 11, 36). De
hecho, algunas veces, sobre todo en la EII colónica, es imposi-
La etiología de estas enfermedades es desconocida, aunque se ble el diagnóstico diferencial entre ambas.
ha avanzado en el conocimiento de su patogenia. Por tanto, para definir el tipo de EII se emplean, además de los
Entre los factores que se sabe que juegan un papel patogénico criterios endoscópicos y anatomopatológicos, criterios clínicos
figuran: y radiológicos.
• Genéticos: es frecuente (25%) que exista un familiar de pri-
mer grado que también esté afectado. Hay determinadas razas COLITIS ENFERMEDAD
donde la enfermedad es más prevalente (blancos y judíos). ULCEROSA DE CROHN
- Crohn está ligado al cromosoma 16 (mutación en gen NOD2).
Mucosa
• Infecciosos: a pesar de ser una enfermedad inflamatoria, INFLAMACIÓN (excepto en el Transmural
hasta ahora no se ha identificado ningún agente etiológico megacolon tóxico)
concreto. En los últimos años se está sospechando que la EC
es una respuesta anormal, reactiva, inflamatoria, ante la flora ABSCESOS
bacteriana intestinal normal. CRÍPTICOS Muy frecuentes Raros
• Inmunitarios. La participación de estos factores se basa en: (NEUTRÓFILOS)

- Que los fenómenos inmunológicos son frecuentes en estos GRANULOMAS 40% de las piezas
pacientes, lo que explica algunas manifestaciones extrain- NO No quirúrgicas (patog-
testinales. CASEIFICANTES nomónicos)
- Existe cierta asociación con la agammaglobulinemia y la
deficiencia de IgA. FIBROSIS + ++

- En la EC se han detectado anticuerpos anti Saccharomyces

cerevisiae (ASCA) y en la CU son frecuentes los p-ANCA. Tabla 1. Diferencias anatomopatológicas entre CU y EC.

106
 Tema 28 · Enfermedad inflamatoria intestinal (EII)

COLITIS ULCEROSA ENFERMEDAD DE CROHN

Continua
Discontinua (zonas afectas y zonas respetadas),
Colon y recto
desde boca hasta ano (MIR)
DISTRIBUCIÓN Proctitis 25%
Más frecuente ileocólica (40%), ileal 30% y colon 30%
Colitis izquierda 45%
Gastrointestinal alta en el 5%
Colitis extensa 15%

RECTO Afectado (100% casos) Con frecuencia respetado (50%)

ÍLEON TERMINAL No afectado (salvo ileítis por reflujo) Afectado en el 75% y, de forma aislada, en el 30%

Granular, eritematosa, friable

Pequeñas úlceras, lineales o serpiginosas, sobre una
MUCOSA Exudados mucosos
mucosa normal, empedrado, fisuras (MIR)
Hemorragias espontáneas

SEROSA Normal Se afecta con frecuencia

ESTENOSIS FIBROSAS Muy raras Frecuentes

FÍSTULAS ESPONTÁNEAS Casi nunca Enterocutáneas o internas en un 10%

PSEUDOPÓLIPOS Frecuentes (MIR) Raros

RIESGO DE Discretamente elevado Menor que en la colitis

CÁNCER DE COLON

LESIONES ANALES 10% 75%

Tabla 2. Diferencias endoscópicas (macroscópicas) entre CU y EC.

Clínica SINTOMATO- COLITIS ENFERMEDAD

LOGÍA ULCEROSA DE CROHN
La presentación clínica en ambas enfermedades viene muy
marcada por la localización. Dolor abdominal + +++

(Ver tabla 3) Diarrea De menor volumen Mayor

Fiebre + ++
Colitis ulcerosa
Los pacientes con CU presentan diarrea con productos pato- Pérdida de peso + ++
lógicos (sangre, moco, pus) diurna y nocturna, de pequeño
volumen, e incluso muchas veces sólo expulsan gas con moco Rectorragias +++ +
y sangre (esputo rectal) (MIR). Es característico el “síndrome
rectal”: tenesmo rectal (sensación de defecación incompleta), COMPLICACIONES LOCALES
urgencia e incontinencia fecal. El dato más importante es la
presencia de sangre en heces, ya sea en forma de diarrea Estenosis + ++
sanguinolenta o rectorragia.
Fístulas − ++
Las manifestaciones sistémicas como fiebre o pérdida de peso
son más frecuentes en la EC. El dolor abdominal también es Abscesos − ++
menos característico en la CU, donde se presenta en forma de
retortijones que se alivian con la deposición. Megacolon tóxico + −/+
El 15% de los enfermos seguirán un curso grave. Son indicadores
de gravedad la fiebre, taquicardia, hipotensión y dolor intenso. Malignización + −/+
La extensión de las lesiones en la CU tiene una implicación
pronóstica y terapéutica muy importante: Recurrencia tras
− +
colectomía
• Proctitis: afectación circunscrita al recto (15cm desde el es-
fínter anal). Lesiones perianales − ++
• Colitis izquierda: afectación de recto, sigma y colon descen-
dente hasta el ángulo esplénico.
Tabla 3. Manifestaciones clínicas de la EII.
• Colitis extensa: la inflamación rebasa el ángulo esplénico,
incluyendo la pancolitis.

107
 Manual AMIR · Digestivo y Cirugía General

peso). Si la enfermedad es colónica la clínica es similar a la CU.

Además, la afectación del intestino delgado puede producir un
síndrome de malabsorción.
Existen tres patrones de presentación clínica (MIR 11, 36):
• Inflamatorio: clínica predominante de diarrea y dolor abdominal.
• Estenosante: normalmente a nivel ileocecal que provoca clí-
nica de crisis suboclusivas (MIR 16, 11).
• Fistulizante: fístulas entero-entéricas (las más frecuentes), en-
tero-urinarias, entero-genitales y entero-cutáneas. No incluye
las fístulas anales. A veces pueden provocar la formación de
un absceso, siendo la localización más frecuente a nivel de la
fosa ilíaca derecha.

Figura 2. Pioderma gangrenoso en un paciente con colitis ulcerosa.

Aproximadamente un 30% de los pacientes con EC pueden
desarrollar la denominada enfermedad perianal. Ésta es de
La complicación más típica es el megacolon tóxico: dilata- curso independiente del brote, y por ello podemos encontrar a
ción del colon no obstructiva ≥5,5 cm, total o segmentaria, veces mucha enfermedad perianal sin clínica intestinal (MIR).
asociada a toxicidad sistémica (MIR). La dilatación se debe a la La enfermedad perianal incluye fístulas, fisuras y abscesos
afectación del tono neuromuscular provocado por una intensa perianales. La multiplicidad de las lesiones, la localización atípi-
inflamación del colon. ca y el ser poco sintomáticas son las que sugieren el diagnósti-
Se puede desencadenar por inhibidores de la motilidad (opiá- co de enfermedad.
ceos, anticolinérgicos), hipopotasemia o la realización de un
enema opaco o de una colonoscopia en pleno brote agudo
grave. Cursa con dolor abdominal, íleo, distensión, signos de
peritonismo y afectación sistémica (fiebre, taquicardia, shock).
Elevada mortalidad por riesgo de perforación.

Figura 3. Megacolon tóxico.

Tratamiento: nutrición parenteral, dosis altas de corticoides

intravenosos y antibióticos. Monitorización estrecha clínico-
analítico-radiológica. Si no hay respuesta en 24-48 horas,
se realizará cirugía urgente mediante colectomía total con
ileostomía terminal, ya que la mortalidad sin cirugía puede Figura 4. Imagen de estenosis ileal (flechas) en paciente con enfermedad de
ser >30%. Crohn (tránsito intestinal baritado).

Enfermedad de Crohn Diagnóstico de la enfermedad perianal

Los síntomas de la EC son más heterogéneos que los de la • Exploración perianal bajo anestesia por cirujano experto: es el
CU, pero por lo general incluyen diarrea de >6 semanas de gold standard para el diagnóstico de la enfermedad perianal.
evolución, dolor abdominal o pérdida de peso. La enfermedad Permite delimitar el tipo de lesiones, su extensión y conocer
de localización ileal, la más frecuente, se presenta como dia- la anatomía de los trayectos fistulosos. Además permite la
rrea de mayor volumen que la CU, sin sangre (en un 50%) ni colocación de setones o sedales para evitar el cierre prema-
síndrome rectal; dolor a nivel de la fosa ilíaca derecha; y sínto- turo de las fístulas (que puede conducir a la formación de un
mas sistémicos (malestar general, anorexia, fiebre, pérdida de absceso).

108
 Tema 28 · Enfermedad inflamatoria intestinal (EII)

• Ecografía endoanal y RM pélvica: útiles para la detección de

Recuerda...
abscesos, trayectos fistulosos y conocer la integridad esfin-
teriana. Todas las manifestaciones extraintestinales son más frecuentes en
la EC que en la CU excepto el pioderma gangrenoso, la colangitis
eslerosante y el colangiocarcinoma (más frecuentes en la CU).
Cáncer colorrectal en la EII (MIR 18, 79)

Las manifestaciones extraintestinales se pueden dividir en dos

Aunque sólo el 1% de los carcinomas colorrectales son debi-
grupos: las que son paralelas o dependientes al curso de la
dos a la EII, su riesgo está aumentado 1-5 veces respecto a la
enfermedad, y las que aparecen con independencia del curso.
población general tras 30 años de enfermedad. El riesgo es
El tratamiento de las paralelas es siempre el tratamiento del
similar en la EC del colon que en la CU.
brote de la enfermedad intestinal (MIR 12, 34), mientras que
El carcinoma colorrectal de la EII se diferencia del carcinoma de las de curso independiente requieren un tratamiento específico
la población normal por ser más frecuentemente multicéntrico de la manifestación extraintestinal.
y por tener una distribución más uniforme por todo el colon.
Los pacientes con EII deben someterse a screening de carci-
noma colorrectal mediante la realización de una colonoscopia Recuerda...
a los 8-10 años del diagnóstico de la EII (MIR 16, 69), excepto
Las manifestaciones extraintestinales que tienen un
en los pacientes con colangitis esclerosante primaria (CEP)
curso independiente son: el pioderma gangrenoso, la
que deben empezar con colonoscopias de screening en el
colangitis esclerosante, la uveítis, la sacroileitis/espondilitis
momento del diagnóstico de la CEP (MIR 13, 2). El intervalo
anquilosante (y la enfermedad perianal) (MIR 20, 100).
entre las colonoscopias de screening viene determinado por los
siguientes factores de riesgo: pancolitis, >8 años de evolución,
inflamación endoscópica y/o histológica, pseudopólipos, histo-
ria familiar de CCR y colangitis esclerosante primaria. • Manifestaciones articulares: son las manifestaciones extra-
intestinales más frecuentes, afectando un 20% de los pacien-
El screening de displasia en la EII se debe realizar cuando el
tes (ver manual de Reumatología).
paciente está en remisión clínica. Puede realizarse mediante
dos técnicas: Entre ellas se encuentra la osteoporosis en pacientes con tra-
tamientos corticoideos prolongados; para su prevención, se
• Colonoscopia total normal (con luz blanca) y toma de biop- asocia calcio y vitamina D al tratamiento con esteroides.
sias al azar de los 4 cuadrantes cada 10 cm.
• Manifestaciones dermatológicas (15%).
Inconveniente: baja detección de displasia.
- Eritema nodoso (MIR 12, 34; MIR): manifestación cutánea
• Colonoscopia total con cromoendoscopia (mediante mé-
más típica. Son nódulos subcutáneos múltiples, bilaterales,
todos de tinción) y toma de biopsias en las zonas de mucosa
simétricos, calientes, dolorosos, de coloración rojo violácea
sospechosas de malignidad.
y de localización pretibial. Al curar no dejan cicatriz. Son de
Es la técnica de elección para el cribado de la EII pues detecta curso paralelo.
mejor la displasia, es barata y fácil de realizar. Inconveniente:
- Pioderma gangrenoso: es más común en la CU y de curso
requiere más experiencia y mayor tiempo de exploración.
independiente. Se inicia como una pústula eritematosa que
se extiende desarrollando una úlcera de bordes irregulares
La detección de displasia de alto grado (DAG) sobre una violácea y recubierta de pus. Es de origen inmunológico y
mucosa plana (no sobre un pólipo) en la EII es indicación de no infeccioso (cultivo repetido negativo). Se localiza sobre
colectomía (MIR 15, 38). En la CU es necesario realizar una todo en las extremidades inferiores. Tratamiento: corticoi-
panproctocolectomía con anastomosis ileo-anal y en la EC des sistémicos, infliximab.
la cirugía es restrictiva (hemicolectomía izquierda o derecha). - Estomatitis aftosa: aftas orales. Es paralelo y más frecuente
La displasia sobre una lesión bien delimitada sobre un pólipo en EC.
puede ser tratada mediante tratamiento endoscópico habitual
(polipectomía endoscópica). • Manifestaciones oculares (<10%): más frecuentes en EC.
En caso de detectar la presencia de carcinoma colorrectal - Epiescleritis: es la complicación ocular más frecuente y de
(CCR) durante el cribado, está indicado el tratamiento del curso paralelo. Es un enrojecimiento ocular con dolor sin
propio CCR (cirugía en todos los casos operables +/- qui- pérdida de visión.
mioterapia; +/- radioterapia neoadyuvante si se sitúa en el
recto), en función de su localización y estadio (ver tema 30.3. - Uveítis: se asocia a HLAB27 y es independiente del brote.
Cáncer colorrectal) (MIR 17, 74). Cursa con enrojecimiento, dolor ocular, visión borrosa y
fotofobia. Es una urgencia oftalmológica porque puede
producir ceguera. Tratamiento: corticoides tópicos o sisté-
Manifestaciones extraintestinales de la EII micos, infliximab.
• Manifestaciones hepatobiliares.
Las manifestaciones extraintestinales aparecen en el 35% de
- Colangitis esclerosante primaria: se debe sospechar ante
los pacientes afectos de EII. Los pacientes con EC y los pacien-
una CU que presenta colestasis. Es de curso independiente,
tes con enfermedad perianal tienen más riesgo. Asimismo, la
por lo que no se cura con la colectomía (MIR). Su aso-
presencia de una manifestación extraintestinal identifica a
ciación supone un riego aumentado de cáncer de colon y
pacientes con un curso más severo de EII.
colangiocarcinoma.
- Otras (esteatosis grasa no alcohólica, colelitiasis).

109
 Manual AMIR · Digestivo y Cirugía General

• Manifestaciones hematológicas.
- Anemia de origen multifactorial (30%): es la complicación
hematológica más común. Puede aparecer por sangrado,
déficit de B12 o folato, por proceso crónico o por toxicidad
farmacológica.
- Tromboembolismo pulmonar y/o trombosis venosa pro-
funda (4%): en la actualidad es la principal causa de
mortalidad en pacientes con EII. La EII es un factor de
riesgo en sí mismo para trombosis tanto venosas como
arteriales. Aunque se asocian durante los brotes, pueden
suceder en remisión.
- Linfoma no Hodgkin.
• Manifestaciones nefrourológicas.
- Nefrolitiasis de ácido úrico o de oxalato cálcico.
Figura 6. Rectoscopia de la colitis ulcerosa.
- Amiloidosis secundaria: es una complicación infrecuente
pero grave. Se manifiesta con proteinuria.
Fármacos disponibles para el tratamiento

Diagnóstico
Aminosalicilatos

El diagnóstico se alcanza por la suma de criterios También denominados 5-ASA, contienen en su estructura
clínicos, radiológicos, endoscópicos y anatomo- una molécula de ácido 5-aminosalicílico. Hoy en día el fár-
patológicos (aunque no todos tienen que estar maco utilizado es la mesalazina. Actúan en íleon terminal y
presentes). Para el diagnóstico se utiliza princi- colon. Tienen pocos efectos adversos pero son poco potentes.
palmente la colonoscopia e ileoscopia con toma Presentación: oral, supositorios y espuma. Indicaciones:
de biopsias. La calprotectina fecal también es • Brote leve/moderado de CU.
útil en el diagnóstico y el seguimiento, ya que es
marcador de actividad inflamatoria de la mucosa. • Tratamiento de mantenimiento en la CU.
Para la evaluación de complicaciones (masas, fístu-
las, abscesos) se utilizan la ecografía, la TC y la RM No se recomienda su uso en la EC por su escasa potencia.
con protocolo para valorar el intestino (enteroTC y enteroRM).
Respecto a las técnica de imagen en la EII, cada vez se tiende a
utilizar más las que no irradian (ecografía y RM) para reducir la Corticoides
dosis a la que están expuestos los pacientes, que en ocasiones son Se utilizan para el tratamiento de los brotes, donde son más
considerables. La enteroRM se utiliza con mucha frecuencia en la potentes que los aminosalicilatos. No sirven como tratamiento
EC ya que proporciona información sobre la extensión, actividad de mantenimiento (no evitan las recaídas ni alteran la historia
y patrón (grado de inflamación o de estenosis fibrosa) de lugares natural) (MIR 10, 30).
no accesibles a estudios endoscópicos y sin la invasividad de éstos.
La cápsula endoscópica puede ser útil para valorar la presencia de • Corticoides sistémicos: son de alta potencia. Por ejemplo,
lesiones si se sospecha Crohn con afectación de intestino delgado, prednisona oral, metilprednisolona i.v.
teniendo precaución en pacientes con posibles estenosis debido al
• Corticoides orales de acción tópica: son corticoides de alta
riesgo de retención de la cápsula.
potencia, pero con efecto fundamentalmente tópico. Tras ab-
sorberse en la mucosa intestinal, donde actúan, van al hígado
A B donde son convertidos a metabolitos inactivos (primer paso
hepático) y por ello tienen menos efectos sistémicos que el
resto de corticoides. Por ejemplo, beclometasona dipropio-
nato oral y budesonida oral. Budesonida se absorbe a nivel
ileocecal y, por ello, es muy útil en los brotes de EC ileocecal.
La beclometasona, por su parte, actúa a nivel colónico, por
lo que se utiliza fundamentalmente en brotes moderados de
CU. Estos corticoides de acción tópica pueden administrarse
tanto por vía oral como rectal.

Antibióticos
Metronidazol y ciprofloxacino. Indicaciones:
• Enfermedad perianal.
• EC con patrón fistulizante.
Figura 5. A. Enema opaco en colitis ulcerosa, mostrando la imagen típica en • EII con fiebre.
“botones de camisa”. B. Enema opaco en la enfermedad de Crohn con afecta-
ción ileal, mostrando la imagen en “empedrado”. • Megacolon tóxico.

110
 Tema 28 · Enfermedad inflamatoria intestinal (EII)

Inmunomoduladores • Vedolizumab (administración i.v.): su diana es la integrina

α4β7 de los leucocitos. Al bloquearla, impide su interac-
• Azatioprina (o su metabolito activo 6-mercaptopurina): in-
ción con la molécula de adhesión adresina de la mucosa 1
munomodulador más utilizado en los pacientes con EII. Se
(MAdCAM-1) y su migración desde el torrente sanguíneo
utiliza sólo como tratamiento de mantenimiento, de forma
al tejido intestinal (MIR 20, 46). Este mecanismo de acción,
indefinida, en las siguientes indicaciones:
más específico del tubo digestivo, podría condicionar menos
- CU y EC corticodependiente. efectos secundarios sistémicos. Indicado en CU y EC, tanto
en brote como en mantenimiento.
- CU y EC con brote previo corticorrefractario.
• Ustekinumab (administración s.c.): es el más reciente. Inhi-
- Prevención de la recurrencia posquirúrgica de la EC. bidor de las interleucinas IL12, IL23. Sólo está aprobado para
- EC con patrón fistulizante. la EC.

- Enfermedad perianal.
Efectos adversos de los fármacos biológicos: reactivación de
Su inicio de acción es lento, de manera que se deben esperar TBC, reactivación de VHB crónico, infecciones oportunistas,
unos 6 meses antes de asegurar la respuesta clínica. Efectos neoplasias.
adversos: molestias gastrointestinales (lo más frecuente), mie-
losupresión (especialmente si hay un polimorfismo genético
de la enzima tiopurina metiltransferasa; obliga a analíticas Valoración pre-tratamiento con fármacos biológicos o
seriadas), pancreatitis (idiosincrásico). inmunosupresores (MIR 14, 93)
• Ciclosporina A: está indicada para brotes de CU corticorre- Antes de iniciar tratamiento con inmunosupresores o fármacos
fractarios (MIR). Debido a sus efectos secundarios (nefrotoxi- biológicos se deben solicitar las siguientes pruebas:
cidad, hipertensión, hiperplasia gingival), no se emplea como
tratamiento de mantenimiento, por lo que una vez contro- • Analítica con hemograma.
lado el brote grave se sustituye por azatioprina o 6-mercapto- • Serologías: VHC, VHB, VIH, parotiditis, sarampión, rubeola,
purina. No es útil en enfermedad de Crohn. varicela. Según el resultado de estas serologías se vacunará de
• Metotrexate: indicado en el mantenimiento de la EC VHB, varicela y/o triple vírica antes de iniciar el tratamiento.
cuando por toxicidad o falta de eficacia no se puede admi- Están contraindicadas las vacunas de virus vivos durante el
nistrar azatioprina o 6-mercaptopurina. Efecto adverso: toxi- tratamiento.
cidad hepática.
Antes de iniciar tratamiento con fármacos biológicos, ade-
Agentes biológicos (MIR) más, hay que realizar screening de tuberculosis mediante dos
pruebas:
Los agentes biológicos se indican para:
• Radiografía de tórax.
• Brote corticorrefractario de CU o EC.
• Mantoux (PPD) y/o test de detección de IFN-gamma (IGRA).
• Tratamiento de mantenimiento tras remisión inducida con un
fármaco biológico.
Tratamiento de los brotes de EII
• Mantenimiento en CU o EC tras fracaso de inmunomodula-
dores.
Los brotes leves-moderados se manejan ambulatoriamente.
Los brotes graves y aquellos leves-moderados que no respon-
Además, existen situaciones especiales que van a ser indica- dieron a corticoides orales precisan ingreso hospitalario,
ción de iniciar fármacos biológicos antes de agotar el resto de tratamiento de soporte (nutrición enteral o parenteral, si la
tratamientos: enteral es insuficiente o mal tolerada) y a veces antibióticos
• Enfermedad perianal compleja. (ciprofloxacino o metronidazol).
• EC con patrón fistulizante.
Tratamiento del brote de colitis ulcerosa
• Manifestaciones extraintestinales graves.
Los pacientes con proctitis pueden ser tratados sólo con trata-
miento tópico.
Para evitar la pérdida de eficacia de los fármacos biológicos a
largo plazo, es habitual administrarlos junto con azatioprina En los brotes corticorrefractarios se debe considerar la reali-
(terapia combinada), incluso cuando la indicación de iniciar el zación de una biopsia rectal para descartar la sobreinfección
fármaco en primer lugar ha sido el fracaso de la azatioprina. por citomegalovirus, que requiere tratamiento con ganciclovir.
Existen tres grupos principales de fármacos biológicos: (Ver figura 7 en la página siguiente)

• Anti-TNFα: fueron los primeros, y a este grupo pertenecen

la mayoría de los biológicos que se siguen utilizando en EII. Tratamiento del brote de enfermedad de Crohn
Son infliximab (administración i.v.), adalimumab (administra- En un paciente con patrón clínico estenosante, lo que pre-
ción s.c.) y golimumab (administración s.c.). Todos ellos están domina es la fibrosis y por eso el único tratamiento efectivo
indicados tanto en CU como en EC, con la excepción del es la cirugía de la estenosis. Como paso previo a la cirugía se
golimumab, que está aprobado únicamente para la CU. emplea tratamiento antiinflamatorio, que no suele ser eficaz.

111
 Manual AMIR · Digestivo y Cirugía General

Brote leve 5-ASA (mesalazina) oral y tópica (vía rectal) Brote leve Brote moderado

No responde

Brote moderado 5-ASA oral y tópica + Afectación exclusiva de

GC oral de acción tópica íleon terminal y ciego Otras localizaciones

No responde Budesonida oral

5-ASA oral y tópica + No responde

GC oral 1 mg/kg/día
Glucocorticoide oral 0,7-1 mg/kg/día
No responde
No responde
Brote grave GC i.v. (1 mg/kg/día)
Brote grave Glucocorticoide i.v. (1 mg/kg/día)
Corticorrefractario
(no responde tras 3-7 días) Corticorrefractario
(no responde tras 3-7 días)
Ciclosporina A i.v. o biológicos
manteniendo GC 1 mg/kg/día Biológico

No responde No responde

Cirugía Cambiar biológico

GC: glucocorticoide. No responde

Figura 7. Tratamiento del brote de CU (MIR 14, 83; MIR 13, 1). Cirugía

Para evitar resecciones (peligro de síndrome de intestino corto), Figura 8. Tratamiento del brote de EC.
se realiza en muchas ocasiones la dilatación quirúrgica de la
zona estenótica (estenoplastia o estricturoplastia). captopurina en lugar de 5-ASA. Si fracasa, se utiliza infliximab
A continuación se expone el tratamiento del brote con patrón o adalimumab.
clínico inflamatorio. En este caso se intenta evitar al máximo Si el paciente tuvo un brote grave que fue corticorrefractario,
la cirugía, ya que ésta no es curativa a diferencia de lo que se emplea azatioprina o 6-mercaptopurina (MIR). Si el brote
ocurre en la colitis ulcerosa. Por ello, en casos con indicación se controló con infliximab, puede utilizarse este fármaco aña-
quirúrgica en ocasiones se utilizan previamente fármacos sin dido a azatioprina como terapia de mantenimiento.
indicación aprobada como el certolizumab pegol o el tofaciti-
Los pacientes sometidos a cirugía con proctocolectomía
nib. Si se realiza finalmente cirugía, debe limitarse al segmento
total, como es curativa, no requieren ningún tratamiento de
afecto resecando la menor cantidad posible de intestino (para
mantenimiento.
evitar el síndrome de intestino corto).
(Ver figura 8)

Tratamiento de mantenimiento de la EII

El algoritmo terapéutico está menos establecido que el trata-

miento de los brotes, y depende de la práctica de cada hospital
más que estar basado en la evidencia científica.
Como norma general, todo paciente que requirió corticoides Cirugía urgente de la CU Cirugía programada de la CU
durante el brote debe recibir tras el mismo, además del trata-
Colectomía e Panproctocolectomía con
miento de mantenimiento, una pauta corta descendente de ileostomía terminal reservorio ileoanal
corticoides orales, hasta suspenderlos (no pueden suspenderse
bruscamente). Los corticoides no se utilizan en terapia de man- Figura 9. Cirugía urgente y programada de la CU.
tenimiento a largo plazo por sus efectos adversos.

Tratamiento de mantenimiento de la colitis ulcerosa Tratamiento de mantenimiento en la enfermedad de Crohn

Tras un brote leve-moderado o un brote grave que respondió Dado que los 5-ASA no son efectivos, el tratamiento de
a corticoides i.v., se utilizarán 5-ASA orales y/o tópicos. En la mantenimiento de inicio va a consistir en azatioprina o
colitis izquierda o proctitis suele ser suficiente el tratamiento 6-mercaptopurina. Si éste fracasa, se escalará a tratamiento
tópico. Para los pacientes corticodependientes (que presen- biológico (infliximab, adalimumab, vedolizumab…), solo o con
tan un nuevo brote al ir disminuyendo o justo al retirar la pauta azatioprina.
descendiente de corticoides), se utiliza azatioprina o 6-mer-

112
 Tema 28 · Enfermedad inflamatoria intestinal (EII)

Tratamiento quirúrgico de la EII Tratamiento de la enfermedad perianal

Colitis ulcerosa • Antibióticos (ciprofloxacino y metronidazol): son eficaces y

pueden mantenerse hasta 6 meses.
Se operan un 16% a los 5 años del diagnóstico y cuando se
hace suele ser curativa (colectomía). La cirugía nunca se limita- • Inmunosupresores (azatioprina o 6-mercaptopurina): indi-
rá únicamente al segmento afectado (MIR 11, 35). cado en pacientes refractarios a antibióticos, con recidivas
frecuentes o en fístulas complejas.
• Cirugía urgente: la técnica quirúrgica consiste en colecto-
mía total e ileostomía terminal (MIR 12, 226), es decir, se • Infliximab (asociado a inmunosupresor): en enfermedad pe-
deja el recto in situ. Las indicaciones son: brote grave que no rianal refractaria a antibióticos e inmunosupresores.
responde a fármacos, megacolon tóxico que no responde en
• Adalimumab: en ausencia de respuesta a infliximab.
24-48 h, perforación y hemorragia masiva.
• Cirugía: siempre intentando que sea mínimamente invasiva y
• Cirugía programada: la técnica de elección es la panprocto-
preservando la continencia fecal. En caso de abscesos peria-
colectomía total con anastomosis ileoanal, que preserva
nales, el drenaje es el tratamiento de elección. En pacientes
la continencia mediante la creación de un reservorio ileal (en
con fístulas, la colocación de un sedal o setón asociado a
general “en J”) y la conservación del esfínter anal. Sus indi-
tratamiento médico es el mejor tratamiento.
caciones son: displasia grave o neoplasia en biopsias (MIR),
complicaciones extraintestinales de difícil manejo, contraindi-
cación o efectos adversos del tratamiento médico, y retraso EII y embarazo
de crecimiento en niños.
La complicación tardía más frecuente de esta intervención es
La fertilidad no está disminuida, excepto en pacientes con
la reservoritis (“pouchitis”) (MIR 10, 29), que aparece en
enfermedad activa o mujeres con reservorio ileoanal. Los hijos
un tercio de los pacientes. Se manifiesta con fiebre, diarrea
de padres con EII tienen un riesgo aumentado de padecer la
y artromialgias. Suele responder al tratamiento antibiótico,
enfermedad, especialmente en la enfermedad de Crohn (2%),
pero si no lo hace es necesario reintervenir y desmantelar el
con un patrón de herencia complejo no mendeliano.
reservorio.
El mejor momento para el embarazo es meses después de
alcanzar la remisión. Si no hay actividad en la concepción, la
Enfermedad de Crohn probabilidad de brote son las mismas que fuera del embara-
Hay que distinguir entre la cirugía de la enfermedad perianal y zo. Cabe destacar que los brotes en el embarazo y lactancia
la cirugía resectiva. En la enfermedad perianal sí está indicado aparecen frecuentemente en relación con el abandono de la
el abordaje quirúrgico precoz, ya que el drenaje de las fístulas medicación, y por ello es importante mantener el tratamiento.
y los abscesos, junto con el tratamiento antibiótico adecuado, En caso de brote, hay que tratarlo adecuadamente y rápido
es condición necesaria para que ésta mejore, y puede incluso pues lo peor para el feto y la madre es la enfermedad activa.
evitar o retrasar la escalada terapéutica. Fármacos contraindicados en el embarazo (MIR): metrotrexa-
La cirugía resectiva, en cambio, nunca es curativa en la EC. Se to, metronidazol (durante todo el embarazo) y ciprofloxacino
realiza con más frecuencia que en la CU (un 46% a los 5 años), (durante el primer trimestre). Azatioprina, 6-mercaptopurina y
recidivando en el 75% de los casos. biológicos son en general considerados como seguros, si bien
se debe consensuar la actitud con la paciente.
Está indicada en: obstrucciones por estenosis (la indicación más
frecuente), hemorragia, perforación o fracaso del tratamiento Se recomienda cesárea en pacientes con enfermedad perianal
médico. Se tiende a hacer la mínima resección eficaz posible, grave y en pacientes con reservorio ileoanal.
al contrario que en CU:
• Resección del segmento y anastomosis término-terminal.
• Estricturoplastia o plastia de las estrecheces, haciendo una in-
cisión longitudinal de la estenosis, y posterior reconstrucción
transversal, evitando así las resecciones.

Recurrencia postquirúrgica: se ha descrito una recaída clínica a

los 3-5 años post-cirugía de EC. Para evitarlo, es fundamental
que los fumadores abandonen el hábito tabáquico, pues es un
factor de riesgo de recidiva importante. Por otra parte, todos
los pacientes reciben metronidazol 3 meses tras la cirugía.
Además, se realiza profilaxis post-cirugía con azatioprina en
pacientes de alto riesgo:
• Alto riesgo: fumadores, patrón fistulizante, varias resecciones.
• Bajo riesgo: no fumadores, patrón estenosante, primera re-
sección. En estos pacientes se hará colonoscopia con ileos-
copia de control, y si tuvieran actividad endoscópica se inicia
tratamiento.

113
 Tema 29
Síndrome de intestino irritable

Autores: Gemma Ibáñez-Sanz, H. U. de Bellvitge (L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona). Carlos Ferre-Aracil, H. U. Puerta de Hierro (Majadahonda,
Madrid). Sergio Sevilla-Ribota, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid).

• Historia familiar de cáncer de colon, enfermedad inflamatoria

Enfoque MIR
intestinal o enfermedad celíaca.
Patología extremadamente frecuente en las consultas de Aparato • Antecedentes personales de cáncer de colon.
Digestivo. Es un tema corto, recientemente preguntado por lo que
• Datos sospechosos de enfermedad celiaca: osteoporosis,
es conveniente conocerlo en profundidad ya que es muy rentable.
ferropenia, infertilidad, diabetes tipo 1, hipotiroidismo. La
Los criterios de Roma se han actualizado en 2016 y ya van por su
enfermedad celiaca, dada su gran prevalencia, debería ser
cuarta versión.
siempre excluida con una serología.

Concepto y epidemiología Diagnóstico (MIR)

Es un trastorno funcional del aparato digestivo, es decir, se Al ser un trastorno funcional (no orgánico), el diagnóstico es
asume que el paciente con SII no presenta ninguna alteración de exclusión, tras haber descartado otras patologías. No obs-
bioquímica o estructural que pueda justificar la naturaleza de tante, dada su prevalencia y para evitar numerosas explora-
los síntomas. La prevalencia de SII oscila entre el 5-15% de la ciones, se han creado unos criterios clínicos positivos para
población, siendo más frecuente en mujeres de mediana edad. facilitar el diagnóstico.
Típicamente cursa en brotes, con períodos de mayor sintoma-
tología alternando con períodos de remisión.
CRITERIOS DE ROMA IV PARA EL SII
Etiopatogenia Presencia de dolor abdominal recurrente que debe estar presente al
menos un día a la semana, asociado a dos o más de las siguientes
Es desconocida. Se han postulado alteraciones de la motilidad características:
intestinal, fenómenos de hipersensibilidad visceral, factores • Se asocia a la defecación.
psicológicos, mecanismos inflamatorios sutiles y una disfunción • Está relacionado con un cambio en la frecuencia de las deposiciones.
del eje cerebrointestinal, entre otros. • Está relacionado con un cambio en la consistencia de las depo-
siciones.

Clínica Los criterios deben cumplirse durante los últimos tres meses y los
síntomas, haber comenzado un mínimo de seis meses antes del
diagnóstico.
Se caracteriza por la presencia de dolor abdominal recurrente
asociado a alteraciones del ritmo deposicional, ya sea en forma
de estreñimiento, de diarrea (a veces con deposiciones con Tabla 1. Criterios diagnósticos Roma IV para el síndrome del intestino irritable.
moco), o de ambas. La hinchazón y la distensión abdominal
son muy frecuentes y en ocasiones muy molestas para los
pacientes. Los síntomas pueden agravarse con el estrés o con Exploraciones complementarias a realizar
ciertos alimentos. La exploración física es normal, al igual que
los datos de laboratorio, las pruebas de imagen y la colonos-
• A todos los pacientes antes de dar el diagnóstico se re-
copia. Es importante detectar que los pacientes no tengan
comienda: analítica con hemograma, albúmina, calcio, T.
una causa orgánica, especialmente en caso de diarrea crónica.
Protrombina, ferritina, folato, proteína C reactiva, hormonas
Los signos de alarma que orientan a pensar en enfermedad
tiroideas y anticuerpos antitransglutaminasa IgA.
orgánica son (MIR 12, 33):
• A partir de los 50 años realizar tanto en estreñimiento como
• Inicio de los síntomas a partir de los 50 años.
diarrea el test de sangre oculta en heces.
• Fiebre.
• En caso de diarrea se recomienda hacer de forma escalo-
• Pérdida de peso no intencionada. nada las siguientes pruebas: Parásitos en heces. Calprotec-
tina fecal. Test de sangre oculta en heces. Test de aliento
• Síntomas nocturnos.
lactosa, fructosa/sorbitol. Ensayo empírico con rifaximina por
• Sangre en heces. si se tratara de sobrecrecimiento bacteriano. SeHCAT para
descartar diarrea por ácidos biliares.
• Diarrea o estreñimiento grave.
• Colonoscopia: si calprotectina fecal elevada o test de sangre
• Diarrea tras ingesta previa de ATB.
oculta en heces positivo. Además, en pacientes con diarreas

114
 Tema 29 · Síndrome del intestino irritable

de intensidad importante se indicará con ileoscopia y biopsias • Alimentación: dieta rica en fibra en caso de predominio de
escalonadas de la mucosa del colon para descartar enferme- estreñimiento y pobre en fibra no digerible si mucha hincha-
dad inflamatoria y colitis microscópica (MIR 18, 86). zón. Hay pacientes que pueden mejorar con una dieta sin
gluten o con una dieta baja en FODMAP (“fermentable oli-
• Si antecedentes familiares o datos que podrían sugerir en-
gosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols”)
fermedad celiaca: estudio genético (HLADQ2/DQ8) o en su
pero todavía hay pocos estudios.
defecto gastroscopia con biopsias duodenales.
• Fármacos:
• Dolor en hipocondrio derecho: ecografía abdominal.
- Espasmolíticos: si dolor abdominal. Por ejemplo, bromuro
de octilonio.
Tratamiento
- Fibra o laxantes osmóticos: si estreñimiento.

• Establecer una buena relación médico-enfermo es funda- - Antidiarreicos: si diarrea. Por ejemplo, loperamida.
mental: para evitar que el paciente se realice miles de pruebas - Linaclotide: fármaco con efecto laxante y analgésico indi-
innecesarias y acuda a varios médicos por su enfermedad es cado en el SII con predominio de estreñimiento.
importante explicar muy bien el diagnóstico, pronóstico y posi-
bles tratamientos. Para ello es muy importante la empatía. - Antidepresivos tricíclicos: disminuyen la sensibilidad visce-
ral. Por ejemplo, amitripilina.

115