Ad en d a s

12ª Ed. Manual

CTO
de Medicina y Cirugía
Querid@ alumn@:

La medicina está en continuo cambio y actualización. Y en el examen del MIR nos

pueden preguntar cualquier novedad, siempre que esté suficientemente validada
y contrastada. Por eso queremos ofrecerte esta adenda dinámica, para que tu
preparación esté continuamente actualizada.

Dentro de la misma hay dos asignaturas que ya han sido modificadas en la

versión digital del manual: Farmacología y Medicina Familiar. Motivados por la
nueva orientación del MIR hemos incorporado también alguna ampliación de
Alergología y Medicina Legal, para conseguir la máxima rentabilidad del estudio sin
sobrecargar excesivamente las agendas. En Infecciosas hemos desarrollado el tema
de la viruela del mono, de moda y por tanto preguntable. Hemos abarcado más
conceptos en Epidemiología, profundizando en el sistema GRADE, entre otros. Por
último os presentamos las últimas novedades en las guías de Cardiología, Digestivo,
Neumología, Pediatría (dando más importancia a metabolopatías y vacunas según
la tendencia del último MIR) y Urología.

Pero no queda aquí. Si en estos meses surgen novedades de interés no dudaremos

en adaptarnos a ellas y comunicároslas debidamente.

Agradecemos vuestro trabajo y vuestras aportaciones. Sin duda nos obligan a

mejorar continuamente y buscar la excelencia cada día. Nuestra mayor ilusión es
que dentro de unos meses Consigas Tu Objetivo. No vamos a escatimar ni un solo
esfuerzo para acompañarte en este camino y ayudarte a lograrlo.

Un abrazo.

La dirección académica de CTO.


Índice
01. Alergología
Alergia a medicamentos.............................................................. 1
02. Bioética
Medicina Legal............................................................................. 7
03. Cardiología
Insuficiencia cardiaca................................................................ 10
Valvulopatías.............................................................................. 12
04. Digestivo
Cirugía bariátrica y cirugía metabólica..................................... 13
Enfermedad inflamatoria intestinal y otras alteraciones
intestinales................................................................................. 14
Manejo de los pólipos y cribado del cáncer colorrectal.......... 16
Cáncer colorrectal hereditario asociado a poliposis y síndrome
de Lynch..................................................................................... 19
Complicacionesde la cirrosis..................................................... 20
05. Estadística y Epidemiología
Sistema GRADE.......................................................................... 24
06. Farmacología
Introducción a la farmacología.................................................. 25
III
Índice Adendas
07. Familiar y Comunitaria
Factores de riesgo cardiovascular............................................ 35
Vacunación enla población adulta............................................ 43
08. Infecciosas
Virus de la viruela del mono (monkeypox)............................... 47
09. Neumología
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.............................. 49
Hipertensión pulmonar.............................................................. 51
10. Pediatría
Neonatología.............................................................................. 52
Desarrollo y nutrición................................................................. 53
Patología respiratoria pediátrica............................................... 54
Patología digestiva pediátrica.................................................... 55
Enfermedades infecciosas........................................................ 56
Vacunas...................................................................................... 57
Metabolopatías.......................................................................... 59
11. Urología
Tratamientos de Urología .......................................................... 61
 Alergia a
02
medicamentos

Orientación MIR
Los fármacos más frecuentemente implicados son los AINEs y betalactá-
micos.

Es el tema más preguntado dentro de la alergología. Hay que tener

claro fundamentalmente las características de las reacciones graves
por fármacos, en concreto el síndrome de DRESS, Stevens-Johnson y la
2.1. Clasificación de las reacciones
necrólisis epidérmica tóxica. adversas a fármacos (Figura 2.1)

Se define como reacción alérgica a fármacos a las reacciones adversas a Las reacciones alérgicas por fármacos se clasifican en (Figura 2.2):
fármacos producidas por principios activos y excipientes que se presentan • Inmediatas: aparecen menos de 1 hora tras la toma del fármaco. Se
clínicamente con signos y síntomas que difieren de los efectos farmacoló- incluyen las reacciones tipo I de Gell y Coombs o mediadas por IgE y las
gicos del fármaco. Son un 10-15% de las reacciones adversas a fármacos. reacciones Th2 (mediadas por IL-4, IL5, IL10 e IL13). Las manifestacio-

Reacciones adversas a fármacos

Tipo A
Comunes y previsibles en Tipo B
individuos normales Reacciones por hipersensibilidad
a fármacos
- Reacciones tóxicas - Impredecibles en individuos
- Efectos secundarios y colaterales susceptibles
- Interacciones medicamentosas

Inmunológicas o alérgicas: No inmunológicas

- Reacciones inesperadas, específicas del (no alérgicas)
fármaco inductor
- Requieren exposición previa
- Síntomas remiten al suspender el fármaco
- Síntomas reproducibles con su reintroducción.
Puede existir reactividad cruzada con fármacos
químicamente similares

Figura 2.1. Clasificación de las reacciones adversas a fármacos

Clasificación RAM

Inmediatas No inmediatas- Tardías

Mediadas por IgE . Tipo I

Urticaria / AE/ Anafilaxia Tipo II Tipo III Tipo IV
T2 (IL 4, 5,10, 13)

IV a IV b IV c IV d
L TH1 CD4 + y macrófagos LTH 2 CD4 + IL 4, 5, 13) LT CD 8+ apoptosis LT CD 4+, CD 8+, N,
activados Exantema máculo Fas, perforina, Granzima B IL8 , GM-CSF
DAC papular NET /SSJ PEAG

Figura 2.2. Clasificación RAM según latencia

1
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
nes más características som la urticaria, el angioedema y la anafilaxia.
Factores de riesgo son la administración de dosis bajas y repetidas
del fármaco, interrumpidas e intermitentes y la administración por vía
parenteral.
• No inmediatas o retardadas: aparecen al menos 1 hora tras la toma
del fármaco. Se incluyen aquí las reacciones tipo II, III y IV de Gell y
Coombs.
Factores de riesgo para las tipo II y III son las dosis altas y tratamientos
prolongados y para la tipo IV la vía tópica cutánea.
2.2. Clínica
Manifestaciones cutáneas
La piel es el órgano afectado con mayor frecuencia en las reacciones por fár-
macos. Las erupciones exantemáticas o exantemas maculopapulares son las
más frecuentes, seguidas por la urticaria y el angioedema y la dermatitis de
contacto alérgica. Son menos frecuentes el exantema fijo medicamentoso, la
eritrodermia, reacciones de fotosensibilidad o el eritema multiforme.
El exantema fijo medicamentoso es una toxicodermia con afectación
cutáneo-mucosa de base inmunológica, que se manifiesta por lesiones eri-
tematosas, inflamatorias, muchas veces ampollosas que suelen dejar pig-
mentación residual y cuya característica fundamental es la reproducción en
la misma localización cada vez que se recibe el medicamento.
El eritema multiforme es un cuadro cutáneo leve y autolimitado carac-
terizado por la aparición brusca de lesiones cutáneas atípicas de variadas
morfologías (maculares, papulosas, edematosas, vesiculosas) y las típicas
lesiones cutáneas en diana, que son pequeñas pápulas centrales eritemato-
sas que pueden hacerse vesiculosas, con un anillo intermedio edematoso y
un anillo exterior eritematoso, simétricas, localizadas en el dorso de manos
y pies, y en la superficie extensora de las extremidades.
Su etiología es casi siempre infecciosa, fundamentalmente por infección
por el virus herpes simple. La localización palmoplantar es frecuente y en
el tronco es rara, respetando la cara y cuero cabelludo. Son mínimamente
dolorosas o pruriginosas. Las lesiones en diana son patognomónicas, pero
no siempre están presentes. La afectación de las mucosas, si está presente,
es mínima, limitándose casi siempre a la cavidad oral. La erupción desapa-
rece en 2-4 semanas, sin atrofia ni descamación, dejando cierta hiperpig-
mentación postinflamatoria residual.
Es una entidad separada del Stevens-Johnson y de la necrólisis epidérmica
tóxica, consideradas dos entidades diferentes y clínicamente distinguibles
(MIR 16-17, 67).
Manifestaciones hematológicas
La manifestación hematológica más frecuente es la eosinofilia, que puede
aparecer con o sin otras manifestaciones de hipersensibilidad.
Otras manifestaciones menos frecuentes son:
• Trombocitopenia: características de los tratamientos con quinina. La
trombocitopenia inmune inducida por heparina ocurre en el 2-5% de
los pacientes tratados y puede cursar con trombosis venosa o arterial
2
en un subgrupo de pacientes que puede producir manifestaciones
tromboembólicas a nivel cutáneo distal, renal, cerebral o pulmonar e,
incluso, desenlace fatal si no existe un reconocimiento precoz. Estos
pacientes desarrollan anticuerpos específicos para el complejo hepa-
rina/factor 4 plaquetario (FP4).
• Neutropenia: la neutropenia y la agranulocitosis pueden ser dosis
dependientes y predecibles, como tras la administración de los citos-
táticos, pero también pueden ser idiosincráticas, por un mecanismo
inmune inducido por un fármaco, como en el caso del metamizol.
• Anemia hemolítica inmune inducida por fármacos: Típicamente,
se desarrolla tras la exposición a un fármaco sensibilizante durante
al menos 1 semana o, intermitentemente, durante un periodo más
prolongado de tiempo.
Manifestaciones hepáticas
El daño hepatocelular es la forma más común de daño hepático producido
por fármacos.
Manifestaciones respiratorias
La más frecuente es la aparición de broncoespasmo. Puede aparecer tam-
bién enfermedad intersticial pulmonar inducida por fármacos, infiltrados
pulmonares eosinofílicos, neumonitis intersticial y fibrosis pulmonar o
edema pulmonar.
Manifestaciones renales
La afectación renal organoespecífica inducida por un mecanismo inmuno-
lógico de hipersensibilidad a fármacos es la nefritis intersticial aguda.
Manifestaciones cardiológicas
El síndrome de Kounis cursa con una coincidencia en el tiempo de un
evento coronario agudo, caracterizado por la presencia de isquemia mio-
cárdica y una reacción anafiláctica.
Manifestaciones neurológicas
Son poco frecuentes.
Manifestaciones clínicas menos frecuentes
Fiebre de origen medicamentoso, enfermedad del suero, vasculitis por
hipersensibilidad o LES inducido por fármacos (en individuos sin historia
previa de enfermedad reumatológica que reciben tratamiento con un fár-
maco de forma crónica) o neumonitis por hipersensibilidad a fármacos
(característico de amiodarona, sales de oro o quimioterápicos).
2.3. Tratamiento
El tratamiento de la alergia a medicamentos se basa en tres pilares:
• Selección de fármacos alternativos sin reactividad cruzada.
• Administración de premedicación para evitar o disminuir una posible
reacción.
• Desensibilización: Procedimiento que altera la respuesta inmune de un
paciente alérgico a un medicamento, produciendo una tolerancia tempo-
 02. Alergia a medicamentos. AL

ral que permite que el enfermo pueda recibir de forma segura el fármaco Presente Ausente

al que es alérgico. Consiste en la administración del fármaco en dosis pro- Fiebre > 38,5 *C 0 -1
gresivamente crecientes, empezando con dosis mínimas del mismo, hasta Adenopatías (> 1 cm) 1 0
alcanzar la dosis terapéutica en un periodo de tiempo corto. Contraindi-
Eosinofilia ≥ 700 o ≥ 10%/≥ 1.500 o ≥ 20% (leucopenia) 1ó2 0
cado en reacciones cutáneas severas tipo IV y en reacciones tipo II y III.
Linfocitos atípicos 1 0

2.4. Reacciones cutáneas graves

Rash ≥ 50% superficie corporal 1 0

Rash sugerente (≥ 2 de edema facial, púrpura 1 0

inducidas por fármacos o descamación)

Biopsia de piel sugerente diagnóstico alternativo -1 0

Compromiso de órganos internos: un órgano/ 2 o más 1ó2 0

Síndrome de hipersensibilidad o síndrome
Duración de la enfermedad > 15 días 0 -1
de DRESS
Estudio de causa alternativa: (≥ 3 realizados y negativos). 1 0
Hemocultivos, ANA, serología virus hepatitis,
Reacción de hipersensibilidad producida por un fármaco con potencial micoplasma, clamidia
riesgo vital.
Puntuación total: < 2 excluye, 2-3 posible, 4-5 probable, ≥ 6 definitivo

Tabla 2.1. Escala de valoración diagnóstica de RegiSCAR del DRESS

Más frecuente en adultos sin predilección por sexo. Mortalidad: 2-10%, rela-
inducido por fármacos
cionada fundamentalmente por la afectación hepática y la renal.

Reacción de hipersensibilidad tipo IV frente a un fármaco, con gran produc- Síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis
ción de IL4, IL5 e IL13. Las células efectoras son los eosinófilos y linfocitos. epidérmica tóxica

La reactivación del virus herpes VHH-6 junto con la hipersensibilidad al fár-

maco es específico del DRESS y cursan con enfermedad más grave y peor
pronóstico.
Para el diagnóstico son útiles el test de trasformación linfocítica (TTL) y las
pruebas epicutáneas. Para identificar el fármaco responsable es útil utili-
zar la escala de valoración diagnóstica propuesta por RegiSCAR (registro
europeo de reacciones cutáneas graves a medicamentos), en la que una
puntuación total < 2 excluye el diagnóstico y una ≥ 6 indica un diagnóstico
definitivo (Tabla 2.1).
Aparece con una latencia de 2-6 semanas tras la toma del fármaco, lo que
dificulta el diagnóstico.
La afectación cutánea es característica, con aparición de un exantema
morbiliforme o máculas eritematosas parcheadas levemente pruriginosas,
asociando edema periorbitario en el 50% de los casos. La afectación de
mucosas es leve y solo afecta al 50% de los pacientes. Asocia adenopatías
en un 30-60% de los casos. La fiebre aparece en más del 90% de los casos.
La eosinofilia es característica, hasta en el 50-90% de los casos. La afec-
tación hepática es frecuente ( 60-80%), con hepatoesplenomegalia y daño
colestásico (más frecuente) o hepatocelular. Existe afectación renal en el
10-30%, pulmonar en el 5-25%, siendo las afectaciones gastrointestinal,
muscular y miocárdica poco frecuentes.
Es característico el DRESS inducido por anticonvulsivantes aromáticos
(fenitoína, fenobarbital y carbamazepina fundamentalmente), que afecta
a 1-5/10.000 pacientes expuestos. Susceptibilidad genética (HLA-A*31:01-
El síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y la necrólisis epidérmica tóxica (NET)
son reacciones mucocutáneas agudas, graves y episódicas, que difieren en
la extensión de la afectación corporal (< 10%: SSJ, 10-30%: SSJ-NET super-
puesto, > 30% NET). Tienen una expansión rápidamente progresiva.
Es poco frecuente y afecta más a mujeres. Asocia un 20% de mortalidad,
fundamentalmente por afectación renal.
En el 75% de los casos es secundario a fármacos, aunque también puede
ser inducido por procesos infecciosos.
La afectación cutánea (40-90%) característica son lesiones maculares
irregulares con ampollas que se hacen flácidas, con signo de Nikolsky
positivo, junto a la afectación de mucosas (fundamentalmente oral) y
afectación multisistémica, asociándose a fiebre y conjuntivitis. Si la afec-
tación es muy extensa puede asociar pérdida de fluidos o sobreinfección
bacteriana.
El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Las pruebas in vivo e in vitro
tienen baja sensibilidad y especificidad.
El tratamiento consiste en retirar el fármaco responsable y tratar en unida-
des de grandes quemados. El empleo de corticoides es controvertido, aun-
que sí existe consenso en usarlos en las primeras 72 horas si la afectación
es del < 25% de la superficie corporal para intentar prevenir una mayor
extensión de afectación. El uso de gammaglobulina humana es también
controvertido (MIR 19-20, 6, 49).

Recuerda
DRESS por carbamazepina). Más frecuente en raza negra.

El tratamiento consiste en la identificación y rápida supresión del fármaco res- ➔ SSJ y NET difieren en la extensión de la afectación corporal. Son carac-
ponsable. En pacientes sin afectación orgánica grave, el tratamiento de elec- terísticas clínicas frecuentes en el síndrome de DRESS la afectación cutá-
ción es sintomático con corticoides tópicos o sistémicos y en pacientes con nea, fiebre, adenopatías, alteraciones hematológicas (fundamentalmente
afectación orgánica grave, corticoides sistémicos a dosis de 0,5-2 mg/ kg/día. eosinofilia) y la afectación multiorgánica (fundamentalmente hepática).

3
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

Pustulosis exantemática aguda generalizada El diagnóstico de la alergia a betalactámicos se basa en la anamnesis, la

realización de pruebas cutáneas (Prick e intradermorreacción y pruebas
Enfermedad rara con baja mortalidad (< 5%), causada en más del 90% por epicutáneas), el estudio in vitro mediante la determinación de IgE especí-
fármacos (aminopenicilinas, macrólidos, sulfamidas, hidroxicloroquina), fica y las pruebas de provocación, que se consideran el Gold estándar para
aunque también puede aparecer tras procesos infecciosos. el diagnóstico.

La clínica aparece tras un período de latencia corto, con rápida aparición
de un eritema con múltiples pústulas pequeñas, estériles y no foliculares,
con picor, quemazón y dolor. La afectación de mucosas es rara, así como la
afectación grave multiorgánica.
Suele asociar fiebre > 38 ºC, adenopatías y alteraciones analíticas (leucoci-
tosis con neutrofilia con eosinofilia leve)
La anatomía patológica es típica: Pústulas espongiformes subcorneales y/o
intraepidérmicas con edema de la dermis papilar con infiltrado de dermis
perivascular con neutrófilos y pocos eosinófilos.
Para el diagnóstico son rentables las pruebas cutáneas en prick e intrader-
morreacción, las pruebas epicutáneas y el estudio in vitro con TTL.
El tratamiento sintomático y la rápida identificación y retirada del agente
causal son fundamentales.
La sensibilidad de las pruebas cutáneas es baja (70% para penicilina y
30-70% para las cefalosporinas dependiendo de la serie). La especificidad
de las pruebas cutáneas es alta (98-99%). La determinación de IgE especí-
fica es menos sensible < 40%, con una especificidad del 90-100%. A mayor
intervalo de tiempo entre la reacción inicial y el estudio, disminuye la sen-
sibilidad de las pruebas cutáneas y de la determinación de IgE específica.
La reactividad cruzada entre penicilinas y cefalosporinas es del 10%, siendo del
1% entre penicilinas-carbapenemes. Habitualmente los pacientes alérgicos a
penicilinas toleran el aztreonam (tiene igual cadena lateral que la ceftazidima).
Alergia a antiinflamatorios no esteroideos (AINEs):
Las reacciones de hipersensibilidad a AINEs se clasifican en 2:
• Reacciones de hipersensibilidad no mediadas inmunológica-
mente (reactividad múltiple o intolerancia cruzada): el paciente reac-
ciona a dos o más AINEs de estructura química diferente. Patogénesis
por alteración en el metabolismo del ácido araquidónico debido a la

2.5. Alergia a fármacos específicos

Alergia a antibióticos betalactámicos:
La familia de los betalactámicos se clasifica en clases mayores (penicilinas
y cefalosporinas) y clases menores (monobactámicos, carbapenémicos y
clavámicos), dependiendo de la estructura química.
Todos se caracterizan por tener un anillo común de 4 carbonos (anillo beta-
lactámico). Además, cada grupo tiene otro anillo con 1-2 cadenas laterales
(penicilinas: anillo tiazolidínico, cefalosporinas: anillo dihidrotiazina., carbape-
némicos: anillo de 5 carbonos y monobactámicos: solo anillo betalactámico).
Las reacciones por amoxicilina son las más frecuentes, seguidas de las pro-
ducidas por cefalosporinas.
inhibición de la ciclooxigenasa 1(COX-1, constitutiva) (Figura 2.2).
El tratamiento sería la evitación de AINEs tradicionales y comprobar la
tolerancia a AINEs alternativos, como son los inhibidores COX-2 (indu-
cible) selectivos: COXIB , parciales: meloxicam, nimesulida o débiles:
paracetamol (Tabla 2.2).
Las reacciones de hipersensibilidad no mediadas inmunológicamente
constan de 3 entidades:
- Enfermedad respiratoria exacerbada por AINEs (EREA):
Enfermedad respiratoria de base grave (asma y/o rinosinusitis
con/sin poliposis nasosinusal). Es excepcional en infancia.
La clínica característica es la aparición a los 30 minutos-4 horas
de la toma de congestión nasal e hidrorrea junto con broncoes-
pasmo. Puede asociar eritema conjuntival y síntomas cutáneos.
- Enfermedad cutánea exacerbada por AINEs:
Clínica típica: aparición entre los 15 minutos- 24 horas de la
toma de AINEs de habones y/o angioedema en pacientes con

Fosfolípidos PLA2 Ácido Araquidónico

COX = Ciclooxigensasa
Inhibido por AINEs COX1 5-LO
5LO = 5 Lipooxigenasa
COX2 FLAP
FLAP = Proteína activadora de lipooxigenasa
PG = Prostaglandina
PGG2 HPETE LT = Leucotrieno

PGH2 LTA4

PGE2 PGF PGI PGD2 TX LTA4 LTC4

sintetasa sintetasa sintetasa sintetasa sintetasa Hidrolasa Sintetasa

PGE2 PGFα PGI PGD2 TXA2 LTB4 LTC4 LTD4 LTE4

Figura 2.2. Mecanismo acción AINEs

4
 02. Alergia a medicamentos. AL

Historia clínica de hipersensibilidad a AINEs pruebas cutáneas son útiles en estos pacien-
tes. Selectividad de la reacción a los AINEs con
estructura química similar (Figura 2.3).
Reacción no sugestiva Reacción sugestiva - Reacciones tardías inducidas por un AINE:
Esta categoría se caracteriza por estar mediada
por linfocitos T (tipo IV) y comprende un amplio
Provocación con el fármaco implicado Reacción con 1 AINE Reacción con > 1 AINE grupo de entidades clínicas, que incluyen mani-
festaciones organoespecíficas y sistémicas. Si
Intolerancia a AINEs el órgano afectado es la piel se incluye el exan-
Negativo Positivo
tema fijo medicamentoso, eritema multiforme,
eritema nodoso, erupción exantemática o macu-
Dar alternativas
NO ALERGIA POC AAS lopapular, dermatitis de contacto o la dermati-
tis fotoalérgica. Si la afectación es renal puede
cursar con nefritis intersticial aguda, como
Negativo Positivo
meningitis aséptica si existe afectación del SNC,
neumonitis intersticial si la afectación es pulmo-
Alergia selectiva Intolerancia a AINEs nar, puede aparecer daño cuando existe afecta-
Evitar grupo AINE implicado Dar alternativas
ción hepática o discrasias sanguíneas como las
Figura 2.3. Manejo terapéutico de las reacciones inmediatas por AINEs. AAS: ácido acetilsalicílico. citopenias cuando aparece alteración sanguínea.
POC: provocación oral controlada La afectación sistémica incluye la vasculitis sis-
témica y las reacciones cutáneas graves como el
urticaria crónica de base. Presente en el 30% de los pacientes SSJ, NET, DRESS o pustulosis exantemática aguda generalizada.
con urticaria crónica, donde los AINEs desencadenan una exa- Los síntomas tienen un periodo de latencia de más de 24 horas
cerbación de su patología de base. Puede no ser persistente. y, habitualmente, aparecen varios días o semanas tras la admi-
- Urticaria/AE inducido por AINEs: nistración del AINE, al que el paciente ha estado previamente
Cuadro clínico más frecuente. Consiste en la aparición entre 15 expuesto.
minutos y 6 horas de la toma de AINEs de urticaria/ angioedema

Recuerda
en pacientes que no presentan una urticaria como enfermedad
de base.
➔ Los AINEs pueden producir reacciones selectivas o reacciones de
Clasificación según su capacidad de inhibición de la cicloxigenasa
intolerancia cruzada (implicación de AINEs de diferentes familias far-
Inhibidores potentes de la COX-1 y COX-2 Aspirina
macológicas).
Piroxicam
Diclofenaco
Indometacina
Tolmetin Alergia a quinolonas:
Ketorolaco
Naproxeno
Son la tercera causa de reacciones alérgicas tras AINEs y betalactámicos.
Ibuprofeno
Producen además reacciones fotoalérgicas. La reactividad cruzada entre
Inhibidores débiles de la COX-1 y COX-2 Paracetamol
ellas es alta, aunque el levofloxacino es el que induce menor reactividad
Salsato
cruzada. La provocación es el gold standard para confirmar o excluir el
Inhibidores de la COX-2 parcialmente selectivos Meloxicam
(inhiben la COX-1 dependiente de dosis) diagnóstico.

Inhibidores selectivos de la COX-2 Celecoxib

Etoricoxib
Valdecoxib
Parecoxib
Tabla 2.2. Clasificación de los AINEs
• Reacciones de hipersensibilidad a AINE mediada inmunológica-
mente (reacciones selectivas): el paciente reacciona a un único AINE
o grupo de AINEs tolerando el resto:
- Anafilaxia o urticaria/ angioedema por un AINE:
30% de las reacciones con AINEs.
Se trata de reacciones inmediatas con un AINE o grupo de AINEs
relacionados estructuralmente en ausencia de patología crónica
de base. La clínica característica es la aparición, con una laten-
cia menor de 1 hora tras la toma, de urticaria, angioedema o
anafilaxia. Aparece en pacientes con antecedente de exposición
previa al fármaco. Mecanismo mediado por IgE, por lo que las
Medios de contraste radiológicos:
Se presentan menos reacciones con los no iónicos y de baja osmolaridad.
Las pruebas cutáneas son poco sensibles. Existe reactividad cruzada entre
los diversos contrastes (fundamentalmente entre iodixanol con iohexol), sin
existir con los medios de contraste paramagnéticos (gadolinio y derivados).
El empleo de premedicación está indicado en reacciones no alérgicas con
el fin de reducir la incidencia y la gravedad de las reacciones en pacientes
con riesgo.
Quimioterápicos:
Las reacciones por platinos suelen aparecer tras varios ciclos de adminis-
tración, mientras que la de los taxanos suelen aparecer con la primera o
segunda infusión. En los pacientes con reacciones de hipersensibilidad a

5
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

quimioterápicos no se debería readministrar el fármaco, si no es mediante Heparinas de bajo peso:

una pauta de desensibilización, ya que es muy probable que el paciente
presente una reacción que podría ser incluso más grave que la inicial. Fundamentalmente producen reacciones locales. Una alternativa terapéu-
tica segura suele ser el fondaparinux.
La aparición de dolor lumbar o torácico en pacientes en tratamiento con
taxanos pueden ser preludio de reacciones más graves.

Agentes biológicos: Preguntas MIR

Las reacciones de hipersensibilidad pueden aparecer con la primera admi- ➔ MIR 19-20, 6, 49
nistración (cetuximab, trastuzumab) o tras varios ciclos, produciendo cual- ➔ MIR 16-17, 67
quiera de las manifestaciones producidas por fármacos. Al igual que para
los quimioterápicos, el tratamiento de elección es la desensibilización.

Conceptos Clave
✔ Las penicilinas tienen poca reactividad cruzada con las cefalosporinas.
✔ Los pacientes con intolerancia cruzada a AINEs no toleran AINEs con-
vencionales, pero suelen tolerar inhibidores de la COX-2.
✔ Ante un paciente con exantema cutáneo, fiebre, eosinofilia y afectación
hepática sospechar síndrome de DRESS.
✔ Ante un paciente con reacción ampollosa y afectación mucosa, con
signo de Nikolsky positivo, sospechar SSJ.
✔ Para las alergias IgE mediadas el tratamiento de desensibilización
es una alternativa cuando no existe otra opción terapéutica para el
paciente.

Recursos de la asignatura

6

1.1. Documentos médico legales
Un documento médico legal es cualquier actuación escritas empleadas por
el médico en sus relaciones con las autoridades, los organismos oficiales, la
ciudadanía o los particulares (pacientes, allegados).
Los documentos médico legales deben contener un estilo claro, sencillo y
conciso, para que sean útiles y comprensibles para quien los recibe y para
que cumplan su finalidad.
Los documentos más empleados en la práctica son: el parte, el certificado,
el oficio, la receta, la declaración, el informe y, desde luego, la historia clínica.
Certificados
Se trata de un documento mediante el cual se da constancia de un hecho
o hechos ciertos. Extendido por el médico, toma el nombre de certificado
médico o facultativo, y se refiere a hechos de su actuación profesional.
Los certificados no se dirigen a nadie en particular, pudiendo ser exhibidos
y utilizados en cualquier sitio. Se extiende siempre a petición de la parte
interesada (generalmente el paciente o sus allegados), por lo que se libera
al médico de la obligación del secreto profesional.
A. Certificado médico de defunción
Se usa para acreditar la defunción. Sin su expedición no puede autorizarse
la inscripción del fallecimiento ni, por tanto, la inhumación o cremación del
cadáver.
El certificado de defunción se tiene que realizar cuando la muerte es cierta
y se conoce la causa, siempre que no haya signos de muerte violenta (sui-
cida, homicida o accidental). Si la etiología de la muerte es violenta (por
ejemplo, accidental), se debe realizar una autopsia judicial y no se puede
certificar la muerte hasta que se realice la autopsia.
El médico que ha tenido la mayor carga asistencial sobre el paciente es
el que tiene la mayor responsabilidad de cumplimentar el certificado de
defunción en todos sus apartados. No es aceptable rehuir el compromiso
de certificar la muerte cuando se produce si se ha presenciado la misma,
se conoce la causa y al paciente (o, si no se conoce al paciente, si se tiene
a disposición la historia clínica).
Partes
Es un documento breve mediante el cual se comunica un hecho. El parte
hace constar de forma clara y concisa el hecho que lo motiva, seguido de
7
Medicina Legal
01
la fecha y firma. Cuando va dirigido a una autoridad, se hace constar la
dirección en la parte inferior.
Los principales tipos de partes son: parte de lesiones, médico-forense,
de incapacidad temporal (laboral), de interés sanitario y de información
pública.
B. Parte de lesiones
El médico debe emitir un parte de lesiones siempre que atienda a un indi-
viduo que presenta una lesión para informar de la existencia de la misma
a la autoridad judicial, independientemente de que la asistencia se haya
prestado en la clínica privada o en centros asistenciales públicos, ambula-
torios u hospitalarios. El mismo documento se utilizará para informar de la
existencia de intoxicaciones, abortos o lesiones al feto.
Según la norma: “los que por razón de sus cargos, profesiones u oficios
tuvieren noticia de algún delito público, estarán obligados a denun-
ciarlo inmediatamente al Ministerio Fiscal, al Tribunal competente,
al Juez de Instrucción”. El parte de lesiones tiene efecto denuncia y
supone la apertura de un procedimiento judicial. No se trata de un
trámite opcional sino que es una obligación legal del médico comuni-
car lesiones (tanto físicas como psíquicas) secundarias a agresiones,
accidentes o cualquier otro supuesto que el médico pueda considerar
que debe conocer el Juez.
El objetivo que se persigue el parte de lesiones es que la Autoridad Judi-
cial tenga conocimiento del hecho y de sus consecuencias (las lesiones), a
efectos de que pueda llevar a cabo la investigación pertinente y, en su caso,
adoptar las medidas oportunas con respecto al autor (detención, fianza,
etc.). En cualquier caso de violencia y en situaciones que pudieran ser delic-
tivas, el médico debe emitir un parte de lesiones para comunicar los hechos
a la autoridad judicial.
• Cualquier tipo de agresión
• Violencia sobre la mujer
• Violencia en el menor
Agresiones • Maltrato al anciano
• Delitos contra la libertad sexual
• Mordeduras
• Intoxicaciones producidas por terceros
• Accidente de tráfico.
• Accidentes laborales.
Accidentes • Accidentes con algún tipo de seguro responsable:
deportes federados, viajes en transporte público, caídas
en vía pública…
Cualquier otra lesión que el médico considere que el juez debe conocer
Tabla 1.1 Situaciones de cumplimentación de parte de lesiones
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
1.2. Trasplantes de órganos
Los trasplantes son uno de los mayores avances de la medicina. Son
muchas veces el único tratamiento efectivo para insuficiencias orgánicas
en fase avanzada (terminales), permitiendo una larga supervivencia a pato-
logías que llevarían la muerte en un breve plazo. La supervivencia tras el
primer implante de donante cadáver de hígado se sitúan entre los 20 y los
30 años, en el caso de los riñones se acerca a los 20 años y en el de corazón
entre los 15 y los 25 años.
Un órgano es aquella parte diferenciada del cuerpo humano constituida por
diversos tejidos que mantiene su estructura, vascularización y capacidad
para desarrollar funciones fisiológicas con un grado importante de autono-
mía y suficiencia. Son, en este sentido, órganos: los riñones, el corazón, los
pulmones, el hígado, el páncreas, el intestino y cuantos otros con similar
criterio puedan ser obtenidos y trasplantados.
Los trasplantes de órgano sólido están en aumento, lo que supone un reto
clínico y ético, porque hay muchos enfermos en lista de espera esperando
un órganos. Como los órganos no cubren la demanda potencial, es preciso
realizar un triaje para seleccionar a los mejores candidatos.
La norma española de referencia respecto a los trasplantes es la siguiente:
• RD 1723/2012, por el que se regulan las actividades de obtención,
utilización clínica y coordinación territorial de los órganos humanos
destinados al trasplante.
• RD-ley 9/2014, por el que se establecen las normas de calidad y segu-
ridad para la donación, la obtención, la evaluación, el procesamiento,
la preservación, el almacenamiento y la distribución de células y teji-
dos humanos.
Donante
El donante del trasplante puede ser vivo o cadáver.
Donante vivo: persona viva de la que se pretende obtener aquellos órga-
nos, o parte de los mismos, cuya obtención sea compatible con la vida
y cuya función pueda ser compensada por el organismo del donante de
forma adecuada y suficientemente segura. El donante vivo en España tiene
que cumplir una serie de características:
• Debe tratarse de un órgano, o parte de él, cuya obtención sea com-
patible con la vida y cuya función pueda ser compensada por el orga-
nismo del donante de forma adecuada y suficientemente segura.
• El destino del órgano obtenido será su trasplante a una persona deter-
minada con el propósito de mejorar sustancialmente su pronóstico
vital o sus condiciones de vida.
• Valoración por otro médico diferente al del equipo de trasplantes.
• Voluntario y altruista: Sin coacción ni reproches.
• Consentimiento informado muy exigente. No debe existir presión psi-
cológica ni moral.
• Autorización del Comité de Ética para la Asistencia Sanitaria y del
Juez.
• Revocación del trasplante en cualquier momento.
Donante fallecido: persona difunta de la que se pretende obtener órganos
para su ulterior trasplante y que no hubiera dejado constancia expresa de
8
su oposición. Para el donante cadáver, se suele emplear la Clasificación de
Maastricht modificada.
Fallecido fuera del hospital Muerte súbita fuera del hospital
Tipo I no resucitada y trasladada al
hospital
Parada cardíaca (Asistolia) con Parada cardiorrespiratoria (PCR)
resucitación infructuosa. no esperada, tras la aplicación
Tipo II
• Extrahospitalaria (tipo IIa) de maniobras de reanimación
• Intrahospitalaria (tipo IIb) cardiopulmonar (RCP) sin éxito
Asistolia controlada Personas fallecidas por criterios
circulatorios y respiratorios tras
Tipo III
una limitación de tratamiento de
soporte vital (LTSV).*
Muerte encefálica (asistolia Paciente con lesión cerebral grave
Tipo IV irreversible). y mantienen conectado al soporte
vital.
* Pacientes a los que se aplica LTSV tras el acuerdo entre el equipo sanitario y
éste con los familiares o representantes del paciente
Tabla 1.2 Clasificación de Maastricht modificada
Principios fundamentales para el trasplante
De acuerdo con la norma vigente en España, la Organización Nacional de
Trasplantes (ONT) considera los siguientes principios fundamentales al rea-
lizar los trasplantes:
• Voluntariedad, altruismo, confidencialidad, ausencia de ánimo
de lucro y gratuidad, de forma que no sea posible obtener compen-
sación económica ni de ningún otro tipo por la donación de ninguna
parte del cuerpo humano.
• La selección y el acceso al trasplante de los posibles receptores se
regirán por el principio de equidad. Todos los candidatos son consi-
derados bajo las mismas condiciones y criterios.
• Se adoptarán medidas de seguridad y calidad con el fin de reducir
las pérdidas de órganos, minimizar los posibles riesgos, tratar de ase-
gurar las máximas posibilidades de éxito del trasplante y mejorar la
eficiencia del proceso de obtención y trasplante de órganos.
• Respecto a la confidencialidad, no podrá divulgarse información
alguna que permita la identificación del donante y del receptor de
órganos humanos. De este principio se exceptúan aquellos casos en
que un individuo, de forma pública, libre y voluntaria, se identifique
como donante o como receptor. Aun cuando dicho extremo ocurra, ni
los donantes ni sus familiares podrán conocer la identidad del recep-
tor o la de sus familiares y viceversa. Se evitará además cualquier
difusión de información que pueda relacionar directamente la obten-
ción y el ulterior trasplante.
Consentimiento informado para el trasplante
Donante vivo:
• El donante debe ser mayor de edad, gozar de plenas facultades men-
tales y de un estado de salud adecuado.
• El donante habrá de ser informado previamente de las consecuencias
de su decisión, de los riesgos, para sí mismo o para el receptor, así
como de las posibles contraindicaciones, y de la forma de proceder
prevista por el centro ante la contingencia de que una vez se hubiera
extraído el órgano, no fuera posible su trasplante en el receptor al que
iba destinado. El donante debe otorgar su consentimiento de forma
expresa, libre, consciente y desinteresada. La información y el con-
sentimiento deberán efectuarse en formatos adecuados, siguiendo
las reglas marcadas por el principio de diseño para todos, de manera

que resulten accesibles y comprensibles a las personas con discapa-
cidad.
• El donante no deberá padecer o presentar deficiencias psíquicas,
enfermedad mental o cualquier otra condición por la que no pueda
otorgar su consentimiento en la forma indicada. Tampoco podrá rea-
lizarse la obtención de órganos de menores de edad, aun con el con-
sentimiento de los padres o tutores.
• Los menores de edad sólo podrán ser donantes de residuos quirúrgi-
cos o de progenitores hematopoyéticos u otros tejidos o grupos celu-
lares reproducibles cuya indicación terapéutica sea o pueda ser vital
para el receptor, pero no de órgano de vivo. En estos casos, el con-
sentimiento será otorgado por quien ostente la representación legal.
Donante fallecido:
• Que la persona fallecida de la que se pretende obtener órganos, no
haya dejado constancia expresa de su oposición a que después de su
muerte se realice la obtención de órganos. Dicha oposición, así como
su conformidad si la desea expresar, podrá referirse a todo tipo de
órganos o solamente a alguno de ellos y será respetada. En el caso de
que se trate de menores de edad o personas incapacitadas, la oposi-
ción podrá hacerse constar por quienes hubieran ostentado en vida
de aquéllos su representación legal, conforme a lo establecido en la
legislación civil.
• Siempre que se pretenda proceder a la obtención de órganos de
donantes fallecidos en un centro autorizado, el responsable de la
coordinación hospitalaria de trasplantes, o la persona en quien dele-
gue, deberá realizar las siguientes comprobaciones pertinentes sobre
la voluntad del fallecido:
1. Investigar si el donante hizo patente su voluntad a alguno de sus
familiares, o a los profesionales que le han atendido en el cen-
9
01. Adenda. BL
tro sanitario, a través de las anotaciones que los mismos hayan
podido realizar en la historia clínica, o en los medios previstos
en la legislación vigente.
2. Examinar la documentación y pertenencias personales que el
difunto llevaba consigo.
Siempre que las circunstancias no lo impidan, se deberá facilitar a los
familiares presentes en el centro sanitario información sobre la necesidad,
naturaleza y circunstancias de la obtención, restauración, conservación o
prácticas de sanidad mortuoria.
2.4. Criterios de distribución de la ONT
Son el conjunto de normas debatidas, consensuadas y supervisadas a nivel
nacional para la adecuada distribución de los órganos entre los posibles
receptores. Los criterios de la ONT para distribuir los órganos deben ser
equitativos, transparentes, eficientes, consensuados, explícitos y supervisa-
dos. Son, sobre todo, criterios clínicos, basado en la necesidad del receptor.
Se excluyen criterios sociales (por ejemplo, en función de las característi-
cas personales), porque juzgan el valor de la vida humana. En la Tabla 1.3
se exponen los criterios que se tienen en cuenta al distribuir los órganos.
Urgencia 0: Tiene prioridad la urgencia vital con riesgo
Criterio de rescate
de muerte inminente
Criterio de Sanguínea, Inmunológica, anatómica
compatibilidad
Para disminuir al máximo el tiempo de isquemia y que
Criterio de proximidad
se aproveche mejor el órgano. Tiene en cuenta el área
geográfica
en la que se ha obtenido y luego a próximos.
Criterio de antigüedad Antigüedad en la lista de espera
Tabla 1.3 Criterios para distribuir los órganos
 Insuficiencia cardiaca
04
4.1. Tratamiento de la IC Crónica De manera novedosa, las guías norteamericanas de la ACC/AHA de 2022,
con un algoritmo similar al europeo, ponen por delante, de elección, los
Tratamiento de la IC crónica con FEVI deprimida ARNI, antes que los IECA/ARA2.

En las últimas guías de 2021 de la Sociedad Europea de Cardiología se reco- La combinación de hidralazina+nitratos, pese a tener beneficio en tér-
mienda tratamiento con los 4 grupos farmacológicos a TODOS los pacien- minos de mortalidad, no está presente en el algoritmo, reservándose para
tes con insuficiencia cardiaca con FEVI deprimida sintomática en algún sujetos afroamericanos.
momento de la evolución. Los 4 grupos farmacológicos, conocidos como
“los 4 fantásticos” son: La ivabradina, la digoxina y los diuréticos mantienen su indicación
habitual basada en la presencia de síntomas, pero al no tener un benefi-
1. Betabloqueantes. cio demostrado en términos de mortalidad por cualquier causa no forman
2. IECAS/ARA-II o ARNI (Sacubitril/Valsartán). parte de “los 4 fantásticos”.
3. ARM (espironolactona; eplerrenona).
4. iSGTL2 (empaglifozina; dapaglifozina). Tratamiento de la IC crónica con FEVI preservada

El algoritmo actual se resume en la Figura 4.1.
Es importante resaltar que este algoritmo compite en parte con el algo-
ritmo previo, pero que no son contradictorios sino complementarios. La
recomendación de tratar a los pacientes con “los 4 fantásticos” no elimina
el hecho de que en pacientes naive se deba añadir como base de trata-
miento BB e IECAS (MIR 19-20, 94, MIR 22-23, 192), que aquellos en tra-
tamiento con doble terapia (BB + IECAS) sintomáticos se deba añadir un
ARM (MIR 18-19, 228; MIR 16-17, 63); o que pacientes con triple terapia
(BB + IECAS + ARM) sintomáticos se deba sustituir el IECA por el sacubitril/
valsartán (MIR 21-22, 128.
Por primera vez en la historia (año 2021) un fármaco, la empaglifozina (un
iSGLT2), ha demostrado disminuir la mortalidad cardiovascular y los ingresos por
IC en pacientes con IC con FE preservada (sobre todo a expensas del segundo
endpoint). Las primeras guías publicadas tras este ensayo clínico, las norteame-
ricanas de la ACC/AHA de 2022, recomiendan ya el uso de iSGLT2 en todos los
pacientes sintomáticos, aunque con un grado de recomendación moderado.
Esto hace que aunque sigue siendo cierto como afirma el recuerda del
manual “que ninguna medida ha demostrado aumentar la supervivencia
en la IC con FE preservada”, ya no lo es como se afirma en el texto que
“ninguno de los tratamientos estudiados en la IC con FEVI preservada ha
conseguido demostrar mejoría en la morbimortalidad”.

Manejo de la IC con FEr

Para reducir mortalidad – Para TODOS

IECAS/ARNI BB ARM ISGTL2

Si FEVI<35% y síntomas

Salvo NYHA IV Si QRS>130mseg

DAI TRC

Especialmente
Especialmente BRI
etiología isquémica

Figura 4.1. Manejo de la IC con FEr

10
 01. Biología del aparato cardiovascular. CD

Actualizamos la tabla de contraindicaciones de los betabloqueantes de la

Tabla 4.7, que en algunas ediciones en papel viene en blanco:

Fármaco Efectos adversos Contraindicaciones

Bradicardia, hipotensión arterial (menor en cardioselectivos), astenia, Extracardíaco: asma bronquial. NO contraindicados en EPOC, enfermedad arterial
β-bloqueantes aumento de peso, depresión, trastornos del sueño, disfunción eréctil. periférica o diabetes.
Cardíaco: Descompensación aguda de ICC, bloqueos AV, y angina de Prinzmetal.
Fármacos contraindicados en IC con FEV reducida (FEVI <40%): Verapamilo, diltiazem, alfa-bloqueantes puros, AINEs, glitazonas.

Tabla 4.7. Efectos adversos y contraindicaciones de los principales fármacos utilizados en IC

11
 Valvulopatías
06
6.1. Valvulopatía aórtica Manejo de la EAo severa

Tratamiento
Niños Adultos
El tipo de intervención preferido en pacientes con estenosis aórtica sinto-
mática o asintomática con criterios de alto riesgo se expone en la Figura Valvuloplastia Sintomático o Asintomático
6.1. Los pacientes candidatos a TAVI son aquellos con edad igual o mayor con balón con FEVI < 50 %
a 75 años y aquellos de alto riesgo quirúrgico. Los pacientes candidatos
a cirugía de sustitución valvular son aquellos de bajo riesgo quirúrgico
y <75 años. Dado que el riesgo quirúrgico requiere de la utilización de Riesgo Riesgo Riesgo
puntuaciones de riesgo quirúrgico (EUROSCORE; STS) lo razonable es incli- quirúrgico quirúrgico quirúrgico
alto o ≥ 75 años medio bajo y < 75 años
nar la balanza hacia TAVI en pacientes con comorbilidad (que aumenta
siempre el riesgo quirúrgico) y hacia cirugía en pacientes sin comorbili-
TAVI Individualizar TAVI/cirugía Cirugía
dad. En pacientes con riesgo intermedio se recomienda individualizar el
tratamiento. Figura 6.1. Técnica de preferencia en la estenosis aórtica

12

12.1. Indicaciones de cirugía en la
obesidad mórbida
La cirugía bariátrica y metabólica (CBM) es el procedimiento idóneo para el
tratamiento de la obesidad mórbida. Los estudios realizados a largo plazo
demuestran consistentemente su eficacia y durabilidad, así como un perfil
de seguridad óptimo en términos de complicaciones postoperatorias, con
una resultante disminución de la mortalidad en comparación con el trata-
miento no quirúrgico.
De acuerdo con las nuevas guías publicadas en 2022 por la American
Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) y la International
Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO), se
establecen las siguientes indicaciones para la cirugía bariátrica y meta-
bólica:
• Pacientes con un IMC ≥ 35 Kg/m2, independientemente de la presen-
cia, ausencia o severidad de las comorbilidades asociadas a la obe-
sidad.
Bibliografía
✔ Eisenberg D, Shikora SA, Aarts E, Aminian A, Angrisani L, Cohen RV, De
Luca M, Faria SL, Goodpaster KPS, Haddad A, Himpens JM, Kow L, Kurian
M, Loi K, Mahawar K, Nimeri A, O’Kane M, Papasavas PK, Ponce J, Pratt
JSA, Rogers AM, Steele KE, Suter M, Kothari SN. 2022 American Society
13
Cirugía bariátrica
12
y cirugía metabólica
• Pacientes con un IMC entre 30-34,9 Kg/m2 asociado a alguna de las
comorbilidades debida a la obesidad: hipertensión arterial (HTA), dia-
betes mellitus tipo 2 (DM2), dislipemia, apnea del sueño, esteatosis
hepática no alcohólica (NAFLD) o enfermedad articular.
• En la población asiática, la prevalencia de diabetes y enfermedad car-
diovascular es superior con IMC más bajos. De hecho, un IMC ≥ 25 Kg/
m2 sugiere obesidad clínica. Por tanto, deberá ofrecerse cirugía bariá-
trica en pacientes de raza asiática que presenten un IMC ≥ 27,5 Kg/m2.
• Los niños y adolescentes menores de 18 años adecuadamente selec-
cionados deben ser considerados para CBM. Las indicaciones actua-
les incluyen a aquellos pacientes pediátricos con un IMC > 120% del
percentil 95 (obesidad clase II) y comorbilidad importante, o bien un
IMC > 140% del percentil 95 (obesidad clase III).
Se considera que un paciente presenta síndrome metabólico cuando suma
factores de riesgo para enfermedad cardiovascular y DM 2, fundamental-
mente HTA, dislipemia, intolerancia a la glucosa y obesidad centrípeta, lo
que supone una mayor mortalidad, siendo la pérdida de peso eficaz para
disminuirla.
for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) and International Federa-
tion for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO): Indica-
tions for Metabolic and Bariatric Surgery. Surg Obes Relat Dis. 2022 Oct
18:S1550-7289(22)00641-4. doi: 10.1016/j.soard.2022.08.013.

D. Terapias biológicas
Son los fármacos más potentes. Se emplean tanto en el brote corticorresis-
tente como corticodependiente.
Recuerda
➔ La ciclosporina y los anti-TNF (infliximab) pueden evitar la colecto-
mía de urgencia en el brote grave de CU.
Los fármacos biológicos usados se clasifican según su mecanismo de
acción:
• Los anti-TNF son los más utilizados normalmente de primera línea.
Son anticuerpos de tipo IgG1 dirigidos contra el factor de necrosis
tumoral alfa (TNF-α):
- Infliximab. Es un anticuerpo quimérico (humano y murino),
por lo que puede ocasionar reacciones infusionales (rash,
urticaria y broncoespasmo). Se administra por vía intravenosa
en inducción a las 0,2 y 6 semanas, y luego mantenimiento
cada 8 semanas. Es el fármaco con el que más experiencia
se tiene. Al inicio del tratamiento (y manteniéndolo 6-12
meses) se pueden asociar con inmunomoduladores (tiopuri-
nas lo más frecuente) para aumentar su eficacia y disminuir
su inmunogenicidad.
- Adalimumab. Es un anticuerpo humanizado que se administra
por vía subcutánea cada 14 días.
- Golimumab. Es un anticuerpo humanizado únicamente útil en
la CU (no en la EC). Se administra por vía subcutánea.
• Vedolizumab. Es un anticuerpo monoclonal humanizado de tipo IgG1
dirigido contra la integrina α4β7, la cual, se expresa mayoritariamente
en linfocitos TH que migran al intestino mediante su unión a la molé-
cula de adhesión celular adresina de la mucosa 1 (MadCAM-1). Su uso
está aprobado en EC y CU.
• Ustekinumab. Es un anticuerpo monoclonal humanizado contra la
subunidad p40 de las interleucinas 12 y 23. Está indicado para induc-
ción y mantenimiento en EC y CU moderada-grave. Parece tener
menos riesgo inmunosupresor y podría utilizarse en pacientes con
enfermedad desmielinizante. La primera dosis es intravenosa (6 mg/
kg) y después 90 mg subcutánea a la semana 8. Posteriormente, el
mantenimiento es cada 8/12 semanas según respuesta.
• Risankizumab y Guselkumab. Son anticuerpos monoclonales huma-
nizados contra la subunidad p19 de la interleucina 23. Esta inhibición de
sólo IL-23 y no la IL-12, además de su mayor potencia, podrían aportar
ventajas respecto a la anterior. Están indicados para induc­ción y man-
tenimiento en EC moderada-grave.
14
Enfermedad
16
inflamatoria intestinal
y otras alteraciones
intestinales
Los principales riesgos de estos fármacos son las infecciones y el riesgo
de tumores (neoplasias sólidas, síndromes linfoproliferativos y neoplasias
cutáneas).
Conviene tener un especial cuidado en su uso y deben evitarse si el
paciente presenta una enfermedad tumoral activa o la ha presentado en
los últimos 5 años.
E. Moleculas pequeñas
• Tofacitinib. Molécula de sín­tesis química, aprobado sólo para la CU
moderada/grave. Es un inhibidor oral de molécula pequeña de las
cinasas JAK1 y JAK3 que regulan la señalización intrace­
lular para
numerosos mediadores proinflamatorios. La dosis utilizada es de
10 mg/12 horas durante 8 semanas para la inducción, y 5-10 mg/12
horas para el mantenimiento. Se ha asociado a un aumento del riesgo
de tromboembolismo pulmonar a dosis altas (10 mg/12 h), eventos
car­diovasculares y tumores malignos, debiendo evitarse en pacientes
con factores de riesgo para ellos o antecedentes de trombosis.
• Upadacitinib. Molécula de sín­tesis química, aprobado sólo para la CU
moderada/grave. Es un inhibidor oral de molécula pequeña selectivo
de la cinasa JAK1, que regula la señalización intrace­lular para nume-
rosos mediadores proinflamatorios pero sin afectar a la función de
los linfocitos (señalizada por JAK3). La dosis utilizada es de 45 mg
al dia durante 8 semanas para la inducción, y 15-30 mg/día para el
mantenimiento. Se le atribuyen por efecto de clase los riesgos del
anterior, aunque impresionan en los datos inicialmente disponibles,
que podrían ser menos frecuentes.
• Filgotinib. Molécula de sín­tesis química, aprobado sólo para la CU
moderada/grave. Es un inhibidor oral de molécula pequeña selectivo
de las JAK-cinasas, preferentemente sobre la JAK1 (similar al anterior).
La dosis utilizada es de 200 mg al dia. Se le atribuyen por efecto de
clase, los riesgos de los anteriores.
Debido al riesgo de infecciones, previamente al uso de un fármaco bioló­
gico/moléculas pequeñas será necesario realizar cribado de (MIR 13-14,
88):
• Infección tuberculosa latente. Se realizará radiografía de tórax y
Mantoux a todos los pacientes y en función del resultado así será la
actuación (Tabla 16.5).
• Infección por VHB. Se solicitan serologías y ADN del VHB. Todos los
pacientes con AgHbs(+) deben recibir profilaxis con antivirales orales
(tenofovir o entecavir), independientemente del valor de ADN viral.
• Infección por VHC. Se solicitan serología y ARN del VHC. Los bioló-
gicos no influyen en el curso de la hepatitis C. Su tratamiento es el
mismo (véase Capítulo Hepatitis víricas).
 16. Enfermedad inflamatoria intestinal y otras alteraciones intestinales. DG

Recuerda
• Infección por VIH. Se puede valorar iniciar un tratamiento biológico
siempre y cuando la infección por VIH esté controlada (carga viral
indetectable y CD4 por encima de 500).
➔ Antes de iniciar un biológico es obligado descartar previamente in-
Radiografía de fecciones latentes como la tuberculosis o por virus de la hepatitis B.
Mantoux Diagnóstico Actuación
tórax
Negativo Normal Sano Iniciar biológico
F. Antibióticos
Positivo Normal TBC latente Isoniacida 9 meses y comenzar
biológico a la tercera semana
de haber iniciado la isoniacida Los más empleados en la EII son ciprofloxacino y metronidazol. Su uso prin-
Positivo Patológica Posible TBC Confirmar diagnóstico cipal es en el megacolon, en la enfermedad perianal y en la reservoritis.
activa microbiológico. Tratamiento TBC.
Tanto el esquema de tratamiento de la CU como el de la EC, se exponen en
Contraindicado biológicos
la Figura 16.20 y Figura 16.21, respectivamente.
Tabla 16.5. Tuberculosis y fármacos biológicos

Leve/moderado: 5-ASA “tópico ± oral” Dipropionato de beclometasona

Brote Ciclosporina i.v.

Si no
respuesta
Grave: 5-ASA + Glucocorticoides Corticorresistente Si fracaso

Si fracaso
Biológicos/
Mantenimiento y corticodependientes Cirugía
Molec. pequeñas

Azatioprina

5-ASA + Si fracaso
Si fracaso
Biológicos/
Cirugía
Molec. pequeñas

Figura 16.20. Tratamiento de la colitis ulcerosa

Si fracaso
Leve/moderado Budesonida Glucocorticoides
Ileocecal Si fracaso
Si fracaso
Grave Glucocorticoides Corticorresistente Biológicos Cirugía

Leve 5-ASA
Brote Ileocecal
Colon Si fracaso Si fracaso
Moderado/grave Glucocorticoides Corticorresistente Biológicos Cirugía

Si fracaso Si fracaso
Afectación
IBP + Glucocorticoides Corticorresistente Biológicos Cirugía
alta

Mantenimiento y corticodependientes

Azatioprina/metotrexato
5-ASA + Si fracaso
(si procede) Si fracaso
Biológicos Cirugía

Figura 16.21. Tratamiento de la enfermedad de Crohn

15
 Manejo de los pólipos
17
y cribado del cáncer
colorrectal

17.1. Pólipos (de aparición simultánea que no se hayan visto en la primera colonoscopia),
así como de los pólipos metacrónicos (los que aparecen de nuevo tras un
Pólipos neoplásicos intervalo de tiempo).

Se entiende por pólipos neoplásicos aquellos que son precursores del cán- Se recomienda suspender el seguimiento endoscópico a los 80 años o
cer colorrectal (CCR). En esta categoría se incluyen dos tipos: los adenomas antes si la esperanza de vida está limitada por comorbilidades.
y los serrados, cuyas diferencias se muestran en la Tabla 17.1.
El intervalo entre colonoscopias dependerá de los factores de maligniza-
Adenomas Serrados ción de los pólipos neoplásicos resecados (recogidos en la Tabla 17.2) y se
muestra en la Tabla 17.3.
Definición Proliferación epitelial Grupo heterogéneo
con algún grado de displasia de lesiones con epitelio
(lesión microscópica de las criptas Seguimiento tras hallazgos de primera colonoscopia de cribado de CCR
premaligna) “en dientes de sierra”
No requiere seguimiento endoscópico indicándose cribado poblacional o en su
defecto colonoscopia en 10 años
Ruta Vía tradicional Vía serrada
de malignización de la carcinogénesis iniciada de la carcinogénesis • Colonoscopia sin pólipos
por inestabilidad cromosómica iniciada por el gen BRAF • Colonoscopia con pólipos de bajo riesgo de malignización:
o por hipermetilación - 1-4 adenomas < 10 mm y con displasia de bajo grado o cualquier pólipo
serrado < 10 mm y sin displasia
Distribución Responsables Responsables
del CCR del 70-80% de CCR del 20-30% de CCR Colonoscopia en 3 años
• Adenomas:
Tabla 17.1 . Características de los pólipos de tipo adenoma y de tipo - al menos 1 adenoma de ≥ 10 mm o
serrado - al menos un adenoma con displasia de alto grado o
- ≥ 5 adenomas
• -Serrados:
No todos los pólipos malignizan en el mismo intervalo de tiempo. Existe una - al menos 1 serrado ≥ 10 mm o
serie de factores que influyen en el riesgo de malignización, y se muestran - al menos 1 serrado con displasia

en la Tabla 17.2. Colonoscopia a 3-6 meses

• Resección fragmentada de cualquier pólipo de ≥ 20 mm
Adenomas Serrados
Tabla 17.3. Intervalo entre colonoscopias según los factores
Bajo riesgo: < 10 mm Bajo riesgo: < 10 mm de malignización de los pólipos
Tamaño
Alto riesgo: ≥ 10 mm Alto riesgo: ≥ 10 mm

Bajo riesgo: 1-4 adenomas Tras la realización de la colonoscopia de revisión a los 3-6 meses de cual-
Número
Alto riesgo: ≥ 5 adenomas quier resección fragmentada de un pólipo de ≥ 20 mm, se debe realizar una
segunda colonoscopia de revisión a los 12 meses de la anterior para
Bajo riesgo: displasia Bajo riesgo: sin displasia detectar recurrencias tardías.
Grado de displasia
de bajo grado Alto riesgo: con displasia
Alto riesgo: displasia
de alto grado Si tras la primera colonoscopia de revisión no se detectan pólipos que
Tabla 17.2. Factores de influencia en el riesgo de malignización requieran seguimiento (1-4 adenomas, todos < 10 mm y sin displasia de
alto grado o serrados < 10 mm y sin displasia), se recomienda la realización
En función de la presencia o no de cada uno de estos factores de maligniza- de la segunda colonoscopia de revisión a los 5 años. Si tras esta colo-
ción, se determinará el seguimiento pospolipectomía (véase Apartado 17.2 noscopia no se detectan pólipos que requieran seguimiento, volverá al
Seguimiento pospolipectomía). cribado convencional o en su defecto, colonoscopia cada 10 años.

17.2. Seguimiento pospolipectomía

Si en una colonoscopia se reseca algún pólipo neoplásico, dado su poten-
cial maligno, es obligado realizar una vigilancia mediante colonoscopias
periódicas. El objetivo del seguimiento endoscópico es disminuir al máximo
el riesgo de CCR mediante la detección y resección de pólipos sincrónicos
Si en la primera o en las siguientes colonoscopias de seguimiento se detec-
tan pólipos que requieran seguimiento (algún adenoma ≥ 10 mm o con dis-
plasia de alto grado o ≥ 5 adenomas o algún serrado ≥ 10 mm o serrado con
displasia), el intervalo de seguimiento será con colonoscopias cada 3 años.
En la Figura 17.6 se recoge el manejo de seguimiento de los pólipos coló-
nicos según los hallazgos en la colonoscopia.

16
 17. Manejo de los pólipos y cribado del cáncer colorrectal. DG

Colonoscopia de alta calidad

¿Pólipos que requieran seguimiento?

Sí No
Adenomas: al menos uno ≥ 10 mm o con DAG o ≥ 5 adenomas Adenomas: de 1-4, < 10 mm y con DBG
Serrados: al menos uno de ≥ 10 mm o con displasia Serrados: < 10 mm y SIN displasia

Colonoscopia a los 3 años

Cribado convencional (o colonoscopia a 10 años)

¿Pólipos que requieran seguimiento? SÍ

NO
Adenomas: de 1-4, < 10 mm y con DBG
Serrados: < 10 mm y SIN displasia

Colonoscopia a los 5 años

¿Pólipos que requieran seguimiento? SÍ

NO

Leyenda: DAG: displasia de alto grado

Cribado convencional (o colonoscopia a 10 años) DBG: displasia de bajo grado

Figura 17.6. Seguimiento pospolipectomía

17.3. Cribado del cáncer Riesgo de CCR familiar:

colorrectal
El principal factor de riesgo para la aparición de CCR son los antecedentes
familiares o personales de CCR. Puesto que existe esta agregación familiar,
y dado que se conoce que el CCR surge de pólipos adenomatosos o serra-
dos, existe una estrategia de profilaxis primaria (cribado) que ha demos-
trado disminuir la incidencia de CCR y que en nuestro medio se realiza
como recoge la Figura 17.7.
• 2 o más familiares de primer grado con CCR o
• al menos 1 familiar de primer grado con CCR < 50 años.
Se recomienda cribado con colonoscopias cada 5 años en los individuos
que cumplen los criterios de riesgo de CCR familiar y la colonoscopia previa
es normal. Si el individuo presentase pólipos en la colonoscopia inicial, rea-
lizará seguimiento endoscópico similar al de la población sin antecedentes
familiares de CCR (espaciando como máximo las colonoscopias 5 años).

Se recomienda colonoscopia de cribado de CCR en los familiares de Según la guía española y desde el punto de vista oncológico se considera:
primer grado que cumplen los criterios de riesgo de CCR familiar. Se • Familiar de primer grado: padres, hermanos e hijos.
iniciaría el cribado con colonoscopia a los 40 años o 10 años antes que el • Familiar de segundo grado: abuelos, tíos, sobrinos.
familiar más joven. • Familiar de tercer grado: bisabuelos, primos.

17
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

Cribado CCR

No Factores de riesgo Sí Población riesgo elevado

personal y/o familiar

Edad CCR familiar Poliposis EII

adenomas avanzado Síndrome de Lynch

< 50 años > 50 años

1 familiar de primer grado > 50 años Ver cribado Ver cribado
Familiares segundo grado tema 18 tema 16
Familiares tercer grado
Población riesgo bajo Población riesgo medio

No cribado SOHi desde 50

a los 80 años ≥ 2 familiares de primer grado
1 familiar de primer grado < 50 años

- + Colonoscopia completa
cada 5 años desde los 40
años o desde 10 años antes
Repetir SOHi Colonoscopia de la edad al diagnóstico en
cada 2 años completa el familiar más joven

Figura 17.7. Cribado del cáncer colorrectal (SOHi: sangre oculta en heces [test inmunológico])

Conceptos Clave
✔ Actualmente el cribado del CCR comienza con colonoscopia en los pa- 40 años o 10 años de la edad al diagnóstico del familiar más joven. En el
cientes con 2 o más de 2 familiares de primer grado o con uno en resto de la población mayor de 50 años, el cribado se realiza mediante
primer grado con CCR menor de 50 años. En esos casos, se realiza a los test de sangre oculta en heces.

18
 Cáncer colorrectal
18
hereditario asociado a poliposis
y síndrome de Lynch

18.1. Poliposis serradas 18.2. Cáncer colorrectal hereditario

no asociado a poliposis o síndrome de
Los criterios para el diagnóstico de un síndrome de poliposis serrada son:
• 5 o más pólipos serrados proximales a sigma; siendo 2 o más mayores Lynch
o iguales a 10 mm.
• Más de 20 pólipos serrados por todo el colon. Exploración Edad de inicio Intervalo

Colonoscopia 20-25 años 1-2 años

No se ha identificado ningún defecto genético.
Examen ginecológico, ultrasonografía 30-35 años 1-2 años
transvaginal y determinación de Ca-125
El cribado se realiza mediante colonoscopia con polipectomía con periodicidad
Ultrasonografía renovesical y citología 30-35 años 1-2 años
anual o cada dos años según presente o no lesiones avanzadas. En el caso de urinaria
que no se pueda realizar la polipectomía, el tratamiento será quirúrgico. Tabla 18.2. Estrategias de cribado del cáncer colorrectal hereditario no
asociado a poliposis o síndrome de Lynch (MIR 10-11, 208)
No existe evidencia de afectación neoplásica extracolónica ni extradigestiva.
En las últimas guías europeas no se recomienda el cribado del cáncer gás-
Se recomienda cribado a los familiares de primer grado de individuos con trico de rutina en los pacientes con síndrome de Lynch, recomendándose el
poliposis serrada realizando colonoscopia a los 45 años y posteriormente despistaje de la infección por H. pylori con métodos no invasivos y su erra-
seguimiento cada 5 años si no presenta pólipos o ajustado a los intervalos dicación si fuera positivo. Tampoco se recomienda en despistaje rutinario
convencionales si presenta lesiones. del cáncer de intestino delgado.

19
 Complicaciones
32
de la cirrosis

Orientación MIR
Es un tema importantísimo y muy preguntado, del que principalmente se
deben revisar las consecuencias de la hipertensión portal. De las varices
esofágicas hay que recordar el tratamiento agudo de la hemorragia y las
profilaxis primaria y secundaria. De la ascitis, es conveniente centrarse
en la semiología diagnóstica y el algoritmo de tratamiento, así como
en el diagnóstico y tratamiento agudo y profiláctico de la peritonitis
bacteriana espontánea (PBE). De la encefalopatía, el tratamiento
general. El trasplante hepático es un tema del que han preguntado
ocasionalmente, y en el que hay que centrarse en las indicaciones y
contraindicaciones.
La hipertensión portal se define como un gradiente de presión venosa
hepática (GPVH) > 5mmHg, y se clasifica como hipertensión portal clí-
nicamente significativa cuando sobrepasa un umbral a partir del cual el
paciente está en riesgo de presentar descompensaciones de la cirrosis,
GPVH >10mmHg.
El método de referencia para diagnosticar a un paciente de hipertensión
portal clínicamente significativa es el cateterismo de venas suprahepáticas.
La medición directa de la presión de enclavamiento y de la presión suprahe-
pática libre, permite calcular el GVPH. Sin embargo, esta técnica es invasiva
y requiere entrenamiento especializado y logística, por lo que no se realiza
de forma rutinaria en todos los centros.

32.1. Patogenia de la hipertensión Habitualmente el diagnóstico de hipertensión portal clínicamente signifi-

portal (Figura 32.1) cativa se realizaba demostrando la existencia de complicaciones: varices

esofágicas, ascitis, esplenomegalia y/o circulación colateral.

La presión en el sistema portal es el producto del flujo por la resistencia. En En los últimos años se ha conseguido demostrar una relación entre la rigi-
la cirrosis hepática (la causa más frecuente de hipertensión portal [HTP]) la dez hepática medida en kilopaskales (kPa) mediante elastografía de tran-
presión portal aumenta porque lo hacen ambos componentes. sición (Fibroscan ©) y la cifra de plaquetas con el riesgo de hipertensión
portal clínicamente significativa.
Cirrosis
De esta forma se puede descartar o confirmar la existencia de hipertensión
↑ Resistencia ↓ Resistencia portal significativa de forma precoz sin tener que recurrir a procedimientos
flujo portal arteriolar invasivos.
• < 10kPa: exclusión de enfermedad hepática crónica avanzada.
↑ Presión ↑ Gradiente de ↓ Volumen • > 10kPa: sugestivo de enfermedad hepática crónica avanzada.
↑ Flujo portal
sinusoidal presión portal arterial efectivo • < 20kPa + plaquetas > 150.000: se excluye hipertensión portal clíni-
camente significativa.
Colaterales Activación sistemas
Ascitis • > 25kPa: se asume la presencia de hipertensión portal clínicamente
(varices) neurohormonales
significativa.
Retención

32.2. Varices esofágicas

de sodio y agua

Figura 32.1. Fisiopatología de la hipertensión portal (HTP) y de sus

principales complicaciones (varices y ascitis)
En la cirrosis hepática hay un aumento del flujo portal por vasodilatación
de la circulación esplácnica y sistémica (por mediadores vasodilatadores
aumentados como prostaglandinas, óxido nítrico…). La resistencia al flujo
portal se produce sobre todo a nivel sinusoidal y presinusoidal (se puede
encontrar catalogada como ambas). La resistencia al flujo tiene un com-
ponente fijo, condicionado por la distorsión de los vasos por los nódulos
cirróticos y la fibrosis, y un componente variable debido a la acción de sus-
tancias vasoactivas, sobre todo, la endotelina-1.
El desarrollo de una hipertensión portal es el elemento más importante en la
historia natural de la cirrosis, condicionando su riesgo de descompensación.
Es posible encontrar dos situaciones clínicas:
• El paciente no presenta varices en la endoscopia o tiene varices
pequeñas sin signos de riesgo hemorrágico. Recientemente se ha
descrito beneficio con el uso de betabloqueantes en paciente con
hipertensión portal clínicamente significativa sin varices de riesgo en
términos de prevenir descompensación hepática o muerte.
• El paciente presenta varices de riesgo hemorrágico, que depende
del tamaño (varices grandes) y de la presencia de signos de alto
riesgo como son los puntos rojos (independiente del tamaño) y
la mala función hepática (Child C). En estos pacientes debido al
riesgo hemorrágico se debe iniciar la profilaxis primaria (Figura
32.6).

20
 32. Complicaciones de la cirrosis. DG

Diagnóstico de cirrosis • Escleroterapia. Técnica más antigua que consiste en la inyección de

sustancias esclerosantes en el interior de la variz con posterior fibrosis
Presencia de hipertensión y obliteración. Esta técnica está actualmente siendo desplazada por la
portal clínicamente significativa ligadura endoscópica, ya que se han descrito múltiples complicaciones
Ausencia de varices Varices grandes o… graves (úlceras, necrosis, mediastinitis, estenosis, derrame pleural).
o varices pequeñas varices pequeñas en pacientes Child C o…
sin datos de riesgo varices pequeñas con signos de riesgo

Betabloqueantes Betabloqueantes o LEB

Objetivo: mejorar la supervivencia
libre de descompensación
Si contraindicación o intolerancia
de segunda opción vigilancia
con endoscopia cada 1-3 años
Recuerda
➔ De esta forma en el último documento consenso internacional de
hipertensión portal (BAVENO VII) se recomienda como prevención pri-
Objetivo: mejorar la supervivencia
y reducir riesgo hemorrágico maria usar carvedilol (betabloqueante de elección) en pacientes con
cirrosis compensada e hipertensión portal clínicamente significativa
aunque no presenten varices de riesgo hemorrágico (por ejemplo en
varices pequeñas) para reducir el riesgo de descompensación.

Figura 32.6. Profilaxis primaria de la hemorragia por varices esofágicas Hemorragia aguda
(LEB: ligadura endoscópica con bandas)

A. TIPS preventivo en pacientes con hemorragia por

La profilaxis primaria se puede realizar mediante tratamiento farmacoló- varices de alto riesgo
gico o endoscópico:
• Tratamiento farmacológico. Disponemos de dos opciones terapéu- • Inicialmente el TIPS nació como un tratamiento de rescate para los
ticas: pacientes con hemorragia variceal aguda refractaria.
- Propranolol. Betabloqueante no cardioselectivo clásico. Blo­ Actualmente se ha consolidado como terapia preventiva en los casos
quea los receptores adrenérgicos B1 y B2 generando un efecto a de alto riesgo de fracaso del tratamiento estándar:
nivel cardíaco (reducción del gasto cardíaco) y a nivel periférico - Hemorragia por varices en Child-Pugh C.
(vasoconstricción). - Hemorragia por varices en Child-Pugh B con sangrado activo en
- Carvedilol. lfa-betabloqueante. Antagonista de los receptores la endoscopia.
adrenérgicos B1 y B2 y además bloqueante del receptor adre­ - GPVH > 20 mmHg.
nérgico alfa 1. El efecto alfa bloqueante se suma a los efectos • Varios estudios observacionales y un metaanálisis de datos individua-
del betabloqueo, produciendo vasodilatación a nivel intrahepá­ les sustentan que, en esta población de alto riesgo, el TIPS preventivo
tico y generando una mayor reducción de la presión portal. reduce la recidiva hemorrágica e incrementa la supervivencia
Si se consigue reducir el gradiente de presión a menos de 12
mmHg, o un descenso de la frecuencia cardíaca de al menos un HDA por varices esofágicas
25%, no habrá sangrado y se reducirá la mortalidad. Debido a que Somatostatina/terlipresina al ingreso
estos fármacos actúan sobre la fisiopatología de la hipertensión
Ligadura o esclerosis
portal, se prefieren como método de profilaxis primaria frente el en gastroscopia diagnóstica (continuar durante
tratamiento endoscópico, salvo contraindicaciones (asma, bron­ 5 días con tratamiento farmacológico)
coespasmo, bloqueos auriculoventriculares) o intolerancia a los
mismos.
Alto riesgo Fracaso
• Tratamiento endoscópico: TIPS preventivo Considerar ligadura
- Ligadura endoscópica. Más eficaz y segura que la esclerote- de rescate
rapia. Es el tratamiento endoscópico de elección en aquellos
casos con intolerancia o contraindicación a los betabloquean- Tratamiento Control Fracaso
tes en la profilaxis primaria y para la hemorragia aguda (Figura electivo

32.7) (MIR 09-10, 35). Balón Sengstaken-Blakemore

Balón de Linton
Banda elástica Prótesis esofágica autoexpandible
correctamente
posicionada obliterando TIPS/cirugía derivativa
un cordón varicoso de rescate

Figura 32.8. Manejo de la hemorragia activa por varices

En la mayoría de los pacientes se controla la hemorragia con el tratamiento

Cordón varicoso
obliterado por banda
elástica
Figura 32.7. Ligadura endoscópica con bandas
combinado. No obstante, en un bajo porcentaje (10-15%) fracasa. En este
grupo de pacientes con hemorragia refractaria se coloca un balón (de
Sengstaken para las esofágicas [Figura 32.9] y de Linton [Figura 32.10]
para fúndicas) con el fin de estabilizar hemodinámicamente al paciente
hasta realizar el tratamiento definitivo.

21
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

de Sengstaken) permite hemostasis temporal hasta la realización de un tra-

tamiento específico mediante la implantación de un TIPS (TIPS de rescate).

Recientemente el uso de prótesis esofágicas metálicas cubiertas autoex-

Balón gástrico
pandibles ha sustituido al balón esofágico con el objetivo de alcanzar
hemostasia en casos refractarios.

Las prótesis metálicas son la opción de taponamiento más adecuada en

Balón esofágico
la actualidad ya que son tan eficaces como el balón, permiten planificar
mejor el tratamiento endovascular definitivo, al poder estar implantadas
más tiempo (varios días vs 24-28h), y se asocian a menos efectos adversos,
Figura 32.9. Balón de Sengstaken-Blakemore especialmente la neumonía aspirativa.

Actualmente como alternativa cada vez más usada frente al taponamiento
con balón, existe la posibilidad de emplear prótesis esofágicas cubiertas
autoexpandibles que pueden ser implantadas por vía endoscópica ejer-
ciendo hemostasia mecánica y permiten mantenerse alojadas en el esó-
fago durante varios días (habitualmente < 5-7 días).
D. Shunt portosistémico transyugular intrahepático (TIPS)
El TIPS (Figura 32.11, Figura 32.12) es una anastomosis portocava intra-
hepática no quirúrgica, establecida por la colocación por vía transyugular,
de una prótesis autoexpandible entre la vena porta y la vena suprahepática.
Esta comunicación produce un descenso rápido y significativo de la presión
portal, por lo que consigue controlar el episodio de hemorragia y disminuye
su recidiva posterior.

Otras indicaciones y sus contraindicaciones, que se irán explicando poste-

riormente, se encuentran resumidas en la Tabla 32.1.

Indicaciones
Hemorragia refractaria
Fracaso de profilaxis secundaria a hemorragia por varices
Ascitis refractaria
Síndrome hepatorrenal
Hemorragia por varices en sujetos de alto riesgo (Child B con sangrado activo o
Child C)
Contraindicaciones

Absolutas Insuficiencia cardíaca congestiva

Figura 32.10. Balón de Linton Hipertensión pulmonar grave
Infección o sepsis no controlada

B. Taponamiento con balón Relativas Trombosis portal

Encefalopatía hepática
Lesiones hepáticas ocupantes de espacio
El taponamiento con balón controla el sangrado al comprimir extrínse- Tabla 32.1. Indicaciones y contraindicaciones para la colocación de un TIPS
camente las varices. Para las esofágicas se emplea la sonda de Sengs-
taken-Blakemore, que tiene un balón gástrico que sirve de anclaje y uno
esofágico que comprime las varices.
Vena cava superior
Venas suprahepáticas
Para las varices fúndicas (gástricas) se utiliza la sonda de Linton que sola-
mente tiene balón gástrico (Linton).
Shunt
Controla el sangrado en un 80%, pero las tasas de recidiva son muy altas
tras su retirada y se asocia a complicaciones graves como aspiración pul-
monar, ulceración y ruptura esofágica, por lo que únicamente se usa de
manera temporal hasta la estabilización del paciente (24-48 horas).

El tratamiento definitivo de la HDA por varices refractarias consiste en la

colocación de un TIPS y valorar si el paciente es candidato a trasplante Vena porta
hepático (THO).

C. Prótesis esofágicas metálicas cubiertas Vena cava inferior

autoexpandibles como tratamiento de rescate

En la hemorragia por varices aguda refractaria al tratamiento estándar o con

recurrencia precoz tras el mismo el taponamiento esofágico con balón (balón Figura 32.11. Imagen de TIPS

22
 32. Complicaciones de la cirrosis. DG

• Alteración de la función renal por hipovolemia. Por ello no se acon-

sejan fármacos hipotensores durante la hemorragia aguda (incluidos
los betabloqueantes).

Vena suprahepática Profilaxis secundaria (Figura 32.13)

Shunt portosistémico
creado por el TIPS La profilaxis secundaria está indicada en todo paciente que sobreviva a un
(puede visualizarse
el stent) episodio de HDA por varices, pues el riesgo de recurrencia tras una primera
hemorragia es muy alto.

El manejo de elección consiste en la combinación de betabloqueantes no

Rama portal cardioselectivos + ligadura endoscópica con bandas periódica.

Si a pesar de una correcta profilaxis secundaria el paciente presenta un

Figura 32.12. TIPS episodio de hemorragia, debe optarse por colocar un TIPS y valorar incluir
al enfermo en lista de trasplante hepático.
Las principales complicaciones asociadas al TIPS son:
• Encefalopatía hepática (EH). Al saltarse el efecto detoxificador del Paciente con primer episodio
hígado, los tóxicos alcanzan la circulación sistémica llegando al sis- de hemorragia por varices
tema nervioso central. Este es el motivo por el que el TIPS se contra-
indica en aquellos pacientes con antecedentes de EH.
Tratamiento
• Insuficiencia cardíaca congestiva. Se debe al paso brusco de san- betabloqueantes
gre de la circulación esplácnica al corazón. +
• Deterioro de la función hepática. Debido al desvío que sufre la cir- ligadura con bandas
culación portal, se produce una peor perfusión del hígado.
Mantener
Sí ¿Es efectivo?
Además de conseguir controlar la HDA por varices, es importante vigilar la el tratamiento
posible aparición de complicaciones:
• Infecciones. A destacar la PBE por aumento de traslocación bacte- No
riana durante la hemorragia, por lo que se requiere profilaxis de ésta
mediante el uso de cefalosporinas de tercera generación (de elección) TIPS
o quinolonas durante 7 días. Además, es importante asegurar la vía
aérea para reducir el riesgo de neumonías por aspiración. Figura 32.13. Profilaxis secundaria de la hemorragia por varices
• Encefalopatía hepática. Disacáridos no absorbibles para prevenirla. esofágicas

23

10.1. Sistema GRADE
La medicina basada en la evidencia facilita moverse en este terreno incierto
y ayuda en la toma de decisiones clínicas.
En los últimos años el sistema GRADE (por su acrónimo en inglés: Grade
of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation) se ha uti-
lizado en publicaciones de guías o recomendaciones, principalmente de
tratamiento, tanto farmacológicas como no farmacológicas en diferentes
áreas de la medicina.
El grupo de trabajo GRADE es una colaboración internacional multidisci-
plinaria de expertos en desarrollar un sistema común, transparente y
razonable para calificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las reco-
mendaciones
En el desarrollo de GRADE, los autores consideraron un rango amplio de
preguntas clínicas, prefiriéndose el método PICO (ver subtema 11.1). Al
formular las preguntas clínicas en formato PICO queda definido de forma
concreta y sin ambigüedad lo que se pretende averiguar.
El sistema GRADE propone las siguientes definiciones:
5. Calidad de la evidencia (certidumbre): indica hasta qué punto la esti-
mación de un efecto es adecuada para apoyar una recomendación.
6. Fuerza de la recomendación: indica si poner en práctica la reco-
mendación conllevará más beneficios que riesgos.
10.2. Calidad de la evidencia
Aunque la calidad de la evidencia es un espectro continuo, GRADE pro-
pone una clasificación en cuatro categorías:
Confianza alta en que el estimador del efecto disponible en la
Alta
literatura científica se encuentra muy cercano al efecto real
Es probable que el estimador del efecto se encuentre cercano
Moderada
al efecto real, aunque podrían existir diferencias sustanciales
El estimador del efecto puede ser sustancialmente diferente al
Baja
efecto real
Es muy probable que el estimador del efecto sea
Muy baja
sustancialmente diferente al efecto real
Tabla 10.1 Clasificación de la calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia para un determinado evento comienza con el
diseño de los estudios (calidad alta para ensayos clínicos y baja para estu-
dios observacionales). A partir de ellos, aplica los 8 criterios para bajar o
24
Sistema GRADE
10
subir la calidad de la evidencia, 5 de los 8 criterios tienen el potencial de
disminuir la calidad de la evidencia:
1. Riesgo de sesgos: Posibilidad de limitada validez interna. Por ejemplo,
ausencia de enmarcaramiento o aleatorización, diseño por protocolo…
2. Inconsistencia de los resultados a través de los estudios. Signi-
fica que los resultados se desvían unos con otros, y esto naturalmente
conduce a una confianza disminuida de la efectividad de la estimación.
3. Ausencia de evidencia directa. Acontece cuando la variable de
medida es una deducción a partir de estudios indirectos. Por ejemplo,
Si A es mejor que B y B mejor que C, concluimos que C mejor que A.
Esta conclusión puede no ser necesariamente correcta.
4. Imprecisión o variación aleatoria en la estimación del evento
final. Error aleatorio que condiciona la amplitud de IC 95%, acer-
cándose al valor nulo de la estimación. Por ejemplo, un RR para una
quimioterapia experimental vs control de 0,7 IC95% (0,3-0,9) es sig-
nificativa. Sin embargo, si la quimio es muy tóxica un valor de 0,9,
próximo al nulo, puede no aconsejar el uso del fármaco experimental
dada la relación beneficio-riesgo.
5. Sesgos de publicación. Ver metanálisis, análisis de sensibilidad y
diagrama de embudo.
Se han propuesto 3 criterios más con el potencial de incrementar la confianza:
1. Una fuerte asociación, bien protectora o de riesgo, es más impro-
bable que sea debido a una sobrestimación debido a los factores de
confusión y más probable que el efecto observado sea más cercano
al efecto real.
2. Existencia de gradiente dosis-respuesta. Útil para establecer con
mayor certidumbre una relación causa-efecto.
3. Evidencia de que todos los posibles factores de confusión o sesgos
que podrían haber reducido el efecto, están controlados.
10.3. Fuerza de la recomendación
La fuerza de una recomendación refleja el grado de certeza de que los
efectos deseables de una intervención recomendada superan sus efectos
no deseables. El sistema GRADE considera dos categorías en relación a la
fuerza de las recomendaciones:
• Recomendación fuerte: recomendación basada en que existe un
claro disbalance riesgo-beneficio, bien a favor de los riesgos o de los
beneficios.
• Recomendación débil: recomendación según la cual los efectos
deseables probablemente superan los efectos no deseables o los
efectos no deseables probablemente son mayores que los efectos
deseables, pero con una incertidumbre apreciable.
 Introducción
01
a la farmacología

Orientación MIR
Al igual que el resto de la asignatura tiene un peso pequeño en el
examen MIR; no obstante, dente de la asignatura este tema es el más
importante, siendo de especial interés conocer las reacciones adversas,
los conceptos básicos de farmacocinética y farmacodinamia (rango
terapéutico, nivel pico, nivel valle, biodisponibilidad, etc.) junto con las
vías de administración más habituales.
emplear un fármaco es importante valorar la relación beneficio/
riesgo que conlleva su administración.
- Carcinogénesis: tiene lugar una alteración del genoma celular
(ADN) que conduce a la transformación neoplásica (por ejemplo,
fármacos antineoplásicos como los agentes alquilantes).
- Tolerancia: aparece cuando se requiere aumentar la dosis de
un fármaco para conseguir los mismos efectos, es decir, si se
disminuyen los efectos de un fármaco tras la administración
repetida de la misma dosis (por ejemplo, nitratos y opioides).

1.1. Introducción a la farmacología

- Farmacodependencia: es la desviación de uso que puede
tener un fármaco. Hay dos tipos:
› Dependencia psíquica o adicción: alteración de la con-
La farmacología es la ciencia que estudia los fármacos o drogas y las pro- ducta que lleva al consumo compulsivo de un fármaco con
piedades y efectos sobre las funciones de los organismos vivos. la finalidad de experimentar sus efectos agradables.
• Fármaco: sustancia que se utiliza para prevenir (por ejemplo, vacu- › Dependencia física o habituación: el uso crónico del fár-
nas), diagnosticar (por ejemplo, contrastes) o tratar o paliar una enfer- maco da lugar a un conjunto de cambios de adaptación
medad, o para modificar procesos fisiológicos. en el organismo, de forma que, si se suprime brusca-
• Excipiente: sustancia inactiva usada para incorporar al principio mente el consumo del fármaco o se administran antago-
activo, para ayudar al proceso de fabricación de un producto. Algunos nistas de este, aparece el síndrome de abstinencia, cuyos
de ellos se deben indicar en la composición del medicamento, siendo síntomas suelen ser contrarios a los efectos del fármaco
conocidos como excipientes de declaración obligatoria (EDO). (Figura 1.1).
• Medicamento: es el principio activo (o sus combinaciones) elabo-
rado por la técnica farmacéutica para su uso terapéutico o médico. Reacciones de tipo A (Augmented) Reacciones de tipo B (Bizarre)
El medicamento es la suma del fármaco más los excipientes (medica- Son dosisdependientes No dependen de la dosis
mento = fármaco + excipiente). Relacionadas con la acción No relacionadas con la acción
farmacológica farmacológica
Todo fármaco presenta acciones farmacológicas, que son el conjunto de Predecibles Impredecibles

efectos que aparecen en el organismo al administrar un fármaco, pudiendo Muy frecuentes Poco frecuentes
Leves Graves
ser de dos tipos:
Medida de actuación: disminuir la dosis Medida de actuación: suspender la
• Acciones terapéuticas: quedan definidas por su eficacia, efectividad medicación
Ejemplos: hiperpotasemia por
y eficiencia. espironolactona y hemorragia por Ejemplos: hepatotoxicidad por ácido
• Efectos indeseables: son reacciones adversas o efectos adversos dicumarínicos valproico, agranulocitosis por dipirona
o metamizol
(sinónimos). Según la OMS “es toda reacción nociva y no deseada que
se presenta tras la administración de un fármaco, en dosis utilizadas Tabla 1.1. Efectos adversos
habitualmente en la especie humana para prevenir, diagnosticar o tra-
tar una enfermedad, o para modificar cualquier función biológica”. Uso del medicamento

Los efectos adversos se clasifican en dos grupos, que son los que aparecen
descritos en la Tabla 1.1. Aparición de TOLERANCIA

Atendiendo a su origen también se pueden clasificar en:

• Causa farmacológica: Desarrollo de DEPENDENCIA
- Teratogenicidad: capacidad del fármaco de producir alteracio- Supresión brusca
nes embrionarias o muerte fetal. Su uso se debe evitar en el del fármaco
embarazo.
SÍNDROME DE ABSTINENCIA
Durante la gestación se puede administrar ácido fólico, antiá-
cidos, hierro y paracetamol. Aunque, siempre, a la hora de Figura 1.1. Dependencia, tolerancia y síndrome de abstinencia

25
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
• Causa orgánica:
- Idiosincrasia: es una respuesta inesperada al fármaco que
aparece en sujetos que tienen una sensibilidad especial (viene
determinada genéticamente).
- Hipersensibilidad o alergia: ocasionada por una respuesta
inmunológica exagerada que aparece ante algún componente
del fármaco (por ejemplo, penicilina, AINEs, contrastes yodados,
morfina) que es reconocido por el organismo como un antígeno.
Son imprevisibles y no están relacionadas con la dosis adminis-
trada. Durante la primera exposición al fármaco el organismo
prepara la defensa inmunológica, pero no provoca ninguna res-
puesta, y es en la segunda exposición cuando precipita la aler-
gia. Las reacciones alérgicas pueden ser:
› Locales: causando urticaria y angioedema, diarreas, bron-
coespasmo o vasculitis. Suelen ser leves.
› Generalizadas o shock anafiláctico: aparece al poco
tiempo de la administración del fármaco. Clínicamente
se manifiesta como: hipotensión, angioedema, broncoes-
pasmo, eritema cutáneo. Son graves y requieren la admi-
nistración parenteral de adrenalina (por vía subcutánea o
intramuscular; en el caso de pacientes pediátricos la dosis
recomendada es de 0,01 mg/kg, con una dosis máxima de
0,5 mg, pudiendo repetirse cada 5-15 min, corticoides y
antihistamínicos (Figura 1.2).
Figura 1.2. Adrenalina 1:1.000 de administración i.m. para el tratamiento
del shock anafiláctico
1.2. Ramas de la farmacología.
Farmacodinamia y farmacocinética
Farmacodinamia
La farmacodinamia es la parte de la farmacología que estudia los mecanis-
mos de acción de los fármacos y sus efectos sobre el organismo. Su estudio
permite conocer el efecto farmaco-
lógico y la indicación terapéutica de
los fármacos.
El comportamiento de los fármacos
sobre el organismo se puede ase-
mejar a un modelo llave-cerradura
(Figura 1.3). La mayoría de los fár-
macos (llave) realizan su función
uniéndose a una molécula orgánica,
llamada receptor (cerradura). Esta
unión se denomina complejo far-
macorreceptor (llave-cerradura) y
tiene las siguientes características: Figura 1.3. Modelo llave cerradura
26
• Es específica.
• Es reversible y su duración es variable; sin embargo, existen fárma-
cos como el ácido acetilsalicílico (AAS) que hace su efecto uniéndose
irreversiblemente a su receptor.
• La unión fármaco-receptor desencadena un conjunto de cambios
metabólicos celulares, que constituyen el efecto farmacológico.
El receptor es una molécula orgánica, casi siempre una proteína. Las células
que tienen receptores se denominan células diana y pueden encontrarse
en múltiples y variados tejidos, lo que explica que los efectos farmacológi-
cos aparezcan en distintas localizaciones.
A nivel farmacodinámico, atendiendo a que el fármaco pueda activar o blo-
quear un receptor de la célula diana, es posible tener dos clases:
• Agonista: interacción con el receptor y modificar procesos que gene-
ran una respuesta biológica (activación).
• Actividad intrínseca: capacidad de activación del receptor para pro-
ducir una respuesta.
• Antagonista: unión al receptor, pero sin activación.
• Antagonistas parciales: producen cierto efecto farmacológico admi-
nistrados solos, pero sin alcanzar el efecto máximo de los agonistas
completos (niveles bajos de eficacia)
• Antagonismo competitivo: cuando dos fármacos, A y B, poseen afi-
nidad por un mismo receptor y actúan de forma simultánea, se inter-
fieren mutuamente para ocupar el receptor. B se convierte entonces
en un antagonista competitivo de A. El antagonista competitivo des-
plaza hacia la derecha y de forma paralela la curva Dosis-Efecto del
agonista y hace aumentar su CE50.
• Antagonismo no competitivo: actúa sobre un sitio de fijación del
receptor diferente del de reconocimiento del agonista, quedando la
acción del agonista anulada, aunque se aumente la concentración.
Fármaco con Fármaco con
antagonista antagonista
no competitivo competitivo
Fármaco
solo
Efecto biológico
Concentración del fármaco
EC50 EC50
para el fármaco para el fármaco
solo o en presencia en presencia de
de un antagonista un antagonista
no competitivo competitivo
Figura 1.4.
Farmacocinética
La farmacocinética estudia cómo actúa el organismo sobre el fármaco. Se
define como un conjunto de procesos biológicos que experimenta un fár-
maco desde el momento de su administración. Engloba el proceso LADME,
siglas que corresponden a los procesos de (Figura 1.5):
 01. Introducción a la farmacología. FM

Liberación
la vía de administración, de la forma
Absorción
Distribución *único reversible
Forma farmacéutica farmacéutica (comprimido, jarabe,
Disgregación
Metabolitos
supositorio, gel, inyectable, etc.), del
Excreción Liberación Disolución
lugar de administración y de la lipo-
Ciclo enteropático Difusión
solubilidad y otras características del
Lugar de absorción Metabolitos
Efecto de primer paso = fármaco (por ejemplo, pH) variará
Pérdidas presistémicas
Absorción el grado y la velocidad de absor-
ción. No habrá absorción cuando
Depósitos Agua se administre el fármaco por vía
PLASMA
sanguíneos intesticial intravenosa (ya que entra directa-
Distribución Distribución
Proteínas plasmáticas mente en el torrente sanguíneo).
Eritrocitos Distribución

Excreción Metabolitos Agua Cuando los fármacos son absorbi-

Bilis (acuoso) intracelular
dos a nivel gastrointestinal (prin-
Excreción
Distribución cipalmente por vía oral) antes de
Heces Depósitos Lípidos llegar a la circulación sistémica
Orina
no acuosos Proteínas tienen un paso obligado por el
Ácidos
hígado. En dicho paso, una parte
Nucléicos
del fármaco es metabolizado antes
Figura 1.5. Modo de actuación de un fármaco sobre el organismo
de llegar a la circulación sistémica,
fenómeno que se conoce como
• Liberación: depende de la presentación farmacéutica : liberación efecto de primer paso hepático. Algunas vías de administración, como la
inmediata , formas Flash, Retard, etc. sublingual y las vías parenterales (intravenosa, subcutánea, intramuscular,
intradérmica, intranasal), carecen de primer paso hepático.
• Absorción
• Distribución Los parámetros que miden la eficacia de la absorción son:
Dependen del organismo
• Metabolización • Biodisponibilidad (F): fracción de fármaco que llega a la sangre en
• Excreción forma activa, sin metabolizar. Depende de la absorción y del efecto de
primer paso. Así, un fármaco con una absorción baja y un primer paso
El estudio de la farmacocinética permite conocer la dosis y los intervalos de hepático importante tendrá una F pequeña (por ejemplo, tetraciclinas).
dosificación de los fármacos. Todo fármaco administrado por vía intravenosa (i.v.) tendrá una
biodisponibilidad (F) del 100%.
Los procesos de absorción posibilitan que el fármaco penetre hasta el • El área bajo la curva (ABC o AUC) constituye la medida más impor-
torrente sanguíneo. Desde la sangre, el medicamento se distribuye a los tante a la hora de calcular la biodisponibilidad de un fármaco; dicha
tejidos diana, donde tiene lugar el efecto farmacológico. Posteriormente es curva representa la relación entre las variaciones de la concentración
metabolizado y pasa a la bilis o al capilar glomerular, para ser excretado por plasmática del citado fármaco en función del tiempo.
vía fecal o renal, respectivamente. • Ka (constante de absorción): expresa la probabilidad que tiene un
fármaco de absorberse en una unidad de tiempo.
Para poder realizar todos estos pasos, los fármacos deben cruzar las mem-
branas celulares constantemente, lo que implica que tienen que ser liposo- B. Distribución
lubles (ya que las membranas son mayoritariamente de origen lipídico) e
hidrosolubles, para ser transportados mediante los fluidos corporales (que La distribución es el proceso que sufre el fármaco para pasar de la sangre
son acuosos). En la Tabla 1.2 se exponen las diferencias farmacocinéticas a los tejidos diana. Los fármacos pueden viajar por la sangre libremente o
entre los fármacos liposolubles y los hidrosolubles. unidos a proteínas plasmáticas, como la albúmina. Es importante destacar
que para que un fármaco pueda atravesar membranas, ejercer su efecto
Fármaco liposoluble Fármaco hidrosoluble farmacológico y que se pueda metabolizar y excretar no es posible que se
Se absorbe fácilmente por vía oral No se absorbe por vía oral encuentre unido a proteínas (Figura 1.6).
Se acumula en compartimentos Debe administrarse por vía parenteral
adiposos; en general, tendrán un Tiempo de vida medio-corto
tiempo de vida medio-largo
Se elimina rápidamente por vía renal
Suele eliminarse por vía biliar

Tabla 1.2. Diferencias farmacocinéticas

A. Absorción

La absorción se define como los pasos que experimenta el fármaco desde

su administración hasta que llega a la circulación sistémica. Dependiendo de Figura 1.6. Transporte de fármacos unidos a proteínas

27
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

El volumen de distribución (Vd) es un parámetro farmacocinético; se define E. Aspectos cinéticos LADME

como el volumen teórico necesario para que en todos los órganos o com-
partimentos haya una concentración de fármaco igual a la que hay en el Características de las cinéticas de orden 0 y 1 de los procesos LADME:
plasma sanguíneo.
Cinética orden 0 Cinética orden 1

C. Metabolización o biotransformación
V V

La mayoría de los fármacos son sustancias liposolubles, con lo que presen-

tan problemas para su excreción renal (Figura 1.7). Ko K

El objetivo de la metabolización es aumentar la hidrosolubilidad del

fármaco mediante reacciones químicas mediadas por enzimas. Dichas
reacciones pueden disminuir (en la mayoría de los casos) la actividad del
fármaco.
C C
Representación gráfica de la Modelo farmacocinético lineal
concentración frente al tiempo genera
una recta sin utilizar logaritmos
neperianos
La velocidad de la reacción NO Los valores de los parámetros cinéticos
depende de la concentración y por del fármaco no cambian al variar la
tanto es constante durante todo el dosis
proceso
La CONCENTRACION de fármaco a
un tiempo dado es directamente
proporcional a la DOSIS
ADMINISTRADA
Figura 1.7. Metabolización de fármacos
La velocidad del proceso no es
constante
Las enzimas encargadas de inactivar los fármacos se encuentran en cual- La velocidad es proporcional a la
quier tejido, como la sangre, el intestino, los pulmones, pero se localizan concentración/cantidad de principio
activo
mayoritariamente en el hígado.
Describe procesos de incorporación de Representativa de los procesos
fármaco al organismo PASIVOS
En el metabolismo influyen factores farmacológicos y orgánicos (Tabla 1.3).
Tabla 1.4 Características de las cinéticas de orden 0 y 1 de los procesos
LADME
Factores farmacológicos Factores orgánicos

Inducción enzimática Posibles alteraciones o patologías
Inhibición enzimática a nivel de los principales órganos
metabolizadores que retrasarían la
metabolización de los fármacos
Tabla 1.3. Factores que influyen en el metabolismo
D. Excreción
La excreción es la expulsión del fármaco o de sus metabolitos del orga-
nismo. Existen varias vías de eliminación, como la pulmonar, la excreción
láctica, etc., pero las más importantes cuantitativamente son, por orden de
preferencia:
• Vía renal o urinaria: se eliminan los fármacos hidrosolubles.
• Vía biliar o fecal: lo hacen los fármacos liposolubles de gran tamaño.
Existen tres conceptos importantes asociados a la excreción:
• Constante de eliminación (Ke): expresa el porcentaje de fármaco
eliminado cada hora.
• Aclaramiento renal (Clr): volumen aparente de plasma que queda
depurado del fármaco por unidad de tiempo. Se expresa en mililitros
por minuto o por hora (ml/min o ml/h).
• Tiempo de vida medio (t1/2): tiempo necesario para que la concen-
tración de un fármaco se reduzca a la mitad. Es importante porque
determina el intervalo de dosificación.
Recuerda
➔ La farmacodinamia y la farmacocinética estudian la relación entre
los fármacos y el organismo:
• La farmacodinamia estudia cómo los medicamentos actúan sobre el
organismo (efecto farmacológico).
• La farmacocinética estudia cómo el organismo actúa sobre los me-
dicamentos.
Farmacodinamia y farmacocinética
en el paciente anciano
Resulta importante conocer los cambios que se producen en el organismo
durante la edad anciana y de qué manera afectan a la farmacocinética y
farmacodinamia de los medicamentos más utilizados:
• A nivel farmacodinámico: en la vejez los receptores sufren cam-
bios tanto en su número como en su sensibilidad y respuesta, como
otras modificaciones en el sistema central, periférico y autónomo
en algunas de las enfermedades que afectan a estas edades, alteran
la respuesta a determinados medicamentos tales como: sedantes,
benzodiacepinas, analgésicos potentes, antidepresivos y antihiper-
tensivos.

28
 01. Introducción a la farmacología. FM

• A nivel farmacocinético: se producen importantes cambios en la Las interacciones por alteraciones del metabolismo son las que tienen
serie ADME (Tabla 1.5) que dan como consecuencia una modificación más repercusión clínica:
de la dosis a emplear en ancianos en muchos fármacos con respecto • Inducción enzimática: algunos fármacos son capaces de estimular
a la dosis de adulto. la síntesis de enzimas metabolizadoras, de forma que se acelera la
metabolización o inactivación de los mismos, siendo así su efecto
Absorción Distribución Metabolismo Excreción más fugaz. Ejemplos de inductores enzimáticos son fenobarbital y
Disminución de ↓ niveles de ↓ del metabolismo ↓ del aclaramiento rifampicina, hierba de San Juan (hipérico). Muchas veces, la conse-
la superficie del albúmina hepático con la renal cuencia clínica es la aparición de tolerancia (necesidad de aumentar
intestino delgado ↑ de grasa edad Cambio en la la dosis para conseguir el mismo efecto).
Enlentecimiento corporal depuración renal
del vaciado gástrico de los fármacos • Inhibición enzimática: algunos fármacos son capaces de inactivar
↓ del porcentaje
↑ del pH de agua o de inhibir la síntesis de enzimas metabolizadores, de manera que,
↑ Vd de al no ser metabolizados o inactivados, se traducirá en un incremento
fármacos de los efectos de los mismos, lo que da lugar a un aumento de su
lipófilos
(diazepam) vida media. Si después del intervalo de dosificación se administra
una nueva dosis, posiblemente se producirá una sobredosificación.
Tabla 1.5. Cambios farmacocinéticos en el paciente anciano
Ejemplos de inhibidores enzimáticos son fluconazol, eritromicina y
cimetidina, zumo de pomelo.
Interacciones farmacológicas

Un gran número de pacientes se encuentra en tratamiento con varios medi-
camentos (polimedicados), y dichos medicamentos pueden establecer o
interacciones entre ellos o bien con algunos alimentos que modifican sus
efectos farmacológicos.
Las interacciones se agrupan en dos grandes bloques: farmacodinámicas y
farmacocinéticas:
• Farmacodinámicas: se producen a nivel del receptor pudiendo
dar fenómenos de adición, sinergia, potenciación o antagonismo
(Figura 1.8).
Tiene lugar una sinergia cuando los efectos del fármaco A van en el
mismo sentido que los del fármaco B (por ejemplo, diuréticos + IECA en
el efecto hipotensor; paracetamol + codeína en el efecto analgésico).
Se provoca antagonismo cuando se unen a los mismos receptores
de la célula diana, pero sin producir ningún efecto, por tanto, los efec-
tos del fármaco A son contrarios a los del fármaco B (por ejemplo,
morfina-naloxona).
1.3. Monitorización de fármacos
La monitorización de fármacos, de forma genérica, comprende el conjunto
de acciones farmacocinéticas y farmacodinámicas, con proyección clínica,
necesarias para alcanzar en los pacientes, de forma individualizada, una
respuesta farmacoterapéutica eficaz y segura.
En la Figura 1.9 se destacan algunos aspectos clave en la monitorización
de los fármacos.
• Concentración mínima eficaz (CME): mínima concentración de fár-
maco que se precisa para manifestar un efecto farmacológico.
• Concentración máxima tolerable (CMT): máxima concentración
de fármaco por encima de la cual el fármaco comienza a mostrar su
toxicidad.

Figura 1.8. Interacciones farmacodinámicas

• Farmacocinéticas: se producen en cualquier paso de la serie ADME.

Se comentan en la Tabla 1.6.

Absorción Distribución Metabolismo Excreción

Figura 1.9. Curva cinética de un fármaco
Fármacos/ alimentos Competencia/ Inducción Fármacos/ alimentos
que aumentan/ afinidad enzimática que modifiquen el
disminuyen la por unirse Inhibición pH de la orina o
absorción intestinal a proteínas aumenten/ disminuyan Los fármacos que presentan un rango de concentraciones desde la CME
enzimática
Modificaciones en el plasmáticas de la reabsorción renal hasta la CMT muy estrecho se conocen como fármacos de estrecho mar-
pH (p. ej.: antiácidos) transporte
gen terapéutico (Tabla 1.7).
Tabla 1.6. Interacciones farmacocinéticas

29
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

Digoxina
Antiarrítmicos Lidocaína
Vías de
administración
Procainamida

Anfotericina B
Antibióticos Gentamicina, tobramicina, amikacina Efectos sistémicos Efectos locales
Vancomicina

Ácido valproico · Tópica

Carbamazepina · Vaginal
Antiepilépticos Parentales Enterales Otros
Fenobarbital · Intranasal
Fenitoína · Inhalatoria
Transdérmica · Oftálmica
Litio · Intravenosa · Oral
· Ótica
Dicumarínicos: acenocumarol (monitorización · Subcutánea · Sonda/ostomía
Otros farmacocinética) · Intradérmica · Sublingual
Teofilina · Intramuscular · Rectal
Ciclosporina, tacrolimus · Intraósea

Tabla 1.7. Fármacos con margen terapéutico estrecho

• Nivel valle: mínima concentración que se alcanza momentos antes
de administrar la dosis (Figura 1.10).
• Nivel pico: máxima concentración a la que se llega momentos des-
pués de administrar la dosis (Figura 1.10).
Figura 1.11. Vías de administración
Vías parenterales
Las vías parenterales son aquéllas donde para la administración del medi-
camento se produce la destrucción del estrato córneo (piel). Al tratarse
de una vía donde existe una efracción de la piel o mucosas es importante
que se mantenga la asepsia con el objetivo de evitar complicaciones. Las
vías parenterales más frecuentes son cuatro: intradérmica, subcutánea,
intramuscular e intravenosa (Tabla 1.9).

En la vía intravenosa existen distintas formas de administración en función

del ritmo de administración, que se organizan en tres modalidades:
• Inyección i.v. directa: se administra el medicamento tal y como
viene presentado (ampolla) o previa reconstitución (vial con polvo o
liofilizado) directamente en vena o en el punto de inyección o catéter.
En la mayoría de las ocasiones se recomienda diluir el medicamento
con una cantidad adicional de solución fisiológica o agua para inyec-
ción (API), antes de su administración. Como norma general, la veloci-
Figura 1.10. Niveles pico y valle dad de administración debe ser lenta (entre 3 y 5 min).
Por esta vía es posible administrar fármacos como: albúmina, amoxi-
cilina-ácido clavulánico, atenolol, diazepam y muchos otros.

Recuerda
➔ Los fármacos de estrecho margen terapéutico siempre se deben Recuerda
MONITORIZAR.
➔ Por VÍA INTRAVENOSA DIRECTA NUNCA deben administrarse prepa-
rados depot, insulinas retardadas (vía s.c.), penicilinas retardadas, clo-

1.4. Vías de administración ruro potásico, dopamina, dobutamina, cianocobalamina, eritromicina,

fenobarbital, nitroprusiato, nitroglicerina, etc.
de los medicamentos
• Inyección i.v. intermitente: cuando el medicamento se administra
diluido en 50-100 ml de diluyente (generalmente suero salino fisioló-
Las vías de administración de medicamentos se clasifican tal como se gico al 0,9% o solución de glucosa isotónica al 5%) en un periodo de
indica en la Figura 1.11. 30-60 min.
Por esta vía se suele administrar: aciclovir, albúmina, adrenalina, anfo-
Vías enterales tericina B, azitromicina, eritromicina, vancomicina.
• Infusión i.v. continua: el medicamento se diluye en soluciones de
Las vías enterales son aquéllas donde para la administración del medi- gran volumen (500-1.000 ml) y se administra de forma continuada;
camento no se produce la destrucción del estrato córneo (piel). Los fár- también puede realizarse en pequeños volúmenes mediante bombas
macos administrados por esta vía atraviesan piel o mucosas intactas. Las de jeringa.
vías enterales son cuatro: oral, sondas/ostomías, sublingual y rectal. Sus Por esta vía se administra: dopamina, nitroprusiato, potasio, cloruro
ventajas e inconvenientes se resumen en la Tabla 1.8. de sodio hipertónico.

30
 01. Introducción a la farmacología. FM

Vía enteral Ventajas Inconvenientes

Oral (v.o., p.o.) Cómoda, barata: adecuada para el tratamiento domiciliario Requiere voluntariedad y capacidad de deglución (impracticable en
y crónico pacientes inconscientes)
Vía de elección (si no hay complicaciones) Efecto de primer paso hepático
Absorción irregular
Irritación de la mucosa gástrica

Sonda/ostomía Practicable en pacientes inconscientes Riesgo de aspiración

No todos los fármacos "orales" pueden administrarse por esta vía
(formas Retard, Continuous)
Riesgo de infección
Efecto de primer paso hepático

Sublingual Vía rápida de absorción y efecto rápido (urgencias) Escasos medicamentos por esta vía
(p. ej.: nitroglicerina, captopril, buprenorfina) No se pueden administrar formas Retard ni grageas
Evita el efecto de primer paso hepático Evitar tragar con la saliva

Rectal Empleada cuando la v.o. está contraindicada o hay Absorción irregular

dificultad de administración
Se emplea cuando el paciente presenta vómitos o en los
niños que rechazan la medicación por v.o.
Puede emplearse para conseguir efectos sistémicos (AINE)
o efectos locales (laxantes, espumas rectales)
Efecto primer paso (parcialmente)
Pocos fármacos, irritación local
Estimulación del nervio vago (contraindicado en cardiópatas:
arritmias cardíacas)

Tabla 1.8. Ventajas e inconvenientes de la vías enterales

Vía enteral Ventajas Inconvenientes

Intradérmica Vía empleada para administración de vacunas Vía de escaso volumen (0,1 ml)
Se administran anestésicos locales, pruebas cutáneas
(antígenos
test, prueba de Mantoux)

Subcutánea (s.c.) Efecto prolongado y sostenido (depot) No útil en emergencias

Intramuscular (i.m.)
Relativamente indolora, mínimo traumatismo tisular
Autoadministración (dispositivos precargados)
Hipodermoclisis (administración de grandes volúmenes:
empleado en cuidados paliativos)
Se suelen administrar insulinas, heparinas, calcitonina,
interferones, vacunas, opioides
Absorción más rápida que s.c. (soluciones acuosas)
Absorción modificada.
Efecto prolongado (suspensiones insolubles). (penicilinas i.m.)
Volúmenes mayores (5 ml) que por vía s.c.
Volúmenes limitados (1-2 ml) en administración puntual
Absorción errática si hay alteración circulatoria
Mayor traumatismo y dolor
Mayor riesgo de lesión de vasos y nervios
Riesgo embolia y necrosis
Contraindicada en alteraciones de coagulación
Volumen 5 ml

Intravenosa (i.v.) Efecto inmediato, uso en emergencias Mayor toxicidad por dosis
Biodisponibilidad (100%) Mayor número de complicaciones: tromboflebitis, flebitis,
Administración de sustancias irritantes infecciones, sobrecarga circulatoria, embolia gaseosa

Grandes volúmenes Dolorosa, incómoda, ansiedad en el paciente

Útil en pacientes inconscientes Más cara

Tabla 1.9. Ventajas e inconvenientes de las vías parenterales

31
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
Además de las vías parenterales comentadas, existen otras vías parentera-
les de un menor uso: intraarterial, intraperitoneal, intraósea, intraarticular,
intralinfática, ureteral, vesical, así como vías empleadas para acceder al
sistema nervioso: epidural, intratecal e intraventricular.
Otras vías de administración
• Vía tópica: consiste en la aplicación local del fármaco sobre piel o
mucosas, para el tratamiento de lesiones en la zona aplicada (piel,
vagina, ojos, oídos, nariz, boca) (Figura 1.12).
Son formas características los emplastos o cataplasmas, las pomadas
y emulsiones para la piel, los colirios de aplicación oftálmica, los geles
y los óvulos vaginales, y las gotas nasales u óticas.
Merece la pena recordar que, en la administración tópica de medi-
camentos, además de su acción local, se puede producir cierta
absorción sistémica del fármaco, lo que depende en gran medida
del estado de la piel (las lesiones aumentan su absorción) (por ejem-
plo, con cremas de glucocorticoides, sobre todo si su aplicación es
extensa o si se practican curas oclusivas).
Figura 1.12. Vía tópica
• Vía transdérmica: se emplea para la administración sistémica man-
tenida de fármacos de forma aguda o crónica (Figura 1.13).
La absorción transdérmica mediante la aplicación de parches se uti-
liza con aquellos fármacos de los que se pretende conseguir unos
niveles regulares en sangre, ya que posibilita una liberación regular
de fármaco.
Las características de la vía transdérmica se detallan en la Tabla 1.10.
Figura 1.13. Vía transdérmica
32
Ventajas Inconvenientes
Evita el efecto de primer paso hepático Irritación de la piel
Vía cómoda Escasos fármacos por esta vía:
Permite, en algunos casos, reducir el nitratos, opioides, parches de nicotina,
número de administraciones anticonceptivos
Escasos efectos adversos
Tabla 1.10. Características de la administración transdérmica
En el método de aplicación transdérmico es importante seguir las
siguientes recomendaciones:
- Evitar áreas con pelo.
- Limpiar el área donde se aplica el parche (abdomen, tórax,
brazo, pierna).
- Quitar las partes transparentes del parche, sin tocar su interior.
- Evitar zonas húmedas, con roce o expuestas a mucho calor.
- Realizar una rotación de las zonas de aplicación (se evita con
ello la irritación de la piel).
• Vía intranasal: vía que puede emplearse con fines locales (por ejem-
plo, descongestionantes nasales) o con fines sistémicos (por ejemplo,
fentanilo en rescate de dolor). Es una vía de absorción muy rápida
debido a que el tejido olfatorio está muy vascularizado (Figura 1.14).
Figura 1.14. Vía intranasal
• Vía inhalatoria: se administran fármacos en forma de aerosoles, nebu-
lizadores o inhaladores de polvo seco, y es de elección para conse-
guir una acción local y rápida del principio activo sobre los bronquios
(asma y broncopatía crónica), como es el caso de los broncodilatadores
beta-2-estimulantes (por ejemplo, salbutamol, terbutalina, salmeterol) y
los corticoides inhalados con reducida absorción sistémica (por ejemplo,
budesonida, fluticasona). En otras ocasiones se busca un efecto sisté-
mico rápido, como es el caso de la administración de gases medicinales
y anestésicos inhalatorios (por ejemplo, isoflurano, sevoflurano).
El acceso al lugar de acción depende de la técnica utilizada, del
tamaño de las partículas y de la existencia de obstrucción bronquial.
Los dispositivos que se utilizan para administrar fármacos por esta vía
son los que aparecen en la Tabla 1.11.
Recuerda
➔ Ventajas de la vía oral:
• Comodidad.
• Más barata que otras vías de administración.
• Muy adecuada para el tratamiento crónico y domiciliario.
➔ Ventajas de la vía inhalatoria:
• Efecto sistémico rápido.
• Acción local del principio activo.
 01. Introducción a la farmacología. FM

Dispositivo Características
Cartuchos presurizados o inhaladores Administración de dosis precisa y reproducible Técnica es compleja: requiere coordinación entre la presión
de dosis medida (MDI) Percepción de la dosis del MDI y la inspiración del paciente

Autonomía del paciente Elevado depósito orofaríngeo

Adaptable a circuitos de ventilación Dificultad de conocer las dosis restantes y sólo escasa
penetración: sólo un 10-20% de la misma llega a los pulmones
Poco sensibles a la humedad

Cámaras de inhalación (espaciadoras)
Aumentan la distancia entre
el cartucho presurizado y la boca
del paciente
Mejoran la coordinación del disparo del cartucho Gran tamaño
y la inspiración del paciente Distintas cámaras según el MDI
Incrementan el depósito pulmonar de fármaco
Disminuyen el impacto orofaríngeo y el depósito bucal
Útil en paciente geriátrico y pediátrico

Inhaladores de fármacos en polvo Técnica de administración fácil (no requieren espaciador) Requiere un flujo inspiratorio alto
(PDI) Buen control del número de dosis y mayor penetración No pueden utilizarse en personas inconscientes
pulmonar (depósitos pulmonares de hasta el 30%) El paciente no nota cuando lo inhala
Más sensibles a la humedad

Tipos: monodosis y multidosis

(Turbohaler® y Accuhaler®)

Tabla 1.11. Características de los dispositivos por vía inhalatoria

Preguntas MIR Conceptos Clave

➔ MIR 20-21, 43, MIR 20-21, 44-UG, MIR 20-21, 55, MIR 20-21, 184 ✔ Conocer las diferencias entre reacciones tipo A y tipo B.
➔ MIR 19-20, 38, MIR 19-20, 39, MIR 19-20, 41
➔ MIR 18-19, 43, MIR 18-19, 44 ✔ La monitorización de los fármacos es un aspecto básico y debemos
➔ MIR 17-18, 42, MIR 17-18, 43 conocer los parámetros más importantes.
➔ MIR 16-17, 37, MIR 16-17, 39, MIR 16-17, 235
➔ MIR 14-15, 208 ✔ La vía oral y la vía i.v. son las más utilizadas y por lo tanto sus venta-
➔ MIR 13-14, 37, MIR 13-14, 56 jas y sus inconvenientes deben ser conocidas.
➔ MIR 12-13, 222, MIR 12-13, 223
➔ MIR 10-11, 235
➔ MIR 09-10, 205
➔ MIR 08-09, 221, MIR 08-09, 223

Recursos de la asignatura Bibliografía

 FLÓREZ J. Farmacología Humana. 6ª edición 2015. Elsevier-Masson

33
 Factores de riesgo
04
cardiovascular

Orientación MIR
Tema que refuerza conceptos, aprendidos en las asignaturas de
cardiología y endocrinología, de gran importancia a la hora de la
prevención cardiovascular. Se debe recordar el método de estratificación
de riesgo cardiovascular y los puntos de corte de los factores de riesgo
cardiovascular clásicos a la hora de la toma de decisiones clínicas.
En nuestro país, la causa más frecuente de fallecimiento por encima de los
50 años es, junto a la enfermedad oncológica, la enfermedad cardiovascu-
lar, entendiendo como enfermedad cardiovascular toda aquella derivada
de la aterosclerosis clínica en los distintos territorios arteriales (cardiopatía
isquémica, enfermedad cerebrovascular y enfermedad vascular periférica).
Esto, en sí mismo, ya justifica una actividad preventiva, pero además La
modificación de los factores de riesgo y del estilo de vida ha demostrado
de manera constante, a lo largo de los estudios, que reduce la mortalidad
y la morbilidad.
El objetivo del estudio del riesgo cardiovascular está orientado a la pre-
vención, tanto primaria como secundaria, de las enfermedades ligadas al
mismo, con el objetivo de prolongar la supervivencia y la calidad de vida.
El sistema SCORE se aplica de la siguiente manera:
4. Los sujetos susceptibles recogidos en estas tablas son aquellos sin
enfermedad cardiovascular establecida o que no sean de muy
alto o alto riesgo por otros motivos.
5. Para la obtención del resultado, hay que buscar la parte de la tabla
que corresponde al sexo y edad y hábito tabáquico. A continuación,
buscar la celda en la que se encuentra la presión arterial sistólica
(mmHg) y el colesterol total (mmol/l o mg/dl).
Hay que tener en cuenta que la estimación de países de alto y muy alto
riesgo se hace con la misma tabla, lo que puede conllevar la infraestima-
ción en países de muy alto riesgo.
Se considera que aquellos pacientes con riesgo de más del 5% se encuen-
tran en alto riesgo para un evento cardiovascular fatal a 10 años.
Recuerda
➔ Aquellos pacientes con riesgo de más del 5%, según el sistema
SCORE, presentan alto riesgo para un evento cardiovascular fatal
a 10 años.

4.1. Estimación del riesgo

Mujeres Edad Hombres

No fumadoras Fumadoras No fumadores Fumadores

cardiovascular 180
160
7
5
8
5
9
6
10
7
12
8
13
9
15
10
17
12
19
13
22
16
14
9
16
11
19
13
22
15
26
16
26
18
30
21
35
25
41
29
47
34
65
140 3 3 4 5 6 6 7 8 9 11 6 8 9 11 13 13 15 17 20 24
120 2 2 3 3 4 4 5 5 6 7 4 5 6 7 9 9 10 12 14 17
Las recomendaciones actuales obligan a realizar una valoración sistemá-
180 4 4 5 6 7 8 9 10 11 13 9 11 13 15 18 18 21 24 28 33
tica del riesgo cardiovascular en todos aquellos pacientes en los que exista
160 3 3 3 4 5 5 6 7 8 9 6 7 9 10 12 12 14 17 20 24
60
un riesgo incrementado de enfermedad cardiovascular: 140 2 2 2 3 3 3 4 5 5 6 4 5 6 7 9 8 10 12 14 17
• Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura. 120 1 1 2 2 2 2 3 3 4 4 3 3 4 5 6 6 7 8 10 12
Presión arterial sistólica

• Dislipidemia familiar. 180 2 2 3 4 4 4 3 3 4 4 6 7 8 10 12 12 13 16 19 22

• Presencia de factores de riesgo cardiovasculares mayores: taba- 160 1 2 2 3 3 3 3 4 4 3 4 5 6 7 8 8 9 11 13 16
55
140 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 3 3 4 5 6 5 6 8 9 11
quismo activo, hipertensión arterial, diabetes mellitus o dislipidemia.
120 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 4 4 4 5 6 8
• Varones > 40 años o mujeres > 50 años/posmenopáusicas, incluso en
ausencia de factores de riesgo cardiovascular. 180 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4 4 4 5 6 7 7 8 10 12 14
160 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3 2 3 3 4 5 5 6 7 8 10
50
140 0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 4 5 6 7
El sistema de estratificación de riesgo cardiovascular más utilizado y exten- 120 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4 5
dido en la actualidad es el sistema SCORE. Dicho modelo estima el riesgo
180 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4
de un evento cardiovascular fatal a 10 años. La valoración de riesgo se basa 160 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 1 1 2 2 2 3
40
en una serie de factores indicados e integrados en las tablas: sexo, edad, 140 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 2 2
120 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1
tabaco, tensión arterial y colesterol, ya sea colesterol total o el cociente
4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8
colesterol total/HDL.
Colesterol mmol 120 200 250 300
mg/dl

Existen dos tipos de tablas: tabla de bajo riesgo y tabla de alto riesgo (que
≥ 15% 10-14% 5-9% 3-4% 2% 1% < 1%
incluye a países de alto y muy alto riesgo), en función del país sobre el que
la estemos aplicando, siendo España un país de bajo riesgo (Figura 4.1). Figura 4.1. Sistema SCORE de estratificación del riesgo cardiovascular

35
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

4.2. Control específico de los factores El riesgo de muerte asociada a la HTA crece de manera lineal a partir de

de riesgo cardiovascular clásicos 115 mmHg de presión arterial sistólica (PAS) y 75 mmHg de presión arterial
diastólica (PAD), de manera que se dobla por cada aumento de 20 mmHg
de PAS o 10 mmHg de PAD.
Obesidad y dieta
Se define HTA si las cifras de PAS ≥ 140 mmHg y PAD ≥ 90 mmHg (Tabla 4.1).
La obesidad es una enfermedad muy prevalente y su principal importan-
cia reside en la comorbilidad asociada, como la hipertensión arterial, la Categoría PAS (mmHg) PAD (mmHg)
diabetes mellitus tipo 2 o las dislipemias, y en el incremento de riesgo
Óptima < 120 < 80
de muerte global y cardiovascular. La obesidad es de tipo androide o
troncular, no la periférica, es la que produce un aumento del riesgo car- Normal 120-129 y 80-84
diovascular.
Normal-alta 130-139 y/o 85-89

Se clasifica basándose en el índice de masa corporal. Desde un punto HTA grado 1 140-159 y/o 90-99
de vista pronóstico, el índice de masa corporal (IMC) es entre 20-25
HTA grado 2 160-179 y/o 100-109
kg/m2 para adultos. El rango deseable en sujetos de 65 o más años es
de 24-30 kg/m2. Con la evidencia actual, no se puede recomendar una HTA grado 3 ≥ 180 y/o ≥ 110
mayor pérdida de peso como factor protector contra la enfermedad
HTA sistólica ≥ 140 y < 90
cardiovascular. El perímetro abdominal también se utiliza ampliamente
como marcador de obesidad y riesgo cardiovascular, recomendándose Tabla 4.1. Definición de hipertensión arterial
la pérdida de peso en aquellos varones > 102 cm y mujeres con > 88 cm
de perímetro abdominal (para europeos > 94 cm en varones y > 80 cm La medición en consulta de la presión arterial se recomienda de manera
en mujeres). enfática tanto para el cribado como para el diagnóstico, basando el diag-
nóstico en al menos 2 mediciones por visita, separadas al menos 2 minu-
Pese a que las intervenciones sobre la dieta son las que menos evidencia tos, y en 2 visitas separadas en el tiempo. Una correcta medición de la PA
tienen, todos los pacientes deberían recibir consejos sobre alimentación se realiza con el paciente sentado, en ambos brazos, y con al menos dos
cardiosaludable, reduciendo así el riesgo a través de la pérdida de peso y determinaciones espaciadas, seleccionando la medida mayor.
tensión y mejoría del perfil metabólico.

Recomendaciones generales: Recuerda

• Objetivo calórico suficiente para mantener peso ideal.
• Fomentar ingesta de: frutas, verduras, cereales integrales, productos
lácteos bajos en grasas, pescado y carne magra.
• El aceite de pescado y los ácidos grasos Omega 3 poseen propiedades
protectoras específicas.
• El componente total graso de la dieta no debería sobrepasar el 30%
total de las calorías.
• La cantidad total de ácidos grasos saturados no debería exceder un
tercio de la grasa total ni el 10% del total de calorías.
• No sobrepasar 300 mg/día de colesterol.
• No sobrepasar 5 g de sal al día.
• Se enfatizará la abstención de refrescos azucarados y bebidas alco-
hólicas, con un límite de 20 g de alcohol diarios en varones y 10 g en
mujeres.
➔ El diagnóstico de HTA exige al menos dos determinaciones eleva-
das en días distintos.
Se conocen diferentes tipos de hipertensión arterial (MIR 20-21, 134).
• HTA de bata blanca: únicamente se objetiva en la consulta médica
con cifras persistentemente normales de manera ambulatoria.
• HTA enmascarada o ambulatoria: situación opuesta a la previa,
hipertensión objetivada únicamente fuera de la consulta médica.
• Pseudohipertensión: fenómeno típico en ancianos, que se define
por cifras elevadas con el manguito braquial con cifras centrales nor-
males (rigidez arterial).
• HTA resistente o refractaria: es aquella en la que NO se logran cifras
normales de presión pese a estar en tratamiento con 3 fármacos anti-
hipertensivos, siendo uno de ellos un diurético.

Recuerda
➔ El índice de masa corporal ideal es de 20-25 kg/m² para adultos y
24-30 kg/m² para los sujetos de 65 o más años.
Hipertensión arterial
La hipertensión arterial (HTA) es uno de los factores de riesgo cardiovascu-
lar clásicos, con una alta morbimortalidad y gran impacto en el ámbito de
múltiples enfermedades de la esfera aterosclerótica: enfermedad corona-
ria, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial periférica, fibrilación
auricular, enfermedad renal crónica e insuficiencia cardíaca.
• Crisis hipertensiva: PAS > 180 mmHg y/o PAD > 120 mmHg. En fun-
ción de si conlleva lesión del órgano diana o no, se habla respectiva-
mente de emergencia o de urgencia hipertensiva.
La causa más frecuente de HTA es la HTA esencial (5-10% HTA secunda-
rias). Típicamente aparece entre los 30-50 años y aunque probablemente
tiene un factor genético, está muy relacionada con factores ambientales de
tipo estilo de vida, como el consumo elevado de sal en la dieta, la obesidad,
el estrés y el sedentarismo. Su expresión clínica más frecuente es que esté
asintomático (MIR 11-12, 227).
Los criterios para sospechar una HTA secundaria se recogen la Tabla 4.2
(MIR 13-14, 70).

36
 04. Factores de riesgo cardiovascular. FC

• Edad de comienzo de la HTA antes de la pubertad
• Edad de comienzo < 30 años en pacientes no obesos, sin historia familiar de
HTA ni otros factores de riesgo cardiovascular
• Edad de comienzo > 60 años
• Elevación aguda de la PA en pacientes con PA previa normal o con HTA
esencial bien controlada
• HTA resistente (HTA no controlada con 3 fármacos antihipertensivos sinérgicos
en dosis adecuadas, uno de ellos un diurético)
• HTA acelerada o maligna (retinopatía hipertensiva grado III o IV de Keith
Wagener, respectivamente)
• Presencia de síntomas o signos que orienten hacia una enfermedad
subyacente
• Toma de fármacos capaces de inducir HTA (con frecuencia un fármaco de este
tipo ocasiona un empeoramiento en el control de una HTA esencial o induce
resistencia al tratamiento)
Tabla 4.2. Criterios de hipertensión arterial secundaria
El cribado de la HTA se realiza en adultos de edad igual o mayor a 40 años
mediante una evaluación anual. En individuos menores de 40 años que no
estén en alto riesgo de desarrollar HTA se realizará cribado cada 3-5 años.
La decisión de realizar cribado cada 3 ó 5 años depende de las cifras en las
que se encuentre la medida previa, se realizará medición cada 5 años si las
cifras son óptimas (PAS < 120 mmHg y PAD < 80 mmHg) y cada 3 años si
las cifras obtenidas están en rango de normalidad (PAS 120-129 mmHg y
PAD 80-84 mmHg).
Recuerda
➔ La decisión de iniciar tratamiento farmacológico antihipertensivo no
solo dependen de las cifras de presión arterial, sino también del riesgo
cardiovascular global estimado según las tablas SCORE.
Los objetivos del tratamiento de la HTA son 140/90 mmHg en pacientes
< 60 años; 150/90 mmHg en pacientes > 60 años y 130/80 mmHg (solo si
presentan buena tolerancia farmacológica) en pacientes diabéticos < 60
años. Pese a las recomendaciones establecidas, el reciente estudio SPRINT
demostró un beneficio cardiovascular neto del control estricto de la pre-
sión arterial con objetivo por debajo de 120/80 mmHg con respecto a un
manejo más laxo, por lo que actualmente se recomienda dicha diana en
todo paciente que tolere adecuadamente la medicación, especialmente en
pacientes de alto-muy alto riesgo.
Diabetes mellitus
En determinados pacientes se debe realizar cribado de diabetes y predia-
betes (Tabla 4.3); en caso de normalidad, se recomienda repetir cada 3
años, pudiendo realizarse de forma más frecuente según los resultados
iniciales y el riesgo.
Adultos Niños y adolescentes

Pacientes ≥ 45 años Con sobrepeso: IMC > percentil 85, o

Pacientes < 45 años con sobrepeso u
Las mediciones fuera de la consulta mediante MAPA o mediante auto-
obesidad (IMC ≥ 25 kg/m2) y alguno de
medición de la PA (AMPA) tienen un poder pronóstico cardiovascular y los siguientes factores de riesgo:
cerebrovascular superior al de las mediciones en consulta y evitan el sobre- • Familiar de primer grado con DM
• Etnia de alto riesgo de desarrollar DM
diagnóstico relacionado con el fenómeno de HTA de bata blanca. • Antecedente de enfermedad
cardiovascular
• Hipertensión (≥ 140/90 mmHg o
Son útiles para la confirmación diagnóstica en aquellos sujetos que presenten
con tratamiento)
cifras elevadas en consulta. También favorecen el diagnóstico de HTA enmas- • Colesterol HDL < 35 mg/dl o
triglicéridos > 250 mg/dl
carada (aquella hipertensión en el hogar o en la vida diaria y no en consulta).
• Síndrome de ovario poliquístico
• Sedentarismo
• Condiciones clínicas asociadas a
En todo paciente con dianóstico de HTA se debe realizar un cribado básico
resistencia a insulina (acantosis
de formas secundarias, comenzando por historia clínica, exploración física nigricans, obesidad mórbida, etc.)
y analítica sanguínea. No está recomendada la realización rutinaria de una Antecedentes de diabetes gestacional o
ecocardiografía. macrosomía
peso ≥ 120% del peso ideal. Asociado
a uno o más factores de riesgo:
• Madre con antecedentes de DM
o diabetes gestacional durante la
gestación
• Antecedentes de primer o
segundo grado de DM
• Etnia de alto riesgo para
desarrollar DM
• Signos de resistencia insulínica o
condiciones clínicas asociadas a
resistencia a insulina (acantosis
nigricans, hipertensión,
dislipidemia, ovario poliquístico,
bajo peso al nacimiento)

Tabla 4.3. Criterios de cribado de diabetes mellitus

La decisión de iniciar tratamiento farmacológico en el seno de la enferme-
dad hipertensiva está vinculada no solo al tratamiento de la presión arterial,
sino al riesgo cardiovascular global estimado según las tablas SCORE. No
obstante, hay que tener en cuenta que el daño subclínico de órgano diana
predice de manera independiente riesgo de muerte. Por tanto, probable-
mente la mejor manera de estimar el riesgo cardiovascular real sea su com-
binación junto con las tablas previamente mencionadas.
El diagnóstico de la diabetes mellitus (DM) siempre se debe realizar con
mediciones en plasma, pues las determinaciones capilares no ofrecen
la exactitud necesaria. En caso de presentar clínica compatible una sola
determinación en suficiente, en caso contrario se requerirá confirmar con
una segunda determinación en otra muestra de sangre, y puede ser con la
misma prueba o con otra (Tabla 4.4).

Como se veía previamente, el inicio de tratamiento antihipertensivo está Diabetes Prediabetes

condicionado al riesgo cardiovascular global. A todos los pacientes se les Glucosa en ayunas > 126 mg/dl* 100-125 mg/dl
recomienda que realicen cambios en el estilo de vida, pero solo a algunos Sobrecarga oral ≥ 200 mg/dl* 140-199 mg/dl
grupos se les aconseja iniciar tratamiento farmacológico: de glucosa (75 g)

• Pacientes con hipertensión grado 3, independientemente del riesgo HbA1c ≥ 6,5%* 5,7-6,5%

cardiovascular estimado (recomendación clase I). Glucosa al azar ≥ 200 mg/dl con síntomas clásicos
de hiperglucemia (clínica cardinal:
• Pacientes con hipertensión grados 1-2 que tengan un riesgo cardiovas- poliuria, polidipsia, polifagia,
cular muy alto (recomendación clase I) o alto (recomendación clase IIA). pérdida de peso)
• Pacientes con riesgo cardiovascular bajo o moderado se iniciará trata- *En ausencia de clínica, se debe confirmar
miento como segunda elección si los cambios en el estilo de vida no Tabla 4.4. Criterios diagnósticos de diabetes mellitus
surten efecto (recomendación clase IIB).

37
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

Intervención sobre hábitos de vida y metformina

(con TGe 30-45 ml/min → mitad de dosis; con TGe < 30 ml/min → contraindicada)

Si HbA1c 8,5-10% considerar

doble terapia (metformina + segundo fármaco)
Ante contraindicación a metformina u
otros fármacos no insulínicos (hospitalización,
cirrosis grado C, TFG < 30 ml/min)
Si HbA1c > 10% con síntomas de hipercatabolismo,
considerar insulina basal
o dudas de diagnóstico de tipo de diabetes
(tipo 1 vs tipo 2): insulina basal (con/sin metformina)

Si no se alcanzan los objetivos metabólicos individualizados, elección basada en la situación clínica

ECV establecida Minimizar

ERC (TFG < Obesidad
añadir iSGLT2 hipoglucemias
Insuficiencia ERC (TFG > 45 ml/min) añadir análogo Anciano frágil
o análogo añadir
cardiaca asociada 45 ml/min) añadir IDPP4 de GLP-1 o con demencia
GLP-1 con IDPP4 o iSGLT2
añadir iSGLT2 añadir iSGLT2 o análogo o iSGLT2 añadir IDPP4
beneficio CV o análogo GLP-1
de GLP-1 de GLP-1
demostrado* o pioglitazona

Si no se alcanzan los objetivos metabólicos individualizados, se combinan fármacos con distinto mecanismo de acción (triple terapia)

Para pacientes con hiperglucemia extrema y sintomática el tratamiento de elección es siempre la insulina

* Para pacientes que necesiten el mayor efecto hipoglucemiante de una medicación inyectable, se prefieren los análogos GLP-1 antes
que la insulina basal
Figura 4.2. Algoritmo de tratamiento en la diabetes mellitus (MIR 20-21, 164)

Se debe tener en cuenta el término prediabetes, el cual es

utilizado para aquellos pacientes que no cumplen los criterios Menos
Características Estricto 7%
estricto
diagnósticos de diabetes, pero sus valores son superiores a los
normales. Estos pacientes se encuentran en una situación de Riesgos de hipoglucemia
mayor riesgo cardiovascular, aunque no tengan el diagnóstico y otros efectos adversos
de los fármacos
de diabetes, por lo que se deben tener en cuenta el resto de los Bajo Alto
factores de riesgo cardiovascular. Duración de
la enfermedad
No existe una concordancia perfecta entre las pruebas. Hay
Diagnóstico reciente Larga evolución
pacientes que tendrán criterios diagnósticos en alguna de ellas
y en otras no. De forma habitual, la sobrecarga oral de glucosa Esperanza de vida Habitualmente
con (SOG) 75 g es la prueba con mayor capacidad diagnóstica. no modificables
Larga Corta

La sobrecarga oral de glucosa con 75 g (tolerancia oral a la glu-

Comorbilidades
cosa) requiere preparación (dieta rica en hidratos de carbono 3 importantes
días antes –en controversia– y 10-12 horas de ayuno). Se admi- Ausentes Graves
nistran 75 g de glucosa en 250 ml de agua (1,75 g/kg de peso en
Complicaciones
niños), el paciente debe permanecer sentado y sin fumar y se
vasculares
extrae la muestra a las 2 horas.
Ausentes Graves
Actitud del paciente
La glucemia en ayunas es una técnica sencilla y reproducible.
(motivación, autocuidado)
Tiene como inconveniente que requiere 8 horas de ayuno y
reposo nocturno. En caso de decidir repetir esta prueba se reco- Alta Baja
Potencialmente
mienda esperar 3 días. modificables
Recursos, red de apoyo

La HbA1c (hemoglobina glicosilada) es un método sencillo, Disponibles Limitados

reproducible, no requiere ayuno y no se altera por situacio-
nes puntuales (enfermedad, cirugía, etc.). Para un diagnóstico
correcto se requiere que sea realizado por un método estan- Figura 4.3. Criterios de control de la diabetes

38
 04. Factores de riesgo cardiovascular. FC

darizado (NGSP/DCCT). Como inconvenientes, tiene menor sensibilidad;
en determinadas personas, hay discordancia con la glucosa media; no se
puede utilizar en situaciones de aumento de recambio de glóbulos rojos
(anemia falciforme, gestación, hemodiálisis, sangrado reciente, transfusión,
tratamiento con eritropoyetina, etc.) ni hemoglobinopatías.
En la primera visita del sujeto con diabetes se debe realizar una anamnesis
y exploración física exhaustiva. Se debe realizar una exploración completa
de los pies y síntomas de claudicación y examinar los pulsos periféricos. Se
recomienda revisión oftalmológica, evaluar la excreción urinaria de albú-
mina (albuminuria) y el volumen de filtrado glomerular estimado (VFGe) y
de neuropatía periférica en los adultos con diabetes tipo 1 y duración de
la diabetes ≥ 5 años y al diagnóstico en diabetes tipo 2. Además, se debe
establecer un plan terapéutico (Figura 4.2) con unos criterios (Figura 4.3)
y unos objetivos de control (Tabla 4.5).
Control glucémico
Tipo de tratamiento Control glucémico inestable
estable
más a mujeres que a varones. Está también relacionada con la dislipidemia
aterogénica (hipertrigliceridemia, HDL bajo, LDL pequeñas y densas) típica
del paciente diabético. Los pacientes con prediabetes tienen mayor riesgo
que la población general. No se recomienda el cribado de macroangiopa-
tía en pacientes asintomáticos. Las complicaciones microvasculares
son la retinopatía, neuropatía y pie diabético. El estudio UKPDS mostró
que el descenso de la HbA1c de 7,9% a 7,0% origina con una reducción del
25% de las complicaciones microvasculares. La retinopatía diabética es la
complicación microvascular más frecuente en los pacientes con DM. En la
actualidad es la principal causa de ceguera en personas entre los 20 y 74
años en los países desarrollados. La neuropatía diabética está presente en
el 7,5% de los pacientes con DM recién diagnosticados, elevándose hasta
el 40-50% en los pacientes con más de 10 años de evolución de la enfer-
medad. Hasta en el 50% pueden ser asintomáticos y aumenta el riesgo de
pie diabético. Lo más frecuentes es que sea distal, bilateral, simétrica y
sensitiva. El pie diabético es la complicación con prevención más fácil,
siendo la causa más frecuente de amputación no traumática.

Medidas no farmacológicas 0* 1/día o 1 perfil semanal En cuanto al control glucémico, se considera de forma general como buen
Fármacos que no provocan 0* 1/día o 1 perfil semanal control una HbA1c < 7%, aunque este objetivo de control debe individuali-
hipoglucemias zarse según las características del paciente, pudiendo establecer un control
Fármacos que provocan 1/semana 1/día o 1 perfil semanal más estricto (< 6,5%) en pacientes sin hipoglucemias, con corta evolución
hipoglucemias de su diabetes y sin polifarmacia, o menos estricto (< 8%) en pacientes con
Insulina basal 3/semana 2-3 al día hipoglucemias frecuentes, graves o inadvertidas, con complicaciones avan-
zadas o con corta esperanza de vida (Tabla 4.6).
Insulina bifásica o 1-3/día 2-3 al día + 1 perfil semanal
intermedia en 2-3 dosis

Terapia bolo-basal 3-4/día + 1 perfil

semanal
4-7/día Recuerda
Bomba de infusión de 4-10/día • Individualizar
➔ Se considera un buen control una HbA1c < 7%, aunque se puede
insulina • Valorar monitorización establecer un control más estricto (< 6,5%) en pacientes sin hipogluce-
continua
mias, con corta evolución de su diabetes y sin polifarmacia o menos es-
*Valorar de forma temporal o como herramienta de educación diabetológica tricto (< 8%) en pacientes con hipoglucemias frecuentes, graves o inad-
Tabla 4.5. Control glucémico en función del tratamiento para la diabetes vertidas, con complicaciones avanzadas o con corta esperanza de vida.
mellitus

Objetivos de control
En las visitas sucesivas se tiene que confirmar el tratamiento que está
HbA1c < 7%
tomando el paciente, si ha tenido efectos adversos del mismo, confirmar
el cumplimiento de las modificaciones del estilo de vida y la presencia y Glucemia basal/preprandial 70-130 mg/dl

frecuencia de hipoglucemias, entre otros. Glucemia posprandial < 180 mg/dl

LDL < 100 mg/dl

Al inicio y anualmente también se debe solicitar analítica completa con HDL > 50 mg/dl en mujeres; > 40 mg/dl en varones
perfil lipídico, transaminasas, función renal, TSH en pacientes con DM tipo
Triglicéridos < 150 mg/dl
1, vitamina B12 en pacientes en tratamiento con metformina y potasio en
Presión arterial (PA) < 130/80 mmHg
sangre en pacientes con medicación antihipertensiva que pueda alterarlo.
Tabla 4.6. Objetivos de control en diabetes mellitus (MIR 15-16, 84)
Tanto en la primera visita como anualmente se deben evaluar las complica-
ciones crónicas. La principal causa de muerte en los pacientes diabéticos Dislipidemia
es la macroangiopatía.
Es universalmente conocido que existe una relación lineal entre los niveles

Recuerda
séricos de colesterol y el riesgo de eventos cardiovasculares.

➔ La principal causa de muerte en los pacientes diabéticos es la ma-
croangiopatía.
Las complicaciones macrovasculares son de origen aterosclerótico de
vasos de mediano y gran calibre. La DM condiciona una aparición más pre-
coz, una mayor extensión y una evolución más agresiva. Además, afecta
La dislipemia secundaria es más frecuente y, entre sus causas está la resisten-
cia insulínica asociada al síndrome metabólico. Dentro de las causas farmacoló-
gicas más típicas de hiperlipidemia significativa. Destacan los anticonceptivos
orales e inhibidores de la proteasa utilizados para el tratamiento del VIH.
El inicio del tratamiento depende del riesgo cardiovascular global del
paciente, dado nuevamente por las tablas SCORE (Tabla 4.7).

39
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

Niveles de LDLc
Riesgo CV
estimado SCORE
< 70 mg/dl 70-100 mg/dl 100-155 mg/dl 155-190 mg/dl > 190 mg/dl

< 1% Cambios en el estilo de vida Cambios en el estilo de vida Cambios en el estilo de vida Cambios en el estilo de vida Cambios en el estilo de vida,
considerar fármaco si no se
controla

1-5% Cambios en el estilo de vida Cambios en el estilo de vida Cambios en el estilo de vida, Cambios en el estilo de vida, Cambios en el estilo de vida,
considerar fármaco si no se considerar fármaco si no se considerar fármaco si no se
controla controla controla

5-10% Cambios en el estilo de vida Cambios en el estilo de vida, Cambios en el estilo de vida Cambios en el estilo de vida Cambios en el estilo de vida
(alto riesgo) considerar fármaco si no se y tratamiento farmacológico y tratamiento farmacológico y tratamiento farmacológico
controla

> 10% Cambios en el estilo de vida, Cambios en el estilo de vida Cambios en el estilo de vida Cambios en el estilo de vida Cambios en el estilo de vida
(muy alto riesgo) considerar fármaco si no se y tratamiento farmacológico y tratamiento farmacológico y tratamiento farmacológico y tratamiento farmacológico
controla

Tabla 4.7. Recomendaciones terapéuticas en función de los niveles de LDLc y riesgo cardiovascular estimado SCORE

Riesgo CV Situación clínica Objetivos

Muy alto 1. Enfermedad cardiovascular documentada( uno de los siguientes): LDLc < 55 mg/dl y una reducción 50%
• Clínica: síndrome coronario agudo (IAM o angina inestable), angina estable, revascularización coronaria, ictus , de LDLc inicial
AIT y/o enfermedad arterial periférica
• Imagen: placa coronaria en angiografía/TC o placa carotídea
2. DM con (uno de los siguientes):
• Daño en órgano diana (microalbuminuria, retinopatía, neuropatía)
• ≥ 3 FRCV
• DM 1 de temprana aparición > 20 años evolución
3. ERC severa (CICr < 30 ml/min/1,73 m2)
4. SCORE ≥ 10%
5. Hipercolesterolemia familiar monogénica con ECV o ≥ 1 FRCV

Alto 1. A
 lgún factor de riesgo CV marcadamente elevado (colesterol total > 310 mg/dl, LDLc > 190 mg/dl o LDLc < 70 mg/dl y una reducción 50%
TA > 180/110 mmHg) de LDLc inicial
2. Hipercolesterolemia familiar monogénica sin ECV ni FRCV asociados
3. DM sin daño en órgano diana con: > 10 años evolución o ≥ 1 FRCV
4. ERC moderada (CICr 30-59 ml/min/1,73 m2)
5. SCORE 5-10%

Moderado 1. DM 1 < 35 años o DM 2 < 50 años con una duración de la enfermedad < 10 años sin FRCV LDLc < 100 mg/dl
2. SCORE 1-5%

Bajo 1. SCORE < 1% LDLc < 115 mg/dL

Tabla 4.8. Objetivos de LDLc en función del riesgo cardiovascular y la situación clínica asociada (MIR 16-17, 89)

En el arsenal terapéutico hipolipemiante se incluyen (Tabla 4.9):

Recuerda • Estatinas o inhibidores de hidroximetilglutaril-coenzima A

➔ El inicio del tratamiento depende del riesgo cardiovascular global
del paciente, dado nuevamente por las tablas SCORE.
En los individuos de riesgos bajo y moderado se recomienda una aproxima-
ción inicial basada en cambios en el estilo de vida, considerando fármacos
únicamente en niveles de lípidos elevados y/o ante la ausencia de control.
Sin embargo, para pacientes con riesgo cardiovascular elevado o muy ele-
vado se recomienda una aproximación agresiva de cara al inicio precoz de
tratamiento hipolipemiante y con objetivos ambiciosos puesto que, cuanto
más bajo es el nivel alcanzado, más seguro es para el paciente.
• Ezetimiba: inhibidores selectivos de la absorción de colesterol; rara-
Los objetivos de LDLc vienen determinados por el riesgo cardiovascular
estimado o la situación clínica asociada (Tabla 4.8).
reductasa (HMG-CoA): fármaco hipolipemiante de elección. Dado
que logran suprimir la síntesis de colesterol endógeno, favorecen un
aumento de receptores de LDL, con la consiguiente eliminación del
LDLc circulante. Existen muchas estatinas en el mercado, y se pueden
clasificar según su potencia:
1. Potencia alta: rosuvastatina y atorvastatina.
2. Potencia media: simvastatina, pravastatina, lovastatina y flu-
vastatina (se incluyen también atorvastatina y rosuvastatina en
dosis bajas).
3. Potencia baja: pitavastatina (estatinas de potencia media a dosis
bajas).
mente se usa en monoterapia debido a su baja potencia, salvo en
casos de intolerancia a las estatinas. Sí se utiliza ampliamente en
combinación con estatinas, donde ya ha demostrado en varios

Recuerda
estudios un efecto discreto pero sólido sobre los niveles de colesterol
y la morbilidad cardiovascular.
➔ Los objetivos de LDLc dependen del riesgo cardiovascular y la si- • Resinas de intercambio: tienen una muy mala tolerancia digestiva,
tuación clínica. ya que provocan esteatorrea. Este motivo limita su uso y las relega
a un uso compasivo de acuerdo con las últimas guías europeas.

40
 04. Factores de riesgo cardiovascular. FC

Fármaco Mecanismo de acción Principal indicación Efecto hipolipemiante Efectos secundarios Contraindicaciones

Estatinas Inhibición de HMG CoA De elección en el ↓ LDLc (20-55%, según Dolores musculares, artralgias, • Niños y embarazadas
Rosuvastatina Reductasa (enzima limitante tratamiento de la potencia y dosis) miopatía( menos frecuente • Hepatopatía crónica y
Atorvastatina para la síntesis de colesterol hipercolesterolemia ↑ HDLc 2-10% (mayor con con pravastatina fluvastatina activa
Pitavastatina endógeno), aumentando pitavastatina) y pitavastatina; más frecuente
Simvastatina los receptores de LDL, combinadas con fibratos ,
Pravastatina ↓ TG 7-30% (especialmente especialmente gemfibrozilo)
favoreciendo su eliminación rosuvastatina, atorvastatina)
Lovastatina plasmática Hepatitis (suspender si ALT> 3
Fluvastatina veces rango de normalidad)
Aumento riesgo de diabetes
(excepto pitavastatina)
Interacciones farmacológicas
frecuentes (en menor medida
las que no se metabolizan
por el citocromo P450:
pravastatina, rosuvastatina,
pitavastatina)

Ezetimiba Inhibición de la absorción Tratamiento de la ↓ LDLc 20% Puede aumentar el riesgo de

intestinal de colesterol hipercolesterolemia asociado ↑ HDLc < 5% toxicidad muscular
a estatinas o cuando están
contraindicadas ↓ TG 0-10%

Resinas Se unen a los ácidos biliares Tratamiento de la ↓ LDLc 15-30% Molestias gastrointestinales Hipertrigliceridemia
Colestiramina en el intestino, bloquean su hipercolesterolemia de ↑ HDLc < 5% Disminución absorción de > 500 mg/dl
Colestipol recirculación enterohepática segunda línea vitaminas liposolubles y otros
Colesevelam y disminuyen su cantidad ↑ TG posible
fármacos
total

Inhibidores Nuevos fármacos, • Tratamiento de la ↓ LDL –c 60% (son los Nasofaringitis, infecciones
de la proteína anticuerpos monoclonales hipercolesterolemia en fármacos de mayor potencia) respiratorias del tracto
PCSK9 (de administración combinación con estatina superior
(proproteína subcutánea) que al cuando no se alcanzan Lumbalgia, artralgias
convertasa- inhibir la proteína PCSK9 objetivos o cuando las
subtilisina disminuyen la degradación estatinas no se toleran o Reacciones locales en zona de
Kexina tipo 9) de los receptores de LDL, están contraindicadas inyección
Evolocumab favoreciendo su mayor • Tratamiento de la
Alirocumab recirculación hipercolesterolemia
familiar homocigótica en
combinación

Fibratos Unión a los receptores Tratamiento de la ↓ TG 20-50% Molestias gastrointestinales Enfermedad hepática y renal
Fenofibrato nucleares PPAR alfa, hipertrigliceridemia, de ↑ HDLc 5-35% Colelitiasis graves
Gemfibrozilo inhibiendo la producción primera elección
Bezafibrato de VLDL y aumentando su ↓ LDLc 5-20% (puede ↑ en Miopatía, más frecuente
depuración hipertrigliceridemias graves) asociados a estatina
(fenofibrato es el de menor
toxicidad muscular)

Tabla 4.9. Tratamiento hipolipemiante

• Fibratos: inhiben la producción de VLDL, de manera que tienen una
actividad selectiva sobre los triglicéridos. Dado que estos fármacos
tienen una escasa evidencia a sus espaldas, quedan relegados a un
segundo plano tras las estatinas.
• Inhibidores de la subtilisina/kexina proproteinconvertasa tipo
9 (iPCSK9). Los iPCSK9 son 2 fármacos de comercialización muy
reciente: alirocumab y evolocumab. Producen inhibición de la
enzima que metaboliza el receptor de LDL, de manera que los
receptores prolongan significativamente su vida media y recap-
tan mucho más colesterol para su excreción. Gracias a este efecto,
estos fármacos son capaces de alcanzar reducciones de LDL de
más del 60%, tanto en monoterapia como junto a estatinas.
concentraciones del colesterol unido a las lipoproteínas de alta densidad
(cHDL), la elevación de las concentraciones de triglicéridos, el aumento de
la presión arterial (PA) y la hiperglucemia.
El síndrome metabólico se está convirtiendo en uno de los principales pro-
blemas de salud pública del siglo xxi. Asociado a un incremento de 5 veces
en la prevalencia de diabetes tipo 2 y de 2-3 veces en la de enfermedad
cardiovascular (ECV).
Los adultos con un factor de riesgo cardiovascular mayor deben ser evalua-
dos para descartar la presencia asociada de otros factores. El diagnóstico
de síndrome metabólico se realiza cuando se cumple al menos 3 de los 5
criterios de la ATP-III:

4.3. Síndrome metabólico El principal objetivo del ATPIII fue identificar el riesgo de enfermedad
cardiovascular en los individuos con síndrome metabólico, y sus crite-
Se denomina síndrome metabólico al conjunto de alteraciones metabólicas rios son aplicables con facilidad en la clínica diaria y están basados en
constituido por la obesidad de distribución central, la disminución de las la evidencia.

41
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

Preguntas MIR
➔ MIR 20-21, 134; MIR 20-21, 164
➔ MIR 16-17, 89
➔ MIR 15-16, 84
➔ MIR 13-14, 70
➔ MIR 11-12, 227

Conceptos Clave
✔ Se debe realizar una valoración sistemática del riesgo cardiovascular,
mediante el sistema SCORE, en aquellos pacientes en los que exista un
riesgo incrementado de enfermedad cardiovascular:
1. Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura.
2. Dislipidemia familiar.
3. Presencia de factores de riesgo cardiovasculares mayores: tabaquis-
mo activo, hipertensión arterial, diabetes mellitus o dislipidemia.
4. Varones > 40 años o mujeres > 50 años/posmenopáusicas, incluso
en ausencia de factores de riesgo cardiovascular.
✔ Los marcadores de obesidad son el índice de masa corporal (IMC) y
el perímetro, recomendándose la pérdida de peso en aquellos con so-
bre peso tipo 2 (IMC ≥ 27 kg/m²) y con perímetro abdominal > 102 cm
(> 94 cm en europeos) en varones y con > 88 cm (> 80 cm en europeos)
en mujeres.
✔ El inicio de tratamiento de la hipertensión arterial y la dislipemia de-
pende tanto de las cifras de presión arterial y LDLc como del riesgo
cardiovascular estimado.
✔ El criterio de realizar cribado de diabetes mellitus es ≥ 45 años, < 45
años si existe sobrepeso u obesidad y alguno otro factor de riesgo o
antecedente de diabetes gestacional o macrosomía.

Recursos de la asignatura

42
 Vacunación en
06
la población adulta

Orientación MIR
Las principales enfermedades infecciosas prevenibles con la administra-
ción generalizada de vacunas incluyen la difteria, el tétanos, la tos ferina, la
poliomielitis, el sarampión, la parotiditis, la rubéola, las hepatitis B, la enfer-
Tema potencialmente importante que recoge los aspectos más medad invasiva por Haemophilus influenzae tipo b o por neumococo, la
importantes de la vacunación en la población adulta. Se debe conocer el
enfermedad meningocócica, la gripe, la infección por el virus del papiloma
calendario vacunal, así como los criterios de vacunación en los adultos.
humano y la varicela-herpes zoster (Tabla 6.2).
Un aspecto clave es el manejo de la profilaxis del tétanos en heridas y la
vacunación frente a la enfermedad neumocócica.
Enfermedad Realizar estudio Vacunación si
Marcadores
inmunoprevenible serológico si resultado negativo
Varicela* No tienen antecedentes IgG 2 dosis VVZ.
Un adulto sano, desde un punto de vista de la vacunación, es toda persona de padecimiento de intervalo de al
mayor de 15 años que no está incluida en grupos de riesgo de vacunación. varicela o herpes menos 4 semanas
zóster y no aportan
Debe aprovecharse cualquier contacto de las personas adultas con el sis- documentación de
tema sanitario para informar, revisar y actualizar el estado de vacunación. vacunación
Hepatitis B Riesgo elevado de AgHBs, 3 dosis de HB
Las recomendaciones de vacunación en población adulta deben basarse en exposición** anti-HBs, (0, 1 y 6 meses)
anti-HBc
la evaluación individual del riesgo de infección en función de la edad, los
TV: vacuna triple vírica. VVZ: vacuna frente a varicela.
antecedentes de vacunación personales, la actividad laboral, las conductas
* En caso de antecedente de 1 dosis, se administrará la segunda dosis.
de riesgo, las prácticas de riesgo y la planificación de viajes.
** Personas con riesgo elevado de exposición: sexual, contacto de portador
de AgHBs, infección por el VIH, personas que se inyectan drogas o trabajador
sanitario con riesgo ocupacional.

6.1. Calendario de vacunación (Tabla 6.1) Tabla 6.2. Estudio serológico previo a la vacunación en adultos sanos

Grupo de edad
Vacuna
15 - 18 años 19 - 64 años ≥ 65 años

Tétanos y difteria (Td) Completar vacunación si menos de 5 dosis con Completar vacunación si menos de 5 dosis 1 dosis de recuerdo
anterioridad con anterioridad Completar si menos de 5 dosis con anterioridad

Triple vírica (TV) 2 dosis si susceptible 1 2 dosis si susceptible 1

Varicela 2 dosis si susceptible 2 2 dosis si susceptible 2, 3

Meningococo (MenC) 1 dosis en no vacunados/as a partir de los 10 años

de edad

Hepatitis B 3 dosis en no vacunados/as, pauta 0, 1 y 6 meses

VPH 3 dosis en mujeres sin vacunar

Pauta 0, 1-2, 6 meses

Neumococo 1 dosis de VN*

Gripe 1 dosis anual en convivientes /personas que 1 dosis anual en convivientes / personas que 1 dosis anual 4
cuidan a personas de riesgo cuidan a personas de riesgo
1
Se recomienda la vacunación en personas sin historia documentada de vacunación nacidas en España a partir de 1970. Se administrarán 2 dosis de vacuna triple vírica con
un intervalo de 4 semanas entre dosis. En caso de haber recibido una dosis con anterioridad, se administrará solo una dosis de vacuna. La recepción previa de dos dosis de
vacuna es sinónimo de inmunidad.
2
En quienes no refieran antecedentes de padecimiento de varicela y/o herpes zóster o sean inciertos, se realizará serología a menos que hayan recibido dos dosis de vacuna
y/o tuvieran una serología positiva. En susceptibles (IgG negativa) se administrarán 2 dosis con intervalo de 4 semanas entre dosis. En el caso de haber recibido previamente
una sola dosis, recibirán una segunda sin necesidad de serología previa.
3
Los casos infrecuentes de personas adultas ≥ 50 años susceptibles, deben vacunarse frente a varicela con dos dosis.
4
Gripe: una dosis en mayores, preferentemente a partir de los 65 años.
* Vacunación frente a neumococo a los 65 años de edad.

Tabla 6.1. Calendario de vacunación en adultos sanos

43
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

Se debe realizar estudio serológico previa vacunación en determinadas 6. < 3 dosis o desconocida: completar primovacunación.
circunstancias previamente a administrar la vacuna frente a la varicela y 7. 3 o 4 dosis: si hace más de 5 años desde la última dosis, administrar
hepatitis B (Tabla 6.2). una dosis.
8. 5 o más dosis: si hace más de 10 años de la última dosis, valorar la
Tétanos y difteria (Td) administración de una única dosis adicional en función del tipo de
herida (Tabla 6.4).
Se debe verificar el estado de vacunación previo y valorar el riesgo indivi-
Herida potencialmente
dual de tétanos antes de iniciar o completar una pauta de primovacuna- Antecedentes Herida limpia
de tetanígena a,1
ción con Td en población adulta. El contacto con los servicios sanitarios, vacunación Vacuna (Td) IGTb Vacuna (Td) IGTb
incluyendo los de prevención de riesgos laborales, se utilizará para revisar
SÍ SÍ
el estado de vacunación y, en caso necesario, se vacunará con Td hasta < 3 dosis o
(completar NO (completar SÍ
desconocida
completar 5 dosis. primovacunación) primovacunación)
NO NO
En personas adultas no vacunadas con anterioridad o vacunadas de (si hace más de (si hace más de
3 o 4 dosis 5 años desde la última NO 5 años desde la última NO2
manera incompleta, se recomienda seguir la siguiente pauta: primera dosis, administrar una dosis, administrar una
dosis con Td tan pronto como sea posible, segunda dosis al menos 4 sema- dosis de recuerdo) dosis)

nas tras la primera, 3ª dosis al menos 6 meses tras la segunda. Se contabi- NO

(si hace más de 10
lizará cualquier dosis administrada previamente y se completará la pauta años de la última
de primovacunación hasta las 3 dosis. Posteriormente se administrarán 2 5 o más dosis NO NO
dosis, valorar la
NO2
administración de una
dosis de recuerdo con un intervalo de entre 1 y 10 años entre dosis hasta única dosis adicional
completar un total de 5 dosis (Tabla 6.3). Las personas con vacunación en función del tipo de
herida)
incompleta deben recibir las dosis necesarias hasta alcanzar un total de 5
dosis, incluyendo la primovacunación con 3 dosis.
a)
En caso de inmunodepresión y personas que se inyectan drogas, se
administrará una dosis de inmunoglobulina en heridas potencialmente
tetanígenas, independientemente del estado de vacunación.
Primer Segundo b)
IGT: inmunoglobulina antitetánica. Se administrará en lugar separado de la
Primera Segunda Tercera
recuerdo recuerdo vacuna. En general se administran 250 UI. Si han transcurrido más de 24
dosis dosis dosis
(cuarta dosis) (quinta dosis) horas, en personas con más de 90 kg de peso, en heridas con alto riesgo de
contaminación o en caso de quemaduras, fracturas o heridas infectadas, se
Tan pronto Al menos Al menos 10 años 10 años administrará una dosis de 500 UI.
como sea 1 mes tras 6 meses tras (mínimo (mínimo 1)
Heridas potencialmente tetanígenas: heridas o quemaduras con un
posible la primera la segunda 1 año tras la 1 año tras la importante grado de tejido desvitalizado, herida punzante (particularmente
dosis dosis tercera dosis) cuarta dosis) donde ha habido contacto con suelo o estiércol), contaminadas con cuerpo
extraño, lesiones cutáneas ulceradas crónicas (especialmente en diabéticos),
*Se utilizará vacuna Td fracturas con herida, mordeduras, lesiones por congelación, aquellas que
requieran intervención quirúrgica (y que se retrase 6 horas o más) y aquellas
Tabla 6.3. Pauta de vacunación frente a tétanos en población adulta que se presenten en pacientes con sepsis.
no vacunada 2)
Aquellas heridas potencialmente tetanígenas contaminadas con gran cantidad de
material que puede contener esporas y/o que presente grandes zonas de tejido
desvitalizado (heridas de alto riesgo), recibirán una dosis de inmunoglobulina.
Se recomienda una dosis de recuerdo (Td) en torno a los 65 años en perso-
nas vacunadas correctamente en infancia y adolescencia según el calenda- Tabla 6.4. Pauta de profilaxis de tétanos en heridas
rio vigente (al menos 5 dosis frente a tétanos y difteria).

Se recomienda una dosis de DTPa en cada embarazo a partir de la 27 Recuerda

semana de gestación, pero preferentemente en la semana 27 o 28.
En el abordaje de la profilaxis de tétanos ante heridas deben conside-
rarse las características de la herida, el número de dosis de vacuna antitetá-
nica recibidas con anterioridad y el tiempo desde la última dosis de vacuna
administrada. Se consideran heridas potencialmente tetanígenas: heridas o
quemaduras con un importante grado de tejido desvitalizado, herida pun-
zante (particularmente donde ha habido contacto con suelo o estiércol),
contaminadas con cuerpo extraño, lesiones cutáneas ulceradas crónicas
(especialmente en diabéticos), fracturas con herida, mordeduras, lesiones
por congelación, aquellas que requieran intervención quirúrgica (y que se
retrase 6 horas o más) y aquellas que se presenten en pacientes con sepsis.
La vacunación debe acompañarse de la administración, a la mayor bre-
vedad posible y cuando así se requiera, de gammaglobulina antitetánica.
Cuando la herida está muy contaminada (herida tetanígena de alto riesgo),
e independientemente de la historia de vacunación, será necesario emplear
inmunoglobulina (IGT). Además, se debe vacunar en función de los antece-
dentes de vacunación:
➔ Ante una herida tetanígena de alto riesgo será necesario emplear
inmunoglobulina y valorar vacunar en función de los antecedentes de
vacunación.
Sarampión, parotiditis y rubéola (triple vírica)
Se recomienda la vacunación con dos dosis de TV con un intervalo entre
dosis de al menos 4 semanas, a las personas nacidas en España a partir de
1970 y sin historia de vacunación con TV (las personas nacidas antes de
1970 han padecido probablemente el sarampión). Si hubieran recibido con
anterioridad una dosis, se administrará una segunda, siempre respetando
el intervalo citado anteriormente.
Está contraindicada la vacunación de embarazadas y personas inmu-
nodeprimidas. Las mujeres en edad fértil deben evitar el embarazo en las
cuatro semanas siguientes a la vacunación. No es necesario realizar sero-
logía de rubéola en mujeres con historia documentada de recepción de al
menos una dosis de vacuna triple vírica.

44

Hepatitis B
Se recomienda la vacunación frente al VHB a las personas ≤ 18 años que no
se hayan vacunado con anterioridad, con pauta de tres dosis (0, 1, 6 meses).
En el resto de las personas adultas solo está indicada la vacunación en per-
sonas con riesgo personal u ocupacional de adquirir la infección y en profi-
laxis postexposición percutánea a fluidos corporales infectados (Tabla 6.5).
Además de la vacuna, se recomienda administrar gammaglobulina hiperin-
mune antihepatitis B en las siguientes situaciones:
1. Recién nacido de madre portadora.
2. Exposición accidental percutánea o sexual, en persona no inmunizada.
Hepatitis B
• Contactos familiares de portadores de AgHBs+
• Residentes y trabajadores en instituciones para disminuidos mentales
• Reclusos y personal que trabaja en instituciones penitenciarias
• Homosexuales/heterosexuales/bisexuales con múltiples contactos sexuales
(más de una pareja en los últimos 6 meses)
• Personas que ejercen la prostitución
• Personas con infecciones de transmisión sexual (ITS) de repetición y sus
parejas
• Pacientes con hepatopatía crónica, incluida la hepatitis C crónica
• Infección por VIH
• Receptores de transfusiones de sangre/hemoderivados de manera repetida
• Pacientes con insuficiencia renal en prediálisis/diálisis
• Pacientes en programa de trasplantes
• Personas con riesgo ocupacional (contacto con sangre fluidos corporales:
personal sanitario, y otros trabajos relacionados)
• Personas que practican punciones percutáneas (usuarios de drogas
parenterales, tatuajes, piercing, acupuntura, etc.)
• Personas que viajen a países endémicos (o procedan de países con alta
endemicidad: prevalencia > 2%)
Tabla 6.5. Indicaciones para la vacuna de la hepatitis B en el adulto
Gripe
Las vacunas frente a la gripe contienen tres o cuatro cepas de virus de la
gripe (dos tipo A y una o dos tipo B, respectivamente) e incorporan los virus
que con mayor probabilidad circulan en cada temporada epidémica, según
estimaciones realizadas anualmente desde la OMS.
El riesgo de enfermedad grave por gripe es mayor en menores de seis
meses de edad, en mayores de 65 años, en personas con inmunosupresión
y/o enfermedades subyacentes, como enfermedades respiratorias, cardía-
cas y neurológicas crónicas y embarazadas.
Se recomienda la vacunación con una dosis durante la campaña anual a
las personas mayores, preferentemente a partir de los 65 años y personas
sanas que convivan o cuiden a personas de riesgo en los que está recomen-
dada la vacunación. Además, se recomienda la vacunación en embarazadas
y en ciertas ocupaciones consideradas esenciales y otras y en personas
con conductas de riesgo (Tabla 6.6).
Enfermedad neumocócica
En la actualidad se disponen de dos vacunas para la edad adulta, la poli-
sacárida de 23 serotipos (VNP23) y la conjugada de 13 serotipos (VNC13).
Se ha observado efectividad de VNP23 frente a enfermedad neumocócica
invasora (ENI), pero sigue en debate su efectividad frente a la neumonía
neumocócica (NN). La vacuna VNC13 ha mostrado efectividad en la pre-
vención de ENI y NN causada por la mayoría de los 13 serotipos en ella
incluidos.
45
06. Vacunación en la población adulta. FC
Personas con edad ≥ 60-65 años
Personas con edad < 60 años, y riesgo elevado de complicaciones derivadas
de la gripe:
• Enfermedades crónicas
• Enfermedades cardiovasculares (excluida HTA)
• Enfermedades pulmonares (EPOC, asma, fibrosis, etc.)
• Hepatopatía crónica
• Insuficiencia renal crónica/diálisis
• Hemoglobinopatías y anemias
• Diabetes mellitus
• Obesidad mórbida (IMC ≥ 40)
• Asplenia anatómica o funcional
• Enfermedad neuromuscular grave
• Enfermedades autoinmunitarias.
• Inmunodeprimidos (fármacos, infección VIH, trasplante cáncer, etc.)
• Implante coclear
• Enfermedades neurológicas con alteración cognitiva (demencia, síndrome de
Down, etc.)
• Residentes en instituciones cerradas (residencia ancianos, media-larga
estancia, etc.)
• Niños/niñas y adolescentes (6 meses a 18 años) en tratamiento crónico con
salicilatos
• Mujeres embarazadas en cualquier trimestre de gestación (durante la
temporada de gripe)
Trabajadores de centros sanitarios, residencias de ancianos y hospitales
de enfermos crónicos
Cuidadores o convivientes con pacientes de riesgo o ancianos
• Personas que trabajan en servicios públicos (personal sanitario, bomberos,
policías, protección civil, maestros, etc.)
• Viajeros internacionales (zonas del trópico durante todo el año, y hemisferio
sur entre abril y septiembre)
• Personas que trabajan/en contacto con aves (granjas avícolas), cerdos o,
incluso, aves silvestres
Tabla 6.6. Indicaciones para la vacuna de gripe en el adulto
Se recomienda la vacunación frente a neumococo en mayores, consis-
tente en la vacunación sistemática a partir de los 65 años con VNP23. La
vacuna conjugada VNC13 está indicada en la población adulta de grupos
de riesgo. En la actualidad, la mayoría de las recomendaciones abogan por
el uso secuencial de VNP23 y VNC13, comenzando por VNC13. Según las
recomendaciones de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, en
los pacientes mayores, se recomienda en VNC13 y VPN23 con un intervalo
entre ambas mínimo de 1 año.
La vacuna antineumocócica de polisacáridos de 23 serotipos (VPN23).
La pauta es 1 dosis (intramuscular o subcutánea), a partir de los 65 años
sin factores de riesgo añadidos, adultos inmunocompetentes con patolo-
gía de base y adultos inmunodeprimidos. En general, no se recomienda
la revacunación rutinaria (“recuerdo” a los 5 años de la primera dosis),
excepto en:
1. Mayores de 65 años si han recibido dos dosis de VNP23 antes de los
64 años, siempre que hayan transcurrido 5 o más años desde la dosis
anterior.
2. Personas con riesgo elevado de infección neumocócica grave, con
independencia de la edad a la que fueron vacunados.
La vacuna antineumocócica conjugada de 13 serotipos (VCN13). La
pauta es 1 dosis única (intramuscular) en la población adulta de grupos
de riesgo, especialmente inmunodeprimidos. No está indicada la revacuna-
ción. No excluye la vacunación con VPN23. Cuando están indicadas ambas
vacunas, se administrará, en primer lugar, la vacuna conjugada (VCN13)
seguida, aproximadamente 8 semanas después, de la vacuna de polisacári-
dos (VPN23); si se hubiera administrado en primer lugar la VPN23, habría
que esperar al menos 1 año para administrar la VCN13.
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

Virus del Papiloma Humano (VPH)

Recuerda
Vacunación a los 12 años: Se administrarán 2 dosis a niños y niñas con
➔ En la actualidad la mayoría de las recomendaciones abogan por el
una separación de al menos 6 meses.
uso secuencial de VNP23 y VNC13, comenzando por VNC13 con un
intervalo de al menos 8 semanas si se administra primero VCN13 y de
al menos 1 año si se administra primero VNP23. Vacunación después de los 12 y hasta los 18 años: Vacunar solo a las
mujeres no vacunadas, o vacunadas parcialmente, con anterioridad. Si se
inicia la vacunación a partir de los 15 años se administrarán 3 dosis con
Varicela pauta 0, 1-2, 6 meses (según vacuna utilizada). Se completará la pauta en
función de la edad de la primera dosis.
Se debe vacunar toda persona que no presenta inmunidad frente a virus de
la varicela. La evidencia de inmunidad a la varicela en la población adulta Enfermedad meningocócica
incluye cualquiera de los siguientes:
1. Documentación de vacunación con dos dosis. Se recomienda la administración de una dosis de vacuna frente a la enfer-
2. Antecedentes de varicela. medad meningocócica a las personas ≤ 18 años que no hayan recibido una
3. Historia de herpes zoster. dosis a partir de los 10 años. La captación y vacunación de los adolescentes
4. Confirmación serológica (IgG positiva). hasta los 18 años se realizará de manera progresiva.

En personas adultas sin evidencia de inmunidad a la varicela en la pobla-
ción adulta (no cumplir alguno de los cuatro criterios anteriores), se rea-
lizará determinación serológica (IgG). En caso de serología negativa (IgG
negativa) se administrarán 2 dosis de vacuna frente a varicela separa-
das por un intervalo mínimo de 4 semanas (preferiblemente 8 semanas)
entre las dosis. En caso de tener una dosis administrada con anteriori-
dad, solo se administrará una dosis independientemente del tiempo que
haya pasado desde la administración de la primera dosis. Las mujeres
deberán evitar el embarazo en las 4 semanas siguientes a cada dosis
administrada. La recepción previa de dos dosis de vacuna es sinónimo
de inmunidad.
Está contraindicada la vacunación en embarazadas y personas inmunode-
primidas.
Herpes Zoster (HZ)
En España existen dos vacunas autorizadas: una vacuna atenuada y una
vacuna producida por técnicas de recombinación de ADN compuesta por
una glicoproteína (HZ/su). La vacuna atenuada contiene virus de varicela
modificados en el laboratorio para debilitarlos y en una concentración
superior que las vacunas de varicela.
Las vacunas autorizadas protegen frente a herpes zóster y la NPH.
Se recomienda la vacunación de la población a los 65 años (nacidos en
1958). Se administrarán 2 dosis separadas por un intervalo mínimo de 8
semanas. Además, se podrán captar progresivamente cohortes entre 66 y
80 años comenzando por la población que cumple 80 años.

Recuerda Preguntas MIR

➔ Se debe vacunar frente a la varicela toda persona adulta que no
presente algunos de los siguientes criterios: ➔ No hay preguntas MIR representativas de este tema
1. Documentación de vacunación con dos dosis.
2. Antecedentes de varicela.
3. Historia de herpes zoster. Recursos de la asignatura
4. Confirmación serológica (IgG positiva).

Conceptos Clave
✔ El calendario vacunal del adulto sano recoge tétanos y difteria, triple ✔ La triple vírica y la varicela están contraindicadas en embarazas e
vírica, varicela, meningococo, hepatitis B, virus papilomavirus, neumo- inmunodeprimidos.
coco y gripe.

✔ Se debe realizar estudio serológico previa vacunación en determinadas

circunstancias previamente a administrar la vacuna frente a la varicela
y hepatitis B.

46

1.1. Introducción y epidemiología
La viruela del mono (monkeypox [MPX]) es una infección zoonótica pro-
ducida por un virus ADN perteneciente a la familia Poxviridae, género
Orthopoxvirus. Puede producir en el hombre (que actúa como huésped
accidental) una enfermedad exantemática y, ocasionalmente, sistémica. El
primer caso de MPX fue identificado en 1970 en la República Democrática
del Congo, y la infección presenta carácter endémico en algunos países de
África occidental y central (Camerún, República Centroafricana, República
Democrática del Congo, Costa de Marfil, Liberia, Nigeria o Sierra Leona,
entre otros).
Hasta la irrupción del actual brote multinacional todos los casos de MPX
diagnosticados en Europa y Norteamérica eran importados. En Mayo de
2022 se comunicaron desde el Reino Unido varios casos de MPX sin antece-
dentes de viaje a zonas endémicas o contacto con casos conocidos. Desde
entonces se han notificado más de 80.000 casos de MPX en 111 países,
siendo la primera vez que se demuestra la presencia de cadenas de trans-
misión en áreas no endémicas. En Julio de 2022 la Organización Mundial de
la Salud declaró el brote de MPX como una emergencia de salud pública de
importancia internacional.
España el país con el mayor número de casos diagnosticados de MPX en
Europa. Según los datos de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica
(RENAVE), a 13 de Diciembre de 2022 se habían notificado un total de 7.415
casos confirmados, incluyendo 4 fallecimientos (0,05%). La mayor parte de
los casos con información disponible (95,7%) tuvieron lugar en hombres
que mantienen sexo con hombres (HSH), estableciéndose como meca-
nismo de transmisión más probable el contacto estrecho en el transcurso
de una relación sexual. También se han notificado casos esporádicos en
mujeres, niños y ancianos tras el contacto estrecho de naturaleza no sexual
con casos confirmados, así como la transmisión ocupacional en el ámbito
sanitario.
1.2. Virología
Los ortopoxvirus son virus ADN de gran tamaño. Además del virus MPX, el
género Orthopoxvirus incluye el virus variola (agente causal de la viruela,
actualmente erradicada), el virus vaccinia (empleado para la vacunación
frente a la viruela) y el virus de la viruela vacuna (cowpox), entre otros. Den-
tro del virus MPX se distinguen dos linajes (o clados), el de África Central
(que se asocia a mayor transmisibilidad y mortalidad) y el de África Occi-
dental (responsable del brote multinacional de 2022).
47
Virus de la viruela
01
del mono (monkeypox)
1.3. Mecanismo de transmisión y
manifestaciones clínicas
La transmisión de persona a persona tiene lugar habitualmente por con-
tacto estrecho con las lesiones cutáneas (que mantienen capacidad infec-
tiva hasta que las costras se desprenden), si bien no se puede descartar la
transmisión a través de gotas.
Tras un periodo de incubación que habitualmente dura de 6 a 13 días
(rango 5-21), se pueden distinguir dos fases de la enfermedad desde un
punto de vista clínico:
• Fase prodrómica o invasiva (días 0 a 5): Caracterizada por la pre-
sencia de fiebre, cefalea, dolor de espalda, mialgias, adenopatías
dolorosas (aspecto distintivo del MPX respecto a otras infecciones
exantemáticas) y astenia.
• Erupción cutánea (al cabo de 1-3 días tras la aparición de la fie-
bre): Las lesiones evolucionan de forma uniforme y secuencial en
forma de máculas, pápulas, vesículas y pústulas, antes de formar
costra y descamarse en el plazo de dos a tres semanas. Pueden
observarse áreas de eritema o de hiperpigmentación alrededor de
las lesiones (Figura 1). En el actual brote de MPX, y en conso-
nancia con la vía de transmisión sexual, el exantema se localiza
típicamente en la región genital, perianal y perioral. El número de
lesiones puede variar desde unas pocas hasta varios cientos, y
en ocasiones pueden coalescer y afectar a grandes áreas de piel
(Figura 2).
Figura 1.1. Lesiones de MPX en diferentes fases de evolución (fuente:
UK Health Security Agency).
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
Figura 1.2. Lesiones múltiples de MPX fase de costra en una paciente
inmunodeprimida (izquierda), con pérdida importante de sustancia en
alguna de ellas (derecha).
El MPX cursa como una enfermedad autolimitada en la mayor parte de las
ocasiones, si bien se han descrito infecciones graves con afectación sisté-
mica, particularmente en niños y pacientes inmunodeprimidos. Entre las
complicaciones destacan las infecciones bacterianas secundarias, lesiones
faríngeas que comprometen total o parcialmente la vía aérea, bacteriemia,
neumonitis, encefalitis, proctitis y úlceras corneales (con la consiguiente
pérdida de visión). Las lesiones cutáneas de mayor tamaño pueden oca-
sionar problemas de cicatrización debido a la pérdida masiva de sustancia.
1.4. Diagnóstico
El diagnóstico se confirma mediante PCR específica para el virus MPX en
una muestra obtenida de las lesiones cutáneas o mucosas (frotis o líquido
de las vesículas, exudados o costras). El diagnóstico diferencial comprende
otras enfermedades exantemáticas que pueden cursar con erupción pustu-
losa o vesicular generalizada, tales como la propia viruela (persiste el riesgo
teórico de ataque bioterrorista), varicela, herpes virus, eczema herpeticum,
algunos enterovirus (como coxsackie o echovirus), sarampión, sarna y sífi-
lis. La linfadenopatía durante la etapa prodrómica puede ser una caracterís-
tica clínica útil para distinguir el MPX de la varicela o la viruela.
1.5. Tratamiento
Los casos leves requieren manejo sintomático únicamente. Es fundamental
la prevención de la sobreinfección bacteriana de las lesiones, así como su
tratamiento precoz. En los casos graves de MPX (incluyendo los de afec-
tación sistémica) se pueden emplear dos fármacos antivirales, si bien la
experiencia clínica es limitada y su eficacia no ha sido demostrada hasta la
fecha en el contexto de ensayos clínicos:
• Tecovirimat. Actúa sobre la proteína viral VP37, bloqueando la madu-
ración del virus MPX y su liberación desde la célula infectada. Fue
aprobado en 2018 por la Food and Drug Administration (FDA) para el
48
tratamiento de la viruela. Se administra por vía oral en ciclos de trata-
miento de 14 días. Su perfil de seguridad es bueno.
• Cidofovir. Es un análogo de nucleótido que inhibe la ADN polimerasa,
aprobado para el tratamiento de la retinitis por citomegalovirus. Ha
demostrado actividad in vitro frente al virus MPX. Se administra por
vía intravenosa. La principal toxicidad es renal, por lo que debe acom-
pañarse de probenecid (que actúa como nefroprotector) y suerotera-
pia vigorosa. También puede producir alteraciones hidrolectrolíticas e
hipotonía ocular.
1.6. Control y prevención
Se recomienda el aislamiento en una sala de presión negativa de los casos
de MPX que requieran hospitalización, especialmente ante intervenciones con
riesgo de generación de aerosoles, y atender al paciente con precauciones
estándar de contacto y de gotas. El personal sanitario debe emplear un equipo
de protección individual (EPI) con bata, guantes, protección ocular y mascarilla
FFP2. Si se realizan procedimientos que generen aerosoles se debe recurrir a
una mascarilla FFP3. Los pacientes infectados y con lesiones cutáneas activas
(hasta que todas las costras se hayan desprendido y se haya formado una
nueva capa de piel) deben mantener un aislamiento domiciliario, con máxima
precaución en las medidas de contacto con su entorno y mascotas.
1.7. Vacunación
La vacuna contra la viruela induce una respuesta (tanto humoral como
mediada por células) cruzada contra otras especies de orthopoxvirus, inclu-
yendo el virus MPX. La vacunación con alguna de las dos marcas comercia-
les de vacuna frente a la viruela (IMVANEX® y JYNNEOS®) se inició en España
en Junio de 2022. Debido a la limitada disponibilidad de dosis, la elevada
demanda y las dificultades para su fabricación, se ha optado por priorizar
su administración a determinadas poblaciones de máximo riesgo:
Profilaxis pre-exposición:
5. Personas que mantienen prácticas sexuales de riesgo, especialmente
(pero no exclusivamente) HSH y bisexuales;
6. Personas con riesgo ocupacional: personal sanitario que atiende a
personas con prácticas de alto riesgo, personal de laboratorio que
maneja muestras potencialmente contaminadas con virus MPX, per-
sonal que se encarga de la desinfección de locales donde se mantie-
nen relaciones sexuales de riesgo.
Profilaxis post-exposición:
Todos los contactos estrechos que no hayan pasado previamente la enfer-
medad. La vacunación se debe realizar en los primeros 4 días tras el primer
contacto. Se prioriza la vacunación post-exposición en inmunodeprimidos,
embarazadas en cualquier trimestre de gestación, población pediátrica y
personal sanitario que haya tenido un contacto cercano (inferior a 1 metro
en la misma habitación) sin EPI adecuado.
 Enfermedad pulmonar
05
obstructiva crónica

Orientación MIR
la disnea), y el segundo es si se ha alcanzado el control del riesgo de
agudización.
La última versión publicada (2023) de la normativa GOLD establece
algunas modificaciones en la clasificación y en el tratamiento de esta
enfermedad.
LABA+LAMA LABA+LAMA+CI
• Se modifica la clasificación ABCD: el grupo C se fusiona con el
grupo D, generando un nuevo grupo llamado E. Es decir, que ahora se No Sí
reconocen 3 grupos: el A (similar a la clasificación previa), el B (similar
E ¿Eosinofilia ≥ 300?
a la clasificación previa) y el E (fusión de los antiguos grupos C y D,
en el que se incluirán los pacientes con alto riesgo de agudización,
*
independientemente del nivel de síntomas), tal como se puede ver LABA o LAMA
en la Figura 5.1.
• Se desaconseja el tratamiento con un LABA o un LAMA en mono- *(si disnea muy ocasional LABA + LAMA
terapia (excepto en el grupo A), favoreciéndose la utilización de la solo SABA o SAMA a
llamada doble broncodilatación (LABA+LAMA asociados en el mismo demanda)
dispositivo de inhalación). A B
• Se desaconseja el tratamiento con asociación de LABA y cor-
ticoide inhalado. Si existe indicación de corticoide inhalado se Figura 5.2. Tratamiento farmacológico inicial
favorece la utilización de la llamada triple terapia (LABA+LAMA+CI
asociados en el mismo dispositivo de inhalación). A continuación, se muestra la pauta de actuación según necesitemos
actuar para control de la disnea o para control del riesgo de agudización.
En el caso de necesitar actuar sobre los dos, elegiremos la vía del control
del riesgo de agudización.
E
Agudizaciones

Alto riesgo
Comenzaremos situándonos en el recuadro que recoja el tratamiento que
el paciente está recibiendo, y actuaremos según las opciones que se nos
ofrezcan (Figura 5.3 y 5.4).

Bajo riesgo A B
Seguimiento
Evaluar disnea y riesgo de agudización
mMRC < 2 mMRC ≥ 2 Control de disnea
CAT < 10 CAT ≥ 10
LABA o LAMA
Síntomas
Figura 5.1. LABA+LAMA

Teniendo en cuenta lo anterior, el tratamiento inicial se realiza en función

del grupo al que pertenece el paciente (Figura 5.2).
En las posteriores revisiones del paciente hay que prestar atención a dos
aspectos, para valorar si es necesario realizar cambios terapéuticos. El pri-
mero es si se ha alcanzado el control de los síntomas (fundamentalmente
• Cambiar de dispositivo de inhalación o de molécula
• Comprobar tratamiento no farmacológico
• Investigar otras causa de disnea (comorbilidades)
Figura 5.3.

49
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

Seguimiento
Evaluar disnea y riesgo de agudización
Control del riesgo de agudización

EOS < 300

LABA o LAMA
LABA + LAMA
EOS ≥ 300
EOS < 100 EOS ≥ 100

LABA + LAMA + CI

FEV1 < 50% Roflumilast

Bronquitis crónica no indicado
Añadir roflumilast Añadir azitromicina

Figura 5.4.

50
 Hipertensión
14
pulmonar

Orientación MIR
• Bloqueantes de los canales del calcio (BCC): amlodipino, diltiazem,
felodipino, nifedipino.
En 2022 la ERS (European Respiratory Society) y la ESC (European • Antagonistas de los receptores de la endotelina-1 (ARE): Bosen-
Society of Cardiology) publicaron conjuntamente la Guía para el tán, ambrisentán, macitentán.
Diagnóstico y Tratamiento de la Hipertensión Pulmonar: https://doi. • Inhibidores de la fosfodisterasa-5 (iPD5): sildenafilo, tadalafilo.
org/10.1183/13993003.00879-2022.
• Estimulantes de la guanilato-ciclasa (eGC): riociguat.
Respecto a lo que figura en el Manual de Neumología se han introducido
algunas modificaciones relevantes, sobre todo en lo concerniente al • Agonistas de los receptores de la prostaciclina (AgRPC): selexipag.
tratamiento • Análogos de la prostaciclina (AnPC): iloprost (inh), beraprost (VO),
treprostinil (inh, VO, SC, IV), epoprostenol (IV).
Para la valoración del riesgo del paciente (lo que tiene implicaciones tera-
péuticas) no se utiliza solo la clase funcional, sino también la distancia reco- Respecto al uso de los vasodilatadores, los BCC se reservan para los pacien-
rrida en el test de la marcha de 6 min y el nivel de BNP y/o NT-proBNP, según tes en los que es positivo el test de reactividad vascular.
se indica en la siguiente tabla:
El resto de vasodilatadores se utilizan en los pacientes en los que el test de
Bajo Intermedio Alto vasorreactividad es negativo o bien no hay respuesta a BCC. Se recomienda
Clase functional (OMS) I II-III IV el uso de vasodilatadores en combinación, incluso en el paciente con riesgo
Distancia TM6M (m) > 440 165-440 <165 bajo, según se detalla en la siguiente figura:
BNP (ng/L) < 50 50 – 800 > 800
NT-proBNP (ng/L) <300 300 - 1100 >1100

Tabla 1. Estratificación del riesgo Test de vasorreactividad

Positivo Negativo
En lo que respecta al tratamiento, las principales modificaciones son las
siguientes: Ausencia
de respuesta
BCC Riesgo
Anticoagulación
Bajo/intermediario Alto

El único grupo en el que se realiza recomendación de anticoagulación es

el grupo 4 (hipertensión pulmonar tromboembólica crónica). En la hiperten- ARE + iPD5 ARE + iPD5 + AnPC (IV/SC)
sión arterial pulmonar (grupo 1), en el que antes también se recomendaba
anticoagulación, tras una revisión de la evidencia disponible se concluye Añadir AgRPC
que no se puede realizar una recomendación general de anticoagulación. o
Cambiar iPD5 por eGC

Vasodilatadores
Añadir AnPC (IV/SC) Valoración trasplante
Los principales vasodilatadores utilizados en la hipertensión arterial pul-
monar son: Figura 14.1.

51
 01
Neonatología

1.8. Ictericia neonatal

Errata: el síndrome de Alagille es de herencia autosómica dominante, aun-
que en más de la mitad de los casos es por mutaciones de novo no here-
dadas de sus progenitores.

52
 Desarrollo y nutrición
02
2.3 Malnutrición, desnutrición 2.5 Talla baja familiar
y obesidad
Errata: la longitud y el peso al nacimiento en los pacientes con talla baja
Recientemente se ha aprobado la liraglutida (análogo de GLP-1) que es familiar son normales
el único tratamiento aprobado para la obesidad en adolescentes a partir de
12 años. El uso de metformina está indicado en pacientes con DM tipo 2 a
partir de 10 años, su administración en pacientes con obesidad y resisten-
cia a la insulina está fuera de ficha técnica.

53

3.5. Bronquiolitis
Recientemente se ha aprobado un nuevo anticuerpo de vida media más
prolongada, nirsevimab, con la ventaja de precisar una sola dosis en cada
epidemia de VRS (frente a las cinco dosis del palivizumab). El calendario de
inmunizaciones de la Asociación Española de Pediatría recomienda la admi-
nistración de nirsevimab en todos los lactantes menores de seis meses y su
administración anual a niños menores de dos años pertenecientes a grupos
de riesgo. Varias Comunidades Autónomas comenzarán su administración
en el otoño de 2023.
54
Patología respiratoria
03
pediátrica
3.7. Fibrosis quística
Recientemente se ha aumentado la franja de edad en la que se pueden
administrar los principales fármacos moduladores de la proteína CFTR y se
han modificado algunas indicaciones:
• Ivacaftor+ Lumacaftor (homocigotos para F508del): se puede adminis-
trar a partir de los 2 años de edad. Cuando el paciente cumple los 6
años se le cambia a la combinación Ivacaftor+ Tezacaftor+ Elexacaftor.
• Ivacaftor + Tezacaftor: ya no se indica en España.
• Ivacaftor+ Tezacaftor+ Elexacaftor (heterocigotos y homocigotos para
F508del): se puede administrar a partir de los 6 años de edad.
• Ivacaftor en monoterapia: a partir de 4 meses para mutaciones clase
tipo III o de apertura (muy raras en España).
 04
Patología digestiva
pediátrica

4.3. Reflujo gastroesofágico (RGE)

La ranitidina ya no es una opción terapéutica en tratamiento del RGE al no
estar comercializada en España en el momento actual.

55
 Enfermedades
07
infecciosas

7.1. Enfermedades exantemáticas 7.2. Infección por el VIH en la

y afines infancia

Sarampión Tratamiento

• Profilaxis postexposición A. Vacunación

- En niños entre 6-10 meses, una dosis de vacuna (que no se con-
tabiliza como dosis administrada en el calendario vacunal) en los Se pueden administrar las vacunas atenuadas siempre que presenten nive-
primeros 3 días postexposición o inmunoglobulina polivalente les de CD4 mayores del 15% o de 200 linfocitos/uL.
entre el cuarto y el sexto día postexposición.
- En niños a partir de 11 meses inmunocompetentes, se sigue la
misma pauta que entre 6-10 meses pero contabilizando la dosis
de vacuna en caso de administrarla.

Varicela

• Profilaxis postexposición
- La inmunoglobulina está indicada en:
› Recién nacidos cuya madre haya iniciado la varicela entre
5 días antes y 2 días después del parto.
› Lactante menor de 12 meses de edad hospitalizado, hijo de
madre susceptible.
› Grandes prematuros menores de 12 meses de edad.
› Inmunodeprimidos.
› Mujeres gestantes.
› Niño con enfermedad cutánea extensa y grave.

56

10.2. Calendario vacunal
Ver Tabla 10.1.
Vacuna triple vírica
En el caso de su uso como profilaxis postexposición en un paciente menor
de 12 meses no inmunizado porque ha tenido un contacto con un enfermo
con sarampión y han pasado menos de 72 horas, esa dosis será válida
como inmunización activa según la edad a la que se administra:
• Lactantes entre 6 y 10 meses. Esa dosis de vacuna no se computa
como inmunización activa. Posteriormente recibirá las dosis de los 12
meses y los 3-4 años.
Vacunas
10
• Niños ≥ 11 meses. Esa dosis sí computa como calendario vacunal,
posteriormente recibirá otra dosis a los 3-4 años de edad.
Vacuna de la gripe
La Asociación Española de Pediatría actualmente la recomienda a todos
los niños entre los 6 y los 59 meses de edad. Aunque en la ficha tecnica se
recomienda que cuando se administra por primera vez a un niño menor de
9 años, se deben administrar 2 dosis separadas 4 semanas entre sí y por
encima de esa edad o en años sucesivos, se administre una única dosis,
para facilitar la adherencia a la vacunación sistemática que se pretende
realizar en la temporada 2023-2024 a todos los niños entre 6 y 59 meses,
las indicaciones del ministerio son de administrar una sola dosis aunque

Calendario común de inmunizaciones a lo largo de toda la vida del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud
con recomendaciones de la Asociación Española de Pediatría (AEP). Calendario recomendado año 2023

Edad
Vacunación
0 2 3 4 6 11 12 15 3-4 6 12 14 ≥ 65
Prenatal
meses meses meses meses meses meses meses meses años años años años años

Hepatitis B HB1
HB HB HB
Difteria-Tétanos- DTPa/
dTpa Td
Pertussis DTPa DTPa DTPa dTpa
Poliomielitis VPI VPI VPI VPI

Haemophilus Hib Hib Hib

influenzae b

Sarampión-Rubéola-
TV TV
Parotiditis
VZ
Varicela VZ

Enfermedad MenC /
MenC MenACWY
meningocócica C MenACWY*

Virus del papiloma

VPH
humano

Enfermedad
VNC13 VNC13 VNC13 VN23
neumocócica

Gripe Gripe Gripe (6 meses a 59 meses) Gripe anual

SARS-CoV-2 SARS-CoV-2
(a partir de 5 años)

Meningococo B * MenB MenB MenB

Rotavirus * RV RV (RV)

Profilaxis Virus
Respiratorio Sincitial VRS
(VRS)
Virus Herpes Zoster VHZ

* Vacunas sistemáticas no financiadas recomendadas por la Asociación Española de Pediatría (no incluidas en el calendario del Consejo Interterritorial del SNS)

Tabla 10.1 Calendario anual del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud

57
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
sea la primera vez que se vacunan. En la temporada 2023-2024 se reco-
mienda de elección en mayores de 2 años, si no existe contraindicación, la
administración de la vacuna intranasal (atenuada).
Vacuna contra el SARS-CoV-2
En los pacientes pediátricos puede administrarse cualquiera de las dos
vacunas de ARNmensajero ( Comirnaty de Pfizer & BioN Tech o Spikevax de
Moderna) a partir de los 5 años de edad.
Estas vacunas no contienen virus vivos ni genoma completo, no tienen
capacidad replicativa ni pueden producir la enfermedad. Además, al proce-
sarse el ARNm directamente en el citoplasma, no interacciona con el ADN
del huésped y se degrada de forma natural en unas 48 horas.
En la franja de edad entre 12-17 años, la pauta vacunal se administra igual que
en la población adulta en pauta de 2 dosis con una separación de al menos 21
días en caso de Comirnaty y de 28 días en caso de Spikevax, y posteriormente,
una 3ª dosis de refuerzo al menos 2 meses después de la 2ª dosis.
En pacientes entre 5-11 años, en España, Comirnaty se administra en pauta
de dos dosis separadas por 8 semanas, utilizando un tercio de la dosis
usada en adultos, es decir 10 μg en vez de los 30 μg habituales.
En el caso de pacientes con factores de riesgo de covid grave pueden reci-
bir la vacunación desde los 6 meses de edad (Tabla 10.2).
• Inmunodeprimidos
• Cardiopatías complejas
• Anomalías estructurales de la vía aérea o enfermedad pulmonar crónica
• Asma grave
• Mucoviscidoses o fibrosis quística de páncreas
• Enfermedades metabólicas o mitocondriales
• Enfermedades neurológicas o neuromusculares crónicas incluida parálisis
cerebral y demencia
• Enfermedades renales crónicas
• Enfermedades hepáticas crónicas
• Síndrome de Down
• Obesidad
Tabla 10.2. Condiciones de riesgo para covid grave en niños de 6
meses a 5 años
En el caso de los niños inmunodeprimidos, la pauta vacunal completa es
la siguiente:
• 2 +1 dosis en los niños de 5-11 años
• 3 +1 dosis en los niños de a partir de 12 años
En el caso de adolescentes embarazadas, se recomienda su vacunación en
cualquier trimestre del embarazo. No existe ninguna contraindicación para
la vacunación de madres lactantes.
58
Las reacciones adversas graves de las vacunas de ARNm en población
pediátrica tienen una incidencia muy baja y no compromete en ningún
caso la relación favorable beneficio/riesgo respecto a la vacunación infantil.
Entre ellas se encuentran:
• La anafilaxia, especialmente en pacientes con antecedentes alérgicos
y durante las primeras 24 horas tras la vacunación.
• La peri/miocarditis, especialmente descrito en varones de entre 12-19
anos durante los primeros 14 días tras la vacunación, siendo más fre-
cuente frecuente tras la segunda dosis y resolviéndose en la mayoría
de los pacientes sin apenas tratamiento.
Anticuerpo monoclonal contra el Virus
Respiratorio Sincitial. Nirsevimab
La AEP recomienda para la temporada 2023-2024 la administración de
un nuevo anticuerpo monoclonal contra la proteína F del Virus Respira-
torio Sincitial (VRS) a todos los lactantes menores de 6 meses durante
la época epidémica de este virus. Este anticuerpo se llama nirsevimab
y aporta la ventaja respecto al palivizumab, ya empleado en grupos de
riesgo, de tener una vida media más larga por lo que con solo una dosis de
administración intramuscular confiere protección para toda la temporada
epidémica. Se recomienda también, la administración de una dosis anual,
en menores de 2 años pertenecientes a grupos de riesgo de bronquiolitis
grave.
Vacuna contra el Virus Herpes zoster
El objetivo de esta vacunación es disminuir la incidencia de herpes zoster
y de neuralgia postherpética. Existen dos vacunas disponibles: una vacuna
atenuada con pauta de una sola dosis (ZVL) que está contraindicada en
inmunodeprimidos y otra más reciente de subunidades, esta última está
compuesta por una glicoproteína (HZ/su) producida por técnicas de recom-
binación de ADN, y se administra en una pauta de 2 dosis.
El ministerio de Sanidad recomienda:
7. Incorporar la vacunación con HZ/su en las personas con las siguientes
condiciones de riesgo, a partir de los 18 años de edad:
a) Trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH).
b) Trasplante de órgano sólido (TOS).
c) Tratamiento con fármacos anti-JAK.
d) VIH.
e) Hemopatías malignas.
f) Tumores sólidos en tratamiento con quimioterapia.
8. Incorporar la vacunación sistemática con la vacuna HZ/su en la pobla-
ción general a partir de los 65 años de edad. Se podrá vacunar a las
personas que han recibido vacuna ZVL con anterioridad, adminis-
trando la primera dosis de HZ/su al menos 5 años después de ZVL.
 Metabolopatías
11
11.1. Enfermedades por intoxicación A. Glucogenosis hepáticas

Aminoacidopatías Es característica la hipoglucemia, sobre todo en el periodo lactante, y la

• Fenilcetonuria (P83, MIR 2021): la base del tratamiento es una dieta
baja en fenilalanina, aunque este aminoácido no se debe suprimir
por completo, ya que es un aminoácido esencial. Implica la restricción
parcial de alimentos de alto valor biológico o gran contenido proteico,
como carne, pescado, pasta, chocolate, ciertos quesos, o productos
“light”. En la infancia deben recibir una fórmula especial. La tetrahi-
drobiopterina (BH4) es un tratamiento que se puede administrar a
algunos pacientes, que permite tolerar mejor este aminoácido en la
dieta. En caso de no llevar a cabo un control adecuado de la dieta, se
producirá un retraso psicomotor y deterioro intelectual progresivo.
hepatomegalia.
La forma Ia (enfermedad de VonGierke) es la forma más grave, puesto
que implica no sólo alteraciones en la glucogenolisis, sino también en la
neoglucogénesis debido al déficit de glucosa-6-fosfatasa (P28 MIR 2022).
Asocia un fenotipo peculiar, con talla baja y “cara de muñeca”, además de
la hepatomegalia (con balonización de los hepatocitos por acumulación del
glucógeno) y la hipoglucemia previamente comentada. Es característica de
esta hipoglucemia la elevación del láctico y el úrico debido a la derivación
de distintos metabolitos a otras rutas alternativas. Además, suelen tener
aumentada la síntesis hepática de triglicéridos con transaminasas discre-
tamente elevadas. En el resto de las glucogenosis no se producen estas

11.2. Enfermedades por déficit

alteraciones (salvo algunas formas de la tipo 0).

energético La glucogenosis tipo III tiene forma de presentación hepática + muscular

(IIIa) y sólo hepática (IIIb). En cualquiera de las dos, la clínica es similar a la
glucogenosis tipo I, pero más leve y con tendencia a mejorar los síntomas
Glucogenosis hepáticos alrededor de la pubertad. No hay hiperlactacidemia ni hiperurice-
mia, pero sí una elevación significativa de las transaminasas. En el caso de
Son un conjunto de enfermedades en las que, por afectación de distintas afectación muscular, existirá aumento de los niveles de CPK.
enzimas, el glucógeno no puede sintetizarse, degradarse o regular su uso.
Esto se traduce en hipoglucemia (al no poder aportar la glucosa almace- El tratamiento se basa en mantener unos niveles adecuados de glucosa
nada) que puede ocasionar intolerancia al ejercicio (incluso rabdomiolisis), para evitar la hipoglucemia. Se recomiendan comidas frecuentes, e incluso
y por otro lado la acumulación intracelular que da lugar a hepatomegalia. en algunos casos, aporte nocturno a través de sonda nasogástrica o gas-
En función de las alteraciones genéticas, predominará la afectación hepá- trostomía. A medida que crecen, pueden añadir a las comidas almidones
tica o la afectación muscular (Tabla 11.6). De las glucogenosis hepáticas, que permiten mantener la glucemia hasta 6 horas. Esto permite aumentar
las más frecuentes son los tipos I, III y VI, mientras que de las musculares, la calidad de vida, así como disminuir la morbimortalidad. No obstante, un
las más frecuentes son la II, V y VII. Todas presentan herencia autosómica adecuado tratamiento dietético no previene el desarrollo de complicacio-
recesiva a excepción de las glucogenosis IIb, VIII y IX que presentan nes a largo plazo como por ejemplo tumores hepáticos, osteoporosis o fallo
herencia ligada a cromosoma X. renal/ovárico. El riesgo de carcinoma hepatocelular es más elevado en las
formas I, III y IV, por lo que son potenciales candidatos para un trasplante
Clasificación glucogenosis de hígado.
Hepáticas Musculares
• 0 • 0b B. Glucogenosis musculares
• Ia (enfermedad de Von Gierke) • II (enfermedad de Pompe), IIb
• Ib (enfermedad de Danon)
• III • III Existen dos formas de presentaciones típicas de las glucogenosis muscu-
• IV • V (enfermedad de McArdle) lares:
• VI (enfermedad de Hers) • VII (enfermedad de Tauri)
• VIII • IX • Mialgias en contexto de ejercicio (que suelen ser recurrentes y rever-
• IX • X sibles) que en ocasiones pueden producir rabdomiolisis y mioglobi-
• XI
• XII nuria si se rompe el sarcolema. El pico de mioglobinuria aparece en
• XIII las primeras 24h, mientras que el de CK ocurre entre las 24 y las 72h
• XIV
• XV del comienzo del dolor muscular.
• Debilidad muscular más o menos progresiva.
Tabla 11.6 Clasificación glucogenosis

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La glucogenosis II (enfermedad de Pompe) se comporta como una
enfermedad de depósito lisosomal, ya que el déficit de la enzima α-gluco-
sidasa ácida lisosomal (o maltasa) hace que el glucógeno se acumule
en lo miocitos, tanto de manera libre como dentro de los lisosomas, pro-
duciendo una miopatía vacuolar grave. Puede debutar a cualquier edad,
pero las formas infantiles son las más graves, ya que condicionan hipotonía
marcada, debilidad muscular progresiva (que conlleva insuficiencia res-
piratoria), y cardiomiopatía hipertrófica. La supervivencia sin tratamiento
es inferior al año de vida, debido al fracaso respiratorio o las neumonías
aspirativas. A día de hoy existe tratamiento sustitutivo con α-glucosidasa
recombinante que mejora la función tanto cardiaca como respiratoria, así
como la supervivencia (si bien en las formas infantiles suele ser limitada).
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La glucogenosis V (enfermedad de McArdle) es una de las glucogenosis
más frecuentes. Dentro de la clínica de las mialgias, es característico el
“segundo impulso” (second wind). Consiste en la desaparición de los
síntomas si se realiza un cese de la actividad física de unos 6-10 minutos
tras el inicio de estos. Se debe a que, con el descanso del ejercicio, se movi-
lizan la glucosa extramuscular y los ácidos grasos hacia el músculo para la
producción de ATP. En otras glucogenosis no existe este fenómeno.
El tratamiento de las glucogenosis musculares consiste en evitar el ejercicio
físico violento. En el caso de la enfermedad de McArdle, el calentamiento
progresivo permite generar el fenómeno del segundo impulso, pudiendo
realizar una actividad más o menos moderada.

1.1. Cáncer renal
De elección: nefrectomía radical
Indicar nefrectomía parcial en casos marcados (monorreno, < 7 cm peri-
férico, tumor.
También está indicado intentar parcial en T1a y determinados T1b (aunque
nunca estaría mal indicar radical).
La linfadenectomía no aumenta supervivencia y solo se recomienda reali-
zarla si las adenopatías son visibles durante la cirugía.
CCR Metastásico
Mejores resultados en primera línea en cualquier riesgo:
• Nivolumab/cabozantinib.
• Pembrolizumab/axitinib o lenvatinib:
- Primera línea: nivolumab + ipilimumab (riesgo alto).
- Segunda línea y sucesivas: sunitinib, pazopanib, cabozantinib
(riesgo alto).
En muchos centros solo tendremos disponible en sunitinib (ITKs), dado
que los fármacos mostrados (IO) tienen aún poca implantación. Hasta ahora
el sunitinib era de elección como primera línea.
1.2. Cáncer de próstata
Tratamiento
Localizado: nos fijaremos en la norma general. En principio hasta T3b tra-
tamiento curativo:
• Bajo riesgo (T1-T2a, Gleason 6 y/o PSA 10)
- Vigilancia expectante si < 10 años de esperanza de vida.
- Prostatectomía radical, vigilancia activa, radioterapia y braquite-
rapia en el resto.
• Riesgo medio (T2b Gleason 7, PSA 10-20)
- V. expectante si menos de 10 años de esperanza de vida.
- Prostatectomía radical, radioterapia (ocasionalmente con blo-
queo hormonal añadido unos 2 años).
• Alto riesgo
- Prostatectomía radical o radioterapia con bloqueo hormonal añadido.
En aquellos localmente avanzados, por ejemplo T3a podemos emplear tra-
tamiento con prostatectomía radical con linfadenectomía o radioterapia con
bloqueo hormonal. En general, para los demás mantendremos la norma.
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Tratamientos
01
de Urología
A. Metastásicos N1 M1 (y en general todo lo ≥ a T3b)
• Bloqueo Hormonal. AgoLHRH +antiandrógenos.
• En casos seleccionados, alta carga tumoral al diagnóstico, varias
metástasis de inicio se pueden tratar mediante bloqueo hormonal +
docetaxel con corticoides, enzalutamida, abiraterona + corticoide,
apalutamida.
En metástasis óseas se puede añadir denosumab o ácido zoledrónico.
1.3. Cáncer de próstata resistente a
castración
Tres elevaciones consecutivas de PSA ( en teoría por encima de 2 ng/dl) o
progresión de lesiones metastásicas en pruebas de imagen con testoste-
rona en niveles de castración (es decir bloqueo hormonal correcto).
• Docetaxel + corticoides (sintomáticos, metástasis viscerales).
• Abiraterona + corticoides o enzalutamida (asintomáticos, buen ECOG, N+).
Si fracaso de primera línea: cabazitaxel.
1.4. Cáncer de vejiga
Tratamiento
A. Siempre inicio en RTU vesical
• Superficiales (Ta T1).
- Bajo riesgo: mitomicina C 1 dosis postoperatoria, vigilancia, en
algunos casos mitomicina C en varias dosis, etc.
- Riesgo Intermedio: mitomicina C.
- Alto Riesgo: BCG endovesical.
• CIS: BCG endovesical.
• Infiltrantes (T2 o superior).
• Quimioterapia neoadyuvante: si existe buena función renal y buen estado
general del paciente: cisplatino - gemcitabina (en algunos casos M-VAC).
• Cistectomía radical (con próstata en hombres y cara anterior de
vagina en mujeres) + linfadenectomía + derivación urinaria.
B. Paliativa (no operables): radioterapia + quimioterapia
En pacientes metastásicos se realiza tratamiento con quimioterapia y en
algunos casos se podría usar (de momento ensayo clínico): pembrolizumab,
(también nivolumab, atezolizumab, etc.
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

En la mayoría de T4M1 indicaremos QT basada en Gemcitabina-Cisplatino o dada la diseminación y más que posible no curación de la enfermedad, por
incluso M-VAC con posibilidad de nuevos fármacos como pembrolizumab. lo que se considera dentro de los tratamientos paliativos (pudiendo añadir
En la mayoría de estos casos no se llega a realizar la cistectomía radical radioterapia vesical).

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