Lesiones del canal blando del parto:

Son todas aquellas lesiones que se producen al momento del parto, donde se ven
afectados: perineo, vulva, vagina, el ciello uterino y segmento inferior del utero.

Desgarros:

Los desgarros son lesiones de continuidad que se producen en el canal blando del parto
durante el momento del nacimiento, según el lugar que se vea afectado, pueden ser
desgarros vulvoperineales, desgarros vulvares, desgarros del periné, desgarros de la
vagina o desgarros del útero.

Esta es una de las complicaciones más temidas por las madres durante el momento del
parto y es por este motivo que muchas de ellas prefieren una cesárea sobre un parto por
vía vaginal que es la forma fisiológica y por la cual deberían nacer todos los niños.

Hay ciertos factores generales que se asocian con la aparición de desgarros del canal
blando del parto, como son:

-La paridad, ya que en las primíparas se suelen asociar con mayor incidencia, en vista de
que es el primer parto.

-Edad.

-Hipoplasia genital

-Tamaño excesivo de la cabeza del feto.

-Presentaciones viciosas, especialmente las de cara o de frente.

-Estrechez de la vulva.

-Perineo poco elástico.

-Cicatrices por desgarros anteriores.

Desgarros cervicales, vaginales y vulvoperineales:

Las laceraciones que pueden sufrir estos sectores del aparato genital, ya sea únicas o
multiples, son el resultado del desajuste entre la elasticidadad de los tejidos y los
diámetros fetales (espontaneas) o de infortunadas intervenciones obstétricas
(accidentales):

1) Desgarros del cuello uterino: la mayoría de los desgarros cervicales

espontaneos son intravaginales, de 1 o 2 cm de longitud, unicomisulares o
bicomisulares, a veces múltiples, situados con mas frecuencia del lado
izquierdo y casi siempre poco significativos.
Mas importantes son las lesiones producidas por intervenciones vaginales, como
aplicación defectuosa de fórceps (antes de la dilatación cervical completa), incisiones del
cuello (hoy poco empleadas), heridas que pueden prologarse hacia arriba, hacia la
porción supravaginal del cérvix y aun mas allá, comprometiendo los parametrios e incluso
los vasos uterinos con la consiguiente hemorragia de carácter grave o formación de
grandes hematomas.

2) Desgarros de vagina: las lesiones de los extremos superior e inferior de la

vagina suelen formar parte de laceraciones más extensas: prolongación de
desgarros cervicales, que a su vez pueden extenderse hacia el segmento
inferior, o de heridas vulvoperineales.

En otras eventualidades, la lesión es solo vaginal y asienta de preferencia en la bóveda,

pero si es suficientemente profunda, llega a vulnerar a la vejiga, a la uretra o al recro.
Otras veces la lesión se produce en la parte media en forma helicoidal, como
consecuencia habitualmente de las grandes rotaciones de las cucharas del fórceps. En
estos tipos de desgarro se establece la comunicación de la cavidad vaginal con el tejido
pelvisubperitoneal.

3) Desgarros vulvoperineales: son el resultado de la excesiva distensión que

soporta la vagina y el perineo durante el desprendimiento de la cabeza fetal.
Diversos factores intervienen en su producción: elasticidad disminuida de los
tejidos (primiparidad en mujeres muy jóvenes o por el contrario añosas, cabeza
fetal de volumen excesivo, presentaciones cefálicas deflexionadas, tejidos
edematizados, extracción fetal con fórceps, cicatrices de desgarros anteriores.

Las lesiones vulvoperineales se clasifican por su extensión y profundidad en

desgarros de:

-Primer grado: la lesión interesa a la piel del perineo y la mucosa vaginal, y como
consecuencia, se observa un ligero acortamiento del perineo.

-Segundo grado: se hallan comprometidos los músculos de la cuña perineal,

excepto el esfínter externo del ano. La vulva se muestra entreabierta y el perineo muy
acortado.

-Tercer grado: el esfínter externo del ano también sufre el desgarro. En estas
circunstancias, el piso perineal prácticamente ha desaparecido y se comprueba que los
pliegues anales anteriores están ausentes y solo es posible reconocer los posteriores.
Una lámina fibrosa separa el ano de la vagina. A ambos lados de la línea media se
observan las fosetas cutáneas causadas por la retracción de los extremos del esfínter
anal seccionado. Si el desgarro es más pronunciado, interesa a la pared anterior del recto
(desgarro complicado o de cuarto grado).

Los desgarros de primero y segundo grado son incompletos y los de tercer grado y
los complicados son completos.
 Síntomas: los desgarros cervicales intracervicales pueden ser asintomáticos o
causar hemorragia persistente a pesar de la buena retracción uterina; si la lesión es
supravaginal, suele provocar hemorragia, caso en el cual la sangre sigue la ruta vaginal o
se acumula en el tejido pelvisubperitoneal. Las heridas vaginales originan una
sintomatología similiar a la de los desgarros cervicales intravaginales (constituyen una
laceración única, cervicovaginal).

En cuanto a los desgarros vulvoperineales, los de primero y segundo grado, salvo

a la pérdida de sangre, no se manifiestan por síntomas particuales, en cambio los de
tercer grado y los complicados como resultaodo de la lesión del esfínter anal, determinan
la inontinencia de gases y materiales fecales.

Las lesiones cervicales extensas suelen ser motivo de infertilidad o esterildad y de

procesos distopicos epiteliales. Los desgarrwos de primer y seufndo trado cicatrizados
pueden ocasionar por la dilatación del introito, trastornos en el coito y facilitar la
producción de colporrectoceles bajos; en los desgarros completos se agregan a los
trastornos citados la incontinencia de gases y materia fecal.

Hematomas perigenitales (trombos):

Son colecciones sanguíneas producidas por la rotura de vasos como

consecuencia del deslizamiento forzado de las paredes de los órganos comprometidos
sobre el tejido celular subyacente muy vascularizado.

Según su localización, los hematomas serán vulvares, vaginales (vulvovaginales en la

mayoría de los casos) o pelvianos.

-El hematoma vulvar distiende uno de los labios mayores (raramente los dos) y se difunde
desde el perineo,

-El vaginal deforma la caidad homónima por desplazamiento de una de sus caras
laterales, y puede extenderse hasta el espacio isquiorrectal

-Los hematomas pelvianos subperitoneales son por lo general consecuencia de la rotura

uterina: la sangre se acumula entre las hojas del ligamento ancho.

Sintomatologia:

Cuando el hematoma vulvar es pequeño tiene aspecto de una tumefacción de color

violaceeo, dolora a la presión, pero si la lesión es importante y particularmente si se
extiende a la vagina, se manifeista pocas horas después del parto por dolor, en general
intenso, aocmpañado a veces de taquicardia, hopotensión, palidez y en casos extremos
de shock. Tampbén se le suelen agregar tenesmo rectal y retención urinaria refleja.

La episiotomía
Es una incisión ampliadora del orificio vulvar que se hace en el momento de la salida del
feto mediante la sección quirúrgica de la vulva, el tercio inferior de la vagina y los tejidos
perineales, con el objetivo de preservar la integridad del suelo pélvico y facilitar la
expulsión fetal.

La episiotomía es una intervención que consiste en una incisión tisular a nivel perineal,
con la intensión de maximizar las dimensiones del canal de parto y facilitar el paso de la
cabeza o los hombros del feto.

Entre estos acontecimientos, el que causa más polémica es la disfunción del suelo
pélvico, debido a que puede ocasionar prolapso de órganos pélvicos, incontinencia
urinaria, fecal, o ambas; también se ha asociado a hematomas y fístulas. Es importante
precisar que dichas patologías también se han presentado en pacientes que tienen
antecedentes de parto vía vaginal sin que se les haya practicado este procedimiento
quirúrgico.

Indicaciones

La episiotomía puede tener su indicación por causas maternas y fetales.

Causa materna

– Evitar desgarros y laceraciones irregulares o profundas que motiven sangramiento

importante.

– Escasa elasticidad de la vagina y el perineo (algunas primíparas y mujeres con atresia

de la vagina y la vulva).

– Afecciones de la región que predisponen a los desgarros:

• Edema.

• Condilomas acuminados.

• Cicatrices de desgarros anteriores.

– Perineo alto y excesivamente musculoso:

• Como intervención complementaria de otras operaciones obstétricas extractoras

(aplicación de fórceps, espátulas y ventosa obstétrica).

• Colpoperineorrafia previa.

Causas fetales:

–Desproporción entre la presentación y el canal blando (desproporción feto-

vulvoperineal).
– Presentación pelviana.

– Parto prematuro.

– Parto gemelar.

– Estado fetal intranquilizante (para facilitar el periodo expulsivo).

– Prolongación del periodo expulsivo.

– Macrosomía fetal.

Clasificación

La incisión puede hacerse de dos maneras aceptables: episiotomía media y episiotomía

oblicua o mediolateral.

Episiotomía media

Previa infiltración analgésica se realiza un corte sobre la línea media del periné, con
dirección dorsal sobre el cuerpo perineal; el corte involucra piel, fascia, mucosa vaginal y
tendón central perineal. Después del nacimiento se revisa el canal de parto en busca de
laceraciones o desgarros; en ausencia de estos, se inicia la reparación de la episiotomía.
Se sugiere realizarla en dos planos:

Primer plano. La mucosa vaginal es el primer plano en afrontarse y suturarse. En este

plano se localiza el ángulo donde termina el corte de dicha mucosa. Se inicia el
procedimiento colocando el primer punto 1 cm por detrás del ángulo del corte, a
continuación se sutura con técnica de surgete anclado hasta llegar al borde del introito
vaginal, de preferencia con angulación para favorecer el afrontamiento de bordes,
respetando las carúnculas, y se realiza un nudo de fijación.

Segundo plano. Se realiza a nivel del tendón central y se involucran los músculos
periféricos. El afrontamiento puede ser mediante sutura continua o puntos simples. Se
debe verificar la hemostasia, ya que puede formarse un hematoma perineal. Una vez
afrontado el plano muscular, se abordan la fascia de Colles y la dermis. Se prefiere
suturar de forma subdérmica, ya que se asocia con menores tasas de dispareunia y dolor
en el puerperio.

Ventajas

– Amplía más el canal del parto. – Provoca menos sangramiento.

– Es más sencilla. – Ocasiona menos molestia durante la cicatrización.

– Ocurre con menos frecuencia la dehiscencia de las suturas. – Es más rápida la

curación porque hay mejor irrigación.
– Son menos frecuentes los hematomas pélvicos.

Este tipo de episiotomía tiene la desventaja de que, al prolongarse, lo hace hacia

el esfínter anal, por esta causa no debe realizarse en el perineo corto ni por personal de
poca experiencia.

Episiotomía oblicua o mediolateral

Con ella se consigue buena ampliación del orificio vulvar. Es más segura porque, al
prolongarse, lo hace hacia la nalga. Puede efectuarse hacia cualquiera de los dos lados.

Previa infiltración anestésica, se realiza un corte con dirección de aproximadamente 45° a

partir del vértice del introito vaginal y con dirección dorsal sobre el cuerpo perineal (fig. 2-
4). Este corte se puede practicar en el lado izquierdo o derecho de la paciente (este último
se realiza con mayor frecuencia) e involucra piel, fascia, mucosa vaginal, músculos
bulboesponjoso y transverso superficial. Después del nacimiento, se revisa el canal de
parto en busca de laceraciones o desgarros. En ausencia de estos se procede a la
episiorrafia. De manera similar a la episiotomía media se sugiere realizarla en dos planos:

• Primer plano. Al igual que en la episiotomía media, el primer plano en suturarse es la

mucosa vaginal. El procedimiento inicia colocando el primer punto 1 cm por detrás del
ángulo del corte. A continuación se sutura con técnica de surgete anclado hasta llegar al
borde del introito vaginal, de preferencia con angulación para favorecer el afrontamiento
de bordes, respetando las carúnculas y se realiza un nudo de fijación .

• Segundo plano. Involucra a los músculos bulboesponjoso y transverso superficial. La

forma de afrontamiento puede ser mediante sutura continua o puntos simples. Se debe
verificar la hemostasia, ya que puede formarse un hematoma perineal. Una vez afrontado
el plano muscular (fig. 2-6 A), se abordan la fascia de Colles y la dermis. Se prefiere
suturar de forma subdérmica, ya que se asocia a menores tasas de dispareunia y dolor en
el puerperio (fig. 2-6 B). Se recomienda utilizar sutura absorbible y con un grosor reducido

Cuando se realiza este tipo de episiotomía se interesan los planos siguientes:

– Piel. – Tejido celular subcutáneo. – Fascia perineal superficial. – Músculo

bulbocavernoso. – Músculo transverso superficial. – Músculo transverso profundo. –
Diafragma urogenital. – Algunos fascículos del elevador del ano

En este tipo de incisión no hay límite de longitud aunque, generalmente, con 5 cm es

suficiente.