Lesiones Benignas y

Malignas de Cérvix
Anatomía:

ü El cuello uterino normal tiene forma fusiforme, con las porciones más
estrechas en el orificio interno y externo.
ü En las niñas prepúberes, el cuello uterino tiene el doble de largo que el
cuerpo uterino; esta proporción se invierte con la edad.
ü Después de la menarquia, el cuello uterino representa de la 1/2 a un 1/3 de
la longitud del útero y mide de 3 a 5 cm de largo y de 2 a 3 cm de diámetro.
ü La portio vaginalis, o portio cervical: porción visible del cuello uterino que
sobresale hacia la vagina.
ü La portio vaginalis está rodeada por un reflejo de la pared vaginal a cada
lado denominado fórnix anterior, posterior y lateral
ü El cuello uterino supravaginal es la porción intraabdominal del cuello uterino
que se encuentra por encima del punto de unión de la bóveda vaginal; el
peritoneo posterior al cuello uterino supravaginal forma el revestimiento del
fondo de saco posterior (bolsa de Douglas).
ü El canal cervical, que tiene un promedio de 3 cm de largo y unos pocos
milímetros de ancho, conecta la cavidad uterina con la vagina.
ü El orificio cervical externo (donde el canal se abre a la vagina) es pequeño,
redondo y está ubicado en el centro en pacientes nulíparas.
ü En pacientes multíparas que han llegado a la tercera etapa del trabajo de
parto, es más probable que se trate de una hendidura transversal.
ü El orificio cervical interno (donde el canal se abre a la cavidad uterina)
normalmente no tiene más de 3 mm de diámetro en pacientes no
embarazadas, incluso si tienen hijos.
ü El cuello uterino está sostenido por los ligamentos uterosacros, que rodean el
cuello uterino y la vagina y se extienden lateral y, los ligamentos cardinales,
bandas fibromusculares.
ü Arterias: rama descendente de la arteria uterina.
ü Drenaje linfático: ganglios parametriales, luego a los ganglios obturadores,
ilíacos internos e ilíacos externos con drenaje secundario a los ganglios
linfáticos presacros, ilíacos comunes y paraaórticos.
ü La inervación es autonómica (simpática y parasimpática). Los nervios entran
en la parte superior del cuello uterino por ambos lados y forman dos plexos
 semicirculares laterales, llamados plexos de Frankenhäuser, una parte
terminal del plexo presacro.

Histología

ü La portio vaginalis del cuello uterino normal está completamente cubierta

por un epitelio escamoso no queratinizado, estratificado, rosado y liso, similar
al revestimiento de la vagina.
ü El canal cervical está revestido por epitelio cilíndrico glandular.
ü La unión escamocolumnar: punto en el que el epitelio escamoso que cubre
la porción se encuentra con el epitelio glandular del canal cervical.
ü La unión se puede identificar como la línea de demarcación entre el epitelio
escamoso de color rosa pálido que cubre el portio y el epitelio cilíndrico de
color rojo brillante que recubre el canal.
ü El epitelio glandular a menudo se extiende mucho más allá del orificio
externo en los recién nacidos y durante la pubertad y la adolescencia.
ü En pacientes posmenopáusicas, la unión escamocolumnar puede estar alta
en el canal donde no se puede ver.
ü La zona de transformación es un área de metaplasia escamosa que forma
el límite entre la unión escamocolumnar y el resto del epitelio escamoso.
ü La unión escamocolumnar del cuello uterino y la zona de transformación son
las zonas de mayor riesgo de neoplasia.
ü Los epitelios cervical y vaginal, incluido el epitelio cilíndrico productor de
moco, responden a los cambios en las concentraciones de estrógeno y
progesterona. El estrógeno estimula la producción de moco abundante,
acuoso y alcalino, mientras que la progesterona provoca un moco espeso,
escaso y ácido.

Neoplasias Benignas

Ectropión
• Es una eversión del endocérvix (canal cervical) expone el epitelio cilíndrico
al medio vaginal.
• El epitelio evertido tiene una apariencia rojiza similar al tejido de granulación
y puede estar cubierto por una secreción turbia amarilla.
• También se llama Erosión: implica que las células escamosas superficiales se
han erosionado para exponer el tejido subyacente. las "erosiones" son áreas
del cuello uterino donde las células escamosas han sido reemplazadas por
un crecimiento excesivo de epitelio cilíndrico.
• El ectropión es común en los adolescentes.
 • Se puede observar en pacientes que están embarazadas, que toman
anticonceptivos de estrógeno-progestágeno o que tuvieron una laceración
cervical durante el trabajo de parto y el parto.

Tratamiento:
• El ectropión no necesita ser tratado.
• Excepto: cuando hay secreción excesiva de moco o manchado que es
molesto para el paciente (raro).
• Si es el caso excluir malignidad siempre antes de cualquier tratamiento.

Lesiones No Quísticas Lesiones Quísticas

ü Pólipos
ü Endometriosis ü Quistes de Naboth
ü Leiomiomas ü Quistes Mesonéfricos
ü Adenomiosis
ü Papilomas
ü Verrugas
ü Úlceras

Pólipos cervicales
• Los pólipos cervicales comúnmente ocurren durante los años reproductivos.
• Etiología desconocida.
• El diagnóstico diferencial: pólipo endometrial o un leiomioma prolapsado.
• Los pólipos cervicales únicos o múltiples generalmente surgen del canal
endocervical, pero también pueden originarse en el portio.
• Macroscópicamente: estructuras lobulares o en forma de lágrima aparecen
rojas, moradas o de color carne, según la vascularización y la congestión
presentes, y por lo general se ven suculentas y relucientes.
• El tamaño suele ser inferior a 3 cm de diámetro.
• El pedículo suele ser largo y delgado, pero puede ser corto y de base ancha.
• Histología: estroma de tejido conectivo vascular cubierto por epitelio, que
puede ser columnar, escamoso o escamocolumnar.
• Rara vez son malignos, pero TODOS deben ser biopsiados.

Tratamiento:
Los pólipos deben extirparse si:
• Sintomáticos ej: sangrado, secreción excesiva
• Tamaño: grandes (≥3 cm)
• Apariencia atípica
Endometriosis Cervical
• Son áreas rojas o parduscas/negruzcas ("quemaduras de pólvora") que no
palidecen con la compresión o como nódulos firmes en la porción vaginal.
• Síntomas: asintomáticos o pueden tener secreción, dismenorrea o
dispareunia.
• Diagnóstico definitivo: biopsia.
• El diagnóstico diferencial: displasia glandular endocervical, el
adenocarcinoma y enfermedad trofoblástica gestacional cervical

Tratamiento:

• Asintomáticas: sin tratamiento

• Electrocirugía es terapeútica

Adenosis
• Lesión que consta de epitelio cilíndrico rodeado de estroma fibromuscular.
• La adenosis puede estar asociada con la exposición intrauterina al
dietilestilbestrol (DES)
• La adenosis superficial aparece como puntos rojo cereza.
• Las lesiones suelen ser asintomáticas, pero pueden asociarse con un
aumento de la secreción clara o blanca y, en raras ocasiones, con
dispareunia.
• La ablación por electrocirugía sólo está indicada si los síntomas son molestos.

Leiomiomas
• Tumores más comunes del útero, pero es raro encontrarlos aislados en el
cuello uterino.
• Los leiomiomas del cuello uterino pueden ser subserosos, intramurales o
submucosos y pueden distorsionar el canal cervical o la parte superior de la
vagina.
• Los leiomiomas del cuello uterino a menudo no son visibles en el examen con
espéculo, pero pueden ser palpables en el examen bimanual.
• Los leiomiomas pedunculados a menudo se extirpan debido a su propensión
a torcerse e infartar o sangrar. La miomectomía está indicada si hay síntomas
molestos (disfunción vesical o intestinal por desplazamiento de masa,
sangrado, dispareunia) o si el leiomioma impide una evaluación adecuada
del cuello uterino.
Miomas intramurales (FIGO tipo 3, 4, 5): estos leiomiomas se encuentran dentro de
la pared uterina. Pueden agrandarse lo suficiente como para distorsionar la
cavidad uterina o la superficie serosa. Algunos fibromas pueden ser transmurales y
extenderse desde la serosa hasta la superficie de la mucosa.

Miomas submucosos (FIGO tipo 0, 1, 2): estos leiomiomas se derivan de las células
miometriales justo debajo del endometrio (revestimiento de la cavidad
uterina). Estas neoplasias sobresalen en la cavidad uterina.

o Tipo 0: completamente dentro de la cavidad endometrial

o Tipo 1: se extiende menos del 50 por ciento hacia el miometrio
o Tipo 2: se extiende un 50 por ciento o más dentro del miometrio

Miomas subserosos (FIGO tipo 6, 7): estos leiomiomas se originan en el miometrio en

la superficie serosa del útero. Pueden tener una base ancha o pedunculada y
pueden ser intraligamentarios (es decir, se extienden entre los pliegues del
ligamento ancho).

Miomas cervicales (FIGO tipo 8): estos leiomiomas se encuentran en el cuello

uterino en lugar del cuerpo uterino.

Verrugas
• Los condilomas acuminados únicos o múltiples debidos a la infección por el
virus del papiloma humano pueden ser visibles macroscópicamente y son
asintomáticos.
• Estas verrugas suelen ser planas, en contraste con los condilomas en otras
áreas de la región anogenital, que suelen ser papulares.
 • Cuando se limpian con una solución de 3 a 5 por ciento de ácido acético,
se vuelven blancos y, por lo tanto, más visibles a simple vista.

Úlceras
• Úlceras genitales relacionadas con enfermedades de transmisión sexual
generalmente ocurren en los genitales externos, pero el cuello uterino puede
estar involucrado.
• El chancro de la sífilis se desarrolla en el sitio de inoculación, que puede ser
el cuello uterino

Quistes de Naboth
• Otros nombres: quistes de retención mucinosos, quistes de inclusión epitelial.
• Hallazgo común
• Son estructuras quísticas discretas que se forman cuando una hendidura del
epitelio columnar se cubre con células escamosas y las células columnares
continúan secretando material mucoide.
• Los quistes varían de tamaño microscópico a varios centímetros, los de
mayor tamaño sobresalen de la superficie del portio.
• Pueden aparecer translúcidos u opacos.
• Asintomáticos
• Tratamiento: La ablación del quiste mediante electrocirugía es el enfoque
habitual, si dolor y tomar biopsia en caso de mínima duda de diagnóstico
(siempre mandar biopsia)
• La desventaja del tratamiento quirúrgico es la posibilidad de causar tejido
cicatricial, lo que a su vez puede conducir a dispareunia o estenosis cervical.

Quistes Mesonéfricos

• Es el hallazgo de restos microscópicos del conducto meso-metanéfrico (de

Wolff) en lo profundo del estroma cervical cuando se examina
patológicamente el tejido extraído en la conización.
• Uno o más de estos remanentes forman un quiste.
• Se confunden con los de Naboth.
• Tamaño: pequeños < 2.5 cm.
• Tratamiento: La ablación del quiste mediante electrocirugía es de elección
si hay síntomas (dolor, incomodidad)
 Lesiones Pre-malignas o Malignas

Nota: Si un paciente tiene una lesión cervical macroscópica, debe realizar una
biopsia. Si no se puede, tome una citología cervical y la paciente debe someterse
a una biopsia lo antes posible.

Citología Cervical
Anomalías de las células intraepiteliales: las anomalías intraepiteliales se asocian
con subtipos oncogénicos de VPH y precáncer o cáncer de cuello uterino. Se
clasifican como escamosas o glandulares, aunque el término "células epiteliales
atípicas" se puede utilizar para los casos en los que no se puede determinar un
origen escamoso o glandular.

Anomalías de células escamosas : las anomalías citológicas cervicales escamosas

se informan como lesiones intraepiteliales escamosas cervicales (SIL)

se informan como:
• Las células escamosas atípicas (ASC) se clasifican como de importancia
indeterminada (ASC-US) o no pueden excluir una lesión intraepitelial
escamosa de alto grado (ASC-H).
• Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL).
• Lesión intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL).
• Carcinoma de células escamosas.
Anomalías de las células glandulares : las células glandulares generalmente se
originan en el epitelio glandular del endocérvix o el endometrio y son menos
comunes que las anomalías de las células escamosas.

Las lesiones glandulares se reportan como:

• CAG
• AGC, favor neoplásico
• Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS)
• Adenocarcinoma

Neoplasia Intraepitelial Cervical

ü La neoplasia intraepitelial cervical (NIC) es una afección premaligna del

cuello uterino.
ü Exocérvix: epitelio escamoso (superficie del cuello uterino que se visualiza en
el examen con espéculo vaginal)
ü Endocérvix: epitelio glandular (incluido el canal cervical).
ü La detección del cáncer de cuello uterino incluye citología cervical, biopsia
histológica y pruebas de subtipos oncogénicos del virus del papiloma
humano (VPH).
ü NIC se refiere a anomalías escamosas.
ü La neoplasia cervical glandular incluye adenocarcinoma in situ y
adenocarcinoma.
ü La NIC puede ser de bajo o alto grado, de eso depende el potencial de
desarrollar cáncer de cuello uterino.

Clasificación neoplasia intraepitelial cervical (Bethesda)

NIC 1 lesión de bajo grado.

Se refiere a cambios celulares levemente atípicos en el tercio inferior del epitelio. El
efecto citopático del virus del papiloma humano (VPH) (atipia coilocítica) suele
estar presente.

NIC 2 lesión de alto grado.

Se refiere a cambios celulares moderadamente atípicos confinados a los dos
tercios basales del epitelio (anteriormente llamado displasia moderada) con
preservación de la maduración epitelial.
NIC 3 lesión de alto grado.
Se refiere a cambios celulares severamente atípicos que abarcan más de dos
tercios del espesor epitelial e incluye lesiones de espesor total (los términos
anteriores eran displasia severa o carcinoma in situ).

Sistema LAST

Células escamosas atípicas de significado incierto (ASC-US)

La NIC 1 en el sistema de terminología anterior se denomina lesión intraepitelial

escamosa de bajo grado (LSIL).

La NIC 2 se estratifica según el subtipo 16: si las muestras que son negativas para
p16 se denominan LSIL y las que son positivas para p16 se denominan intraepiteliales
escamosas de alto grado (HSIL).

NIC 3 se conoce como HSIL.

Incidencia
ü Las lesiones de alto grado se diagnostican más en mujeres de 25 a 35 años.
ü El cáncer invasivo de diagnostica más en mujeres de 40 años.
ü La mayoría de las infecciones cervicales por VPH son transitorias y ocurren
en pacientes jóvenes. Más del 50 % de las nuevas infecciones por VPH se
eliminan en 6 a 18 meses, y del 80 al 90 % se habrán resuelto en un plazo de
dos a cinco años

Patogénesis
ü VPH) es el principal agente etiológico del precáncer y el cáncer de cuello
uterino.
ü La infección por VPH es necesaria para el desarrollo de neoplasia cervical,
pero dado que la gran mayoría de los pacientes infectados por VPH no
desarrollan lesiones cervicales de alto grado o cáncer, el VPH por sí solo no
es suficiente para causar estos trastornos.
ü Los dos factores principales asociados con el desarrollo de NIC de alto grado
y cáncer:
– VPH Subtipo
– Persistencia del virus
ü Hay más de 100 tipos de VPH (40 tipos son específicos para el epitelio
anogenital) y pueden causar malignidad.
ü El tipo de VPH determina las manifestaciones clínicas de la infección y el
potencial oncogénico.
Subtipos
ü Los tipos de bajo riesgo, como el VPH 6 y 11, no se integran en el genoma
del huésped y solo causan lesiones NIC 1 (10%) y verrugas genitales
condilomatosas benignas (90%).
ü VPH de alto riesgo, como 16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58, están fuertemente
asociados con lesiones de alto grado (NIC 2-3) y progresión a cáncer
invasivo.
ü Los VPH 16 y 18 tienen el mayor riesgo de desarrollar NIC 3 o mayor y
representan el 25 % de las lesiones de bajo grado, el 50 % al 60 % de las
lesiones de alto grado y el 70 % de todos los cánceres de cuello uterino

Persistencia

La razón por la cual el VPH persiste en algunos pacientes y no en otros es poco

conocida. Una infección persistente por VPH se define de forma variable como
aquella que está presente durante al menos 6 a 12 meses. Cuanto más tiempo
persista el VPH dentro del cuello uterino, mayor será el riesgo de desarrollar NIC.

La probabilidad de persistencia está relacionada con varios factores:

o Edad avanzada : el 50 % de las infecciones por VPH de alto riesgo persisten

en pacientes mayores de 55 años, en comparación con una tasa de
persistencia del 20 % en pacientes menores de 25 años.
o Duración de la infección : cuanto más tiempo tenga una infección por VPH,
más tardará en desaparecer.
o Subtipo de VPH de alto riesgo oncogénico: los subtipos de VPH de alto riesgo
oncogénico tienen más probabilidades de persistir que los tipos de bajo
oncogénico.

Zona de transformación cervical o "unión escamocolumnar"

La zona de transformación del cuello uterino se considera el sitio de carcinogénesis
mediada por la infección con subtipos oncogénicos de VPH.
La unión escamocolumnar es el área en la que el epitelio escamoso del exocérvix
se encuentra con el epitelio cilíndrico del endocérvix. La zona de transformación
cervical es una entidad dinámica de metaplasia a lo largo de la vida del paciente
y es histológicamente el área donde el epitelio glandular ha sido reemplazado por
epitelio escamoso. la unión escamocolumnar es parte de la zona de
transformación, pero la zona de transformación comprende un área mayor que la
unión escamocolumnar.
Factores de riesgo:
o Infección por VIH
o Inmunosupresión
o Fumado
o Infección por otras ETS
o ACOS
o Genéticos
o Alimenticios
o Familiares

Prevención primaria: vacunación

Prevención secundaria: la prevención secundaria está dirigida al cáncer de cuello
uterino en lugar de la NIC en sí. Para los pacientes con NIC, se utiliza un control y
tratamiento apropiados para prevenir la progresión a una enfermedad

Citología cervical

Observación estrecha con prueba del virus del papiloma humano (VPH), citología
cervical y/o colposcopia.

El riesgo de un paciente de progresión a cáncer está relacionado en gran parte

con su edad y el grado de NIC:

o Edad : las pacientes menores de 25 años tienen un riesgo menor de

desarrollar cáncer de cuello uterino que las pacientes de 25 años o más.
o Grado CIN – CIN 1 es una lesión de bajo grado que tiene un bajo potencial
de progresión a malignidad y un alto potencial de regresión, mientras que
CIN 2,3 es una lesión de alto grado que tiene un mayor potencial de
progresión y un menor potencial de regresión.

Manejo de pacientes > 25 años

Si sale un PAP alterado con ya sea:

– lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL)
– células escamosas atípicas de importancia indeterminada (ASC-US)
– citología negativa para lesión intraepitelial o malignidad (NILM) pero
positiva para virus del papiloma humano (VPH)
tienen bajo riesgo de desarrollar cáncer de cuello uterino, por lo que se
recomienda observación, se recomienda un seguimiento de un año con pruebas
basadas en VPH.
En CR a todas se les manda a colposcopia sin excepción.
Si sale un pap alterado con:
– células escamosas atípicas no puede excluir una lesión intraepitelial
escamosa de alto grado (ASC-H)
– lesión intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL)
se asocia con un mayor riesgo de enfermedad de alto grado y por lo tanto es más
agresivo.

1. Observación: con colposcopia y prueba de VPH a los 6 y 12 meses hasta por

dos años.
2. Procedimiento de escisión u observación de diagnóstico inmediato (prueba
de VPH y colposcopia al año) siempre que toda la unión escamocolumnar
(SCJ) y la lesión sean visibles en la colposcopia.

Procedimiento de escisión diagnóstico:

– LEEP: escisión electroquirúrgica con asa
– Cono con bisturí
– Cono con láser

Ablación:
– Crioterapia
– Ablación con láser
– Termoablación

Manejo de pacientes <25 años

Si pap alterado con:

– Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL)
– Células escamosas atípicas de significado incierto (ASC-US)
– Negativo para lesión intraepitelial o malignidad (NILM)

Recomendación: la citología debe repetirse en un año.

En CR todas se mandan a colposcopia.

Si papa alterado con:

– lesión intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL)
Se realiza colposcopia

Si HSIL histológico no está especificado: observación o tratamiento quirurgico

Si se especifica NIC 2: Se prefiere la observación, pero se acepta el tratamiento
quirurgico.
Si se especifica CIN 3: se recomienda tratamiento.

Observación es: citología y colposcopia a los 6 y 12 meses.

En mujeres embarazadas

CIN 1 : las pacientes embarazadas con CIN 1 no deben someterse a escisión o

ablación cervical.

CIN 2,3 : Se prefiere la observación con colposcopia y citología (con virus del
papiloma humano [VPH] si la edad es apropiada) cada 12 a 24 semanas durante
el embarazo.
– Una biopsia puede repetirse solo si la apariencia de la lesión empeora o si
la citología sugiere una enfermedad invasiva. No se debe realizar
muestreo endocervical con cureta ni muestreo endometrial ya que existe
el riesgo de perturbar el embarazo.
– Aplazar la colposcopia hasta pasadas las cuatro semanas del posparto
es una alternativa aceptable.
– No se recomienda el tratamiento de CIN 2 o 3.

Sospecha de enfermedad invasiva : se realiza un procedimiento de escisión de

diagnóstico.